流行病学知识点

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·流行病学病因一般称为危险因素是使疾病发生的概率/危险增加的因素病因是指所有能引起疾病发病概率增加因子的集合。致病因子、宿主、环境合称为病因三要素流行病学研究病因的步骤。一是描述疾病分布，二是分析差异，三是提出病因假设，四是验证病因假设病因假设提出:1从差异中找线索2从一致上找线索3伴随变化4类似5排除病因推断标准1联系的时间顺序2关联的强度3剂量反映关系4一致性5联系的重复性;6合理性7实验证据8特异性病因的分类：必要病因、充分病因、直接病因、间接病因近因和原因Meta分析的目的1增加统计学检验效率：能将结果定量综合，能达到增大样本量，改进和提高检验功效。2定量估计研究效应的平均水平：尤其是在多个同类研究结果在程度和方向上不一致时，可得出较为明确的结论。3评价研究结果的不一致性：揭示单个研究存在的不确定性，考察研究间异质性的来源，估计可能存在的各种偏倚。通过亚组分析，得出一些新的结论。4寻找新的假说和研究思路：可以探讨单个研究中未阐明的问题，提出新的研究课题和思路偏倚的防止和处理总偏移的控制⑴强调严格的科研设计和研究对象纳入与排除标准⑵随机化方法和盲法⑶限制⑷匹配⑸在研究中采取相应的措施，尽量取得研究对象的合作，以获得尽可能高的应答率。⑹分层⑺标准化⑻多变量分析META分析的定义汇总多个研究结果，并对研究效应进行定量合并的分析研究过程，包括提出问题、搜索相关文献、制定文献纳入和剔除标准、提取资料信息、统计学处理、报告结果等，是一种定量的系统评价。§区别文献综述作1者的观点有一定倾向性1.很少考虑样本大小、研究设计等重要因素，对原始文献的质量考虑较少2.以定性分析描述为主3.结论可能不完整4.重复性一般较差Meta分析1.严格按一定的方法和步骤进行具体医学问题的系统评价2.根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明3.将符合条件文章的结果加以定量合并4.结论客观、真实和可靠meta分析的基本步骤1提出问题，制定研究计划：2检索相关文献3选择符合要求的纳入文献4提取纳入文献的数据信息5纳入研究的质量评价6资料的统计学处理7敏感性分析8结果的分析和讨论Meta分析中的偏倚1.抽样偏倚：查找相关文件时产生的偏倚，2选择偏倚：是指根据文献纳入和剔除标准选择符合条件文献时产生的偏倚。3.研究内偏倚：资料提取时产生的偏倚病例—对照研究原理为研究某因素和某疾病之间的关系，选择一组病人和一组非病人，同时追溯他们既往对该因素的暴露情况及程度，比较两组暴露的差异，从而判断暴露因子和疾病有无关联及关联程度大小的观察性研究方法.比值比OR):比较病例组和对照组之间的暴露比值特点：1．属观察性研究，是在疾病发生后进行的;2．设立对照；3．由“果”到“因”；

14．不能确证暴露与疾病的因果关系对照的要求：不能选择和研究疾病有共同病因的病人入院率偏倚又称为Berkson’sbias（2）现患病例-新病例偏性又称为McNeyman’bias病例对照研究的优缺点优点Ø样本小、易进行、节省人力物力、出结果快Ø可同时研究一种疾病与多个因素间的关系Ø可初步验证病因假设，也可广泛探索病因Ø特别适用于罕见病的研究缺点：1.病例和对照都未随机取样，不能代表全体病例和对照；2.回忆的资料可靠性差，易产生偏倚；3.不能计算发病率；4.不能计算RR和确定因果关系。5.不适用于人群中暴露比例很低的疾病，因样本量大，难以做到。传染病的流行趋势因此，我们面临旧传染病的卷土重来和新发传染病不断发生的双重威胁。§传染过程：指病原体侵入机体后与机体相互作用的过程§传播过程：指病原体自宿主排出，侵入新宿主所经历的全部过程§流行过程：指传染病在人群中发生、蔓延及终止的过程传染病流行过程的基本条件传染源传播途径易感人群传染源概念：指受感染并能排出病原体的人和动物。条件：体内病原体生长；能排出病原体；排出病原体能使易感人群感染。类型：病人、携带者、受感染动物潜伏期是确定检疫期限的依据；用来追查传染源和传播途径；推算感染日期；确定被动免疫的时间；潜伏期决定流行过程及特点。评价防治措施效果携带者概念：无临床症状和体征而携带并排出病原体者。分类：⑴病后携带：⑵健康携带：意义：a.有些病是主要传染源；b.受职业和个人卫生习惯和社会活动的影响传播途径Routeoftransmission:病原体从感染宿主体内经过外界环境转移到新宿主体内的过程。分三阶段：⑴病原体的排出⑵在外界停留；⑶侵入新的易感宿主人群易感性Herdsusceptibility：是指人群对某病原体容易感染的程度。人群免疫力（Herdimmunity）：是指人群对传染病病原体的侵入和传播的抵抗力。使人群易感水平↑的因素：⑴．易感人口的迁入⑵．免疫人口的减少⑶．免疫人口免疫力自然消退使人群免疫力↑的因素⑴．传染病流行后（感染后获得免疫）⑵．人工免疫后疫源地focusofinfection：传染源排出的病原体所能波及的范围。疫源地范围：取决于活动的范围和周围人群的易感性。疫源地消灭的条件传染源不存在（治疗、隔离、死亡）传染源排到外环境中的病原体彻底消灭（消毒、杀虫）接触者渡过了最长潜伏期而未发生新病例症状监测的特点优点：及时，利于早期反应，尤其适用于生化恐怖预警。问题：1、实用性尚需肯定；2、及时性、敏感性和阳性预测值的矛盾；3、可接受性尚需要提高4、数据标准化、大量数据的分析整理描述性研究的类型个案系列。发病率研究。流行研究。生态学或相互关系研究分析性研究的类型：观察性研究，队列研究，病例对照研究，实验性研究观察性研究：利1花费少2速度快3可用于常见病和罕见病4无伦理方面的问题弊弊需细心设计研究，对已知来源的偏倚进行控制，但不能控制未知来源的偏倚队列研究特性研究对象不考虑疾病，而根据暴露与否进行选择，根据疾病发生时间向前研究

2方向总是向前EàD但是，时间可以是前瞻性或回顾性的队列研究的目的:1检验病因假设2描述疾病自然史相对危险度RR：比较暴露和非暴露对象的发病率队列研究：主要优点1按照逻辑时间序列EàD2可以计算疾病发病率3对罕见暴露有利4可以研究一个暴露的许多效果主要缺点研究罕见疾病，则需要很多研究对象2失访偏倚3前瞻性队列研究费时间，花费大，而且常受霍索恩4回顾性队列研究需要关于暴露的准确记录或回忆实验性研究的类型:1随机临床实验2现场实验3社区实验实验性研究：利与弊利:控制已知和未知来源的偏倚弊:化费高2费时3对罕见疾病不可行4伦理问题偏倚：概念一项研究的设计、实施或分析中的一切系统误差，这种误差可产生EàD关联的错误估计选择偏倚选择的病例组和对照组在某一方面没有可比性，这个方面与要研究的暴露有关信息偏倚从病例组获得的信息与从对照组获得的信息没有可比性混杂Confounding是指所研究因素与结果的联系被其它外部因素所混淆，它是疾病的一个危险因子，又与所研究的因素有联系，这个外部因素就是混杂因素，它所引起的偏移为混杂偏倚。队列研究概念选定暴露和未暴露于某种因素的两组人群，追踪观察一段时间后，比较两组发病结局的差异从而判定暴露因素与发病有无因果关联及关联强度的一种观察性研究方法。及其特点；1从因到果2观察性3论证强度较强4设对照队列研究的种类：1前瞻性队列研究2历史性队列研究3双向性队列研究结局的确定又称结局变量，是指观察中由暴露因素所引起的预期结果，要有明确的判定标准。暴露（exposure):指研究对象接触过某种待研究的物质或具备某种待研究的特征、行为。队列研究、病例对照研究之间的区别；RR、AR归因危险度（attributiverisk,AR)AR=暴露组发病率(或死亡率)-非暴露组发病率(或死亡率)AR%、PAR人群归因危险度PAR=全人群发病率(或死亡率)-非暴露组发病率(或死亡率)、PAR%的含义及计算方法。偏倚的种类和控制选择偏倚产生原因：1不正确地选择研究对象2暴露组与非暴露组的非研究因素不均衡控制：3严格按规定标准选择研究对象4用随机的原则来确定研究对象失访偏倚产生原因：外迁、死亡、不应答控制：提高随访率，将失访率控制在10％以内最好不超过5%。信息偏倚产生原因：诊断标准、方法灵敏度、测量误差、等控制：特异性的诊断、仪器的校正及熟练的操作、规定分类标准混杂因素：影响研究因素与疾病联系的其他外部因素，其作用称为混杂偏倚控制：按混杂因素进行分层分析2匹配3随机化

3队列研究的优缺点优点：论证因果关系的能力强可以获得不同队列的发病或死亡资料一次可以调查多种疾病或卫生行为暴露因素可分等级便于计算“剂量-反应关系”缺点：1不适用于研究人群中发病率很低的疾病（低于5‰）2观察时间长不易获得完整的资料3每次只能研究一个或一组暴露因素分子流行病学定义利用分子生物学原理和技术，从分子乃至基因水平上研究各种医学事件在人群和环境生物群体中的分布、决定因素和控制与消灭措施的科学。生物学标志是指能代表生物结构和功能的可识别（即可检测）物质特征。它们可能影响或者对疾病的发生和结局起到预警作用。包括蛋白质、核酸、内源化学物质、外源化学物质。生物学标志的特性/标准：分子特性关联性敏感性特异性变异性可靠性分子流行病学的用途病原学研究病原体变异菌株耐药性追踪传染源传播途径研究人群易感水平研究疾病流行规律研究疫苗研究恶性肿瘤分子流行病学定义：恶性肿瘤分子流行病学是应用先进的实验室技术结合分析流行病学，在分子水平上确定人类肿瘤病因中起作用的特异性外源性因子和/或宿主因素。暴露标志：致癌物质代谢产物；暴露因素的致突变性。与疾病或健康状态有关的暴露因素的生物标志。致癌物质代谢产物；暴露因素的致突变性。效应标志：指宿主暴露后产生功能性或结构性变化的生物标志易感性标志：指宿主对疾病发生发展易感程度的生物标志（癌基因遗传、突变，抑癌基因突变，肿瘤易感基因变化，甲基化酶等表观遗传学相关酶学变化）分子流行病学分子标志有哪些？暴露标志，效应标志，易感性标志分子流行病学和传统流行病学的区别和联系？传统流行病学在暴露与疾病的关系时常使用黑箱理论直接研究暴露与疾病或健康的关系疾病监测的定义：疾病监测是长期地、连续地收集、核对、分析疾病的动态分布及其影响因素的资料，并将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施传染病监测的主要内容：（1）监测人群的基本情况：（2）监测传染病的三间分布动态变化。（3）监测人群对传染病的易感性。（4）监测传染病、宿主、昆虫媒介和传染来源。（5）监测病原体的型别、毒力和耐药情况（6）评价防疫措施的效果。（7）传染病流行预测。（8）行为学监测。疾病监测的组织和系统．以人群{实验室}{医院}为基础的监测系统建立监测点开展疾病监测疾病监测流程1制定对策2采取措施3疾病监测(预测、预报疫情)A提供疾病信息B策略、措施评价4效果评价灵敏度灵敏度指病人组中经诊断试验查出阳性人数的比例(a/a+c)漏诊率病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(c/a+c)即为假阴性率，假阴性率＝1－灵敏度特异度指非病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例(d/b+d)误诊率经诊断试验查出阳性人数的比例(b/b+d)即为假阳性率假阳性率＝1－特异度灵敏度高的试验适用于：疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS)；有几个假设诊断，为排除某病的诊断；灵敏度和特异度的应用(2)â特异度高的试验适用于：–凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时；–要肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值更大。

4预测值的特点：1灵敏度越高的试验，阴性预测值越高2特异度越高的试验，阳性预测值越高3患病率的高低对预测值的影响更大uROC曲线的用途用来决定最佳临界点;比较两种或两种以上诊断试验的价值.横轴是假阳性，纵轴是真阳性平行试验â同时做几个试验，任何一个阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。系列试验同时做几个试验，全部试验阳性才定为阳性，其它定为阴性疾病分布的概念：是指疾病在不同时间、不同地区(空间)和不同人群（人间）发生的数量或频率特征。描述疾病分布常用的指标发病率（IncidenceRate）一定期间内某人群新病例数/同期暴露人口数×K罹患率（AttackRate）观察期间新发病例数/同期暴露人口数×K患病率（prevalencerate）某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例死亡率（mortalityrate）某时间内（因某病）死亡总数/同期平均人口数×K病死率fatalityrate）某时期内因某病死亡人数/同期患某病的病人数×K时间分布的表现形式n短期波动季节性周期性长期趋势（长期变异、长期变动）散发（Sporadic）发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生。原因：1疾病常年流行或预防接种2以隐性感染为主3传播机制不容易实现的某些传染病4长潜伏期的某些传染病流行（Epidemic）某病在某地区的发病率显著超过该地区历年散发的发病率水平时暴发（outbreak）局部地区或集体单位中，短时间内突然发生了许多同类病人的事件或现象大流行(Pandemic)指发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平，且跨越国界、洲界时nn疾病流行的强度:散发暴发流行大流行地方病（endemicdisease在非传染病中有些疾病由于其致病因子等因素的分布有一定的地区性而成严格的地方性，这类疾病称为地方病，如大骨节病、克山病等地方性疾病的判断依据1该地区的人群发病率高于其它地区的发病率，2其它地区的人员进入该地区发病率高于本地区3发病区人员迁出该地区后疾病缓解甚至可达到自愈的4该地区动物的发病率和疾病的严重程度高于其它地区效应修饰概念：当两个或两个以上因子共同作用于某一事件时，其效应明显不同于该两个或两个以上单独作用时的和或(和)积效应修饰的识别1.效应修饰的一般过程2.分层分析3.多因素分析4.效应修饰指标及可信区间估计筛检定义：通过试验、体检和询问病史等方法在“健康”人群中早期、主动发现病患的一种手段。筛检目的：1疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗；2检出某种疾病的高危人群3传染病和医学相关事件的预防和控制种类：普查、重点检查。筛检原则与应用条件：1患病率高，严重影响健康、卫生资源消耗巨大，是当前重大卫生问题；2潜伏期和临床前期疾病有可供检测和测量的标志；3疾病自然史包括潜伏期到疾病期全部过程有足够的了解；

54方法灵敏、特异、简单、容易被接受、安全；5对早期病人和高危人群能进行有效的干预和治疗；6具备检测、预防、治疗、干预、健康教育、咨询和社会支持方面的设备和条件；7连续而且完整的筛检计划；8筛检的效果应从经济学、心理学、社会学、医学多方面权衡；9筛检计划能为目标人群所接受；10对人群不产生负面影响，有适当的保密措施。可靠性(reliability)，又称信度、重复性，指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度（一致性）评价指标：1标准差与变异系数2符合率与Kappa值：两次测量的一致性程度3真实性：灵敏度、假阴性、特异度、假阳性、正确指数预测值:阳性预测值=a/(a+b);阴性预测值=d/(c+d筛检实验的特点Systemattributes：1Simplicity2Flexibility3Acceptability4Dataquality5Sensitivity6Specificity7Predictivevaluepositive8Representativeness9Timeliness生存分析：研究对象从开始被观察到研究事件发生的长短（timetoevent）有记录的资料，对这些资料进行分析，称为生存分析截尾值(censoredvalue)随访过程中由于某种原因未能观察到病人的明确结局（确切生存时间），这种不完全生存时间的信息就是截尾值•原因：1病人失访2生存期超过了研究终止期3动物实验中有预定的研究期限生存分析的主要内容1描述生存过程：生存时间的分布特点、计算生存率及平均生存时间，绘制生存曲线；2比较生存过程：通过不同组的生存率和标准误，探讨生存率的差别3生存时间影响因素的分析：通常以生存时间和结局为应变量，探讨自变量，筛选出影响生存时间的保护因素和危险因素Cox回归：应用多元回归方程分析生存时间（或生存率）与多个危险因素之间定量关系的一种方法1.census普查：在特定时点或时期、特定范围内的全部人群均为研究对象调查。2.samplingsurvey抽样调查：通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的代表性样本的调查。循证医学的概念慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。实施循证医学的步骤1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用最佳成果于临床决策5.通过实践，提高学术水平循证医学与经验医学的区别:经验医学（1）认为临床经验是判断患者预后、疗效及评价诊疗方法的可靠途径；（2）认为只需掌握疾病机理和病理生理学原理就足以指导临床实践；（3）认为传统的医学评价方法即可评价新的诊疗方法；（4）认为熟练的技能与临床经验是指导实践的基础；（5）对疾病的观察主要终点指标为不满意终点循证医学（1）临床经验和相关技能是成为一名合格医师的基础，如果缺乏系统的观察，则对来自经验的信息判断要慎重；（2）积累经验和掌握疾病的发病机理是必要的，但直觉和不严谨的临床经验或病理生理学基础理论不能作为指导临床实践的全部依据，强调来自系统研究得到的最佳证据；（3）对得到的证据采用正确的方法进行评价后再取舍，确实好的证据结论才加以应用；（4）评价疗法（或药物）的疗效以满意终点为评价目标。GeneticEpidemiology遗传流行病学：Definition:Usageofepidemiologicaltechniquestostudygeneticriskfactors家族聚集性研究的方法：双胞胎的研究，堂兄妹的研究，

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7　　　　　一各种传播途径的流行特征━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━传播途径时间分布地区分布人群分布流行强度—————————————————————————————————————————————食物升、降快与治病食物无明显暴发持续时间短分布范围一差异多见夏秋多见致饮水升、降较快与污染水源无明显暴发或持续时间稍长供应范围差异流行夏秋多见一致空气升、降快传染源周围儿童多见暴发或持续时间短的人为主其它无明流行冬春多见显差别接触升、降较慢传染源周可有差别散发持续时间较长围的人可有无明显季节性聚集━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二吸烟者肺癌年死亡率(Ie)=0.96‰非吸烟者肺癌年死亡率(I0)=0.07‰全人群肺癌年死亡率(It)=0.56‰

8RR=Ie/I0=0.96‰/0.07‰=13.7AR=Ie-I0=0.96‰-0.07‰=0.89‰PAR=It-I0=0.56‰-0.07‰=0.49‰AR%=(Ie-I0)/Ie×100%=(0.96-0.07)/0.96×100%=92.7%PAR%=(It-I0)/It×100%=(0.56-0.07)/0.56×100%=87.5%三队列研究与病例-对照研究的比较病例-对照研究定群研究顺序由果到因（回顾性）由因到果（前瞻性）分组标准患病与否暴露与否研究分组病例组和对照组暴露组和非暴露组观察指标暴露率发病（死亡）率联系强度指标计算ORRR因果关系论证强度一般较强作用初步病因研究进一步病因研究应用一病多因一因多病适用病种常见病或罕见病常见病主要偏倚信息偏倚失访偏倚四金标准病例组非病例组诊断阳性(真阳性)ab(假阳性)a+b试验阴性(假阴性)cd(真阴性)c+da+cb+da+b+c+d灵敏度=a/a+c阳性预测值=a/a+b特异度=d/b+d阴性预测值=d/c+d准确度=a+d/a+b+c+d患病率=a+c/a+b+c+d预测值：u阳性预测值指诊断试验阳性结果中真正患病的比例(a/a+b)u阴性预测值指诊断试验阴性结果中真正未患病的比例(d/c+d)五计算：–灵敏度＝试验A灵敏度＋[(1－试验A灵敏度)×试验B灵敏度]–特异度＝试验A特异度×试验B特异度