新冠肺炎流行病学史问卷（参考）.doc

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1、附件2现场即测体温°C新型冠状病毒肺炎流行病学史调查签字确认书一、基本信息姓名：性别：□男□女年龄：本人身份证号码：现住址：本人电话：二、是否有以下流行病史：1、近14天内您是否去过以下地方□国外（具体是:）□国内中高风险地区□其他有病例报告的社区□都没有2、体检前您是否接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者□国外（具体是:）□国内中高风险地区□其他有病例报告的社区□都没有3、体检前您是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）□有□没有4、近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内是否有出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例□有□没有5、近14天您是否接触过中高风险地区或国家

2、人员□有□没有6、近14天您有没有接触过进口冷冻、冰鲜食物？□有□没有三、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）□发热，自测体温°c□乏力£咳嗽□呼吸困难□呕吐，次/天□腹泻，次/天£鼻塞£流涕□咽痛□肌痛□其它症状本人承诺上述填写内容真实可靠，如有不实，愿意为此承担相应的法律后果。本人确认签名：日期:问询人签名:日期：医生核实后签名：日期：注：请如实填写此表。如需转诊发热门诊，此表需跟随患者,由发热门诊回收并存档。