【南京大学】名师精讲--《病理学》肿瘤放射治疗-

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【南京大学】名师讲解《病理学》肿瘤的放射治疗

1学习的目录1放射治疗技术2放疗在肿瘤治疗中的作用3常见肿瘤的放射治疗4小结

2肿瘤的放射治疗u放射治疗技术u放疗在肿瘤治疗中的作用u常见肿瘤的放射治疗

3放射治疗技术u远距离照射(外照射)u近距离照射(内照射)u开放性同位素治疗(内照射)CancerHospitalCAMS/PUMC

4放射治疗技术-远距离照射u常规照射u立体定向放疗u三维适形放疗Øg刀:g射线ØX刀:X射线u调强适形放疗u术中照射u图像引导放疗CancerHospitalCAMS/PUMC

5ImplementationofNewRadiationTechniquesinCAMS&PUMCuSRT:1995u3D-CRT:1996uIMRT:2001uIGRT:2007withIGRTLinacuIntraoperativeradiotherapy:2007

6放射治疗技术进展二维三维四维(+时间)常规3D-CRTIMRTIGRT生物调强?治疗机X线机/C060加速器加速器加速器加速器影像和计加速器(多叶光栅MLC)(MLC)(MLC/EPID)(MLC/EPID)算机技术(射野影像EPID)(EPID)椎形束CT椎形束CT模拟定位X线/模拟机CT模拟定位机影像技术影像CT/MR/PET-CT计划系统无/二维正向计划系统逆向计划系统计算机技术生物靶区无无无无有分子影像

7放射治疗技术进展二维三维四维(+时间)常规3D-CRTIMRTIGRT生物调强?

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9常规照射

10激光+透视摆正体位制作面罩位置固定

11透视下确定靶区的上下前后界照定位片贴+字看深度标下界

12勾画靶区

13制作模板

14模板校位

15制作铅块

16治疗体位验证加速器治疗

17验证片

18常规照射与IMRTCaCancerJClin,55:117,2005

19放疗新技术常规放射治疗IMRTIGRT

20胃癌常规和IMRT比较

21IMRT与3D-CRT

22鼻咽癌的调强放疗(IMRT)

23Elekta:2(IGRT)Varian:3Siemens:1EMI:1Mobetron:18LinearAccelerators2CTsimulatorLantis/VarisCancerHospitalDept.ofRadiationOncology(LocalInternet)CAMS&PUMC16InverseTPS1SimulatorsPinnacle:12CMS:1NucletronBrainLab/TMS/Elekta

24三维适形和调强适形放疗的步骤体位CT治疗剂量评固定模拟计划估/验证射野网络传输CT模治疗验证计划文件拟校位

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26靶区定义ICRUreport62uGTV=GrossTumorVolumeuCTV=ClinicalTargetVolumeuITV=InnerTargetVolumeuPTV=PlanningTargetVolumeuOR=OrgansatRisk

27临床靶区(CTV)uCTV和GTV一样是单纯临床解剖概念，包括任何已知的肿瘤，也包括任何临床上怀疑但未证实的浸润(亚临床病灶).uGTV周围亚临床灶的浸润可通过显微镜检查证实.u临床上高危的局部区域复发区域，需要照射以降低局部区域复发率.u同一个肿瘤区(GTV)可以有两个或两个以上临床靶区(CTV).ICRUreport62

28医生间靶区定义的差别和偏移前列腺癌•T1cNoMo,Gleason6,•PSA6•11位医生勾画CTV•平均CTV105cc(min39.9,max180.5)•最小/最大比值:4.5Jeanneret&Mirimanoff,submitted2005

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32调强适形和三维适形放疗计划

33RadiotherapyforNasalNK/TCellLymphomaIMRT

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41调强适形放疗适应症u头颈部肿瘤:NPC,颅内肿瘤,上颌窦癌u胸部肿瘤:食管癌,肺癌,胸腺肿瘤u腹部肿瘤:前列腺癌,胰腺癌,直肠癌

42术中照射u电子线u手术中可移动式加速器

43其他新技术u图像引导放疗（IGRT）u四维CT

44解决方法—图像引导放射治疗ImageGuidedRadioTherapy

45IGRT的实现方式

46调强和适形放疗病人数量统计项目2002200320042005200620073D-CRT病人数3245028801052343189IMRT病人数7984140231251401简化IMRT1197651060合计4035861020140213591650IMRT和3D-12%17%27%38%0%CRT所占比例

47IMRT/IGRT的临床意义u提高肿瘤照射剂量提高局部控制率和生存率u减少正常组织照射剂量降低正常组织毒副作用使以前不能常规照射的病人,接受治疗u改变分次照射模式高分割照射,节约资源CancerHospitalCAMS/PUMC

48照射剂量和局部控制率曲线MSKCC:前列腺癌%局部控制率照剂射量剂量(G(Gyy))LevegrunS,2000

49照射剂量对生存率的影响(1)MDACC:随机分组研究6年无失败生存率78Gy:70%70Gy:64%月(治疗后)PollackA,etal.IJROBP,53:1097,2002

50前列腺癌:提高照射剂量PSAPFS/生存率作者Year分期例数剂量放疗(ng/ml)bNED(5年)MDAC2000cT1-315070Gy常规69%*CN0M015178Gy三维适形79%PollackP<0.05PROG2005cT1b-1519770.2GyE质子+光子61.4%NA95-09T2bN019579.2GyE80.4%P<0.001Canada2005cT2-35366Gy常规29%#94%pN0M05175GyIM+常规61%92%P=.0024CKVO92006T1b-46033268Gy常规54%6-10N0M033778Gy常规+IMRT64%DutchP=0.01

51IMRT降低正常组织毒副作用HK:随机分组随IMRTGTV/GTVn=68-72Gyu鼻咽癌T2N0-1M0机PTV=66-68Gyu接受单纯放疗u未接受化疗或即往放疗分面颈联合野u全部随诊12个月组DT68Gy:鼻咽PowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006

52IMRT降低毒副作用HK:IMRT剂量限制条件u50%双侧被保护腮腺<20GyPowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006

53IMRT降低毒副作用HK:结果IMRTCRTP(n=24)(n=21)放疗后12个月恢复至少25%流量全部腺体流量50%4.8%<0.05腮腺流量83.3%9.5%<0.05QoL<0.05PowEH,etal,IJROBP,66:981-991,2006

54IMRT降低毒副作用HK:结果刺激全部腺体流量PowEH,etal,IJ刺RO激B腮P,腺66流:9量81-991,2006

55IMRT降低正常组织毒副作用HK:随机分组随IMRTu鼻咽癌T1-2N0-1M0PTV=66Gyu接受单纯放疗机u未接受化疗或即往放疗u全部随诊12个月分面颈联合野组DT66Gy:鼻咽KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007

56IMRT降低正常组织毒副作用HK:腮腺功能和照射参数2D-RTIMRTP(n=28)(n=28)Male19(68%)21(75%)>0.05腮腺平均体积(cm3)31.630.2腮腺平均照射剂量(Gy)61.532.2<0.0001腮腺基线流量2.891.86(mL/min)腺体总流量(mL/min)0.K9a0mMKM,eta0l,.9JC1O,25:4873-4879,2007

57IMRT降低正常组织毒副作用HK:腮腺功能2D-RTIMRTP(n=28)(n=28)2-4度RTOG口干(6周)85.7%46.4%0.0022-4度RTOG口干(1年)82.1%39.3%0.001腮腺流量(疗前后比值,6周)(mL/min)0.090.39<0.0001腮腺流量(疗前后比值,6月)(mL/min)0.040.70<0.0001腮腺流量(疗前后比值,1年)(mL/min)0.050.90<0.0001腺体总流量(疗前后比值,1年)0.200.410.001(mL/min)KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007

58IMRT降低正常组织毒副作用HK:腮腺功能KamMKM,etal,JCO,25:4873-4879,2007

59前列腺癌不同照射剂量分割的研究PSAPFS/OSAuthorsYearStageNo剂量分割单次剂量(ng/ml)bNED(5-y)Canada2005T1-2≤4047066Gy/33f/45d2.0Gy53%87.6%LukkaN0M046652.5Gy/20f/33d2.625Gy60%85.2%Australia2003T1-26064Gy/32f/6.5w2.0Gy85.5%(4)YeohN0M06055Gy/20f/4w2.75Gy86.2%(4)Pollack2006T1-310076Gy/38f/7.5w2.0Gy急性反应Gleason≥570.2Gy/26f/5.5w2.7Gy相同IMRTKupelian2005T1-310070Gy/28f/5.5w2.5Gy88%88%N0M0IMRT

60乳腺癌保乳术后不同照射剂量分割的研究5年局部5年死亡率研究者时间分期例数剂量分割单次剂量复发率(%)(%)START2008pT1-3a74950Gy/25次/5周2.0Gy3.211.1TrialAN0-1M075041.6Gy/13次/5周3.2Gy3.211.373739Gy/13次/5周3.0Gy4.610.7START2006T1-346550Gy/25次/5周2.0Gy12.1(10)11.1TrialBLN≤1+45642.9Gy/13次/5周3.3Gy9.6*11.3(Owen)M045939Gy/13次/5周3.0Gy14.810.7CONSORT2002T1-3N0M062250Gy/25次/35天2.0Gy96.8(10)#51例死亡(Whelan)61242.5Gy/16次/22天2.66Gy97.248例死亡*39Gy和42.9Gy比较，P=0.027#无复发生存率

61调强适形放疗适应症u头颈部肿瘤:NPC,颅内肿瘤,上颌窦癌u胸部肿瘤:食管癌,肺癌,胸腺肿瘤u腹部肿瘤:前列腺癌,胰腺癌,直肠癌

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63肿瘤的放射治疗u放射治疗技术u放疗在肿瘤治疗中的作用u常见肿瘤的放射治疗

64放疗在肿瘤治疗中的地位*45%的肿瘤可以治愈(WHO)u手术治疗:22%u放射治疗:18%u化疗:5%CancerHospitalCAMS/PUMC

65放疗在肿瘤治疗中的地位u50-70%的肿瘤病人在病程中需要做放射治疗

66恶性肿瘤的治疗选择手术？放疗？化疗？u病理类型肿瘤情况u临床分期u耐受性病人情况首先是一位肿瘤学家,然后才是一位学科专家!!

67放射治疗-作用和目的恶性肿瘤的三大治疗手段之一u根治性治疗u辅助性治疗u姑息性治疗减症治疗CancerHospitalCAMS/PUMC

68根治性放疗—放疗可以治愈的恶性肿瘤u鼻咽癌u恶性淋巴瘤u喉癌u前列腺癌u精原细胞瘤u宫颈癌u肛管癌u肺癌u皮肤鳞癌u食管癌CancerHospitalCAMS/PUMC

69根治性放射治疗结果病理类型临床分期治疗原则5年OS(%)鼻咽癌I-IV期M0放疗70声门型喉癌T1-2N0早期放疗>90精原细胞瘤I期放疗>95(10年)IIA-B期放疗80宫颈癌I-II期放疗化疗60-80III-IV期放疗化疗10-50前列腺癌T1-T3放疗激素75-90肛管癌T1-T4放疗+化疗64恶性淋巴瘤I-II期放疗50-90肺癌T1-T2N0M0立体定向放疗50-70食管癌局部晚期放疗化疗8-16

70根治性放疗—放疗可以治愈的良性或低度恶性疾病良性疾病低度恶性肿瘤u疤痕u骨巨细胞瘤u颅内动静脉畸形u侵袭性纤维瘤病u朗格罕氏组织细胞增生症

71辅助性放疗u以手术或化疗为主要治疗手段，联合放疗可以进一步：Ø提高生存率或Ø提高无病生存率或Ø降低局部区域复发率

72辅助性放疗结果生存率提高局控率提高病理类型临床分期主要治疗辅助治疗绝对值(%)绝对值(%)直肠癌II-III期手术同步放化疗5-1010-20乳腺癌早期根治术后放疗5-1020-30保留乳房手术放疗3-7食管癌III期手术放疗10霍奇金淋巴瘤I-II期化疗放疗10-15(DFS)前列腺癌pT3根治术放疗20-40(DFS)10-15Wilms瘤T3-T4手术+化疗放疗10-2030软组织肉瘤T2-T4手术放疗30-40

73T1-2前列腺癌手术治疗结果无生化失败生无生化失败生疾病相关生存例数存率%(5年)存率%(10年)率%(10年)全组病人1000787597T132%858597T258%726799Gleason2-411%8988100Gleason5-662%847998Gleason723%595699Gleason8-104%494182PSA<10ng/ml73%878599PSA10-2018%696995PSA>207%504696HullGW,etal.JUrol,167:528-534,2002

74前列腺癌根治术后放疗适应证u切缘阳性u前列腺包膜受侵或病理T3-4u术后PSA持续增高uGleason8-10分

75前列腺癌根治术后放疗RCTEORTC22911:入组条件u病理证实为前列腺癌(1992-2001)和u<76岁,WHO0-1和u病理pT2-3N0M0包括至少一项→肿瘤侵出包膜→切缘阳性→肿瘤侵犯精囊BollaM,etal,Lancet,366:572,2005

76前列腺癌根治术后放疗RCTEORTC22911:结果(中位随诊5年)术后放疗术后观察(n=482)(n=486)P5年无生化进展生存率74.0%52.8%<0.00015年生化失败率21.4%44.2%<0.00015年局部区域失败率5.4%15.4%<0.00015年临床失败率8.8%19.0%<0.00015年远处转移率6.1%6.3%0.66895年总生存率93.1%92.3%0.6796BollaM,etal,Lancet,366:572,2005

77前列腺癌根治术后放疗RCTEORTC22911:结果无生化失败生存率无临床失败生存率BollaM,etal,Lancet,366:572,2005

78前列腺癌根治术后放疗RCTEORTC22911:毒副作用术后放疗术后观察(n=482)(n=486)PIII度毒副作用4.2%2.6%0.0726IV度毒副作用无无BollaM,etal,Lancet,366:572,2005

79前列腺癌根治术后放疗RCTSWOG8794:结果(中位随访10.6年)术后放疗观察(n=214)(n=211)P无PSA复发生存率(中位)10.3年3.1年<0.001PSA复发34.9%64.0%无远处转移生存率(中位)14.7年13.2年<0.06远处转移35.5%43.1%<0.0001无复发生存率13.8年9.9年=0.001总生存率14.7年13.8年0.16接受激素治疗(5年内)10%21%<0.001Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006

80前列腺癌根治术后放疗RCTSWOG8794:结果无生化失败生存率无复发生存率Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006

81前列腺癌根治术后放疗RCTSWOG8794:结果无转移生存率总生存率Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006

82前列腺癌根治术后放疗RCTSWOG8794:毒副作用术后放疗观察(n=214)(n=211)P毒副作用23.8%11.9%0.002直肠出血3.3%00.02尿道狭窄17.8%9.5%0.02尿失禁6.5%2.8%0.11Thompson,etal,JAMA,296:2329,2006

83姑息性放疗u延长生存期:大部分晚期恶性肿瘤u缓解症状Ø骨转移：疼痛、预防骨折等Ø脑转移：单发或多发Ø肝转移：局限区域Ø脊髓压迫症Ø上腔静脉压迫综合症

84骨转移疼痛的放疗—RTOG随机研究u90%骨疼痛缓解率,54%完全缓解u不同分割方式的疼痛缓解率和缓解期相同u前列腺癌和乳腺癌的疼痛缓解率和缓解期比肺癌和其它肿瘤高u高剂量照射单发骨转移时,骨折发生较多Cancer50:893-899,1982

85骨转移疼痛的放疗—结论u>3000病人接受不同分次方式照射u疼痛缓解率和缓解期—单次和多次照射疗效相同u较多的单次照射病人需再程治疗

86单发脑转移治疗方法的随机研究中位生存期（月）例数单纯放疗手术+放疗Pathell（1990）483.810Vecht（1993）636.010Mintz（1996）846.35.6

87脑转移的放射治疗u很快缓解神经症状u理想的分割方式不明u预计生存期长的病人可用长分割u单发脑转移手术+放疗优于单放

88综合治疗的模式u放疗+手术u化疗+手术u放疗+化疗u化疗+热疗u手术+放疗+化疗u同步放化疗u放疗+热疗

89术后放疗作为标准治疗原则u头颈部癌术后u乳腺癌保留乳房手术uIII期食管癌术后u乳腺癌改良根治术后uIII-IV期肺癌u软组织肉瘤术后u恶性胸腺瘤u局部晚期喉癌u颅内恶性肿瘤u任何手术未切净的恶性肿瘤

90同步放化疗的理论基础u优点è控制潜在或亚临床转移灶è化疗药物起放射增敏作用è提高局部控制率è改善远期生存率u缺点正常组织毒性限制了放化疗同时应用

91细胞核DNA双链断裂是辐射引起各种生物效应最基本的损伤uDNA的完整性是细胞正常增殖所必须uDNA双链断裂是辐射所致最关键的损伤

92同步放化疗常用的药物u核苷酸类似物:5-FU,健择u拓扑异构酶I抑制剂:喜树碱类u紫杉类：紫杉醇等u铂类:顺铂,奥沙利铂

93健择的放射增敏作用ClinCancerRes,7:314,2001CancerRes,60:6080,2000

94照射对细胞周期的影响CNE-1细胞系0Gy2Gy4Gy6Gy

95AbrogationofCNDAC-inducedG2arrestbyUCN-01wasassociatedwithdephosphorylationofcdc2Cdc2Tyr15cdc2CyclinB1b-actinCNDAC(h)-2426283032364040UCN-01(h)--24681216-

96InductionofApoptosisbyUCN-01abrogationofCNDAC-inducedG2arrest75ControlCNDACaloneCNDAC24hTUNEL50positiveCNDAC26hCNDAC28hUCN-01SubG1UCN-012hoUCN-014h1r25CNDAC32hCNDAC36h%T0UCN-018hUCN-0112hoU024283236404448fNSETime(h)uLbpGosCNDAC48hitivUCN-0124hTUNELeASSAY

97同步化放疗作为标准治疗原则根治性治疗uIII期NSCLCu局部晚期喉癌u肛管癌u局部晚期胰腺癌u晚期食管癌辅助治疗uII-III期直肠癌u胶质母细胞瘤uII-III期胃癌CancerHospitalCAMS/PUMC

98晚期喉癌的同步放化疗RTOG91-11:入组条件u声门或声门上喉鳞状细胞癌（n=574）uIIIorIV期Ø除外T1病变Ø除外部分T4病变（肿瘤侵透甲状软骨或舌根受侵>1cmu无远地转移RTOG91-112000ASCO

99晚期喉癌的同步放化疗RTOG91-11:随机分组CR,PR顺铂/5-FURT顺铂/5FUx1x2NR全喉切除RT同步放化疗(顺铂)RTOG91-11单纯放射治疗2000ASCO

100晚期喉癌的同步放化疗RTOG91-11:远处转移率10093%S87%92%T86%EM7576%85%TNAT50SIDInductionCTO/25ConcurrentCT(p=0.97vs.Induction)WRTalone(p=0.044vs.Induction)%0012345YEARSFROMRANDOMIZATION

101晚期喉癌的同步放化疗RTOG91-11:喉功能保存率10088%85%D7574%71%EV69%R64%E50SELateToxicityGradeRP34525Induction(Control)42%8%0%%Concurrent(p=0.0047)59%19%2%RTalone(p=0.22)43%5%0%0012345YEARSFROMRANDOMIZATION

102晚期喉癌的同步放化疗RTOG91-11:治疗效果诱导化疗同步化放疗单纯放疗Ｐ＋放疗喉保存率(%)758870局部控制率(%)617856RTOG91-112000ASCO

103结论u功能保存生存率:与单纯放射治疗相比，DDP/5FU诱导化疗并未显示出优势。u化疗可以阻止远地转移发生。u三组总生存率无差别。u同步放化疗(DDP)显著地提高了喉保存率,是今后以功能保存为目的有效治疗手段。RTOG91-112000ASCO

104胃癌根治术后同步化放疗(RCT)INT-0116:总生存率手术化放疗P中位27月36月0.0053-yOS41%51%0.005MacdonaldJS,etal.NEJM,345:725,2001

105D2术后的同步化放疗Kim(南朝鲜):结果KimS,etal.IJROBP,63:1279-1285,2005

106头颈部鳞癌分子靶向＋放疗(RCT)美国:入组条件头颈部鳞癌:口咽/下咽/喉III-IV期无远处转移(1998AJCC)卡氏评分≥60主要器官功能基本正常既往未放疗及化疗BonnerJA,etal.NEJM,354:567-578,2006

107头颈部鳞癌分子靶向+放疗(RCT)美国:结果BonnerJA,etal.NEJM,354:567-578,2006

108头颈部鳞癌分子靶向+放疗(RCT)美国:结果放疗＋Cetuximab放疗P(n=211)(n=213)中位局部区域控制(月)24.414.9<0.013年局部区域控制率(%)4734<0.01中位生存期(月)49.029.30.053年总生存率(%)55450.05BonnerJA,etal.NEJM,354:567-578,2006

109器官功能保留性治疗u早期乳腺癌保留乳房治疗u晚期喉癌的器官功能保留性治疗u软组织肉瘤肢体保留性治疗u胃淋巴瘤(胃MALT淋巴瘤)u早期声门癌的根治性放疗CancerHospitalCAMS/PUMC

110器官功能保留性治疗模式u功能保留性手术+放射治疗放射治疗是器官功能保留性治疗的一部分u放射治疗+功能保留性手术术前放疗缩小肿瘤体积，使器官保留成为可能u根治性放射治疗根治性放疗取得和手术同样疗效，但保存了器官和功能

111器官功能保留性治疗优点u保留了器官的功能u取得和扩大手术同样的治疗效果

112器官功能保留性治疗早期乳腺癌保留乳房治疗

113乳腺癌BCT和根治术随机分组研究原发肿瘤治疗时期例数T分期手术切除辅助治疗MilanI1973-807012cmIQ,RMCMFIGR1972-801792cmIWE,MRMNoneNSABP1976-8412194cmI-IIWE,MRMMel,FNCI1979-872375cmI-IILE,MRMACEORTC1980-868745cmI-IILE,MRMCMFDBCG1983-89904T1-T3I-IIIWE,Q,MRMCMFQ=象限切除；RM=根治术；WE=扩大切除；LE=局部切除；MRM=改良根治术WangCC,ClinicalRadiationOncology,2nded,2000

114乳腺癌BCT和根治术随机分组研究局部复发率(%)总生存率(%)BCTMBCTMMilanI746565IGR9147365NSABP1086359NCI1667775EORTC1395461DBCG567982BCT=保留乳房治疗；M=根治术或改良根治术WangCC,ClinicalRadiationOncology,2nded,2000

115乳腺癌BCT和根治术随机分组研究——MetaAnalysis(10年生存率)IGRMilanNSABPNCIEORTCPooled0.91(95%CI:0.78-1.05)00.511.522.5FavorsBCTFavorsMastectomyOddsRatio

116乳腺癌BCT和根治术随机分组研究——MetaAnalysis(10年生存率)u七组随机对照研究u3100例病人u5年生存率保乳治疗:71.5%根治术:71.1%NEJM,333:1444-1455,1995

117tiaizRmoCT—MastectomyvsBCTdNSnABPB-06:20yearsdataaRTotalMastectomyLumpectomyaloneLumpectomyplusBreastirradiationFisherB,NEJM,347:1233-1241,2002

118RCT—MastectomyvsBCTNSABPB-06:DFS,OverallsurvivalFisherB,NEJM,347:1233-1241,2002

119保留乳房治疗的优点u美容u减少并发症

120早期乳腺癌保留乳房治疗的现状u欧美:>50%的病人接受BCTu新加坡:70-80%u日本和香港:>30%u中国大陆:<10%循证医学

121

122肿瘤的放射治疗u放射治疗技术u放疗在肿瘤治疗中的作用u常见肿瘤的放射治疗

123常见恶性肿瘤的放射治疗u鼻咽癌u直肠癌u肺癌u恶性淋巴瘤u食管癌u乳腺癌循证医学

124鼻咽癌根治性放疗疗效提高单位时间例数5年OS(%)中国医学科学院1958-1978137941.4肿瘤医院1989-199990576.1中山医肿瘤医院1974130247.01999133375.9(4年)江苏省肿瘤医院197114246.6199123274.5CancerHospitalYiJL,etal.IJROPB,65:161-167,2006CAMS/PUMCQinDX,etal.Cancer,61:1117-1124,1988

125鼻咽癌调强适形放疗结果AuthorYearNoLC(%)OS(%)DFS(%)DMFS(%)Gao200714793.293.572.674.4(3-yr)Zhao20046096.775.085.0(3-yr)Zhao200612293.285.185.6(3-yr)Pan200623094.685.0(2-yr)CancerHospitalCAMS/PUMC

126u64.3%±4.7%的NSCLC接受放疗u45.9%±4.3%为首程治疗u18.3%±1.8%为复发和进展病例的治疗(laterforrecurrenceorprogression)CancerHospitalCAMS/PUMC

127uStageI:41.0%±5.5%uStageII:54.5%±6.5%uStageIII:83.5%±10.6%uStageIV:65.7%±7.6%

128I期NSCLC立体定向放疗结果局部控制5年OS中位随作者时间例数分次剂量BED(%)(%)访(月)Uematsu20035050-60Gy/5-10次不同945836Baumann200613830-48Gy/2-4次60-120Gy85(3)40(3CSS)33Onishi200725718-75Gy/1-22次≥100Gy84(5)*70.8*38<100Gy37(5)30.2Lagerwaard20071973x20Gy180Gy94(2)125x12Gy132GyNagata2005454x12Gy106Gy98(2)72-83(3)30Nyman2006453x15Gy113Gy80(粗)3043Timmerman2006703x20Gy180Gy95(2)54.7(2)183x22Gy211GyXia2006435x10Gy100Gy95(3)91(I期)3年2764(II)3年*p<0.05

129放射治疗的剂量分割模式u常规剂量分割方式每次1.8-2Gy,每天一次,每周5次,(休2天)连续5~7周,完成疗程u超分割照射每次1.1-1.6Gy,每天二次,每周5次u大分割照射每次2.2-20Gy,间隔时间为1-3天或单次u加速超分割照射CancerHospitalCAMS/PUMC

130放射治疗与化疗的综合治疗是局部晚期NSCLC的治疗策略!LevelofEvidence:IGradeofRecommendation:A

131荟萃分析(22RCT,3033例病人)放疗+DDP放疗生存获益P2年生存率(%)191540.0055年生存率(%)7520.005HR0.87DDP40-120mg/m2/cycle,totaldose120-800mg/m2radiationdose:50Gy/20f-65Gy/30f

132u放疗+化疗优于单纯放射治疗u放疗+化疗能够降低远地转移率u放疗+化疗对局部控制率无明显影响u放疗+化疗对脑转移发生无明显影响

133RTOG9410:III期NSCLC同步放化疗vs序贯放化疗100Dead/TotalMSTSeq50163/19914.6mo.75Con1147/20017.1mo.50生存比25例P-value(log-rank):0.0380012345随机后时间

134u53.6%±3.3%SCLC病例在其疾病的不同时期需要接受放射治疗u45.4%±4.3%为首程治疗u8.2%±1.5%为复发和进展病例的治疗(laterforrecurrenceorprogression)

135局限期SCLC:联合化疗加胸部放疗Ameta-analysisof13trials化疗+放疗n=1111生存率(%)100化疗n=9928060p=0.00140200012345年Pignonetal1992

136荟萃分析结果PCI对生存率的作用

137荟萃分析结果PCI对颅内复发率的影响

138荟萃分析结果PCI对颅内复发的作用

139PCI荟萃分析结果PCI组3年生存率提高了5.4％（20.7％VS15.3％）PCI组死亡的相对危险性（RR）为0.84（95%CI=0.73-0.97,P=0.01）DFS提高（RR＝0.75,95%CI=0.65-0.86,P＜0.001）脑转移率降低（RR=0.46,95%CI=0.38-0.57,P＜0.001）

140Stage5-yearSur.Rate0-183.3-92.9%246.3-53.5%36.7-15.1%N(-)39.3-47.5%N(+)10-25%

141食管癌根治性放疗结果(常规照射)OverallsurvivalAuthorYearNo.1-Y3-Y5-YShanghai1978102348.4%19.4%14.6%YinWeiBo1980379838.1%13.1%8.3%ZhuXiaoZhen1988272244％16％8.8%YangMinSheng1992116045.9%19.6%13.3%ChenYanTiao1994111055.9%20.8％13.8%JiYongXi199878050.6%17.1%10.5%CaiPing2006528--------19.9%8.7%LittleImprovementinthePast20-30Years!!

142食管癌三维适形放疗的初步结果AuthorYearNDose1-LC3-LC1-OS3-OS60-70Gy/6-7wBao20065681%49%75%45%Han20054458~70Gy/5-7w88.64----69.15----50-76Gy/5-7.6WShen20078188.175.869.13952CF:70Gy/35f/7w60.531.753.427.8Zhang2005CF:40Gy/20/4w80.261.672.451.5523D:30Gy/10f/2wP<0.05P<0.057564～68Gy/32～34f44～48d55.632.948.730.572.650.163.244.1Wang20077560Gy/20～22f/25～30dP=0.011P=0.027Promisinginimprovementoflocalcontrolandsurvival

143tearla食管癌根治术后放疗ivvrusOverallSurvivalrateforstageⅢdiseasellarevOP=0.0027Survivetime（month）XiaoetalAnnThoracSurg.2003Feb;75(2):331-6

144食管癌根治术后放疗淋巴结阳性的总生存率XiaoetalAnnThoracSurg.2003Feb;75(2):331-6

145乳腺癌的放疗u保乳手术后的放疗u根治术后的放疗

146保乳治疗适应症u原发肿瘤5cmu临床腋窝淋巴结阴性,无远处转移u原发肿瘤>5cm,化疗后肿瘤缩小循证医学

147乳腺癌保乳术后放疗

148放疗在保乳治疗中的作用RCT:保乳手术vs保乳手术+放疗肿瘤大淋巴结手术局部复发率%生存率%单位时间例数小(cm)状态方式化疗CSCS+RTCSCS+RT(年Swedish1981-1988381<2阴性Q无1829292(5)MilanIII1987-1989601<2.5+/-QCMF/TAM2497878(10)Ontario1984-1989837≤4阴性L无40187274(10)NSABPB061976-19841265≤4+/-LL-Pam/5FU35105862(12)NSABPB211989-19981009≤1阴性LTAM126--(6)*Scottish1985-1991556≤4+/-WECMF/TAM2868588(5)British1981-1990399≤5+/-WECMF/TAM3513--(5)BASOII1992-20001172≤2阴性WETAM529898(4)*WestMidlands1995707≤4Clin-WETAM134--(2)*Tampere1990-1995152<2阴性L无18.17.598.697.1(6.7)CALGB1994-1999647&≤2+/-QTAM1.30--(2.3)Toronto1992-2000769$≤5+/-?TAM5.70.5(3.4)SweBCG1991-19971187≤5阴性L1449394(5)CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率，&年龄≥70岁、ER阳性，$年龄大于50岁。

149BCT放疗对乳腺局部复发的影响—RCT(局部复发率)LN(-)LN(+)全组RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)Swedish18%2%----MilanIII12%2%27%4%18%2%ECOG40%18%----NSABP32%12%41%5%35%10%Scottish44%14%25%3%28%6%British32%9%39%20%35%13%Ontario40%18%----

150放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:MetaAnalysisu1995年开始的随机对照研究u78个RCT,42000人u放疗vs无放疗:23500人u大手术vs小手术:9300人u大手术vs放疗:9300人EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

151BCT放疗对局部复发率和生存率的影响—Metaanalysis:10trialsu6097例腋窝淋巴结阴性:BCSvsBCS+RT局部复发率乳腺相关死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

152BCT放疗对生存率的影响——RCT(overallsurvival)LN(-)LN(+)全组RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)Swedish90%91%----Milan95%98%----92%92%ECOG72%74%--------NSABP74%78%62%70%58%62%Scottish--------72%74%

153BCT放疗对局部复发率和生存率的影响—Metaanalysis:10trialsu1214淋巴结阳性:BCSvsBCS+RT局部复发率乳腺相关死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

154BCT放疗对乳腺相关和总生存率的影响—Metaanalysis:10trialsu7311例BCS+腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性):BCSvsBCS+RT乳腺相关死亡率总死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

155放疗对局部复发率和生存率的影响—EBCTCG:MetaAnalysis手术手术+放疗绝对值PBCS5年局部复发率26%7%19%15年乳腺癌死亡率35.9%30.5%5.4%0.000215年总死亡率5.3%0.005全乳切除+AC+LN+5年局部复发率23%6%17%15年乳腺癌死亡率60.1%54.7%5.4%0.000215年总死亡率64.2%59.8%4.4%0.0009EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

156局部复发率降低对生存率的影响—EBCTCG:MetaAnalysis乳腺癌死亡率(%)5年5年绝对15年15年绝对5年局部复发率(对照vs实验)减少(SE)(对照vs实验)减少(SE)(a)<10%(mean1%)18.8vs19.50.6(0.6)41.3vs42.31.0(0.9)(b)10-20%(mean17%)21.8vs23.31.5(0.6)44.0vs48.54.5(0.8)(c)>20%(mean26%)24.9vs26.71.8(1.3)47.4vs53.46.0(1.6)合计(b+c)22.4vs26.71.6(0.6)44.6vs49.55.0(0.8)EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

157BCT—局部补量照射u三项临床随机研究证明,局部补量照射提高了局部控制率。u局部补量照射对美容效果的影响u合适的局部补量照射剂量？

158BCT—局部补量照射随机对照研究局部复发率%研究者时间分期手术方式例数无补量PEORTC228812001I-II期局部切除55697.34.3<0.001France1997T≤3cm局部切除10234.53.60.044Teissier19986646.84.3Hungary2002I-II期局部切除20715.56.7<0.05

159BCT—局部补量随机研究EORTC22881/10882u5569例I-II期u肿瘤局部切除+腋窝淋巴结清扫u乳腺照射:DT50Gy,2Gy/Fu5318例镜下切缘净的病人随机分两组BartelinkH,NEJM,345:1378-1387,2001

160BCT—局部补量的研究EORTC22881/10882随全乳DT50Gy机分全乳DT50Gy组局部DT16GyBartelinkH,NEJM,345:1378-1387,2001

161BCT—补量照射降低局部复发率EORTC22881/10882(长期结果)年龄≤40岁年龄41-50岁年龄51-60岁年龄>60岁BartelinkH,etal.JCO,2007

162BCT—补量照射降低局部复发率EORTC22881/10882(长期结果)补量不补量P10年局部复发率6.2%10.2%<0.0001挽救性全乳切除减少41%年龄≤40岁10年局部复发率13.5%23.9%<0.001410年生存率81.7%83.7%>0.05BartelinkH,etal.JCO,25:3259-3262,2007

163化疗和放疗顺序对预后的影响化放疗顺序局部复发率作者时间入组条件手术生存率(分组)%(年)Recht1996I-II期BCS+ACCMF→RT:12216(10)28(死亡)Bellon2005RT→CMF:12211(10)33P>0.05P>0.05Rouesse2006T1-4,BCS65%RT+FNC:324(同步)3(5)90(DSS)(法国)LN+1-7个,根治35%FEC→RT:3147(5)9118-75岁P=0.047P>0.05Arcangeli2006pT1-2,BCS+ACRT+CMF:106(同步)97.9(无复发)97.2(5)(意大利)18-75岁,CMF→RT:10094.7(无复发)93.9(5)切缘阴性P=0.97P=0.56Toledano2007I-II期BCSRT+MCF:352(同步)95(5年LRFS)91(ARCOSEIN)CMF→RT:34392(5年LRFS)90P=0.76P=0.76

164乳腺癌根治术后放疗绝对适应症u肿瘤直径>5cm(T3和T4)u淋巴结转移4个]术后化疗后局部区域复发率20-40%

165乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位局部区域失败部位(占复发病人的%)作者研究组时间治疗复发例数胸壁锁骨上下腋窝内乳WallgrenIBCSGI-VII1978-MRM化疗,113853%26%13%1%1986未做放疗TaghianNSABP1984-MRM化疗,115756.9%22.6%11.7%1%15,16,18,1994未做放疗22.25KatzMDACC1975-MRM+CMF,12468%47%14%8%1994未做放疗占所有病10-30%18%0-3%0-4%人的比例

166乳腺癌根治术后放疗—靶区

167根治术后放疗对局部复发率和生存率的影响—Metaanalysis:25trialsu1428例淋巴结阴性:根治术vs根治术+RT局部复发率乳腺相关死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

168根治术后放疗对局部复发率和生存率的影响—Metaanalysis:25trialsu8505例淋巴结阳性:根治术vs根治术+RT局部复发率乳腺相关死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

169根治术后放疗对乳腺相关和总生存率的影响—Metaanalysis:25trialsu8505例淋巴结阳性:根治术vs根治术+RT乳腺相关死亡率总死亡率EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

170放疗病人15年缺血性心脏病死亡率—SEERData-Baseu27283例病人，中位随诊111个月治疗时间RightLeft升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%Giordano,JNCI,97:419-424,2005

171乳腺导管内原位癌的治疗u全乳切除u保留乳房治疗:保留乳房手术+放疗u单纯局部切除CancerHospitalCAMS/PUMC

172HL预后分组的定义EORTC/GELA标准GHSG标准早期HL危险因素A大纵隔A大纵隔B年龄50岁B结外受侵C无B组症状但ESR>50;C无B组症状但ESR>50;或B组症状和ESR>30或B组症状和ESR>30D4个部位受侵D3个部位受侵预后分组淋巴细胞为主型NLPHD,膈上CSI-II,NLPHD,膈上CSI-II,无危险因素无危险因素预后好早期HD膈上CSI-II期,无危险因素CSI-II期,无危险因素预后不良早期HD膈上CSI-II期,伴一个或CSI-IIA伴一个或多,危险因素多个危险因素或CSIIB伴C/D,但无A/B晚期HD临床III-IV期CSIIB期伴A*/B*或CSIII-IV期

173HD的标准治疗原则预后分组定义治疗原则预后极好早期HDLPHD,IA期，单纯放疗无预后不良因素预后好早期HD临床I-II期,2-4周期化疗a+受累野照射(20-36Gy)无预后不良因素或根治性放疗(化疗不能耐受或抗拒)预后不良早期HD临床I-II期,4-6周期化疗b+受累野照射(20-40Gy)有预后不良因素晚期HD临床III-IV期6-8周期化疗c±放疗(大肿块或残存肿瘤时做放疗)ABVD是临床各期HD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：aABVD,EBVP或VBM；bABVD,StanfordV或MOPP/ABV；CancerHospitalCAMS/PUMCcABVD,MOPP/ABV,ChlVPP/EVA或BEACOPP加强方案。

174放疗是早期HD的根治性治疗手段！uHL连续性淋巴结转移,极少远处转移u扩大野照射的10年DFS和OS在80%u单纯放疗可治愈>80%的早期HD

175早期HD单纯放疗结果10年DFS10年OS研究者时间例数分期(%)(年)(%)(年)Univ.ofMinnesota198720PIA-B100(5)92(5)58PIIA79927PIIB6757Univ.ofChicago198828PIA-IIAB8383Univ.ofRochester199840PIA929144PIIA4883JCRT1984315PIA,IIA82(14)92(14)Stanford1982109PI,IIAB7784Univ.ofFlorida1994120CPI,IIAB7577CollegeofWisconsin1994153CPI-II79St.Bartholomew’sH199090CPI78(15)75(15)RushPresbyterian1990176PIA9394PIIA8489医科院肿瘤医院2001130CI-II94(5)80(5)

176HD治疗后的死亡原因其它死因1960-1995年StanfordUniv2498例HDHD死亡原因分析HoppeRTetal.AnnOncol,8(suppl1):116,1997

177综合治疗和单纯放疗比较Meta-analysis综合治疗单纯放疗P10年复发率(%)15.832.80.0000110年OS(%)79.476.5>0.1SpechtL,etal.JCO,16:830-843,1998

178综合治疗和单纯放疗RCT无病生存总生存研究入组条件例数治疗方案率(%)率(%)EORTC-H7F预后好IA1686EBVP+IF88(10y)92和IIA165STNI7892P=0.0113P=0.79GHSG-HD7预后好IA3162ABVD+EF88(7-y)94-IIB311STNI(30Gy)+IF(10Gy)6792P≤0.0001P=0.43EORTC-预后好2703MOPP/ABV+IF98(5-yEFS)97(10y)H8-FI-II期272STNI7492P<0.001P=0.001SWOG临床1653ABVD+STNI94(3-yEFS)3例(死亡)(Press2001)IA-IIA期161STNI(36-40Gy)817例P<0.001EORTC-预后不良3MOPP+Mantle+3MOPP8469H5UI-II期TNI6569P<0.001P>0.05

179预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT研究者入组条件例数治疗方案DFS(%)OS(%)GATLA/GLATHEM预后好或不良临2773CVPP+IF+3CVPP71(7-y)89(PavlovskyS,1988)床I-II期6CVPP6281P=0.01P=0.3加拿大NCIHD6>16岁,非大纵隔203STNI或2ABVD+STNI93(PFS)94(Meyer2005)或非大肿块1964-6ABVD8796I-IIA期(包括预后P=0.006P=0.4不良因素)EORTCH9F预后好6196EBVP+IF36Gy87(4EFS)98ASCO2005临床I-II期6EBVP+IF20Gy8498(Noordijk)化疗后达CR6EBVP7098P<0.001P>0.05MSKCC非大肿块I-IIIA期766ABVD+EF/IF86(PFS)97(Straus2004)化疗后达CR766ABVD8190P=0.61P=0.08

180预后不良早期HL综合治疗和单纯化疗RCT研究者入组条件例数治疗方案DFS(%)OS(%)GATLA/GLATHEM预后好或不良亚组3CVPP+IF+3CVPP84(7年)75[PavlovskyS,1988]临床I-II期分析6CVPP6634预后不良亚组P<0.001P<0.001加拿大NCIHD6>16岁,非大纵隔2032ABVD+STNI/STNI95(PFS)92[Meyer2005]或1964-6ABVD8895非大肿块I-IIA期P=0.004P=0.4预后不良亚组Mexico大肿块I-II期3073ABVD+IF+3ABVD76(12年)88[Aviles,1988]6ABVD4859P<0.01P<0.01CancerHospitalCAMS/PUMC

181大纵隔早期HD的治疗结果单纯放疗单纯化疗综合治疗P值Stanford10-yFFR45%81%0.0310-yOS74%84%0.09NCI10-yFFR49%89%0.05310-yOS44%80%0.055CancerHospitalCAMS/PUMC

182预后不良早期HD化疗方案RCT理想的化疗方案(1)10年EFS10年OS研究时间例数研究方案(%)(%)EORTCH6U1982-19881513ABVD+斗蓬+3ABVD90(FFTF)871653MOPP+斗蓬+3MOPP6887P<0.0001P=0.52EORTCH7U1988-19921956MOPP/ABVD+IF88871946EBVP+IF6879P<0.001P=0.017H90-NM1990-19961863ABVD+EF91(FFP)90.4(LeMaignan,2003EBVM+EF8090.32004)P=0.002P>0.05

183预后不良早期HD化疗方案RCT理想的化疗方案(2)10年EFS10年OS研究时间例数研究方案(%)(%)Milan1974-1982363ABVD+IF+3ABVD72(5FFP)333MOPP+IF+3MOPP66P=0.2GATLA1986-1992923CVPP+IF+3CVPP85(5年)95843AOPE+IF+3AOPE6687P<0.009P=0.16IIL1997-2008924ABVD+IF95(5RFS)96(Pavone,893EVE+IF78962008)P=0.005P=0.426

184早期HD综合治疗的照射野大小5年无病生5年总生研究入组条件例数治疗方案存率(%)存率(%)French-I和II期,823MOPP+IF+3MOPP8792Cop预后不良913MOPP+EF+3MOPP9391Italian-所有临床I684ABVD+IF94(TTP)94Milan和II期654ABVD+STNI9793GHSG-预后不良5324COPP/ABVD+IF84.292.4HD8IA/IIA和IIIA期5324COPP/ABVD+EF85.890.8EORTC-I和II期,3366MOPP/ABV+IF84(EFS)88(10)H8U预后不良3334MOPP/ABV+IF88853274MOPP/ABV+STNI8784

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186放疗在NHL治疗中的作用uNHL放射治疗的总体原则uI-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗uI-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗u鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗

187放疗在NHL治疗中的作用uNHL治疗的总体原则uI-II期低度恶性淋巴瘤的放射治疗uI-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤的放射治疗u鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗

188放疗在NHL治疗中的作用uNHL治疗的总体原则→病理类型:WHO/REAL→临床分期:AnnArbor→预后和预后因素:肿瘤和病人→原发部位

189放射治疗为主低度恶性，放射治疗可取得好的治疗效果uI-II期I-II级滤泡淋巴瘤uI-II期结外粘膜相关淋巴瘤u局限期原发皮肤淋巴瘤⇒蕈样霉菌病⇒皮肤T细胞淋巴瘤⇒原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤⇒原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤

190放射治疗为主肿瘤对化疗抗拒，放射治疗可取得好的治疗效果uI-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤u化疗不能耐受的I-II期侵袭性淋巴瘤

191NHL的治疗原则综合治疗:早期中高度恶性uI-II期III级滤泡淋巴瘤uI-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤uI-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤uI-II期大细胞间变性淋巴瘤

192NHL的治疗原则化疗为主:高度恶性uT/B淋巴母细胞淋巴瘤u成人T细胞淋巴瘤/白血病u伯基特淋巴瘤u套细胞淋巴瘤

193NHL的治疗原则化疗为主:晚期u晚期滤泡淋巴瘤u晚期边缘带B细胞淋巴瘤u晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤u晚期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤u晚期间变性大细胞淋巴瘤u晚期原发皮肤淋巴瘤

194NHL的治疗原则抗感染治疗uHP阳性IE期胃MALT淋巴瘤—抗HP治疗u衣原体阳性眼MALT淋巴瘤—抗感染治疗u脾淋巴瘤+绒毛细胞+丙肝病毒—INF-a

195NHL的治疗原则免疫治疗u弥漫性大B细胞淋巴瘤u滤泡淋巴瘤u套细胞淋巴瘤

196NHL的治疗原则和结果病理亚型临床分期治疗原则5年OS(%)MALT淋巴瘤I-II期放疗>90III-IV期化疗8-10年(中位)胃MALT淋巴瘤IE抗HP治疗>90I-II期放疗>90I-II级FLI-II期放疗50-83(10年)III-IV期化疗50小淋巴细胞淋巴瘤I-II期放疗50III-IV期化疗8-10年(中位)

197NHL的治疗原则和结果病理亚型临床分期治疗原则5年OS(%)I-II期放疗为主35-92鼻腔NK/T细胞淋巴瘤III-IV期化疗为主<20弥漫性大B细胞淋巴瘤I-II期化疗+放疗80-90(10年)(III级FL)III-IV期化疗为主40-50

198皮肤NHL的治疗原则和结果病理亚型临床分期治疗原则5年OS(%)皮肤边缘带B细胞淋巴瘤局限期放疗99皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤I-II期放疗95皮肤大细胞间变性淋巴瘤I-II期放疗90-100蕈样霉菌病IE放疗>88皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤I-II期化疗+放疗>80

199Case2:直肠MALT淋巴瘤686772，女，71岁直肠MALT淋巴瘤IIEA侵及直肠和直肠壁淋巴结距肛门缘约5-6cm处6-9点直全盆腔照射DT40Gy后，肠不规则隆起肿瘤,基底宽,肿物消失，可见疤痕。活动差,表面糜烂.

200胃MALT淋巴瘤的IMRT男,59岁753976胃MALT淋巴瘤IIEA

201RadiotherapyasPrimaryTreatmentforStageIEandIIENasalNK/TCellLymphomaI-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放疗科/内科/病理科100OS李晔雄等PFS100CMT80RTalone806060JClinOncol,24:181-189,20064040PPer20e20crceeIF(影响因子):13.598nt0nt0S024487296120144168S024487296120144168uurTimervTimevivivaall

202放疗为主的治疗优于化疗原发鼻腔化疗或放疗5年OS作者时间例数例数(%)分期治疗后CR(%)(%)P值LiCC200456*43(56)I-IIRTalone:1155500.01RT→CT:277459CTalone:185015Chim20046767(100)I-IVRTalone:710083.3(10-y)0.03CT→RT:5959.332You20044646(100)I-IIRTalone:6—83.30.027CTRT:40—28.5潘战和200593NAI-IVRTalone:241(中山医)CTalone:3438约0<0.05CMT:5483(相加)约30*77例病人中,56例为I-II期，后者进行治疗分析

203化疗加入放疗未改善病人生存率鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤原发鼻腔首程治疗后作者年例数分期治疗5年OS(%)P例数(%)的CR(%)Cheung20027979(100)I-IIRTCT:187829.80.69CTRT:6149(CR+PR)40.33KimGE2001143A74(52)I-IIRTalone:10469(PR15%)350.93CT→RT:398(PR46%)38KimK20055329(55)I-IIRTalone:3352760.27CT→RT:203859LiYX2006105105(100)I-IIRTalone:3183640.23RT→CT:348876CT→RT:372064CTalone:333(1/3)1/3death

204II-III期直肠癌辅助性放化疗中国医学科学院肿瘤医院放疗科中国协和医科大学李晔雄

205直肠癌术后生存率分期TNM分期5年生存率IT1-2N0M090%如何IIAT3N0M060-85%提IIBT4N0M0高生IIIAT1-2N1M0存IIIBT3-4N1M025-65%率IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%

206直肠癌根治术后局部复发率u51组大的研究报道u10000例可切除直肠癌u无辅助性放疗或化疗u10%的病人做TME手术u总的局部复发率为18.5%,DukesC的局部复发率为28.6%McCallJL,IntJColorectalDis.,10:126-132,1995

207直肠癌术前放疗和单纯手术比较荟萃分析:局部复发率13项术前放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001

208直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较荟萃分析:死亡率(BED30Gy)BED30Gy术前放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001

209直肠癌根治术后同步化放疗u术后化放疗(4RCT)vs单纯手术(2):GTSG7175,Norway术后放疗(2):GTSG7175,Mayo/NCCTG794751术后化疗(2):GTSG7175,NSABPR02u5-FU连续静脉滴注vs滴注(RCT)GTSG7180/NCCTG864751trialu5-FU±CF/左旋咪唑(RCT)INT0114trialu同步放化疗的放疗时间(RCT)SeoulKoreatrial

210II-III期直肠癌根治术后放化疗RCT例数5年局部复发P值5年总生存P值率(%)率(%)Norway放化疗66120.01640.01单纯手术703050NCCTG/Mayo放化疗10413.50.036580.025放疗1002548NSABP-R02放化疗34680.02660.89化疗3481366

211术后同步化放疗最佳时间顺序韩国:入组条件uT3-T4N0-2M0u任何TN+M0uKPS>=80分u既往未做放疗或化疗u1996-1999年:308例LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002

212术后同步化放疗最佳时间顺序韩国:随机分组随5-FU/CF+早放疗机分5-FU/CF+晚放疗组LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002

213术后同步化放疗最佳时间顺序韩国:随机分组CTX2CTX6早放疗组RTCTX2CTX2CTX4晚放疗组RTW1W5W9W13W17W21W26W29LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002

214术后同步化放疗最佳时间顺序韩国:结果早放疗组晚放疗组(N=135)(N=139)P4年无病生存率81%70%0.0434年总生存率84%82%0.387复发率17%27%0.047LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002

215循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology直肠癌术前放疗vs术后放疗循证医学

216术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94：入组条件u可切除直肠腺癌，距肛门16cm内u临床分期为II(T3-4N0)或III期(N+)u年龄75岁，未做过放疗或化疗u无化疗禁忌症u1995年至2002年。

217术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94：诊断和治疗u术前分期：直肠内超声和腹盆腔CTu手术：TME，术前组放化疗6周后手术u放疗：全盆腔50.4Gy,1.8Gyx28f三野或四野，术后组瘤床补量540cGyu同步化疗：5FU1000mg/m2/d,d1-5,CI,第1和5周u巩固化疗：5FU500mg/m2/d,d1-5,IV,每4周为一周期，共4周期。

218术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94:随机研究手术手术SauerR,etal.ColorectalDisease,5:406-415,2003

219术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94：复发率局部复发率远处转移复发率。

220术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94：生存率总生存率无病生存率。

221术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94:括约肌保存率194例术前外科医生认为需做腹会阴联合切除病人的保肛率术前化放疗术后化放疗(N=415)(N=384)P认为需腹会阴联合切除术116(28%)78(20%)实际括约肌保存手术45/116(39%)15/78(19%)0.004。

222术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94:3-4级毒副作用术前化放疗术后化放疗P(399)(237)3-4度急性毒性腹泻12%18%0.04血液毒性6%8%0.27皮肤11%15%0.09其它任何3-4度毒性27%40%0.001长期毒性胃肠道9%15%0.07解剖部位狭窄4%12%0.003膀胱2%4%0.21其它任何3-4度毒性14%24%0.01。

223术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94:毒副作用术前化放疗术后化放疗(363)(355)P术后并发症36%34%0.68吻合口瘘(任何级别)11%12%0.77伤口延迟愈合10%4%0.10肠梗阻绞痛2%1%0.26术后出血3%2%0.50住院死亡率0.7%1.3%0.41。

224术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94：结论术前和术后同步放化疗比较u显著降低局部复发率u提高了保肛率u毒副作用减少u未改善总生存率

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