初级护师-内科护理学 第四章　消化系统疾病病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学第四章　消化系统疾病病人的护理　　常见症状护理　　胃炎病人的护理　　消化性溃疡病人的护理　　溃疡性结肠炎病人的护理　　肝硬化病人的护理　　原发性肝癌病人的护理　　肝性脑病病人的护理　　急性胰腺炎病人的护理　　结核性腹膜炎病人的护理　　上消化道大量出血病人的护理　　第一节　常见症状护理　　一、恶心、呕吐的护理　　1.临床表现　　恶心是一种欲将胃内容物经口吐出的不适感觉。幽门梗阻时呕吐严重而且呕吐量大，并含有隔夜食物及腐臭味。急性肠炎病人常在恶心、呕吐同时伴有腹泻。　　2.护理措施　　（1）观察生命体征：注意预防直立性低血压和因持续性呕吐致大量胃液丢失而发生代谢性碱中毒。　　（2）准确记录出入量。　　（3）病人呕吐时注意将病人头偏向一侧，以免误吸。　　　　二、腹胀的护理　　1.病因　　急、慢性胃炎，消化性溃疡，肠炎，肠梗阻，肠麻痹，低钾血症等，肠内气体通过障碍均可导致胃肠道胀气。此外，腹水或腹部肿瘤时也可出现腹胀。　　2.临床表现　　腹部胀满、膨隆的不适感觉、嗳气、排气过多。当腹胀严重时可有胀痛感，并伴有恶心、呕吐、畏食等症状。　　3.护理措施　　（1）减轻腹胀：严重腹胀时，可禁食并进行间歇性胃肠减压。鼓励病人多活动。　　（2）饮食护理：需要注意鼓励病人少食多餐，多食用蔬菜、高纤维食品。　　（3）对于有腹水的病人应每日测量腹围和体重。　　（4）腹穿的护理：腹穿后穿刺部位应用无菌纱布覆盖，同时注意有无液体渗出；每次放腹水不宜过多，应＜3000ml/次；大量放腹水后病人应卧床休息8～12小时。　　　　三、腹痛的护理　　1.遵医嘱合理应用药物镇痛，当急性腹痛诊断未明时，最好予以禁食，必要时进行胃肠减压。　　2.根据情况可选择局部热敷、针灸等方法缓解疼痛，但急腹症时不能热敷。　　3.针对病人发生腹痛的病因，教给病人缓解或预防腹痛的方法。如对于消化性溃疡病人，应讲解引发溃疡疼痛的诱因，使患者能够在饮食、嗜好、情绪、生活节奏等方面多加注意。　　　　四、腹泻的护理　　1.注意观察有无脱水的体征。　　

1初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学2.给予少渣、低脂、易消化、低纤维素的流食、半流食，避免生冷、刺激性食物。嘱病人多饮水，以防频繁腹泻引起脱水。　　3.注意腹部保暖。　　4.对于排便频繁的病人，必要时，可提供床旁便器。　　　　五、呕血与黑便的护理　　（一）病因　　消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃黏膜病变及胃癌出血等是常见疾病。　　1.上消化道出血量为5ml左右，即可使粪便隐血试验呈阳性。　　2.出血量达50～70ml时可产生黑便。　　（二）临床表现　　当出血量＞500ml时，可出现头晕、心悸、出汗、四肢发凉，精神委靡、烦躁不安，甚至出现意识模糊等循环衰竭症状。实验室检查会有血红蛋白下降。　　（三）护理措施　　1.严密观察病情变化，同时注意观察伴随症状和每次发生的诱因。　　2.严密观察生命体征变化。　　3.必要时建立静脉输液通道，遵医嘱给予补充液体和止血药。　　4.禁食，禁食期间要保持口腔清洁，防止感染。对于留置胃管的病人，还注意保持胃管的通畅。　　　　六、黄疸的护理　　（一）病因　　血清总胆红素超过34.2μmol/L时，临床上即可查到黄疸。引起黄疸的消化系统疾病常见于肝炎、肝硬化、肝癌引起的肝细胞性黄疸，胆道阻塞性疾病如炎症、水肿、结石、肿瘤、蛔虫等引起的阻塞性黄疸。　　（二）临床表现　　巩膜、黏膜和皮肤黄染。伴随肝功能的下降，病人可出现乏力、发热、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、便秘或腹泻、消瘦。　　（三）护理措施　　1.密切注意观察病情变化。　　2.保证病人充足的休息。　　3.根据病因，合理安排饮食。　　【例题】　　消化系统疾病最常见的症状和体征包括　　A.呕血及黑便　　B.腹痛　　C.腹泻　　D.黄疸、恶心、呕吐　　E.以上都是  『正确答案』E『答案解析』呕血及黑便、腹痛、腹泻、黄疸、恶心、呕吐是消化系统疾病最常见的症状和体征。　　老年人消化系统的主要变化包括　　A.胃肠蠕动减慢，胃排空延慢　　B.膀胱容量减少　　C.儿茶酚胺含量减少　　D.胸式呼吸减弱，腹式呼吸相对增强　　E.甲状腺功能降低  『正确答案』A

2初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学『答案解析』胃肠蠕动减慢，胃排空延慢是老年人消化系统的主要变化。　　第二节　胃炎病人的护理　　一、急性单纯性胃炎　　（一）病因　　1.细菌毒素或微生物感染　以沙门菌属、嗜盐菌为最常见，毒素以金黄色葡萄球菌毒素最多见。　　2.物理因素　如进食过冷、过热、粗糖食物以及暴饮暴食等。　　3.化学因素　如长期服用药物，饮用浓茶、烈性酒等。　　4.应激状态、精神神经功能障碍等。　　（二）临床表现　　1.症状　进食后数小时至24小时即可发病，表现为中上腹不适、腹痛、食欲减退、恶心、呕吐等，呕吐物为不消化食物。若伴有肠炎可出现腹泻。严重者可有发热、脱水、酸中毒，甚至引起休克。　　2.体征　上腹部或脐部有轻压痛，肠鸣音亢进。　　（三）辅助检查　　粪便检查：若有胃肠炎，常规检查可有阳性发现。　　（四）治疗原则　　1.注意去除病因，应卧床休息，可暂时禁食1～2顿或予以清淡流质食物，多饮水。　　2.对于腹痛剧烈病人可遵医嘱给予局部热敷或解痉剂。　　3.频繁呕吐或腹泻病人出现脱水和电解质紊乱，应及时给予静脉补液纠正水电解质紊乱。伴肠炎者可加用抗生素治疗。　　一般预后良好。　　　　二、急性糜烂性胃炎　　（一）病因及发病机制　　1.饮用烈性酒。　　2.长期服用某些药物可破坏胃黏膜而发生糜烂、出血。如非甾体抗炎药可直接损伤胃黏膜上皮层，抑制胃黏膜生理性前列腺素的产生；某些抗肿瘤药物对胃肠道黏膜细胞产生明显的细胞毒性作用。　　3.严重创伤、大面积烧伤、大手术后、颅内病变、休克及重要器官衰竭等均可使机体处于应激状态而引起急性胃黏膜缺血、缺氧，黏膜屏障受损，临床表现为出血。　　（二）临床表现　　常以上消化道出血为主要表现，多有呕血及黑便，常呈间歇性发作，可自止。部分病人可有上腹部不适、腹痛、恶心、呕吐等症状，一部分病人症状很轻或无症状。　　（三）辅助检查　　1.粪便检查　粪便隐血试验阳性。　　2.纤维胃镜检查　应在出血后24～48小时内进行，可见胃黏膜多发性糜烂、出血和水肿，表面可附有黏液和炎性渗出物。　　【例题】　　紧急胃镜检查应在上消化道出血后　　A.＜24小时　　B.24～48小时　　C.48～72小时　　D.＞72小时　　E.出血停止  『正确答案』B

3初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学『答案解析』纤维胃镜检查应在出血后24～48小时内进行。　　（四）治疗原则　　1.针对病因，积极治疗原发疾病，并去除各种诱发因素。　　2.服用抑酸剂，降低胃内酸度。常用胶体铝-镁合剂。也可服用H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、西咪替丁或法莫替丁等。　　3.保护胃黏膜可用硫糖铝、胶体铋等。　　　　三、急性腐蚀性胃炎　　（一）病因　　由于误食或有意吞服强酸、强碱或其他腐蚀剂引起的急性胃黏膜炎症。　　（二）临床表现　　口腔、咽喉、胸骨后及上腹部剧痛，并伴有吞咽疼痛甚至吞咽困难。　　重者可出现休克、食管或胃穿孔，最终会导致食管、贲门或幽门的瘢痕性狭窄。　　（三）治疗原则　　1.采取妥善措施，积极抢救，一般禁忌洗胃。　　2.禁食。　　3.有休克症状，首先抢救休克。　　4.给予有针对性的解毒药物。吞服强酸病人应立即口服牛奶、蛋清或弱碱溶液如镁乳、氢氧化铝等。吞服碱性毒物病人可用稀释的食醋或果汁。　　5.为防止感染可给予广谱抗生素。　　6.后期出现食管狭窄者可行食管扩张术。　　　　四、慢性胃炎　　（一）病因及发病机制　　1.幽门螺杆菌（HP）感染　目前认为慢性胃炎约90%由幽门螺杆菌感染所引起。　　2.自身免疫反应　壁细胞分泌的内因子减少、丧失，影响维生素B12的吸收而发生恶性贫血。　　3.理化因素影响。　　　4.其他　有人认为慢性胃炎与年龄有关，慢性萎缩性胃炎是一种老年性改变，可能与黏膜退行性变，使其营养不良、分泌功能下降、屏障功能减低有关。　　（二）临床表现　　慢性胃炎病程迁延，多无明显症状。部分病人有消化不良的表现，多数为上腹部隐痛或不适、反酸、上腹部饱胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等，少数病人有呕血与黑便。　　本病多无明显体征，有的病人可有上腹部轻压痛。自身免疫性胃炎病人可有舌炎及贫血。　　（三）辅助检查　　1.胃液分析　自身免疫性胃炎病人有胃酸缺乏。　　2.血清学检查血　自身免疫性胃炎病人血清促胃液素水平常明显升高，可有抗壁细胞抗体和抗内因子抗体。　　3.胃镜及活组织检查胃镜检查　是最可靠的确诊方法。活组织检查可进行病理诊断。　　4.幽门螺杆菌检测　活组织病理检查时可同时检测，也可通过13C或14C尿素呼气试验检测。　　【例题】　　下列哪项是慢性胃炎最可靠的诊断方法　　A.胃液分析　　B.血清学检查　　C.胃镜及胃黏膜活组织检查　　D.Hp检测

4初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　E.粪便检查  『正确答案』C『答案解析』胃镜及胃黏膜活组织检查是慢性胃炎最可靠的诊断方法。　　（四）治疗原则　　1.幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎：常应用两种抗生素如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等和（或）枸橼酸铋钾二联或三联治疗。　　2.根据病因给予相应处理，有胆汁反流者，可用考来烯胺或氢氧化铝凝胶吸附。因服用药物引起的，应立即停服并用抑酸剂或硫糖铝等胃黏膜保护药，硫糖铝在餐前1小时与睡前服用效果最好。如需同时使用抑酸药，抑酸药应在硫糖铝服前半小时或服后1小时给予。　　3.有恶性贫血病人，可注射维生素B12加以纠正。　　（五）急、慢性胃炎的护理措施　　1.饮食护理　急性发作期病人可给予无渣、半流质的温热饮食，如病人有少量出血可给予牛奶、米汤等，以中和胃酸。剧烈呕吐、呕血的病人应禁食，静脉补充营养。　　2.疼痛的护理　遵医嘱给予局部热敷、按摩、针灸或镇痛药物等缓解疼痛。　　3.急性胃炎病人应及时治疗，以免发展为慢性胃炎。因慢性胃炎可有10%病人转为胃癌。　　【例题】　　胃炎患者，有少量出血，恰当的饮食是　　A.高热量高纤维饮食　　B.无特别禁忌　　C.牛奶，米汤等温凉流质饮食　　D.易消化，营养丰富饮食　　E.少渣，半流质饮食  『正确答案』C『答案解析』胃炎病人有少量出血可给予牛奶、米汤等，以中和胃酸。　　胃炎总结　　1.急性胃炎：纤维胃镜检查，在急性大出血24～48小时内进行。　　2.慢性萎缩性胃炎：胃镜及活组织检查。　　第三节　消化性溃疡病人的护理　　一、病因及发病机制　　消化性溃疡的病因和发病机制较为复杂，基本原理是胃、十二指肠局部黏膜损害因素和黏膜保护因素之间失去平衡所致。　　1.幽门螺杆菌（Hp）感染：Hp感染为消化性溃疡的重要发病原因。　　2.胃酸和胃蛋白酶：在损害因素中，胃蛋白酶的蛋白水解作用和胃酸都对胃和十二指肠黏膜有侵袭作用，胃酸的作用占主导地位。　　3.粗糙和刺激性食物或饮料可引起黏膜的物理性和化学性损伤。　　4.非甾体抗炎药如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。另外，肾上腺皮质激素也可与溃疡的形成和再活动有关。　　5.持久和过度精神紧张、情绪激动等精神因素。　　6.吸烟可增加胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）的发病率，同时可以影响溃疡的愈合。　　7.研究发现，GU和DU的发病与遗传因素有关，O型血型者比其他血型患DU的发病率高达1.4倍。　　　　二、临床表现

5初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点。　　1.症状　　（1）上腹痛为消化性溃疡的主要症状。其疼痛性质、部位、疼痛时间、持续时间等依溃疡部位的不同而有其特殊性见表。　　（2）全身症状可表现为失眠、多汗等自主神经功能失调的症状，也可有消瘦、贫血等症状。　　2.体征缓解期多无明显体征，发作时可有上腹部局限性压痛点。　GU胃溃疡DU疼痛性质烧灼或痉挛感钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，或仅有饥饿样不适感疼痛部位剑突下正中或稍偏左上腹正中或稍偏右疼痛发作时间进食后30～60分钟，疼痛较少发生于夜晚进餐后1～3小时，也常发生在午夜至凌晨疼痛持续时间1～2小时饭后2～4小时，到下次进餐后为止一般规律进食—疼痛—缓解疼痛—进食—缓解　　　　例题　　十二指肠球部溃疡的疼痛规律为　　A.无一定规律　　B.疼痛－进食－缓解　　C.进食－疼痛－无缓解　　D.进食－疼痛－缓解　　E.疼痛－进食－疼痛  『正确答案』B『答案解析』十二指肠球部溃疡的疼痛规律为疼痛－进食－缓解。　　A.节律性上腹疼痛　　B.转移性疼痛　　C.上腹饱胀　　D.压榨样疼痛　　E.上腹部疼痛伴窒息感　　1.胃、十二指肠溃疡上腹部疼痛可表现为  『正确答案』A『答案解析』消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点。　　2.萎缩性胃炎上腹部不适感可表现为  『正确答案』C『答案解析』萎缩性胃炎上腹部不适感可表现为上腹饱胀。

6初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　3.并发症　　（1）出血：最常见，其中以十二指肠溃疡并发出血较为多见。出血是由于溃疡侵蚀周围血管所致。　　（2）穿孔：最严重。腹部检查可见腹肌紧张，呈板状腹、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。　　（3）幽门梗阻：临床上表现为上腹持续性胀痛、嗳气、反酸，且餐后加重，呕吐大量呈酸腐味的宿食。　　（4）癌变：十二指肠溃疡极少发生癌变。胃溃疡发生癌变的几率在1%以下。　　例题　　消化性溃疡最常见的并发症是　　A.穿孔　　B.癌变　　C.幽门梗阻　　D.出血　　E.营养不良  『正确答案』D『答案解析』出血是消化性溃疡最常见的并发症。　　关于十二指肠溃疡，哪项是错误的　　A.上腹痛多在饭后3～4小时发作　　B.上腹痛进食后缓解　　C.上腹压痛多偏右　　D.比胃溃疡易发生癌变　　E.发病年龄比胃溃疡年轻  『正确答案』D『答案解析』十二指肠溃疡极少发生癌变。胃溃疡发生癌变的几率在1%以下。所以D错误。　　胃十二指肠溃疡急性穿孔最重要的诊断依据是　　A.上腹部刀割样剧痛　　B.肝浊音界缩小　　C.X线检查可见膈下游离气体　　D.腹式呼吸音减弱　　E.板状腹  『正确答案』C『答案解析』胃十二指肠溃疡急性穿孔最重要的诊断依据是X线检查可见膈下游离气体。　　　　三、辅助检查　　1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查　首选检查。　　2.X线钡餐检查　发现龛影是诊断溃疡的直接证据，对溃疡有确诊价值。　　　　3.幽门螺杆菌检查　是消化性溃疡的常规检查的项目。　

7初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　4.胃液分析　胃溃疡病人胃酸分泌正常或稍低，十二指肠溃疡胃酸分泌过多（壁细胞增多、迷走神经亢进）。　　5.大便隐血试验　活动期消化性溃疡常有少量渗血，大便隐血试验呈阳性，但应注意排除假阳性。　　例题　　X线钡餐检查胃溃疡的主要诊断依据是　　A.龛影　　B.变形　　C.僵硬　　D.痉挛　　E.缺损  『正确答案』A『答案解析』X线钡餐检查发现龛影是诊断溃疡的直接证据，对溃疡有确诊价值。　　　　四、治疗原则　　1.首先给予根除Hp治疗质子泵阻滞剂或胶体铋剂和两种抗菌药物如氨苄西林、克拉霉素、甲硝唑等三联治疗，可使Hp根除率可达80%以上。　　2.抑制胃内酸度的药物　　（1）H2受体拮抗剂：能阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。　　（2）质子泵阻滞剂：以奥美拉唑为代表，是目前最强的胃酸分泌抑制剂。常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑等。　　（3）制酸剂：使胃内酸度降低，常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等。　　3.保护黏膜的药物　　　（1）枸橼酸铋钾：可形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。此外，还具有抗幽门螺杆菌。　　（2）硫糖铝：是一种硫酸化蔗糖的氢氧化铝盐，可与溃疡面上带正电荷的渗出蛋白质相结合，它还可能刺激局部内源性前列腺素的合成，对黏膜起保护作用。　　（3）前列腺素类药物：如米索前列醇，也具有增强胃黏膜防御能力的作用。因价格昂贵，不作为治疗首选的药物。　　4.手术治疗适用于急性穿孔、幽门梗阻、大量出血和恶性溃疡等并发症的消化性溃疡病人。　　例题　　消化性溃疡的治疗原则是　　A.消除紧张情绪　　B.抑制胃酸　　C.阻止胆汁反流　　D.增强黏膜更新　　E.丰富胃壁血液  『正确答案』B『答案解析』抑制胃酸是消化性溃疡的治疗原则。　　　　五、护理措施　　1.注意病情观察，观察病人疼痛的特点。　　2.病情较重的活动性溃疡病人或粪便隐血试验阳性病人应卧床休息。　　3.嘱病人定时进餐，少量多餐。进餐时应细嚼慢咽。

8初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　4.遵医嘱正确服用药物，如抗酸药应在餐后1小时及睡前服用，避免与牛奶同时服用；抗胆碱能药及胃动力药如多潘立酮等应在餐前1小时及睡前1小时服用。用药期间要注意药物的不良反应和药物的配伍禁忌。　　例题　　消化性溃疡患者饮食护理错误的是　　A.少量多餐　　B.面食为主　　C.忌酸辣、油煎食物　　D.少量出血时可进食热流质　　E.定时进餐，可进食低脂肪饮食  『正确答案』D『答案解析』进食温度过高食物可加重出血，所以D错误。　　消化性溃疡重点总结　　1.致病菌：幽门螺杆菌感染。　　2.DU、GU疼痛规律：疼痛-进食-缓解；进食-疼痛-缓解。　　3.并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。　　4.主要检查：胃镜检查及胃黏膜活组织检查。　　5.治疗：质子泵抑制剂（PPI）：是目前已知的抑制胃酸分泌最强的药物，奥美拉唑（洛赛克）。　　6.护理：少食多餐，每天5～6餐。　　第四节　溃疡性结肠炎病人的护理　　一、病因及发病机制　　病因尚未完全清楚，目前认为本病可能与遗传、感染、精神因素和免疫机制异常有关。　　　　二、临床表现　　起病多数缓慢，感染、精神刺激、劳累、饮食失调多为本病的发作诱因，常有发作期与缓解期交替。　　1.症状　　（1）消化系统表现：重者可达每日10余次，粪便呈黏液、脓血便，甚至血便，常有里急后重感觉。　　轻度、中度腹痛，局限于左下腹或下腹部。排便后疼痛可减轻或缓解。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜，可有持续性剧烈腹痛。　　（2）全身表现：发热、重症可有高热，贫血、消瘦。　　2.体征　　　重者呈消瘦、贫血貌，常有明显腹膜刺激征。如出现反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等，应警惕中毒性结肠扩张、肠穿孔的发生。　　3.并发症　　（1）中毒性巨结肠。　　（2）直肠结肠癌变。　　（3）直肠、结肠大量出血，肠梗阻、肠穿孔等。　　例题　　溃疡性结肠炎最突出的消化系统症状是　　A.腹泻　　B.腹痛　　C.腹胀　　D.食欲不振　　E.恶心、呕吐

9初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学  『正确答案』A『答案解析』溃疡性结肠炎最突出的消化系统症状是腹泻，重者可达每日10余次。　　　　三、辅助检查　　1.血液检查　可有红细胞、血红蛋白减少；活动期白细胞计数增高，红细胞沉降率增快、C反应蛋白增高是活动期的标志。血清白蛋白降低；凝血酶原时间延长，电解质平衡紊乱。　　2.粪便检查　常有黏液脓血便，镜下可见红、白细胞。　　3.结肠镜检查　全结肠或乙状结肠镜检查对本病诊断、确定病变范围有重要价值。　　（四）治疗原则　　1.一般治疗　急性发作期应卧床休息，保持心情平静。　　2.药物治疗　　（1）柳氮磺吡啶：简称SASP，一般作为首选药物，适用于轻、中型或重型，使用糖皮质激素治疗已有缓解者。目前使用奥沙拉嗪效果也较好。　　（2）肾上腺糖皮质激素：适用于暴发型或重型病人。　　（3）免疫抑制剂：用于对激素治疗效果不佳者或对激素依赖者。　　3.手术治疗　对药物治疗无效、有严重合并症者，应及时采用手术疗法。　　　　五、护理措施　　1.休息及严密观察病情　如出现鼓肠、肠鸣音消失、腹痛加剧等情况，要考虑中毒性巨结肠的发生。　　2.饮食护理　急性发作期病人应进食无渣流质或半流质饮食，病情严重者应禁食，并给以胃肠外营养。　　3.用药护理　告知病人饭后服用柳氮磺吡啶，可减少其恶心、呕吐、食欲不振等药物不良反应和坚持用药的重要性。对于采用灌肠疗法的病人，应指导病人尽量抬高臀部，达到延长药物在肠道内的停留时间的目的。　　溃疡性结肠炎重点　　1.病变位于大肠，多数在直肠和乙状结肠。　　2.腹痛：有疼痛-便意-便后缓解的规律。　　3.黏液、脓血便，血便，常有里急后重。区别细菌性痢疾。　　4.结肠或乙状结肠镜检查对本病诊断有重要价值。　　5.饮食护理：给予易消化、少纤维素、富含热量、高蛋白质、低渣软食，有利于肠道吸收。　　第五节　肝硬化　　肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏，造成肝细胞坏死、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。以门静脉高压和肝功能损害为主要临床表现。晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。　　　　一、病因

10初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎（乙型）最为常见，国外则以酒精中毒居多。　　　　　　二、临床表现　　1.代偿期　常以疲乏无力、食欲减退为主要表现，可伴腹胀、恶心、轻微腹泻等。上述症状呈间歇性，劳累或发生其他疾病时症状表现明显，休息或治疗后可缓解。　　体征：肝轻度肿大，质变硬，无或轻度压痛，脾轻度肿大。　　2.失代偿期　主要为肝功能减退和门静脉高压症。　　（1）肝功能减退的表现　　1）全身症状：营养状况较差，可有不规则低热，消瘦乏力。　　2）消化道症状。　　3）出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、胃肠出血等倾向，病人常有程度不同的贫血。主要与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、肠道吸收障碍、营养不良、毛细血管脆性增加等因素有关。　　4）内分泌紊乱：由于肝功能减退对雌激素灭活能力减退，男性病人可有性欲减退、乳房发育；女性病人可有月经失调、闭经、不孕等症状。可见蜘蛛痣和肝掌。可有继发性醛固酮和精氨酸加压素增多，使水钠潴留，对腹水形成起重要作用。由于肾上腺皮质功能损害，病人面部和其他暴露部位可出现皮肤色素沉着。　　（2）门静脉高压症的三大表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。其中腹水是晚期最突出的表现。　　（3）肝触诊：早期表面尚光滑，肝脏质地坚硬，边缘较薄，晚期可触及结节。　　王先生，50岁，患肝硬化已3年，常有刷牙出血，皮肤反复出现出血点，查血小板180×109/L，出血原因是　　A.凝血因子减少　　B.维生素C缺乏　　C.毛细血管壁通透性增强　　D.DIC　　E.血小板功能不好  『正确答案』A『答案解析』患者血小板计数在正常范围内，造成出血是由于肝硬化导致的凝血因子的减少。　　引起门静脉高压症的主要原因是　　A.酒精性肝硬化　　B.血吸虫病性肝硬化　　C.肝炎后肝硬化　　D.布-加征　　E.肝外门静脉血栓形成

11初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学  『正确答案』C『答案解析』肝炎后肝硬化是引起门静脉高压症的主要原因。　　肝硬化门静脉高压晚期最突出的表现为　　A.厌油腻　　B.腹水　　C.齿龈出血　　D.消瘦乏力　　E.黄疸  『正确答案』B『答案解析』肝硬化门静脉高压晚期最突出的表现为腹水。　　患者，男性，48岁。乙型肝炎病史10年，因乏力、低热、腹胀、少尿入院。查体：巩膜黄染，腹部膨隆，呈蛙状腹，肝脏肋下未及，脾肋下2指，移动性浊音阳性。　　1.该患者最可能的入院诊断为　　A.乙型肝炎活动期　　B.乙型肝炎后肝硬化代偿期　　C.乙型肝炎后肝硬化失代偿期　　D.原发性肝癌　　E.继发性肝癌  『正确答案』C『答案解析』移动性浊音阳性说明腹水大于1000ml，为乙型肝炎后肝硬化失代偿期。　　2.该患者出现腹水的原因与下列哪项无关　　A.门静脉压力增高　　　B.肝淋巴液生成过多　　C.低白蛋白血症　　　D.前列腺素增多　　E.继发性醛固酮增多  『正确答案』D『答案解析』前列腺素增多不是导致肝硬化患者出现腹水的原因。　　3.并发症　　（1）上消化道出血：为最常见的并发症。　　（2）肝性脑病：是晚期肝硬化最严重的并发症。　　（3）感染：自发性腹膜炎体征可有全腹压痛、腹膜刺激征。　　（4）肝肾综合征。　　（5）肝肺综合征。　　（6）其他：电解质和酸碱平衡紊乱。近年来发现门静脉血栓形成并不少见。　　肝硬化病人若在短期内出现肝增大，且表面有肿块，持续肝区疼痛或腹水呈血性，应考虑并发原发性肝癌的可能。　　肝硬化最常见的并发症是　　A.上消化道出血　　B.肝性脑病　　C.感染　　D.肝肾综合征

12初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　E.肝肺综合征  『正确答案』A『答案解析』肝硬化最常见的并发症是肝硬化最常见的并发症是。　　　　三、辅助检查　　1.血常规　脾功能亢进时白细胞和血小板减少。　　2.尿常规　黄疸时尿胆红素阳性，尿胆原增加。　　3.肝功能检查　失代偿期：转氨酶增高。　　4.血生化检查　白蛋白降低、球蛋白增高。凝血酶原时间在失代偿期可有不同程度的延长。胆固醇酯常低于正常。　　5.免疫学检查　免疫球蛋白IgG、IgA均增高，以IgG增高显著。　　6.腹水检查　呈漏出液，若合并原发性腹膜炎时，可呈渗出液。腹水呈血性，应考虑癌变可能，需做细胞学检查。　　7.食管吞钡X线检查　可见食管下段或胃底静脉曲张。　　8.其他检查　肝穿刺活组织检查可确诊为肝硬化；腹腔镜检查可确诊为肝硬化，腹腔镜检查可见肝脏表面成结节状改变，取活体组织可协助鉴别诊断。　　肝硬化患者出现持续性白细胞减少，与哪个选项关系最大　　A.脾功能亢进　　B.营养吸收障碍　　C.上消化道出血　　D.肝肾综合征　　E.低蛋白血症  『正确答案』A『答案解析』肝硬化患者脾功能亢进，可出现持续性白细胞减少。　　血清转氨酶水平反映　　A.肝细胞变性或坏死程度　　B.肝脏纤维化程度　　C.肝细胞再生程度　　D.肝脏解毒功能　　E.胆汁排泄功能  『正确答案』A『答案解析』血清转氨酶水平反映肝细胞变性或坏死程度。　　　　四、治疗原则　　1.休息　失代偿期病人应以卧床休息为主，避免劳累。　　2.饮食　给予高热量、高蛋白质、维生素丰富，易消化食物。肝功能损害显著或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质；腹水者应限制盐摄入；避免进食粗糙、坚硬食物，忌酒，禁用损害肝脏药物。　　3.药物治疗　为避免增加肝细胞负担，药物种类不宜过多，适当选用保肝药物，如葡醛内酯、维生素及助消化药物。中药治疗能改善症状和肝功能，也可采用中西药联合治疗。　　4.腹水的治疗　　（1）限制钠、水的摄入：限制盐在1～2g/d，进水量限制在1000ml/d左右。　　（2）增加钠、水的排泄：利尿药：主要使用螺内酯，利尿药使用不宜过猛，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

13初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　导泻：利尿药治疗无效可应用导泻药，如甘露醇。　　腹腔穿刺放腹水：一般第一次放腹水的量不超过3000ml，同时静脉点滴白蛋白40～60g。　　（3）提高血浆胶体渗透压：每周输注新鲜血、白蛋白、血浆。　　（4）腹水浓缩回输，对顽固性腹水是一种较好的治疗方法。注意不可回输有感染腹水或癌性腹水。　　肝硬化腹水错误的治疗措施是　　A.限制钠盐摄入　　B.限制水的摄入　　C.补充蛋白质　　D.联合或交替使用利尿剂　　E.定期放腹水  『正确答案』E『答案解析』肝硬化腹水不需要定期放腹水，定期大量放腹水容易导致肝性脑病。　　　　五、护理措施　　1.休息　失代偿期者，应卧床休息。　　2.饮食护理　给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水时应给予低盐或无盐饮食，限制进水量。　　3.病情观察　注意观察生命体征、尿量等情况。注意有无呕血及黑便，有无精神行为异常表现，若出现异常，应及时报告医生，采取紧急措施，防止肝性脑病、功能性肾衰的发生。　　4.皮肤护理　长期卧床病人应定时更换体位，以防发生压疮，皮肤瘙痒者可给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损引起感染。　　5.腹腔穿刺放腹水的护理　　（1）术前向病人解释操作过程及注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱。　　（2）术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应。　　（3）术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位是否有溢液。术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降。　　肝性脑病患者需限制的食物是　　A.水果　　B.蔬菜　　C.肉类　　D.米饭　　E.面食  『正确答案』C『答案解析』肉类含有蛋白质较多，肝性脑病患者需限制。　　在护理肝硬化严重腹水的患者时，其饮食应注意给予　　A.无盐低钠饮食　　B.低脂饮食　　C.低蛋白饮食　　D.高蛋白饮食　　E.高热量饮食  『正确答案』A『答案解析』在护理肝硬化严重腹水的患者时，应无盐低钠饮食。

14初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　肝硬化重点　　1.病因：病毒性肝炎（乙型）　　2.肝功能减退：内分泌失调，雌激素水平增高。　　另外：肝功能减退时，肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活作用减弱，导致继发醛固酮及抗利尿激素增多。　　3.门静脉高压的临床表现　　（1）脾大、脾功能亢进。　　（2）侧支循环建立与开放：食管和胃底静脉曲张。　　（3）腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。　　4.有假小叶形成，可确诊为肝硬化。　　5.治疗：限制水、钠的摄入　腹水病人必须限盐，进水量每天限制在1000ml左右。　　6.护理：有腹水者应低盐或无盐饮食。　　第六节　原发性肝癌病人的护理　　一、病因及发病机制　　原发性肝癌病因、发病机制均未清楚，能的有关因素如下：　　1.病毒性肝炎　约1/3原发性肝癌病人有慢性肝炎史，尤其乙型肝炎病毒与肝癌发病密切相关。近年研究发现丙型肝炎病毒感染与肝癌发病也密切相关。　　2.肝硬化。　　3.黄曲霉菌　主要是黄曲霉菌的代谢物霉毒素B1（AFB1），有强的致癌作用。AFB1与乙型肝炎病毒感染有协同作用。　　4.其他　一些化学物质如亚硝胺类、有机氯农药、偶氮芥等为可疑致癌物质。嗜酒、缺硒和遗传易感性也是重要的危险因素。　　与原发性肝癌的发生关系最密切的疾病是　　A.甲型肝炎　　B.乙型肝炎　　C.肝脓肿　　D.中毒性肝炎　　E.肝包虫病  『正确答案』B『答案解析』乙型肝炎与原发性肝癌的发生关系最密切。　　　　二、临床表现　　1.肝区疼痛　首发症状。　　2.全身症状　食欲减退、恶心、呕吐，进行性消瘦明显，尤其原有肝硬化者。　　3.原有肝硬化表现。　　4.肝大　肝脏常呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，呈结节状，边缘不规则，可有程度不同的触痛。如肝癌结节位于肋弓下，最易被触到，有时病人自己可摸到而就诊。如肝癌突出于右肋弓或剑突下，上腹部可呈局部隆起或饱满。

15初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　　　5.并发症　　（1）上消化道出血：则发生呕血和黑粪。晚期病人可因合并凝血功能障碍而有广泛出血。　　（2）肝性脑病：是肝癌的终末期并发症，病死率极高。　　（3）癌结节破裂出血：约10%肝癌病人因此而死亡，癌结节破裂限于肝包膜下，可有局部疼痛，小破口出血可表现为血性腹水，大量出血可导致休克和死亡。　　（4）继发感染：病人在长期消耗或因放疗、化疗引起白细胞减少等不良反应，导致抵抗力低下，易发生继发感染如肺炎、败血症、肠道感染等。　　原发性肝癌最常见的首发症状是　　A.肝大　　B.肝区疼痛　　C.肝性昏迷　　D.乏力、消瘦　　E.黄疸  『正确答案』B『答案解析』原发性肝癌最常见的首发症状是肝区疼痛。　　患者男，46岁。乙肝10年。今进食后突然呕血600ml。查体：右上腹部压痛，腹水征（+），肝质硬，体积变小，边缘锐利，表面有小结节。患者呕血最可能的原因是　　A.应激性溃疡　　B.消化性溃疡　　C.肝癌结节破裂出血　　D.急性糜烂性胃炎　　E.食管-胃底静脉破裂  『正确答案』C『答案解析』根据患者查体表现，最可能是肝癌，患者呕血最可能的原因是肝癌结节破裂出血。　　　　三、辅助检查　　1.甲胎蛋白（AFP）　测定肝癌早期诊断重要方法之一，肝细胞癌AFP阳性率为70%～90%。　　2.γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ　在原发性和转移性肝癌可升高，阳性率为90%。　　3.超声断层扫描　超声检查可显示直径为1～2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。　　4.CT　对1cm以下的肿瘤的检出率达80%以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。　　5.X线肝血管造影　腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率87%，结合甲胎蛋白检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。　　6.放射性核素　肝扫描对肝内占位性病变有诊断价值。　　7.磁共振成像（MRI）　可见癌内部结构。　　8.肝穿刺活检　在超声或CT引导下穿刺癌结节，可进行肝癌确诊。

16初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　9.腹腔镜或开腹探查　疑为肝癌病例，但用上述方法不能明确诊断时，在病人条件允许情况下，可考虑采用。　　甲胎蛋白阳性对下列哪种疾病最有诊断价值　　A.原发性肝癌　　B.急性坏死性肝炎　　C.肝血吸虫病　　D.肝转移癌　　E.肝硬化  『正确答案』A『答案解析』甲胎蛋白阳性对原发性肝癌最有诊断价值。　　原发性肝癌普查最常先用的是　　A.CT　　B.AFP　　C.MRI　　D.AKP　　E.B超  『正确答案』B『答案解析』原发性肝癌普查最常先用的是AFP。　　　　四、治疗原则　　1.手术治疗：手术切除是目前治疗原发肝癌的最好方法。　　2.肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）对肝癌有较好疗效，可提高病人3年生存率，是肝癌非手术治疗的首选方法。　　3.其他：放射治疗、全身化疗、中医治疗、生物和免疫治疗。　　目前根治原发性肝癌的最佳方法是　　A.综合治疗　　B.手术治疗　　C.中医治疗　　D.化学治疗　　E.放射治疗  『正确答案』B『答案解析』手术切除是目前治疗原发肝癌的最好方法。　　　　五、护理措施　　1.疼痛的护理　给病人创造一个舒适、安静的环境。遵医嘱应用镇痛药物，减轻病人疼痛。　　2.饮食护理　应提供高蛋白质、适当热量、高维生素饮食。避免摄入高脂肪、高热量和刺激性食物，防止加重肝脏负担。伴有肝功能衰竭或肝性脑病倾向的病人，蛋白质的摄入量应减少，甚至禁食。　　3.肝动脉栓塞术后护理　　（1）饮食与营养：术后禁食2～3天，以减轻恶心、呕吐。　　（2）术后48小时内遵医嘱可给予镇痛药，减轻腹痛。低热为术后正常反应，但持续高热应向医生报告。　　（3）鼓励病人深呼吸、排痰、预防肺部感染。

17初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　（4）穿刺部位护理：穿刺部位压迫止血15分钟，后加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，同时注意观察穿刺部位有无血肿及渗血。　　有关肝动脉插管化疗的患者护理叙述不正确的是　　A.严格无菌操作　　B.若出现发热，应使用抗菌药物　　C.注药后用肝素液冲洗导管　　D.定期局部换药　　E.剧烈腹痛时应警惕其他部位动脉栓塞及胆囊坏死等并发症  『正确答案』B『答案解析』低热为术后正常反应，但持续高热应向医生报告。　　肝癌重点总结　　1.病因：病毒性肝炎、肝硬化。　　2.表现：肝大：进行性肿大，质硬，表面凹凸不平。　　3.检查：甲胎蛋白（AFP）：是早期诊断肝癌的最特异性的肿瘤标记物。　　4.治疗：肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）　对肝癌有较好疗效，可提高病人3年生存率，是肝癌非手术治疗的首选方法。　　5.护理：栓塞后综合征护理：腹痛48小时内，可根据需要按医嘱注射哌替啶以缓解疼痛。发热与栓塞有关。　　第七节　肝性脑病病人的护理　　一、病因及发病机制　　1.病因　各型肝硬化及门体分流手术后是引起肝性脑病最常见原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多见。　　2.诱因　肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有：　　（1）上消化道出血；　　（2）大量排钾利尿、放腹水；　　（3）其他：高蛋白饮食、感染、药物、便秘、腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可增加肝、脑、肾代谢负担，从而促使肝性脑病的发生。　　【例题】　　肝性脑病的诱发因素，应除外下列哪项　　A.大量排钾利尿　　B.多次灌肠和导泻　　C.上消化道出血　　D.反复放腹水　　E.高蛋白饮食  『正确答案』B『答案解析』多次灌肠和导泻可促进氨的排泄，不是肝性脑病诱发因素。　　3.发病机制肝性脑病的发病机制迄今未完全明确。　　（1）氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的十分重要的发病机制。　　氨的形成和代谢：血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌产生的氨。氨主要在结肠部位以非离子型（NH3）弥散入肠黏膜内而被吸收，其吸收率比离子型氨（NH4+）高得多。游离的NH3有毒性，且能透过血-脑脊液屏障；游离NH3与离子NH4+型氨的互相转化受肠腔pH的影响，当结肠pH＞6时，NH3大量弥散入血；pH＜6时，则NH3从血液中转至肠腔，随粪便排泄。

18初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　（2）假性神经递质学说：正常递质多巴胺或去甲肾上腺素被假性神经递质取代后，乙酰胆碱占优势，临床上出现扑翼（击）样震颤。　　（3）色氨酸学说：肝病时白蛋白合成降低，色氨酸和白蛋白结合减少，造成游离的色氨酸增多，色氨酸有拮抗去甲肾上腺素的作用。　　　　二、临床表现　　0期（潜伏期）：又称轻微肝性脑病，无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只有心理测试或智力测试时有轻微异常。　　1期（前驱期）：轻度的性格改变和行为失常。病人可有扑翼（击）样震颤，脑电图多正常。　　2期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。扑翼样震颤，病理反射存在。脑电图有特征性异常。　　3期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，常有神志不清和幻觉，扑翼样震颤可引出。体检有肌张力增高、腱反射亢进，脑电图异常。　　4期（昏迷期）：意识完全丧失，浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；病人的扑翼样震颤已无法引出。深昏迷（－）脑电图明显异常。分期脑电图特点病理反射扑翼样震颤0期正常无阴性无前驱期正常性格、行为改变阴性存在昏迷前期异常行为失常存在存在昏睡期异常昏睡和精神错乱紧张力增高，腱反射亢进存在昏迷期异常意识完全丧失深昏迷（-）无法引出　　【例题】　　患者，女性，59岁，肝硬化5年，入院1周。2天前患者突然神志恍惚、举止反常、言语不清。判断患者可能出现的情况是　　A.脑栓塞　　B.尿毒症　　C.肝性脑病　　D.脑出血　　E.高血压脑病  『正确答案』C『答案解析』由病史和临床表现可知患者发生了肝性脑病。　　下列哪个选项不属于肝性脑病的临床分期　　A.前驱期　　B.昏迷前期　　C.昏睡期　　D.昏迷期　　E.昏迷后期  『正确答案』E『答案解析』肝性脑病的临床分期不包括昏迷后期。　　关于肝性脑病，正确的是　　A.一期脑电图轻度异常　　B.二期Babinski征阳性　　C.三期腱反射减弱或消失

19初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　D.四期有扑翼样震颤　　E.一期患者出现精神症状  『正确答案』B『答案解析』肝性脑病二期Babinski征阳性正确。　　肝性脑病患者，扑翼样震颤从哪期开始无法引出　　A.前驱期　　B.昏迷前期　　C.昏睡期　　D.浅昏迷期　　E.深昏迷期  『正确答案』D『答案解析』浅昏迷时患者对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；病人的扑翼样震颤已无法引出。选D。　　　　三、辅助检查　　1.血氨　慢性肝性脑病有血氨升高，但急性肝性脑病时，血氨可以正常。　　2.脑电图检查　前驱期正常。昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常，典型的改变为节律变慢，δ波或三相波，每秒4～7次，昏迷时表现为高波幅δ波，每秒1～3次。脑电图检查特异性不强。　　3.简易智力测验　对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。　　　　四、治疗原则　　1.消除诱因　注意不用或慎用镇静催眠药、麻醉药。　　2.减少肠内毒物的生成和吸收　　（1）减少或临时停止蛋白质饮食。　　（2）灌肠或导泻：保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，也可用硫酸镁导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌肠作为首选治疗。　　（3）抑制肠道细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收；口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。　　3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱　　（1）降氨药物：谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨，该药偏碱性，使用前可先用3～5g维生素C，碱中毒时要慎用；精氨酸可促进尿素循环，从而降血氨，该药酸性，适用于碱中毒时。　　（2）支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。　　A.抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖　　B.与游离氨结合，从而降低血氨　　C.与氨合成尿素和鸟氨酸，从而降低血氨　　D.减少肠内氨的生成和吸收　　E.纠正氨基酸代谢不平衡，抑制假神经递质形成　　1.乳果糖治疗肝性脑病的机制是  『正确答案』D『答案解析』口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。　　2.支链氨基酸治疗肝性脑病的机制是

20初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学  『正确答案』E『答案解析』支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。　　　　五、护理措施　　1.避免各种诱发因素：是最重要的环节。　　（1）禁止给病人应用镇静催眠药物，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等，用常量的1/3～1/2量。　　（2）防止感染及大量进液或输液。　　（3）避免快速利尿和大量放腹水。　　（4）保持大便通畅：便秘者可口服或鼻饲硫酸镁导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液洗肠。弱酸溶液有利于血中NH3逸出进入肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，使氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织，使肝昏迷加重。　　3.饮食护理：限制蛋白质摄入，发病开始数日内禁食蛋白质，供给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物。　　（1）昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量。足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。　　（2）清醒后可逐步增加蛋白饮食，最好给予植物蛋白，如豆制品。植物蛋白含支链氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸少，适用于肝性脑病。　　（3）显著腹水病人应限制钠、水量，水入量一般为尿量加1000ml/d，脂肪类物质延缓胃的排空，应尽量少食用。　　4.意识障碍病人的护理：对于躁动不安者须加床档，必要时宜用保护带，以防坠床。　　5.昏迷病人的护理：保持病人卧姿舒适，头偏向一侧，保证病人呼吸道通畅。可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。同时，注意肢体的被动活动，防止血栓形成和肌肉萎缩。　　6.药物护理：静脉点滴精氨酸时速度不宜过快，以免出现流涎、面色潮红与呕吐等不良反应。　　【例题】　　肝性脑病的护理措施中，最重要的环节是　　A.加强基础护理　　B.消除诱发因素　　C.做好知识宣教　　D.注意休息保暖　　E.严密观察病情  『正确答案』B『答案解析』肝性脑病的护理措施中避免各种诱发因素是最重要的环节。　　肝性脑病重点总结　　1.病因：病毒性肝炎后肝硬化。　　2.表现：潜伏期、前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。　　3.一般治疗：　　（1）饮食：肝性脑病病人应限制蛋白质摄入。　　（2）慎用镇静剂。　　（3）清除肠道内积血：用生理盐水或弱酸溶液进行灌肠，禁用肥皂水灌肠。　　4.合理饮食：　　（1）热量供给：以糖类为主。　　（2）蛋白质的供给：首选植物蛋白。　　总结肝脏病变饮食护理

21初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　1.肝硬化：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，血氨偏高者限制或禁食蛋白质。　　2.肝性脑病：以糖类为主。三、四期病人应禁止从胃肠道补充蛋白质。不宜用维生素B6。　　3.肝癌：适当热量、高蛋白质、高维生素饮食。避免摄入高脂肪、高热量。　　第八节　急性胰腺炎病人的护理　　一、病因及发病机制　　引起急性胰腺炎的病因很多，常见的病因胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食。　　　　二、临床表现　　1.症状　　（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状，多在暴饮暴食、进高脂餐及饮酒后突然发生。　　腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈带状放射。弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型患者腹痛3～5日可缓解，出血坏死型者病情较重，疼痛持续时间较长。　　（2）恶心、呕吐。　　（3）发热。　　（4）水、电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁病人可有代谢性碱中毒。出血坏死型者常有脱水和代谢性酸中毒，并常伴有低血钾、低血镁、低血钙。低钙血症引起手足抽搐，为预后不佳的表现。　　（5）休克：常见于出血坏死型胰腺炎，可发生在病程的各个时期。　　【例题】　　患者女，44岁。胆石症患者。今餐后1小时突发恶心、呕吐，腹痛，抽搐。腹痛位于上腹正中，为持续性刀割样，阵发性加剧，向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝可使疼痛减轻。查血淀粉酶680U/L，患者抽搐的原因最可能是　　A.低血糖　　B.低血钙　　C.高血糖　　D.高血钾　　E.低血氯  『正确答案』B『答案解析』由患者的病史及体征，可知患者发生了出血坏死型胰腺炎，出血坏死型胰腺炎可引起低血钾、低血镁、低血钙，手足抽搐表明是由低钙血症引起的。　　2.体征　　（1）急性水肿型：体征较少。　　（2）出血坏死型：病人上腹压痛显著，并发腹膜炎时全腹明显压痛及反跳痛，腹肌紧张，肠麻痹时腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失。由于胰酶或坏死组织液穿过筋膜和肌层进入腹壁两侧皮下，腰部两侧可出现灰紫色瘀斑称Grey-Turner征；脐周出现皮肤青紫称Cullen征。　　3.并发症　　出血坏死型者可出现胰腺脓肿、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血、败血症与弥散性血管内凝血等。　　

22初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　【例题】　　急性胰腺炎患者呈刀割样剧痛，并迅速出现休克，应考虑为　　A.水肿型　　B.胰瘘　　C.胰腺炎复发　　D.出血坏死型　　E.胰腺囊肿  『正确答案』D『答案解析』出血坏死型胰腺炎容易发生休克。　　　　三、辅助检查　　1.血清淀粉酶测定　2～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天，血清淀粉酶（血淀粉酶的正常值是不超过125IU/L）超过正常值3倍即可确诊。淀粉酶升高程度与病情严重性并不一致。　　2.生化检查　出血坏死型者可出现低钙血症及血糖升高。急性胰腺炎时可出现高三酰甘油血症。　　3.其他检查　腹部平片可提示肠麻痹；B型超声及CT检查可了解胰腺大小，有无胆道疾病等。　　　　四、治疗原则　　1.抑制或减少胰腺分泌　　（1）禁食：多数病人需要禁食1～3日。　　（2）胃肠减压：明显腹胀的病人应进行胃肠减压。　　（3）药物治疗：　　①H2受体拮抗剂：减少胃酸分泌，从而减少对胰腺分泌的刺激。如西咪替丁、雷尼替丁等。　　②抗胆碱能药：抑制胃肠分泌，从而减少胃酸分泌，如阿托品或山莨菪碱（654-2）肌注。但注意有肠麻痹、严重腹胀病人不宜使用抗胆碱能药。　　③生长抑素类药物：如施他宁等，具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。常用于重症胰腺炎。　　2.解痉镇痛：可用阿托品或654-2肌注。疼痛剧烈病人可用哌替啶肌内注射。但因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛，因此禁用吗啡。　　3.应用抗生素：胆道疾病引起的胰腺炎和出血坏死型者应酌情使用抗生素，以防感染。　　4.补充血容量、抗休克治疗。　　5.积极预防和纠正水电解质平衡失调。　　6.抑制胰酶活性：多在出血坏死型胰腺炎早期，可用抑肽酶静脉滴注，具有抑制缓激肽生成，抑制蛋白酶、糜蛋白酶等作用。　　【例题】　　女性，56岁，有胆石症病史23年。上腹剧痛6小时，呕吐2次就诊，查血白细胞1.2×109/L，中性粒细胞0.85，怀疑急性胰腺炎。医嘱下达禁食的目的是　　A.控制体重　　B.避免胃扩张　　C.减少胃液分泌　　D.减少胰液分泌　　E.解除胰管痉挛  『正确答案』D『答案解析』禁食的目的是减少胰液分泌。

23初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　　　五、护理措施　　1.休息与体位　卧床休息，协助病人选择舒适卧位，如弯腰、屈膝侧卧。　　2.饮食护理　禁食并给予胃肠减压，是为防止食物及胃液进入十二指肠，刺激胰腺分泌消化酶。　　3.疼痛护理　疼痛较重时遵医嘱给予镇痛药，如阿托品、654-2或哌替啶。　　【例题】　　急性胰腺炎腹痛患者应禁食、禁水多长时间　　A.1～3天　　B.36小时　　C.24小时　　D.8小时　　E.12小时  『正确答案』A『答案解析』急性胰腺炎腹痛患者应禁食、禁水1～3天。　　急性胰腺炎患者护理措施哪项不正确　　A.严密监测病情　　B.注意休息　　C.急性期时注意口腔护理　　D.饮食无特殊要求　　E.戒酒  『正确答案』D『答案解析』急性胰腺炎患者应给予禁食，腹胀明显者还要给予胃肠减压。　　急性胰腺炎患者不可使用的止痛剂是　　A.阿托品　　B.东莨菪碱　　C.山莨菪碱　　D.吗啡　　E.哌替啶  『正确答案』D『答案解析』吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。　　Oddi括约肌：

24初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌一起合称为Oddi括约肌，又称胆胰壶腹括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。正常人进餐后Oddi括约肌开放，胆汁能顺利地进入十二指肠内。　　　　急性胰腺炎重点总结　　1.病因：胆道疾病多见，其中以胆石症。　　2.诱因：大量酗酒和暴饮暴食。　　3.表现：腹痛；腰部两侧可出现灰紫色瘀斑称Grey-Turner征；脐周出现皮肤青紫称Cullen征。　　4.治疗：禁食及胃肠减压。　　5.饮食护理：急性期禁食、禁饮1～3天，禁食时每天应静脉补液3000ml以上。　　6.药物护理：禁用吗啡，因为吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。　　第九节　结核性腹膜炎病人的护理　　（一）病因及发病机制　　本病由结核杆菌引起，多继发于肺结核或体内其他部位的结核病。　　由于侵入腹腔的结核菌数量、毒力和病人的机体免疫力不同，表现的病理改变可分为三种即：渗出型、粘连型和干酪型，其中干酪型最少见，前两型多见。若上述两种或三种类型病变并存称为混合型。　　　　（二）临床表现　　1.症状　　（1）全身症状：结核毒血症。　　（2）腹痛：疼痛多位于脐周、下腹或全腹部。　　（3）腹胀：腹胀感多由腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，与腹水增加也有关，结核性腹膜炎以少量或中量腹水为多见。　　（4）腹泻：其原因与腹膜炎引起肠功能紊乱、肠结核、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等有关。一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。　　2.体征　　（1）腹部压痛：少数压痛严重伴反跳痛，常见于干酪型。　　（2）腹壁柔韧感：腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或由慢性炎症引起腹壁紧张度增加的一种表现，触之似揉面团一样，故又称揉面感，可见本病各型。　　（3）腹部肿块：多见粘连或干酪型，常位于脐周，肿块大小不一，边线不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。　　（4）腹水渗出型：当腹水量超过1000ml时，方可查出移动性浊音。　　3.并发症　肠梗阻，多见于粘连型；肠瘘，多见于干酪型。　　【例题】　　腹部揉面感提示　　A.急性胃扩张

25初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　B.急性腹膜炎　　C.急性胰腺炎　　D.结核性腹膜炎　　E.肝硬化腹水  『正确答案』D『答案解析』腹部揉面感见于结核性腹膜炎。　　　　（三）辅助检查　　1.血常规　可有轻度至中度贫血；红细胞沉降率增快，血沉可作为病变活动的观察指标。　　2.结核菌素试验　结核菌素试验呈强阳性者对诊断有一定帮助。　　3.腹水检查　腹水为草黄色渗出液。　　4.X线检查　腹部平片可见散在钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结。钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠腔外肿块、肠瘘等征象。　　5.腹腔镜检查　适用于腹水型，并可作活组织检查有确诊价值。　　　　（四）治疗原则　　1.一般治疗　注意休息，发热期间应卧床休息。加强营养，应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。　　2.抗结核化学药物治疗：坚持早期、联合、规则及全程抗结核化疗，一般可用3～4种药物联合强化治疗。　　3.肾上腺皮质激素　适用于重症，与抗结核药物同时应用，对腹水者，可避免粘连。　　4.大量腹水治疗　可适当放腹水，以减轻症状。　　5.手术治疗　用于严重合并症者，如肠梗阻、肠穿孔等。　　　　（五）护理措施　　1.休息　保证休息，尤其在结核病活动期。　　2.饮食护理　应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶及蛋黄等。　　3.病情观察　对突发急性腹痛，要考虑腹腔内其他结核病灶破溃或穿孔所致的并发症，及时报告医生处理。　　4.疼痛护理　密切观察腹痛的部位、性质及持续时间。　　5.腹水的护理　必要时可配合医生做腹腔穿刺以缓解症状。　　结核性腹膜炎重点　　1.体征：腹部压痛、腹壁柔韧感　　2.治疗：　　（1）饮食：应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。　　（2）抗结核化学药物治疗：坚持早期、联合、规则及全程抗结核化疗，一般可用3～4种药物联合强化治疗。　　（3）肾上腺皮质激素：适用于重症，与抗结核药物同时应用，对腹水者，可避免粘连。　　第十节　上消化道大量出血　　上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。　　上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑便。

26初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　　　一、病因及发病机制　　引起上消化道大量出血的病因很多，常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害和胃癌等，其中，消化性溃疡引起的上消化道出血占50%。少见病因有食管炎、胃炎、血液病及尿毒症等。　　【例题】　　上消化道呕出大量鲜红色血且不易控制的常见病为　　A.消化性溃疡出血　　B.应激性溃疡出血　　C.食管、胃底静脉曲张破裂出血　　D.急性出血性胃炎出血　　E.胃癌出血  『正确答案』C『答案解析』食管、胃底静脉曲张破裂出血一般为大量出血，且不易控制。　　　　二、临床表现　　1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。呕血和黑便的颜色，与出血量和速度有关。呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样；黑便如呈柏油样，黏稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。　　2.失血性周围循环衰竭：当出血量大而快（大于1000ml）时，致心排出量明显降低。　　3.氮质血症：由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收，血液中尿素氮浓度可暂时增高，称肠源性氮质血症。　　4.血象的改变：上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血，为正细胞正色素性贫血。出血早期血象检查无变化，3～4小时后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现贫血。　　【例题】　　上消化道出血特征性的表现是　　A.失血性周围循环衰竭　　B.呕血与黑便　　C.失血性贫血　　D.氮质血症　　E.发热  『正确答案』B『答案解析』上消化道出血特征性的表现是呕血与黑便。　　早期判断上消化道大出血的最有价值的指标是　　A.血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现　　B.呕血量　　C.黑便的颜色和量　　D.红细胞压积测定　　E.血红蛋白的测定  『正确答案』A『答案解析』血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现是早期判断上消化道大出血的最有价值的指标。　　　　三、辅助检查

27初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　1.实验室检查　检测红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板、血细胞比容、尿素氮、肝功能、大便隐血试验等。　　2.内镜检查　是上消化道出血病因诊断的首选方法。一般主张在上消化道出血后24～48小时内进行紧急内镜检查。　　3.X线钡剂检查　X线钡剂检查目前多为纤维胃镜检查所替代，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿意接受胃镜检查者。对十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。　　4.其他检查　选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描以及小肠镜检查适用于不明原因的小肠出血。　　　　四、治疗原则　　1.一般抢救措施　应卧床休息，保持呼吸道通畅。　　2.积极补充血容量　肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。输液速度既要及时补充有效血容量，又要注意防止肺水肿的发生。　　3.止血措施　　（1）药物治疗：对于胃、十二指肠出血，可遵医嘱应用去甲肾上腺素胃内灌注治疗。　　对于食管静脉曲张破裂出血可应用垂体后叶素止血治疗。但有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇者禁用。　　对于急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血，可应用H2受体阻断剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。还可用质子泵抑制剂减少胃酸分泌，如奥美拉唑。　　生长抑素对上消化道出血止血效果较好，可减少内脏血流量30%～40%，临床上多用于食管胃底静脉曲张出血。　　（2）气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。　　（3）内镜直视下止血：内镜过程如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜直视下止血。　　（4）手术治疗：内科治疗不能止血者，适用于手术治疗。　　（5）介入治疗：对于无法进行内镜治疗，又不能耐受手术的严重消化道大出血的病人，可考虑介入治疗。　　【例题】　　双气囊三腔管压迫止血适用于　　A.食管静脉曲张破裂出血　　B.急性出血性糜烂性胃炎出血　　C.胃癌并出血　　D.胆道出血　　E.消化性溃疡并发出血  『正确答案』A『答案解析』双气囊三腔管压迫止血适用于食管静脉曲张破裂出血。　　A.三腔两囊管压迫止血　　B.洛赛克　　C.甲氧氯普胺　　D.丙谷胺　　E.硫糖铝　　1.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的首选治疗方法是  『正确答案』A『答案解析』肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的首选三腔两囊管压迫止血。　　2.消化性溃疡引起的上消化道出血的首选治疗方法是  『正确答案』B『答案解析』消化性溃疡引起的上消化道出血的首选洛赛克治疗。

28初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　　　五、护理措施　　1.体位　大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位略抬高下肢，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，防止误吸或窒息。　　2.饮食护理　　（1）大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食。　　（2）食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。　　【例题】　　关于上消化道大出血的饮食护理下列哪项是错误的　　A.急性大出血应禁食　　B.少量出血无呕吐者可进清淡流食　　C.出血停止后即可进温热鸡汤　　D.消化性溃疡出血停止后应少量多餐，以营养丰富半流食为主　　E.食管胃底静脉曲张破裂出血的患者急性期需禁食  『正确答案』C『答案解析』上消化道大出血出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食。　　患者，男性，38岁，突然呕血约1500ml。伴柏油样大便，急诊入院。查体：神志清楚，四肢发凉。此时的护理措施哪项不正确　　A.保持呼吸道通畅　　　B.平卧位，将脚略低位　　C.缓解患者紧张情绪　　D.密切观察生命体征，注意出血情况　　E.建立静脉通道  『正确答案』B『答案解析』大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位略抬高下肢，以保证脑部血液供应。　　上消化道出血重点总结　　1.病因：消化性溃疡。　　2.表现：呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。　　3.内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首选方法。　　4.治疗：　　（1）奥美拉唑抑制胃酸分泌作用最强的药物。　　（2）三腔或四腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。　　例题　　总结关于腹痛：　　A.餐后半小时开始上腹痛，下餐前缓解　　B.疼痛-便意-便后缓解　　C.饱餐后出现上腹痛，剧烈持续　　D.空腹和夜间出现上腹痛，进餐缓解　　E.进餐后立即上腹痛，逐渐缓解　　1.十二指肠溃疡的疼痛特点多为  『正确答案』D

29初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学『答案解析』十二指肠溃疡的疼痛特点：疼痛—禁食—缓解。　　2.胃溃疡的疼痛特点多为  『正确答案』A『答案解析』胃溃疡的疼痛特点为餐后半小时开始上腹痛，下餐前缓解。　　3.急性胰腺炎的疼痛特点多为  『正确答案』C『答案解析』急性胰腺炎的疼痛特点：饱餐后，持续剧烈性疼痛。　　4.溃疡性结肠炎疼痛特点多为  『正确答案』.B『答案解析』溃疡性结肠炎疼痛特点：疼痛-便意-便后缓解。　　总结饮食　　1.肝硬化：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，血氨偏高者限制或禁食蛋白质。　　2.肝性脑病：以糖类为主。三、四期病人应禁止从胃肠道补充蛋白质。不宜用维生素B6。　　3.肝癌：适当热量、高蛋白质、高维生素饮食。避免摄入高脂肪、高热量。　　4.急性胰腺炎：急性期禁食，禁饮1～3天；忌高脂肪、高蛋白质饮食。　　5.食管胃底静脉曲张破裂出血：避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。　　总结体位　　1.急性胰腺炎：弯腰、屈膝侧卧。　　2.食管胃底静脉曲张破裂出血：取平卧位略抬高下肢，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，防止误吸或窒息。