柯美云-肝癌

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肝癌2000-12-07

1肝癌肝癌的发病情况肝癌研究的发展肝癌的临床表现肝癌的诊断肝癌的治疗肝癌研究的展望

2肝癌的发病情况世界肝癌发病：26万例/年，我国：占42.5%我国恶性肿瘤：城市第3位(次于肺癌、胃癌)农村第2位(次于胃癌)是肝占位性病变中最常见肿瘤我国肝癌分布：多见于沿海地区如启东、广西等，国际：多见于非洲撒哈拉大沙漠以南及东南亚，男女之比为3.7:1

3概况肝癌定义：原发性肝癌指肝细胞性肝癌和胆管细胞癌少数是混合型,原发性肝癌研究的发展：早期肝细胞癌的诊断，肝癌的有效治疗，肝癌的发病机理进行深入的研究。

4肝癌的高危因子肝炎病毒：HBV，HCV黄曲霉毒素、亚硝胺：和患者尿中的黄曲霉毒素浓度有关，寄生虫:中华枝睾吸虫可致胆管细胞癌，饮水源：沟塘水易引起肝癌，饮酒：血硒水平降低，易至肝癌发病农药：免疫性肝炎：长期服用激素

5肝癌的发病机制(1)HBVDNA杂交试验表明：>80%肝癌由慢性HBV感染引起,可以直接由肝炎引起，HBVDNA作为突变原整合到肝细胞染色体DNA中,致肝细胞恶变。HBV的X基因表达为HBX及其mRNA，作用于细胞转录因子，肝癌发生率高达90%,且表现为肝细胞多灶性改变肝良性腺瘤肝癌的演变过程。

6肝癌的发病机制HCV：HCV引起肝癌主要由于肝硬化和肝细胞再生，其癌基因ras的激活可见于肝癌，有抑癌基因p53的突变或缺失，黄曲霉毒素B1(AFB1)AFB1引起的肝癌中有ras癌基因激活，AFB1高污染区也是p53的高突变率区，

7肝癌的临床表现－症状肝区痛胃肠症状：食欲减退、消化不良、腹泻周身症状：乏力、消瘦、衰竭，发热肝病表现：转移症状：增长侵犯破裂－出血、骨折、阻塞和压迫如血管、胆管、神经其它：低血糖

8肝癌的临床表现－体征肝大脾大腹水黄疸血管杂音、肝区磨擦音转移灶表现等

9肝癌的临床表现－并发症肝性脑病/肝肾综合征消化道出血肝癌结节破裂血性胸腹水继发感染

10肝癌表现特点亚临床查体发现肝病基础上，症状和体征发展肝癌肿大的表现

11肝癌的诊断方法亚临床阶段诊断：基本途径-对有高危因子的人群定期检查，可发现早期肝癌，应用FP结合US，能提高了5年生存率，肝癌诊断方法：临床、肝癌标志物测定、影像学和或内镜病理诊断。

12小肝癌的定义和诊断中国肝癌病理协作组：小肝癌指单个癌结节直径<3cm,或癌结节数不超过2个，最大直径总和小于3cm,小肝癌的病理特点：分化良好，I级占75％，诊断：主要靠影像学(US)、FP，两者有互补作用，

13肝癌的病理分型细胞类型：肝细胞性，胆管细胞性，混合型大体分类：块状型(单块型、融合块型、多块型)结节型(单结节、融合结节、多结节)弥漫型

14原发性肝癌标志物测定甲胎蛋白(FP)血清酶：GGT-II(r-谷氨酰转移酶同工酶II)ALP-I(碱性磷酸酶同工酶I)ALD-A(缩醛酶同工酶A)5’NPD-V(5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶V)AAT(1抗胰蛋白酶)AAC(1抗糜蛋白酶),AFU(-L-岩藻糖苷酶)M2-PyK(M1型丙酮酸同工酶)异常凝血酶原(AP)铁蛋白和同工铁蛋白

15FP是一种1球蛋白,胎儿期甚高,成人很低。肝细胞癌时阳性率为60%(国外为70-90%),但小肝癌的阳性率仅40%左右，发病年龄越小,阳性率越高,升高也越明显，

16原发性肝癌标志物的诊断意义FP：肝细胞癌时阳性率为70-90%,表现为：>500g/L,持续4W以上或逐渐上升，或200g/L以上持续8W以上。有假阴性假阳性，GGT-II和ALP-I和FP有互补作用，其它尚需进一步验证，FP低浓度持续阳性，可作FP分子异质体，FP阴性者，可作联合酶谱检查,如：GGT-II＋AAT或＋ALP-I,AFU＋GGT-II+AAT

17肝癌早期诊断FP+US/6M(高危人群)行之有效N＝18816（HB，HC）小肝癌(%)切除率5年生存率死亡率/10万普查39/86(45.3)46.552.777.3非普查0/51(0)7.80112.4TangZY,2000,

18肝癌的临床分期I期(早期)：无明显症状和体征，为亚临床型II期(进展期)：有临床症状和体征，但无III期表现III期(晚期)：恶液质、黄疸、腹水，或远处转移

19肝肿瘤的TNM分期I期：T1，N0，M0II期：T2，N0，M0III期：T1，N1，M0T2，N1，M0T3，N0，N1，M0IVA期：T4，N0，N1，M0IVB期：T1-4，N0，N1，M1

20肝癌影像学诊断方法评价US：大小、定位定性、血管淋巴结受累，穿刺CT：平扫，增强，有补充作用，MRI：小肝癌的诊断率提高，DSA：范围，结合治疗，SPECT：可获三维显像，

21肝癌影像学诊断方法的评价对<3cm直径的肝癌诊断阳性率(%)USCTMRIDSALP-CT6750637493影像学诊断阳性率有限，需要互补，以提高诊断阳性率，首选是US，其次是CT/MRI,为提高子结节的诊断率，LP-CT及DSA是必要的。

22肝癌的鉴别诊断肝脏的占位性病变？胎甲球？

23肝癌治疗从治疗进展、方法、及其选择、疗效评估肝癌的治疗进展死后诊断临床诊断亚临床诊断70年代小肝癌手术80年代各种局部治疗不治部分可治大肝癌小肝癌转化

24肝癌治疗方法选择原则取决于肿瘤、肝功能和全身情况，小肝癌：肝功能代偿，力争手术，不能切除者术中局部治疗，肝功能失代偿者，局部治疗，大肝癌：肝功能代偿，局限一侧，争取切除，不能切除者用局部治疗，失代偿者，以中药和免疫为主不能切除肝癌：局部治疗缩小后切除

25肝癌的治疗方法手术治疗和移植切除以外的手术治疗：冷冻，HAI/HAL等插管肝血管化疗和栓塞无水酒精注射放射治疗药物治疗生物治疗导向治疗其它姑息治疗综合治疗

26SurgeryofHCC(1)SmallHCCresectionLargeHCCresectionRepeatedhepatectomyforreccurenceSecondlookresectionaftercytoreductionofunresectableHCCLivertransplantation

27SurgeryofHCC(2)N:2119,5ysurvival24.6%(1959-1978)51.5%(1979-1998)SmallHCCresectionfrom17.8%to44.2%5ysurvivalforsmallHCCresection(963):65.1%5ysurvivalforlargeHCCresection(1308):38.8%5ysurvivalforunresectableHCC(65)byTACE,thenresection:56%

28SurgeryofHCC(3)Livertransplantation(LT)forthosewithtumorrecurrenceand/orprogressivehepaticfailure.Efficacy:LTwassimilartoLRPreventionofRecurrenceandMetastasisRepeatedhepatectomyforsubclinicalrecurrencePostoperativehepaticregionalchemotherapyMetastasis:angiogenesis

29TACEandOtherTherapyTACE:formostunresectableHCCachoiceforChildAwithmultifocalHCCOther:PEI(PAI)forSmallHCC:2ysurvival:63%(92%)PMCT>REI:5ysurvival:78%to35%Thermalablation:15/21freelesionfollowup10MCryotherapy:5ysurvival:55.4%

30Non-SurgicalTherapyRadiotherapy(3-dimensionalconformal):ProtonbeamradiotherapyInternalradiotherapy(131I-labeled-iodizedoil)InterarterialChemotherapycombinedwithinterferen--2bforadvancedHCC-1-thymosinimprovedresponsetoTACECTL>LAKtherapyOctreotide

31疗效和预后疗效随年代提高，和小肝癌诊断率提高有关不同治疗方法的5年生存率：依次为根治性切除(53.0%)HAL+HAI+导向内放射(40.2%)HAL+HAI+局部外放射(22.2%)HAL+HAI(18.1%)姑息性切除(12.5%)冷冻治疗(11.6%)HAI/HAL(7.7%)药物治疗(0%)

32影响5年生存率的其它因素普查优于临床发现者(42.5%vs21.0%)小肝癌优于大肝癌(58.5%vs18.5%)单个肿瘤优于多个肿瘤(42.9%vs21.1%)包膜完整优于无包膜者(55.5%vs13.7%切除后FP降至正常者优于未降至正常者(58.7%vs36.4%)

33展望肝癌的防治：减少高危因子，减少HCC的发生基因治疗综合治疗其它

34肝癌的诊断(2)其他肿瘤标志物:与FP合用可提高阳性率CEA:升高见于30-80%异铁蛋白:升高见于70%GGT同功酶:分I’,I”,II’型,三型之一阳性者见于60%异常凝血酶原:见于60-90%

35肝癌的诊断(3)影像诊断超声:易行,价廉,可观察到1-2cm之肿瘤并进行初步定性,观察血管淋巴结受累情况,并在超声引导下穿刺活检CT:平扫+增强对于鉴别诊断有帮助MRI:肝癌与血管瘤的鉴别,与血管的关系肝动脉造影:血管的异常形态有助于诊断,与血管瘤的鉴别,可进行栓塞/化疗,有助于手术决策核素显像(SPECT)

36肝癌的治疗方法手术切除:为首选治疗肝动脉插管化疗/栓塞或单纯插管化疗肝动脉插管化疗/栓塞后手术切除经皮无水酒精注射其他:生物治疗:IL-2肝动脉结扎/断流放射治疗,冷冻治疗,热疗导向治疗肝移植