icu院内hap难点医学ppt

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1、ICU院内获得性肺炎诊治难点与对策急救科（1987年）中国人民解放军急救医学中心（1992年）上海市急诊、ICU质量控制中心（1999年）上海市危重病急救医学重点学科（2004年）上海市创伤急救中心（2005年）全军、上海市ICU培训基地（2007、2008年）上海市急诊医学住院医师规范化培训基地（2010年）上海市急诊医学专科医师培训基地(2014)国家临床重点专科军队建设项目(2015)急诊医学硕士（1989年）、博士（2003年）授权学科中华急诊医学分会副主委单位中华重症医学分会副主委单位全军重症医学专委会常委单位华东地区危重

2、病急救专委会主委单位上海市急诊专委会主委、危重病专委会副主委单位急重症医学科危重伤病患者急诊患者急诊窗口急诊学科急诊管理院内抢救ICU综合救治急诊抢救病房抢救危重病急救医学前沿阵地后方基地院内一体化救治体系急诊医学重症医学EmergencyandCriticalCareMedicine接收国内外进修医生800余名，为100余家医院采用。严重创伤(多发伤)一体化救治急诊急救：维持生命体征急救科创伤救治团队----普通外科颅脑创伤（住院总)心胸外科创伤骨科救命性手术ICU综合救治创伤并发症连续性、整体性集中救治，减少救治环节，避免推诿分

3、工协作的创伤救治团队最有利于急危重伤病员的救治；最有利于专业队伍的稳定和发展；最有利于学科发展和特色形成。院内一体化救治体系ICU感染的类型2013年CHINET监测网67286株临床分离菌在各类标本中的分布呼吸道标本（45.8％）尿液标本（22.6％）血液标本（11.9％）伤口脓液（10.6％）无菌体液（0.5％）生殖道分泌物（1.7％）粪便标本（1.9％）其他（4.0％）脑脊液（1.0％）HAP概述定　义HAP(院内获得性肺炎)：入院后至少48小时发生的肺炎，且入院时不处于感染潜伏期。VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管插管后至少

4、48小时发生的肺炎。分　类早发性HAP或VAP：发生在住院4天内的HAP或VAP。迟发性HAP或VAP：发生在住院5天后的HAP或VAP。亚洲国家院内获得性肺炎(HAP)的治疗共识（亚洲HAP学组）HAP和VAP的高危因素男性、老年患者多器官功能障碍APACHEII评分＞15气管插管、机械通气由于撤机失败再次气管插管此前抗生素使用超过2周ICU的住院时间使用麻痹性镇静剂原有的肺部疾患糖尿病、免疫抑制、透析患者体位重症肺炎的指征伴有下列一项或几项者：意识障碍呼吸频率≥30次/minPaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需

5、行机械通气治疗动脉收缩压＜90mmHg，并发感染性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗感染诊断感染部位难点：感染性质！判断感染性质的依据病史：病程与进展症状：咳嗽、咳痰、胸痛体征：发热、肺部体检全身情况：SIRS、器官功能影像学：胸片、胸部CT病原学：气道分泌物涂片、培养！标志物：CRP、PCT、LPS、G试验、GM试验脓毒症诊断标志物进展IL-6：促炎细胞因子，脓毒症敏感性81.1%，特异性78.9%。CD-14：为LPS受体，创伤性

6、SIRS、Sepsis、MODS血中可溶性CD-14升高，与LPS、TNF-a正相关，可预测Sepsis、Shock预后。人白细胞DR抗原(HLA-DR)：与抗原递呈能力相关，严重感染时下降提示免疫功能降低，当HLA-DR<30%表明机体免疫麻痹。内毒素结合蛋白(LBP)：可与LPS结合将其转运至CD14，对严重脓毒症的发生、发展有一定预测价值。活化蛋白C(APC)：严重脓毒症促凝可启动DIC，APC降低，对预测预后有帮助。HMGB1：为细胞核与细胞质中的一种DNA结合蛋白，属晚期炎症介质，对病情预测和预后判断有帮助。脓毒症诊断标志

7、物内毒素活性定量检测：鉴别G+与G-细菌PCT：鉴别感染与非感染性SIRS。G试验：念珠菌；GM试验：曲霉菌内毒素游离的作用及其机制内毒素血症Sander等研究表明，鲎试验法检测结果预测脓毒血症的敏感性为89％，特异性为96％。脓毒症血培养的预测值仅为15％，因此用鲎试验检测内毒素的方法对发热病人是否发展成脓毒血症的预测是一个非常有用的方法。内毒素活性定量检测2009~2010年长征医院血培养阳性与内毒素检测结果共30例血培养G-菌阳性结果大肠埃希氏菌8例，粪产碱杆菌1例，肺炎克雷伯氏菌6例，铜绿假单胞菌4例，嗜麦芽窄食单胞菌2例，

8、鲍曼不动杆菌5例，洋葱伯克霍尔德菌4例。内毒素>0.1EU/ml为23例(76.7%)；<0.1EU/ml为7例ICU患者阳性17例(内毒素<0.1EU/ml为1例)普通病房患者阳性13例(内毒素<0.1EU/ml为6例)C反应蛋白(