分诊规范

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急诊规范化分诊与评估攀枝花市中心医院急诊科陈力

1分诊要求分诊护士具有5年以上工作经验，24小时在岗，根据病情评估来进行分级，予以合理分流到各区。分诊护士应登记患者姓名、性别、年龄、症状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、联系方式等；急诊应制定并严格执行分诊程序及分诊原则，对可能危及生命的患者应立即实施抢救。分诊信息（包括生命体征）要录入急诊医疗文书中。

2病情严重程度分级病情严重程度分级标准A濒危患者病情可能随时危及患者生命，包括气管插管患者，无呼吸、无脉搏患者，急性意识改变患者，无反应患者，需立即采取挽救生命的干预措施（见附表A）B危重患者病情有进展至生命危险和致残危险患者，应尽快安排就诊C急症患者患者有急性症状和急诊问题，但目前明确没有危及生命或致残危险，在一定时间内安排患者就诊D非急症患者轻症患者或非急症患者，患者目前没有急性发作情况，无或很少不适主诉注：生命体征异常者，病情严重程度上调一级

3附表A分类干预措施气道（呼吸）球囊-面罩通气支持、气管插管、外科气道、持续气道内正压通气、双向气道正压通气电生理措施除颤、心脏电转复、体外起搏临床操作张力性气胸、开胸手术、心包填塞心包穿刺术、骨髓腔内输液通路建立稳定血流动力学措施容量复苏、输血稳定血流动力学、控制大出血药物纳洛酮、50%葡萄糖、肾上腺素、多巴胺、腺苷

4需占用急诊医疗资源数指获取患者主诉后，根据主诉及所属医疗机构急诊科的资源配置，评估患者在进入急诊科到完成安置过程中可能需要的急诊医疗资源个数。

5需占用急诊医疗资源数列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X线CT/MRI/超声血管造影POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管静脉注射、肌注、雾化治疗口服药物处方再配专科会诊电话咨询细菌室、检验室简单操作如导尿、撕裂伤修补复杂操作*如镇静镇痛简单伤口处理如绷带、吊带、夹板等*急诊医疗资源计数记录为2

6急诊患者病情分级级别标准病情严重程度占用急诊医疗资源数量1级A濒危病人——2级B危重病人——3级C急症病人≥24级D非急症病人0-1注：“占用急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。

7分区从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。1、红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。2、黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。3、绿区，即4级病人诊疗区。

8分流1级、2级患者需进入红区进行支持、抢救和诊疗。其中1级患者应立即应诊；2级患者需要迅速急诊处理（小于10min）。3级患者需在黄区进行诊治。在诊治过程中，要密切观察患者病情变化，及时上调患者病情分级（候诊时间小于30min）。4级患者在绿区就诊。

9急诊分诊护士录入基本信息和内容具体方法录入内容录入方式意识状态（可选清醒、嗜睡、昏睡、昏迷四级）下拉菜单选择或勾选患者来源[可选急救车首诊、急救车转诊（注明来源）、非急救车首诊、门诊转诊（需注明科室及医生）、住院转诊（需注明医生及科室）、外院转诊（注明来源）、社区转诊]下拉菜单选择或勾选生命体征（包括血压、心率、血氧饱和度、体温、呼吸）连接分诊仪直接获取或手工录入就诊主诉，提供常用主诉选项，如：发热、高血压、哮喘等）勾选成批就诊（可选是或否）下拉菜单选择或勾选，如选择是需填写人数复合伤（可选是或否）下拉菜单或勾选

10分诊注意事项初次评估，出现危重情况，可先抢救后补办手续严重创伤或生命危在旦夕时，或由相关单位通知急诊科的，即可不通过分诊，直接送入抢救室尽可能保证分诊准确性如有分诊错误，坚持首诊责任制，配合医生做好会诊、转诊工作遇成批伤员，立即包括，快速检伤分类、分流遇有或疑似传染病，按规定安排到隔离间遇身份不明者，先予分诊处理，按规定进行登记、报告，并做好保护工作

11急诊护理评估初级评估气道呼吸循环体表活动性出血神志如果发现其中任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救

12急诊护理评估次级评估：初级评估后，患者的初步情况稳定，没有生命危险，应进行次级评估目的：识别疾病与损伤的指征。评估内容：问诊了解患者就诊的原因生命体征T、P、R、BP、SPO2重点评估神志、脑、心脏、胸、肺等

13分诊准确率质量控制就诊顺序是否正确病情分级是否准确是否准确应用评价工具评估病人安置治疗是否准确计划实施护理措施是否准确是否正确使用检查措施是否安排正确治疗者信息是否记录正确

14分诊案例分析四个人同时来就诊评估：主观和客观资料病人1：男性，40岁，工人，刀刺伤腘窝，查体腘窝伤口已经包扎，渗血较多，足背动脉未扪及，远端苍白，皮温较对侧明显降低，生命体征正常。病人2：男性，16岁，主诉踝部疼痛，由人搀扶来急诊科，一脚着地，病人踝部红肿，初步的神经血管检查正常，生命体征正常。病人3：男性，27岁，病人呼吸心跳骤停，由急救车送来急诊科，医生在现场已经做了心肺复苏、气管插管，心电监护示窦速，144次/分。病人4：女性，76岁，病人主诉在家中呕血，并感到头晕，病人面色苍白，BP：91/50mmHg，HR：130次/分，R：30次/分。

15分诊案例分析诊断：病情分级病人1：2级病人，病情有进展至生命危险和致残危险患者，应尽快安排就诊，分诊至抢救区，10分钟内安排就诊。病人2：3级病人，急症病人，在一定时间内安排就诊（小于30分钟）。病人3：1级病人，病情可能随时危及患者生命，立即安排就诊。病人4：1级病人，病情紧急，可能变成致命的情况，必须假定患者仍然有活动性出血，立即安排就诊。

16分诊流程

17生命体征异常参考指标<3个月3个月-3岁3-8岁>8岁3-6月6-12月1-3岁心率＞180＞160＞140＞120＜100＜90＜80＜70＜60＜60呼吸*＞50＞40＞30＞20＜30＜25＜20＜14血压-收缩压（mmHg）**＞85＜65＞90＋年龄×2＜70＋年龄×2＞140＜90指测脉搏氧饱和度<92%

18生命体征异常参考指标注：*评估小儿呼吸时尤其要注意呼吸节律；**评估小儿循环时须查毛细血管充盈时间和紫绀，病情评估时血压值仅为参考指标，有无靶器官损害是关键，血压升高合并靶器官损害，则分级上调一级；成人单纯血压升高（无明显靶器官损害证据）时，若收缩压＞180mmHhg，则病情分级上调一级；要重视低血压问题，收缩压低于低限者分级标准均应上调一级。