山东省千佛山医院招标代理服务申请表

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1、山东省千佛山医院招标代理服务申请表机构中文名称(公章)机构英文名称组织机构代码营业执照注册号国税登记证编号地税登记证编号注册日期营业执照有效期注册资金(万元)注册资金币种注册级别□国家级□省、直辖市、自治区级□地市级□县区级供应商类别□国有□集体□私营□个体□三资□其它经营类别□制造□开发□代理□贸易□服务□工程□其它法定代表人开户名银行帐号开户银行招标资质经营地址邮政编码联系人联系电话招标代理机构网站E-mail证件清单招标办公室审核意见□经审核符合资格，准予登记。□待补充资料：审核人：□不同意。招标办公室

2、盖章年月日说明：1、证件栏中的内容根据招标代理机构注册审报时填写的证件名称依次进行填写。2、招标代理机构须认真、准确填报本表，打印后加盖单位公章。此表一式三份、有关资质证件的原件和复印件（加盖公章）各一份，报送山东省千佛山医院招标办公室审核。3、此表经审核通过后，加盖山东省千佛山医院招标办公室公章，作为山东省千佛山医院招标代理机构审核通过验证证明。联系人：电话（传真）：邮箱：地址：1