急性意识障碍

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1、急性意识障碍讲者：周大勇第一节昏迷概述昏迷(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。主要教学内容昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4昏迷原因脑功能失调昏迷全身性疾病脑局灶病变脑功能失调(1)1缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤2内源性中枢神经毒物3外源性中枢神经毒物脑功能失调(2)4内分泌障碍5中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温调节障碍脑功能失调(3)7颅内高压8中枢神经系统(CNS)炎症或浸润9原发性

2、神经或胶质疾病脑局灶病变出血及压迫1梗死2肿瘤3脑脓肿4临床表现嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷意识障碍觉醒程度的分类及其临床表现(1)觉醒程度的分类及其临床表现(2)1首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等2采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环3迅速作做出病因诊断诊断与鉴别诊断诊断依据（1）正确诊断病史及症状辅助检查体格检查一般检查不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中

3、等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（<2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（>7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基

4、本对称，去皮质强直诊断依据（2）皮肤黏膜观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等1血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质2脑脊液检查3根据病史及病情行相关检查诊断依据（3）昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图鉴别诊断（1）木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂

5、症患者晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断（2）急诊处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图附录1：格拉斯哥昏迷量表对外界刺激无任何反应1无反射活动2无自主性活动3依靠持续人工呼吸及机械通气4脑电图长时间静息5附录2：脑死亡指标第二节脑出血概述是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。脑出血1起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4概述高血压

6、脑出血直接来自较大的脑底动脉临床表现出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室出血量临床表现相关因素临床表现（1）前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现临床表现（2）脑室出血壳核-内囊出血原发性脑干出血小脑出血丘脑出血脑叶出血出血部位临床表现（3）1.壳核-内囊出血最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”临床表现（4）2．丘脑出血约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障

7、碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现（5）3．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻临床表现（6）4．小脑出血约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现（7）5．原发性脑干出血90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑临床表现（8）6．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致