不孕患者的诊疗流程医学ppt

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1、从临床实践规范不孕患者的诊疗流程世界第一例试管婴儿的诞生1978年1月25日LouisBrown出生是不孕症治疗的里程碑，从细胞水平治疗不孕获2010年诺贝尔奖ART后出生婴儿在西方国家占1%，澳大利亚占2.7%（humReprodupdate15:573-595,2009)不孕症诊疗发生翻天覆地的变化新技术层出不穷新药物开发，促排卵药物，黄体支持，口服雌激素，促性腺激素，基因重组，促性腺激素释放激素激动剂，拮抗剂对生殖内分泌理解逐渐加深，卵巢周期与月经周期不一致治疗难点转移-卵巢功能衰退不孕患者的诊疗程序发

2、生相应变化卵母细胞是生育的最重要因素卵母细胞不能再生女性生育随年龄增长下降估计卵巢贮备是诊断的中心环节一、病史年龄，估计患者的生育力，卵巢贮备，治疗的效果月经，估计患者排卵状况，生育时期及卵巢贮备生育史治疗经过手术史生育力随年龄增长而下降1.年龄不孕与妇女年龄的关系2.月经排卵状况，不排卵原因，生育分期，估计卵巢贮备正常：大多有排卵，并非都有排卵稀发：无排卵或排卵稀月经周期缩短，不规律，高龄注意卵巢贮备下降闭经：绝大多数无排卵生殖衰老月经变化的规律妇女到中年，月经周期不规律标志着进入绝经过渡期。表现为开始月经

3、周期缩短，然后进行性延长直至最后绝经月经周期长度变化>7天早期围绝径期标志月经周期延长达60天作为晚期围绝径期开始的标准晚生育期卵泡期平均缩短2-3天，周期规律，原因卵泡提前发育，由于FSH升高提前，不是卵泡发育过快，卵泡期短，排卵早二、如何安排不孕患者的诊断流程病史提示不孕病因的发生频率：排卵障碍，输卵管梗阻，精液异常检查是否创伤性费用不孕特殊检查-无创，简单，费用低精液分析首先除外男性因素，发生率高超声：D3AFC，输卵管积水，巧囊，子宫肌瘤，腺肌瘤，卵巢囊肿，子宫畸形激素测定：D3FSHPCOS，闭经，

4、卵巢贮备低检查步骤首先估计夫妻双方生育能力，精液，卵巢贮备排卵障碍及其原因输卵管状况其它第一步：精液分析严格按照检查时间，异常复查3次少弱精症，药物，IUI无精症：区分生精障碍或梗阻，精浆生化，睾丸体积，质地，睾丸穿刺，有精子ICSI，无精AID，逆行射精IUI或IVF死精子：染色或低渗肿胀试验区分死精与不活动精子第二步：卵巢储备的估计不孕门诊女性患者首先检查，特别月经变化，高龄妇女年龄，月经D3AFCD3FSH，FSH上升在随机抽查健康妇女中平均40岁，不孕症中平均30岁第三步：排卵障碍的诊断方法病史：月经

5、排卵后孕酮水平上升：P，BBT，诊刮，宫颈粘液变化排卵前LH峰直接观察：超声月经提示有无排卵正常多有排卵，并非绝对，复苏周期23%无排卵稀发>35天排卵稀发或无排卵月经35~50天部分有排卵月经2~6月一般无排卵，部分有排卵闭经患者大多无排卵缩短注意卵巢功能减退缩短又延长更年期月经排卵后孕酮水平上升确定排卵排卵后黄体形成，分泌孕酮，孕酮测定黄体高峰期（月经前一周或排卵后1周）孕酮水平2.5ng/mlBBT双相3~4ng/ml有排卵15ng/ml黄体功能正常BBT的评价排卵后孕酮上升使体温升高，持续11~16天

6、在LH峰后2日，黄体酮>4ng/ml不同医生对BBT的解释不同少数有排卵的妇女BBT单相BBT估计的排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致BBTBBT的解释分析1376正常有生育力的妇女，8496张BBT以低温相体温平均值为基础，连续3天体温升高0.3F为有排卵结果：双相88.7%单相11.3%<11天24.0%>16天4.2%11~16天60.5%FS198339:640BBTLH是预测排卵常用的最显著的激素标志，但应注意脉冲波动,造成的判断误差LHLH峰值，基础值的3倍，上升10倍LH峰通常持续48~50hLH峰

7、出现在排卵前34~36h一般卵泡在15mm以下不会出现LH峰临床妇科内分泌学与不孕P166LHLH峰是排卵前的标志超声监测排卵根据月经周期的时间决定首次超声检查时间，连续观察根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检查的时间，快速增长期1.3~2mm/d成熟卵泡的直径个体间差异很大14~23mm区分卵泡囊肿，必要时测定E2决定是否是生长的卵泡超声诊断性刮宫分泌期内膜≠排卵80例卵泡发育不良1/3闭锁，2/3LUF，但诊刮仍有56.7％分泌，仅33％增生，分泌期改变不能作为排卵的依据部分PCOS出现以增生为主

8、的混合型子宫内膜，高LH使部分颗粒细胞黄体化，12.8％分泌期变化PCOS卵巢组织学检查，膜细胞和间质细胞黄素化，表示相当PCOS发生自身黄体化诊刮排卵障碍诊断小结月经正常，35～45天大部分有排卵，2月～6月和闭经大部分无排卵超声比较可靠，连续观察孕酮上升和BBT双相可估计有无排卵，但并不必然≠排卵，除外过早，或未破裂黄体化LH峰比较可靠，存在峰值不同的问题诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍鉴别排卵