新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷

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新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷【体检预约专用】姓名性别£男£女年龄岁身份证/护照号联系方式现住址亲属联系方式病历信息1、一周内是否出现发热情况：£是£否现体温为：_________℃2、患者此次就医的主要症状为：体检3、患者目前是否有以下症状：£有£无寒战/头痛/头晕咳嗽/鼻塞/流涕/咽痛乏力/肌肉酸痛/关节酸痛胸闷/胸痛/气促/呼吸困难恶心/呕吐/腹泻/腹痛4、一周内患者是否下列哪项相关检测：£是£否核酸抗体血常规肺CT5、近一周是否吃过退烧药：£是£否退烧药：危险史与暴露史1、就诊前是否到过以下地区：£是£否境外:境内(中高风险地区)：2、近两周是否接触过明确新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）或发热、咳嗽等症状人群：£是£否3、近期（一个月）是否有国外旅居史或与归国人员有过接触史：£是£否承诺书在此本人郑重承诺，以上情况属实，如有隐瞒，愿意承担相应法律责任。就诊患者签字：分诊人员签字：就诊医生签字：日期：医疗表格统一编号1-8