清远市加油站油气回收综合治理验收申请表

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1、清远市加油站油气回收综合治理验收申请表业主单位（盖章）：加油站名称加油站地址、邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话项目设计单位项目施工单位项目总投资（万元）项目完成时间加油油气回收系统（集中式/分散式）汽油年销量/最大日销量（吨）/汽油储罐数量（个）储罐容积（m3）——品牌型号数量（台/支）汽油加油机汽油加油枪油气回收处理装置品牌型号验收检测结果在线监测系统品牌型号□合格□不合格业主单位主管部门审核意见：年月日（盖章）清远市环境保护局审核意见： 年月日（盖章）注：①本表由业主单位填报；②随本表报《

2、验收检测报告》原件一份，由清远市环保局留存；③本表一式五份，三份留存清远市环保局，一份报清远市经信局，一份留存业主单位。