螺阳镇卫生院管理制度汇编(2012.8.11))

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螺阳镇卫生院内部运行管理制度ﻩ4一、行政管理制度4二、人力资源管理制度4三、公共卫生服务健康管理团队制度ﻩ５四、财务管理制度ﻩ6五、固定资产管理制度ﻩ6六、物价与计量管理制度ﻩ７七、药品管理制度ﻩ8八、突发公共事件管理制度ﻩ８九、医疗质量管理制度ﻩ9十、医疗质量责任追究制度１０十一、医疗安全管理制度11十二、医疗服务质量控制预案ﻩ11十三、医疗风险防范预案12十四、医疗风险应急预案ﻩ13十五、医疗事故防范处理程序规范１４十六、医院医源性感染管理制度18十七、消毒管理制度ﻩ１8十八、医疗废物管理制度1９十九、污水处理制度20二十、信息管理制度２0二十一、档案管理制度21二十二、后勤管理制度ﻩ21二十三、医院物资管理制度ﻩ2２二十四、医德医风管理制度ﻩ22二十五、社会民主监督制度２3二十六、值班制度ﻩ2４二十七、岗前教育培训制度ﻩ24二十八、安全保卫制度ﻩ25二十九、电脑管理制度ﻩ25三十、医院考勤管理制度ﻩ26三十一、医院保密制度ﻩ27三十二、医院清洁卫生制度28三十三、行政查房制度28螺阳镇卫生院业务管理制度ﻩ30一、突发公共卫生事件应急处理制度ﻩ3０二、传染病管理制度ﻩ30三、疫情报告制度３１四、免疫规划管理制度ﻩ３2五、健康教育管理制度32六、慢性非传染性疾病管理制度33七、3５岁以上患者首诊测血压工作制度ﻩ33八、地方病管理制度ﻩ3４九、职业病管理制度ﻩ３5109

1十、儿童保健工作制度ﻩ３５十一、妇女保健工作制度ﻩ36十二、孕产妇保健工作制度ﻩ36十三、计划生育技术指导工作制度3７十四、精神卫生工作制度３7十五、老年人保健工作制度ﻩ38十六、双向转诊制度38十七、健康档案管理制度ﻩ39十八、处方管理制度40十九、病案管理制度ﻩ40二十、急诊急救工作制度ﻩ4１二十一、门诊医师工作制度ﻩ41二十二、门诊留观制度42二十三、病房工作制度ﻩ４3二十四、护理工作制度4３二十五、分级护理制度ﻩ44二十六、护理查对制度ﻩ46二十七、护理文书书写制度47二十八、护理差错上报管理制度ﻩ4８二十九、护理质量评价制度ﻩ49三十、护理交接班制度49三十一、护理质量管理制度ﻩ５1三十二、护理差错高危因素防范要点52三十三、门诊咨询工作制度53三十四、中医工作制度ﻩ5３三十五、检验科工作制度ﻩ54三十六、功能检查科工作制度54三十七、药房调剂工作制度55三十八、首诊负责制度55三十九、三级医师查房制度ﻩ5６四十、疑难、危重病历会诊讨论制度ﻩ５8四十一、死亡病例讨论制度ﻩ59四十二、危重病人抢救制度ﻩ59四十三、会诊制度60四十四、术前讨论制度６1四十五、查对制度６２四十六、病历书写规范与管理制度65四十七、病历书写制度7７四十八、病历回收制度ﻩ79四十九、病历借阅制度80五十、医师交接班制度ﻩ81五十一、手术安全核查制度ﻩ８2五十二、检验科工作制度８3五十三、检验科消毒隔离制度8４109

2五十四、彩超室工作制度ﻩ84五十五、放射科工作制度ﻩ85五十六、放射科消毒隔离制度ﻩ86五十七、急诊抢救室工作制度８6五十八、注射室工作制度ﻩ８7五十九、注射室消毒隔离制度87六十、治疗室工作制度8８六十一、治疗室消毒隔离制度88六十二、换药室工作制度ﻩ８9六十三、病房消毒隔离制度ﻩ90六十四、消毒隔离制度ﻩ9０六十五、谈话告知制度91六十六、收费处工作制度ﻩ９3六十七、手术分级管理制度9４螺阳镇卫生院工作人员岗位职责99一、院长岗位职责ﻩ9９二、医师岗位职责ﻩ１0０三、公共卫生医师岗位职责ﻩ101四、护理人员岗位职责10２五、药剂人员岗位职责ﻩ１0３六、检验人员工作职责ﻩ103七、超声、心电图室工作人员岗位职责103八、妇女保健医师岗位职责１04九、儿童保健医师岗位职责ﻩ1０4十、计划生育技术人员岗位职责105十一、健康教育工作人员岗位职责106十二、计划免疫工作人员岗位职责10７十三、传染病管理人员岗位职责10７十四、慢性非传染性疾病管理人员岗位职责ﻩ１０8十五、医源性感染管理人员职责109十六、精神卫生管理人员职责ﻩ109十七、信息资料管理人员岗位职责ﻩ109十八、财务人员岗位职责110十九、收费人员工作职责110二十、司机工作职责ﻩ11１109

3螺阳镇卫生院内部运行管理制度一、行政管理制度１。在地方政府和卫生行政部门领导下,为居民提供公共卫生和基本医疗服务,认真落实各项卫生工作指标。2。接受卫生行政部门的监督管理及各专业防治、保健机构的业务指导.3。每年第四季度完成本年度工作总结及制定下一年度工作计划,并报上级卫生行政部门。4．建立和完善规章制度，每年至少检查一次执行情况,并提出可持续改进措施.5.建立请示报告制度.遇各类重大事项及突发事件,及时向主管领导、上级卫生行政部门请示报告。6。建立例会制度.每月至少召开一次院办公会、科主任会;及时传达上级有关部门的政策和精神,解决工作中存在的问题,部署具体工作。7.建立总值班制度。机构每日设专人负责处理医疗、行政事宜,并及时传达上级指令、处理紧急情况等.８.实行院务公开制度。向社会公开服务信息、服务规范、服务流程、服务价格；向职代会公开发展规划、年度工作计划、规章制度、岗位职责、人事任免、财务预、决算、领导干部廉洁自律情况等。109

4二、人力资源管理制度1．按服务人口合理配置全科医生、护士、预防保健人员及一定比例的中医药人员，制定任职条件、岗位职责、工作任务及工作标准。2.建立全员聘用聘任制度．通过公开招聘、竞聘上岗,实行择优聘用、合同管理，签定聘用聘任合同。有法定执业资格要求的岗位，受聘人员应具有相应的执业资格、岗位合格证书和职称证书。3．建立健全岗位考核制度。岗位考核以专业水平、工作业绩和居民满意度为主要标准，实行月绩效考核和年终绩效考核相结合。考核结果作为续聘、解聘的依据。4。对于考核不合格的聘用人员调整其岗位;对不同意调整岗位,或者虽然同意调整工作岗位,但到新岗位后考核仍不合格,与之解除聘用关系。５．根据卫生服务发展、居民需求及机构内人员状况,制定5年人才培养、梯队建设规划及年度计划,并做好总结。6。有计划地安排各级各类专业技术人员参加继续教育、岗位培训、全科医学规范化培训及到上级医院进修提高,每年底对实施情况进行自查。三、公共卫生服务健康管理团队制度１。由全科医生、护士、预防保健人员组成公共卫生服务健康管理团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干,落实管理责任制。2.积极开展辖区卫生诊断,确定辖区主要健康问题及影响因素,采取干预措施,并对干预效果进行评价。辖区卫生诊断至少每三年进行一次。３．建立家庭及个人健康档案,履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育,提供主动上门服务、追踪随访.109

54。健康管理团队应实行五个统一:文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备统一.5。在所辖村委会向村民公示健康管理团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等,接受监督,并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。6.对健康管理团队工作进行定期考核，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。四、财务管理制度1。严格执行财务法律法规和财务会计准则，落实财务人员岗位责任制度.2。严格执行会计内控　制度和各项财会制度.按要求编制年度财务预算和财务决算．做好财务分析和会计核算、成本核算、物资核算．3.根据国家统一的医疗服务价格和药品价格合理收费,保证应收尽收.4。规范支出范围、支出标准，减少浪费,降低成本,提高资金的使用效率。5.严格现金管理。收费处、住院处等必须每日结账交款,所有业务收入的现金，一律于当日送交银行.6.严格执行支票领取、使用相关规定及程序。遗失支票，应立即报告.7。财会账目做到日清月结.记载清晰，数字准确,及时清理债权、债务。妥善保管各种账册、凭证、报表等。8。加强各级财政及有关部门下拨资金的管理,各级财政下达的社区公共卫生补助资金和其他补助资金要做到专款专用，转帐管理,不得擅自挪用或变更使用性质。109

6五、固定资产管理制度1。设专人负责固定资产管理,建立健全固定资产三账一卡。定期对固定资产进行清点、核实,作到账账、账卡、账物相符。保管人员变动时，应办理移交手续。2.固定资产的购置严格执行逐级审批制度,大型设备应根据机构的规模、任务、现状、发展规划和经费情况添置和更新。3.设备操作人员须培训合格后方能上岗,并掌握设备安全使用程序,规范操作.4.定期做好设备保养、维护，保证设备正常运行，提高设备使用率。5.固定资产的报废、转让、变价处理，严格执行有关报废的程序和规定并及时上报相关主管部门。６.加强国有资产管理,严防国有资产流失。六、物价与计量管理制度1.应在显著位置公布常用药品价格及检查治疗项目收费标准。价格变动时,应及时调整、公布.2。严格价格管理,不得多收、乱收、漏收.开展新服务项目时必须办理相关申报手续，审批后方可开展.３。设专兼职物价员定期检查收费标准,发现问题及时纠正。4。建立计量器具档案，由计量管理员统一管理。使用的计量器具必须经计量检定并具有合格证,对无证的计量器具,使用人员有权拒绝使用．发现不合格的器具要及时修理,不可修复的器具应及时报残、更新.109

75。强制检定和非强制检定的计量器具应按照国家计量局发布的计量器具明细目录、周期检定。6.严格按照操作规程使用计量器具，注意定期保养、维护.七、药品管理制度１。购进药品应严格按照卫生行政部门规定的渠道采购，验明药品相关合格证书,并对药品进行进货检查验收,保证药品质量．２。根据基本用药目录和用药需求,做好常用和急救药物的储备。3.设专人管理药库药品。根据药品特性(如避光、低温）分别保管，注意药品的失效期，避免变质、损失和浪费。4。每半年对机构内的药品进行盘点,做到账物相符，盘点登记表及处方应妥善保管。5。在指定的配送企业采购,按统一药品价格销售，不得以任何方式加价销售.６。按照政府采购品种目录确定的产品和成交价格，向统一配送企业采购，不得从其他渠道购进同通用名的其他规格的药品。7。　零差率药品的目录范围等信息应通过电子屏幕、药品价格明码标价表或价格手册等形式向社区公布，接受患者查询和社会监督。8.毒麻药品和一类精神药品应有安全贮存设施，实行专库、专柜、双人、双锁管理。9.临床使用新药需提出申请，经药事管理委员会讨论通过后方可购入。使用新药时,要注意临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息,并及时上报主管部门。109

8八、突发公共事件管理制度1。遵循“预防为主，常备不懈”的方针，建立健全各类突发公共事件应急处理预案，明确组织机构、部门职责、工作流程、应急措施.2。定期对全体人员进行突发公共事件的应急管理教育、技能培训、并组织应急预案模拟演练。3.做好相关物资储备,进行动态管理。4。按规定及时向相关主管部门上报突发公共事件。5。发生突发公共卫生事件时,应配合相关部门开展调查、控制、监测和医疗救治工作。6。发生火灾.地震　等其它各类突发公共事件时，统一领导、听从指挥，做好报警、人员疏散及现场抢险等各项工作。7。根据突发事件的变化和实施中发现的问题,及时进行应急预案的修订和补充。九、医疗质量管理制度1、各科必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入科室的各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。2、各科室要加强对全体人员进行质量教育，组织全体人员参加质量管理活动.3、医院每半年对临床各科进行一次医疗质量检查,检查各项医疗制度的执行情况.每半年对医技科室（检验科、病理科、放射科、药剂科、特诊科）进行一次医技质量检查,检查结果作好详细记录、并汇总。４、109

9每季召开医疗质量小组会议一次,将检查结果及时汇总分析、及时反馈给科室，各科室要提出针对性整改意见及具体实施方法并及时书面上报医务科。5、每半年对各临床科室现病历3份、急诊病历３份及每季对存档病历5份和各种检查申请单、报告单、处方若干份、门诊日志,进行检查、评分。对检查中存在的问题进行分析、反馈,及时提出整改意见。６、质量检查结果与评优、奖惩相结合,具体操作按医院有关规定进行奖罚。十、医疗质量责任追究制度为落实《医疗事故处理条例》，规范我院诊疗行为，提高医疗质量,确保医疗安全，特制定本制度。１、 医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范,恪守职业道德。2、 严格遵守诊疗护理常规，要具备高度工作责任心。3、 严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》中规定来规范执业行为。４、  各科室要及时完成病人的诊疗,做倒合理检查，合理用药。5、  严格按卫生部新的《病例书写规范》要求，及时、规范的完成病历书写并归档。6、  尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权利，在实施手术,特殊检查,特殊治疗时履行告之义务．7、  严格按卫生部《医疗机构病历管理规定》做好病历保存工作.8、  严格按要求认真做好消毒管理工作,减少院内感染发生。9、  做好一次性用品的使用、购进管理及消毒、毁形回收工作.10、按照新《药品管理法》要求，做好药品、药械的进购、验收及管理工作。11、各科室要做好大型、精密仪器的保养和维护工作。109

101２、按照收支两条线管理要求,做好财务管理。1３、健全三级质控网络.医疗安全、质控、院感等领导小组，要认真履行职责，做好医疗质量管理工作,并定期进行督查考评。14、院长作为医疗质量等一责任人，各科室负责人作为主要责任人。1５ 、医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制,玩忽职守，造成医疗差错事故和大型仪器损坏的,按照《医疗事故处理条例》及《医院奖罚制度》的有关规定追究当事人责任。十一、医疗安全管理制度1.围绕持续改进医疗质量，建立健全医疗质量管理组织,制定医疗风险防范预案。２.建立定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作的例会制度.3.按照质量控制标准，定期监控公共卫生和基本医疗工作,对监控结果提出整改意见并督促改正。4.严格执行各项规章制度、诊疗护理技术规范和操作常规.加强“三基三严”和岗位技能培训。5。制定医患纠纷管理规定，完善接待程序,发生纠纷,即时上报，妥善解决。6。对医患纠纷进行统计分析,定期通报,制定整改措施,并对整改情况进行监督检查.十二、医疗服务质量控制预案１.　医院医务人员以《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《民法通则》及卫生部等部委制定的相关配套文件为行为准则，严格依法行医。中心（站)应将行医行为、医德医风做为每位工作人员年度考核的主要内容。109

112．　中心应设立质量管理委员会：严格中心质量管理，定期(每月)对中心各科室（站)的医疗、护理、行政、后勤进行综合评比,发现问题及时处理。严格按中心奖惩条例办事并向中心主任例会报告．3.中心应设立医疗质量管理委员会:严格管理医疗、护理、医技等工作，严格医疗准入制度，依法行医,按照国家有关的法律、法规、规章制度办事，建立健全中心各科室（站）的诊疗规范，落实《临床诊疗指南》、《医疗护理操作常规》，完善、落实法规要求的相关文字记录,签字备案等工作，确保医疗工作中的安全性与有效性。４.中心应设立药事管理委员会：严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构药事管理暂行规定》,监督中心各有关科室(站)严格执行药品招投标集中采购制度，为临床提供合格药品。5.中心应设立控制感染质量管理委员会：按卫生部颁布的《医院感染管理条例》、《消毒管理办法》制定中心与站的相关管理制度,监督中心各科室(站)制度落实．加强对重点科室(站)的考核。6.中心应设立病案质量管理委员会：落实卫生部《医疗机构病案管理规定》、《病案书写规定》等病案管理制度，重点管理中心各科室（站）医疗护理、功能科室各种医疗文书、表格、报告的书写质量以及病案的规范管理。十三、医疗风险防范预案１。对全体工作人员定期进行医德医风教育,以《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《民法通则》及卫生部等相关部委制定的相关配套文件为行为准则，严格依法行医。把以法行医、以德行医作为每位工作人员年度考核的内容之一。109

122.　医务人员要严格执行诊疗常规，院长和相关管理人员经常深入科室检查工作，发现问题及时纠正.３。院长和相关管理人员对容易发生医疗纠纷和安全问题的科室进行重点管理.４.医院有专人对处方、病历等医疗护理文书进行质量控制，对一般问题及时要求责任人立即改正;发现典型问题,通过质量讲评会进行分析、讨论、使全体人员共同提高。５　.密切关注各科室（站），尤其重点科室的医疗行为和工作质量，要求医务人员充分理解和尊重病人的知情同意权，要求主管医师在实施检查治疗方案前,将诊疗计划如实地告诉患者,取得患者和家属的理解、认可和配合。6　．设立专(兼）职人员负责医疗质量管理,对门诊每天的处方和病历进行质量检查，对站的处方进行定期抽查.凡发现病历、处方存在质量问题,要求责任人立即改正。7。设立医疗质量管理委员会对医疗质量实行定期监控,对因质量问题引起的投诉，一律分析原因,寻找事故隐患,制定防范措施;如确系医务人员的医疗行为过失，除追究当事人的责任外,还应采取整改措施,防止隐患酿成大错。８。医疗质量管理委员会严格管理,定期对各职能部门、医疗护理、行政后勤工作进行综合评比,发现问题及时处理．对违规违法行为严格按相关规定提出处理意见并向中心主任例会报告.9。定期组织全体工作人员进行技术练兵、业务考核,努力提高医疗质量。十四、医疗风险应急预案1.认真贯彻执行有关法律.行政法规和部门规章，保证各项规章制度落到实处。严格遵守诊疗护理规范、常规，避免违法违规操作。109

132.　工作人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、安全事故,可能引起医疗事故、安全事故的医疗过失及其他过失行为或者发生事故争议的，应立即向所在科室负责人报告。３。科室负责人接到报告后,立即组织进行调查、核实，并将调查结果如实向院长报告。４　.对有医疗行为争议的，负责向患者或家属通报情况,进行解释，并告知相关政策、法律法规，按照规定或法律程序妥善解决医疗纠纷,同时报告上级卫生行政部门。5。对有医疗事故争议的,应向患者或家属告知相关政策、法律法规，根据患者或家属要求,在医患双方在场的情况下，共同复印和封存相关病历资料，由医院负责保管。6。　患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的,应当在患者死亡后４8小时内进行尸检。尸检应当经死者近亲属同意并签字,由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。7。发生或发现医疗过失行为，所在科室应当立即采取有效措施,避免或者减轻对患者身体健康的损失,防止损害扩大.８。疑似输液、注射、药物等不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由卫生院保管;需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时,由卫生行政部门指定。9。对要求做医疗事故鉴定的患者或家属,应按程序到所在区(县)医学会提请医疗事故鉴定。十五、医疗事故防范处理程序规范109

14为有效预防和准确处置医疗纠纷，保护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益,保障医疗安全，维护医疗秩序,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》等法律、法规,结合我院实际，现就进一步建立健全医疗纠纷处置机制规范如下：一、医疗纠纷处置的总体原则(一)处理医疗纠纷必须遵循预防为主、依法处置、公平公正、及时便民的原则.(二）按照有关法律、法规和规章规定,加强自身管理,提高医疗服务质量和服务水平,确保医疗安全。(三）按国家和本县有关规定参加医疗责任保险。(四)要维护和尊重患方的生命健康权、知情权等权利.患方必须尊重医务人员，依法维护自身权益、依法解决医疗纠纷，维持医疗机构正常的医疗秩序。二、医疗纠纷的预防（一）医务人员应提高医疗服务质量,保障医疗安全,维护患者利益．（二）建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度、安全责任制度。（三)制定医疗纠纷处置预案,设立患方接待场所，接受患方咨询和投诉,处置预案报所在地卫生行政部门备案.(四)医务人员必须遵守下列规定,预防医疗纠纷的发生:1、遵守卫生法律、法规、规章和技术操作规范；2、树立敬业精神,遵守职业道德,增强责任心,关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私;3、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；４、在避免对患者产生不利后果的前提下,如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，并及时解答其咨询；109

155、按照国务院卫生行政部门的规定书写病历资料,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料.三、医疗纠纷的报告（一）建立健全医疗纠纷报告制度,规范医疗纠纷报告工作.并按规定报告医疗纠纷,不得隐瞒、缓报、谎报。(二)医务人员对发生的医疗纠纷或发现患方有扰乱医疗秩序行为的,必须按照《医疗事故处理条例》的规定报告，接到报告的人员在按规定向上级报告的同时,还必须立即采取措施，防止事态扩大,并按规定进行调查核实。（三）有下列情形之一的,立即向所在地公安机关报警：１、停尸闹丧，或聚众占据医疗机构诊疗、办公场所的；2、故意损坏或窃取医疗机构财产、设备和病历、档案等重要资料的；3、阻碍医师依法执业,侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活的;４、有其他严重影响医疗秩序的行为,经劝说无效的。四、医疗纠纷的处置(一）发生医疗纠纷后，启动医疗纠纷处置预案,并按下列程序处置:1、根据预案规定的职责要求，采取控制措施，防止事态扩大,及时将医院专家会诊意见告知患方;要告知患方有关医疗纠纷处置的办法和程序,答复患方的咨询和疑问，引导患方依法解决纠纷。重大医疗事故按规定报卫生行政部门。2、在医患双方共同在场的情况下，按《医疗事故处理条例》的规定封存现场实物及相关病历资料。109

16３、患者在医疗机构内死亡的,按规定将尸体移放殡仪馆.患方拒绝将尸体移放太平间或殡仪馆,劝说无效的,可以向民警请求现场依法移放尸体。医患双方不能确定死因或对死因有异议的,按《医疗事故处理条例》规定进行尸检。4、医患双方协商解决医疗纠纷的,必须在专用接待场所进行。患方来院人数在5人以上的,必须推举代表进行协商，代表人数不得超过5名。５、处置完毕后，向卫生行政部门提交医疗纠纷处置报告,如实反映医疗纠纷的发生经过及调查、处理情况.五、处罚（一)工作人员、医务人员违反本规范,按《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规处罚。(二)医务人员违反本办法规定,有下列行为之一的,由卫生行政部门依法给予处罚,构成犯罪的,依法追究刑事责任：1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范,造成严重后果的；2、由于不负责任延误危急患者的抢救和治疗,造成严重后果的；3、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。(三）患方有下列行为之一的,必须申请公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任：1、聚众占据医疗机构诊疗或办公场所,寻衅滋事的；2、拒不将尸体移放太平间，或在医疗机构拉横幅、设灵堂或张贴大字报，劝说无效的；3、阻碍医师依法执业,侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活的;109

174、破坏医疗机构的设备、财产和病历、档案等重要资料的;5、其他扰乱医疗秩序的行为,情节严重的。(四）有关人员在处置医疗纠纷过程中,玩忽职守,不履行法定义务的,依法给予行政处分;情节严重、构成犯罪的,依法追究刑事责任。十六、医院医源性感染管理制度1。建立医源性感染管理工作部门或设专兼职管理人员,落实岗位责任。2.建立会议制度，定期研究和解决有关医源性感染方面的问题。3.制订医源性感染的工作规范，对重点部门、重点环节、重点流程、危险因素采取干预措施。４.加强对抗菌药物临床使用和耐药菌的监测管理.5。对发生医源性感染的病例,组织流行病学分析及讨论，提出控制措施，防范医源性感染的爆发、流行，并及时上报。6。加强全员的医源性感染相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识的培训,提高控制医源性感染的能力。７。根据预防医源性感染和卫生学要求,对机构的建筑设计、科室布局进行功能划分，避免医源性交叉感染。十七、消毒管理制度1。设专兼职人员负责消毒工作，制定规范,开展消毒灭菌效果的监测109

182。一次性医疗、卫生用品用后必须消毒后毁形,进行无害化处理,禁止重复使用和回流市场。3。运送传染病人及其污染品、车辆、工具必须随时进行消毒处理。4。使用过的医疗器材和用品应先去污染，彻底清洗干净,再消毒或灭菌,其中感染症病人用过的医疗器材和用品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。５.手部皮肤的清洁和消毒,要有专用洗手设备,按手的清洗方法和消毒指征，正确操作。６.地面应及时清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液等污染时,应及时用含氯消毒剂拖洗消毒。7.使用消毒灭菌药械应掌握使用范围、方法、注意事项；消毒灭菌液的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素.8。开展全员消毒知识和技能培训，掌握消毒知识,严格执行消毒规范。十八、医疗废物管理制度1。　建立医疗废物管理责任制,设专兼职人员负责管理。２。医疗废物的暂存场所要合理选址,有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施,定期消毒,保持环境整洁。3．产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。4。医务人员出诊治疗后,应将医疗废物带回，不得留在出诊地点与生活垃圾混放.5。医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内,进行交接登记.登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等,登记资料至少保存三年.109

196。收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识，锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。7.使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线,运送到指定的暂存场所,不得渗漏、遗撒、污染环境。医疗废物暂存时间不超过2天。8．医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。十九、污水处理制度ﻫ1、污水处理由医务科指定专人负责。严格按“三废”处理要求进行工作,保证被污染的废水不直接流入公共下水道。ﻫ２、工作人员要加强污水的设施维修保养,保证正常运转、按时开机抽污水，保证污水不外溢．ﻫ3、严格按照加氯池内污水容量，计算加氯量,保证氯、水充分接触一定时间后方能排放,使处理后的污水经防疫站化验合格，符合国家规定标准.4、每月测定水质、水量,并做好记录。ﻫ5、服从环保、防疫部门管理指导，协助采样检验.二十、信息管理制度1.及时准确收集、整理、统计、分析管理公共卫生、基本医疗、科研及培训信息．2。建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账,做好统计汇编,遵守各种信息资料的保密制度。3。按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息,不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。4。根据统计指标,定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。５。逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。109

206。严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。二十一、档案管理制度１．加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。2.做好各类文件资料、医疗文书、人事、科研、财务等档案的分类管理,件件有登记,卷上有编号。3.建立专人、专室、专柜保存档案，档案管理人员应严格遵守保密纪律,确保档案安全。4．借阅档案需经主管领导批准,并做好登记，阅后及时返还。5.　坚持以防为主,切实做好档案“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。6。达到保管期限的档案,销毁时应严格执行相关程序和办法,禁止擅自销毁。二十二、后勤管理制度1。建立健全房屋建筑设施的使用、维修和新建、扩建、改建等基础档案。2．严格操作流程、保证供水、供电、供气、供氧、电梯等设施的使用、维修和安全管理.3。严格医疗救护、办公用车的使用登记，做好车辆的保养和年检,保证车辆状态良好和安全行驶。４。加强防火、防盗、防爆、防中毒等防范措施,确保重点部门的安全,杜绝灾害事故和其他重大意外事故的发生。5.办好食堂,保证病人的营养餐、治疗餐和职工的膳食。工作人员做好个人卫生，定期进行健康体检。109

216。认真做好环境卫生和绿化、美化工作，为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施。二十三、医院物资管理制度为了加强医院的财产物资管理,防止财产流失，充分发挥其效益,贯彻“统一领导，归口管理，层层负责和计划,采购、管、用、修相结合"的原则,实行三级管理，特制定本制度：ﻫ     1、　财会部门设置物资总帐和明细分类帐，反映金额和数量情况。     2、物资管理部门设置物资总帐、明细帐(卡）,反映数量、金额、分布情况。ﻫ     ３、仓库按分类名称设立帐目，反映入库、出库情况。     4、　各科室设置数量帐，反映使用情况。ﻫ     5、　财会、仓库、科室互相配合,定期盘点，做到帐帐、帐卡、帐物相符。二十四、医德医风管理制度1。认真学习贯彻卫生部发布的医务人员医德规范,每年至少对医务人员开展一次医德教育,加强医德医风建设。2.将医德教育和医德医风建设纳入目标管理的重要内容,作为衡量和评价科室工作的重要标准。3。制定医务人员医德医风考核办法,建立医德医风档案,每年底进行考核评价。4．机构新成员必须进行医德医风岗前教育，未参加培训不得上岗。5。建立医德医风自我评价、社会评价、科室考核和上级考核制度.经常听取患者和社会各界意见，接受社区群众监督。109

226。医务人员医德考核结果，应作为应聘．晋升评优的重要条件。附:医务人员医德规范(１)救死扶伤,实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想,千方百计为病人解除病痛.(2)尊重病人的人格与权利，对待病人,不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（3）文明礼貌服务。举止端庄,语言文明,态度和蔼，同情、关心和体贴病人。(4）廉洁奉公.自觉遵纪守法,不以医谋私。(5)为病人保守医密,实行保护性医疗,不泄露病人隐私与秘密。（６)互学互尊,团结协作.正确处理同行同事间的关系.（7）严谨求实,奋发进取,钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平.二十五、社会民主监督制度１。建立和完善社会民主监督组织、制定评议管理办法。2.设置意见箱、意见簿、监督电话、开展满意度调查等多种形式,加强社会民主监督。3。至少每半年召开一次社会民主监督员会议,通报工作情况，听取工作建议。4.对各项意见建议及时登记、汇总、分析,并进行调查处理、督促改正。5。监督结果与工作人员绩效考核挂钩。6.定期公示社会民主监督情况。二十六、值班制度109

231、院总值班负责处理非办公时间内全院行政和其它方面例行和突发事宜.及时处理上级的指示和紧急通知，如遇特殊及重大问题必须请示当天值班的院领导解决。ﻫ２、各科室的业务问题应由各科值班人员或科主任解决，若出现跨科问题而需及时处理的，由总值班进行协调或裁决.ﻫ３、值班时间内接待和处理的问题，都需认真做好记录（包括值班者和值班领导签字)，上班后将情况及时向有关科室进行交班。ﻫ4、凡中层以上管理人员均参加总值班.ﻫ5、因出差或休假不能值班者,应由所在科室安排人员代班。ﻫ6、值班人员必须坚守岗位，不得坐在各自的办公室内,不得擅自离开。7、必须按时交接班，搞好室内卫生,防止物品丢失。二十七、岗前教育培训制度ﻫ　　一、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于20个课时。　二、岗前职业教育主要内容:(一)政治思想教育.(二）医疗卫生事业的方针政策教育.ﻫ(三)医德规范教育。ﻫ(四)医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。（五）当地医疗卫生工作概况及本院情况。（六)现代医院管理和发展的有关内容。ﻫ三、岗前教育要由院方考核,合格者方可上岗．　四、未参加集中教育的新上岗职工,要依照本制度进行自学和考核。　五、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价．二十八、安全保卫制度ﻫ一、重要科室及库房要按照公安部门的有关规定安装“109

24防撬锁、防护棂＂。无关人员不得进入库房.库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。ﻫ二、财务部门现金要按规定及时存入银行,不得超过规定数额，现金、有价票证一律放入保险柜。ﻫ三、住院病员和陪护人员携带物品出院时凭出院证。发现可疑问题,要及时通知总值班人员协同处理。四、夜间值班人员对重点科室、库房要经常巡视。五、各科室必须按要求安全用电,发现隐患及时处理。二十九、电脑管理制度ﻫ计算机的使用主要用于各科室日常办公、业务资料录入接收、处理、传输;应用软件开发应用、上网查阅工作所需资料;文件及有关工作资料打印;学习计算机知识等，不得挪作它用.ﻫ１、各科室每台计算机都要有专人负责管理。其他人要使用该计算机，需征得负责管理人员的同意。ﻫ2、开机应先开显示器、打印机等外围辅助设备，再打开主机。关机时，为避免硬盘损坏或丢失数据，应先退出电脑中所有运行的应用程序，等屏幕提示可以安全关机时,方可关闭主机电源，然后关闭外围辅助设备。每次关机后,至少等1分钟才可重新关机。ﻫ3、上班时间不得玩电脑游戏、聊天。ﻫ4、电脑使用中出现的非人为故障（如主板或硬盘损坏)需电脑公司派人修理时,应提前报办公室备案,经请示批准后方可维修。如私自修(处）理造成主机及其它部件损坏，由当事人按实际损值的2倍赔偿罚款,并做出相应的行政处分。5、对电脑内重要数据要做好备份工作,可将它备份光盘或其他不上网的计算机上.对业务重要资料要进行保密处理,任何个人不得私自拷贝、打印。ﻫ6、对杀毒盘、随机光盘、各类设备驱动程序要妥善保管,不得丢失。109

25三十、医院考勤管理制度1、卫生院工作人员要自觉遵守作息时间。按时上下班,不无故迟到、早退、缺勤(旷工），工作时间内要坚守岗位。2、每天上、下班实行签到制度。并做好考勤记载．每月的考勤结果统一汇总。3、根据考勤情况给予处理.迟到一次(5分钟)扣5元,早退一次(１０分钟)扣10元，旷工一天扣２00％工资,并取消当月出勤补贴，迟到累计达到４次/月，早退累计达到２次/月,按旷工论处,半年内连续旷工达到３次的停职待岗处理。4，事假，职工遇事必须于工作日亲自办理的，应事先请假.不能事先请假的，可用电话、电报、书信、带口信等方式请假。假满也应提前办理续假。5，病假，因病或非因公受伤凭医院病休证明准病假。6、考勤记载情况与签到表作为年终考核奖惩和工资兑现的重要依据。三十一、医院保密制度1、档案工作人员应严格贯彻执行国家保密法规,遵守保密纪律,明确保密职责,维护档案的安全的完整。   　2、保密文件材料、档案的密级划分、变更和解密,必须按照国家有关制度和规定办理.保密档案及文件材料,要妥善保管,绝密档案要单独保管。ﻫ   3、档案库房设施应符合"八防”的要求,要安装铁门(防盗门）铁窗,凡遇重大节日应提前对库房的安全保密设施进行检查,发现问题及时处理。   4、不该说的国家秘密不说,不该知道的国家秘密不问，不该看的国家秘密不看，不该记录的国家秘密不记录。ﻫ   109

26　5、不准私自或在无保密保障的情况下复制、使用、存放、销毁于国家秘密的文件、档案、资料和物品。不准将属于国家秘密的文件、档案、资料和物品作为废品出售。   6、不准借阅秘密档案资料。查阅秘密档案或文件,应履行审批手续,并限于保密室或档案室内阅览，不得抄录和带出,不得向别人透露秘密文件的内容。ﻫ   　7、不准携带属于国家秘密的文件、档案、资料的物品外出开会、参观、学习、游览、探亲、访友和办私事，如确因工作需要，须经保密部门审查批准,同时指定专人保管．   8、不准向家属、子女、亲友及其他不应知悉者谈论国家秘密。ﻫ   ９、定期进行保密文件、档案、资料和物品的清查工作，发现问题，及时报告。   10、不准隐瞒泄密事件，对于造成失密、泄密的人员或事件要及时报告,并视其情节依法追究责任.三十二、医院清洁卫生制度一、明确清扫责任.实行卫生责任区域清扫包干，以科室为卫生清扫单位，包干清扫.二、清扫办法及要求1、坚持每日清扫。工作人员应提前十分钟上班,参加规定范围的清扫。2、坚持每周一次大扫除。各科室人员周五下班前半小时,集中进行大扫除,任何人不得拒绝或变相逃避环卫清扫工作。3、由各科室负责人组织本科室人员清扫,建立清扫登记制度，并作好记载考核．4、清扫范围包括地板、门窗、桌椅、文件柜、阳台、电脑、花草等；切实做到无卫生死角，垃圾日产日清，所划区域无痰迹、纸屑、果皮、烟蒂,实行全天保洁。109

27三十三、行政查房制度一、院长行政查房由院长带领院委会成员参加．二、查房时间在每季度首月5日下午。三、行政查房是对临床科室的医疗、护理、科研、教学、医德医风、劳动纪律、物价政策、安全保卫、后勤保障等工作进行全面检查,听取意见,解决问题。四、行政查房要和现场办公结合起来，凡能立即解决的问题就地解决，对暂不能解决的要讲明原因或责成有关部门限期解决。五、凡在查房中院领导确定有关职能科室办理的事项，职能科室要积极办理,并将办理结果三天之内向院长或分管院长汇报，并转告院办公室。六、凡在查房中发现的缺陷，要按医院有关规定限期整改.七、院办公室对在查房中提出需要解决的事项要加强督办,并将承办进展,处理结果向院长或分管院长汇报.八、院长行政查房，由院办公室作好记录。109

28螺阳镇卫生院业务管理制度一、突发公共卫生事件应急处理制度1.制定突发公共卫生事件应急预案，包括部门职责、监测、预警、报告、程序、应急处理等.2。定期对全员开展突发公共卫生事件应急处理相关知识与技能培训并组织演练.3．做好突发公共卫生事件物资储备，并进行动态管理。4.疫情报告。发生或可能发生传染病暴发、流行的重大食物和职业中毒事件;发生不明原因的群体性疾病；发生传染病菌种、毒种丢失的应在2小时内向所在区县卫生行政部门报告。5。突发公共卫生事件应急预案的启动应听从政府统一指令,服从统一指挥．109

296．提供医疗救护和现场救援,书写完整病历记录,协助转送病人。７。采取卫生防护措施,防止交叉感染和污染。二、传染病管理制度1。发现传染病或疑似传染病病人时，在法定报告时限内,以最快速度向本辖区疾病控制与预防中心（简称疾控中心,下同)报告。2。实行传染病首诊负责制。发现传染病病人或疑似传染病病人时,及时转入传染病定点收治医疗机构。３。建立传染病个案登记卡,按照卡片登记项目填写齐全,不得漏项。掌握其动态情况,做好追踪随访.4.做好传染病人或疑似病人流行病学调查、疫情报告、消毒隔离、应急救治、转院治疗等。必要时对病人的学习、工作、生活环境进行预防性消毒;对病人接触者,实行医学观察;密切接触者预防性用药。5。协助疾控中心开展传染病症候群(如发热、腹泻、因病缺勤、缺课等）监测工作。建立监测资料档案，开展监测分析。６。加强对结核病传染源的发现与报告，配合疾控中心做好辖区内恢复期结核病病人的送药和访视工作。7。建立健全性病、艾滋病防治工作制度，开展防治知识宣传，高危人群行为干预、咨询、检测、转诊服务；协助开展流行病学调查、医学随访、医疗救助；妥善保管工作档案,严格遵守保密制度.８．对传染病预防、治疗管理中，发生传染病疫情缓报、漏报、谎报、隐瞒不报,造成疫情扩大或传染病暴发流行的部门和责任人,应严格追究责任.109

30三、疫情报告制度１．凡诊治患者的中西医务人员和检验、检疫人员均为法定报告人.2　。法定报告人必须熟悉国家规定的法定传染病种和报告办法。3　.发现法定传染病或疑似传染病患者时,要立即按规定的程序报告，不迟报,不漏报，不错报,并要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗．４.填写疫情报告卡时,要提高填卡质量，要做到字迹清楚,项目要填全。5。科主任要经常深入科室督促检查疫情报告执行情况,发现问题及时纠正解决。6　.　在填写门诊工作日志时，凡发现确诊为传染病时,要在门诊工作日志表上登记患者的家庭地址和病名。７.对不执行本制度或因违反规定造成危害的，要按《传染病防治法》严肃处理。四、免疫规划管理制度1。对适龄儿童根据规定的免疫程序进行疫苗接种，并宣传免疫预防知识。2。建立儿童预防接种电子档案、及时做好信息登记和更新，上传至国家信息管理平台。档案应长期妥善保管.３．疫苗专人管理,制定需求计划，从规定渠道购入.购入时须验收疫苗相关合格证件。做好领发登记，及时掌握使用量及耗损量。过期疫苗登记后上交。4．疫苗的运输、贮存和使用符合冷链管理要求。建立冷链设备档案,账物相符、专物专用．5。合理安排疫苗接种门诊周期，设成人接种日。接种场所、接种人员、消毒、体检及接种均应符合相关要求。109

316。及时建立接种卡.接种簿与接种证，按时预约接种。做好常规查漏补种和强化免疫工作。7.做好接种率监测与常规接种月报表统计，定期评价疫苗接种情况。8.对预防接种异常反应做好登记、调查,并及时处理、上报。五、健康教育管理制度1．制定健康教育工作计划,定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。2。建立健康教育宣传板报、橱窗,定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。3.开通健康服务咨询热线,提供健康心理和医疗咨询等服务．4.针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座,解答居民最关心的健康问题。5.发放各种健康教育手册、书籍,宣传普及防病知识。6.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。六、慢性非传染性疾病管理制度1。设专(兼）职人员管理慢性病工作,建立慢性病防治网络,制定工作计划。2．对高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况,建立信息档案库。3.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。4。针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。109

32５．对我镇已确诊的四种慢性病（高血压、糖尿病、精神病、肿瘤)患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访,详细记录。6.建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。七、35岁以上患者首诊测血压工作制度高血压是心脑血管疾病的重要的独立危险因素，高血压可以引起心脑血管疾病。高血压在早期因症状不明显而不易被患者所觉察，易导致严重的后果。早期发现高血压病人和高危人群，早期进行诊断、治疗和干预，是有效降低和延缓心脑血管疾病的发生和发展，提高我镇居民的健康水平和生活质量的重要措施。因此,在我院实施对３5岁以上首诊病人测血压制度。1、院内各科室要为35岁以上首诊病人测量血压,提高高血压检出率。２、全院内科、外科、中医科、妇产科等门诊科室,把35岁以上病人首诊测量血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。、接诊医生必须向就诊者说明血压状况,对高血压病人和血压偏高者应做好健康教育、行为干预指导、及时转诊,确定治疗方案。高血压病人再次就诊时应给予常规测量血压和规范治疗。３、发现高血压病人,门诊医生应填写高血压报病卡,交给该片区责任医生,并向患者进行面对面的健康指导,发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。4、责任医生掌握的高血压病人应该按照高血压管理的要求,纳入社区管理。5、定期对各科室３5岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，列入责任奖惩范围。109

33八、地方病管理制度１。结合我镇地方病流行情况,制定防治工作计划,开展综合防治工作.２。做好地方病的登记、统计与上报工作。3．配合专业机构开展地方病病情和相关危险因素的监测，准确、及时、定量分析和预测地方病情及流行趋势．4。有针对性地开展多种形式的地方病防治知识宣传教育.5。完善信息网络,为调整防治策略、制订防治规划、开展防治工作及效果评估提供科学依据.九、职业病管理制度１.定期收集职业卫生基础资料,掌握本辖区用人单位职业病危害因素的分布与监测,职业健康检查及职业病发病、急性职业中毒事故的发生等相关工作的基本情况和动态变化。２.采取多种形式开展职业卫生法律知识的宣传教育,为用人单位和劳动者提供职业病危害和防护知识咨询、教育和培训,提高劳动者的自我健康保护意识。3.发现职业病人或疑似职业病人时,应及时报告上级卫生行政部门,并告知劳动者本人及用人单位。4。建立辖区职业卫生档案目录,统一编号,实施计算机管理；定期检查核对档案的内容，记录变动情况。5。督促用人单位建立健全职业卫生档案，并定期对档案进行检查指导。109

34十、儿童保健工作制度１.设专人负责辖区内新生儿、婴幼儿、托幼园所儿童保健工作以及生命监测等工作。2．掌握辖区内0—6岁儿童基本情况和健康状况,实行定期健康体检,并对体检结果进行综合评价．３。做好新生儿访视工作，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防等工作.４。对不同月龄和年龄的儿童进行血红蛋白、智力、视力测查，听力筛查和口腔检查,对检查结果异常的儿童进行登记、转诊、追踪和治疗。5。在儿童定期健康体检中发现的体弱儿，按照管理常规进行登记和管理.6.掌握辖区内托幼园所的基本情况,定期深入园所进行计划免疫接种、传染病预防、卫生消毒、五官保健等工作的督促与指导。7．负责辖区内5岁以下儿童生命监测工作,掌握辖区内出生活产数、5岁以下儿童死亡数及死亡原因.８。及时准确完成儿童保健信息的登记、统计和上报工作。十一、妇女保健工作制度１。设专人负责辖区内妇女保健相关信息收集与管理.孕前与孕产期保健管理与指导、妇女多发病防治与管理、避孕节育咨询与指导等妇女保健工作.2。掌握辖区内人口、已婚妇女、育龄妇女、孕产妇、人口出生、孕产妇死亡、围产儿死亡等基本情况，定期与相关部门进行核实。3。负责辖区内妇女常见疾病的筛查工作，对筛查情况进行登记,对筛查出的高危妇女进行随访治疗或转诊．109

354.开展预防常见妇科肿瘤和生殖道感染性疾病的健康教育。5。负责为辖区内妇女提供妇女常见病、多发病的诊疗服务，开展妇女病防治工作。十二、孕产妇保健工作制度1。为辖区户籍人口、常住人口中的妊娠妇女建立“母子健康档案”（母子保健手册)，并进行早孕检查与指导。２。对孕产妇和围产儿进行访视,统计上报相关信息.３。做好孕产妇与围产儿生命监测与管理工作。4。对建册的孕妇进行高危筛查，筛查出的高危孕妇按要求进行登记、追访与管理.5.入户调查、核实本辖区内的孕产妇和围产儿死亡（含外地户口及外区户口）情况，填写死亡报告卡，及时上报。十三、计划生育技术指导工作制度1.为辖区内育龄妇女提供避孕节育技术服务,开展避孕节育知识宣传普及。2.开展避孕节育咨询与指导，做好避孕节育方法的知情选择。指导育龄人群实施有效的避孕措施。做好性生活指导,提高已婚夫妇生活质量．3.提供避孕药具，做好相关药具的储存与保管。4。开展经常性的孕情监测服务，做好跟踪随访工作。５。开展育龄妇女计划生育手术并发症和药具不良反应的监测。6。做好计划生育技术服务相关数据的登记、汇总、统计与上报。109

36十四、精神卫生工作制度1．成立医院精神卫生工作领导小组,建立精神卫生三级管理网络（卫生院、村委会、监护人)，制定工作计划,定期召开例会.２。开展精神卫生流行病学调查,准确掌握精神病人基本情况,实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表.3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务,早期发现精神疾患病人.4。开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊．５。建立随访制度。定期走访居委会,按疾病分期随访精神病人,及时掌握病情变化、治疗情况、去向,填写随访记录,进行康复治疗指导。６。指导监护人督促病人按时服药。观察可能出现的药物副反应和精神症状,动员病人参加镇组织的康复活动。7。病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。8.做好重点精神病人的管理,防止肇事肇祸事件的发生。9。对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者,帮助申请享受、发放免费药物治疗。十五、老年人保健工作制度1.设专（兼)职人员负责老年保健工作,建立网络，制定工作计划.2。对辖区内老年人的基本情况和健康状况,进行调查、登记、建立健康档案。109

373。对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估,提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务.４。对患有慢性病的老人进行管理，　进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。5。对于高危老人,进行健康指导、行为危险因素干预。6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。十六、双向转诊制度1．至少与一所大型医院建立双向转诊关系,签定协议,制定实施方案和服务流程,设专人负责,确保转诊渠道通畅。２.培训全科医生，掌握双向转诊的病种范围、适应症、转诊流程和保障措施,熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格.3。医生对符合转诊条件的病人,认真填写转诊单,与上级医院接诊部门取得联系,优先接待转诊病人,确保病人得到及时治疗。4。主动加强与上级医院的沟通,及时掌握上转病人的诊断治疗情况,做好转诊病人的追踪服务工作.5。对转回医院的诊断明确、病情稳定或康复期病人,应及时提供连续性的健康管理和医疗服务。十七、健康档案管理制度1.健康档案包括家庭健康档案、个人健康档案。家庭健康档案每户一份,个人健康档案每人一份，以家庭为单位成册.109

382。应为辖区内重点人群（老年、妇女、儿童)、弱势人群（孤寡、残疾、低保)、慢性非传染性疾病病人建立健康档案。３。对患有高血压、糖尿病、精神病、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。４。健康档案由全科医师负责填写，项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。5.健康档案每年至少随访记录四次,进行动态管理。６.健康档案应及时收集、及时记录、统一编号、归档保管．个人健康档案分散存放的,应在家庭健康档案中标明其存放地.7。健康档案管理应责任到人、制度到位、硬件落实、管理达标，逐步纳入计算机系统管　理。十八、处方管理制度１。经注册的执业医师或执业助理医师的签字或印章在机构留样后，方可开具处方。２。处方标准、格式按照卫生行政部门统一要求执行。3．医师开具处方项目填写齐全、字迹清楚，不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。４.医师根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品适应症、药理作用、用法、用量、配伍禁忌、不良反应和注意事项等开具处方,特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。5。开具麻醉药品和一类精神药品的医师应取得相应的处方权;使用专用处方；药师应取得相应调剂资格。109

39６。处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量,对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由.７。处方应按照类别和期限妥善保存.保存期满后，经主要负责人批准、登记备案，方可销毁。十九、病案管理制度１。设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病案的保存与管理工作。2。门（急)诊病历及住院病历，应分别统一编号。实行封闭式管理,严防病历丢失。3.严禁任何人涂改、转借、拆散、伪造、隐匿、销毁、丢失、抢夺、窃取病历。4.任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经主管领导同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。5.患者诊疗活动结束后,24小时内及时收回门诊病历;患者住院期间,住院病历由科室统一保管;各种检查报告单结果出具后,24小时内归入门诊病历或住院病历。6。住院病历如需带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。需要复印病历时,按规定复印病历的客观部分。7．发生医疗事故争议时，机构指派专人在患者或其代理人在场的情况下封存相关病历记录,专人保管，封存的病历可以是复印件。二十、急诊急救工作制度1。选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士承担急诊急救工作。2．严格执行首诊负责制,坚持“先抢救后收费”原则,杜绝见死不救等违法违规行为.3。严密观察急诊病人的病情变化,做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。109

404.院前抢救急救病人时，医务人员应立即到现场救护，并迅速与１２0联系救援，待病情允许情况下,及时转院。转院病人必须由医务人员护送,做好与转诊医院交接工作。５.遇重大抢救,应立即上报,主管领导应亲临现场指挥抢救.６。急诊抢救药品准备齐全,抢救器材保证完好状态,由专人管理,放置固定位置，便于使用;经常检查,进行补充、更新、及时消毒维护．二十一、门诊医师工作制度一、门诊医师必须时间提前5—1０分钟到岗,衣着整洁，佩带胸卡,准时开诊,不得离岗缺岗,特殊情况须请假，经临床科主任同意,作好代班安排，并通知医务科及门诊部,未经批准不得自行停诊停号．二、门诊医师要热情服务，态度和蔼,来有迎声,去有送声,礼貌待患,有计划安排病员就诊。严禁工作时间在诊室吸烟,严禁酒后坐诊，出现差错全部后果由当事人承担.三、门诊医师对门诊急诊患者首诊负责制,应详细询问病史，进行必要的体格检查，门诊病历必须按病历书写要求规范书写,负责对危重患者的转诊工作。严禁超范围服务，出现医疗差错由接诊医生承担全部责任。四、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。科主任、主任医师定期出诊时，应解决疑难病例。五、门诊医师要严格执行医疗操作常规,按《处方管理办法》合理用药，不准开大方开花方，要认真学习业务知识,熟练掌握各项操作常规，保障医疗安全,避免发生医疗事故及医疗纠纷,要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。六、门诊医生在诊疗过程中,严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。109

41七、要认真规范化书写各项检查、化验申请单。做好门诊登记,不准涂改医疗文件，不准出据假医疗证明。八、对以上要求，请各门诊医生认真执行，如发现违章、患者投诉者,按医院制度处罚。二十二、门诊留观制度1。由于各种原因不需或不能立即住院,但病情尚须观察的病人和门诊输液治疗的病人,可留观察室进行观察。2。留观病人一律由医生建立留观病历，留观结束可将病历归入健康档案中。3.医师要严密观察留观病人病情,随时记录病情变化及处理经过.4.护士应随时主动巡视病人，按时进行护理并及时记录,向医生反映病情变化等．５。医生、护士要按时、详细、认真地进行留观病人交接班工作,并写出书面记录。二十三、病房工作制度1.病房实行科主任负责制,护士长负责做好日常病区管理工作。2.认真执行行政查房、业务查房、医师三级查房,开展疑难重症病例和死亡病例讨论,做好会诊和转诊工作.3。按时做好病房交接班工作和交接记录。危重病人实行床头交接，新入院病人和出院病人实行重点交接.４。严格执行住院病历书写规范，严格病案质量控制,保证医疗质量和医疗安全.5.对病人实行分级护理，落实护理责任制。6．做好病人的住院管理,入院、出院指导,加强健康教育宣传工作.7。保持病区环境整洁、空气清新,严格消毒，防止医源性感染。109

42二十四、护理工作制度1.与全科医生、防保人员组成健康服务团队，进行人群的健康管理、重点人群的护理保健;2.根据居民的主要健康问题,制定、实施护理工作计划。有针对性的提出整体化护理方案,并指导病人家属协助实施，及时向全科医生反馈相关信息.3.　遵医嘱完成各项护理工作,并做好护理记录。４．严格执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，严防差错事故发生。5　。　保证急救药品、物品的使用，各种药品分类放置，标签明显,字迹清楚,器械完好,每日清点,账物相符并有记录，做好交接。6　。做好消毒工作，按要求将医疗垃圾集中回收、处置，避免交叉感染发生。7。为辖区居民开展各种健康教育健康促进活动.二十五、分级护理制度应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记(特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。一、特级护理(一）适用对象:１、病情危重随时需要进行抢救的病人；2、各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人;3、严重创伤、大面积烧伤和“五衰"的病人等。109

43(二)护理要求:1、设专人昼夜守护,严密观察病情及生命体征变化。２、急救器材、药品齐备完好,随时准备抢救。3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性;实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。4、制定护理计划,认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全．5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整.二、一级护理（一)适用对象:１、重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人;2、生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。(二）护理要求:1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压.２、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全.3、制定护理计划,认真细致做好晨、晚间护理、基础护理,预防并发症，满足病人身心需要。４、按需准备急救器材、药品及物品,应急措施到位。5、根据病情做好护理记录。三、二级护理(一）适用对象：1、急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；109

44２、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。（二)护理要求：１、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。３、生活上给予必要协助,了解病人病情及心态变化,满足其身心需要。4、根据病情做好一般护理记录。四、三级护理(一）适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。(二)护理要求：1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。２、按护理常规护理,了解病人病情及心态变化,满足其身心需要。3督促、指导病人进行自我护理,做好健康教育和康复指导.４、做好一般护理记录。二十六、护理查对制度护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前,必须坚持查对制度，按要求认真查对，必要时须两人查对,防止差错事故的发生。ﻫ    一、服药、注射、输液查对制度１．必须严格执行三查八对一注意。ﻫ   三查:操作前查、操作中查、操作后查。ﻫ   八对:床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。一注意:注意用药后反应。ﻫ   　２．备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质,瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号．如不符合要求或标签不清楚,不可使用。109

45    3.摆药后必须经第二人核对,方可执行。ﻫ    4．易过敏药,给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时,要注意有无配伍禁忌。    ５.发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清,方可执行。     二、输血　查对　制度   1．严格执行三查八对制度。三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好.ﻫ八对：姓名、床号、病案号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量．ﻫ    2。护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核对无误后,方可执行。    3.输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。    三、医　嘱查　对　制度    1．转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误,方可执行。   　2.临时医嘱要准确记录执行时间,并签全名。ﻫ    3．对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。   4．无论注射或口服药,非在紧急抢救情况下,不执行口头医嘱,抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行,并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。ﻫ    5．当日医嘱，认真查对,主班护士负责。   ﻫ    6．护士长每日查对当日医嘱.    ７.夜班查对当日医嘱.ﻫ    8．每周大查对医嘱两次。    9．查对者须做好登记，签全名。109

46二十七、护理文书书写制度1。护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录、病房交班报告、手术护理记录单、护理病历、护理出诊记录等。２。护理文书除特殊规定外,一律采用钢笔书写。表达内容真实，文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确,使用规范医学术语,及时记录,并签全名.３.眉栏项目、页数应逐项、页填全，不得空项、漏项．４。护理文书书写出现错字时,应用双横线画在错字上,进行修改并签名。５.度量衡单位一律使用国家统一拟定的名称和标准,数字一律用阿拉伯数字书写。6.护理文书纳入病案资料一并保存。二十八、护理差错上报管理制度1、病房护理差错事故登记报告由护士长或指定专人负责，各科室备有差错事故登记本,认真作好登记报告工作.2.发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告差错事故的发生经过、原因和结果。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任,并同时提交书面材料，护理部核实后,及时报院部.3.发生差错后,应立即采取积极的补救措施，以减少和消除由于差错造成的不良后果。发生严重差错事故,应努力将差错事故造成对病人的损害降至最低限度，并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。有关该病人的标本、化验结果、药品、器械、病史记录等,应妥善保管,不得销毁或涂改。对疑似输液、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封；封存的现场实物由科内保管。109

474。　实习生一旦发生差错,按差错的性质、发生原因及经过,带教老师和护生酌情分别承担一定的责任，有护士执业证书在临床实习、进修时发生差错，一切后果自负。５.差错事故发生后,由护士长或指定专人填写差错事故登记本,当事人填写护理缺陷分析记录,记录发生缺陷、事故的经过,护士长分析缺陷发生的原因及今后的改进和预防措施。护士长经常检查，定期组织讨论和总结,并上报护理部。6。发生重大差错事故，护理部、科室根据差错事故的性质、情节、本人态度,结合有关规定，作出相应处理，提出整改措施,强化护理安全教育,以使相关人员吸取教训。7.对护理差错做到五个不放过:（１）未查清原因不放过。(2）未查清事情经过不放过。（３)没有处理结果不放过。(4)当事人、科室护士未吸取教训不放过。(５)未订立防范措施不放过.８．发生差错事故的单位或个人，如不按规定报告,有意隐瞒,经查实须按情节轻重给予处分。9．护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施.二十九、护理质量评价制度1。严格执行各项规章制度，加强工作责任心，尽量杜绝护理事故的发生。2。一旦发生护理事故,应立即采取积极有效的补救措施,严密观察患者的病情变化,尽量减少由于事故造成的不良后果，同时及时上报病区护士长,护理部。3。护士长及时进行调查,组织全体护士讨论,进行事故原因的分析和定性，总结经验教训，提出处理意见,并进行详细记录,填写报告，上报院委会。4.院委会定期组织护士长对护理事故进行讨论,定性并提出防范措施.109

48三十、护理交接班制度一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。二、每班必须按时交接班,接班者提前１5分钟进入科室,阅读交班报告、护理病历及医嘱本。三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，医.学教育网搜集整理遇有特殊情况,必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。五、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清,应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。六、护理病历应由主班护理人员书写,要求字迹整齐、清晰、简明扼要,要连贯性,运用医学术语,如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告,要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清,患者床头要看清，如交待不清不得下班。八、交班内容:1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者,均应详细交待.2、医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况,医.学教育网搜集整理对尚未完成的工作,应向接班者交待清楚。３、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮,基础护理完成情况,各种导管固定和通畅情况.109

494、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名.5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况.三十一、护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。(二)护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。1.病区护理质量控制组(Ｉ级):由2-3人组成,病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制,及时发现工作中存在的问题与不足,对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈,每月填写检查登记表及护理质量月报表,报上一级质控组。2。科护理质量控制组（Ⅱ级):由3—５人组成,科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。3。护理部护理质量控制组(Ⅲ级）：由8-10人组成,护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果,提出整改意见,限期整改。109

50（三)建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。(四）对护理质量缺陷进行跟踪监控,实施护理质量的持续改进。（五)各级质控组每月按时上报检查结果,科及病区于每月30日以前报护理部,护理部负责对全院检查结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。(六)护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。(七)护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。三十二、护理差错高危因素防范要点1.各级护理管理人员对护理差错事故发生的高危因素作好相应的防范措施。２.高危环节控制：治疗、病人流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。3．高危人群培训:轮转护士、新职工;情绪状况不良、业务能力欠缺者;护患交流欠缺者。４.高危时段警示:繁忙、下班前、交接班、节假日等。５．高危意识防范:主观意识过强，缺乏安全意识，缺乏协作意识,法制观念淡薄。6．科内安全隐患及差错情况在每月的护士长工作例会上进行分析，并采取相应的措施。对易引起差错事故的工作环境及时进行制度完善或流程改造。７.各科制订切实可行的防范措施:109

51（１)要求每位护士主动查找护理安全隐患，护士长进行差错防范情景式提问、分析、评价、总结。（2）护士长排班合理(人员资源充足、业务力量分配合理)。(3)建议护士建立工作记录本，以防遗忘性差错。（４）制订各部门差错事故防范预案。三十三、门诊咨询工作制度１.设立门诊咨询台,负责门诊导医、咨询、预约、便民服务等工作。工作人员要认真、主动、热情、耐心、周到的为病人服务。２。负责协调病人就诊过程中遇到的有关问题;接听热线电话，做好电话咨询工作.3.发放健康手册、健康教育处方，播放健康教育的有关录象、光盘、录音。4。为病人提供饮用水、出借轮椅、收费查询等服务。5。保持环境整洁,维护就诊秩序,提高安全意识,防范安全隐患。三十四、中医工作制度1。按要求配备中医药人员。中医药服务设施、开设中医诊室.有条件的应设置中药房,并配置一定数量的中药饮片和中成药。２。开展中医药预防、保健、康复、计划生育、健康教育服务和常见病、多发病的诊疗服务。3．针对社区居民的主要健康问题及疾病的流行趋势，应用中医药理论和方法开展疾病预防和健康教育,发放中医药特色的健康处方。4.应用针灸、推拿、拔罐、刮痧、熏洗等安全、有效、便捷、经济的中医药适宜技术.109

52５。根据理、法、方、药的原则,规范书写中医病历。6．针灸应严格遵守操作规程,采取措施防止晕针、滞针、断针等意外发生。针灸针具严密灭菌，一穴一针，防止交叉感染。7。骨伤治疗要严格按照操作规程,根据患者的年龄、身体条件等进行相应的手法治疗.三十五、检验科工作制度１。收集标本时,应认真查对，标本不符合要求，应重新采集。不能立即检验的标本应妥善保管。特殊标本发出报告后,应保留24小时.2。认真核对检验结果,填写检验报告单,作好登记，按规定及时发出报告。3．检验结果与临床表现不符合时,主动与全科医师联系,可重新检验。发现检查项目以外的阳性结果应主动报告。４。一般标本和用具使用后应立即消毒．被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤,对可疑病原微生物的标本应黄袋双层严密包扎，注明可疑微生物名称、产出日期、科室，由医疗废物处置专门机构统一处置,防止交叉感染。5。实行实验室内质量控制和室间质量评价,定期检查试剂和校对仪器的灵敏度,保证检验质量。6。菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人负责保管,定期检查。三十六、功能检查科工作制度1。根据医师填写的申请单合理安排各项功能检查,特殊检查应事先预约并告知病人注意事项。109

532。危重病人应由医师携带急救药品陪同检查。3．认真查对病人姓名、性别、年龄、检查部位、临床诊断、检查结果,并做好相关登记。4。及时准确报告检查结果,遇疑难问题应与全科医师联系，共同研究解决。5。放射科重要摄片由医师和技术人员共同确定投照技术。定期集体阅片，提高投照技术和诊断质量.6。严格遵守操作规程，做好病人和医务人员的Ｘ线防护。工作人员要定期进行健康检查，妥善安排休假。三十七、药房调剂工作制度1。药剂人员应凭医师处方,按照操作规程调剂处方药品。2.认真逐项检查处方前记、正文和后记书写清晰、完整,并确认处方的合法性。3．调剂处方时应做到“四查十对”：查处方,对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量；查用药合理性,对临床诊断.４。审核处方用药的适宜性.存在用药不适宜时，应告知医师进行更改。发现严重的不合理用药、用药错误和超剂量使用医师未双签字时，有权拒绝调剂。５．配方时应遵守调配技术常规、称量、计数要准确。禁止取药时用手直接接触药品。6．瓶签模糊或药品标志不清楚的药品暂不发放,查询清楚后方可调配。7。处方调剂后,需经严格核对并由调配者及核对者双签字后方可发药。8。发出的药品，必须将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂。混悬剂必须注明“服前摇匀,或“用前摇匀＂,外用药注明“不可内服"等字样，并向病人讲明用法及注意事项.109

54三十八、首诊负责制度首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责,防止因推诿病人而贻误救治时机,保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制,制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊．三、必须转科治疗的患者,须经转入科室会诊同意。转科前,由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室,向值班人员交待有关情况。四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者,首诊医师在征得医务处、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院,要做好相关的医疗文书记载.转院途中，需有我院医务人员全程护送.三十九、三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行,各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平,培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度．一、查房频次及时限109

55１、主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加.住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成.对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房,并有查房记录.2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房,但至少不少于每日两次。３、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次,危重患者随时观察病情变化并及时检查处理,执行上级医师指示,书写整理病历，及时完成病程记录,汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果,出现情况及时报告上级医师.负责检查医嘱执行情况。参加科室值班．二、查房基本规范1、查房前,在交班会上应明确查房的患者及患者数,以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制,避免故此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作,如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。３、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。４、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡,站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳,更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。５、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧;主治医师站立于主任医师右侧;住院医师站立于患者左侧,与主任医师相对；护士长站立于床尾;其余相关人员站于周围,但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。109

56三、查房内容要求1、科主任、主任医师查房　　应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况．进行必要的教学工作,包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题．抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量.2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况.3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者.审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况,修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历,帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示,并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。四十、疑难、危重病历会诊讨论制度一、对疑难患者1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查,进行病历讨论.109

572、全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病历讨论,以最终确诊，并明确治疗、手术方案.讨论须由科主任或副主任主持,相关医师参加,术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料,必要时检索文献。3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告医务处,以组织全员相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案,避免延误病情。二、对危重患者1、各治疗组（或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者,认真观察病情变化，及时记录病程。2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情,及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案,并在病历中做好记录.3、对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。四十一、死亡病例讨论制度一、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足２4小时死亡者,也应讨论。二、死亡病例讨论应在患者死亡后１周内(特殊情况立即讨论）在科内进行,由各病区主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，全体医护人员参加.三、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称.四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过,各级医师发言要重点突出,应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法．109

58五、应将讨论结果做好记录,结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。六、死亡病例讨论,各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》.死亡讨论综合意见记入病历．四十二、危重病人抢救制度一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、主任或副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴、紧密配合开展抢救。二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置,定量储存,用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法,做到常备不懈,做好交接班。三、参加抢救的医护人员,必须坚守岗位,应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩(包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报,以便进一步采取有效的诊疗手段。四、严密观察病情变化,详细做好抢救记录，并注明抢救时间,对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务处(节假日向总值班)汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。五、严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责,对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录.一般情况下,医师不得下口头医嘱,如确因情况紧急需下达口头医嘱时,护理人员执行时，应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,事后医师据实补记医嘱,防止发生差错事故。六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充,物归原处,以备再用。七、及时向患者家属或代理人讲明病情,充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。八、抢救结束,医护人员应做好抢救小结,并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。109

59四十三、会诊制度对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。一、科间会诊由经治医师提出,上级医师同意，填写会诊单.一般会诊,应邀医师应在24小时内完成,并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。院内急会诊,会诊医师接通知后必须立即前往，并在10分钟内到位。二、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。三、院内多科会诊由科主任提出，经医务处同意,确定会诊时间,通知有关科室人员（科主任或有副高职称以上人员)参加。医务处应在向业务副院长汇报后,参加并主持会诊。四、院外会诊需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函,报医务处同意,并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。对于轻症病员,如有必要,可携带病历陪同病员到院外会诊;也可将病历资料寄发有关单位,进行书面会诊。院外会诊的有关要求应符合卫生部２００5年4月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》。五、上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过,并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上,明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。109

60四十四、术前讨论制度一、术前讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持,对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及7０岁以上患者进行讨论。二、术前讨论前填写“术前小结及审批表",由术者签字。三、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案,必要时检索相关资料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。四、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。五、科主任最后指导制定、完善治疗方案。六、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案.并将讨论结果记录与记录本及病历中．如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属,签字同意后方可进行.七、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属,及时解答患者的咨询,并由患者及家属签署相关的知情同意书。四十五、查对制度一、临床科室１、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号).109

612、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用.4、给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。５、输血前，需经２人查对,无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。２、手术前,必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。３、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房１、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交待用法及注意事项.四、检验科1、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时,查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。３、检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。4、检验后，查对目的、结果。109

625、发报告时,查对科别、病房。五、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量.3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及中医针灸科1、进行各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。２、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前,检查针的数量和质量，取针时,检查针数和有无断针。六、供应室1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度.２、发器械包时,查对名称、消毒日期．3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况.七、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。各科查对要求109

63附件：医疗活动是非常严肃和严谨的行为。自医师开具处方得到患者应用药物,存在诸多环节。在执行查对制度时应严格按各科查对要求进行认真查对。一、药师“四查十对":根据卫生部200７年开始执行的《处方管理办法》规定，药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。二、护士“四查八对”：主要是针对病人服药，注射,输液的查对制度，减少操作差错。四查:查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、有效期、时间。四十六、病历书写规范与管理制度病历书写基本规范(2０10版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历．第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.109

64第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整,字迹清晰,表述准确，语句通顺,标点正确.第七条　病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条　　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。109

65第二章　　门(急)诊病历书写内容及要求第十一条　门(急）诊病历内容包括门（急)诊病历首页(门(急）诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告）、医学影像检查资料等.第十二条　门(急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条　门（急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条　门（急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向.抢救危重患者时,应当书写抢救记录.门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危（重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。109

66第十七条　　　入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录.可分为入院记录、再次或多次入院记录、2４小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后2４小时内完成,2４小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容.（一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二）主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。３、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系．4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果.对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”）以示区别。５、发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。109

67与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况．内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五)个人史,婚育史、月经史,家族史.1、个人史：记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况。3、家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写.内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）,腹部（肝、脾等）,直肠肛门，外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九)初步诊断是指经主治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条　109

68再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。第二十条　患者入院不足２4小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条患者入院不足2４小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录．内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所选的连续性记录.内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等.病程记录的要求及内容:（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等.1、病历特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病历特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等．2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。109

69(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院4８小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四)疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录.内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等.(五）交(接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。109

70（六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八）抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写.内容包括操作名称,操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后４８小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10109

71分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论.讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟手术方式、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期．(十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后2４109

72小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七)手术清点记录是指巡回记录对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后及时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。109

73(二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等.记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三）病重（病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等．第二十四条麻醉同意书是指麻醉前。麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条109

74输血治疗知情同意书是指输血前.经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条　　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书.内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条　病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存，另一份归病例中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令．医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改.需要取消时,应当使用红色墨水标准“取消”字样并签名.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。109

75第二十九条　　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查结果的记录.内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条　体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章          　打印病历及要求第三十一条　　打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Woｒd文档、ＷＰＳ文档等）,打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条　医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式,打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求.第三十三条　打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章          　其他第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发【2０01】28６号）的规定书写。第三十五条　特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第3５号）有关规定执行。第三十六条　　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条　电子病历基本规范由卫生部另行制定。109

76第三十八条　　本规范自2０10年３月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发【２00２】190号)同时废止。四十七、病历书写制度一一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写,门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写,字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。二病历书写医师签全名。三病历一律用中文和医学术语书写,疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。四病历中术前谈话、重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明书签字,必须由本院医师承担。五、病历具有法律效力,书写中如出现错字时,应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨,以示负责。六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。109

77八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化(主要诊断和体征)的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。九、危重病人随时记录,一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次,凡下病危通知的病人每日均应记录十、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周完成；②以后每个月写1次阶段小结。十一、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录）”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间(具体到分钟）。十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成,应由科主任或副主任以上医师主持下进行,死亡讨论综合意见记入病历中。十四、凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历。四十八、病历回收制度一　所有病历执行7２小时归档制,即患者出院后72小时内(工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延,但应在正常上班第1日归档。二部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者,亦应先将病历归档,并在病历中作好明显标记,待结果回报后前往病案室将病历补充完整。109

78三　　死亡患者病历要求执行７２小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出,借阅执行《病历借阅制度》中相关规定.四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。五、各病区在固定地点设立病历回收站,患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站,并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》,双方签字认可.病案室工作人员仅回收病历回收站内病历,不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记,按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。四十九、病历借阅制度一病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。二　患者无权借阅及携带本人病历．三其他医疗机构无权借阅医院病历。四所有借出病历1周内必须归还,如需再次使用，应办理续借手续.其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》,所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。109

79六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口,原则为只能借阅归档后的病历,对于未归档的病历一律不得借出。1医院经治医师调阅再次入院患者病历时,借阅者必须为经治医师,如为非经治医师或实习(进修)医师,则须持有经治医师签字的借条,执行双方签字制后方可借阅。2　进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师,如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。3特殊情况需借阅病历的,需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况:１病历的返回完善。2护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。３药学部查阅相关资料.4医保办、物价办质控检查。5所有病历复印工作。6研究生课题研究需持有导师(医院正式职工)签字的查阅申请,仅允许在病案室内查阅,且查阅人必须为参加课题者,每次查阅不得超过20份.7　本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行,且只能查阅本人经治患者的病历。８除此之外未说明的其他情况。八　对借阅的病历应妥善保管,严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制,如出现此类情况,经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。109

80五十、医师交接班制度各科在非办公时间及节假日,须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。一、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,力求做到全面、准确.对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班,并在交接班登记本上据实记录。二、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。、三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交接班制。四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理．五、接班医师遇有疑难问题时,应请示上级医师。六、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时,应在上级医师的主持下作好交接班工作,并按规定书写交接班记录．七、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。五十一、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作应参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。109

81四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术,则由术者主持并填写表格。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前:由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容,由核查三方共同核查确认。（二)手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式,共同核查患者身份（姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示,并确认风险预警等内容．手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告.(三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四)三方核查人确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。七、术中用药的核查:由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。109

82九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。十、《手术安全核查表》应归入病案中保管.十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度,并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。五十二、检验科工作制度ﻫ1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚,目的明确。急诊检验单上须注明“急＂字。ﻫ2、收标本时,严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本,要妥善保管．普通检验,一般应于当天下班前发出报告.急诊检验标本,随时做完随时发出报告．ﻫ3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记,签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系,重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。４、特殊标本发出报告后保留24小时,一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原体微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。ﻫ5、保证检验质量,定期检查试剂和校对仪器的灵敏度,定期抽查检验质量。ﻫ6、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制,以保证检查的质量。7、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。ﻫ五十三、检验科消毒隔离制度109

831、采耳血或指血要做到一人一针。2、化验室剩余标本和污水，必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒,经无害化处理后方可遗弃。防止废水污染受害。ﻫ3、采、验血及吸血管玻璃器材使用后,须用化学消毒溶液，浸泡３０分钟后再用。ﻫ４、检验台及室内陈设物品,要经常用1:２００的“84"消毒溶液拭布进行清擦。ﻫ５、化验室内每日紫外线照射灭菌一次,并进行登记.五十四、彩超室工作制度1、操作室保持清洁,远离强磁场、X线等有影响的设施.安装稳压电源及标准地线,安装空调设备,保持室内相对恒定的温度和湿度。ﻫ2、本室工作人员须经过培训方可单独操作．经院长批准方可签署诊断报告。４ｊ＆　Z+l9　v；＿6Ｊ  e+E3、彩超医师接诊病员后,应及时告知患者检查注意事项。常诊病人按顺序进行检查,危重病人及急诊病人应随时检查。ﻫ）V４m/＼7Q!J0Q3　z  M５h4、检查时应按照临床诊断需求认真细致地进行检查,以确保彩超诊断的可靠性。0　ｑ７Ｆ(]+h1ｉ+　ｍ;Ｕ  h—Ｗ％ｐ7　c４　d５、及时准确报告检查结果，疑难病例、复杂病例与临床医生共同讨论后发出。6、彩超检查,根据需要建立病历档案，存入电脑。２　T/Z)～—　Ｊ（ｗ”ｉ(H＊K7、严格遵守操作规程和安全维护保养制度,对仪器各种设备和配件要认真妥善保管,不得外借，以免损坏。发现故障及时报告院领导,以保持仪器正常运行。8、工作人员要遵守劳动纪律，工作期间不脱岗,待班期间必须随叫随到，及时给患者检查诊断，确保医疗安全。五十五、放射科工作制度ﻫ109

841、各项X线检查,须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检.各种特殊造影检查，应事先预约。ﻫ２、重要摄片,由医师和技师共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片,待观察湿片合格后方嘱病人离开。ﻫ3、重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。4、Ｘ线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。５、X线照片是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管.借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片,除经院办公室批准外,应有一定手续,以保证归还。ﻫ6、严格遵守操作规程,做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查,并要妥善安排休假.７、注意用电安全,严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检测．五十六、放射科消毒隔离制度１、凡行胃肠道检查病人,应采用一次性口杯,做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。ﻫ２、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人,使用各种引流管,一人一管一用,用后消毒液浸泡冲洗,高压灭菌。ﻫ3、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行,所用物品、器械单独处理,行双消毒.４、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过5０0个/m3,并做好记录。ﻫ五十七、急诊抢救室工作制度1、抢救车专为抢救病员设置,其他任何情况不得占用(尤其抢救室）。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救病人的使用。2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。ﻫ３、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充,放回原处，以备再用。4、每日核对一次物品，班班交接,做到帐物相符。ﻫ５、无菌物品需注明灭菌日期,超过1周时重新灭菌.ﻫ6、每周需彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟.７、抢救时抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救常规程序,进行工作。８、每次抢救病员完毕后，要作现场评论和初步总结。ﻫ109

85五十八、注射室工作制度ﻫ1、凡各种注射治疗应按处方和医嘱执行．对可能引起过敏的药物,必须按规定做过敏试验。ﻫ2、严格执行查对制度，注射前必须两人核对药物和注射证。ﻫ3、密切观察注射后的情况.发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。４、严格执行无菌操作规程,操作时应带好口罩、帽子.器械要定期消毒(无菌包每周消毒一次),保持消毒液的有效浓度,注射应做到每人一针一管。ﻫ５、药品、器械要定点放置,定期检查,用后及时补充，过期更换。6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。ﻫ７、室内每天消毒，每月采样培养，结果要有记录。五十九、注射室消毒隔离制度1、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。2、注射时必须一人一针一管(包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在消毒液中，消毒后送规定地点登记处理。ﻫ３、室内应有洗手设备及消毒药液,每注射一人应洗手一次.医务人员的手要经常消毒,每月监测一次，细菌总数不超过8个/cm2。ﻫ４、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次,并紫外线照射６０分钟,保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养,细菌总数不超过500个／cm2。5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。６、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次.７、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。8、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持２4小时有效。109

86六十、治疗室工作制度1、经常保持室内清洁，每做完一项处理,要及时清理。各种医疗用具,使用后均应消毒。2、治疗室用具应专用,废弃物不能放入生活垃圾内.ﻫ３、器械物品放在固定位置，及时请领,上报损耗，严格交接手续.损坏物品及时报告护士长登记,按规定赔偿或报损.严格交接班制度，每月清点一次物品.4、各种物品分类放置,标签明显，字迹清楚.ﻫ5、毒、限、剧药品、贵重药品应加锁保管,严格交接班。ﻫ6、严格执行无菌操作技术,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。ﻫ7、无菌持物钳浸泡液每周更换二次，头皮针、静脉导管需一人一针一管。8、用过的注射用具浸泡消毒,清理后送指定地点集中处理。ﻫ9、对无菌用品必须注明灭菌日期。超过一周者,重新灭菌。ﻫ10、每月做细菌培养一次。ﻫ六十一、治疗室消毒隔离制度109

871、治疗室布局合理,专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区,有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐,操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。２、治疗室无菌物品与非无菌物品,严格分开放置.使用无菌物品时,应严格执行无菌操作原则。ﻫ3、治疗室应湿式清扫,清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，并有登记,消毒液喷雾等措施,每月作空气培养一次,细菌总数不得超过5００个/ｍ３。ﻫ４、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换消毒一次,并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。ﻫ5、各种治疗注射应一人一针一管制(含皮试);用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送规定的地点统一处理。ﻫ6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。７、用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用,一容器一器械,并浸泡在1/2-2/3处,有定期更换、消毒制度,并注明日期．ﻫ8、特殊感染、乙肝HpsＡｇ(+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理,实行“双消毒”。六十二、换药室工作制度ﻫ1、严格执行无菌管理制度，无关人员不得入内.ﻫ2、一切换药物品需保持无菌(固定敷料除外）,每日更换一次，并注明灭菌日期.超过一周者，重新消毒．灭菌溶液（生理盐水和呋喃西林等)超过三天,要更换。ﻫ3、器械浸泡液每周更换一次。4、对清洁和污染伤口,要分先后，并在固定位置处理。ﻫ５、特殊感染不得在换药室处理。ﻫ6、换药物品每周大消毒一次，室内消毒每日一次,每月做一次细菌培养。ﻫ７、无菌包应注明消毒日期,有效期为一周。六十三、病房消毒隔离制度1、新入院病人（除急、重病人外),必须２4小时内完成卫生处理。109

882、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗,在未转之前,必须采取隔离治疗措施.３、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理,不经消毒不准带出,更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后,再行清洗。ﻫ4、凡遇有厌氧菌,绿脓杆菌等特殊感染的病人,应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒,用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋,并每出入一次消毒一次。ﻫ５、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗,被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。ﻫ6、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次．污染严重时随时更换。ﻫ7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1－2次。８、大小便器每用一次，消毒一次．ﻫ六十四、消毒隔离制度1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班应脱去工作服。2、诊疗换药处置工作后均应洗手,必要时用消毒液泡洗。无菌操作时,要严格遵守无菌操作规程.ﻫ３、器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换,体温计用后要用消毒液浸泡。4、诊室、治疗室、病房应定时通风换气，每日空气消毒,拖洗地面,床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用,定期消毒。ﻫ5、已污染衣被,放于指定处,不随地乱丢，不在病房清点,便器每次用后清洗消毒。ﻫ6、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用,病人被褥要定期更换消毒.７、出院病人的单元，必须做好终末处理,床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒,死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。ﻫ8、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内,严格遵守无菌操作规程.隔离伤口用物立即消毒处理。9、治疗换药室,每天通风换气，清洁、用消毒液拖地,紫外线照射,或用消毒液喷雾消毒,每周彻底大扫除一次,每月做细菌培养一次。ﻫ1０、每天检查无菌物品是否过期,注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。109

89六十五、谈话告知制度一、 为保证患者的权益不受侵犯,自觉维护病人合法权益,充分尊重病人的知情权和选择权，防止医疗纠纷发生，在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答咨询、加强医患沟通,使患者了解有关诊断、治疗、预后等方面的住处但是,应当避免对患者产生不利后果.二、 谈话告知的目的:让患者明白自己的病情、明白自己做何种检查项目、明白自己如何选择看病医生明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项、知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续、知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序、知道看病时应遵守的医院诊疗秩序和规章制度、知道看病时应该尊重医护人员诊治权。三、 谈话告知内容包括：入院时谈话、特殊治疗及特殊检查有创性诊疗前谈话、贵重药品谈话、重危病人谈话、手术前谈话、麻醉前谈话、各种会诊后谈话、临床新技术谈话、新疗法应用谈话、临床教学示教谈话等。四、 各种谈话必须由取得医师执照资格的本院医师主持，谈话时患方应当有尽可能多的人参加。大手术、高风险的治疗和检查必须通知患者家属参加谈话,告知其风险性。有些疾病不便直接告知患者本人的,或家属有嘱托不让告知患者的可与家属谈话。五、 进修实习医师和未取得医师执照的本院医师不得单独进行谈话告知，在夜班、节假日及紧急情况下,可由值班医师主持谈话,但在次日，必须由科主任或主治医师以上职称的医师在听取经治谈话告知内容后，应当重新组织谈话.在夜班、节假日及紧急情况下,经治医师不得以任何理由拒绝对患者进行谈话告知,109

90六、 谈话医师必须详细填写好各种谈话告知书,如麻醉同意书、手术同意书、各种有创检查/治疗同意书等，如没有专用知情同意书可选用公用知情同意书或病情告知书，根据具体告知内容进行填写.七、 各种谈话告知书应当有患者及其家属的签名、和取得医师执照资格的医师签名.大手术、高风险的治疗和检查必须有主治医师以上人员的签名。八、 谈话告知注意事项:医务人员在履行告知义务时,要讲究语言艺术和效果，注意说话方式和态度,对患者态度要亲切和蔼,介绍病情时不能用：“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任的话和不确定的话,有关病情恶化、预后不良等情况,不要直截了当地告诉病员，必要时由上级医生进行解释。九、保护患者隐私：患者在就诊过程中向医师公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人活动或有领域，如可造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、患者不愿他人知道的隐情等,医师应为患者保守秘密，未经患者本人同意、不得向他人泄露。六十六、收费处工作制度109

91１、收费处负责办理病员的交费工作。ﻫ2、收费处是医院重要文明窗口之一,对病员要态度和蔼,坚持文明用语，解释问题要耐心,对病员不顶、不气、不刁难。３、收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率,减少病员排队等候时间。４、收据要项目齐全,字迹清晰,准确无误，接收现金要唱收唱付,当面点清。5、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结，填制日报表，核对无误后,将款、表存根交汇总会计。ﻫ6、妥善处理病员退款,凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款.当日发生者可由原收费员退款,其余时间只要手续完备,任何收费窗口都应给予办理,不得推诿。ﻫ7、工作时间不得擅离岗位,不准由外人代替收费员开据收费否则追查处理.８、提高警惕,加强防范,做到人离加锁，出入带锁,注意安全。非本室人员,未经许可不得入内,严禁室内会客.ﻫ9、汇总会计必须认真负责，每天下午必须将当日所收现金送存银行，加强各项工作中的复核工作,所管空白收据以及挂号票据,要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题,要随时查清做出登记,报请领导处理。10、收费处实行2４小时工作制，严格交接班手续，及时交待需办的有关事项。六十七、手术分级管理制度为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照《医院管理评价指南(试行)》的要求,制定本制度.一、手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（一)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师109

921、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二）主治医师１、低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作２年以内者。2、高年资主治医师:从事主治医师岗位工作３年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作２年以上者．(三）副主任医师1、低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作３年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。２、高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师:在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师:可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四)高年资主治医师:可主持三级手术。109

93(五)低年资副主任医师:可主持三级手术，在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术．（六）高年资副主任医师:可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七）主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八)资格准入手术，除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。(九）任何级别医师所作的外科手术类别,均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1、四级手术:科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。２、三级手术：科主任审批,由副主任医师以上医师签发手术通知单.3、二级手术:科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单.４、一级手术:主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含７0岁以上高龄患者的手术)。须经科内讨论,科主任签字同意后报医务处,由医务处负责人审批或提交业务副院长审批,获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。(三）急诊手术109

94拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术.若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下,而上级医生以经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机.急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”,签署同意意见后报医务处备案,并由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字(２004)14３号文《应用医疗新技术、新业务管理办法》执行。（五）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员.2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。3、70岁以上的高龄病人的手术。4、器官摘除手术。5、可能导致毁容或致残的。６、已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的．7、在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。109

95８、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行)。９、大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论,填写《手术计划核准书》,科主任签字同意后报医务处备案，由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。(七)外出会诊手术本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令第4２号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。（八)外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。六、行政管理1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。２、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中,如必须施行超手术权限的手术时,在不影响病人安全的前提下,应请示上级医师,如有必要应报科主任及医务处，术毕一周内补办相关手续。3、对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实,将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术权限,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护病人权益的有力措施,各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。109

96螺阳镇卫生院工作人员岗位职责一、院长岗位职责1　.在地方政府和卫生行政部门领导下,做好社卫生院的行政业务工作,积极开展以保护、促进人民健康,不断提高居民生活质量为目的的卫生保健工作,认真落实各项卫生工作指标2　。组织制定卫生院发展规划、工作计划，并贯彻实施，做好管理检查及总结工作,并向上级主管部门汇报。3。开展以村为范围，家庭为单位,健康为中心,人的生命为过程的以老年人、妇女、儿童和慢性病人为重点,集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的综合性公共卫生服务。4　.根据可持续发展需要,重视资源管理，注重人员培训与考核，建立公平、公正、公开的竞争机制，充分调动职工积极性，做好卫生院工作人员的聘任、奖惩、调动及晋升工作。5。负责本院公共卫生服务相关经费（资金)申报管理,检查督促财务收入及支出，确保国有资产保值增值。６　。负责领导、制定科研工作计划,努力创造条件推进本中心的教学、科研和人才培养工作。７.督促各项工作管理制度和操作常规的执行，定期检查，不断提高医疗质量，防范医疗事故，保证辖区医疗和公共卫生服务工作正常有序进行。109

978。负责组织、检查医疗、护理、防保等各项工作,定期不定期深入门诊、病房督查，并采取积极有效措施,不断提高医疗卫生服务质量。9.加强后勤工作领导，审查各种物资供应计划，确保医疗物资的供应。10.及时听取各种工作意见,改进卫生服务，不断提高病患满意度。１1.负责加强行业作风建设及精神文明建设。二、医师岗位职责１.贯彻执行党和国家的卫生方针、政策；履行《执业医师法》中规定的义务。2。在上级医师的指导下,根据工作能力、年限,负责一定数量病员的诊疗工作,担任住院、门诊、急诊值班工作．3.对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱，并检查其执行情况,同时还要做好一些必要的辅助检查。4.书写病历,新入院病员病历一般应在入院后２4小时内完成，负责病人住院期间的病程记录，及时完成病人病案小结。5．向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病情变化情况,提高需要转科、转院或出院的意见。ﻫ6．住院医师对所管病人应全面负责，下班前应做好交班工作,对需要特殊观察的危重症病人,要向值班医师交班。7.参加科内查房，对新管病人每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房或巡诊时,应详细汇报病人病情和治疗意见,请他科会诊时，应陪同诊视。8．认真执行各项规章制度和技术操作规范，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗,严防差错事故发生。ﻫ9.随时了解病人思想生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见,做好病员的思想工作.109

9810.　负责高血压、糖尿病、精神病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的系统管理工作。三、公共卫生医师岗位职责公共卫生医师在市、区两级疾病预防控制中心、妇幼保健机构、卫生监督机构和精神病防治机构的指导下完成各项工作.１.负责辖区居民和集体单位的传染病预防、控制和疫情报告。2.负责辖区妇幼保健工作。3　。　负责慢性非传染性疾病的一级预防为主的管理工作.４.负责计划生育技术咨询指导工作。5.建立社区居民健康档案。根据健康人群、重点人群和高危人群的不同需求,完成预防保健管理工作。6．　开展多种形式健康教育,针对危害社区人群健康的危险因素，普及卫生知识,制定与实施健康干预计划，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。7.　开展精神卫生服务,参与精神病人管理和康复指导。8.　配合全科医师开展相关的社区卫生服务工作.9．协助参与突发性公共卫生事件的调查处理，开展卫生法制宣传教育。四、护理人员岗位职责109

991.认真执行各项规章制度和技术操作规范，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作,严格执行查对和交班制度，严防差错事故发生。２．经常巡视病房,密切观察病人病情变化,发现异常情况及时报告。3.认真做好危重症病人的抢救工作。ﻫ4．协助医师进行各种诊疗工作,负责采集各种检验标本.ﻫ5.参加本病房组织的护理查房、会诊和病例讨论．６.定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求病人意见,改进护理工作,在出院前做好卫生保健宣传工作。7．办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。ﻫ8．做好病房管理,消毒隔离,物资、药品、相关材料清领、保管、发放等工作五、药剂人员岗位职责1.负责药品的采购计划、请领、分发、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品制剂与处方调配等项工作。2　。审核药品处方,保证配发的药品质量合格，安全有效.3.根据基本用药目录和社区居民用药需求，做好常用药品的储备，保证抢救药品的供应。4。指导患者合理用药,开展合理用药的健康教育。５。　做好毒、麻、一类精神药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时处理.六、检验人员工作职责1.认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。2　。收集和采集检验标本,发送检验报告单。3．认真执行各项规章制度和技术操作规程，认真核对检验结果,严防差错事故．4.　负责检验药品、器材的请领、保管、检验试剂的配制、培养基的制备,定期检查检验工作质量，开展本专业质量控制工作。109

100七、超声、心电图室工作人员岗位职责1.在院长的领导下,完成本专业诊疗工作。2.主要负责本专业范围内检查操作和出具临床诊断报告和文书登记、档案管理。3.积极钻研业务，技术上精益求精,努力提高诊断率.4　。负责开展对本专业质量控制工作．5。搞好本专业医疗器材的维护、保养工作，并做好维护档案登记工作。八、妇女保健医师岗位职责1.　按照妇女保健工作制度要求，做好妇女保健各项工作;开展全天候保健门诊，实行首诊负责制。2。认真做好辖区内孕产期保健、更年期保健、生殖健康、女职工保健等妇女保健工作,负责早孕登记、建册、高危孕产妇筛查、登记、随访以及管理范围内孕妇产前产后的访视。３．严格遵守妇女保健、计划生育技术工作规范，在执业范围内从事计划生育技术服务等工作，提供避孕、节育知情选择的咨询服务,发放避孕药具。4.参加继续医学教育，不断更新知识,提高妇女保健理论水平和专业技术服务能力；开展妇女保健健康教育工作,普及优生优育、妇女常见病及多发病的防治等卫生科普知识。5。进行科学、有效的妇女保健基本情况社区诊断,做出分析、评价,制定干预措施。６。做好辖区内妇女保健信息资料的收集、汇总、统计、分析、上报工作,及时反馈基层工作中存在的问题，定期进行质量控制。７。定期深入村卫生所,检查、指导村卫生所做好妇女保健工作。8.承担上级下达的各项妇女保健工作任务。109

101九、儿童保健医师岗位职责1。按照儿童保健工作制度要求，做好儿童保健门诊各项常规工作;全日开放保健门诊,实行首诊负责制。２．建立辖区内新生儿访视工作制度。3.建立本辖区0-7岁儿童健康档案,掌握本辖区儿童健康状况、5岁以下儿童死亡的情况，进行动态管理。4　。在社区开展儿童保健健康教育活动,宣传母乳喂养及儿童常见病、多发病的防治等卫生科普知识。5.做好辖区内儿童保健资料的收集、汇总、统计、分析、上报工作，及时反馈基层工作中存在的问题,定期进行质量控制。6.参加继续医学教育，不断更新知识,提高自身业务素质，提高儿童保健专业技术水平．7　.承担上级下达的各项儿童保健工作任务。十、计划生育技术人员岗位职责1　．计划生育技术服务人员必须遵守与执业有关的法律、法规、规章、技术常规、职业道德规范和管理制度,按照批准的服务范围、服务项目从事计划生育技术服务.２。　严格执行计划生育相关技术常规,严格掌握计划生育手术的适应症和禁忌症,遵守无菌操作规程，杜绝差错及事故发生。3　。树立以人为本，以服务对象为中心的理念,坚持以避孕为主，推广综合节育措施；提供计划生育技术咨询、宣传教育和随访等服务，发放避孕药具。109

102４.　负责计划生育技术服务有关表册的登记，做好报表的统计、分析工作,按期上报所在区妇幼保健院（站).5　.认真参加相关工作例会和培训,深入居民区，加强检查与指导。6　。承担上级布置的各项计划生育技术服务工作.十一、健康教育工作人员岗位职责１.负责本中心(站)健康教育工作的计划制定、组织与实施、检查与评价、记录与总结等工作,并接受上级健康教育机构的业务指导、检查与考评等。2。　负责组织与开展本辖区居民的主要卫生问题及行为危险因素的调查研究,针对社区内高危人群的危险因素开展健康教育与健康促进工作,做好控烟限酒、合理营养、心理平衡、适量运动的指导与行为干预等工作。3　.负责组织与定期开展社区居民的健康教育讲座,普及疾病预防控制、健康与保健知识;开展居民健康知识与健康行为的检查与评估,提高社区居民健康知识知晓率和健康行为形成率。4　.负责中心(站)医护人员健康教育专业知识与技能的培训,安排医护人员为社区居民讲授健康教育课,对中心（站）医护人员健康教育工作进行督导、检查考核。5。负责开展社会人群的精神卫生健康、残疾预防与康复的健康教育；及特殊人群如儿童、妇女、青少年、老年等人群的健康教育工作。6.负责中心（站）健康教育宣传资料的编印与发放工作，提高健康教育资料的入户率和健康教育处方的利用率与针对性。7。负责中心（站）健康教育宣传栏或板报的定期更换与资料的留存工作。8。负责利用中心（站)健康教育咨询台与健康咨询热线电话,开展社会人群与居民的健康知识咨询服务工作。109

1039。负责组织与参与各种卫生宣传日的社会人群健康教育宣传与咨询活动。1０。负责中心（站)健康工作资料的收集与留存工作,建立规范的社区卫生服务健康教育工作档案。十二、计划免疫工作人员岗位职责1。　及时掌握本辖区儿童（包括外来儿童）情况,建立新生儿预防接种卡、证，按免疫程序的规定和预防接种工作规范要求,组织开展预防接种工作，实施预防接种的安全注射。2　。提出疫苗需求计划,建立健全疫苗领发登记,做好疫苗管理.配合上级部门做好疫苗效果的监测工作．3　。做好冷链设备的使用、保养工作，建立冷链运转记录。４.进行常规接种率报告，针对传染病和预防接种后不良反应或事故进行报告.５。开展预防接种工作的健康教育，对外来儿童家长进行计划免疫知识宣教.6　.收集与预防接种有关的基础资料。7　。准确掌握辖区常住、暂住和流动人口中接种对象的变动情况，定期对辖区内流动儿童进行调查摸底，建立流动儿童预防接种登记簿．对集贸市场和外来人口较密集的地方进行上门串户接种，消除免疫空白点。８.掌握辖区内托幼机构、小学学生预防接种情况,定期查漏补种，杜绝发生因漏种而引发相关传染病的爆发.9.承担上级布置的各项计划免疫工作任务。109

104十三、传染病管理人员岗位职责１。负责传染病上报工作,对法定传染病,按规定时限上报,并按规定做好传染病登记卡的保密工作.2。每天按时检查门诊日志，做好登记、认真核实传染病登记卡项目,避免缺项,杜绝错卡及死卡现象。及时与疾控机构交换疫情,使传染病报告达到及时.正确。3。　督促中心（站）有关科室做好传染病登记报告工作,每周各科核对一次,每月底对各科室传染病报告工作进行自查。4.对传染病登记卡进行分类，认真逐项填写访视单,交访视人员，并督促其认真。及时进行访视,把好访视质量关.5.　按时参加区疾病控制中心传染病防治工作月会，并做好疫情的核对和分析工作．6。及时、准确上报月报表及其他报表。７。做好各种资料保存工作，并将各种资料装订成册。8。开展健康教育、咨询,普及传染病的防治知识.十四、慢性非传染性疾病管理人员岗位职责1。熟悉并掌握责任社区各类慢性疾病的患、发病情况、患者的个人信息、资料以及变动情况，社区内主要慢性疾病的患、发病趋势．2。　严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。3　.遵守居民健康档案使用的有关规定,切实按计划做好随访、体检、长期用药和接诊记录的规范书写并录入电脑。109

1054．按照上级业务部门的规定，做好社区居民慢性疾病相关的生活行为因素的监测工作。5。按照各类慢性疾病系统管理要求，做好资料的分析、统计工作，及时上报中心（站）信息资料室。6。　加强业务知识和技能的学习,认真接受上级业务部门的业务指导.十五、医源性感染管理人员职责1　.负责制定中心（站）控制医源性感染管理计划,指导制定预防感染制度.２。监督检查有关医源性感染监控规章制度的执行情况，定期分析、总结与反馈。3。　协助各科室（站）开展控制医源性感染工作。针对感染源,感染途径和感染人群采取控制措施并监督措施的实施。4。监督检查消毒管理制度落实情况，灭菌效果并进行环境卫生学监测,定期分析监测结果.5　．开展有关医源性感染宣传教育及医源性感染监控人员的培训．十六、精神卫生管理人员职责１.负责辖区精神病人的管理、预防、宣传工作,做到底数清，情况明.2．掌握辖区重性精神病人的发病人数，定期走访居委会,及时掌握病人变动情况，积极参与建立社区、医院、居委会为一体的社区精神卫生服务网络。3.　搞好本地段精神卫生宣传教育工作,有计划做好本地段各级人员培训及宣传教育工作。4。　配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务。按时完成各项统计报表和上报工作.5.承担上级部门布置的各项精神卫生工作任务。109

106十七、信息资料管理人员岗位职责1。负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致,并做到同步更新及动态变更,管理有序。2.社区居民健康档案由社区中心（站）保管,应保证居民信息资料的完整性与可利用性.3。做好健康档案文本借阅工作，按规定手续办理借阅、归还工作。4。对各科室（站)查阅、使用电子版健康档案设置不同层级的使用权限,保证信息安全。5。熟练运用各种卫生服务管理软件,配合中心（站)办公室保证信息渠道通畅，每月有资料汇总、统计、分析,主要数据上墙。做好信息的开发利用工作。十八、财务人员岗位职责1。根据《会计法》及国家有关法律法规及财务规章制度的要求开展工作,发现有违反制度的应及时纠正,重大问题应及时向主任和上级主管部门报告。2。负责医院财务会计、成本管理、绩效奖励、医保物价及收费结算工作。3。组织编制医院年度预算并组织实施。保证药品零差率管理制度的落实。4.负责审核会计报告。负责审核对外提供的会计资料和会计报表,保证会计信息真实完整。5。加强对医院的收费和医保工作管理，指导物价和医保工作。6。运用财务资料,进行科学分析,参与经济管理的全过程，审核各项经济合同、协议,对违反国家法律和规章制度、损害单位利益的经济合同和协议拒绝执行.７．负责资金的筹措，协调与金融机构及相关管理机关的关系,确保资金供应。８。保证房屋及建筑物,设备、材料等国有资产的安全和保值增值,进行经常的监督和必要的检查，经常清查库存，克服浪费和物资积压，防治不良现象发生。109

1079。接受(待）卫生、财政、税务、审计、物价、医保和业务主管部门的监督和检查,依法提供真实的会计凭证、帐册、报表和其他有关资料。十九、收费人员工作职责1、在财务会计领导下,做好全院医疗费用的收费工作.ﻫ2、熟练掌握各项收费标准,熟习电脑操作技能,做到收费准确、书写规范、字迹清楚.３、收费人员使用的收据、日报表和印章要遵守领用、缴销的规定,并妥善保管.收据、日报表和印章专用,不得借用.4、收费人员工作必须细心负责,态度热情和蔼,依时开窗收费,尽量减少病人排队。ﻫ5、收费人员要服从排班.二十、司机工作职责１、坚守工作岗位，做好开车前的一切准备工作,任务下达后迅速出车;2、定期检修保养车辆,做好清洁消毒工作,保持良好车况，节约汽油，安全行驶，详细记录车辆运行情况;3、遵守交通规则，不得私自用车;4、保证信息畅通，实行24小时值班;5、协助搞好医院后勤服务，完成医院交办的其他工作．109

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