尿流率和超声残余尿评估BPH逼尿肌收缩功能

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尿流率联和超声残余尿评估良性前列腺增生症逼尿肌收缩功能文建国1)2)3)娄安锋1)2)3)王庆伟1)2)3)王焱1)2)3)张国贤1)2)3)张瑞莉1)1)郑州大学第一附属医院尿动力学中心2)郑州大学第一附属医院尿动力学中心小儿外科3）河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室)基金项目：国家自然科学基金（30571931）通讯作者地址：文建国：郑州大学第一附属医院尿动力学中心。地址：郑州市建设东路1号邮编450052。电话：+371–65107278；传真：+371–66989950。EMAIL：jgwen@zzu.edu.cn基金项目：国家自然科学基金（30571931）通讯作者地址：文建国：郑州大学第一附属医院尿动力学中心。地址：郑州市建设东路1号邮编450052。电话：+371–65107278；传真：+371–66989950。EMAIL：jgwen@zzu.edu.cn基金项目：国家自然科学基金（30571931）通讯作者地址：文建国：郑州大学第一附属医院尿动力学中心。地址：郑州市建设东路1号邮编450052。电话：+371–65107278；传真：+371–66989950。EMAIL：jgwen@zzu.edu.cn摘要：目的尿流率联合超声残余尿量测定评估良性前列腺增生症(Benignprostatichyperplasia,BPH)逼尿肌收缩功能。方法对150例BPH患者分别用自由尿流率联合超声残余尿量测定方法（Uroflowmetrycombinedwithultrasonicresidualurine,UCURU）和压力-流率测定方法（invasivepressureflowstudies,IPFS）评估逼尿肌收缩功能。依据自由尿流曲线形状、最大尿流率和超声残余尿量将患者逼尿肌收缩功能分为增强、活动低下和正常，并与IPFS结果进行比较。结果UCURU结果显示逼尿肌收缩功能增强90例、活动低下34例、正常26例；IPFS结果显示逼尿肌收缩功能增强100例、活动低下20例、正常30例。两种方法评估逼尿肌收缩功能的差异无统计学意义（P=0.109）。UCURU诊断逼尿肌活动低下的敏感性为80%、特异性为86％、准确率为86％。结论UCURU可为评估BPH逼尿肌收缩功能提供依据。关键词：尿动力学；BPH；逼尿肌；超声；残余尿Uroflowmetrycombinedwithultrasonicresidualurine:goodapproachtoevaluatedetrusorfunctionforbenignprostateichyperplasiapatientsWENJian-guo1)2)3),LouAn-feng1)2)3),WangQing-wei1)2)3),WANGYan1)2)3),ZHANGGuo-xian1)2)3),ZHANGRui-li1)1)UrodynamicCenter,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,2)DepartmentofPediatricSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,3)Key-DisciplinesLaboratoryClinical-MedicineHenan,Zhengzhou450052,ChinaAbstract：ObjectiveToinvestigatethesignificanceofuroflowmetrycombinedwithultrasonicresidualurineinevaluationofdetrusorfunctioninthepatientswithbenignprostatichyperplasia(BPH).MethodsUroflowmetrycombinedwithultrasonicresidualurine(UCURU)andinvasivepressure-flowstudies(IPFS)wereperformedin150caseswithBPH.Detrusorfunctionwasdividedintothreegroups,detrusoroveractivity,underactivityandnormalaccordingtoflowcurveshape,maximumflowrateandresidualurine.TheresultsfrombothurodynamicstudieswerecomparedusingX2test.ResultsInUCURU,ninetypatientshaddetrusoroveractivity,thirty-fourpatientsdetrusorunderactivityand26detrudornomal.InIPFS,onehundredpatientshaddetrusoroveractivity20patientsdetrusorunderactivityand30patientsdetrusornormal.TherewerenosignificantdifferenceofdetrusoractivitiesdiagnosisbetweenUCURUandIPFS(P>0.05).Thesensitivity,specificity,accuracybyUCURUwere75％,70％,73％indiagnosisofdetrusoroveractivity,80%,86％and86％,detrusorunderactivity,respectively.ConclusionComparedwithIPFS,UCURUisalsoausefultoolinevaluationofdetrusorfunctioninpatientwithBPH.Keywords：Urodynamics;BPH;Detrusorfunction;Uroflow;Ultrasound4*基金项目：国家自然科学基金(30571931)；河南省医学科技创新人才工程项目(200703040)；郑州市技术研究与开发经费支持项目(074SGHH32262)；SupportedbytheNationalScienceFoundationofChina(30571931)andtheProgramforTalentsofMedicalSci﹠TechInnovationofHenanProvince(200703040)andtheProjectofTechnologicalResearchandDevelopmentFundsofZhengzhouCity(074SGHH32262)作者简介：文建国(1963-)，男，河南省安阳市人，博士，主任医师，主要从事尿动力学和小儿肾积水方面的研究，已发表论文200余篇。电话：(0371)65107278传真：(0371)66989950EMAIL：jgwen@zzu.edu.cn通讯作者：文建国地址：郑州市建设东路1号，郑州大学第一附属医院尿动力学中心。邮编：450052良性前列腺增生症（Benignprostatichyperplasia,BPH）总患病率高达43.68%,其引起的下尿路症状严重影响患者的生活质量，多数需要手术治疗，但其术后疗效不良是临床棘手问题,发生率高达为10%~40%[[]SolimanSA,WadieBS,Ibrahimel-HE,etal.Rotoresectionversustransurethralresectionoftheprostate:short-termevaluationofaprospectiverandomizedstudy[J].JUrol,2007,177(3):1036-1039.]。国内外研究表明4

1除逼尿肌过度活跃外，逼尿肌收缩乏力是BPH患者术后疗效不良的主要原因，约占全部手术疗效不良的50％。因此，术前进行逼尿肌收缩功能评估对于预测手术疗效具有重要意义[[]何有华,陈映鹤,竺海波,等.尿动力学检查在前列腺增生症术前评估中的临床意义[J].临床外科杂志,2006,14(6)372-373.]。目前压力-流率研究(InvasivePressureflowstudies,IPFS)是评估BPH患者逼尿肌收缩功能的金标准，但是其为侵入性检查，需要膀胱内留置测压管，检查时有一定的痛苦。自由尿流率和耻骨上超声残余尿量测定为无创、方便快捷和相对经济的下尿路功能障碍筛查项目，近年来越来越受到重视，但能否正确反映逼尿肌功能仍有争议。本研究对BPH患者进行自由尿流率联合耻骨上超声残余尿量测定，并将其检查结果与侵入性IPFS结果进行比较，拟探讨尿流率联合超声残余尿量测定方法（Uroflowmetrycombinedwithultrasonicresidualurine,UCURU）评估BPH患者逼尿肌收缩功能的意义。1.资料和方法1.1临床资料本研究选取郑州大学第一附属医院尿动力学中心2006年1月～2007年7月所收治的BPH患者150例,年龄46～84岁,平均（68.5±6.8）岁,病程0.5～10年,平均（3.2±1.6）年。患者均未进行过手术治疗。因1种或多种下尿路症状就诊，包括尿频、尿等待、尿线变细、排尿费力、排尿不尽、夜尿次数增多、尿潴留等。依据病史、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量(QOL)、直肠指诊及前列腺B超、血清PSA等临床指标诊断为BPH自由尿流率检测时排尿量小于100ml的BPH患者未收录本研究。1.2方法使用丹麦Medtronic公司DUETLogic尿动力学仪,按照ICS推荐标准方法进行尿动力学测定[[]NevéusT,vonGontardA,HoebekeP,etal.Thestandardizationofterminologyoflowerurinarytractfunctioninchildrenandadolescents:reportfromtheStandardisationCommitteeoftheInternationalChildren'sContinenceSociety[J].JUrol,2006,176(1):314-24.,[]文建国.尿动力学检查的临床应用[J].郑州大学学报(医学版),2003,38(2):149-155.]。患者首先进行UCURU，包括自由尿流率和耻骨上B超残余尿测定，记录最大尿流率（Qmax.），尿流曲线形状和残余尿量（PVR）。然后进行IPFS，记录最大逼尿肌收缩压和膀胱顺应性。将两种检查方法取得的结果进行比较。1.3诊断标准依据ICS暂定的IPFS评估逼尿肌收缩功能标准,将BPH患者逼尿肌收缩功能分为收缩增强（压力>100cmH20）[[]黄恒前.良性前列腺增生症并急性尿潴留逼尿肌功能改变的临床探讨[J].现代医药卫生,2007,23(13):1901-1902.]，活动低下(DUA)[[]赵庆利,袁媛,李博,等.尿动力学检查对前列腺增生症所致膀胱出口梗阻的诊断价值[J].山东医药,2005,45(21):5-6.]:包括逼尿肌无收缩和收缩乏力(压力<40cmH20或压力升高<20cmH20)和正常（40cmH20≤压力≤100cmH20）。依据UCURU中尿流曲线形状、Qmax.和耻骨上B超测残余尿量将BPH患者逼尿肌收缩功能分为：增加（梗阻尿流曲线、Qmax.≤15ml/s、PVR≤100ml），活动低下（间断尿流曲线、Qmax.≤15ml/s、PVR＞100ml）和正常（钟型尿流曲线、Qmax.＞15ml/s、PVR≤100ml）。1.4统计学处理方法:采用SPSS10.0统计软件对计数资料X2检验。2.结果BPH患者逼尿肌收缩功能UCURU和IPFS诊断结果见表1，2种诊断方法在诊断逼尿肌收缩功能的差异无统计学意义（p=0.109）。而UCURU临床诊断BPH患者逼尿肌收缩功能具有良好的评价指标，如较高的敏感度、特异性和准确率(表2)。表1BPH患者逼尿肌收缩功能UCURU和IPFS诊断增强活动低下正常X2PUCURU9034264.4420.109IPFS1002030表2UCURU临床诊断BPH患者逼尿肌收缩功能的评价指标(%)　敏感度特异性漏诊率误诊率准确性增强7570253073活动低下8086201486正常6795335893.讨论BPH是老年男性下尿路的常见疾病，其病理生理改变为前列腺尿道长度延长,尿道阻力增高,由此而导致膀胱逼尿肌发生代偿性肥厚和收缩力增强。长期的高尿道阻力和逼尿肌代偿性收缩,最终引起逼尿肌收缩失代偿，出现逼尿肌收缩功能受损和膀胱顺应性改变[[]王东文,双卫兵.良性前列腺增生逼尿肌形态和功能变化的相关性研究进展[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(8):570-573.]。因此，BPH患者膀胱收缩功能评估是预测其手术效果及上尿路损害的重要依据。随着侵入性尿动力学检查的广泛开展,膀胱IPFS测定已成为评估逼尿肌的收缩功能金标准，能为BPH下尿路梗阻症状提供了病理生理学方面的解释，并为该类患者是否适宜手术治疗提供客观依据[[]谢胜,张少峰,贾洪涛,等.尿动力学检查在良性前列腺增生症诊治中的应用[J].中国老年保健医学,2007,5(3):27-28.]。本研究应用自由尿流率联合耻骨上超声残余尿量测定方法，探讨无创、快捷和经济的UCURU评估BPH患者逼尿肌收缩功能的意义。非侵入性自由尿流率测定(Uroflowmetry,4

2UFM)是下尿路功能障碍性疾病的筛选性检查，其重要的参数为Qmax.和尿流曲线形状，这两种参数由逼尿肌收缩能力、腹压和膀胱出口的情况共同决定。当尿量在150～400ml，Qmax.在10～15ml/s为可疑梗阻，Qmax.<10ml/s则肯定有梗阻[[]佘绍逸,李彤,佘璇瑜,等.尿流率测定对前列腺汽化电切术的疗效评价[J].蚌埠医学院学报,2007,32(2):175-176.]。Qmax.降低可能与逼尿肌主动收缩时排尿能力增加不足以对抗膀胱出口b梗阻(Bladderoutletobstruchion,BOO)的增高有关，也可能与各种原因导致逼尿肌收缩力受损，无法克服正常的尿道阻力有关。因此Qmax.降低与逼尿肌收缩功能正常或增强的BOO有一定关联，但关联性并不特别强，有研究表明Qmax.<10ml/s,预测BOO的敏感性为61%，特异性只有40%[[]国虹,周尊林.尿流率测定诊断膀胱出口梗阻与逼尿肌损伤的价值[J].山东医药,2004,44:56-57.]。研究显示尿量对正确测定尿流率非常重要，成年人尿量在100ml以上测定的尿流结果才有参考意义[[]潘进洪,宋波,金锡御,等.1131例社区中老年男性尿流率调查.第三军医大学学报,2004,26(9):808-810.]。因此，本研究收录的研究对象自由尿流测定尿量均在100ml以上。尿流曲线形状也可反映尿道阻力和逼尿肌的收缩功能。对于逼尿肌收缩功能正常或增强的BOO患者，其尿流曲线形状为低幅度甚至是低平的，即平台型曲线[[]SchaeferW,AbramsP,LiaoLM,etal.Goodurodynamicpractices(GUP):Uroflowmetery,fillingcystometry,andpressure-flowstudies[J].NeurourolUrody,2002,21:261-274.]；而逼尿肌活动低下的患者，腹部肌肉收缩产生的腹压成为膀胱排尿的主要动力，尿流曲线通常表现为与每次腹压增加相一致的间歇性尿流峰值，而腹压停止时则无尿流，即间断或分段尿流曲线,该类患者多有大量残余尿量，术后即使梗阻解除，逼尿肌收缩也较差。Siroky等[[]杨俊福,武玉东,魏金星,等.应用自由尿流率测定评估尿道下裂成形术后排尿功能[J].中国伤残医学,2006,14(2):14-16.]认为尿流曲线的形状结合Qmax.测定对下尿路梗阻的评估、以及术后随访和并发症判断有重要价值。但尿流曲线容易受到人为因素的影响，如紧张和外界刺激可造成突发停止排尿，表现为间断尿流曲线。残余尿是指当排尿结束的瞬间膀胱内残留的尿液容量，是临床区分膀胱下尿路梗阻代偿期和失代偿期，以及决定是否施行手术治疗的重要依据，通常采用经耻骨上B超进行残余尿量测定。传统观点认为BPH患者梗阻症状与膀胱下梗阻有关，残余尿量增加为客观指标，而有学者认为残余尿是膀胱功能异常的表现,而非尿道梗阻的直接结果[[]黄捷,程伟,王万用,等.术前残余尿量对前列腺增生症术后疗效评估的临床价值[J].重庆医学,2007,36(9):582-584.]。所以残余尿评估尿道阻力缺乏特异性，其更与逼尿肌收缩功能有关。若残余尿量在100ml以上，即提示膀胱逼尿肌已处于失代偿状态[[]Al'-ShukriSKh,AmdiĭRE.Diagnosisofinfravesicalobstructioninpatientswithbenignprostatichyperplasia[J].Urologiia.2006,45(2):41-43.]。另外界环境因素也可导致患者出现膀胱的不完全排空。IPFS测定能同时监测排尿期膀胱内压、腹压和尿流率，该方法是公认的准确评估逼尿肌收缩功能的金标准。但有研究显示单靠Qmax.、尿流曲线形状或残余尿量来评估逼尿肌功能常缺乏特异性[2]。本研究对150例BPH患者联合自由尿流率和耻骨上B超残余尿测定评估逼尿肌收缩功能，并将其与IPFS检查结果相比较，未发现在诊断逼尿肌收缩功能构成比上存在统计学差异(p=0.109)，提示综合Qmax.、尿流曲线形状和残余尿量，可在一定程度上同IPFS研究一样用于评估BPH患者的逼尿肌收缩功能。这主要因为上述三项UCURU指标之间在评估BPH患者逼尿肌收缩功能方面具有相互补充、排除其它干扰因素作用。虽然Qmax.降低可能与逼尿肌收缩功能受损有关，但还可能受到尿道阻力增加的影响。临床已经观察到间断尿流曲线伴有大量残余尿量常提示逼尿肌收缩功能已受损，而间断尿流曲线是因为腹压参与排尿且不能一次完全排空膀胱所致。虽然外界环境因素、人为因素和逼尿肌收缩乏力均可导致出现间断尿流曲线和残余尿量增多，但逼尿肌收缩乏力患者Qmax.多显著降低，而前者Qmax.常在正常范围内。本研究表明UCURU也是评估逼尿肌功能的有用方法，诊断逼尿肌收缩增强、活动低下、正常的敏感性分别为75%、80%、67%,特异性分别为70%、86%、95%，准确率分别为73%、86%、89%。因此，运用UCURU及其判断膀胱功能的分类标准，可较好的反映尿量在100ml以上BPH患者的逼尿肌功能，在条件不允许或病人不方便时可以用自由尿流率联合超声测残余尿检查代替侵入性IPFS尿动力学检查检查。也可作为老年人体检判断膀胱功能的一个方法。综上所述，虽然IPFS研究是评估BPH患者逼尿肌收缩功能的金标准,但应用自由尿流率联合耻骨上超声残余尿量测定的非侵入性逼尿肌收缩功能评估方法也可以在一定程度上评估尿量在100ml以上BPH患者的逼尿肌收缩功能，且具有较高的敏感性、特异性和准确率，可考虑作为BPH患者膀胱功能评估的初筛检查。参考文献：4

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