问诊

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物理诊断学XiongYF2011-06-01

1S1问诊InquiryXiongYF2011-05-31

2问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及既往其他一切与疾病有关的情况（采集病史）。

3一些疾病或疾病的早期，机体处于功能或病理生理变化的阶段，缺乏器质性或形态学方面的改变（体征），而患者常可感受到某些特殊的不适（症状）。此时体格检查、实验室检查，甚至特殊检查都可能无阳性发现，问诊得到的资料，却能作为诊断的依据。症状&体征

4英国学者汉普顿等的调查显示：一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断，需要体格检查帮助诊断的只占8.75%，需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8.75%。

5是诊断的最初程序。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。是临床诊疗的基础之一。是每个临床医生必须掌握的基本功。问诊意义

6弥补其他三诊的不足；利于全面、系统收集病情资料；起到心理治疗的目的问诊意义

7问诊是医患交流沟通之始！

8世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：医生必须学会交流和人际交往的技能。缺少共鸣（同情）应该看做与技术不够一样，是无能力的表现。医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。

9交流技巧1.倾听。最重要、最基本的一项技巧，耐心听病人诉说，并有所反应。2.善问。开放式问诊能获取更多信息。3.接受。无条件接受病人的症状和体验。4.澄清。弄清楚事情的实际经过。把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。

10交流技巧5.必要的重复。6.语言通俗易懂。7.适时的打断和引导。8.鼓励。9.对焦。病人心里问题与医生所选定的问题互相交流、商讨的过程。10.总结。“如果你没有问题了，今天就谈到这儿，必要时下次再谈。”

11环境安静，聚精会神态度和蔼，激发信心语言通俗，慎用术语重点全面，系统全面必要提示，避免暗示注意事项

121.注意问诊时的仪表与礼节医生应有友善的举止，恰当地给予患者以鼓励，要关切疾病对患者情绪的影响，鼓励患者提问。医生要了解患者对自己疾病的看法、患者前来看病的期望等。注意事项

132.患者大多缺乏系统的医学知识，不能系统确切地叙述病史患者有不同的文化层次和文化背景，对事物有不同理解和反应。有些患者讳疾忌医，不愿如实讲述，有些则常夸大病情。所以患者讲的病史并不都可靠。

143.医师要有丰富的医学知识和临床经验，对医疗工作要有高度的责任心，要有高尚的医德医风。对患者要有高度的同情心和耐心。4.问诊中要注意患者的个性和心理，根据病人的心理和个性决定询问病史的方法。1．1．

155.问诊的对象应当是患者本人患者本人提供的病史最可靠。可以获得精神，智力，语言等重要信息。只有患者处于昏迷、精神失常等，不能回答问题或年幼不能确切回答问题时，才请知情者提供病史

166.严守患者的个人秘密(隐私)是医生必需遵守的职业道德。7.医生要会观察要仔细观察患者的情绪反应、语气、面部表情和行为等。在问诊不合作的病人时，观察尤为重要。

178.注意问诊的环境问诊应该在不受打扰的安静、温馨、明亮的房间里进行。问诊时无关人员应离开。患者应处于舒适的位置。

18一般情况：主诉：现病史：既往史：个人生活史：家族史：问诊内容

191、一般项目：姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址

20提醒：（1）婚否：不同年龄采用不同问法青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？（2）职业：具体职业，排除职业病

212、主诉（Chiefcomplaint）：（1） 出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压（2） 最主要的症状：气促、咳嗽浮肿

22注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X月（2）病人叙说医师归纳（复杂病史）（3）时间应与现病史一致

233、现病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。

24（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到分、小时慢性病以年月，越具体越好

25（2）病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒，感染②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断：上感——肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重——诱因大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔

26（3）主要症状的特点：①主要症状出现的部位：心前区痛——心绞痛右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）

27④有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。

28（4）病情发展与演变：①主要症状的变化：减轻或加重？频率？持续时间？②是否有新症状的出现：咳嗽、气促胸痛；气促、浮肿、少尿无尿；

29（5）伴随症状：主要症状以外症状的①用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急尿路感染伴腹部放射痛，恶心、呕吐尿路结石②判断有无并发症：慢性上腹痛、黑便：溃疡出血发热、咳嗽、胸痛：肺炎累及胸膜

30（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如何？②用何药物，剂量，疗程，效果？③仅供参考，不可照搬原诊断。

31（7）发病以来：精神体力、饮食睡眠、大小便情况①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。

324、既往史：平素健康状况：传染病史预防接种史过敏史外伤史手术史

33注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史②过去患的疾病为本次不同：归既往史③询问传染病史应列出具体疾病

345、系统回顾（Systemsreview）：①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。

356、个人史（Personalhistory）出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情

367、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情

37记录格式：初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄

389、家族史父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。

39注意：1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2、避免暗示性提问。3、避免用医学术语（病历写作用术语）4、注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）5、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。

40疾病的诊断步骤循证一、搜集资料1、资料的真实、系统、完整（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3）体查：寻找异常体征（4）实验资料：证实自己初步判断

412、综合、归纳分析资料：病历摘要。（1）实是求是，尊重客观。（2）“一元化”原则，（3）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病。（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。

423、作出初步诊断：急、门诊治疗住院复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，出院诊断

43完整的诊断包括：病因诊断可能的致病原因风心病病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变心衰3级肾功能不全，氮质血症期并发症诊断亚细肾性高血压合并症诊断消化性溃疡慢性肾小球