江药业-提高紫杉醇注射液装量过程能

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护佑仓储业务风险管理发表人：刘伟泰州石化油品车间QC小组二〇一四年一月

1目录一、小组概况及本次活动简介二、课题名称三、选题理由六、原因分析五、目标值四、现状分析

2目录九、效果检查十、巩固措施十一、总结和打算七、对策措施八、实施情况

3小组概况及本次活动简况第一部分

41.小组概况TSH-2012-006-002注册编号----课题类型----攻关型小组人数----9人活动周期----2014.01-2014.12活动次数----18次出勤率----99%小组名称----油品车间QC小组小组简介

5序号姓名性别职务文化程度组内分工1王建军男主任本科技术指导2张金祥男副主任本科现场协调3张宝玲女QA巡检员本科设计方案4张泽民男设备主任本科设备管理5靳文静女QA巡检员本科数据收集、论文发表6唐倩女QC大专质量检查7李乐男洁净区班长本科组织实施8邱丽萍女配制工段长大专现场实施9张倩倩女灌装工段长大专现场实施10赵慕兰女灌装工段长大专现场实施2.小组成员简介制表人：刘伟制表时间：2014年1月1日

6表二：小组活动计划阶段活动计划时间负责人地点14年1月14年3月14年4月14年5月～6月14年7～8月14年9～12月课题选定王建军张金祥王建军丁杰张金祥王瑞银张金祥王瑞银王建军车间会议室现状调查目标设定原因分析制定对策实施对策效果检查巩固措施总结打算

73.本次活动简况本次活动课题于2014年1月由QC小组提出，并经公司技术运行处注册登记。本次QC课题以风险管理理论为基础,紧扣风险分析、风险评估、风险控制这条主线研究泰州石化油品车间仓储业防火防爆方面的风险管理问题,并结合中石化倡导推行的HSE管理体系实践提出改进HSE管理的风险控制方案。并根据油品车间的实际情况,围绕仓储物流生产中实际存在的风险,进行了分析与辨识;提出了车间自动化高危岗位风险控制卡安全风险控制方案，活动目标提高风险管理能力，有效地减少可能引起的人员伤害、财产损失和环境污染。

8第二部分课题名称选题理由现状分析目标值原因分析t.12345

9仓储业务风险管理一扬子江业集团有限公司课题名称

10二.选题理由随着中国经济的高速发展,石化物流市场也由于化工产品产量的飙升而急剧扩张，方便快捷的现代石化物流一方面给人类带来了大量财富和舒适的生活环境；另一方面也由于火灾、爆炸、中毒等重大事故的频频发生给企业带来了高额的经济损失,并使石油石化产业长期处于高能耗、高污染、高破坏的境地。为此，我们QC小组选择《仓储业务风险管理》为本次小组的活动课题，开展QC活动。

11中国很快将成最大原油进口国第2期制作：袁健QQ：2315412625

12爆炸高出坠落烫伤其他损伤3DChartsPlaceholderforyouownsubheadline石化行业事故比例

13考虑到当前收集的技术数据尚无法准确给出罐区各事故引发各基本因素(物料因素、设备因素、作业环境因素、人员误操作因素等)的概率值,因而尚无法得到各种事故的概率,故采用安全系统工程中的故障树分析法,选择油品车间典型单元(2600方汽油储罐),考虑到储罐区储存过程中的最危险事故类型(火灾爆炸),对导致该事故的基本事件进行从人、机、料、法、环五方面进行定性分析。小组本着“从最严重后果出发考虑问题”的原则,以油库区发生燃烧爆炸事故为例,采用近似计算模型,计算事故发生后的有关损失后果,以及对事故原因的种类，各原因之间的关系等进行定量分析。

14制表人：张宝玲制表时间：2011年08月01日2.现状调查扬子江业集团有限公司标示装量（ml）增加量（ml）易流动液（ml）黏稠液（ml）0.50.10.1210.10.1520.150.2550.30.5100.50.7200.60.95011.5紫杉醇注射液配制用助溶剂兼稳定剂-纯化聚氧乙烯基蓖麻油35（简称ELP），25℃时用毛细管式黏度计测得的黏度为710厘泊，生产时以121℃，20分钟加热溶化后使用，因此配制液较为粘稠。中国药典规定：灌装标示装量为不大于50ml的注射剂，应按下表适当增加装量：

15QA对2011年1～6月份生产的32批紫杉醇注射液装量情况进行了回顾：批号实际装量批号实际装量110105115.50110121115.29110106115.20110223115.38110107115.39110308115.50110108115.25110309115.21110117115.36110310115.37110118115.20110311115.55110119115.50110316115.29110120115.38110317115.45批号实际装量批号实际装量110322115.38110525115.60110323115.26110527115.28110414115.48110528115.50110415115.29110530115.22110419115.35110604115.36110420115.29110605115.30110421115.51110606115.41110426115.36110609115.45制表人：靳文静制表时间：2011年08月01日2.现状调查扬子江业集团有限公司

16绘图人：张宝玲绘图时间：2011年08月01日2.现状调查扬子江业集团有限公司对2011.1-6月紫杉醇注射液装量过程能力进行统计分析：

172.现状调查扬子江业集团有限公司对2011年1-6月紫杉醇注射液装量过程能力进行统计分析：CpL=(5.37062-5)/3*0.147849=0.83558≈0.84σ—标准差

18可能导致市场抽检不合格，影响产品疗效提高紫杉醇注射液装量过程能力该产品价格昂贵，减少装量不合格品数，降低生产成本意义重大加强紫杉醇注射液装量过程控制能力批次间灌装装量分散程度较大质管部要求控制成本质量风险车间现状3.选题理由扬子江业集团有限公司

194.确定目标值扬子江业集团有限公司小组成员对2011.1-6月份紫杉醇液射液装量排除>5.50ml，<5.20ml装量影响，对其中19批装量过程能力又进行分析，CpL为1.35。绘图人：张宝玲绘图时间：2011年08月06日

204.确定目标值扬子江业集团有限公司绘图人：张宝玲绘图时间：2011年08月06日CPL

21紫杉醇注射液装量过程能力CpL1.355.可行性分析扬子江业集团有限公司

226.原因分析扬子江业集团有限公司绘图人：张宝玲绘图时间：2011年08月16日

231.人员培训不够2.质量意识不强3.泵体与泵芯不匹配4.硅胶管老化5.灌装泵密封圈老化6.灌装泵精度不高7.灌装针头长8.设备保养制度不健全9.保养制度执行效果差10.ELP质量不稳定11.配制投料量不固定12.量筒检测误差大13.储液罐液位探头位置低末端因素6.原因分析扬子江业集团有限公司

24查阅灌装6人培训记录，均经过约100小时培训，考试合格后上岗，并于8月进行一次技能考核，其中5人优秀，1人良好。1.人员培训不够通过调查分析目前车间每月召开两次质量分析会，班组为每周召开一次，特殊情况随时召开，每年还多次组织GMP基本知识的教育，定期对工人进行质量教育。2.人员质量意识不强7.要因确认扬子江业集团有限公司

25QA在器具清洗间自检时发现，部分灌装泵体与泵芯编号不对应，通过灌装试验发现，泵体与泵芯不对应灌装精度下降0.03%。灌装泵精度泵体编号对应泵体编号不对应10.20%0.23%20.22%0.25%30.18%0.20%平均0.20%0.23%扬子江业集团有限公司7.要因确认3.泵体与泵芯安装不匹配

26经验证硅胶管清洗灭菌30次后检查仍无破损老化现象（验证编号VP-3119-2011），车间制订灌装岗位清洁SOP3-20032，硅胶管清洗灭菌30次后更换，现场检查按要求更换并及时记录。4.硅胶管老化通过查阅现有的灌装岗位清洁SOP3-20032，明确规定泵体内密封圈每周定期检查，且清洗灭菌30次后更换经验证过。更换后均有更换记录，现场检查，更换周期内使用时无老化现象。5.灌装泵内的密封圈老化7.要因确认扬子江业集团有限公司

27查询资料工艺确认，高林格灌装泵的加药精度在正常泵容量的±0.5%范围内，在该设备性能确认时灌装注射用水取样检测结果误差均不超过±0.3%6.灌装泵精度不高扬子江业集团有限公司7.要因确认

28灌装半加塞时，10ml西林瓶灌装5.5ml粘稠药液，由于针头较长，插入液面下后回升时有药液残余在针头上造成装量损耗。附：灌装机灌装示意图7.灌装针头长灌装泵硅胶管储液罐灌装头硅胶管西林瓶针头灌装位置7.要因确认扬子江业集团有限公司

29通过现场检查车间有完善的设备维护管理制度，各工段均设有机长对各个机器进行日常的维护和保养工作。8.设备保养制度不健全设备机长每日、每周、每月定期对设备进行清洁、维护和保养；每次都有相关的维修和保养记录。现场QA监控检查执行制度情况。9.保养制度执行效果差7.要因确认扬子江业集团有限公司

30查阅连续5批纯化聚氧乙烯基蓖麻油35（ELP）质量检验报告书：黏度本品在25℃时用毛细管式黏度计（乌氏黏度计）测得的黏度应为600～750厘泊。检测结果均在合格范围内，且BASF为我企业固定供应商。编号304728-1008005304728-1010006304728-1012007304728-1012008304728-1101001检测黏度715厘泊715厘泊708厘泊712厘泊715厘泊黏度标准600～750厘泊检查人张宝玲检查日期2011.09.027.要因确认扬子江业集团有限公司10.ELP质量不稳定

31通过现场检查每批产品批量及投料量均固定，QA连续跟踪10批该产品配制过程，严格按生产指令执行，且按验证（V-3626-2011）的工艺组织生产。11.投料量不固定7.要因确认扬子江业集团有限公司

32现场确认及分析：进入无菌区物品均须灭菌处理，包括检测装量用的量筒，经过碱除热原及湿热灭菌处理后，量筒刻度不清晰；其次，将西林瓶内倒入量筒检测，因药液呈油状，使西林瓶内药液有残余，导致检测结果不准。数据不能真实反映灌装装量。7.要因确认扬子江业集团有限公司12.量筒检测误差大

33因药液较粘稠，生产过程中观察当储液罐药液液位到达低液位探头位置时，药液供应不足，灌装泵及硅胶管中产生少量气泡，导致装量不稳。7.要因确认扬子江业集团有限公司13.储液罐液位探头位置低

34泵体与泵芯安装不匹配灌装针头长量筒检测误差大储液罐液位探头位置低7.要因确认扬子江业集团有限公司

35制定对策第三部分扬子江业集团有限公司

36对策实施表扬子江业集团有限公司序号主要原因对策What目标Why措施How负责人Who地点Where完成日期When1泵体与泵芯安装不匹配按泵上的编号对应安装1、将灌装泵损坏次数降为0次/月2、泵芯与泵体按编号配套使用1、加强灌装泵的维护，避免出现泵体或泵芯损坏现象2、清洗灭菌前组装时双人检查复核泵的编号对应情况张泽民灌装间2011.9.272灌装针头长减小针头长度灌装时针头位于液面上，降低损耗量摸索最佳灌装针头长度张泽民灌装间2011.10.153量筒检测装量误差大摸索装量检测方法灌装前装量设定准确，将设定值与检测值检测标准差下降0.051、按药典规定用一次性注射器和量筒检测法2、采用相对密度-重量法检测紫杉醇注射液装量张宝玲张倩倩检验间2011.10.154储液罐液位探头低提高探头位置或寻找更好的储液罐储液罐液位影响灌装装量标准差下降0.01调整低液位探头或将储液罐更换为抽滤瓶李乐灌装间2011.11.25制表人：张宝玲制表时间：2011年09月16日

37对策实施第四部分扬子江业集团有限公司

381.首先从源头上加强灌装泵的维护，对每个部件进行单独清洗，清洗后，泵的部件必须平整放置在干净的表面，避免出现泵体或泵芯损坏现象正确灌装泵严格按规定摆放，因灌装泵擦伤或其他损伤而更换组装的频次由3次/月降为0次/月。错误实施一：泵体与泵芯安装不匹配实施效果扬子江业集团有限公司

392.QA规定清洗灭菌前组装双人复核泵的编号对应情况，车间形成制度，在清洗处理后重新组装前，必须核对好泵体与泵芯的编号后方可安装硅胶管，送至灭菌柜内灭菌后传入灌装区通过现场跟踪检查编号复核表，灌装泵摆放及组装，双人复核正确无误实施一：泵体与泵芯安装不匹配实施效果扬子江业集团有限公司冻干粉针2号车间灌装泵编号复核表灌装泵编号041086104108620410863041086404108650410866泵体编号041086104108620410863041086404108650410866泵芯编号041086104108620410863041086404108650410866组装是否一致üüüüüü操作人张倩倩张倩倩张倩倩张倩倩张倩倩张倩倩复核人赵慕兰赵慕兰赵慕兰赵慕兰赵慕兰赵慕兰

40实施二：灌装针头长实施效果消除了药液残余在针头上造成装量损耗，确保装量准确稳定针对灌装针头长粘附药液现象，通过现场观察将针头由110mm改为95mm，这样灌装时灌装针头定位在小瓶开口的上部，然后垂直移动，完全进入小瓶中。且针头出现在液位上方，现场发现针头外表面无残留液。扬子江业集团有限公司制图人：张泽民制表时间：2011年09月20日

41对针头改进前后生产的紫杉醇注射液灌装装量进行了统计和对比，通过下图分析得知，灌装针头改进后，灌装损耗量有所下降！标准差由改进前的0.0956降到了0.0680，过程能力得到了改善实施二：灌装针头长实施效果制表人：张倩倩制表时间：2011年10月10日扬子江业集团有限公司批次

42方案一：按中国药典规定：灌装6瓶用分别用一次性注射器抽取药液并转移到6只量筒内，目测（检测后药液废弃，量筒分别用5ml无水乙醇荡洗3次后倒置15分钟后才可以再次使用，注射器使用后更换新的一次性注射器）方案二：采用相对密度-重量法检测紫杉醇注射液装量：先用电子天平称量灌装半成品重量，然后将药液倒出并倾尽，再用5ml无水乙醇荡洗空瓶3次，用电吹风吹至目视无可见残留液体，称空瓶重量。计算装量（ml）=〔灌装半成品重量（g）－空瓶重量(g）〕÷0.93（g/ml）药液倒入烧杯后做不合格品处理；符合要求方可开始灌装。针对药液粘度大，使用灭菌后的量筒检测目测观察结果不准确的现状，我们实施了两种方案：×实施三：量筒检测装量误差大扬子江业集团有限公司

43优点：1.通过相对密度-重量法得出的灌装装量准确；2.检验在万级区操作，减少无菌区污染风险；3.方法简单，成本低。实施三：量筒检测装量误差大√检测装量用天平扬子江业集团有限公司

44车间将实施前后的灌装装量进行了对比具体下：攻关状态量筒法相对密度-重量法批次110318111103221111042011111008111110091111101211装量（ml）5.285.525.385.415.485.52平均值5.365.47标准差0.11020.0663效果检查实施三：量筒检测装量误差大制表人：靳文静制表时间：2011年10月15日改进装量检测方法后，装量的标准差由0.1102下降为0.0663，同时装量过程能力得到了提高。扬子江业集团有限公司

45针对药液具有粘稠性，现有的储液罐探头位置低，可视性差，采取如下方案此方案不可行此方案可行实施四：储液罐低液位探头位置低扬子江业集团有限公司

46将储液罐更换为抽滤瓶实施四：储液罐低液位探头位置低低液位上液位扬子江业集团有限公司√

47改进了贮液装置后，装量的标准差由0.0737下降为0.0647，装量过程能力进一步得到改善效果检查实施四：储液罐低液位探头位置低车间将实施前后的灌装装量进行了对比具体下：制表人：李乐制表时间：2011年11月25日攻关状态实施前实施后批次110316111103231111042611111105111111061111111511装量（ml）5.285.425.395.365.465.48平均值5.365.43标准差0.07370.0647扬子江业集团有限公司

48效果检查第五部分扬子江业集团有限公司

491.效果检查扬子江业集团有限公司绘图人：张宝玲绘图时间：2012年02月20日对策实施后生产的12批紫杉醇注射液装量过程能力CpL统计如下：实施后

50将攻关前、目标值、攻关后的过程能力CpL进行了对比，具体如下图所示:1.效果检查我们的目标实现了！扬子江业集团有限公司对应柱状图绘图人：张宝玲绘图时间：2012年02月22日

51通过开展QC活动，5ml:30mg福王（紫杉醇注射液）灌装装量过程能力有了明显的改善，并且有效的减少灌装、灯检过程装量剔除的不合格品数，成品得率提高了0.30%。活动期间共节约149.9万元，去除费用8.1万元，共节约149.9-8.1=141.8万元2.有形效益扬子江业集团有限公司

52产品质量达到E.P.质量标准，增加了市场竞争力和市场占有率5ml:30mg福王（紫杉醇注射液）灌装装量过程能力有了明显的改善3.无形效益增强了员工的质量意识，提高了QC工具运用技巧为患者提供高质量药品，充分体现了“护佑众生”的企业理念扬子江业集团有限公司

53实施后实施前实施前后评价雷达图3.无形效果扬子江业集团有限公司绘图人：张宝玲绘图时间：2012年03月20日

54巩固措施第六部分扬子江业集团有限公司

55修订灌装岗位操作SOP3-20013-03，经质管部审核后下发相关部门，并严格执行；对改进后的工艺文件进行理论学习，熟悉掌握各操作细节及注意事项；现场IPC及各级管理人员做好现场指导和监控工作。1.巩固措施组织人员现场培训，确保操作工深入领会改进后的方法及原理；扬子江业集团有限公司

562、巩固期绘图人：张宝玲绘图时间：2012年03月26日扬子江业集团有限公司扬子江业集团有限公司小组确定2012年3月为本次活动的巩固期，继续对5ml:30mg福王（紫杉醇注射液）灌装装量进行统计和分析：

57扬子江业集团有限公司巩固期紫杉醇注射液装量过程能力CpL绘图人：张宝玲绘图时间：2012年03月27日2、巩固期

58成果确认表扬子江业集团有限公司

59总结和打算第七部分扬子江业集团有限公司

60减少注射用减少注射用阿昔洛韦冻干不良品通过本次活动，提高了紫杉醇注射剂装量过程能力，确保产品质量，满足出口质量标准，创造出一定的经济效益和社会效益创新争优从头越，追求卓越无止境。我们QC小组将着眼于长远创新，使QC活动永葆活力持续提升扬子江的产品质量。总结和打算扬子江业集团有限公司

61有一种心情让患者健康快乐起来求索进取护佑众生扬子江业集团有限公司

62扬子江业集团有限公司