内分泌病例(娄青林)

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1病例1住院患者XXX，男性，58岁；主诉：血糖升高12年，口干、多饮、多尿2周现病史：12年前体检发现血糖升高，后确诊为2型糖尿病，目前降糖方案为瑞易宁10mg早，5mg晚，格华止0.52/日，平素血糖控制较差，空腹血糖9mmol/L左右，餐后2h血糖14mmol/L左右，近2周因外地出差饮食控制不佳且未能坚持服药而出现明显口干、多饮、多尿。另诉近1年余出现视物模糊，视力下降，双下肢麻木。既往史：高血压病史1年，未曾治疗，平素血压在140-150/90mmHg左右家族史：其母亲有糖尿病史，父母均有高血压病史

2体检及实验室检查体格检查：血压150/92mmHg,身高175cm,体重75kg,BMI24.5kg/m2，腰围88cm,心率66次/分，律齐，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。实验室检查：指血糖：FBG18.7mmol/L，PBG24.5mmol/L，HbA1c11.5%GAD抗体阴性、抗IAA阴性生化：ALT45U/L、AST52U/L、GGT158U/L、BUN5.64mmolL、Cr70.7umol/L、尿酸404umol/L血脂：TC6.64mmol/L、TG2.76mmol/L、HDL0.88mmol/L、LDL3.16mmol/L尿常规：葡萄糖++，酮体（-），蛋白质（1+）尿Alb/Cr：425mg/g24h尿蛋白定量：730mgC肽释放试验(ng/ml)：0’30’60’120’180’1.122.882.654.21、3.58

3辅助检查B超：脂肪肝，肝、胆、胰、脾未见异常双肾血流：未见异常ECG:窦性心律，大致正常心电图眼底照相：糖尿病视网膜病变ABI：1.10肌电图：双侧腓浅神经感觉运动传导速度减慢颈动脉超声：双侧颈动脉硬化，局部斑块

4入院诊断2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变高血压病高脂血症脂肪肝

5主要治疗降糖胰岛素泵强化治疗10天来得时28U1/日，格华止0.53/日降压雅施达4mg1/日BP130-140/84-86mmHg雅施达4mg2/日BP120-130/80mmHg调脂：立普妥20mg1/睡前拜阿司匹灵0.11/睡前改善循环+营养神经

6出院后随访4个月后门诊随访FBG6.8mmol/L，HbA1c7.2%BP124/76mmHg尿常规：Glu（-），Pro（-）尿Alb/Cr：125mg/g血钾：4.4mmol/L血Cr：76.7umol/L

7门诊患者XXX，男性，73岁T2DM史10余年，目前血糖控制达标高血压病史8年，冠心病史5年平素BP150-160/90mmHg左右，降压方案为蒙诺10mg1/日波依定5mg1/日倍他乐克缓释片47.5mg1/日自诉平素血钾处于临界低值（3.5mmol/L左右），常有乏力，既往曾使用利尿剂寿比山，后因低钾血症而停用病例2

8就诊2周前曾住院检查RAS系统正常范围血皮质醇、24h尿游离皮质醇正常范围甲状腺功能正常范围肝肾功能正常范围尿蛋白阴性双侧肾上腺CT增强扫描未见异常

9就诊时测BP138/84mmHg，降压方案为蒙诺10mg1/日拜新同30mg2/日倍他乐克缓释片47.5mg1/日血糖控制良好，HbA1c6.6%主诉近10天双下肢出现浮肿，并逐渐加重，无胸闷气喘，夜间可平卧

10方案调整下肢浮肿原因？降压方案选择？雅施达4mg2/日络活喜5mg1/日倍他乐克缓释片47.5mg1/日嘱必要时在监测电解质的情况下可考虑使用利尿剂缓解症状一周后检测肾功能、电解质复诊

11调整后效果患者10天后复诊血钾4.0mmol/L，血肌酐66umol/LBP130/78mmHg双下肢浮肿消褪乏力好转无咳嗽

12糖尿病合并高血压Hypertension2001;37;1053-1059中国糖尿病治疗指南中国心血管病报告2006，2008年4月出版EuropeanCardiovascularDisease2006国外75%的糖尿病患者合并高血压中国40-60%的糖尿病患者合并高血压75%的糖尿病患者心血管疾病归因于高血压文献复习

13糖尿病与高血压的靶器官糖尿病高血压

14UKPDS研究：在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险（34%），还显著减少了微血管病变发生的风险（29-47%）指南推荐：ACEI类作为高血压合并心血管危险因素患者的首选降压药物之一

15ACEI:指南推荐首选降压药之一1.中国高血压防治指南修订委员会.《中国高血压防治指南》2010年修订版左室肥厚肾功能不全血脂异常心肌梗死后颈动脉增厚心力衰竭慢性脑血管病糖尿病蛋白尿/微蛋白尿老年人适应症(高血压合并下列危险因素)ACEI

16ADVANCE试验概况12877位2型糖尿病患者注册11140进入随机分组5569位患者经分配使用培哚普利+吲达帕胺1737位在导入期退出预定的随访期结束时间：4.3年4908(88%)位在最后一次访视时进行评估4081(73%)位依从于治疗4位患者失访11位患者失访预定的随访期结束时间：4.3年4863(87%)位在最后一次访视时进行评估4143(74%)位依从于治疗5571位患者经分配使用匹配的安慰剂主要终点：大血管和微血管事件复合终点

17雅施达显著改善2型糖尿病肾病患者蛋白尿JASN2009Apr11,140例2型糖尿病患者，随机双盲安慰剂对照，随访4.3年

18ADVANCE:培哚普利显著减少2型糖尿病患者肾脏事件2.0危害比0.51.0新发肾病或肾病加重18121618%(-1to32)新发微量白蛋白尿1094131721%(14to27)肾脏事件总数1243150021%(15to27)**2P=<0.01事件数量CovPLUS安慰剂(n=5569)(n=5571)相对危险下降(95%CI)有利于CovPLUS有利于安慰剂-21%

19P＜0.02培哚普利对接受胰岛素治疗的高血压患者的疗效，共纳入23例患者，雅施达4-8mg/日，平均随访36个月TheAmericanJournalofMedicin.1992,92(suppl4B):102-107雅施达显著改善高血压合并胰岛素治疗的糖尿病肾病患者蛋白尿

20P＜0.0142例合并微量白蛋白尿的1型糖尿病患者，接受培哚普利、缓释尼非地平或安慰剂治疗，平均随访36个月雅施达显著缓解1型糖尿病肾病患者微量白蛋白尿AmericanJournalofKidneyDisease2001：890-899

21雅施达8mg剂量加倍降压疗效加倍JuliusS,JClinHypetens2004,6:10-17.-8.9-15.0-7.6-8.910425例在社区就诊的原发性高血压患者，基线血压159.4/95.8mmHg，其中4154例患者（约50%）服用雅施达4mg/d治疗6周后，因血压控制不佳而加量至8mg，继续治疗6周，结果显示雅施达8mg的降压疗效是雅施达4mg的2倍

22小结ACEI是2型糖尿病合并高血压病患者降压治疗的首选雅施达具有作用持久、强效、降低蛋白尿等靶器官保护作用雅施达8mg，剂量加倍疗效加倍

23Thanksforyourattention！