职工工伤事故备案表

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职工工伤事故备案表单位全称（盖章）法定代表人单位性质主管部门联系人联系电话单位地址及邮编职工姓名性别身份证号码家庭住址联系电话社会保障号码职业/工种/工作岗位事故发生时间参保情况受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断时间、诊断结论：证人姓名、身份证号码救治医疗单位名称注：自事故发生之日起2日内由用人单位向统筹地区社会保险行政部门报送此表一份。如遇节假日或特殊情况，需24小时内电话通知人力资源和社会保障行政部门。用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。如遇特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。