血吸虫(2013)

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日本血吸虫病SchistosomasisjaponicumDepartmentofInfectiousdisease,Liyuerong

11.了解日本血吸虫的生活史和流行概况。2熟悉流行病学特点、发病机理和病理解剖。熟悉临床分型和特点。掌握诊断要点和病原学治疗。

2病例病人于2008年10月21日入院。患者，刘××，男，24岁，渔民，因持续高热1个月余，于9月1日突然畏寒，继而高热，呈弛张热型，最高达40℃，同时伴有额部胀痛及夜汗，出汗后头痛随之缓解。曾在某医院经林可霉素、复方阿司匹林等药物治疗未家好转。后因出现干咳又一次住院治疗。经血常规、骨髓象检查均提示嗜酸性粒细胞增多，周围血嗜酸性粒细胞计数为680/mm3；胸片提示两下肺纹理粗乱；肝功能轻度异常，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBe(-)。接受氨苄西林、阿米卡星及青霉素等抗感染治疗10日，继而又以氯喹进行治疗性诊断也无效，以“嗜酸性粒细胞增多症，寄生虫病待删”而转入我院。病人病前2个月曾在安徽某县装水泥，经常下水捕渔、采河蚌。家族中无嗜酸性粒细胞增多史。体格检查：T39℃，P92次/分，R18次/分，BP120/90mmHg。神志清楚，热病面容，皮肤巩膜无黄染，扁桃体I度肿大，无皮疹，颈软，浅表淋巴结未扪及，心律齐，两肺呼吸音清晰，腹平软。肝肋下2cm，质中，轻压痛。脾肋下2cm，质软。腹水征（-）。肾区无叩击痛，双下肢未见水肿，神经系统检查均为阴性。

3实验室检查：血常规提示Hb105-125g/L，WBC1．5-9．7×109/L，嗜酸性粒细胞0．20-0．40；血吸虫抗原皮内试验（-），大便两次集卵均未找到血吸虫卵；骨髓象检查提示粒系增生，有感染现象，嗜酸性粒细胞升高。B超检查：肝脾大。胃镜检查：胃窦部充血水肿，散在数个陈旧性出血点。乙状结肠镜检查：未见血吸虫卵。血吸虫环卵沉淀试验（+）。

4投以吡喹酮治疗，服药2日后体温明显下降，第3日降至正常。问题：1．该病人的诊断是什么？其诊断依据是什么？2．该病例应与哪些疾病加以鉴别诊断？3．为什么在检查中血吸虫抗原皮内试验（-）？大便2次集卵均未找到血吸虫卵？乙状结肠镜检查未见血吸虫卵？

5一、概　述日本血吸虫病是由日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病。人主要是通过皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。主要病变是由虫卵引起肝与肠的肉芽肿。急性期有发热、肝肿大和压痛、腹泻或排脓血便，血中嗜酸性粒细胞显著增多。慢性期以肝脾肿大为主，晚期以肝脏门静脉周围纤维化为主，可发展为门静脉高压症(食道、胃底静脉曲张、巨脾与腹水)。

6二、病原学（一）类型血吸虫（bloodfluke）也称裂体吸虫（Schistosoma）。寄生于人体的主要有五种，我国仅有日本血吸虫。日本血吸虫（S．japonicum）曼氏血吸虫（S．mansoni）埃及血吸虫（S．haematobium）间插血吸虫（S．intercalatum）湄公血吸虫（S．mekongi）

7病原学血吸虫病在我国已有2000多年的历史。血吸虫病分布于长江中下游及其以南的12个省、市、自治区，属我国五大寄生虫病之一，WHO确定的六大热带病之一日本血吸虫。雌雄异体，合抱寄生在门静脉系统。

8血吸虫雌雄合抱

9尾蚴由体部及尾部组成，尾部又分尾干和尾叉。尾叉不及尾干的一半，是日本血吸虫的特征之一。

10（二）生活史

11LifeCycleofSchistosomaspp.25－30℃毛蚴7－8周

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13（二）生活史1.尾蚴经皮肤感染人或动物（多种家畜和野生动物），感染方式：接触疫水。2.成虫寄生于人或动物的门脉-肠系膜静脉系统。3.虫卵随粪便排出体外。4.中间宿主：钉螺。5.虫卵是主要致病虫期。

14中间宿主：钉螺

15三、流行病学流行地区：日本血吸虫病除我国流行外，还流行于东亚一些国家。国内主要分布于长江沿岸及以南的12省、市和自治区。国内血吸虫病流行区根据不同地理环境、钉螺分布和流行病学特点可分为湖沼、水网和山丘等3种类型。目前流行情况：参考国外医学传染病学和流行病学分册

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17三、流行病学(一)传染源主要是受感染的人和动物。湖沼型－病人、耕牛水网型－病人山丘型－耕牛、野鼠

18三、流行病学(二)传播途径接触疫水。流行必须具备以下三个条件：1．粪便入水－病人粪便、河边厕所、粪船、施肥、牛粪2．钉螺孳生－必需一中间宿主3．接触疫水－河水、饮用水、露水

19三、流行病学(三)易感人群人普遍易感。患者以农民、渔民为多。男比女多。5岁以下儿童感染率低。感染率随年龄增加而升高，10—20岁组为最高。夏秋季为感染高峰。

20三、流行病学（四）伴随感染（concominantinfection）患者门静脉内有成虫寄生和虫卵，但宿主对再感染的童虫有一定免疫力，而无损于体内的成虫，这种免疫称为伴随感染。

21四、发病机制与病理解剖

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23四、发病机制与病理解剖虫卵是血吸虫病的主要致病阶段。虫卵主要沉积于肝及结肠肠壁等处，引起的肉芽肿和纤维化是血吸虫病的主要病变。

24肉芽肿形成机理虫卵内成熟毛蚴→可溶性虫卵抗原（solubleeggantigen，SEA）→卵壳微孔缓慢释放→T→致敏T细胞；当相同抗原再次刺激致敏的T细胞产生各种淋巴因子→吸引巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及成纤维细胞等汇集到虫卵周围，形成肉芽肿，又称虫卵结节。成纤维细胞刺激因子→成纤维细胞增殖→胶原合成增加（早期－Ⅰ和Ⅲ型；晚期－Ⅰ型）→纤维化

25有关虫卵肉芽肿形成的几个概念嗜酸性脓肿：肉芽肿出现中心坏死现象。何博礼现象(Hoeppliphenomenon)：虫卵周围出现的嗜酸性辐射样棒状物，系抗原抗体复合物沉积于肉芽肿内。假结核性虫卵肉芽肿：脓肿和坏死细胞被成纤维细胞、类上皮细胞、大单核细胞与淋巴细胞所取代，同时有多核巨噬细胞形成，酷似结核病变。急性血吸虫病是体液与细胞免疫反应的混合表现;而慢性晚期血吸虫病的免疫病理变化属于迟发性变态反应。血吸虫发病中的主要效应细胞--嗜酸粒细胞

26虫卵周围有大量的嗜酸性辐射样棒样物用以清除、破坏虫卵，并使虫卵抗原局限Hoeplli现象

27肝组织内的虫卵

28病理解剖l、结肠病变主要在直肠、乙状结肠与降结肠。急性期病变：粘膜充血、水肿、粘膜下层有　　　　　堆积的虫卵结节，溃破后形成浅表溃疡，排出脓血便。慢性期病变：纤维组织增生，肠壁增厚，可引起息肉样增生与结肠狭窄；肠系膜增厚与缩短、大网膜缠结成团等病变。

29病理解剖2．肝脏病变在肝内，虫卵肉芽肿位于窦前静脉，故肝小叶的结构和功能一般不受影响。早期：肝肿大，表面可见粟粒状黄色颗粒为虫卵结节；晚期：门脉周围出现广泛的纤维化，肝切面上，围绕在门静脉周围长而白色的纤维束从不同角度插入肝内，称干线型纤维化（pipestemfibrosis），是晚期血吸虫病特征性病变。由于窦前静脉的广泛阻塞，导致门静脉高压。

30病理解剖3．异位损害是指虫卵与(或)成虫迷走和寄生在门静脉系统之外的器官引起病变。肺部病变：为间质性粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液。脑部病变：虫卵肉芽肿病变以顶叶与颞叶为多，分布在大脑灰白质交界处。

31五、临床表现临床分型★急性血吸虫病★慢性血吸虫病★晚期血吸虫病★异位损害。

32临床表现(一)急性血吸虫病发生于夏秋季，以7—9月为常见。患者常有明确疫水接触史，常为初次重度感染者。约半数患者在尾蚴侵入部位出现蚤咬样红色皮损，2—3d自行消退。潜伏期长短不一(23—73d)。但以1个月左右居多。起病较急。

33临床表现l．发热患者均有发热。热型以间歇型最常见，弛张热及不规则低热次之；稽留热者，均为重型，但少见；患者一般无显著毒血症症状；重型患者可有意识淡漠、重听、腹胀等.相对缓脉亦多见、故易误诊为伤寒。发热期限短者仅2周，大多数为1个月左右，重型患者发热可长达数月，称为重症迁延型，可伴有严重贫血，消瘦浮肿，甚至恶病质状态。

34临床表现2．过敏反应1/3有荨麻疹，血管神经性水肿，全身淋巴结轻度肿大等。血中嗜酸粒细胞常显著增多，具有重要诊断参考价值。3．腹部症状1/2有腹痛、腹泻，有时腹泻与便秘交替。仅10%有脓血便。重型患者腹部有压痛与柔韧感，有腹水形成。4.其它肝脾肿大，呼吸道症状等。

35临床表现（二）慢性血吸虫90％的血吸虫病人为慢性血吸虫病。1．无症状患者：慢性血吸虫病中以无明显症状者最多，仅在粪便普查或因其他疾病就医时发现虫卵而确诊。

36临床表现2．有症状患者：以腹痛、腹泻、粘液脓血便为常见，每日2-3次稀便。病程长者可出现肠梗阻、贫血、消瘦、体力下降等。重型内分泌紊乱肝脏：早期增大，后期肝硬化脾大

37临床表现(三)晚期血吸虫病主要是指血吸虫性肝纤维化而言。一般在感染后5年左右发生。根据其主要临床症状分为巨脾型、腹水型、结肠肉芽肿型和侏儒型。

38临床表现1．巨脾型：最为常见，均伴有脾功能亢进。肝硬化门脉高压征及并发症2．腹水型：腹水是晚期血吸虫病肝功能失代偿的表现。25%。腹水形成原因？腹胀、浮肿和尿少。

393.结肠肉芽肿型以结肠病变为突出表现。病程3-6年以上。腹痛、腹泻、便秘或交替出现。水样便、血便、脓血便，腹胀、肠梗阻。结肠镜：粘膜苍白，增厚，充血水肿，溃疡，息肉，狭窄易癌变。

40临床表现4．侏儒型：现已少见。儿童和青少年因反复重度感染使体内各内分泌腺出现不同程度的萎缩，功能减退，影响其生长发育而引起侏儒症。患者身材呈比例性矮小，性器官不发育，类似于垂体性侏儒症。智力正常。上述4型相互之间有交叉存在的现象。

41血吸虫病晚期Theabdomenofan11-year-oldboywithintestinalschistosomiasiswiththesizeandextentoftheliverandspleenmarked.Botharewellbelowthemidline,indicatingtheseverityofinfection.Thediseasehascausedastuntingoftheboy'sgrowth,heisonly120cmstallandweighs22kg.

42日本血吸虫病晚期病人腹壁静脉曲张脐周静脉曲张，有“海蛇头”现象

43日本血吸虫病晚期病人骨瘦如柴腹大如鼓

44（四）异位损害1、肺血吸虫病多见于急性血吸虫病患者，由于虫卵沉积引起肺间质性病变。呼吸道症状大多轻微，表现为轻度咳嗽与胸部隐痛，痰少，咯血罕见。肺部体征不明显，有时可闻及干湿罗音。重型患者肺部有广泛病变时，胸部X线检查可见弥漫云雾状、点片状、粟粒样浸润阴影，边缘模糊，以中下肺野为多。肺部病变经特效药物治疗后3—6个月内逐渐吸收消失；并不发展为肺源性心脏病。

45异位损害2．脑血吸虫病急性型：表现为脑膜脑炎症状,脑膜刺激征、意识障碍、瘫痪、抽搐,腱反射亢进，锥体束征等。脑脊液中蛋白质与白细胞轻度增多。慢性型：主要表现为癫痫发作，尤以局限性癫痫为多。

46六、实验室检查（一）血象急性血吸虫白细胞总数多，嗜酸粒细胞显著增多。晚期则因脾功能亢进，白细胞与血小板减少；并有不同程度贫血。

47实验室检查（二）寄生虫学检查1.粪检查虫卵A.水洗沉淀法+毛蚴孵化法；

48实验室检查B.直接涂片法-查虫卵，适于急性期（分度）。2.直肠粘膜活检 阳性率高。晚期病人肠壁增厚、虫卵排出受阻，粪便中不易查获虫卵。3.免疫诊断皮内试验；查抗原；查抗体（单克隆抗体检测）

49实验室检查(三)肝功能试验急性血吸虫病患者血清中球蛋白显著增高，血清丙氨酸转氨酶(ALT)轻度增高。慢性血吸虫病尤其无症状患者肝功能试验大多正常。晚期血吸虫病患者由于肝硬化，血清白蛋白明显降低，并常有白蛋白与球蛋白比例倒置现象。

50实验室检查(四)影像学检查1．肝脏B型超声：可判断肝纤维化程度。2．CT扫描：肝——龟背样图象脑——块影

51七、并发症（一）肝硬化并发症食管下段或胃底静脉曲张致上消化道大出血，主要并发症。肝性脑病自发性细菌性腹膜炎革兰阴性杆菌败血症

52并发症（二）肠道并发症急性阑尾炎－易穿破并发腹膜炎或局限性脓肿。不全肠梗阻－严重的结肠病变可引起肠腔狭窄腹部包块。结肠癌。

53八、诊断和鉴别诊断诊断1、流行病学资料－疫水接触史是诊断的必备条件；2、临床表现3、实验室检查－实验室检查是确定诊断的依据。

54鉴别诊断急性血吸虫病：伤寒；阿米巴肝脓肿；粟粒性肺结核；细菌性痢疾等。慢性血吸虫病：病毒性肝炎晚期血吸虫病：门脉性和坏死后肝硬化

55九.预　后急性和慢性血吸虫病预后较好；肝硬化预后差。

56十、治疗(一)病原治疗吡喹酮(praziquantel)是治疗血吸虫病最有效的药物。

57治　疗剂量与疗程：①慢性血吸虫病：成人吡喹酮总剂量60mg/kg，(体重以60kg为限)，每日2～3次，连服2d。儿童患者体重＜30kg，总量为70mg/kg。（40mg/kg,一次顿服或2次服）在流行时，轻流行区用吡喹酮40mg/kg，一剂疗法；重流行区用50mg/kg，等分2次口服，也取得满意效果。

58治疗②急性血吸虫病：成人总剂量为40~60mg/kg，2d疗法，每日剂量分2~3次服用。（120mg/kg,6d服）③晚期血吸虫病：总剂量为120mg/kg(儿童140mg/kg)，4~6d疗法，每日剂量分2~3次服用。年老、体弱有并发症病例采用总量60mg/kg，3d分次服用；感染重者病例采用总量90mg/kg，6d分次服用。（60mg/kg,1~2d,3~6次）

59治疗疗效：吡喹酮治疗血吸虫病有良好的疗效。粪便毛蚴孵化于第18~20d阴转治疗后6~12月的远期疗效：粪孵阴转率达90％左右，对慢性血吸虫病的疗效更好。

60治　疗药物不良反应：轻而短暂，于服药后0.5～１h出现，不需处理，数小时内自行消失。◆循环系统◆神经肌肉反应◆消化道反应

61治　疗(二)对症治疗急性血吸虫病患者应住院治疗。高营养易消化软食，补充维生素，适当补液，保持水电解质平衡，高热、中毒症状严重者可用小剂量肾上腺皮质激素。

62治　疗晚期血吸虫病按肝硬化治疗，采取内外科结合，病原治疗与对症治疗以及中西医结合的原则。巨脾型患者可作脾切除术，患者术后生存率与保持劳动力均达80％以上；食管静脉曲张并发上消化道出血和肝性脑病；原发性细菌性腹膜炎等治疗与门脉性肝硬化相同。

63十一、预　防(一)控制传染源在重流行区采用人畜同步化疗。每年冬季集中治疗，重点人群包括水上作业和流行季节频繁接触疫水者用吡喹酮40mg/kg一剂疗法。每年春秋对耕牛各治1次，剂量按30mg/kg计算，一次灌服。

64预　防(二)切断传播途径1．加强粪便与水源管理：粪便无害化处理后方可使用，保护水源，改善用水。2．灭螺：氯硝柳胺乙醇胺盐(商品名螺灭杀)溴乙酰胺(bromocelamide)

65十、预　防(三)个人预防：加强卫生宣传教育，增强防病知识与自我保护能力。

66预　防①个人防护：严禁在疫水中游泳、戏水；穿长统胶鞋、尼龙防护裤、戴手套等；采用75％苯二甲酸二丁酯乳剂或油膏涂于手脚皮肤，药效维持4h。②预防服药：在流行区流行季节可用：吡喹酮25mg／kg或40mg/kg，一次顿服，每隔14d或1月服药1次；蒿甲醚或青蒿琥酯可预防或减少急性血吸虫病：其剂量为6mg/kg，一次顿服(以50kg体重为限)，每周1次，共7次，保护力达l00%。

67绿水青山枉自多华佗无奈小虫何千村薜荔人遗矢万户萧疏鬼唱歌送瘟神

68思考题思考题：1.血吸虫病有哪些临床类型？各型有什么特点？2.对疑为血吸虫病的患者，如何进行诊断和确诊？3.抗血吸虫病的首选药物是什么？4.晚期血吸虫病要采取什么综合性措施？