门诊大病资格确认填表说明及需提交的有关材料

《门诊大病资格确认填表说明及需提交的有关材料》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、门诊大病资格确认填表说明及需提交的有关材料需要在门诊进行恶性肿瘤放化疗及相关治疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗及精神病患者填写《省直医疗保险门诊大病资格备案确认表》（附后，一式两份填写报送）并报送相关材料。一、填表说明准确填写姓名、性别、参保人联系电话及通讯地址，人员类别及驻地类别在相应栏前划√，医疗保险编号和备案编号不用填写，申请人签字必须由本人手工填写。二、需提供以下材料1.相关病种出院记录的复印件或传真件。2.各病种分别提供以下材料的复印件或传真件：恶性肿瘤需要提供病理检查报告单，无病理报告的需提供明确的临床诊断，明确支持诊断的实验室检查报告（如CEA、

2、AFP等）、放射性检查报告（X线、CT等）、超声检查报告或其他特异性检查报告，以及临床医师对肿瘤的治疗方案。白血病患者需提供骨髓检查报告。器官移植患者需提供手术记录。尿毒症患者需提供3个月内3次以上肾功能化验单。精神病患者需由专科医院（省、市精神卫生中心）提供相关证明。 省直医疗保险门诊大病资格备案确认表单位名称（章）：山东工艺美术学院备案编号:姓名性别医疗保险编号人员类别□在职□退休□建国前老工人□1-4级工伤职工参保人联系电话通讯地址驻地类别□驻济南□长期驻外□异地安置单位名称山东工艺美术学院联系人及电话首次申请R增加病种申请□病种名称□恶性肿瘤的放化疗及相关

3、治疗□尿毒症患者透析治疗□器官移植后抗排异治疗□精神病申请人签字用人单位意见年月日省社保局医疗保险统筹处意见经办人:　　　　　年月日负责人:　　　　　　　　　年月日说明：本表一式两份，省社保局及所在单位各一份。备案编号由省社保局编定。