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1、肠外瘘的治疗对策肠外瘘是一种严重并发症，80%发生于术后，也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。在20世纪70年代以前病死率在50%~60%，至今仍在15%~20%。早期肠瘘修补手术失败率80%。肠外瘘的原因-致瘘原因肠外瘘主要发生于手术后(72.6%)，吻合口破裂占第一位（44.7%），也有近1/4（23.7%）的肠瘘发生于手术损伤(表2),放射性损伤所致的瘘虽然占少数,但80年代后增多例数%手术后并发症84872.6肠切除吻合口瘘52244.7手术损伤27723.7腹腔脓肿引流404.2肠外伤(未经处理或
2、遗漏)12410.6急性胰腺炎、感染675.7炎性肠病625.3其他(腹腔感染/放射性损害)675.7数据来源：南京军区总医院1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例瘘的部位小肠瘘（51.7%）：低位瘘（30%）多于高位瘘（21.7）十二指肠瘘（22.0%）：侧瘘（14.0%）多于端瘘（8.0%）结肠直肠瘘（24.6%），胃瘘（1.7%）数据来源：南京军区总医院1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例瘘的性质单个瘘（942例，80.6%）多于多发瘘（226例，19.4%）管状瘘（608例，
3、52%）与唇状瘘（560例，48%）的例数相近。高流量（>500ml/d）878例多于低流量350例。高位瘘（十二指肠与距十二指肠100cm内的空肠）（43.7%）。数据来源：南京军区总医院1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例肠外瘘的严重性病死率仍很高（70年代后病死率由40%-65%降至5.3%～21.3%）10篇国外文献（1986-1997）共746例肠外瘘患者，其病死率仍高达23.2%；10篇国内文献（1980-1997）肠外瘘患者575例，病死率17.0%。南京军区总医院1971年-199
4、8年治疗肠外瘘患者960例，病死率为6.2%。（1）DudrickST,MarajAR,MeKelveyAA.Artificialnutritionalsupportinpatientswithgastrointestinalfistula.WorldJSurg,1999,23:570-574紧急手术修补肠瘘？肠外瘘发生的病理过程先有吻合或缝合口附近小的溢漏形成感染、脓肿后逐渐增大直至破裂故肠液漏出的征象常在术后7天或更多一些时间,腹部切口缝线已拆除的情况下发现,但发热等感染现象在术后已持续存在完全不同于外伤性肠
5、穿孔或十二指肠溃疡穿孔肠外瘘发生的病理生理改变内稳态失衡营养缺乏感染机体与器官的功能受损MODS或加重某一器官的原有病变肠外瘘治疗的几个进步（1）治疗策略的改变——先行控制感染、营养支持等处理70年代以前,肠外瘘首选治疗是紧急手术修补肠瘘。但是由于腹腔内感染严重,肠袢组织不健康，无促进组织愈合的积极治疗手段而愈合不良,早期手术失败率高达80%.70年代以后,肠外瘘的治疗策略出了一个完全相反的转变；确定性手术治疗成为最后的选择措施.管状肠外瘘经过控制感染、营养支持等处理后,如无影响愈合的因素如梗阻、特异性病变等等,
6、自行愈合率提高,即使是瘘不能自愈需手术治疗时,腹腔感染已被控制、营养情况也已得到改善,手术成功率能有明显的提高.（采用早期引流，中期封堵，晚期手术的阶段性治疗，成功率提高）1）感染的控制及脓肿的引流目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两部分组成。感染可来自肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜炎。及时、合理的引流是控制感染的重要措施。腹腔脓肿的引流B超或CT引导穿刺腹腔内液体以及脓肿置管引流；扩大原引流口置入双套负吸管或三腔管持续冲洗引流
7、；无法控制腹腔感染，或切口已裂开，剖腹探查冲洗置三腔管引流；腹腔广泛脓肿同时严重腹壁感染，行腹腔造口术。滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管肠外瘘治疗的几个进步（2）营养支持的应用——强调效能和减少副反应1968年Dudrick等倡用全肠外营养后,为肠外瘘的治疗增添了一有力的措施..肠外与肠内营养两者并重.但肠内营养更有利于改善病人的营养状态维护肠道粘膜的屏障功能.采用肠内容物回复灌注、水压、硅胶片内堵等控制肠液的外漏,恢复肠道的通畅,为恢复肠道营养创造了条件.肠外瘘治疗的几个进步（3）加强监测针对肠外瘘引起的病理
8、生理改变主要是内稳态失衡,营养缺乏与感染,除注意肠瘘局部的处理外,更多地重视病人整体情况的维护内稳态失衡,营养不良,感染与MODS是监测的重点,是肠外瘘治疗效果得以提高的另一要素.TPN已被认为是肠外瘘的标准治疗和基础治疗，对治疗策略的改变提高管状瘘的自愈率，与确定性手术的成功率都起着积极的作用。2）营养支持使用TPN后，还能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少50~70
