初级护师-外科护理学 第十五章　颅脑损伤病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学第十五章　颅脑损伤病人的护理第一节　颅骨骨折　　（一）解剖概要　　略　　（二）临床表现　　1.颅盖骨折　　①线形骨折：线形骨折常合并有头皮损伤，骨折本身依靠触诊很难发现。　　②凹陷骨折：局部脑组织受压或合并有颅内血肿。　　　　2.颅底骨折★　　常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气。X线价值不大，CT有诊断意义。骨折部位瘀斑部位脑脊液漏脑神经损伤颅前窝“熊猫眼征”、“兔眼征”鼻漏嗅神经、视神经颅中窝乳突区（Battle征）耳、鼻漏面神经、听神经颅后窝耳后及枕下部、咽后壁无少见　　　　　　第8页

1初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　　　（三）治疗原则不需处理颅盖骨线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻颅盖骨骨折骨折凹陷范围超过3cm、深度超过1cm，兼有脑受压症状者颅底骨折颅底骨折重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合,4周不愈合可考虑行硬脑膜修补术　　（四）护理措施　　1.脑脊液漏的护理预防逆行性颅内感染清洁、消毒鼻前庭或外耳道，2次/天，避免棉球过湿导致液体逆流颅内外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球应用抗生素和TAT预防颅内感染禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药　　　　　　第8页

2初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学禁忌做腰穿严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅　　　　（2）促进脑脊液外漏通道早日闭合：意识清醒半坐卧位，目的：借助重力使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口昏迷者床头抬高30°，患侧卧位　　2.病情观察　　若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现颅内低压综合征：剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。　　第二节　脑损伤　　1.原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤；　　2.继发性脑损伤：受伤一定时间后发生的脑水肿和颅内血肿，压迫脑组织引起。　　　　　　一、脑震荡　　概念：头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍。　　临床表现：伤后立即出现短暂（不过30min）的意识丧失+逆行性健忘。　　　　　　第8页

3初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　治疗：无需特殊治疗，应卧床休息1～2周，给予镇静药等对症处理。2周内恢复正常。　　　　　　二、脑挫裂伤分类特点脑挫伤脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者脑裂伤软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴蛛网膜下腔出血　　　　（一）临床表现和诊断意识障碍脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间>30分钟，严重者长期昏迷局灶症状与体征语言中枢损伤失语运动区受损锥体束征头痛、呕吐与颅内压增高有关，合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液有红细胞颅压增高与脑疝可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重CT或MRI可显示脑挫裂伤的部位、范围等　　（二）治疗原则　　1.非手术：防治脑水肿。　　2.手术：病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅做骨瓣减压术或局部病灶清除术。　　　　三、颅内血肿分类特点按病程分急性血肿3日内出现症状亚急性血肿伤后3日～3周出现症状　　　　　　第8页

4初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学慢性血肿伤后3周以上才出现症状按血肿所在部位硬脑膜外血肿中间清醒期硬脑膜下血肿昏迷进行性加重脑内血肿脑实质中高密度影　　　　临床表现、诊断及治疗　硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿急性慢性临表中间清醒期，意识障碍－清醒－昏迷持续昏迷或昏迷进行性加重慢性颅内压增高症和压迫症状和体征与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿相似CT双凸镜高密度影新月形或半月形影新月、半月或双凸镜形影像脑实质高密度血肿影治疗手术清除血肿，并彻底止血　　　　　　第8页

5初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　第三节　颅脑损伤的护理　　（一）护理评估（无考点）　　（二）护理措施　　1.现场急救　　开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT　　　　2.一般护理体位意识清醒者斜坡卧位，有利于颅内静脉回流昏迷或吞咽功能障碍者侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸躁动的护理切勿轻率给予镇静药影响观察病情　　　　　　第8页

6初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学不可强加约束避免因过分挣扎使颅内压进一步增高　　3.严密观察病情——及早发现脑疝。　　（1）意识状态：睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分主动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3　　不能发声1刺痛肢伸2　　　　不能活动1　　格拉斯哥昏迷计分法（GCS）最高15分表示意识清醒。　　＜8分——昏迷；分数越低越严重。　　（2）生命体征：测量原则为避免病人躁动影响准确，先测呼吸，再测脉搏，最后测血压阳性体征意义“两慢一高”+意识障碍颅内压增高所致的代偿性改变高热下丘脑或脑干损伤伤后数日出现高热继发感染　　（3）伤后瞳孔：瞳孔变化临床意义立即出现一侧瞳孔散大原发性动眼神经损伤双侧瞳孔不等大小脑幕切迹疝双侧时大时小，变化不定脑干损伤双侧散大+反射消失+深昏迷临终前　　PS：伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如：　　阿托品、麻黄碱——瞳孔散大；　　吗啡、氯丙嗪——瞳孔缩小。　　4.减轻脑水肿，降低颅内压　　高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素。　　5.预防并发症　　如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。　　6.手术前后的护理　术前2小时内剃净头发避免切口受压术后体位小脑幕上开颅术后健侧或仰卧位小脑幕下开颅术后侧卧或侧俯卧位　　不符合脑震荡的表现是　　A.逆行性健忘　　B.有中间清醒期　　C.意识障碍不超过30分钟　　D.头痛、头晕　　E.脑脊液检查无异常  『正确答案』B　　　　　　第8页

7初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学『答案解析』有中间清醒期为硬膜外血肿的表现。　　判断颅底骨折最有价值的临床表现是　　A.眼睑淤血　　B.球结膜下出血　　C.鼻孔流血　　D.脑脊液漏　　E.严重头痛  『正确答案』D『答案解析』判断颅底骨折最有价值的临床表现是脑脊液漏。　　颅底骨折有脑脊液耳、鼻外漏时，下列处理哪项是错误的　　A.应用抗生素　　B.忌腰穿　　C.冲洗消毒后用棉球堵塞　　D.禁擤鼻涕　　E.床头抬高15°  『正确答案』C『答案解析』脑脊液耳、鼻外漏绝对不能用棉球堵塞。　　为预防颅脑损伤患者出现脑水肿，其每日水总入量不应超过　　A.500～1000ml　　B.1000～1500ml　　C.1500～2000ml　　D.2000～3000ml　　E.2500～3000ml  『正确答案』C『答案解析』为预防颅脑损伤患者出现脑水肿，其每日水总入量不应超过1500～2000ml。　　　　　　第8页