事故致因系统分析

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1、学习导航通过学习本课程，你将能够：●了解人类认知事故致因的发展脉络；●掌握事故致因理论的实际应用；●明白事故人因失误主体逻辑关系；●学会对事故致因系统进行系统分析。  事故致因系统分析一、事故从何而来1.人类认知事故致因的发展脉络自从人类有生产活动以来，一直在和事故进行着不懈斗争。 古代——宿命论对于事故，古代的人们坚持宿命论，也就是听天由命。古代人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，便把事故归结为上帝的安排。因此，古人对事故的应对完全是被动的，一旦出现问题，就归结为自己运气不好。 近代——经验论随着时代的发展，近代人们对事故的认识成了经验论。近代人开始认识到自

2、己的能力，并试图分析和研究事故，但基本都是在已经发生的事故的基础上就事论事，也就是“头疼医头，脚疼医脚”。所以，这一时期对事故的研究是孤立型的，忽略了事故中各种因素的联系。 现代——系统论发展到现代，人们开始使用系统论认识事故。系统就是两个或者两个以上相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的整体。现代人在分析事故时，不是单纯地从物质原因、人的原因或环境原因就事论事，而是把所有因素结合起来，看其相互之间的关系。不可否认的是，直到今天，人们还在用宿命论和经验论的思想预测事故。 【案例】河南洛阳特大火灾事故原因分析河南洛阳的东都商厦建于1988年，1990

3、年12月4日开业。这个商厦是6层建筑，地上4层，地下2层。地下主要经营家具，地上1层是百货家电，2层是床上用品，3层是服装，4层是东都商厦办公区和一个娱乐城。2000年12月底，企业负责人在没有到市消防支队审批科办理相关手续的情况下，擅自决定装修，并安排没有焊工作业证的王某用钢板焊封地下1层大厅中间通往地下2层的楼梯通道，钢板上有一个透气的方孔。王某在作业过程中没有采取任何防护措施，导致焊接的火花溅到地下1层和地下2层，引起了这两层楼的火灾。看到起火，工作人员试图用消防拴的水喷灭火，结果毫无作用，便扔下没水的消防栓跑了，既没有报警，也没有通知其他人。楼顶商厦办

4、公的总经理和一些员工看到发生火灾，也赶紧逃离了现场，同样没有报警，也没有通知4层娱乐城的人员。火势迅速蔓延，各种各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒，直接进入4层娱乐城，其中的300多人大部分都没有逃脱，最终造成309人中毒窒息死亡。 燃烧需要三个条件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源。从案例来看，这三个因素都是客观存在的，但第三个原因是可以避免的。之所以造成惨剧的发生，深层次的原因是娱乐城没有经过有关审批手续，而且在运营中超员纳客。这都充分说明商厦的管理存在严重问题。2.事故的引发因素事故的引发因素可分为直接原因和间接原因两类，直接原因又包括物的因素和人的因

5、素两种，如图1所示。 图1 事故的引发因素示意图 在河南洛阳东都商厦的案例中，焊接的火花、木材、漏孔的钢板等都是物的原因，焊工是人的因素，间接原因是管理不善。概括来说，发生事故的原因主要包括以下因素：第一，技术和设计上有缺陷；第二，教育培训不够；第三，劳动的组织不合理；第四，对现场工作缺乏检查或者指导错误；第五，操作规程和管理制度不健全；第六，对事故隐患整改不力；第七，其他非直接原因。 物的不安全状态因素物的不安全状态，就是能导致事故发生的物质条件。从物的因素看，当物处于不安全状态时，就容易发生事故。物的不安全状态因素主要包括十一种：第一，设备防护不当；第二，

6、设备本身缺陷；第三，危险的机器或设备操作程序；第四，不安全的储存或运输；第五，照明不当或通风不当；第六，建筑物未依法规规定设计；第七，原料、材料、气体、蒸气、粉尘等危害；第八，溶剂、化学物品、含毒性物质危害；第九，爆炸性、发火性等物质危害；第十，辐射、高低温、噪音、振动等危害；第十一，坠落、崩塌等危险场所。 人的不安全行为因素人的不安全行为是能够造成事故的人为错误。人的不安全行为因素主要包括十二种：第一，不使用安全服和个人保护设备；第二，使用不安全设备或不安全地使用设备；第三，在悬吊重物下采取了不安全位置；第四，不正确拉吊物体；第五，除去安全设施；第六，不适当

7、的负重；第七，修理操作中的设备；第八，开玩笑、争吵和恶作剧；第九，人际关系不融洽；第十，心神不宁；第十一，工作压力过大，力不从心；第十二，没有职业安全感。二、事故致因理论的实际应用1.轨迹交叉论在一个系统里，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中，一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。 造成事故的三个因素事故的发生往往是三个因素造成的：第一，人的不安全行为；第二，物的不安全状态；第三，管理因素（空间和时间的调度）。换句话说，如果人的不安全行为和物的不安全状态在同一时间、同一地点同时发生，就将出现事故，这叫做轨迹交叉论。在导致事故发生的三个因素中，人的不安

8、全行为和物的不安全状态是直接原因，管理