初级护师-内科护理学第三章　循环系统疾病病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学第三章　循环系统疾病病人的护理　　常见症状的护理　　心力衰竭病人的护理　　心律失常病人的护理　　心脏瓣膜病病人的护理　　冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理　　病毒性心肌炎病人的护理　　高血压病人的护理　　第一节　常见症状护理　　一、心源性呼吸困难护理　　（一）原因　　左心功能不全造成的呼吸困难，是由于肺淤血导致的肺循环毛细血管压升高，组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中，而形成肺水肿。肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换，致使肺泡内氧分压降低和二氧化碳分压升高，刺激和兴奋呼吸中枢，病人感觉呼吸费力。　　　　（二）临床表现　　1.劳力性呼吸困难：最早出现，休息即缓解。　　2.阵发性夜间呼吸困难：常发生在夜间，病人平卧时肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。可有病人呼吸深快，可闻哮鸣音，称为“心源性哮喘”。重症者可咳粉红色泡沫痰，发展成急性肺水肿。　　3.端坐呼吸：是心功能不全后期表现，病人不能平卧，被迫采取坐位或半卧位。因坐位时膈肌下降，回心血量减少，可使病人呼吸困难减轻。　　（三）护理措施　　1.调整体位：夜间睡眠应保持半卧位，以减少回心血量，减轻呼吸困难症状。发生急性肺水肿时，病人应坐位，双腿下垂。　　2.休息：以减轻心脏负担，使心肌耗氧量减少。　　3.正确用氧：急性肺水肿病人应吸入经30%～50%乙醇湿化的氧气。　　4.用药观察：静脉输液时严格控制滴速，20～30滴/分，防止急性肺水肿发生。　　　　二、心前区疼痛护理　　（一）原因

1初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　心绞痛、心肌梗死是引起心前区疼痛最常见的原因，梗阻性肥厚型心肌病、急性主动脉夹层动脉瘤、心包炎、胸膜炎等均可引起疼痛，心血管神经症亦可引起心前区疼痛，但与精神刺激和环境因素密切相关。　　（二）临床表现　　心绞痛、急性心肌梗死病人典型疼痛位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，常伴有焦虑、濒死感。　　1.心绞痛常有活动或情绪激动等诱发因素，休息或含服硝酸甘油后可缓解。　　2.急性心肌梗死出现疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，含服硝酸甘油多不能缓解；还可有冷汗、血压下降等现象　　3.急性主动脉夹层动脉瘤：病人可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射。　　4.急性心包炎、胸膜炎可伴有咳嗽、呼吸困难等症状，并常因此疼痛加剧，呈刺痛，持续时间较长。　　5.心血管神经症：病人主诉常与情绪变化有关，疼痛部位常不固定，与体力活动无关，且多在休息时发生，伴神经衰弱症状。　　（三）护理措施　　1.疼痛的观察：注意心前区疼痛的部位、性质、持续时间、有无诱发因素、伴随症状等。　　2.减轻疼痛，预防复发：遵医嘱给予镇静药、镇痛药、扩血管药或进行病因治疗。　　3.心理护理：观察病人的情绪状态，耐心解释疼痛的发生、发展过程，消除对疼痛的恐惧感。　　　　三、心悸护理　　（一）原因　　1.各种心律失常。　　2.各种器质性心脏病。　　3.此外，健康人剧烈活动、精神高度紧张、过量吸烟、大量饮酒、饮浓茶和咖啡或使用某些药物如阿托品、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素等也可引起心悸。　　（二）护理措施　　1.病情观察：注意脉搏和心率的频率及节律变化，一次观察时间不少于1分钟，同时注意有无伴随症状，并进行动态观察。对心律失常引起心悸的患者，应测量心率、心律、血压，必要时做心电图和血压的监护。对严重心律失常引起心悸的患者，应卧床休息，进行心电监护。如出现呼吸困难、发热、胸痛、晕厥、抽搐等，应及时与医师联系，及时处理。　　2.心理护理。　　　　四、心源性水肿护理　　心源性水肿是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉淤血等原因，使组织间隙积聚过多液体所致。　　（一）原因　　最常见的是右心衰竭或全心衰竭。右心功能不全时，体循环静脉淤血，有效循环血量减少，导致肾血流量减少，继发性醛固酮分泌增多引起水钠潴留。另外，静脉淤血使静脉压升高，以致毛细血管静脉端静水压增高，组织液生成增加而回吸收减少也能发生水肿。　　（二）临床表现　　心源性水肿的特点是早期出现在身体低垂及组织疏松的部位，卧床病人的水肿常发生在背、骶尾、会阴部及胫前、足踝部，逐渐延及全身，重者可出现胸腔积液、腹腔积液。用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为凹陷性水肿。水肿常在下午出现或加重，休息一夜后减轻或消失。　　（三）护理措施　　1.饮食护理：给予低盐、高蛋白、易消化饮食。　　2.维持体液平衡，纠正电解质紊乱：记录24小时出入液量，每日摄入液量应控制在前一天尿量加500ml左右，保持出入液量平衡。　　3.皮肤护理：如需使用热水袋取暖，水温不宜过高，40～50℃为宜，以免烫伤；注意观察有无褥疮发生。

2初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　　　五、心源性晕厥　　（一）原因　　常见病因有：严重心律失常、主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死引起急性心源性脑缺血综合征、高血压脑病等。　　（二）护理措施　　1.避免诱因：一旦有头晕、黑朦等先兆时立即平卧。　　2.发作时处理：将病人置于通风处，头低脚高位。　　3.积极治疗相关疾病。　　循环系统疾病病人的症状评估总结　　1.心源性呼吸困难：左心衰-肺淤血。　　2.心源性水肿是右心功能不全的主要表现。　　3.心悸：指病人自觉心跳或心慌伴有心前区不适感。　　4.胸痛：循环系统疾病时发生的胸痛常由心肌缺血、缺氧所致。　　5.晕厥：指一时性广泛脑组织缺血、缺氧引起的短暂、突然的可逆性意识丧失。第二节　心力衰竭病人的护理　　一、慢性心力衰竭　　（一）病因与发病机制　　1.基本病因　　（1）原发性心肌损害　　1）缺血性心肌损害：冠心病和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因。　　2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。　　3）心肌代谢障碍性疾病：糖尿病最为常见。　　　　（2）心脏负荷过重　　1）容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。　　2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

3初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　　　重点记忆：两个瓣膜狭窄　　两根血管压增高　　两个循环压增高　　2.诱发和加重心力衰竭的因素　　（1）感染：是最重要的诱因，呼吸道感染最常见。　　（2）生理或心理压力过大。　　（3）循环血量增加或锐减：如输液过多过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。　　（4）严重心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动。　　（5）治疗不当：如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物等。　　（6）其他：各种原因引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱；合并甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞等。　　例题　　下列哪项不是引起充血性心衰的诱发因素　　A.呼吸道感染　　B.输液过多过快　　C.情绪激动　　D.摄入钠盐过多　　E.重度二尖瓣狭窄  『正确答案』E『答案解析』重度二尖瓣狭窄不会引起充血性心力衰竭。　　患者女，35岁。有风湿性心脏病史多年，近日出现胸闷、气促伴下肢浮肿，诊断为慢性心力衰竭。引起慢性心力衰竭最常见的诱因是　　A.严重脱水　　B.呼吸道感染　　C.严重心律失常　　D.输液过多过快　　E.精神过度紧张  『正确答案』B『答案解析』引起慢性心力衰竭最常见的诱因是呼吸道感染。

4初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　（二）临床表现　　1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低为主要表现。　　（1）呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解；最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。　　（2）咳嗽、咳痰、咯血：如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管淤血所致。　　（3）其他症状：由于心排出量降低，出现倦怠、乏力、头昏、失眠、嗜睡、烦躁等症状，重者可有少尿。　　（4）体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻及湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。慢性左心衰竭心脏扩大。　　2.右心衰竭：主要表现为体循环静脉淤血　　（1）水肿：身体的下垂部位出现凹陷性水肿。　　（2）颈静脉怒张和肝-颈静脉回流征阳性：右心衰竭可见颈静脉怒张，其程度与静脉压升高的程度呈正相关；压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。　　（3）肝大和压痛。　　（4）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。　　3.全心衰：阵发性呼吸困难减轻。　　　　例题　　左心功能不全最早的表现是　　A.劳力性呼吸困难　　B.夜间阵发性呼吸困难　　C.咳嗽、咳痰　　D.头昏、失眠　　E.端坐呼吸  『正确答案』A『答案解析』左心功能不全最早出现的是劳力性呼吸困难。　　主要见于左心衰竭的表现是　　A.肝大　　B.下肢水肿

5初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　C.呼吸困难　　D.颈静脉怒张　　E.肝-颈静脉回流征阳性  『正确答案』C『答案解析』呼吸困难是左心衰竭的表现，其余选项是右心衰的表现。　　（三）心功能分级　　Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛症状。　　Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。　　Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状缓解，有轻度脏器淤血的表现。　　Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。有中度脏器淤血表现。　　（四）辅助检查　　1.X线检查　　肺淤血的有无及其程度能直接反映心功能状态。　　2.超声心动图　　（1）比X线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况。　　（2）估计心脏功能。射血分数（EF值）可反映心脏收缩功能，正常EF值＞50%。　　（五）治疗原则　　1.治疗病因、消除诱因。　　2.减轻心脏负荷：　　（1）控制钠盐摄入：心衰病人血容量增加，体内水钠潴留。食盐量每日不能超过5g。　　（2）利尿剂的应用：最常用。注意预防低血钾。　　3.扩血管药物的应用　　（1）扩张小静脉制剂：临床上以硝酸酯制剂为主，如硝酸甘油，每次0.3～0.6mg舌下含服，可重复使用，重症病人可静脉点滴。　　（2）扩张小动脉制剂：药物种类很多，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），常用的药物有卡托普利、贝那普利；α1受体阻滞剂哌唑嗪等；直接舒张血管平滑肌的制剂如双肼屈嗪等。　　4.正性肌力药物的应用　是治疗心力衰竭的主要药物，具有增强心肌收缩力作用，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。　　主要是洋地黄类药物　　（1）应用洋地黄类药物的适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。　　（2）应用洋地黄类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。　　（3）常用洋地黄制剂有：地高辛为口服制剂。毛花苷丙为静脉注射制剂，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，尤其适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。　　（4）洋地黄类药物毒性反应：　　1）胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。　　2）神经系统表现：头晕、头痛、视力模糊、黄视、绿视等。　　3）心血管系统表现：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室性期前收缩二联律最为常见。　　4）心电图ST波出现鱼钩样改变，注意有发生洋地黄中毒危险。　　（5）β

6初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学受体阻滞剂:可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而降低病人的死亡率、住院率，提高其运动耐量。但β受体阻滞剂有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。常用药物有卡维地洛、美托洛尔等。　　（六）护理措施　　1.体位：病人取半卧位或端坐位安静休息。　　2.输液的护理：控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。　　3.饮食护理：食盐量每日不能超过5g。禁食含钠量高的食品包括腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。给予高蛋白、高维生素、易咀嚼、易消化清淡饮食，限制总热量的摄入，少量多餐，避免过饱。　　例题　　某女，60岁，心衰卧床已3周，有尾骶部皮肤溃破，两下肢水肿，体质虚弱、消瘦，你对患者进行饮食指导应　　A.低脂肪、高蛋白、高维生素　　B.低盐、高蛋白、高维生素　　C.高热量、低蛋白、低盐　　D.高脂肪、低蛋白、高维生素　　E.高热量、高蛋白、高维生素  『正确答案』B『答案解析』患者心衰，并有水肿，因此要限制盐的入量。　　4.皮肤护理：保持皮肤清洁，预防压疮。　　5.用药护理　　（1）使用利尿药的护理：监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现。利尿药的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。　　（2）使用洋地黄的护理　　1）严格遵医嘱给药，当病人脉搏＜60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生。　　2）注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。　　3）应严密观察病人用药后毒性反应，监测血清地高辛浓度。　　4）洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药；停用排钾利尿药；积极补充钾盐；快速纠正心律失常；对缓慢心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治疗或安置临时起搏器。　　例题　　患者女性54岁，因右心衰竭入院，护理时应注意病人可能出现　　A.尿潴留　　B.全身水肿　　C.营养不良　　D.压疮　　E.低血钾  『正确答案』D『答案解析』右心衰病人一般存在水肿，因此要注意防止压疮的发生。　　减轻心脏负担的主要措施是　　A.防止栓塞发生　　B.预防风湿复发　　C.及时补液　　D.卧床休息　　E.防寒保暖

7初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学  『正确答案』D『答案解析』卧床休息可减轻心脏负担。　　鼓励长期卧床的心力衰竭患者在床上活动下肢，其主要目的是　　A.维持神经兴奋性　　B.防止肌肉功能退行性减退　　C.改善末梢循环　　D.预防下肢静脉血栓　　E.减少回心血量  『正确答案』D『答案解析』长期卧床患者要注意活动下肢，以预防下肢静脉血栓。　　洋地黄中毒，最常见的心律失常是　　A.室性期前收缩二联律　　B.窦性心动过缓　　C.室性心动过速　　D.室上性心动过速　　E.房室传导阻滞  『正确答案』A『答案解析』洋地黄中毒，最常见的心律失常是室性期前收缩，A正确。　　洋地黄药物毒性反应处理最重要的是　　A.停用洋地黄药物　　B.补钾　　C.利多卡因　　D.苯妥英钠　　E.电复律  『正确答案』A『答案解析』洋地黄药物毒性反应处理最重要的是立即停用洋地黄药物。　　　　二、急性心力衰竭　　（一）病因及发病机制　　急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排出量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。　　（二）临床表现　　最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次/分，咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰、乏力、尿少、血压降低等。　　病人极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白，被迫采取坐位，两腿下垂。查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。　　（三）治疗原则　　1.体位　置病人于两腿下垂坐位或半卧位，以减少静脉回流。　　2.吸氧　吸入高流量（6～8L/min）氧气，加入30%～50%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力。　　3.镇静　吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用，

8初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学皮下注射或静推吗啡3～10mg可减轻患者烦躁不安，减轻心脏负担。伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。　　4.快速利尿　静脉注射呋塞米20～40mg，本药兼有扩张静脉作用，可减轻心室前负荷。　　5.扩血管药　硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉，严密监测血压，因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。　　6.强心剂　毛花苷丙0.4mg缓慢静脉注射。　　7.平喘　静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛，并兼有一定的正性肌力和扩血管利尿作用。应警惕氨茶碱过量，肝肾功能减退患者、老年人应减量。　　8.糖皮质激素　可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。　　例题　　可以同时扩张小动脉和静脉的血管扩张剂是　　A.硝普钠　　B.酚妥拉明　　C.硝酸甘油　　D.多巴胺　　E.多巴酚丁胺  『正确答案』A『答案解析』硝普钠可同时扩张小动脉和小静脉。　　（四）护理措施　　1.保证患者充分休息　给予半卧位或坐位。　　2.饮食　应摄取高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物。　　3.用药护理　　　（1）吗啡：注意病人有无呼吸抑制、心动过缓。　　（2）利尿药要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况。　　（3）硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速。　　（4）洋地黄类药物静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。　　例题　　男58岁，高血压10余年，间歇发作胸闷、胸痛两年，医生确诊为高血压病、冠心病。此次上厕所后，突然出现胸闷、气短，咳粉红色泡沫痰。查体：端坐体位，心率110次/min，双肺可闻及水泡音，双下肢无水肿。该病人目前诊断急性左心衰　　1.此次发病的诱因可能是　　A.急性呼吸道感染　　B.心绞痛　　C.心肌耗氧量增加　　D.电解质紊乱　　E.情绪激动  『正确答案』C『答案解析』由患者病史可知是心肌耗氧量增加导致了心衰。　　2.对该患者的护理，下列不宜的是　　A.心电监护　　　B.给予鼻导管吸氧　　C.注意保暖，避免受凉　　D.记录24小时尿量　　E.取平卧位，头偏向一侧

9初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学  『正确答案』E『答案解析』急性左心衰患者应给予半坐卧位。　　急性左心衰重点　　1.主要是急性肺水肿的表现：端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音。　　2.急救措施：半卧位、腿下垂、吸氧（吸入高流量（6～8L/min）氧气，加入20%～30%乙醇湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力）、利尿等，有呼吸系统疾病时禁用吗啡。　　3.急性肺水肿最具有特征意义：严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰。　　总结心衰重点内容　　1.心力衰竭最常见的病因-冠心病；诱因-感染。　　高血压引起左室压力负荷过重；肺动脉高压右室压力负荷过重；贫血和甲亢使左、右室容量负荷加重。　　2.心功能分级记住一般体力活动。　　3.急性肺水肿最具有特征意义的依据是严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰。　　4.左心衰竭-肺淤血：症状最早-劳力性呼吸困难；临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所致；湿啰音常见于两肺底，并随体位变化而变。交替脉、奔马律。　　5.右心衰竭：较早出现的临床表现是颈静脉充盈和怒张；诊断右心衰竭时，最可靠的体征是肝颈静脉回流征阳性。　　6.护理：　　（1）体位。　　（2）吸氧。　　（3）利尿剂：首选，早晨或日间为宜。　　（4）洋地黄中毒：表现及处理。第三节　心律失常病人的护理　　是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序的异常。　　主要内容有　　1.窦性：心动过速、过缓、窦性心律不齐。　　2.房—房搏、房颤。　　3.室—室早、室颤。　　最常见：室性早搏；最严重：室颤。　　诊断心律失常的最有效的方法是心电图。　　诊断心律失常的最有效的方法是　　A.心电图　　B.心向量图　　C.超声心动图　　D.X线检查　　E.多普勒超声检查  『正确答案』A『答案解析』诊断心律失常的最有效的方法是心电图。　　补充：心电图（ECG）波形命名、意义、时间、振幅　　两个纵向线之间的距离代表0.04s。两个横线之间的距离代表0.1mV。　　（1）P波：最早出现幅度较小的波。代表心房除极过程。

10初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　　　（2）P-R间期：心房除极开始到心室开始除极的时间。P-R间期：0.12～0.20秒。　　（3）QRS波：心室除极（收缩）。　　（4）T波：心室复极（舒张）。　　（5）ST段。　　　　　　一、窦性心律失常　　正常窦性心律的冲动起源于窦房结，其频率为60～100次/分。心电图显示窦性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12～0.20秒。　　　　1.窦性心动过速　　（1）特点：窦性P波。频率：成人＞100次/分。一般100～150次/分。　　（2）治疗：针对病因和去除诱发因素。必要时可应用β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）减慢心率。

11初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　　　2.窦房性心动过缓：成人窦性心律的频率低于60次/分。　　无症状的窦性心动过缓通常不必治疗。如因心率过慢而出现症状者则可用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物，症状不能缓解者可考虑心脏起搏治疗。　　　　3.窦性心律不齐　　窦性心律频率在60～100次/分，快慢不规则称之为窦性心律不齐。心电图特征：窦性P波P-P或R-R间隔长短不一，相差＞0.12秒以上。　　　　　　二、期前收缩（早搏）　　（一）概述　　早搏是窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点部位不同，分为房性、房室交界区性和室性期前收缩。期前收缩起源于一个异位起搏点称为单源性，起源于多个异位起搏点称为多源性。　　临床上将偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩，但期前收缩＞5个/分称频发性期前收缩。如每一个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为二联律；每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，称为三联律；每一个窦性搏动后出现两个期前收缩，称为成对期前收缩。　　例题　　每个正常心脏搏动后一个过早搏动称为　　A.二联律　　B.三联律　　C.奔马律　　D.心动过速　　E.心房颤动  『正确答案』A『答案解析』每个正常心脏搏动后一个过早搏动称为二联律。

12初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　1.房性期前收缩　　（1）提前出现P`-QRS-T波群。P`形态不同于窦性P波，P`-R间期≥0.12s。　　（2）QRS波群形态同窦性QRS波群。　　（3）多数代偿间歇不完全。　　　　补充概念：代偿间歇　　代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称为代偿间歇。　　分为：不完全和完全性代偿间歇。　　1.不完全：代偿间歇＜2倍窦性心动周期。（P-P间期）　　　　2.完全：代偿间歇≥2倍窦性心动周期。（P-P间期）　　记忆：房2小、室2大或室早离窦房结远。　　　　2.室性期前收缩　　（1）提前出现的QRS波群。　　（2）无P波或有无关窦性P波。　　（3）QRS-T波群宽大畸形，时限≥0.12s。　　（4）多出现完全代偿间歇。　　

13初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　（二）治疗　　1.偶发期前收缩无重要临床意义，不需特殊治疗，亦可用小量镇静剂或β受体阻滞剂如普萘洛尔等。　　2.症状明显、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物　　（1）频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、β受体阻滞剂等；　　（2）室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。　　（3）洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄，并给予钾盐和苯妥英钠治疗。　　　　三、颤动　　当异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成的心律称为扑动或颤动。可分为心房颤动（房颤是十分常见的心律失常）、心室颤动（室颤）。　　（一）心房颤动　　1.病因　常发生于器质性心脏病者，风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、心肌病、感染性心内膜炎、肺源性心脏病等。也可见健康人情绪激动、手术后、急性酒精中毒、运动后出现房颤。　　2.心电图特征　　（1）P波消失，代以形态和间距不同、节律不规则的房颤波（f波），等电线消失。频率：350～600次/分。　　心室律绝对不齐（100～160）；QRS波群形态正常。　　　　3.临床表现　房颤心室率＜150次/分，病人可有心悸、气促、心前区不适等症状，心室率极快者＞150次/分，可因心排出量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。　　持久性房颤易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞。如脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞。　　心脏听诊第一心音强弱不一致，心律绝对不规则。脉搏表现为快慢不均，强弱不等，发生脉搏短绌现象。　　4.治疗原则　　积极查出房颤的原发病及诱发原因，并给予相应的处理。　　（1）急性期应首选电复律治疗。心室率不快，发作时间短暂者无需特殊治疗；　　（2）如心室率快，且发作时间长，可用洋地黄减慢心室率，维拉帕米、地尔硫等药物终止房颤。　　例题　　风心病患者感心悸、胸闷，心脏听诊心律不齐，心电图示：P波消失，代之以f波，R-R间期绝对不匀齐，室率120次/分，心电图诊断最可能　　A.室上性心动过速　　B.房早二联律　　C.阵发性房性心动过速　　D.心房颤动　　E.阵发性室性心动过速  『正确答案』D『答案解析』心房颤动：P波消失，代以形态和间距不同、节律不规则的房颤波

14初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学（f波），等电线消失。频率：350～600次/分。心室律绝对不齐（100～160）；QRS波群形态正常。　　以下关于心房颤动临床特点的描述，错误的是　　A.第一心音强弱　　B.心室律绝对不规则　　C.短绌脉　　D.奇脉　　E.心房内易形成血栓  『正确答案』D『答案解析』奇脉深吸气时脉搏明显减弱或消失，为重症哮喘的特点。　　心律失常患者中最易发生脉搏短绌的类型是　　A.心房扑动　　B.心房颤动　　C.心室颤动　　D.室性期前收缩　　E.窦性心律不齐  『正确答案』B『答案解析』心房颤动最易发生脉搏短绌。　　慢性心房颤动的常见并发症是　　A.阿-斯综合症　　B.完全性心房传导阻滞　　C.动脉栓塞　　D.感染性心内膜炎　　E.肺炎  『正确答案』C『答案解析』慢性心房颤动的常见并发症脑栓塞。　　（二）心室颤动　　心室内心肌纤维发生快而微弱的，不协调的乱颤，心室完全丧失射血能力，是最严重的心律失常。　　1.病因　常见于急性心肌梗死，洋地黄中毒、严重低钾血症、心脏手术、电击伤以及胺碘酮、奎尼丁中毒等也可引起。　　2.临床表现　室颤一旦发生，表现为迅速意识丧失、抽搐、发绀，继而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。查体心音消失、脉搏触不到，血压测不到。　　3.心电图特征　QRS波群与T波消失，呈完全无规则的波浪状曲线，形状、频率、振幅高低各异。　　　　4.治疗原则　室颤可致心跳骤停，一旦发生应立即作非同步直流电除颤。

15初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　补充：阵发性心动过速　　阵发性室上性心动过速：多见于无器质性心脏病者。突然发生突然终止。心率150～250次/分，绝对规整。　　治疗：刺激迷走神经；药物-维拉帕米。无效-同步电除颤。根治-射频消融术。　　　　例题　　女，32岁，反复突发心悸、心慌、胸闷伴尿频5年，今无诱因症状又现，持续1小时来院急诊，心电图提示：心率186次/分，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，QRS波群时限及形态均正常并与P波保持固定关系，其诊断　　A.阵发性室上性心动过速　　B.窦性心动过速　　C.快速心房颤动　　D.快速心房扑动　　E.短阵室性心动过速  『正确答案』A『答案解析』阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病者。突然发生突然终止。心率150～250次/分，绝对规整。　　随时有猝死危险的心律失常是　　A.阵发性室性心动过速　　B.阵发性室上性心动过速　　C.Ⅰ度房室传导阻滞　　D.Ⅱ度房室传导阻滞　　E.室性期前收缩呈二联律  『正确答案』A『答案解析』阵发性室性心动过速随时有猝死危险。室性心率失常随时有猝死危险。　　心律失常要点　　1.窦性心动过速的频率范围多为100～150次/分。　　2.窦性心动过缓时出现早搏可用何药治疗：阿托品。　　3.最易引起房颤的疾病是风湿性心脏病二尖瓣狭窄。　　4.心房颤动时f波的频率为350～600次/分。　　使快速房颤的心室率减慢，应首选洋地黄。　　5.频发室性期前收缩：利多卡因。　　6.室颤可致心跳骤停，一旦发生应立即作非同步直流电除颤。第四节　心脏瓣膜病病人的护理

16初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。　　二尖瓣最常受累；其次为主动脉瓣。　　确诊：超声心动图检查。　　　　例题　　风湿性心脏瓣膜病最常侵犯的瓣膜是　　A.主动脉瓣　　B.二尖瓣　　C.肺动脉瓣　　D.三尖瓣　　E.二尖瓣+主动脉瓣  『正确答案』B『答案解析』风湿性心脏瓣膜病二尖瓣最常受累；其次为主动脉瓣。　　　　一、二尖瓣狭窄　　正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2。瓣口面积减至2.Ocm2以下为轻度狭窄，瓣口面积小于1.5cm2为中度狭窄；小至1cm2时为重度狭窄。　　（一）病因　　风湿热为最常见病因。　　

17初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　例题　　患者女性，58岁。身高158cm，体重40kg，二尖瓣狭窄和关闭不全，为行二尖瓣置换术入院。护士首次对患者进行评估时，很可能从她的健康史中了解到其童年时曾患过　　A.猩红热　　B.脊髓灰质炎　　C.风湿热　　D.肺炎　　E.脑膜炎  『正确答案』C『答案解析』风湿热为二尖瓣狭窄最常见病因。　　（二）临床表现　　1.症状：　　（1）呼吸困难：为最常见的早期症状。可随狭窄的加重出现劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。　　（2）咯血：肺静脉和支气管静脉间，侧支循环破裂。　　（3）其他：右心受累期：食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。　　　　（2）体征：可出现面部两颧绀红、口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。　　心尖部可触及舒张期震颤；心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征；心尖部第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。　　（三）辅助检查　　1.X线：心影呈梨形（二尖瓣型）。　　2.心电图：二尖瓣狭窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波宽度＞0.12秒，并伴有切迹。可有各类心律失常，以心房颤动最为常见。

18初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　3.超声心动图：是明确诊断的可靠方法。　　　　总结二尖瓣狭窄重点　　1.症状：呼吸困难、咯血、右心衰。　　2.体征：心尖部舒张中晚期杂音。　　3.辅助检查：确诊：超声心动图。　　（二）二尖瓣关闭不全　　1.病理生理　心室收缩，由于二尖瓣关闭不全，致使部分血液反流入左心房，使左心房压力增高，心室舒张期左心房有过多的血液流入左心室，长此以往，导致左心房和左心室肥大。最后引起左心衰竭，出现急性肺水肿，继之肺动脉高压，最终导致右心衰竭。　　　　2.临床表现　　（1）症状：重者出现左心功能不全的表现如疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等，后期可出现右心功能不全的表现。　　（2）体征：心脏搏动增强并向左下移位；心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征。向左腋下传导。　　　　例题　　心尖部有全收缩期杂音Ⅲ/Ⅳ级，向左腋下传导，应首先考虑的是　　A.二尖瓣脱垂　　B.功能性杂音　　C.二尖瓣关闭不全　　D.二尖瓣狭窄　　E.主动脉瓣狭窄  『正确答案』C『答案解析』二尖瓣关闭不全体征：心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音，向左腋下传导。

19初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　3.辅助检查　　（1）X线：左心房增大，伴肺淤血。　　（2）心电图：重者可有左心房增大、左心室肥厚，ST-T非特异改变。也可有右心室肥厚征，常出现房颤。　　（3）超声心动图：脉冲式多普勒超声、彩色多普勒血流显像明确诊断的敏感性高。　　（三）主动脉瓣狭窄　　1.病理生理　主动脉瓣狭窄，致使左心室后负荷加重，收缩期排血受阻，左心室发生代偿性扩张肥大。晚期最终导致左心衰竭。　　　　　　2.临床表现　　（1）症状：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联征。心绞痛常由活动引起，休息便缓解。劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发症状，进一步可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，甚至急性肺水肿。晕厥多数发生于直立、运动中或后即刻。　　（2）体征：主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。主动脉瓣区可触及收缩期震颤。　　例题　　主动脉狭窄最有意义的体征是　　A.抬举性心尖搏动　　B.脉压减小　　C.主动脉瓣区第二心音减弱　　D.主动脉瓣区闻及粗糙而响亮的喷射性收缩期吹风样杂音　　E.细迟脉  『正确答案』D『答案解析』主动脉狭窄：主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。

20初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　（四）主动脉瓣关闭不全　　1.病理生理　主动脉瓣关闭不全，左心室在舒张期要接受左心房流入的血液和主动脉反流来的血液，使左心房、左心室代偿性肥大和扩张，逐渐发生左心衰竭，出现肺淤血，继而肺动脉高压。　　　　2.临床表现　　（1）症状：重者可有心悸，心前区不适、头部强烈的震动感，常有体位性头晕。如反流量大，主动脉舒张压显著降低，可引起冠状动脉灌注不足，出现心绞痛，病情发展最终可发生全心衰竭。　　（2）体征：第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音。颈动脉搏动明显，血压收缩压升高，舒张压降低，脉压增大而产生周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音、Du-roziez征等。　　　　二、并发症　　1.充血性心力衰竭　首要的并发症，也是就诊和致死的主要原因。　　2.心律失常　房颤是风湿性心瓣膜病最常见的心律失常。　　3.亚急性感染性心内膜炎　主动脉瓣关闭不全病人发生率较高，常见致病菌为草绿色链球菌。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长者可出现脾大、杵状指（趾）等全身症状。心内膜赘生物如脱落可引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞为多见。　　4.栓塞　多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。　　例题　　引起风湿性心瓣膜病患者死亡的主要原因是　　A.栓塞　　B.心律失常　　C.心源性休克　　D.充血性心力衰竭　　E.亚急性感染性心内膜炎  『正确答案』D『答案解析』引起风湿性心瓣膜病患者死亡的主要原因是充血性心力衰竭。　　下列哪种疾病最易并发脑血管栓塞　　A.二尖瓣狭窄伴房颤　　B.主动脉瓣狭窄　　C.心力衰竭　　D.三尖瓣关闭不全伴房颤　　E.高血压  『正确答案』A『答案解析』二尖瓣狭窄伴房颤最易并发脑血管栓塞。

21初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　　　三、治疗原则　　1.内科治疗以保持和改善心脏代偿功能、积极预防及控制风湿活动及并发症发生为主。　　2.外科手术是治疗本病的根本方法，如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术等。对于中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣叶无钙化，瓣下组织无病变，左心房无血栓的病人，也可应用经皮瓣膜球囊扩张术介入治疗。　　　　四、护理措施　　1.活动与休息　按心功能分级安排适当的活动。　　2.心力衰竭的预防与护理　预防呼吸道感染及风湿活动。　　3.亚急性感染性心内膜炎的护理　严格执行无菌操作规程完成各项无菌操作，预防风湿复发；出现亚急性细菌性心内膜炎时应注意休息，做血培养以查明病原菌；注意观察体温、血红蛋白、新出血点、栓塞等情况。　　4.防止栓塞发生　　（1）指导病人避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位、肢体保持功能位，以防发生下肢静脉血栓。　　（2）合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。　　（3）观察栓塞发生的征兆，脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫；四肢动脉栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变；肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛；肺动脉栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。　　总结心脏瓣膜病变　　1.二尖瓣狭窄：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。　　2.二尖瓣关闭不全：心尖区全收缩期粗糙、吹风样杂音。　　3.主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音。　　4.主动脉瓣关闭不全：第二主动脉瓣区（胸骨左缘3～4肋间）可听到舒张早期叹气样杂音。第五节　冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理　　包括：　　1.无症状性心肌缺血　　2.心绞痛：最常见　　3.心肌梗死：最严重　　4.缺血性心肌病　　5.猝死　　　　一、心绞痛　　（一）病因及发病机制　　冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄和（或）部分分支闭塞时，冠状动脉扩张能力减弱，血流量减少，对心肌供血处于相对固定状态。当心脏负荷突然增加时，冠状动脉不能相应扩张以满足心肌需血量；或是各种原因引起冠状动脉痉挛，不能满足心肌需血量，心肌在缺血、缺氧情况下产生的代谢产物

22初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学，刺激心脏内的传入神经末梢而产生心绞痛。劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭是其发生的诱因。　　　　例题　　冠状动脉粥样硬化性心脏病发生心绞痛的原因是　　A.坏死心肌刺激　　B.酶的活性增高　　C.心肌缺氧　　D.低血压　　E.神经功能失调  『正确答案』C『答案解析』冠状动脉粥样硬化性心脏病发生心绞痛的原因是心肌缺血缺氧。　　（二）临床表现　　1.症状阵发性胸痛或心前区不适是典型心绞痛的特点。　　（1）疼痛部位：以胸骨体中段或上段之后可波及心前区。可放射至左肩、左臂内侧，甚至可达左手无名指和小指。　　（2）疼痛性质：常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感，偶可伴有濒死感。病人可因疼痛而被迫停止原来的活动，直至症状缓解。　　（3）持续时间：多在3～5分钟内，一般不超过15分钟。　　（4）缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。　　（5）诱发因素：常由于体力劳动或情绪激动时、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等情况而诱发。　　2.体征：发作时可有心率增快，暂时血压升高、冷汗、面色苍白、表情焦虑等。有时出现第四或第三心音奔马律。也可有心尖部暂时性收缩期杂音，出现交替脉。　　（三）辅助检查　　1.心电图检查：发作期可见ST段压低＞0.1mV，T波低平或倒置。

23初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　2.冠状动脉造影：可发现冠状动脉系统病变的范围和程度，当管腔直径缩小70%～75%以上时，将严重影响心肌供血。　　3.运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图有ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续2分钟即为运动负荷试验阳性。　　　　例题　　冠心病并具有确诊价值的检查手段是　　A.心电图　　B.超声心动图　　C.运动负荷试验　　D.放射性核素检查　　E.冠状动脉造影  『正确答案』E『答案解析』冠心病并具有确诊价值的检查手段是冠状动脉造影。　　（四）治疗原则　　1.心绞痛发作期治疗　　（1）发作时立刻休息。一般病人在停止活动后症状即可缓解。　　（2）应用硝酸酯制剂：是最有效、作用最快终止心绞痛发作的药物，可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏负担而缓解心绞痛。如舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2分钟开始起效，作用持续30分钟左右；或舌下含化硝酸异山梨醇酯5～10mg，2～5分钟起效，作用持续2～3小时。　　2.缓解期治疗去除诱因　　（1）尽量避免已确知的诱发因素。　　（2）使用硝酸酯制剂，如硝酸异山梨醇酯等。　　（3）应用β受体阻滞剂，以减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，预防心绞痛的发作。　　（4）应用钙离子拮抗剂，如硝苯地平、地尔硫等。抑制钙离子进入细胞内，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧。　　（5）应用抑制血小板聚集的药物如肠溶阿司匹林等。　　例题　　心绞痛发作时最重要的缓解方法是　　A.立即到医院就诊　　B.立即含服硝酸甘油　　C.减少饮食摄入量　　D.吸氧　　E.避免情绪波动  『正确答案』B『答案解析』心绞痛发作时最重要的缓解方法是立即含服硝酸甘油。　　含服硝酸甘油治疗心绞痛起效时间是含服后　　A.1～2分钟　　B.3～4分钟　　C.5～6分钟

24初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　D.7～8分钟　　E.9～10分钟  『正确答案』A『答案解析』含服硝酸甘油治疗心绞痛起效时间是含服后1～2分钟。　　（五）护理措施　　1.一般护理　　心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。缓解期可适当活动，避免剧烈运动。　　2.观察药物不良反应　　应用硝酸甘油时，嘱咐病人舌下含服，或嚼碎后含服，应在舌下保留一些唾液，以利药物迅速溶解而吸收。含药后应平卧，以防低血压的发生。服用硝酸酯制剂后常有头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现，一般持续用药数天后可自行好转。　　3.饮食护理　　宜低热量、低动物脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富的维生素饮食。　　例题　　适宜冠心病患者的饮食是　　A.高热量，低胆固醇　　B.高热量，低蛋白质　　C.低热量，低盐，高胆固醇　　D.低胆固醇，低盐饮食　　E.高蛋白，低动物脂肪  『正确答案』D『答案解析』宜低热量、低动物脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富的维生素饮食。　　治疗冠心病心绞痛首次含服硝酸甘油时最好采取的体位　　A.端坐位　　B.直立位　　C.平卧位　　D.半卧位　　E.俯卧位  『正确答案』C『答案解析』含药后应平卧，以防低血压的发生。　　　　二、急性心肌梗死　　（一）病因及发病机制　　在冠状动脉严重狭窄的基础上，一旦心肌需血量猛增或冠状动脉血供锐减，使心肌缺血达1小时以上，即可发生急性心肌梗死。　　研究证明，多数心肌梗死是由于粥样斑块破溃、出血、管腔内血栓形成，使管腔闭塞。还有部分病人是由于冠状动脉粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。　　（二）临床表现　　1.先兆表现　　约半数以上病人发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。以新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好为常见。

25初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　2.主要症状　　（1）疼痛：为最早、最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。　　（2）全身症状：一般在发生疼痛24～48小时后，出现发热、心动过速、白细胞计数增高、红细胞沉降率增快。一般发热体温在38℃左右，多在1周内恢复正常。　　（3）心源性休克。　　例题　　典型的心绞痛与心肌梗死病人胸痛症状鉴别最重要的是　　A.疼痛的位置　　B.疼痛持续的时间　　C.疼痛的性质　　D.疼痛的放射部位　　E.疼痛时伴随的症状  『正确答案』B『答案解析』典型的心绞痛与心肌梗死病人胸痛症状鉴别最重要的是疼痛持续的时间，心肌梗死病人疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。　　（4）心律失常：约有75%～95%的病人发生心律失常，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因。各种心律失常以室性心律失常最多见，多发生于病后1～2日内，前24小时内发生率最高，也最危险。前壁心肌梗死，易发生快速室性心律失常，如室性心动过速，频发性、多源性室性期前收缩，RonT期前收缩等，心室颤动常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死常易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞等，并伴有血压下降。　　（5）心力衰竭。　　3.体征　　心率增快或变慢，心尖部可闻舒张期奔马律，心音减低。除极早期血压可增高外，几乎所有病人血压下降。有左心衰竭和休克的相应体征。　　4.并发症　　栓塞、乳头肌功能不全（最常见）、心室膨胀瘤、心脏破裂等。　　　　例题　　急性心肌梗死最早和最突出的症状是　　A.胸痛　　B.休克　　C.充血性心力衰竭　　D.心律失常　　E.胃肠道症状  『正确答案』A『答案解析』急性心肌梗死最早和最突出的症状是胸痛。

26初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　急性心肌梗死发生心室颤动的先兆是　　A.室性早搏频发、成对、多源出现　　B.室上性阵发性心动过速　　C.房性早搏　　D.房室传导阻滞Ⅱ度　　E.心房纤颤  『正确答案』A『答案解析』急性心肌梗死发生心室颤动的先兆是室性早搏频发、成对、多源出现。　　下壁心梗易发生的心律失常是　　A.房颤　　B.心脏骤停　　C.频发室早　　D.房室传导阻滞　　E.阵发室速  『正确答案』D『答案解析』下壁心梗易发生的心律失常是房室传导阻滞。　　（三）辅助检查　　1.心电图：首选　　心梗三大特征及演变　　1）心肌缺血：--T波改变（倒置）；　　2）心肌损伤：--ST段弓背上抬；　　3）心肌坏死：--病理性Q波。　　　　2.血心肌坏死标记物增高：诊断心肌梗死的敏感指标　　（1）肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达到高峰，24～48小时恢复正常。　　（2）肌钙蛋白Ⅰ或T起病后3～4小时升高。肌钙蛋白Ⅰ11～24小时达到高峰，7～10天恢复正常。肌钙蛋白T24～48小时达到高峰，10～14天恢复正常。　　最具有诊断意义。　　3.血清心肌酶测定：出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。　　4.发病24～48小时后白细胞计数升高（10～20）×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少；红细胞沉降率增快；C反应蛋白增高。　　例题　　患者男性，52岁。饱餐后突然出现胸骨后压榨性疼痛，持续20分钟不缓解，伴大汗、恶心、呕吐。急诊护士应首先采用的检查方法是

27初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　A.腹部B超　　B.化验血常规　　C.腹部X线　　D.心电图　　E.血尿淀粉酶  『正确答案』D『答案解析』胸骨后压榨性疼痛，持续20分钟不缓解，首选心电图检查。　　心肌坏死的心电图波型是　　A.T波高耸　　B.S-T段抬高　　C.S-T段压低　　D.深而宽的Q波　　E.T波倒置  『正确答案』D『答案解析』心肌坏死的心电图波型是深而宽的Q波（病理性Q波）。　　（四）治疗原则　　1.一般治疗　　（1）休息：急性期绝对卧床休息。　　（2）监护。　　（3）吸氧。　　（4）抗凝治疗：无禁忌证病人嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，连服3日，以后改为75～150mg/d，长期服用。　　2.解除疼痛　　哌替啶50～100mg肌内注射或吗啡5～10mg皮下注射，或罂粟碱30～60mg肌内注射。也可用硝酸甘油静脉点滴。　　3.心肌再灌注　　溶栓疗法（尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂静脉滴注）、经皮腔内冠状动脉成形术、支架置入术等。　　4.心律失常处理　　室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射；发生室颤时立即实施电复律；对房室传导阻滞，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。　　5.控制休克补充血容量。　　6.治疗心力衰竭。　　例题　　急性心肌梗死发生的第一个24h不主张应用　　A.洋地黄制剂　　B.β受体阻滞剂　　C.吗啡　　D.ACEI类　　E.血管紧张素受体拮抗剂  『正确答案』A『答案解析』急性心肌梗死发生的第一个24h不主张应用洋地黄制剂。

28初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　（五）护理措施　　1.保证身心休息　　急性期绝对卧床，减少心肌耗氧，缓解疼痛。　　2.改善活动耐力　　给病人制订逐渐活动计划。　　3.病情观察　　发现心律失常特别是室性心律失常和严重的房室传导阻滞、休克的发生，及时报告医师处理。　　4.防止便秘护理　　向病人强调预防便秘的重要性，食用富含纤维食物，注意饮水，遵医嘱长期服用缓泻剂，保证大便通畅。必要时应用润肠剂、低压灌肠等。　　5.饮食护理　　合理饮食低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。　　6.用药护理　　应用抗凝药物如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血。　　7.经皮腔内冠状动脉成形术术后护理　　防止出血与血栓形成，停用肝素4小时后，复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，病人继续卧床24小时，术肢制动。　　例题　　某护士为一位急性下壁心肌梗死病人制订护理措施，您认为错误的是　　A.绝对卧床休息　　B.少食多餐，不宜过饱　　C.减少或停止探视　　D.避免不良刺激　　E.2小时翻身按摩一次  『正确答案』E『答案解析』心肌梗死病人急性期绝对卧床，减少心肌耗氧，缓解疼痛。　　急性心梗重点总结　　1.大部分心梗的病因：冠脉内斑块破裂，血栓形成。　　2.左心室前壁--是心肌梗死最常发生的部位。　　3.心肌梗死早期（24小时内）死亡主要由于：心律失常室性期前收缩，首选：利多卡因。　　4.急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞和束支传导阻滞。　　5.缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是：吗啡。　　6.心梗心电图、酶学改变、并发症、治疗。　　第六节　病毒性心肌炎病人的护理　　（一）病因及发病机制　　各种病毒均可引起，以可引起肠道和呼吸道感染的病毒最常见，如：柯萨奇病毒A、柯萨奇病毒B、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和斑疹病毒，尤其是柯萨奇病毒B。　　当各种因素所致机体抵抗力降低时，病毒直接侵犯心肌，造成心肌细胞溶解。　　（二）临床表现　　1.症状　　本病儿童、青少年发病率高，病前1～3周病人常有发热、疲倦、呕吐、腹泻等呼吸道或肠道感染病史。

29初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学轻者可无症状，多数病人可有疲乏、胸闷、心悸、心前区隐痛等心肌受累的表现。重症者可发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。　　2.体征　　可有与体温不成比例的心动过速、各种心律失常。听诊可闻第一心音低钝，心尖区可闻及舒张期奔马律，有交替脉。也可有水肿、颈静脉怒张、可闻及肺部湿啰音、心脏扩大等。　　（三）辅助检查　　1.实验室检查　　血清心肌酶增高；病毒中和抗体效价测定恢复期较急性期增高4倍；白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、C反应蛋白增高。　　2.心电图检查　　各种心律失常均可出现，特别是房室传导阻滞、室性期前收缩。可有ST-T改变，R波降低，病理性Q波出现。　　（四）治疗原则　　1.一般治疗：急性期卧床休息，注意补充营养。　　2.使用改善心肌营养与代谢的药物，如大剂量维生素C、ATP、辅酶A、极化液、复方丹参等。　　3.对症治疗：主要是针对心力衰竭，使用利尿药、扩血管药、血管紧张素转换酶抑制剂。完全性房室传导阻滞者，可使用临时起搏器。　　（五）护理措施　　1.一般护理　　活动期或伴有严重心律失常、心力衰竭者要绝对卧床休息4周至2～3个月，减少心肌耗氧量。　　2.饮食护理　　应给予易消化、富含维生素和优质蛋白质的饮食，心力衰竭者限制钠盐摄入。　　3.病情观察　　应进行心电监护，注意有无心律失常和心功能的改变，特别当有第二度与第三度房室传导阻滞交替出现或频发性多源性室性心律失常时，做好急救的准备和随时安装临时心脏起搏器的准备。　　4.健康教育　　好转出院后继续注意休息，1年内避免重体力劳动。　　例题　　急性病毒性心肌炎患者最重要的护理措施是　　A.保证病人绝对卧床休息　　B.给予易消化的饮食　　C.保证蛋白质的供给　　D.给予多种维生素　　E.记出入液量  『正确答案』A『答案解析』急性病毒性心肌炎患者最重要的护理措施是绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。　　心肌炎重点　　1.柯萨奇病毒B感染占多数。　　2.感冒症状。　　3.后期心脏表现：与发热程度不平行的心动过速。　　4.护理：最重要。急性期需绝对卧床休息3天，心扩大者，至少应休息三个月。第七节　高血压病人的护理　　原发性高血压：系指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。长期高血压可引起心、脑、肾严重的并发症，最终可导致这些器官的功能衰竭。　　即在非药物状态下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

30初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　危险因素：吸烟、高脂血症、心血管疾病家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力活动、年龄男性＞55岁、女性＞65岁。　　血压水平定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压Ⅰ级高血压（轻度）Ⅱ级高血压（中度）Ⅲ级高血压（重度）单纯收缩高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90　　当收缩压与舒张压分别属于不同级别时，则以较高的分级为准。　　　　一、病因及发病机制　　1.病因　可能的发病因素有：遗传、摄入钠盐较多、精神过度紧张、体重超重等。　　2.发病机制　至今没有一个完整统一的认识，目前高血压的发病机制较肯定的有以下几个环节：　　（1）高级神经中枢功能失调。　　（2）各种原因引起肾性水钠潴留和血容量增加。　　（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调。　　（4）细胞膜离子转运异常。　　（5）胰岛素抵抗。　　例题　　原发性高血压的病因是　　A.进食盐量过多　　B.周围血管阻力增加　　C.动脉粥样硬化　　D.在一定的遗传背景下多种后天环境因素作用　　E.精神紧张和劳累过度  『正确答案』D『答案解析』原发性高血压可能的发病因素有：遗传、摄入钠盐较多、精神过度紧张、体重超重等。　　　　二、临床表现　　1.一般表现：起病缓慢，常有头晕、头痛、耳鸣、颈部紧板、眼花、乏力、失眠，有时可有心悸和心前区不适感等症状，紧张或劳累后加重。但约有1/5的病人可无任何症状，在查体或出现心、脑、肾等并发症就诊时发现。　　2.并发症：血压持续性升高，造成脑、心、肾、眼底等损伤，出现相应表现。　　3.预后：根据高而压水平和危险因素决定预后其他危险因素及病史血压（mmHg）1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危有并发临床情况或糖尿病很高危很高危很高危　　例题

31初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　原发性高血压最常见的死亡原因是　　A.心律失常　　B.尿毒症　　C.脑血管意外　　D.心力衰竭　　E.高血压危象  『正确答案』C『答案解析』原发性高血压最常见的死亡原因是脑血管意外。　　　　三、辅助检查　　相关检查有助于发现相关的危险因素、病情程度和靶器官损害。　　1.尿常规。　　2.血生化检查　血糖、血脂、肾功能、血尿酸、血电解质。　　3.检查眼底。　　4.心电图、超声心电图。　　　　四、治疗原则　　1.改善生活行为　　（1）减轻体重，尽量将体重指数控制在＜24kg/m2。　　（2）限制钠盐摄入，每日食盐量不超过6g。　　（3）补充钙和钾盐。　　（4）减少脂肪摄入。　　（5）戒烟、限制饮酒。　　（6）增加运动。　　2.药物治疗　　（1）利尿药：常用呋塞米，主要不良反应有电解质紊乱和高尿酸血症。　　（2）β受体阻滞剂：常用阿替洛尔，主要不良反应有心动过缓和支气管收缩，阻塞性支气管疾病患者禁用。　　（3）钙通道阻滞剂：常用硝苯地平，主要不良反应有颜面潮红，头痛，长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。　　（4）血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：常用卡托普利，主要不良反应有干咳、味觉异常、皮疹等。　　（5）α1受体阻滞剂：常用哌唑嗪，主要不良反应有心悸、头痛、嗜睡。　　重点讲解高血压用药：　　1.ACEI　血管紧张素转换酶抑制剂★★★　　（1）适应症：各种程度，尤其是伴有心衰、左室肥厚、心梗后、糖尿病肾病的高血压者。　　（2）不良反应：干咳、血管水肿、双侧肾动脉狭窄。　　（3）禁忌症：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄，血肌酐超过265umol/L（3mg/dl）。　　例题　　属于ACEI类降压药物是　　A.氯沙坦　　B.维拉帕米　　C.美托洛尔　　D.氢氯噻嗪　　E.卡托普利  『正确答案』E

32初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学『答案解析』卡托普利属于ACEI类降压药物。　　2.β受体阻滞剂：代表药：洛尔类　　（1）适应症：对伴有心率快，高血压伴肥厚梗阻性心肌病者特别适用。通过减少心肌收缩，因此适用于心绞痛、心梗后。　　（2）禁忌症：心动过缓、阻滞、哮喘。　　3.CCB钙通道阻滞剂：阻止钙内流—血管扩张　　（1）分类：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类　　前者以硝苯地平（对脑血管具有较强扩张作用，但有反射性交感活性增强）为代表。　　后者有维拉帕米和地尔硫：作用降低心率。　　该类降压药作用强，起效迅速，对血糖、血脂代谢无影响，在老年患者有较好降压作用。　　4.利尿剂：适用于老年人收缩期高血压及心衰伴高血压。　　排钾利尿剂：噻嗪类—使用最多：低血钾、尿酸升高。　　袢利尿剂：速尿—作用最快，心衰首选。低钾血症。　　保钾利尿剂：安体舒通（螺内酯）、氨苯蝶啶。　　5.高血压急症：首选硝普钠静脉滴注。　　例题　　患者，女性，60岁，慢性心力衰竭3年，服用呋塞米可导致　　A.低钾、低镁血症　　B.高钠血症　　C.高钙血症　　D.高镁血症　　E.尿素氮水平降低  『正确答案』A『答案解析』呋塞米利尿作用可导致低钾、低镁血症。　　第1～4题　　A.卡托普利　　B.硝苯地平　　C.氢氯噻嗪　　D.氨甲蝶啶　　E.美托洛尔　　1.常见的副反应是干咳  『正确答案』A『答案解析』卡托普利常见的副反应是干咳。　　2.常致反射性心动过速  『正确答案』B『答案解析』硝苯地平常致反射性心动过速。　　3.可引起低血钾  『正确答案』C『答案解析』氢氯噻嗪可引起低血钾。　　4.可引起心动过缓的降压药  『正确答案』E『答案解析』可引起心动过缓的降压药是美托洛尔。

33初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　　　五、护理措施　　1.促进身心休息，提高机体活动能力。　　2.高血压脑血管意外病人应半卧位，避免活动、安定情绪、遵医嘱给予镇静药，血压增高时遵医嘱静点硝普钠治疗。　　3.发生心力衰竭时给予吸氧4～6L/min，有急性肺水肿时可给予30%～50%乙醇湿化吸氧，6～8L/min。　　4.用药护理　药物一般从小剂量开始，可联合用药，不得自行增减和撤换药物，需长期服药。　　5.限制钠盐摄入＜6g/d。　　6.减轻体重，特别是向心性肥胖病人。　　7.运动如跑步、行走、游泳。　　8.避免诱因　寒冷的刺激可使血管收缩，血压升高，冬天外出时注意保暖，室温不宜过低。保持大便通畅，避免剧烈运动和用力咳嗽，以防发生脑血管意外。避免突然改变体位，不用过热的水洗澡和蒸汽浴，禁止长时间站立。　　9.教病人自测血压。　　例题　　高血压的病人服药原则不包括　　A.服药后病人血压降至正常时方可停药　　B.病人应经常测血压，根据血压调节用药　　C.要防止直立性低血压　　D.多数病人终生服药　　E.联合用药方案有利于血压在相对较短时间内达到目标值  『正确答案』A『答案解析』高血压药物一般从小剂量开始，可联合用药，不得自行增减和撤换药物，需长期服药。　　高血压病要点总结：　　1.高血压诊断及分级。　　2.高血压损害的靶器官－并发症。　　3.高血压危重症：高血压危象和高血压脑病。　　4.高血压非药物治疗。　　5.高血压急症：首选硝普钠静脉滴注。　　6.高血压的饮食、急症护理：高血压脑血管意外的处理：半卧位，避免活动、安定情绪、遵医嘱给予镇静剂。