CBP在急危重病人的应用2011.06.16

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连续性血液净化在急危重病人的应用wyg

1一、相关知识的概述

2体内常见物质（毒素和细胞因子）分子量大小

3分子量对清除效率的影响

4低通量/高通量膜

5血液净化的原理

6血液净化的原理弥散-溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程-跨膜弥散的过程称为透析-小分子毒素

7血液净化的原理对流-溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动-血液滤过的基础-中（大）分子物质压力

8液体清除原理OsmosisUltrafiltration

9超滤

10血液净化的原理StefanJohn,MD;andKai-UweEckardt,MD.RenalReplacementStrategiesintheICU.CHEST2007;132:1379–1388.

11血液净化的原理吸附-提高正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附-与溶质分子的特性及半透膜表面积有关-（中）大分子量物质的清除-免疫吸附的基础

12血液净化的分类腹膜透析：PD血液透析：HD连续性肾脏替代治疗：CRRT血浆置换：TPE血液灌流：HP血浆滤过吸附：CPFA免疫吸附：Immuno-adsorption

13血液净化的分类弥散对流吸附500500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器

14CRRT→CBP连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy（CRRT）采用每天连续24h或接近24h的连续性血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能（以及对脏器功能起保护支持作用）的一种治疗方法连续性血液净化ContinuousBloodpurification（CBP）所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称

15CRRT→CBPCRRT具有稳定的血流动力学特点、能有效调节机体水、电解质平衡，用对流清除血液中的中、小分子物质，用吸附清除炎症介质，超滤清除体内过多水分

16CRRT→CBP近20多年来，CRRT在急危重病人的临床应用日益广泛，已从单纯地提高重症ARF救治效果，延伸到临床上各种急危重病人的抢救，成为急危重症医学的重要部分之一，CRRT的名称也扩展为CBP

17CBP通过体外循环干预的方法，清除体内存在的一些致病性介质，解除对机体的威胁，有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水电解质、代谢平衡、免疫功能平衡、温度平衡等，提供营养支持和静脉用药治疗的空间，为后续病因及其它治疗创造条件，争取时间，使患者度过危险期，这是其它治疗无法比拟的

18CBP强大的净化作用（BloodPurification）（传统）调节内环境平衡（RegulateHomeostasis）（现代）组织间隙置换作用（Intercellularreplacement）（最新）

19CVVH（20世纪80年代）连续性静脉静脉血液滤过CRRT（20世纪90年代）连续性肾脏替代治疗，单纯肾脏替代CBP（2000年后）连续性血液净化治疗，清除溶质MOST（2002年）多器官功能支持↓↓↓

20Ronco等(2002)提出多器官功能支持治疗(multipleorgansupporttherapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位

21AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准

22JHimmelfarb.KidneyInternational(2007)71,971–976.改良的RIFLE分级

23二、CBP在急危重病人的临床应用CBP临床应用的指征时机模式剂量

24CBP临床应用的指征—肾脏替代重症病人发生ARF合并下列情况时①血流动力学不稳定②液体负荷过重③处于高分解代谢状态④脑水肿⑤需要大量输液（静脉营养、药物的输注等）

25CBP临床应用的指征—肾脏替代慢性肾功能衰竭合并严重并发症时①尿毒症脑病②尿毒症心包炎③尿毒症性神经病变

26CBP临床应用的指征—脏器支持SIRS或全身性感染MODSARDS心肺转流术中与术后：应用SCUF或CVVH治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质充血性心力衰竭：应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷肝功能衰竭与肝移植围手术期的替代治疗：CVVH与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式SAP急性高山病

27CBP临床应用的指征—脏器支持严重的水、电解质、酸碱失衡①严重水钠潴留伴明显的器官水肿②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）⑤高钙血症

28CBP临床应用的指征—脏器支持挤压综合症与横纹肌溶解综合症(RM)急性肿瘤溶解综合症(ATLS)急性中毒-药物-生物毒素-毒物（鼠药、毒品、农药、化工产品等）高热

29CBP的时机目前关于RRT/CRRT治疗AKI的治疗时机研究较多，没有充分的数据来确定AKI进行RRT的适宜时机

30CBP的时机启动RRT时存在的其他脏器衰竭、无尿或少尿、酸中毒及并存的慢性疾病是ICU和医院病死率高的独立危险因素启动RRT48小时内无法纠正的酸中毒和更多的脏器衰竭意味着更高的ICU病死率MarliesOstermannandRenéWSChang.Correlationbetweenparametersatinitiationofrenalreplacementtherapyandoutcomeinpatientswithacutekidneyinjury.CriticalCare2009,13:R175.

31CBP的时机JournalofCriticalCare(2009)24,129–140Timingofrenalreplacementtherapyandclinicaloutcomesincriticallyillpatientswithsevereacutekidneyinjuryaprospectivemulticenterobservationalstudyconductedat54intensivecareunits(ICUs)in23countriesenrolling1238patientstheBeginningandEndingSupportiveTherapyfortheKidney(BESTKidney)Investigators

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33R.T.NoelGibney,etal.WhenShouldRenalReplacementTherapyforAcuteKidneyInjuryBeInitiatedandDiscontinued?.BloodPurif2008;26:473–484.

34Acomparisonofearlyversuslateinitiationofrenalreplacementtherapyincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury:asystematicreviewandmeta-analysisKarvellasetal.CriticalCare2011,15:R72EarlierinstitutionofRRTincriticallyillpatientswithAKImayhaveabeneficialimpactonsurvival

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36Figure.90-daysurvivalrateaccordingtothebaselineRIFLEclassification.P<0.01comparedamongthethreegroups.LIWX,CHENHD,WANGXW,et,al.wenPredictivevalueofRIFLEclassificationonprognosisofcriticallyillpatientswithacutekidneyinjurytreatedwithcontinuousrenalreplacementtherapy.ChinMedJ2009;122(9):1020-1025.theRIFLEstagemaybeusedtopredict90-daysurvivalrateandthemalignantkidneyoutcomeinthecriticallyillpatientswithAKItreatedwithCRRT.StartingCRRTpriortoRIFLE-Fstagemaybetheoptimaltiming.Prospective,multi-center,randomizedcontrolledtrialsarecrucialtoconfirmitspredictivevalueofRIFLEstage.

37CBP的时机既往确定AKI进行RRT的指标：BUN、sCr、urineamount、到ICU的时间、sK﹢等不仅仅根据生理指标（sCr和BUN值）是否达到尿毒症水平，更要结合患者临床病情（其他脏器功能不全、尿量和血pH值）来确定AKI患者何时开始RRT治疗，而水负荷比氮质血症更重要当前越来越倾向于使用simplifiedRIFLE/AKIN分期（结合APACHEⅡ）来确定介入时机BagshawSM,GibneyRT:Conventionalmarkersofkidneyfunction.CritCareMed2008;36:S152–S158.MarliesOstermannandRenéWSChang.Correlationbetweenparametersatinitiationofrenalreplacementtherapyandoutcomeinpatientswithacutekidneyinjury.CriticalCare2009,13:R175.

38CBP的时机目前国内外大量的研究文献和临床实践的经验，都倾向于强调早期介入目前CBP的停机指征还没有定论。关于CRRT开始及结束时机随机对照研究(EBT)显示，尿量是AKI患者停止CRRT的最可靠指标，在未使用利尿剂时尤其如此，其次为血清血肌酐水平。一般认为患者进入多尿期且肌酐小于265umol/L时考虑停

39CBP的模式

40CBP的模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性用于清除液体清除较大分清除小分子清除中小分子物质物质子物质ICU常用的模式比较

41CBP的模式根据不同的病因和病情严重程度采用不同的模式和参数-SCUF和CVVH用于清除过多的液体为主的治疗-CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质患者-CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者-CPFA主要用于去除内毒素和炎症介质血液净化标准操作规程（2010版）

42CBP的模式目前还没有任何一个研究能说明CVVH和CVVHDF哪种模式更具有优势。多中心调查结果显示CVVH仍然是最主流的治疗模式（52.8%），CVVHDF约占34%总的来说，应采用以对流方式为主的治疗模式，因为CRRT面对的重症患者有对中大分子物质清除的需求。CVVHDF看似两者兼顾，对大中小分子物质兼顾

43CBP的模式连续模式VS间歇模式-存活率没有差别-血液动力学不稳定的病人，间歇性肾替代不易耐受延长间歇性肾替代与连续性肾替代的耐受性相当-连续每日透析（extendeddailydialysys,EDD），缓慢低效率透析（slowlowefficiencydialysys,SLED）MethaRL.Arandomizedclinicaltrialofcontinuousversusintermittentdialysisforacuterenalfailure.KidneyInt,2001,60:1154–1163Fieghenetal.Thehemodynamictolerabilityandfeasibilityofsustainedlowefficiencydialysisinthemanagementofcriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.BMCNephrology2010,11:32

44CBP的模式CRRT和间歇性血液透析(inermittenhemodialysis，IHD)是相互依存，对于同一位患者在病情发展的不同阶段是可以采用不同的治疗方式的，最大化的利用两者的优点。因此，对于重症AKI患者，往往合并MODS或血流动力学不稳定，早期可以采用CRRT，但当患者病情趋于平稳的时候，则可IHD

45CBP治疗剂量2000年Ronco等的单中心随机对照试验证实CVVH,35ml／kg·h剂量明显优于20ml／kg·h，可以显著降低AKI患者死亡率；45ml／kg·h治疗剂量可以改善脓毒症患者的存活率2002年Schiffl等接受每周6日IRRT的成活率明显高于每周3日（46%VS28%）2006年Saudan等CVVHDF42ml／kg·h显著优于CVVH24ml／kg·h

46CBP治疗剂量theDOseREsponseMulticentreInternationalcollaborativeInitiative(DO-RE-MIStudyGroup).aprospectivemulticentreobservationalstudyin30intensivecareunits(ICUs)ineightcountriesfromJune2005toDecember2007

47Afteradjustmentformultiplevariables,thesedataprovidenoevidenceforasurvivalbenefitaffordedbyhigherdoseRRT.However,more-intensiveRRTwasassociatedwithafavourableeffectonICUstayanddurationofmechanicalventilationamongsurvivors.Thisresultwarrantsfurtherexploration

48CBP治疗剂量2008年发表的ATN试验-强化治疗组(563例)每周6次IHD(inermittenhemodialysis)或持续缓慢低效血液透(sustainedlow-efficiencydialysis，SLED)、CVVH35ml／kg·h-非强化治疗组(561例)，每周3次IHD或SLED、CVVH20ml／kg·hVA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork*.IntensityofRenalSupportinCriticallyIllPatientswithAcuteKidneyInjury.NEnglJMed2008;359:7-20.

49VA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork*.IntensityofRenalSupportinCriticallyIllPatientswithAcuteKidneyInjury.NEnglJMed2008;359:7-20.结论：强化治疗较非强化治疗组在60d全因死亡率，肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭上无显著的优势

50CBP治疗剂量2009年发表的大型多中心前瞻随机对照试验RENAL研究（纳入了l508例伴有AKI接受CRRT治疗的成人重症患者作为研究对象，采用后稀释的CVVH治疗模式）高剂量40ml／kg·h组747例低剂量25ml／kg·h组761例RENALReplacementTherapyStudyInvestigators，etal．IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients.NEnglJMed，2009。361(17)：1627—1638

51RENALReplacementTherapyStudyInvestigators，etal．IntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients.NEnglJMed，2009。361(17)：1627—1638结论：高剂量40ml/g·h与低剂量25ml/g·h比较并不能改善患者90d存活率。即超滤量>25ml/g·h并未给患者带来益处，反而增加低磷血症的风险。本研究中的低剂量治疗组的治疗剂量超过很多医疗中心的常规治疗剂量，且病死率低于既往有关重症患者中ARF国际多中心研究的报道，因此，本研究并非说明肾脏替代治疗的强度不重要，而是提示治疗强度超过某一充足水平后，更高的治疗剂量并无更多的益处

52CBP治疗剂量ATN及RENAL研究，显示20ml/kg/h至35ml/kg/h的剂量之间是没有差别的，也就是说至少要20ml/kg/h以上。但可以明确的是20-35ml/kg/h的治疗剂量已经可以充分的清除溶质Oudemans—vanStraaten等及急性透析质量倡议(acutedialysisqualityinitiative，ADQI)建议CRRT置换剂量应至少为35ml／kg·h

53CBP治疗剂量关于CBP的剂量问题到目前为止仍然没有定论2009年新英格兰医学杂志Palevsky发表的述评指出，这些结果并非意味着CRRT剂量不重要(已有众多研究显示剂量与预后的关系)，而是意味着存在一个阈值剂量，当达到这一阈值后再提高剂量意义不大。不幸的是目前如何评价剂量及如何确定阈值剂量还并不清楚

54ZhangZH,XuX,ZhuHY.Intensive-vsless-intensive-dosecontinuousrenalreplacementtherapyfortheintensivecareunit–relatedacutekidneyinjury:Ameta-analysisandsystematicreview.JournalofCriticalCare(2010)25,595–600.

55Inconclusion,intensiveCRRTcannotprovidebeneficialeffectsonmortalityandotherclinicaloutcomesincludingrenalfunctionrecoveryandICUlengthofstay,butitwillincreasetheincidenceofhypophosphatemiaandhypotension.Thus,cliniciansshouldnotmakeanysignificantchangestotheircurrentpracticeintreatingAKIpatientsinthecriticalcaresettingZhangZH,XuX,ZhuHY.Intensive-vsless-intensive-dosecontinuousrenalreplacementtherapyfortheintensivecareunit–relatedacutekidneyinjury:Ameta-analysisandsystematicreview.JournalofCriticalCare(2010)25,595–600.

56CBP治疗剂量“肾脏替代的剂量”和“治疗脓毒症的剂量”，前者超滤率为1400-2400ml/h[20-35ml/(hkg)]，相当于传统剂量；后者为大于3000ml/h[42.8ml/（hkg）]，则可认为是大剂量依据临床实践指南，非脓毒症的AKI患者治疗剂量最少35ml／(kg·h)(循证医学II级证据，C级推荐)目前认为治疗剂量不仅要依据体质设定，还应依据疾病的严重程度而定。脓毒症合并AKI患者可能需高剂量[50~70ml／(kg．h)]，儿茶酚胺抵抗的脓毒症休克或SAP可能需更高剂量，可视为HVHF指征(循证医学V级证据，E级推荐)。ICU中患者如无其他有效治疗措施且面临很高死亡危险时，HVHF也可视为一种挽救性治疗

57CBP治疗剂量HVHF的应用现状动物实验显示了早期及大剂量血液滤过能改善脓毒症动物生存率的作用欧洲正在进行的大规模多中心的随机对照试验IVOIRE研究，入选人群则仅限定为脓毒症休克伴AKI(RIFLE分类)的患者，将比较标准剂量35ml/kg/h与大剂量70ml/kg/h治疗感染性休克合并AKI的疗效，看是否能改善脓毒症伴AKI患者的存活率。期待能给临床医师带来新的启示关于HVHF应用于AKI患者的时机，不建议在发生AKI之前即应用CRRT，尽管有证据表明早期治疗有益，最好是在RIFLE分类的肾损伤阶段(肌酐较基础水平倍增，或少尿<0．5ml／kg持续12h)开始治疗

58CBP发展20世纪血液净化主要是“弥散和对流时代”，而21世纪则进入了吸附的新天地，以连续性血浆滤过吸附为代表在复杂性ARF合并MODS的治疗中极有前景近年国际上重点探索CBP技术在救治脓毒症、SIRS及MODS症候的机理及疗效今后CBP的临床研究方向应从剂量大小转向治疗时机和模式问题CBP技术进展-连续性高流量透析(ContinuousHighFluxDialysis,CHFD)-高容量血液滤过(HighVolumeHemofiltration,HVHF)-连续性血浆滤过吸附(ContinuousPlasmafiltrationAdsorption,CPFA)

59谢谢！