第四章 儿科疾病诊治原则

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1作者:单位:第四章儿科疾病诊治原则

2第一节儿科病史采集和体格检查第二节儿科疾病治疗原则第三节儿童液体平衡的特点和液体疗法

3重点难点熟悉了解掌握儿科病史采集和体格检查儿童液体疗法儿科疾病的治疗原则儿童液体平衡的特点

4儿科病史采集和体格检查第一节

5（一）病史采集和记录1.一般内容儿科学（第9版）2.主诉3.现病史4.个人史：出生史，喂养史，生长发育史5.既往史：既往患病史和预防接种史6.家族史7.传染病接触史

6（二）体格检查1.一般状况儿科学（第9版）2.一般测量：包括体温、呼吸、脉搏、血压，还有身长、体重、头围、胸围等3.皮肤和皮下组织4.淋巴结5.头部：头颅、面部、眼、耳、鼻、口腔6.颈部7.胸部：胸廓、肺、心

7（二）体格检查8.腹部儿科学（第9版）9.脊柱和四肢10.会阴、肛门和外生殖器11.神经系统：一般检查、神经反射、脑膜刺激征

8儿科疾病治疗原则第二节

9（一）护理的原则1.细致的临床观察儿科学（第9版）2.合理的病室安排3.规律的病房生活4.预防医源性疾病：防止交叉感染、防止医源性感染、防止意外的发生

10（二）饮食治疗原则母乳是婴儿最佳食品；在疾病时，母乳喂养儿应继续喂以母乳。母乳以外的食品有：儿科学（第9版）1.乳品2.一般膳食3.特殊膳食4.检查前饮食5.禁食6.肠内营养支持7.肠外营养支持

11（三）药物治疗原则1.小儿药物治疗的特点儿科学（第9版）2.药物选择：主要依据是小儿年龄、病种和病情3.给药方法：口服法、注射法、外用药、其他方法4.药物剂量计算：按体重计算、按体表面积计算、按年龄计算、从成人剂量折算（四）心理治疗原则（五）伦理学原则

12儿童液体平衡的特点和液体疗法第三节

13（一）小儿液体平衡的特点1.体液的总量与分布儿科学（第9版）2.体液的电解质组成3.小儿水的代谢特点

14（二）水与电解质平衡失调1.脱水儿科学（第9版）3.酸碱平衡紊乱2.钾代谢异常

151.脱水（1）脱水的程度轻度：有3%~5%体重或相当于30~50ml/kg体液的减少中度：有5%~10%的体重减少或相当于体液丢失50~100ml/kg重度：有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100~120ml/kg儿科学（第9版）（2）脱水的性质低渗性脱水：血清钠低于130mmol/L等渗性脱水：血清钠在130~150mmol/L高渗性脱水：血清钠大于150mmol/L（3）脱水的临床表现

16脱水的症状和体征儿科学（第9版）轻度（体重的5%）（30~50ml/kg）中度（体重的5%~10%）（50~100ml/kg）重度（体重的10%以上）（100~120ml/kg）心率增快脉搏血压皮肤灌注皮肤弹性前囟黏膜眼泪呼吸尿量无可触及正常正常正常正常湿润有正常正常有可触及(减弱)体位性低血压正常轻度降低轻度凹陷干燥有或无深,也可快少尿有明显减弱低血压减少,出现花纹降低凹陷非常干燥无深和快无尿或严重少尿

172.钾代谢异常正常血清钾维持在3.5~5.0mmol/L低钾血症：血清钾浓度低于3.5mmol/L高钾血症：血清钾浓度≥5.5mmol/L儿科学（第9版）

18低钾血症病因钾的摄入量不足消化道丢失过多肾脏排出过多钾在体内分布异常各种原因的碱中毒儿科学（第9版）

19低钾血症临床表现神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失。心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等。肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。儿科学（第9版）

20低钾血症治疗低钾的治疗主要为补钾一般每天可给钾3mmol/kg，严重低钾者可给4~6mmol/kg补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾更安全一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmol/kg，浓度小于40mmol/L(0.3%)肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾儿科学（第9版）

21高钾血症病因肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高儿科学（第9版）

22高钾血症临床表现心电图异常与心律失常：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止；心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹儿科学（第9版）

23高钾血症治疗所有的含钾补液及口服补钾必须终止当血钾>6~6.5mmol/L时，必须监测心电图以评估心律失常情况高血钾治疗基本目标：(1)防止致死性的心律失常(2)去除体内过多的钾快速降低高钾引起的心律失常风险的措施：快速静脉应用5%碳酸氢钠3~5ml/kg；葡萄糖加胰岛素（0.5~1g葡萄糖/kg，每3~4g葡萄糖加1单位胰岛素）；2肾上腺素能激动剂如沙丁胺醇5g/kg，经15分钟静脉应用或以2.5~5mg雾化吸入；10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg在数分钟内缓慢静脉应用将过多的钾从体内清除的措施：采用离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠）、血液或腹膜透析或连续血液净化（CBP）等儿科学（第9版）

24儿科学（第9版）高钾血症的治疗钾＞6.5mmol/L（治疗方法依赖于血钾水平及临床症状的严重性）停止钾摄入稳定细胞膜将钾转移至细胞内清除钾·10%氯化钙注射液10~25mg/kg，静脉注射2~5min·10%葡萄糖酸钙注射液50~100mg/kg，静脉注射2~5min·停止高钾食物和饮料·停止静脉注射含钾溶液·停止摄入高钾或导致血钾升高的药物·5%碳酸氢钠注射液3~5ml/kg，静脉注射5~10min·胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持续静脉注射2h·沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml生理盐水雾化）·聚苯乙烯磺酸钠1~2g/kg，口服、鼻饲或直肠给药·利尿剂·呋塞米1~2mg/kg静脉注射或口服氢氯噻嗪1mg/kg，口服（最大剂量200mg）·透析或连续血液净化高钾血症的治疗

253.酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒阴离子间隙代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱临床酸碱平衡状态的评估儿科学（第9版）

26代谢性酸中毒原因细胞外液酸的产生过多：酮症酸中毒，肾衰时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多细胞外液碳酸氢盐的丢失：腹泻、小肠瘘管的引流等儿科学（第9版）

27代谢性酸中毒治疗积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和[H+]儿科学（第9版）

28阴离子间隙阴离子间隙=Na+-(Cl-+HCO3-)，正常为12mmol/L（范围：8~16mmol/L）儿科学（第9版）

29代谢性碱中毒原因过度的氢离子丢失，如呕吐或胃液引流导致的氢和氯的丢失摄入或输入过多的碳酸氢盐由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加，原发性醛固酮增多症、Cushing’s综合征等呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气后，血PaCO2能迅速恢复正常，而血浆HCO3-含量仍高，导致代谢性碱中毒细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸收增加儿科学（第9版）

30代谢性碱中毒治疗去除病因停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调静脉滴注生理盐水重症者给以氯化铵静脉滴注碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱儿科学（第9版）

31呼吸性酸中毒病因呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增加儿科学（第9版）呼吸性酸中毒治疗针对原发病，必要时应用人工辅助通气

32呼吸性碱中毒病因肺泡通气过度，血二氧化碳分压降低儿科学（第9版）呼吸性碱中毒治疗针对原发病

33混合性酸碱平衡紊乱治疗积极治疗原发病高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主碱性药物应在保证通气的前提下使用pH值明显低下时应立即用碱性药物儿科学（第9版）

34酸碱紊乱的分析方法儿科学（第9版）动脉血气测定酸中毒（pH<7.40）碱中毒(pH>7.40)[HCO3-]PaCO2[HCO3-]PaCO2代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒PaCO2代偿[HCO3-]代偿PaCO2代偿[HCO3-]代偿呼吸代偿肾脏代偿呼吸代偿肾脏代偿临床举例：酮症酸中毒；乳酸酸中毒；腹泻、肠液丢失；肾小管性酸中毒等。临床举例：中枢呼吸抑制；神经肌肉疾病；肺实质性疾病等。临床举例：呕吐引起H+、Cl-丢失；外源性HCO3-摄入或输入过多等。临床举例：由于精神因素或药物（如水杨酸）中毒所致的呼吸增快。代偿效果：每PaCO21.2mmHg可代偿1mmol/L的[HCO3-]代偿效果：每[HCO3-]3.5mmol/L可代偿10mmHg的PaCO2代偿效果：每PaCO20.7mmHg可代偿1mmol/L的[HCO3-]代偿效果：每[HCO3-]5mmol/L可代偿10mmHg的PaCO2

35（三）液体疗法时常用补液溶液儿科学（第9版）常用液体包括非电解质和电解质溶液。非电解质溶液：5%或10%葡萄糖液。电解质溶液：氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液。

36（四）液体疗法儿科学（第9版）生理需要量补充累积损失量补充继续丢失量

371.生理需要量儿科学（第9版）体表面积法1500ml/BSA（㎡）/d100/50/20法体重（kg）液体量0~10100ml/（kg·d）11~201000ml+超过10kg体重数×50ml/（kg·d)＞201500ml+超过20kg体重数×20ml/（kg·d）4/2/1法体重（kg）液体量0~104ml/(kg·h)11~2040ml/h+超过10kg体重数×2ml/h＞2060ml/h+超过20kg体重数×1ml/h不显性失水+测量损失法400～600ml/(㎡·d)+尿量（ml）+其他测得的损失量（ml）生理需要量的四种计算方法

382.补充累积损失量儿科学（第9版）根据脱水程度及性质补充轻度脱水约30~50ml/kg、中度为50~100ml/kg、重度为100~120ml/kg低渗性脱水补2/3张含钠液、等渗性脱水补1/2张含钠液、高渗性脱水补1/3~1/5张含钠液补液速度：取决于脱水程度，原则上应先快后慢补液时间：对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或2︰1等张液）按20ml/kg于30min~1h输入。其余累积损失量补充常在8~12h内完成

393.补充继续丢失量儿科学（第9版）在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。

40各种体液损失成分表儿科学（第9版）体液Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)蛋白(g/dl)胃液20~805~20100~150-胰液120~1405~1590~120-小肠液100~1405~1590~130-胆汁液120~1405~1550~120-回肠造瘘口损失液45~1355~1520~115-腹泻液10~9010~8010~110-正常出汗10~303~1010~25-烫伤14051103~5

41儿科病史采集要准确，要点是要认真听、重点问，态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂。体格检查的顺序应根据患儿情况灵活掌握。儿童用药的原则应根据小儿年龄、病种、病情等选择合适的药物，选择适当的给药途径、药物剂型和用药次数。补液方案应根据患儿的个体差异，分析生理需要量、累计损失量及继续丢失量三部分液体的不同需求，制订合理、正确的输液量、速度、成分及顺序。

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