小食杂店备案表

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小食杂店备案表经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）联系电话经营场所地址经营场所面积(㎡)申请事项□新办（□仅新办□因变更新办□因补办新办）□延续(□有变更□无变更)□注销经营项目小食杂店拟经营食品类别1.□预包装食品：□预包装食品（含冷藏冷冻食品）□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）2.□散装食品：□散装食品（含冷藏冷冻食品）□散装食品（不含冷藏冷冻食品）□散装食品（含熟食品）□散装食品（不含熟食品）3.□特殊食品销售：□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品4.□食用农产品□水产品□畜禽肉类产品□其他标注：是否同时通过网络经营：是□否□经营场所是否在食品集中交易市场内：是□否□本单位（本人）承诺，本申请书中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（或盖章）：委托代理人签字：年月日年月日领取小食杂店备案卡及小食杂店食品安全告知书各壹份。领取人签字：年月日申请材料（首次申请已提交的，再次申请无变化的可不再重复提交，小食杂店备案表、委托书除外）：1.小食杂店备案表；2.食品安全承诺书；申请人委托代理人提出备案申请时提交《委托书》及被委托人身份证件复印件。

1委托书兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的小食杂店备案申请相关手续。委托事项及权限：1、□　同意　□　不同意核对备案材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；4、□　同意　□　不同意领取备案卡和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　委托人签字或加盖公章：　　　　　　年　　月　　日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。3、申请人委托代理人提出备案申请时需提交委托书，无委托情况的可不填写委托书。（委托代理人身份证件复印件粘贴处或将身份证件复印件附后）

2食品安全承诺书为认真履行食品经营者主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：一、申请备案卡时提供的材料真实、有效。二、经营场所使用面积小于60㎡（含60㎡），通过实体门店从事食品(含食用农产品)零售，未以连锁方式开展经营，符合北京市小食杂店的认定标准。三、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《北京市小规模食品生产经营管理规定》等法律法规的规定。在食品经营过程中将严格遵守，并做到依法经营、诚实守信，接受社会监督、承担社会责任。四、本单位在依法取得小食杂店备案卡后，将严格按照备案卡的食品经营项目开展经营活动，备案卡内容发生变化的将及时到市场监管部门进行备案。五、停止经营及时向市场监管部门报告并按要求注销备案卡。六、本单位在依法取得小食杂店备案卡后，因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合小食杂店的认定标准的，将及时到市场监管部门注销备案卡，并办理食品相关许可。七、从业人员五年内未发生被吊销食品生产经营许可的行为；未发生因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。以上承诺，如有违反愿接受处罚并承担相应的法律责任。承诺人签名：日期：年月日备注：申请人可根据实际情况对《食品安全承诺书》内容进行补充完善。