陕西省质量管理奖申报表

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1、附件1陕西省质量管理奖申报表申报企业（盖章）推荐单位（盖章）填表日期：年月日15填报说明1、陕西省质量管理奖申报材料由申报表、组织概述（简介）、自我评价报告和证实性材料组成。申报表、组织概述（简介）、自我评价报告需提供一张光盘（内含Word格式申报资料电子文件）和一式三份的书面材料（合并软封面装订成册）；证实性材料需提供一份书面材料（软封面单独装订），以上书面材料均辅以目录和页次。2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标系指申报当年前连续三年的指标。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填项要说明原因或提供相关的证

2、实性材料。3、企业概述限3000字以内，按《陕西省质量管理奖评定标准》的要求提供。4、自我评价报告内容要详细说明导入卓越绩效管理的时间、过程、做法、成效和经验（导入卓越绩效管理工作总结，单独成篇）；应对照GB/T19580－2012《卓越绩效评价准则》的要求，从采用方法、工作展开和实施结果三个方面逐条用事实和数据进行评价说明；以集团名义申报的，对控股子公司分别进行评价说明。5、申报企业所属省级主管部门、行业主管部门或市级质量技术监督局对申报企业提出推荐意见。6、所有申报材料需提供纸质三份，电子文本一份。7、若本表篇幅不够，可附页或在不变动内容的情况下自行调整。15企

3、业申报情况说明1、企业申报创奖目的2、企业申报材料准备起始时间3、企业申报材料撰写团队（姓名、职务、联系电话；如有咨询公司必须注明公司名称、咨询人员姓名、联系电话等具体情况）4、企业导入卓越绩效模式专家辅导情况（包括内容、时间及专家姓名，隶属咨询公司名称，联系电话）法定代表人（签字）：企业（组织）公章：日期：　　年　月　日15承诺书本企业郑重承诺:1、已充分了解陕西省质量管理奖评定所依据的相关制度、标准和规范，并完全遵守。2、所提交申报材料真实、准确、有效，并承担相应责任。3、承诺在获得陕西省质量管理奖后，同意向社会公开、宣传、共享及介绍本企业（组织）实施卓越绩效管

4、理模式的先进经验和方法，积极履行社会责任和义务；进一步加强技术创新和管理创新，每年依据《卓越绩效评价准则》开展自我评价，并及时向省质量强省工作推进委员会办公室提交书面报告、《获奖企业信息反馈表》。4、承诺正确宣传所获的陕西省质量管理奖荣誉。法人代表签字：公司印章：日期：15基本情况企业名称法人代表单位地址邮编最高管理者电话联系人部门及职务联系电话办公室传真手机电子邮件成立日期组织机构代码经济类型所属行业企业规模□大型□中型□小型员工人数总人数管理人员质量工程师技术人员研发人员主要产品/服务主管部门注：1.经济类型指内资（国有、有限责任、股份、集体、联营、私营）、港澳

5、台投资、外商投资企业等。详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。2.企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小型企业划分办法（暂行）》及其说明。特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》。3.行业划分依据《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）准确填报。15二、资质信息1．实施卓越绩效管理起始时间（提供证明材料）是否组建了卓越绩效模式自评师队伍□是，提供名单□否是否依据《卓越绩效评价准则》组织开展了年度自评□是，提供自评报告□否是否举办过相关内部培训□是，提供证名材料□否是否参加过相关外部培训□是，提供证名材料□否是

6、否请咨询公司或专家辅导□是，提供相关材料□否2．是否符合国家产业政策□是□否行业政策规定3．产品或服务是否纳入行政强制性管理范围□是□否许可类别4．是否遵守环保法律法规□是□否□提供证实性材料5．近三年有无较大质量安全、生产安全、劳动保障、环境保护等责任事件（按行业规定）□有，说明□无说明：6．近三年有无因企业责任导致的重大有效投诉、不良记录或违法行为（包括企业中层以上领导受到党纪、政纪及司法处理）□有，说明□无说明：157．体系或产品认证情况认证类别认证时间□提供证书复印件认证类别认证时间□提供证书复印件认证类别认证时间□提供证书复印件认证类别认证时间□提供证书复

7、印件认证类别认证时间□提供证书复印件注：在选定项前“□”内划“√”。三、卓越绩效模式自评师人员名单序号姓名性别部门职务备注注：此表不够可附页。15四、主要产品/服务质量水平（多类别产品/服务则分表填写，以下同）产品/服务名称：主要技术/服务指标本企业水平国内先进水平国际先进水平注：本企业水平按上一年指标填报。五、近三年获奖情况获奖名称获奖时间颁奖部门注：填写省级以上政府部门授予的主要荣誉情况15六、主要经济效益、安全、环境、节能指标序号项目单位2011年2012年2013年省内行业排名1总资产万元2主营业务收入万元3投资收益万元4营业外收入万元5利润总额万元6纳