临床工作规范

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临床主要环节工作规范

1检　诊1、病人入院，在完成住院须知的同时，值班医师立即对病人进行检诊。采集病史要全面、准确、重点突出。在采集病史基础上，进行系统的全面体检。按要求完成全部医疗工作。2、所有病人检查项目按医院入院检查常规执行。3、根据需要及时开具检查申请单，要求指征严格、部位准确、内容全面。急危重病人，可申请急检。急检范围和发报告时间按医技科室相关规定执行。

2检　诊4、不得以任何理由拒收或推诿病人，不得无记录、不抢救将病人直接转入他科。入院不足24小时转到他科治疗者，住院病历应由转入科室完成，但转出科室完成转出记录及首次病程记录的书写；超过24小时者，由首收科室完成住院病历及转科记录，转入科室书写转入记录。遇危重病人的误收，首收科室要积极抢救，待病情平稳后转科。5、遇危重病人入院，及时报告上级医生，病情需要请求急会诊，检诊医生应陪同上级医生或会诊医生再次检诊。

3查房1、查房前护士须清除病房陪伴，查房要求按规范程序进行。查房规范：（1）由管床医师会同护士（长）准备好体检及操作器械。（2）由管床医师向病人自我介绍或介绍查房的上级医师。（3）管床医师汇报病情，提出初步意见及需要解决的问题。（4）上级医师提出指导性意见，管床医师做好记录。

4查房2、晨间查房：住院医师每日晨间查房一次，如有上级医师查房，管床医师应事先查看病人并汇报病史，上级医师对分管病人查房每周不少于二次，科主任对全科病人查房每周不少于一次，重点对新入院病人、危重病人及诊断不明确、治疗效果不佳的病人进行查房，提出诊治意见。一般病人入院24小时内,急诊病人8小时内,危重病人随时有上级医师查房意见。

5查房3、下午查房：住院医师在下午上班后和下班前对分管病人进行全面巡查，特别是观察危重、发热、待查、新入院及术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效，收集重要检查结果并作分析与相应处理，特殊处理须有记载。向值班医生交待分管病人需要注意的观察事项。4、夜间查房：夜班接班医生必须进行所有病人的巡视和对危重病人的连续检查工作。遇有病情发生变化，应迅速查看并采取紧急措施。必要时要请示报告或请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。

6查房5、急、危、重症的查房：根据病情需要，随时查房，发现病情变化给予及时有效处理，随时记录。所有医师原则上对自己分管的急、危、重病人进行夜间查房。6、假日查房：病区医师要坚持节假日查房，完成查房后的相关处理。

7会诊1、科间会诊：由经治医师提出会诊要求，经上级医师同意，填好会诊申请单，提出会诊目的后送出。会诊医生应于24小时内在经治医师或值班医师陪同下完成会诊。2、急会诊：病人病情需要急会诊时，及时开具会诊单，注明“急”字，申请时间具体到分，同时用电话邀请。应邀医师应在10分钟内到位，如本人不能前往，应电话询问或商派相应医师。急会诊时申请医师必须在场配合。危重抢救或需紧急处置时提出急会诊，不得随意扩大急会诊范围。

8会诊3、应邀医师在执行会诊时，应及时提出处置意见，若遇特殊情况，及时向本科上级医师汇报。4、全院会诊：入院7天不能确诊或者危重病人，由申请科主任提出全院会诊，确定会诊时间及人员，报送医务处。非紧急情况，应提前一天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。全院会诊一般由申请科主任主持，医务处派人参加，主治医师报告病例，经管医师做好讨论记录。

9会诊5、院外会诊：遇本院不能解决的问题，由科主任提出，并与有关医院联系，确定会诊时间，报医务处备案。会诊由申请科主任主持，经治医师报告病例和做好会诊记录工作。必要时院长和（或）医务处人员参加。6、会诊和急会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见，提出诊治措施。

10会诊7、会诊医师必须是五年住院医师以上者，急会诊必须是主治医师及以上者。8、会诊单由指定护士送给会诊医师或会诊科室，要有交接签字手续。发现规定时间内没有会诊时，会诊申请医师负责再次落实会诊。9、会诊后经管医师或值班医师要做好会诊病程记录。

11病例讨论1、病例讨论由科主任主持，经管医师报告病例并做好讨论记录。2、一般死亡病例在死亡后一周内进行死亡病例讨论；意外或特殊死亡病例在24小时内必须进行死亡讨论，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务处或医事办派人参加。讨论情况记入病历。

12病例讨论3、择期手术要进行术前讨论。特别是重大、致残、新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。4、对3天未确诊的疑难病例，组织科内讨论；7天未确诊者，组织全院讨论。

13治疗1、各种治疗方案的实施以医嘱的形式执行。由具有处方权医师开具医嘱，严禁不看病人就开医嘱，严禁代签。2、医生合理开具医嘱，掌握分级护理的意义、病危、陪护的指征、各类药物、特殊诊疗检查手段的适应证、禁忌证。3、医生医嘱一般于晨间查房后开出，除个别特殊病例外，全科医嘱应于上班后两小时内结束。

14治疗4、新入院平诊病人应于半小时内开出医嘱，急诊病人即时开出医嘱。5、除抢救和手术外不得下达口头医嘱，否则护士应拒绝执行。紧急需要下达的口头医嘱，护士执行前须复诵核对无误后执行，并记录。事后医师要及时补上。6、合理用药，注意抗生素、激素、剧毒药物的疗效和毒副作用。并履行有关告知义务。7、贵重、自费药品及耗材的应用须严格履行签字手续，贵重药品交病人保管。

15治疗8、医生严格掌握医嘱的应用时间，根据病情变化及时修改，如护理级别、陪护、监测生命体征时间间隔、抗生素静脉推注及心电监护时间等，要求在病程记录中注明修改理由。9、医生从严掌握输液指征，尤其要控制盲目静滴抗生素和无指征输血，两联使用抗生素须经主治以上同意，三联或第三代抗生素的应用经主任同意。10、医嘱中须注明输液滴速，医护人员要经常到床边观察病情，根据病情变化调整输液速度及输液量。

16治疗11、药物混合使用时，严格掌握药物配伍禁忌。12、医生从事各种换药、穿刺、介入性诊疗等无菌操作时，必须戴口罩、帽子，严格执行无菌操作规范。

17危重病人的抢救1、病人病情突然变化，经治或值班医师应立即进行处置并向上级医生请示汇报，必要时报医务处。2、随时向家属告知患者的病情变化及预后，并发出病危通知单。3、涉及非专科的疾病，应立即向专科申请急会诊。

18危重病人的抢救4、病人病情需要，条件允许，应转抢救室。5、各科室落实备班人员安排，备班人员应在需要参与抢救时及时到位。6、科室各种抢救设施完备，状态正常。抢救药品品种齐全、数量充足。均由专人负责，定期核查并签名。

19病历书写1、病历书写必须严格按照《医疗机构病历书写规范》相关规定执行。2、出院病历必须按规定时间完成，并要将出院小结交给病人，详细记录治疗经过、主要辅检结果、主要诊断、出院带药、出院后注意事项及随诊事宜。3、病人若需复印病历资料，必须到医务处办理相关手续。

20值班与交接班1、值班医师负责值班期间全科病人的处置和相关记录，如急症手术、急诊会诊、新入院病人、重症病人的观察治疗等。2、值班医师要做好病房管理工作，协助护士清理探视人员，准时关灯，保持病区安静，遇重大问题及时上报总值班。3、值班医师要认真书写交班报告，于晨会时报告病人流动情况、危重、手术前后、特殊检查病人的病情变化等。

21值班与交接班4、危重病人、手术病人和所有新病人，经管医生要书写交班事项并在床头向值班医师交班5、值班人员要坚守岗位，因会诊、手术等治疗任务离开病区要向护士交待去向、事由，必要时，应有其他医师在场方能离开。严禁脱岗、串岗及酒后上岗。夜间值班最迟应于次晨上班前1小时巡视病房，认真书写交班报告，整理值班室及医生办公室。

22辅助检查1、熟悉各项辅助检查适应证，禁止不必要的检查和滥开昂贵检查。2、熟悉特殊送检标本的取材方法及送检时间（如痰培养、病理标本检查），开具医嘱，向护士交待并及时送检。3、认真填写各种申请单，要求一般项目齐全、内容完整、部位准确，及时查询检查结果，认真粘贴于病历。病人出院时检查结果未回，应告之病人，保持与病人间的联系。

23辅助检查4、欠费病人若非抢救或未经医院同意，不得申请大型检查项目。5、危重病人进行特殊辅检及治疗，医师应向家属交待可能并发事件并作好记录，要求医务人员随同前往。6、急诊检查单开出后，经治或值班医师应及时收集检查结果，准确记录

24病人住院管理及出、转院、死亡病人管理1、医师有责任协助护士做好日常病人管理。医务人员要严格执行医疗保密制度，不得当着病人议论、指责工作人员及医院的工作。2、入院时护士应向病人介绍住院须知，对违反病区管理规定的病员，医师要及时通知家属及单位，共同做好患者的工作。3、病人不得随意离院，如特殊情况，且病情允许者，须经管医师同意，告之有关事项并履行登记签名手续。

25病人住院管理及出、转院、死亡病人管理4、病人出院须由上级医师同意，一般情况下出院前一日下达医嘱。病人出院时，医师应向病人递交出院小结及交待出院后注意事项，并征求病员对医院工作的意见。5、一般病人出院带药以一周量为限，慢性疾病不超过半月；自费病人超量带药，病历中须有病人签字；医保病人出院带药按医保政策执行。6、病人转院时必须由科主任审批、签字并报医务处备案，负责医师应递交出院小结。遇重病人，经治医师应向护送者交待病情、途中注意事项及抢救措施等，并要求患者或委托人签字。

26病人住院管理及出、转院、死亡病人管理7、死亡病人：病人经抢救无效，负责抢救医师应认真检查心音、呼吸、瞳孔和角膜反射，进行心电图的检查，并请示上级医师或科主任，才能确定病人死亡。病人死亡后及时书写死亡记录，填写死亡通知书。8、医师在病人出院时，认真检查医院感染、传染病、伤害监测的报卡情况，做到按规定及时登记上报。

27质量管理质量管理管理最高管理者质量方针质量目标持续改进医院体系质量管理体系管理体系质量策划质量控制质量保证质量改进有效性效率

28医院三级质控：责任制1.医务人员个体质量控制。2.临床科室质量控制。3.职能部门质量控制。

29质量管理体系：国际标准化1.国际标准（1）ISO9000：2000质量管理体系（GB/T19000）（2）ISO14000环境管理体系（GB/T14000）（3）OHSAS18000职业健康安全管理体系（GB/T28000）（4）ISO9000-2K医院指南（5）ISO13485:2003（医疗器械管理规范）（6）ISO15189:2003（临床实验室质量及能力管理规范）（7）HACCP（食品危害分析与关键控制点规范）（8）GDP:2003（良好的血液透析规范）（9）IC2001（医院院内感染预防和控制规范）（10）IEC8000（国际信用监督体系）2.国家标准（1）JCIA:2003（美国医院评估标准）（2）中国医院管理评价指南

30医院质量：国际标准化1技术标准：诊断、治疗、疗效、安全（技术规范）2服务标准：满意、感动、完美（服务指南）3管理标准：质量管理体系（持续改进CQI）

31医院质量：三级结构1.基础／结构质量（Structure）取决于其能力、资格以及医疗、护理和管理等部门员工的深造，防患于未然。2.环节／过程质量（Process）取决于对病人的诊断和治疗的过程，及时发现问题，及时纠正。3.终末／结果质量（Outcome）取决于对病人疾病状态的治愈或好转，直观事后评价。

32病例质量管理医疗质量是以病例为基本单元，主要质量内容为：①诊断是否正确、及时、全面；②治疗是否及时、有效、彻底；③疗程长短；④有无因医护及其它服务措施不当，而给病人造成不应有的痛苦、损害、感染等，及其程度如何。

33病种质量管理单病种质量管理方法1.选择病种。2.制定目标。3.实施控制。4.质量考评。

34医院服务关键时刻：第一接触医院服务的“第一接触”就是医院服务的关键时刻！

35医院服务：服务机遇模型“服务机遇”产生在病人就医的流程中！

36CQI：“80/20”原则朱兰博士指出：“质量问题有80%出于领导责任，只有20%是由于员工的原因造成的。这就是著名的80/20原则。因此，质量改进的对象主要是管理，这就决定了质量改进的主体主要是组织的领导和管理人员。

37近期出台的几个文件《江苏省中西医结合医院全程医疗质量控制实施方案》江苏省中西医结合医院突发公共事件医疗应急救援预案《医疗质量管理持续改进方案（2010年修订）》《江苏省中西医结合医院手术及有创操作准入管理规范》江苏省中西医结合医院医疗质量奖惩考核方案转发卫生部《手术安全核查制度》《疾病诊断书管理暂行规定》三级医师查房程序和标准进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定

38我院病历复印相关要求医师准入、技术准入

39病人请假离院的病历记载问题原则上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”的法律价值（有法律风险）最可靠的记载方式（三段式）1：病程记录、签名2：医生写已告知，患者坚持走3：由病人写：医生已告知，但我坚持离院回家，并认为我有行动自由权利，要求离院，签字。

40尸检交待和建议的病历记载问题尸检交待过程要在病程中记录请患方签字确认是否尸检患方拒绝签字怎么办？——如实记录，双签字在医疗纠纷受理告知书中体现

41使用外购药品的病历记载问题原则上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署“一切责任自负”是不够的注意病历中要体现出对药品的形式审查（应尽专业义务：外观、外包装、说明书等）