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第五章眼表疾病川北医学院眼科教研室
1眼表的概念：从眼睑缘灰线开始整个上、下睑结膜、穹隆结膜及角膜表层(上皮及基底膜）。1979Thoft
2眼表疾病：因各种维护眼表健康的因素发生变化后导致的角、结膜和泪膜的病变
3眼表疾病？1.结膜病2.角膜表层疾病3.眼睑畸形及位置异常4.泪腺与泪道疾病5.睑缘及睑腺功能不良
4解剖结构复习：睑缘
5结膜分部：睑——睑缘睑板球——巩膜角膜缘部穹窿——上下外内结膜囊上皮：3~4层（2，10层）扁平锥形多边形立方形圆柱形非角化复层鳞状上皮（睑缘、角膜缘）
6固有层：上皮下结缔组织（腺样层、纤维层）腺组织：杯状细胞——内>外，下>上，150万个3000-7000个/mm210.17±2.8/100上皮细胞（青年）5025±3.38/00上皮细胞（老年）睑裂部<350/mm2可表明眼表面有疾病下球结膜<500/mm2表明有内在或原发眼表疾病
7副泪腺——Krause腺（穹隆部），Wolfring腺（睑结膜眶部），Henle腺（睑结膜内）血供：静脉多于动脉神经：三叉神经眼支和上颌神经
8干细胞(Stemcell,SC)?具有极大增殖潜力，细胞周期长，进行不对称细胞分裂的细胞。占整个细胞群体0.5%~10%。
9分化周期：干细胞Stemcell↓过度放大细胞Transientamplifyingcell↓有丝分裂后细胞Postmitoticcell↓终末分化细胞Terminallydifferentiatedcell
10眼表的干细胞?角膜：角膜缘Vogtpaliades20%~30%的基底细胞，占整个角膜上皮细胞的0.5%~10%球结膜：穹隆部睑结膜：近睑缘
11角膜缘干细胞的特点：分化程度低细胞周期长增殖潜力高应激增埴不对称细胞分裂不表达角质蛋白K3（keratin3）含丰富的蛋白酶（a-烯醇酶细胞色素氧化酶碳酸酐酶等）角膜缘上皮细胞正常处于G1晚期，细胞富含周期蛋白A、D、E和增殖细胞核心抗原
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13角膜上皮细胞的运动形式（垂直与水平）向心运动：17u/日,角膜缘干细胞较高的增殖潜力形成的增殖压力所致。垂直向心运动>水平向心运动
14泪液膜:8~10um→4.5um黏液脂质浆液
15黏液0.6%黏液素(涎酸+己糖胺+蛋白→糖蛋白)2~3ul/day0.02~0.05um杯状细胞Henle腺Manz腺反射泪腺结膜浆液腺浆液98%水（98.2%）无机盐各种有机物2~3ml/day7um反射泪腺结膜浆液腺脂质1.4%熔点32℃睑板腺Zeis腺Mol腺l0.05~0.5um（0.1um）
16眼表疾病：因各种维护眼表健康的因素发生变化后导致的角、结膜和泪膜的病变
17维持眼表正常的主要因素：泪液膜角膜缘干细胞上皮基底膜：Ⅳ胶原、层粘蛋白、纤维连接蛋白、内皮连接蛋白、Ⅻ胶原等。以上细胞间质对上皮细胞的移行、分化增殖及附着十分重要。
18泪膜异常的原因?
19一.干燥综合征(DryeyesyndromeorKeratoconjunctivitissicca,KCS)眼和全身多种原因导致的眼部腺细胞分泌减少。
201.Sjōgren综合征：（口眼干燥综合征）50%合并胶原疾病2.Riley_Day综合征3.瘢痕性天疱疮4.多发性红斑Steven_Johnson综合征5.先天性无泪症6.结节病7.麻痹性泪液分泌过少8.无汗性外胚层发育不良9.维生素A缺乏10.其他
21二.睑板腺功能失调慢性睑缘炎：脂质分泌不足或分泌异常，游离脂肪的增加使BUT增快。
22三.眼睑畸形或启合异常1.睑外翻2.眼睑畸形3.突眼4.眼睑手术后（上睑下垂矫正术后）四.结膜炎症1.各类感染性结膜炎2.沙眼
23瘢痕性睑外翻
24五.药物减少泪液分泌药物：阿托品、莨菪硷、苯海拉明、广谱驱虫剂，抗抑郁剂，酚噻嗪类药物和噻吗心胺。长期使用抗菌素及抗病毒药物可损害结膜杯状细胞。
25六.眼表面异常1.眼表面局部高起或凹陷2.眼前部手术后（1）角膜屈光手术；（2）白内障手术；（3）眼外肌手术；（4）角膜移植手术。
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27七.外伤1.机械性外伤2.化学性热烧伤3.辐射损伤八.泪液蒸发过度气候因素职业因素
28Dryeye干眼KeratoconjunctivitissiccaKCS
29泪液功能失调—干眼(Dryeye)定义：由于泪液的量和质及眼表异常所致泪膜破坏泪膜不稳定造成的眼表面病理损害从而导致眼不适的一类疾病失明
30眼表功能异常病理：1.鳞状上皮化生（squamousmetaplasia）病理性的非角化上皮向角化型化生2.角膜缘干细胞缺乏(limbalstemcellsdeficiency)
31角膜干细胞相关疾病的临床表现角膜干细胞功能低下→角膜上皮增殖能力↓角膜屏障功能↓→结膜上皮长入新生血管形成→角膜上皮增厚、表面不规则、细胞不稳定新生血管化，炎性细胞浸润和角膜基底膜破坏视力下降畏光流泪眼睑痉挛阵发性眼痛眼红角膜上皮不规则混浊点状或片状上皮缺失纤维血管翳钙化沉着角膜瘢痕溃疡
32干眼分类1995美国国立眼科研究所泪液分泌不足蒸发过强Sjogren’s非SS-ATD睑板腺暴露其它综合征(SS)疾病CL原继泪泪腺缺乏瞬目异常发发腺导管反射性性性疾阻塞泪液病
33Dryeye,KCS2003,中国分类蒸发过强型:脂质层异常水液缺乏型:水液性泪液生成不足和质地异常粘蛋白缺乏型:眼表上皮受损所致泪液动力学异常型:瞬目异常泪液排除迟缓结膜松弛引起的眼表炎症致混合型:
34诊断标准（暂行）：1.临床症状：干燥感异物感烧灼感眼痒畏光视疲劳眼红、睫毛上有碎屑晨起睁眼困难2.Schirmer试验：滤纸5mm以下
35Schirmer试验
363.BUT<5"（<10"）
374.眼表面异常：Flu10点以上Rore30点以上
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39诊断标准（暂行）：1.临床症状：干燥感异物感烧灼感眼痒畏光视疲劳眼红、睫毛上有碎屑晨起睁眼困难2.Schirmer试验：滤纸5mm以下3.BUT<5“（<10”）4.眼表面异常：Flu10点以上Rore30点以上5.泪液乳铁蛋白＜100mg%
40诊断步骤:1.眼刺激征眼干异物感烧灼感畏光眼红睫毛上有碎屑晨起睁眼困难视疲劳视物模糊视力波动2.BUT10~45秒
41泪河高度Schirmer试验棉丝试验荧光素清除试验泪液功能指数荧光素分光光度检测
424.减少,ATD正常鼻腔反射性泪液分泌试验眼睑及睑缘检查血清自身抗体检查开口变形虎红染色(＞3分)腺体萎缩睑裂暴露区荧光素染色分泌物减少或异常(中~重度)↓↙↘睑板腺疾病(MGD)是否↓↓↓LTDSS非SS-ATD
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47干眼
48沙眼角膜血管翳
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52神经营养性角膜上皮缺损
53治疗：病因治疗促进分泌减少蒸发排除泪液替代1.免疫抑制剂：激素，环胞霉素A，环磷酰胺。2.人工泪液：润洁润尔乐泪然潇来威瑞新爱丽诺沛素高捷的确当等。
543.自家血清：60毫升血，30毫升血清分装6瓶，-20℃保存。4.泪小管栓子5.泪小管封闭6.手术：颌下腺移植，杯状细胞移植+羊膜移植眼表面重建—适宜于瘢痕性天泡疮，Steven-johnson综合征。角膜干细胞移植+羊膜移植其它
