6-糖尿病急症

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糖尿病急症金华职业技术学院医学院胡建伟

1糖尿病酮症酸中毒

2概述酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。

3概述DKA分为几个阶段：①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒；③病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。

4诊断与鉴别诊断（一）诊断1、糖尿病病史2、诱因：感染最常见，各种应激情况、AMI、手术、严重精神刺激、胰岛素中断或不适当减量、饮食不当等。3、临床表现（1）“三多”加重（2）代谢性酸中毒（恶心、呕吐、头痛、呼气有烂苹果味）

5诊断与鉴别诊断（3）严重脱水→休克、循环衰竭（4）C.N.S——嗜睡、昏迷（5）尿糖+++~++++，尿酮体阳性血糖＞16.7mmol/L或300mg/dl血酮体＞4.8mmol/L代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能。

6诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断应与脑血管意外、尿毒症、肝性昏迷、中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒进行鉴别。

7急救（一）现场急救1、吸氧2、建立静脉通道3、快速补液：生理盐水，注意补钾4、小剂量胰岛素持续静滴5、监测生命体征，尤其是血压和尿量

8急救（二）急救措施1、绝对卧床休息，保暖，吸O2，去除诱因。2、快速补液——首要和极其关键的措施①迅速建立两条静脉通道；一条用于快速补液，另一条用于小剂量RI持续静滴。②起初1~2hr需输入生理盐水1000~2000ml，前4小时可达2000~4000ml，24hr补液量可达4000~6000ml，严重失水者可达6000~8000ml。

9急救（二）急救措施2、快速补液③当血糖降至13.9mmol/L时，将生理盐水改为输注加入RI的5%葡萄糖液。（2~4g葡萄糖加1U胰岛素）

10急救（二）急救措施3、胰岛素治疗（1）目前均采用小剂量持续静脉滴注：0.1U/kg·h使血清胰岛素浓度恒定达到100~200μU/ml，这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。（2）血糖下降速度不宜过快，以每小时3.9~6.1mmol/L为宜。

11急救（二）急救措施3、胰岛素治疗（3）重症患者[指有休克和（或）严重酸中毒和（或）昏迷者]应酌情静脉注射首次负荷剂量10～20U普通（短效）胰岛素。

12急救（二）急救措施4、纠正酸中毒一般不必补碱，补碱指征为血pH<7.1，HCO3－<5mmol/L。应采用等渗碳酸氢钠（1.25％～1.4％）溶液。给予碳酸氢钠50mmol/L，即将5％碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4％等渗溶液，一般仅给1～2次。

13急救（二）急救措施5、补钾DKA患者有不同程度失钾，失钾总量达300～1000mmol。补钾应根据血钾和尿量：1）治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头2～4小时通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol/L（相当于氯化钾1.0～1.5g）；

14急救（二）急救措施5、补钾2）血钾正常、尿量>40ml/h，也立即开始补钾；3）血钾正常、尿量＜30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；4）血钾高于正常，暂缓补钾。5）头24小时内可补氯化钾达6～8g或以上。

15急救（二）急救措施6、处理诱发病和防治并发症（1）休克（2）严重感染（3）心力衰竭、心律失常（4）肾衰竭是本症主要死亡原因之一（5）脑水肿病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。（6）胃肠道表现

16转送及途中注意事项（一）转送一旦诊断明确应立即转院。（二）途中注意事项1、迅速建立两条静脉通道；一条用于快速补液，另一条用于小剂量RI持续静滴。2、密切监测生命体征，神志、瞳孔、尿量。3、必须的对症治疗。

17高渗性高血糖非酮症综合症（高血糖高渗状态HHS）

18概述1、诱因①饮食不当②感染③创伤④体液丢失⑤药物使用不当⑥多见于老年患者

19概述2、发病机制（1）高血糖血糖＞33.3mmol/L（600mg/dl）①应激使体内升糖激素分泌增加②糖摄入过多③使用干扰胰岛素作用的药物④严重脱水（2）高渗性脱水：血浆渗透压＞350mOsm/L（3）电解质紊乱：血钠＞155mmol/L

20临床特征①严重高血糖血糖＞33.3mmol/L（600mg/dl）②高渗性脱水血钠＞155mmol/L血浆渗透压＞350mOsm/L③脑脱水→昏迷④循环衰竭→休克

21临床特征⑤无酮血症⑥半数病人有代谢性酸中毒，表现为AG（阴离子间隙）增高、血HCO3ˉ和pH值下降。⑦肾功能损伤：BUN、Cr增高

22诊断与鉴别诊断诊断：临床表现+实验室检查诊断标准：①血糖＞33.3mmol/L（600mg/dl）②血钠＞155mmol/L③血浆渗透压＞350mOsm/L鉴别诊断与DKA同

23急救（一）现场急救1、给与普通（短效）胰岛素首次负荷剂量10～20U静脉注射。2、其他同DKA。

24急救（二）急救措施1、补液（量和速度）高渗性高血糖非酮症综合症＞DKA患者严重失水，可超过体重的12%，故快速补液是抢救成功的关键。（1）24小时补液总量6000~10000ml。入院4小时内输入1/3，可以使用低渗液。

25急救（二）急救措施输注0.45%氯化钠溶液（低渗）至血浆渗透压降至330mOsm/L时，再改用0.9%氯化钠溶液（生理盐水-等渗）。（2）补充电解质注意钾、钙、镁、磷的补充

26急救（二）急救措施2、胰岛素用量高渗性高血糖非酮症综合症＜DKA（1）小剂量持续静滴4~6U/h（0.1U/kg.h）（2）当血糖降至14~17mmol/L（250~300mg/dl）时，改用5%G.S或RI用量减半。

27急救（二）急救措施3、加强监护每2~6小时测血糖、钾、钠、氯和BUN、Cr。4、其他治疗同DKA

28转送及途中注意事项（一）转送HHS病死率可达40%以上，降低死亡率的关键在于早期诊断和早期治疗。一旦诊断成立，即刻转院。（二）途中注意事项同DKA。

29低血糖症

30概述指各种病因引起的血糖过低的临床综合症。中枢神经系统对低血糖最敏感、反应最强烈血糖快速↓（低于2.5mmol/L）→大脑供能不足→大脑功能障碍。

31概述1、糖尿病病人发生低血糖的常见原因（1）用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能随病情好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有按时进餐或没能吃够平时的主食量。（2）临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂量或增加饮食量。（3）老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙醇、水杨酸、保泰松等。（4）Somogyi（苏木杰）效应低血糖后反应性高血糖。

32概述2、临床表现低血糖最常发生于胰岛素依赖型糖尿病病人。主要表现为中枢神经系统反应：大脑反应：意识模糊、注意力不集中、站立不稳、头昏、眼花。（轻度或早期胰岛素反应症状）内脏神经反应：心动过速、皮肤苍白、出汗和发抖（特征性表现）。严重低血糖可导致昏迷、癫痫样发作。

33诊断与鉴别诊断（一）诊断对突然昏倒、出汗、面色苍白的患者，应考虑低血糖症可能。测定血糖＞4.0mmol/L，可排除本病；成人血糖＜2.5mmol/L，老人血糖＜3.0mmol/L，静脉注射50%G.S40~60ml后，症状明显改善，可考虑本病；血糖＜2.2mmol/L，可确诊。

34诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1、胰岛β细胞瘤2、肝源性低血糖3、药物性低血糖4、内分泌疾病所致低血糖：垂体前叶功能低下、生长激素缺乏、肾上腺皮质功能减退、甲减等。5、反应性低血糖（功能性低血糖）

35急救（一）现场急救1、病情较轻者口服葡萄糖10~20g或静脉注射50%G.S20ml。2、病情重、神志不清者立即静脉注射50%G.S50~60ml。

36急救（一）现场急救3、低血糖伴休克者立即静脉注射50%G.S100ml，可加用肾上腺素0.5mg皮下注射，或/和胰高糖素1mg皮下注射，使血糖尽快升到4.0mmol/L以上。继之静脉滴注10%G.S1000~1500ml，并动态监测血糖。

37急救（二）急救措施1、低血糖后昏迷指血糖已恢复正常达30min以上，患者仍处昏迷状态。表明有脑水肿存在，应予以降颅压治疗（甘露醇、呋塞米、地塞米松）。2、治疗原发病及并发症

38转送及途中注意事项（一）转送普通低血糖症不需要转院。出现下列情况，应予转院：1、出现低血糖后脑病者2、反复发作，需进一步明确病因者3、出现严重并发症者

39转送及途中注意事项（二）途中注意事项1、维持静脉通道，持续滴注葡萄糖液；2、脑保护：冰敷，降颅压治疗；3、维持血压，保证脑组织及重要脏器的血液灌注。

40谢谢