甲亢性心脏病-李婷婷

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查房题目：甲亢性心脏病甲状腺功能亢进主持人：李金娥主查人：李婷婷查房对象：全体护士参加人员：

1一般情况患者：石庭兰，女，48岁入院诊断：甲状腺功能亢进甲亢性心脏病心律失常 阵发性心房扑动急性支气管炎

2简要病史因“反复心悸半年，加重伴咳嗽12天”入院。患者半年前始出现心悸，多以用力时为著，无明显胸闷、气促，无畏寒、发热，经休息能缓解，未经诊治。12天前受凉后出现心悸加重，伴有咳嗽，夜间为主，无咳痰，有呼吸费力，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，遂来我院就诊，查心电图提示“房扑呈2：1传导”，予地高辛、克拉霉素片口服，患者咳嗽稍好转，为求进一步诊治，遂拟“心律失常”收住入院。

3个人社会心理史出生于湖南张家界，其他，高中学历，成长于湖南省张家界，居住较长的地区浙江省玉环县，时间有2年。否认疫区居留史。否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认长期工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。婚姻和睦

4既往史既往有“甲状腺功能亢进”病史5-6年，曾服用“甲硫咪唑”，近1年停药。患者过去体质一般。有心脏病史为心房扑动， 甲亢5-6年；结扎术后。否认高血压史、糖尿病史、肾病史；否认肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；否认重大外伤史；否认输血史；否认中毒史；否认长期用药史；否认可能成瘾药物。疫苗接种史不详。

5入院查体查体：血压153/93mmHg，神志清，两眼球突出，呼吸平，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率84次/分，律不齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。

6实验室检查2013-02-23本院T3+T4+TSH：三碘甲腺原氨酸6.28nmol/L↑，四碘甲腺原氨酸262.8nmol/L↑，促甲状腺激素0.00mIU/L↓。心电图：房扑呈2：1传导。2013-02-25急诊血常规：白细胞计数4.2×10^9/L，急诊电解质肾功能+急诊心肌酶谱：C-反应蛋白0.5mg/L。血气含离子乳酸GLU：酸碱度7.40，二氧化碳分压40mmHg，血氧分压76mmHg↓。床边心电图：窦性心律，房性早搏。2013-02-26尿常规+沉渣定量：尿隐血+1，红细胞19/μl。粪Rt+OB+寄生虫：颜色 黄，粪便隐血 弱阳性。查TPO+TG抗体+甲状腺功能：三碘甲腺原氨酸3.08nmol/L↑，四碘甲腺原氨酸182.8nmol/L↑，游离三碘甲腺原氨酸9.63pmol/L↑，游离四碘甲腺原氨酸28.84pmol/L↑，促甲状腺激素0.00mIU/L↓，甲状腺球蛋白抗体990.9IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体841.0IU/ml↑。血沉：18mm/h。2013-02-25胸部CT：胸部CT平扫未见明显异常。心超：左室舒张功能减退。甲状腺B超：符合甲状腺功能亢进声像图表现，左侧甲状腺多发性结节。心电图：窦性心律，左室高电压，轻度ST段改变。

7入院后予吸氧必要时，遥测心电监护，测血压等一般处理；考虑患者有急性支气管炎，一般多以G+菌多见，予头孢呋辛片0.5口服 二/日抗感染，拜阿司匹林片抗血小板聚集，倍他乐克片控制心率，丙基硫氧嘧啶片治疗甲亢等；完善相关检查：血生化、甲状腺抗体、动态心电图、心超等12.26患者今诉夜间咳嗽明显，无咳痰.考虑患者急性支气管炎，一般以G+菌感染多见，遂予头孢呋辛片抗感染，丙基硫氧嘧啶片治疗甲亢，并予小剂量倍他乐克片控制心率，患者诉咳嗽明显，今予加用肺力咳合剂。12.27患者有咳嗽、咳痰，予化痰等治疗；今停遥测心电监护，继续予控制心率，治疗甲亢等治疗。治疗经过

8目前存在的护理问题活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。潜在并发症：心力衰竭心律失常心房颤动知识缺乏恐惧

9甲状腺功能亢进症甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进人循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)，是指甲状腺本身的病变引发的甲状腺毒症。其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。

10甲亢的分类根据不同的病因，甲亢分类如下：(1)甲状腺性甲亢,分为：毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)；多结节性甲状腺肿伴甲亢；自主性高功能甲状腺结节；新生儿甲亢；碘甲亢；(2)垂体性甲亢,分为：垂体瘤致甲亢；非垂体瘤致甲亢；(3)伴肿瘤性甲亢,分为：绒毛膜上皮癌伴甲亢；葡萄胎伴甲亢；肺癌、消化系(胃、结肠、胰)癌等伴甲亢；(4)卵巢甲状腺肿伴甲亢(5)甲状腺炎性甲亢,分为：亚急性甲状腺炎；桥本甲状腺炎；放射性甲状腺炎；(6)药源性甲亢在上述各种病因所致的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最为多见。通常，也只有毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)才能应用碘-131进行治疗。

11甲状腺解剖甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈前部，紧贴在喉与气管上端。肉眼观呈红褐色，分左右两叶，中间与峡部相连，状似蝴蝶。峡的上缘偶有一向上延伸的椎体叶。

12甲亢的病因甲亢的发病机理在遗传的基础上，由于感染、应激，诱发体内免疫功能紊乱，导致甲状腺自身免疫性反应。1、遗传因素:甲亢有明显的家族遗传性。患甲亢的母亲，其子女的甲状腺对甲亢病原体的易感性比其他人高。此外，有家族史的甲亢患者，甲亢发病率也很高。这也属于甲亢病因。

13甲亢的病因2、心态不乐观：因为不良的情绪轻则影响食欲、睡眠，重则影响免疫功能和身体健康。3、精力刺激：是最常见的引起甲亢的原因之一。甲亢病因是什么？一般来说，强烈的突发的精神刺激都很有可能引发甲亢。所以，大家在日常生活中要多注意控制自己的情绪，积极避免甲亢的诱因。4、外伤感染：有时自己不注意已发了感冒，感冒严重了又会引发肺炎，从而引发甲亢。外伤也是甲亢病因之一，如摔伤、车祸、创伤等。5、环境因素：摄碘过多，碘是合成甲状腺激素的一个重要元素，补碘要适当，如果长期过分补充碘，就会造成碘过量，碘过量就会引起甲状腺激素分泌过多，从而引起甲亢。

14甲亢的发病机制病因复杂，最常见的是Graves病发病机制：自身免疫性疾病遗传易感感染诱发免疫功能紊乱产生自身抗体精神创伤促甲状腺激素受体抗体于TSH结合T3T4合成分泌增加Graves病

15Graves病Graves病(也称Basedow病、Parry病，以下简称GD)。GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80％～85％。西方国家报告本病的患病率为1．1％～l．6％，我国学者报告是1．2％，女性显著高发(女：男一4～6：1)，高发年龄为20～50岁。临床主要表现为：①甲状腺毒症；②弥漫性甲状腺肿；③眼征；④胫前黏液性水肿

16甲亢的临床表现(一)甲状腺毒症表现1．高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。2．精神神经系统多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。3．心血管系统心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。4．消化系统常有食欲亢进，多食消瘦。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。5·运动系统本病可致骨质疏松，尿钙、磷及脯氨酸增多，血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎（Craves肢端病），外形似杵状指或肥大型骨关节病，但循环血量并不增加；X线检查在病变区可发现广泛性、对称性骨膜下新骨形成，形状不规则。6．造血系统循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜。7．生殖系统女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。

17甲亢的临床表现(二)甲状腺肿大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。

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19甲亢的临床表现(三)眼征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）眼征，单纯性（良性）突眼多为双侧对称性。眼球前突＜18mm（正常＜16mm)，浸润性突眼＞19mm眼裂增宽，凝视（Darymple症）眼球内聚欠佳（Mobius症）下看时眼睑不能随眼球下落上看时额皮不能皱起

20单纯性突眼与浸润性眼征区别单纯性（良性）突眼浸润性（恶性）眼征症状无异物感、畏光、流泪、结膜充血水肿突眼度≤18mm明星突眼时眼睑闭合不全对称性左右对称左右突眼不等（＞3mm）发病机理交感神经兴奋自身免疫

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22甲亢的诊断诊断的程序是：①甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激素的水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；③确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。一甲亢的诊断①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。二GD的诊断①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿。⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。

23甲亢的治疗（一）一般治疗：休息，营养饮食，稳定情绪，避免含碘丰富的食物。（二）甲亢治疗：抗甲状腺素药物及辅助药物放射性131I手术治疗

24放射性131IZ治疗药物治疗手术治疗简单安全有效甲减发生率高疗效肯定治疗安全疗程较长复发率高治愈率高并发症多适应症25岁以上药物过敏者不宜手术者或术后复发者高功能结节适应症基础治疗20岁以下孕妇术前准备放射前后适应症中重度甲亢药物效果差甲状腺巨大产生压迫胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢

25药物治疗抗甲状腺素药物β受体阻滞剂甲状腺素片硫脲类（甲硫氧嘧啶）咪唑类（甲硫咪唑）抑制TH合成抑制T4转化为T3β受体阻断粒细胞减少皮疹肝损失复发

26甲状腺机能亢进症是由于代谢亢进，甲状腺激素直接作用于心肌和周围血管系统，并加强儿茶酚胺等作用，所以甲亢性心脏病是甲亢最常见的并发症之一。据报道90%的甲亢患者都有心脏病的表现。

27甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。

28甲亢性心脏病发病机理1·增强心脏B受体对儿茶酚胺的敏感性2·直接作用于心肌收缩，增强心肌正性肌力作用3·继发于甲状腺激素的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加上述作用导致心动过速、心排出量增加、心房颤动和心力衰竭

29甲亢性心脏病临床表现1·症状：主要表现为心悸、早搏及阵发性心房颤动等，甲亢时心律失常最常见，包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速、心室扑动、心房纤颤，其中最常见者为房颤。2·体征：甲亢与心脏增大久而未治的甲亢可引起突出的心脏形状改变，包括心房或心室扩大、心脏重量增加、心肌细胞肥大、心肌纤维间隙增宽，这些改变在甲状腺功能恢复正常后可以改善或逆转。3并发症：（1）.心绞痛和心肌梗死甲亢并发心绞痛的发生率为0.5%～20%，甚至高达20%～25%。（2）·二尖瓣脱垂(MVP）当甲亢病人出现胸痛、气短或极度忧虑等神经精神症状时，特别是心前区闻及非喷射性喀喇音，要高度怀疑MVP的存在，应做UCG检查。本病可随甲亢痊愈而消失。

30甲亢性心脏病的诊断由于甲亢性心脏病的临床表现没有特异性，所以易与其他心血管疾病混淆1、确诊为甲亢。2、具备下列至少一项（1）心律失常：房颤最常见（2）心脏扩大（3）心力衰竭（4）心绞痛或者心肌梗死（5）二尖瓣脱垂3、排除心脏其他原因引起的心脏病4、甲亢治愈后，心脏并不消失或未消失但长期随访未发现其他心脏病

31甲亢性心脏病的诊断实验室检查：1.甲状腺吸131Ⅰ率检查131Ⅰ检查吸碘高峰前移、升高。2.甲状腺激素的测定甲功异常：血清T3，T4，FT3，FT4等升高。

32甲亢性心脏病的诊断其他辅助检查：1.X线检查心脏扩大，心脏搏动有力。肺动脉弓突出，心脏呈兴奋性高动力型球形甲亢心。如有长期心房纤颤或心力衰竭者，可见心影增大。有严重心力衰竭时，心影向两侧扩大。2.心电图检查⑴左室肥大：左室肥大的心电图应看作是左室衰弱的征象，因此，当甲亢病人具有ECG变化时，可能发生心衰。⑵ST-T改变：ST-T病理性下降和T波改变（降低、双向、倒置）主要见于重症甲亢。甲亢经有效治疗后，绝大多数ST-T改变可减轻或消失。⑶甲亢P波：甲亢病人心电图有P波变化的为26.2%。可在Ⅱ、Ⅲ导联出现“不典型的肺型P波”或低振幅的双峰变型P波，称为甲亢P波。甲亢初期可出现高大P波，疾病进展期波幅降低。⑷P-Q间期改变：甲亢时P-Q间期延长者为1.7%～4.6%，亦有报道为5.5%。一般认为，这种传导延迟是一种功能性变化。⑸高T波：高振幅T波常见于轻型甲亢，而且在疾病的进展期振幅降低。重型甲亢高T波仅为14%。⑹Q-T间期：Q-T间期延长较缩短多见。

33心功能分级I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

34甲亢性心脏病的药物应用1.控制甲亢甲亢性心脏病的治疗效果，关键在于早期诊断、尽快控制甲亢。对甲亢本身的治疗一般分为抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗。药物治疗⑴药物治疗：常用的药物有甲巯咪唑（他巴唑）、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶，一般选用其中的一种。如甲巯咪唑（他巴唑）30～45mg/d，甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300～600mg/d。在治疗中根据甲亢的症状，药物剂量应适当调整。当甲亢的症状被控制后，可将有效剂量改为适当的维持量

35甲亢性心脏病的放射碘治疗⑵放射性碘治疗：一般原则是，对甲亢性心脏病，尤其是伴有器质性心脏病的甲亢，为了防止复发，主张用放射性碘治疗；对老年病人，当抗甲状腺药物治疗不佳时，或病情较重时，可选用碘131治疗；对曾一次或数次行甲状腺切除术，而甲亢复发的病人，碘治疗更为合适。而年龄较小，尤以20岁以下的病人，以及孕妇或有甲状腺癌可能者，则不宜使用。具体方法为：首先用抗甲状腺药物治疗，待甲亢症状减轻，心功能基本恢复，停药4～7天后，给予放射性碘治疗，2周后酌情加用小剂量抗甲状腺药物如：甲巯咪唑（他巴唑）15～30mg/d，维持6～12个月。需要特殊指出的是，1次口服碘后，6～8周内不应重。

36甲亢性心脏病的治疗一、治疗原则1·病情一般者，用一般药物控制后首选用放射性131碘治疗，再辅以ATD治疗2·病情中度者（心衰1、2度者），经对症处理控制病情后选131碘治疗，再辅以ATD治疗3·病情重者（心衰3度）立即用足量抗甲状腺药物控制甲亢和对症处理后选用131碘治疗，再辅以ATD治疗4·根据病人不同情况选用不同治疗方法。

37甲亢性心脏病的治疗二、一般治疗：注意休息、心理要平衡，补充足够热量和营养，神经调节給于安定片等。三、营养心肌治疗：门冬针，FDP，参麦针，心宝丸等。四、血管扩张剂应用：丹参等。五、心衰治疗：原则上强心、利尿、扩血管、吸氧、心电监护、半坐卧位六、纠正水电解质紊乱，特别是血钾开始治疗前必须查血钾结果。

38甲亢性心脏病的护理要点甲亢是一种慢性疾病，早期没有症状或症状不典型，如得不到及时治疗，病情发展会出现甲亢危象和甲亢性心脏病等危及生命的险症。即使得到正规治疗仍有部分病人经过短期治疗达不到较好的疗效，由于疾病缠绵难愈，疗程长，反复发作，精神压力大，对生活和工作都有很大的影响。因此，在积极正规治疗的同时，对病人作好护理工作显得格外重要。护理的重点是：1.减轻病人精神上和身体上的痛苦。2.预防并发症的发生。3.为病人提供生活上的帮助。

39甲亢性心脏病的护理要点（一）一般护理1、适当休息与活动。临床症状显著时应及时卧床休息为主，尤其是食后1到2个小时应限制活动；临床症状明显改善时在注意休息的同时适当活动或进行体育锻炼，切忌过度劳累；无临床症状，各项实验室检查均正常可以不限制活动。2、在护理上要关心体贴病人3、饮食护理饮食应以高热量.高蛋白.高维生素.适量脂肪和钠盐摄入为原则，不要多食高碘食物，比如：海带、紫菜、海蜇、海苔以及藻类食物等，防止甲亢控制不良。不吸烟.不喝酒.浓茶和咖啡。（l）给予充足的碳水化合物和脂肪。⑵适当增加动物内脏，新鲜绿叶蔬菜，或补充维生素制剂。⑶适当控制纤维素多的食物。

40甲亢性心脏病的护理要点4.病情护理主要是观察全身有无高代谢综合怔的表现，特别注意观察体温及心血管系统的变化，防止甲亢危象及甲亢性心脏病的发生。5、对症护理使用西药治疗时，要注意年龄.性别.病情选择甲状腺药物，治疗中应注意观察病情的变化，有无对甲状腺药物过敏，有无药疹，肝损害，白细胞减少，应定期复查肝功能和血常规。

41甲亢性心脏病的预后一般来说，多数甲亢性心脏病患者，随着甲亢病情被控制，心脏疾病本身会逐渐减轻或消失。有报道约６０％的甲亢性心脏病患者，在甲亢治愈以后，心脏疾病随之自行缓解。但也有少数患者在甲亢消失后的相当长时间心脏情况才恢复正常。例如临床可见有些甲亢性心脏病患者，在甲亢已经好转或治愈后的数年，心脏的某些异常仍然存在，这可能与甲状腺激素对心脏的滞后影响有关，但最终心脏方面的异常大多能够消失。６０％的心房纤颤持续存在半年以上，虽然甲亢被控制，房颤自然恢复的可能性不大，必要时应予转复治疗。

42甲亢性心脏病的预防关键在于对甲亢做出早期诊断，并及时给予适当治疗，对有早期甲亢性心脏病迹象的患者应尽快控制甲亢。

43谢谢！