教学查房--王慧

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教学查房胸心外科王慧

1患者基本信息姓名：陶金菊性别：女年龄：50岁住院号：930563诊断：右肺中叶肿瘤

2病例汇报发现右肺中叶占位2年余，患者2年余前行胸部CT（2014-05-25）检查，提示：考虑右肺中下叶感染病变建议结合临床治疗复查排除占位病变。患者无临床表现，后每6个月行胸部CT检查，观察病变变化，016-05-18行纤维支气管镜检查：右肺中叶支气管外侧段远端亚段见肿物堵塞；肺泡灌洗液离心涂片（C20161774）：较多纤毛柱状上皮细胞，偶见异型细胞团，腺癌可能性大；为求进一步诊疗，于2016-6-6以“右肺中叶结节”收住我科.完善相关检查，排除手术禁忌。患者于2016-06-09在全麻下行胸腔镜下右肺中叶切除+淋巴结清扫术。

3患者目前的护理问题气体交换受损与术后疼痛咳嗽无力有关疼痛与术后刀口及引流管刺激有关营养失调低于机体需要量活动无耐力与术后刀口疼痛有关焦虑与担心疾病预后有关潜在并发症--支气管残端瘘

41.气体交换受损与术后疼痛咳嗽无力有关鼓励并协助病人进行有效的咳嗽、咯痰给予雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出。协助病人翻身、拍背、咯痰，必要时行鼻导管吸痰。2.疼痛与术后刀口及引流管刺激有关手术后24～72h内，间断给予或用微量泵泵入止痛剂观察有无呼吸抑制。病人进行深呼吸和咳嗽时，固定病人胸部，减轻对伤口的震动，减疼痛。移动病人或更换体位时，应支托胸腔引流管，避免牵拉而造成的不适。有效的胸带外固定，以减轻刀口疼痛。采取了哪些护理措施

53.营养失调低于机体需要量肠蠕动恢复后，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。4活动无耐力与术后刀口疼痛有关早期下床活动：开胸术后病人需要早期下床活动使用止疼剂，床上肢体活动5.焦虑与担心疾病预后有关结合各种癌症的治疗方法增强病人自身战胜疾病的信心，用成功案例激励患者。

66.潜在并发症--支气管残端瘘指导病人有效的咳嗽咳痰，避免剧烈的咳嗽。保持引流管通畅严格无菌操作，预防胸腔感染。遵医嘱应用抗生素。指导病人进高蛋白饮食，必要是遵医嘱静脉高营养，提高机体修复能力及抵抗力。严密观察病人的呼吸咳嗽咳痰体温胸痛的变化，如突然出现胸痛呼吸急促剧烈咳嗽吐脓血痰发热等症状及时通知医师，协助处理。

7肺癌的病因尚未完全明确，公认的肺癌危险因素有吸烟职业致癌因子空气污染电离辐射肺部慢性疾病肺癌的病因（危险因素）

8按组织病理学分类⑴非小细胞肺癌：鳞癌时肺癌中最常见的类型，约占原发性肺癌的５０％，以中央型肺癌多见。⑵小细胞肺癌：是肺癌中恶性程度最高的一种，占原发性肺癌的１０％－１５％。一般起源于较大支气管，大多数为中央型肺癌，较早出现淋巴和血行转移，在各型肺癌中，预后最差。肺癌的病理及分类

9按解剖学部位分类⑴　中央型肺癌：指发生在段支气管至主支气管的癌肿。以鳞状上皮细胞和小细胞未分化癌较多见，约占３／４.⑵周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿，以腺癌较为多见，约占１／４.

10临床表现1.早期特别是周围型肺癌多无症状，癌肿增大后常出现：刺激性咳嗽血性痰，痰中可带血点、血丝或断续的少量咳血；大量咯血很少见部分病人因肿瘤较大造成的堵塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状

112.晚期除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移的征象：

12辅助检查支气管镜检查的注意事项：本项检查前至少需禁食四小时以上，以避免操作时误呛导致肺炎。将卫生纸撕成手帕大小对折，大约一卷。检查前会吸入麻醉剂，有相关药物过敏史要告知医护人员，操作过程中会从鼻腔提供氧气，以确保氧气的充足；操作时患者不可说话，以免声带受伤，但是操作过程中如有不舒服或是胸痛可以举手表示，有痰液用舌头轻轻顶出，家属用纸巾快速擦净（捏）。

13检查后两个小时内，因为局部麻醉药效未退，应避免进食(包括喝水)，以免造成误呛，如两小时后喝水不会呛到才可进食，如有接受切片检查者，术后可能会有短暂少量的血痰或咳血，属正常的现象。如有下列情形：(1)咳血量较大，持续不停；(2)有剧烈胸痛；(3)呼吸困难，请立即到本院急诊部就诊，住院病人请立即告知医师或护理人员。

14治疗方法有哪些？肺癌治疗方法：外科治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗（基因）、生物免疫治疗、中医中药治疗肺癌主要采取综合治疗，以手术治疗为主，结合放射、化学药物、中医中药以及免疫治疗等方法。1.手术治疗目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵膈淋巴结，尽可能保留健康的肺组织。2．放射治疗是局部消除肺癌病灶的一种手段，主要用于手术后残留病灶的处理和配合化疗；小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。3.化学治疗对于分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌病疗效好。

154.中医中药治疗按病人临床症状、脉象、舌苔等辩证论治，一部分病人的症状可得到改善并延长生存期。5.免疫治疗（1）特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后做皮下接种治疗。（2）肺特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能。

16化疗方案所有肺癌术后化疗患者化疗前须查：血常规、肝肾功、及心电图，评估身体状况是否可耐受化疗非小细胞癌：1）培美曲塞（非鳞）+顺铂化疗方案：化疗前七天口服叶酸一直持续到最后一次化疗结束后21天，第一次前一周内用维生素B12肌注。第2、3、4次前一天或当天应用。后连用3天顺铂（40mg）若减量（20mg）可用6天，辅助应用止吐、利尿药物。（对腺癌效果好）

172)吉西他滨+顺铂化疗方案：吉西他滨，第1天，第8天应用，期间连用3天顺铂。（吉西他滨易导致骨髓抑制，关注血小板小于40万即处理）（对鳞癌效果好）3）多西他赛（紫杉淳）第一天，连用3天顺铂（卡铂）（鳞、腺癌效果均可）

18小细胞癌：1）卡铂（顺铂）＋足叶乙甙：连用五天。2）（PI方案）依立替康+顺铂：依立替康第1、8天用，期间连用3天顺铂。

19化疗饮食指导化疗前如果饮食差则副反应较大，因此要求增强体质，加强营养化疗期间化疗期间注意水化、利尿、输液量超过1500mL,24h尿量大于2000mL，同时注意心功能较差病人可因输液量较大或输液速度过快引发心功能不全。化疗后多吃蔬菜水果。忌吃腌、熏、炸、烤的食品，不吃酶变食物。

20手术治疗——术前护理教育：术前绝对戒烟1呼吸功能锻炼周，。指导患者学会深呼吸法，分别坐位练习胸式深呼吸和平卧位联系腹式呼吸，每日2、3次，每次15min左右。术前1周开始进行，并进行适当的体育锻炼，以增加肺活量。学习有效的咳嗽方法，指导患者深吸气后，用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的声音应以胸部振动而发出，每日练习3次，每次20次左右。向患者解释通过有效咳嗽，可预防肺不张、肺部感染。对合并有慢性支气管炎、肺气肿或肺部感染的患者，按医嘱进行解痉抗炎、雾化吸入。术前练习床上肢体功能锻炼，双下肢屈曲动作，上足踝泵运动：患侧上肢上举经头摸对侧耳

21术后护理（部分肺叶切除）体位允许半卧位和平卧，呼吸功能差时，避免健侧卧位呼吸道的管理镇痛体液平衡及营养胸腔闭式引流的护理皮肤护理肢体功能锻炼

22术后护理（全肺切除）1卧床休息一周，做好下肢的主动活动，预防下肢深静脉血栓形成。2.胸引管夹闭，根据气管位置间断开放。3.控制液体总量在2000ml左右，滴速控制在30-40ml每滴。4.卧床时避免过度侧卧位，保持四分之一侧卧位。

23肺癌术后并发症出血肺不张感染心率失常哮喘发作肺水肿支气管胸膜瘘是术后最严重的并发症

24支气管胸膜瘘为肺切除术后严重并发症，发生原因有：（1）支气管缝合不严密（2）支气管残端血运不好（3）支气管缝合处感染，破裂（4）余肺的表面肺式小支气管破裂，多发生在术后1周，术后3-14天病人发热，刺激性咳嗽，呼吸困难，胸腔闭式引流仍有气体逸出应怀疑支气管胸膜瘘，可借助胸片或CT诊断，一旦出现上述情况应立即拔管，行胸腔闭式引流。

25胸腔闭式引流的护理保持管道的密闭严格无菌操作，防止逆行感染保持引流管的通畅观察和记录

26胸腔闭式引流的拔管指征两肺呼吸音清，无漏气。引流量24h小于50~100ml。胸内积液、积气，但胸引流管已阻塞，经各种处理无法恢复其引流功能。气胸病人引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音恢复，夹管24h以上无呼吸急促者。

27雾化吸入的注意事项、并发症过敏反应感染呼吸困难缺氧及二氧化碳潴留呃逆

28吸氧的注意事项、并发症无效吸氧气道粘膜干燥氧中毒晶体后纤维组织增生（仅见于新生儿，以早产儿多见）腹胀肺组织损伤二氧化碳麻醉

29肺癌的预防措施饮食上增加蔬菜、水果的摄入量，尤其富含胡萝卜素和维生素的食物；戒烟，不吸二手烟。降低周围环境所产生的致癌物质对人身体的影响，如空气污染、装修污染以及职业环境、烹调所产生的污染；保持良好的生活习惯和精神状态，锻炼身体，增强抵抗力；定期体检如肺癌早期筛查，早发现早诊断早治疗。

30出院指导督促病人坚持化疗或放疗，并告诉病人出现呼吸困难、疼痛等症状加重或不缓解时应及时随访。对晚期癌肿转移病人，要知道家属对病人临终前的护理，告知病人及家属对症处理的措施，使病人平静地走完人生最后旅途。戒烟酒，锻炼深呼吸，有效咳嗽咳痰，加强营养。

31出院指导督促病人坚持化疗或放疗，并告诉病人出现呼吸困难、疼痛等症状加重或不缓解时应及时随访。对晚期癌肿转移病人，要知道家属对病人临终前的护理，告知病人及家属对症处理的措施，使病人平静地走完人生最后旅途。戒烟酒，锻炼深呼吸，有效咳嗽咳痰，加强营养。

32谢谢大家恳请指正