陕西省质量管理奖

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陕西省质量管理奖申报表申报企业（盖章）推荐单位（盖章）填表日期：年月日填报说明1、陕西省质量管理奖申报材料由申报表、企业概述、自我评价报告和证实性材料组成。2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标系指申报当年前连续三年的指标。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填项要说明原因或提供相关的证实性材料。3、企业概述限3000字以内,按《陕西省质量管理奖评定标准》的要求提供。4、自我评价报告内容应对照《企业自评表》的具体要求，逐条从采用方法、工作展开和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明,必要时可使用图表，各条中有关说明的内容也可互相引用,但应说明。需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内，无追溯性说明的质量活动只说明近年情况.报告文字力求简要,含图表不得超过5万字。5、证实性材料是指凡在申报表中涉及的、需企业提供和企业自认为还应提供的其它证实性材料等，如无法提供的，请做出书面说明。6、申报企业13

1所属省级主管部门、行业主管部门或市级质量技术监督局对申报企业提出推荐意见.7、所有申报材料需提供纸质三份，电子文本一份。8、若本表篇幅不够，可附页或在不变动内容的情况下自行调整。声明本企业郑重声明:1、本企业了解陕西省质量管理奖评定所依据的相关制度、标准和规范，并完全遵守。2、所提交申报材料真实、准确、有效，并承担相应责任。3、本企业同意最后公布的评定结论为最终决定，在有关方面具有约束力。4、承诺在获得陕西省质量管理奖后，向社会公开和推广本企业卓越绩效管理模式、方法和经验，为全面提升全省整体质量管理水平做出应有的贡献。5、承诺正确宣传所获的陕西省质量管理奖荣誉。法人代表签字：公司印章：日期：一、基本情况企业名称法人代表单位地址邮编13

2最高管理者电话联系部门联系人联系电话办公室传真手机电子邮件成立日期组织机构代码经济类型所属行业企业规模□大型□中型□小型员工人数总人数管理人员质量工程师技术人员研发人员主要产品/服务主管部门注：1.经济类型指内资（国有、有限责任、股份、集体、联营、私营）、港澳台投资、外商投资企业等。详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。2。企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小型企业划分办法（暂行)》及其说明。特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》。3。行业划分依据《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002)准确填报.二、资质信息1．实施卓越绩效管理起始时间2．是否符合国家产业政策□是□否13

3行业政策规定3．产品或服务是否纳入行政强制性管理范围□是□否许可类别4．是否遵守环保法律法规□是□否□提供证实性材料5．近三年有无较大生产安全、劳动保障、环境保护等责任事件（按行业规定）□有□无6．近三年有无因企业责任导致的重大有效投诉、不良记录或违法行为□有□无说明:7．体系或产品认证情况认证类别认证时间□提供证书复印件认证类别认证时间□提供证书复印件认证类别认证时间□提供证书复印件认证类别认证时间□提供证书复印件认证类别认证时间□提供证书复印件注：在选定项前“□”内划“√”。三、主要产品/服务质量水平（多类别产品/服务则分表填写,以下同）产品/服务名称:主要技术/服务指标本企业水平国内先进水平国际先进水平13

4注:本企业水平按上一年指标填报.四、近三年获奖情况获奖名称获奖时间颁奖部门注：填写省级及以上的主要荣誉情况五、主要经济效益、安全、环境、节能指标序号项目单位2008年2009年2010年国内行业排名1总资产万元2主营业务收入万元3投资收益万元4营业外收入万元5利润总额万元6纳税总额万元7销售额万元8出口总额万美元13

59总资产贡献率%10资本保值增值率％11资产负债率%12流动资产周转率次13成本费用利润率％14全员劳动生产率万元/人15产品销售率％16主要物料消耗17安全指标18环境指标19万元生产总值综合能耗年下降率％注：1。9—14项指标填写参见原国家经贸委《关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容及实施方案》的要求.指标的内容及计算公式如下：利润总额+税金总额+利息支出12①总资产贡献率=××100%平均资产总额累计月数其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和;平均资产总额为期初期末资产总计的算术平均值。报告期期末所有者权益②资本保值增值率=×100％上年同期期末所有者权益其中：所有者权益等于资产总计减负债总计.负债总额③资产负债率=×100%资产总额其中:资产及负债均为报告期期末数。销售收入12④流动资产周转率=×流动资产平均余额累计月数利润总额⑤成本费用利润率=×100％成本费用总额其中：成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理费用、财务费用之和。13

6工业增加值12⑥全员劳动生产率=×全部职工平均人数累计月数其中:由于工业增加值是按现行价格计算的，而职工人数不含价格因素,因此应将增加值价格因素予以消除.具体方法可采用总产值价格变动系数消除价格影响.工业销售产值⑦产品销售率=×100%工业总产值（现价）2、“主要物料消耗"按行业要求填写并注明物料名称.3、“安全指标”按行业要求项目填写，并提供行业指标要求（可另附页）4、“环境指标”须提供环境指标依据和环保部门出具的监测结果证实性材料.5、“上缴利税”须提供国税、地税的证明材料。6、对于非制造业，15、16项指标可根据行业实际情况剪裁，但需说明理由，并在自我评价报告中详细说明本行业的相关经济指标及结果.7、“本企业名次”为最近一年的数据，须提供市级以上（含市级）统计局/行业主管部门/行业协会/权威机构出具的证明.六、主要市场指标主要产品名称市场占有份额年度国际国内国际国内国际国内2008年2009年2010年顾客满意程度2008年2009年2010年顾客忠诚程度2008年2009年2010年注：1、提供国际或国内市场占有份额指标及证实性材料，可采用政府部门、中介机构、权威媒体等提供的数据；无法填写或提供的应予说明。2、提供顾客满意度和顾客忠诚度测评的证实性材料，最好填报第三方机构的评价结果，也可填写本企业的测评结果，并提供一份主要用户名单；无法填写或提供的应予说明。13

7七、企业下属分公司、分场所名单名称地址产品/服务联系人联系电话13

8八、同行业主要竞争对手和标杆名单单位名称地址联系电话主要产品品牌市场占有率国内国际注：国内及省内同行业竞争伙伴各提供2家以上。13

9九、主要供应商名单供应商总数：　　　　　序号供应产品名称供货数单位供应商名称供应商详细通讯地址邮政编码联系人联系电话注:只需填写企业确定的主要供应商名单,多类别产品/服务分表填写。十、主要用户名单序号用户名称产品名称用户详细地址邮政编码联系人固定电话手机注：主要用户名单应提供20户以上，信息务必齐备。多类别产品/服务分表填写。13

10十一、部门职能分工表部门职能对应《陕西省质量管理奖评价标准》条款4。1。14.1。24。2。14。2.24.3。14。3.24。4.14.4。24。4.34.4.44.4。54.4.64。5。14.5。24.6.113

114.6.24.6.3注：承担主要职能的标注★，配合部门标注○13

12推荐部门意见:（盖章）年月日陕西省名牌战略推进委员会办公室意见：（盖章）年月日13

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