光明新区光明医院规章制度-6

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规章制度编光明新区光明医院规章制度第一章党群系统12第一节党政管理12一、党支部工作制度12附：“三会一课”制度、党支部学习制度　、党员活动日制度12二、党小组会议制度13三、入党积极分子培养制度14四、发展党员公示制、票决制工作制度.14五、党员教育管理制度15六、民主评议党员制度16七、工会委员会工作制度18八、团委（团支部）工作制度19九、女职工委员会制度20第二节行风管理20一、思想政治工作及医德医风教育制度20附：医务人员医德规范：21二、党员、干部、职工政治学习制度21三、深圳市光明新区光明医院文明行医若干规定22四、医德医风“十一不准”规定23五、医德医风建设考评制度23六、医德医风奖惩规定24七、上交、拒收红包、回扣登记制度25八、加强行风建设治理商业贿赂的若干规定26九、科室民主管理的范围、制度与程序28十、合同审核管理办法30十一、信访工作制度31十二、社会监督制度31附；1、院外监督员会议制度、2、院外监督员工作制度32十三、密切联系群众制度32十四、投诉接待处理制度33十五、领导班子廉洁自律管理规定34十六、廉洁行医制度35第三节计划生育管理35一、计划生育办公室工作制度35二、院内工作人员计划生育工作规定35三、关于终止中期以上妊娠的查验制度36第二章行政系统41第一节行政管理41一、院长工作制度41二、院办公室工作制度42432

1三、会议制度44四、医院保密制度45五、请示和报告制度46六、行政总值班工作制度47七、健康教育工作制度47八、宣传报道管理规定48九、文书管理规定48十、车辆管理使用规定49十一、救护车值班、交接班制度50十二、赔偿制度51第二节人事管理51一、人事科工作制度51二、人员准入制度52三、岗前教育制度53四、考勤制度54五、人事工作保密制度54六、职工工作证管理制度55七、人事调配管理规定55八、专业技术资格及职务评聘管理规定59九、职工待聘暂行规定62十、重点学科人才管理规定64十一、聘用人员管理规定64十二、退休专业技术人员返聘的有关规定66十三、院内调动管理规定及程序67十四、离退休人员管理规定67十五、职工年度考核管理规定68十六、深圳市光明新区光明医院工作人员请休假管理规定70第三节财务管理76一、财务科工作制度。76二、财务会计监督制度77三、医院内部审计工作制度80四、财产、物资管理制度82五、固定资产管理制度82六、低值易耗晶管理制度83七、财务回避制度84八、会计档案管理制度85附：医院会计档案保管期限表86九、会计人员工作交接制度86十、门诊挂号室工作制度87十一、门诊收费处工作制度88十二、住院收费处工作制度89十三、财务科安全保卫工作制度90十四、财产物资报废及赔偿规定90十五、医院收入及票据管理规定91十六、现金管理规定92十七、支票管理规定92432

2十八、医疗收费管理规定93十九、财务预算、执行管理规定93二十、科研经费管理规定96二十一、重点专科发展经费管理规定97二十二、差旅费开支管理规定98二十三、门诊病人退费管理规定101二十四、住院病人退费管理规定101第四节安全生产管理101一、医疗安全管理规定101二、重点部门安全生产管理规定103三、消防与安保管理规定109第三章保障系统111第一节后勤管理111一、总务科工作制度111二、电工班工作制度111三、中心仓库工作制度112四、配电房工作制度112五、水泵房工作制度112六、锅炉房交接班制度112七、医疗废物收集运送工作制度113八、太平间工作制度113九、物资领用“五定一签名”管理规定114十、物资采购管理规定114十一、物资验收管理规定115十二、物资发放管理规定115十三、实习生宿舍管理规定116十四、医院宿舍区管理规定116十五、电梯管理规定117十六、环境卫生管理规定118十七、二次供水设施管理规定118十八、污水处理管理规定118第二节医疗设备管理119一、医疗设备科工作制度119二、医疗设备准入制度120三、医疗设备问责制度122四、医疗设备维修工作制度123五、医疗设备使用、保养工作制度124六、维修组工作制度125七、计量工作制度125八、设备论证及效益分析制度127九、仪器设备网络专管员工作制度127十、设备仓库工作制度128十一、中心制氧室工作制度128十二、一次性使用无菌医疗器械验收工作制度128十三、一次性无菌医疗器械不良反应报告工作制度129十四、医疗设备领用“五定一签名”管理规定129432

3十五、医疗设备调配、借用管理规定130十六、医疗设备降级、封存、报废管理规定131十七、仓库管理工作制度131十八、医疗设备故障、事故分析及处理规定132十九、医疗设备技术人员培训、考核管理规定132二十、放射源管理规定133二十一、一次性使用无菌医疗器械的管理规定134二十二、医疗试剂管理规定135二十三、医疗耗材管理制度135二十四、医疗器械不良事件报告和监测工作制度137第三节信息管理137一、信息科工作制度137二、统计室工作制度138三、统计资料收集、整理、保存工作制度139四、图书馆工作制度（重新开放后启用）139五、计算机中心工作制度139六、计算机中心机房工作制度140七、计算机系统安全管理工作制度140八、计算机工作人员保密制度141九、计算机及其外部设备验收工作制度141十、计算机故障处理流程管理规定141十一、计算机信息系统安全管理规定142十二、计算机网络安全管理规定144十三、计算机操作培训管理规定146第四章医疗系统147第一节医疗管理147一、医务科工作制度147二、科室晨会制度148三、科务会议制度148四、医务例会制度149五、紧急情况及重大医疗事件报告制度149六、医疗缺陷登记、报告处理制度149七、首诊负责制度150八、会诊制度150九、医嘱制度151十、医师值班、交接班制度152十一、三级医师负责制度152十二、三级医师查房制度153十三、病例讨论制度155十四、转院制度156十五、转科制度157十六、医疗技术准入制度157十七、手术管理制度158十八、手术分级管理制度159十九、手术后重症监测治疗工作制度163二十、危重病抢救报告制度164432

4二十一、危重病人特殊情况家属谈话签字制度164二十二、新生儿死亡定期通报制度165二十三、关于终止中期以上妊娠手术的报告制度165二十四、医疗安全警示制度165二十五、处方制度173二十六、处方书写规则174二十七、医师外出会诊管理暂行规定175二十八、出具诊断证明、病休证明的规定177二十九、麻醉药品专用卡管理规定177三十、病案复印管理规定178三十一、医事活动中若干问题处理规定179三十二、医疗纠纷鉴定程序180三十三、医疗纠纷赔偿金额的认定办法181三十四、尸体解剖制度181第二节临床部门管理181一、门诊部主任（副主任）工作职责182二、门诊护士长工作职责182三、门诊工作制度183四、门诊医生轮换制度184五、门诊医生请销假制度185六、门诊会诊制度185七、门诊分诊护士工作职责185八、门诊手术室护士工作职责186九、门诊病人转急诊科治疗工作制度187十、门诊病历书写制度188十一、门诊处方书写制度189十二、门诊日志管理制度191十三、急诊科工作制度191十四、院前急救工作制度192十五、急诊抢救室工作制度193十六、急诊多发伤的抢救工作制度193十七、急诊治疗室工作制度194十八、急诊观察室工作制度195十九、急诊医技检查制度195二十、临床科室工作制度196二十一、病人入院出院管理制度197二十二、临床实验室工作制度198二十三、专科手术室工作制度198二十四、泌尿外科检查、治疗室工作制度199二十五、产房工作制度199二十六、爱婴区工作制度200二十七、中医门诊工作制度201二十八、中医病房工作制度（建成后启用）202二十九、康复科工作制度（建成后启用）202三十、理疗室工作制度203三十一、针灸室工作制度203432

5三十二、推拿室工作制度204三十三、体检中心工作制度204三十四、营养科工作制度（建成后启用）205第三节麻醉与手术管理205一、麻醉科工作制度205二、麻醉前访视、讨论制度206三、麻醉术后随访、总结制度207四、麻醉事故及意外防范制度207五、疼痛门诊工作制度（建成后启用）208六、分娩镇痛工作制度208七、麻醉同意书签字制度209八、麻醉科会诊制度209九、麻醉科仪器、设备保管工作制度209十、麻醉科药品管理规定209十一、麻醉记录单管理规定210十二、手术室工作制度210十三、手术室消毒隔离措施211十四、感染手术的处理原则212十五、普通手术的处理流程213十六、腔镜手术器械处理流程213第五章质量控制系统213第一节医疗质量控制213一、医疗质量管理制度214二、医疗质量通报制度214三、病历书写制度215四、病案管理制度217五、病案质量监控制度218第二节、光明医院医疗服务质量自控自查奖惩方案219一、自控自查标准219二、自控自查实施组织机构219三、自控自查方法、时间219四、质量奖惩219第六章医院感染控制232一、医院感染管理制度232二、医院感染管理领导小组工作制度233三、医院感染管理科工作制度233四、医院感染在职教育与培训制度234五、医院感染监测制度235六、医院感染发病率监测制度235七、医院感染流行、暴发的报告与控制236八、预防医院感染措施237九、消毒隔离制度239十、职工锐器刺伤报告制度241十一、隔离技术规范242十二、多重耐药菌医院感染控制制度244十三、医院消毒灭菌及环境卫生学监测与质量改进制度245432

6十四、一次性使用无菌医疗用品管理制度246十五、消毒药械的管理制度247十六、医务人员手卫生制度248十七、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护及暴露后的处理249十八、医疗废物管理制度251十九、医疗垃圾运送制度253二十、医疗废物意外事件处理措施253二十一、医院污水管理制度254二十二、无菌操作制度255二十三、医院感染管理奖惩制度255第七章科教系统256一、科教科工作制度256二、医院教学管理制度256三、科研工作管理规定257四、科研奖励263五、新技术、新项目审批办法265六、医院继续教育管理工作制度267七、继教内容：268八、继教形式：268九、继教实行学分制，学分分为I类学分和Ⅱ类学分两类。268十、接市卫人委等上级部门部署的各类人员培训通知后，经院长批准，科教科负责组织有关科室人员培训，并办理培训费用等事宜。268十一、为确保医疗安全，在不影响本科室工作的情况下，必须经科主任同意方可外出参加继教活动。外出学习期间的学习费、交通费按照医院的相关规定执行。268十二、继教对象的学分达标标准按照相关规定执行，学分成绩作为卫生技术人员职务晋升、聘任和执业注册、年终考核的必备条件之一。院内人员取得各类学分证书后，一周内交科教科登记备案。268十三、外出参加学术活动管理规定268十四、继续医学教育授分管理规定270第八章光明医院护理工作制度271第一节光明医院护理管理组织体系271一、医院护理管理组织架构图271二、各层级护理人员资职构成图272三、医院护理管理体制273四、各层级护士任职资格的岗位职责274第二节医院护理人力资源管理278一、医院护士配备标准278二、护士执业准入管理278三、护理人力资源合理配置及使用282第三节、医院护理工作制度285一、护理管理工作制度285二、护理工作核心制度295三、护理业务技术管理制度310四、患者管理制度312五、临床科室护理风险管理制度316第四节护理人员职业卫生防护管理334432

7一、医务人员锐器伤防护与应急处理334二、经血液传播疾病的职业防护和报告制度335第五节护理人员毕业后继续教育管理337一、岗前培训制度338二、护士毕业后五年规范化培训制度338三、护理管理干部培训制度340四、护理人员继续教育制度340五、护理人员外出培训进修制度341六、护士业务学习制度342第九章医技系统342第一节总则342一、医技科室值班制度342二、医技检查申请报告制度343第二节药剂管理343一、药剂科工作制度343二、门诊西药房工作制度343三、门诊中药房工作制度344四、住院药房工作制度346五、药库工作制度346六、中药煎药室工作制度（建成后启用）349七、临床药学室工作制度350八、药品不良反应报告和监测制度350九、特殊药品管理制度351十、医疗保险药品管理制度351十一、终止妊娠药品管理制度352十二、药品有效期管理制度353十三、病房小药柜管理制度353第三节医学影像管理354一、医学影像科工作制度354二、放射科工作制度354三、放射科报告书写制度355四、放射科报告单发放制度356五、放射科集体读片及疑难病例会诊制度356六、放射科登记室工作制度356七、放射科摄片室工作制度356八、放射科胃肠造影室工作制度357九、放射科随访制度357十、放射科X线片评片制度358十一、放射科X线片借阅制度358十二、放射科工作人员放射防护制度358十三、放射科患者放射防护制度359十四、CT室工作制度359十五、超声影像科工作制度360十六、超声影像科诊断仪保养、维护及操作制度360十七、超声影像科前台工作制度361第四节检验医学管理361432

8一、检验科工作制度361二、检验科检验报告审核制度362三、检验科检验报告保密制度362四、检验科工作人员培训制度363五、标本管理规定363六、不合格标本拒检制度364七、临检室工作制度365八、免疫室工作制度365九、生化室工作制度365十、微生物室工作制度366十一、血库工作制度366十二、配血、发血工作制度367十三、血液入库、出库管理规定368第五节病理科管理（建成后启用）368一、申请单和标本的验收制度368二、申请单和标本的编号、登记制度369三、病理诊断报告制度370四、术中快速活检申请核准及报告制度370五、读阅片制度371六、病理会诊制度371七、病理学检查资料的管理规定371八、病理切片质量控制及改进制度372九、阅片审核制度373十、安全防护及消毒灭菌制度373十一、实验室试剂管理制度373十二、限期使用试剂登记管理制度374第六节其它医技辅助科室管理374一、各类功能检查室工作制度374二、消化内科内窥镜室工作制度375三、体外碎石中心工作制度375四、测听室工作制度（建成后启用）376五、耳鼻喉科内窥镜室工作制度376六、高压氧治疗工作制度（建成后启用）377第十章防保系统（慢、传、非工作制度）377一、预防保健科工作规范377二、突发公共卫生事件管理制度378三、职业病报告工作制度379四、传染病法规知识培训制度380五、传染病疫情管理制度380六、传染病疫情报告制度381七、传染病报告质量检查制度382八、传染病预检分诊制度382九、传染病疫情信息网络直报制度383十、传染病疫情网络直报员工作职责384十一、传染病疫情报告流程385十二、疫情报告卡片工作流程385432

9十三、传染病疫情自查制度386十四、传染病漏报检查制度386十五、光明医院传染病疫情及慢性病报告奖惩办法387十六、传染病疫情报告奖惩制度388十七、违反传染病防治法责任追究制度389十八、重大传染病误报责任追究制度389十九、传染病病例登记和转诊制度390二十、医院门诊日志登记规范390二十一、门诊医生传染病疫情报告制度391二十二、住院病人传染病疫情报告制度391二十三、检验科疫情报告管理制度392二十四、肠道门诊工作制度392二十五、肠道门诊感染管理制度393二十六、肠道门诊消毒隔离制度393二十七、发热门诊工作制度394二十八、发热门诊设置标准及消毒隔离规范395二十九、结核病管理制度397三十、艾滋病疫情监测管理制度398三十一、死亡病例报告制度399三十二、预防保健科死亡病例报告工作流程399三十三、临床医生填写死亡医学证明书要求400三十四、急诊死亡病例登记规定400三十五、住院死亡病例登记管理规定401三十六、死因编码规定401三十七、关于不明原因肺炎报告及监测的几条规定401三十八、皮肤性病防治监测工作制度402三十九、非典疫情报告制度403四十、脑卒中新发病例登记报告制度403四十一、恶性肿瘤登记报告制度404四十二、高血压和糖尿病新发病例登记报告制度405四十三、食物中毒报告制度405四十四、预防接种及疫苗管理制度406第十一章妇幼保健系统406第一节妇幼保健制度406一、妇幼保健部工作制度406二、妇幼保健工作人员外勤制度407三、《残疾儿童报告》制度407四、5岁以下儿童死亡报告制度408五、5岁以下儿童死亡评审制度408六、孕产妇、围产儿死亡报告和调查制度410七、孕产妇、围产儿死亡评审工作制度411八、妇幼卫生信息管理制度412九、妇幼卫生信息原始登记和统计报告制度412十、妇幼保健信息查漏制度413十一、妇幼数据保密管理制度414十二、《深圳市孕产妇保健分级管理办法》执行制度414432

10十三、终止妊娠药品管理制度415十四、《出生医学证明》管理制度415第二节社区健康服务管理419一、社区联系制度419二、社区健康服务中心全科诊疗工作制度419三、社区健康服务双向转诊制度421四、社区健康服务中心健康档案管理制度423五、健康档案管理制度423六、社区妇女保健工作制度424七、社区计划生育工作制度424八、社区儿童保健工作制度425九、计划免疫工作制度425十、社区健康服务中心健康教育制度426十一、慢性病管理制度426十二、老年保健工作制度427十三、社区卫生服务精神病随访工作制度427十四、社区心理卫生工作制度428432

11光明新区光明医院规章制度第一章党群系统第一节党政管理一、党支部工作制度1、“三会一课”制度，支部大会每季度召开一次，支部委员会工作会议每月召开一次，党小组每月活动l—2次，每年上l—2次党课。2、民主生活会制度。支部委员会的民主生活会每年召开l—2次，积极开展批评和自我批评，交流思想，改进工作。3、民主评议党员制度。民主评议党员是从严治党、教育党员，提高党员素质的一项重要措施，是对党员进行教育，管理和监督的有效方法。民主评议党员一般每年进行一次。4、联系群众制度。为密切党群关系，党支部要建立联系群众制度，如召开群众座谈会，上门访问，党员分工联系群众等等，听取和征求群众对党组织工作的意见和建议。5、请示汇报制度。党支部在自己职权范围内的工作应独立自主地解决，遇到重大问题，必须向党委报告；同时，党支部必须定期向党组织和党员报告工作。6、保密工作制度。党支部要重视保密工作，并指定专人分管保密工作，对党内文件、档案以及各种机密材料，要妥善保管，定期检查、清理。附：“三会一课”制度、党支部学习制度　、党员活动日制度　　　　1、“三会一课”制度　　　432

12（1）党支部每季度要至少召开一次党员大会。会议的主要内容是研究制定贯彻执行党的路线、方针、政策和上级党组织决议的具体计划和措施；听取和审查支委会工作报告；讨论决定发展党员、党员教育管理等工作；选举或补选支部委员会委员，选举出席上级党员代表大会代表等。　　（2）每两个月召开一次支委会。贯彻执行党的路线、方针、政策，以及上级党组织和本支部党员大会决议；做好上月的工作总结，研究制定本月的工作学习计划；讨论和处理支部各项日常工作。　　（3）每月召开一次党小组会议。加强对党员的教育和管理；围绕支部近期具体任务，研究落实解决的具体措施，保证党的路线、方针、政策和上级党组织的决议切实落到实处。　　（4）党支部每半年至少讲一次党课。内容以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想，以及党的路线、方针、政策、党的基础知识和一些重要会议、领导讲话精神为主。党课学习以组织党员听党课为主，也可结合党课内容进行讨论，交流心得体会。每人都要记好学习笔记，支部要有学习记录。　　2、党支部学习制度　　（1）党支部除每半年组织一次党课学习外，还要至少组织一次其它形式的学习活动。　　（2）支部每年都要制定年度学习规划，党员要根据支部规划，做出个人学习计划。　　（3）学习要采取理论讲座、典型报告、座谈讨论、参观走访和电化教育等灵活多样的方式进行。　　（4）学习内容包括党的路线、方针、政策和党的基本知识，也可以结合党员工作实际，学习业务、法律、科技等知识。　　（5）学习活动也可以吸收入党积极分子参加，不断提高他们的理论素质和党性观念。　　（6）参加学习的人员要认真思考，记好学习笔记，写好学习心得，做到学有所获，学以至用。　　3、党员活动日制度　　（1）党支部每季度举办一次党日活动。　　（2）党日活动的规模和内容要按上级党组织的安排或结合本支部的实际情况而定。　　（3）党员活动日主要以义务劳动、无偿服务等形式为主。　　（4）活动前党支部要精心组织，周密安排，活动后要做好总结，树立典型，广泛宣传。　　（5）要通过党日活动，达到使党员了解社会、服务群众，提高思想认识和业务水平的目的。　　432

13二、党小组会议制度党小组会是党小组活动的主要形式之一,也是党员组织生活的重要组成部分。党小组一般每月1～2次，定期召开。如支部有特殊任务，党小组会的次数也可增加，或推迟召开。三、入党积极分子培养制度　　1、各基层党组织要通过宣传党的政治主张和深入细致的思想政治工作，提高党外群众对党的认识，不断扩大入党积极分子队伍。　　2、申请入党的人主动递交入党申请书，由2/3以上党员同意，党支部讨论通过后，确定为入党积极分子。　　3、党支部要指定两名正式党员作为入党积极分子的培养人。　　4、基层党组织要吸收入党积极分子听党课、参加党内有关活动，给他们分配一定的社会工作，对他们进行培养和教育。　　5、培养人每季度对入党积极分子考核一次，党支部每半年考核一次，并填写考核记实。　　6、每年要对入党积极分子培训一次，并对入党积极分子队伍进行分析和整顿。　　7、要求入党的积极分子经过2年以上培养教育后，经支委会讨论同意，可列为发展对象。四、发展党员公示制、票决制工作制度.以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，遵循“坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展”的方针，严把发展党员“入口”关，通过试行发展党员公示制和党支部大会无记名票决制，增强发展党员工作的透明度，把党员发展工作置于党员和群众的监督之下，切实提高新党员的质量。1、发展党员公示制。是对经基层党（工）委预审拟吸收为预备党员的发展对象。在党小组讨论推荐、支委会研究确定，并经过政审考察之后进行公示。2、党支部大会无记名票决制。是对经基层党（工）委预审并通过公示拟吸收为预备党员的发展对象；经培养考察预备期满拟予转正的预备党员。在召开党支部大会时，与会具有发表权的党员在表决时采取无记名投票方式自主作出决定。公示制程序：432

14（1）公示对象。拟吸收为预备党员的发展对象。（2）公示内容。公示对象的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、参加工作时间、职业、职务、主要工作经历、申请入党时间、培训情况、政审结果、入党介绍人、公示期限、支部、党（工）委的联系电话、联系人、地址、邮政编码等。（3）公示时间及期限。基层党组织将发展对象预审材料报送至上一级党组织审批之前，公示期限为7天。（4）公示范围。一般在本单位范围内进行，特殊情况可以扩大到与公示对象有工作联系的其他单位或部门。（5）公示形式。公示采用张榜的形式，张贴在所在单位醒目位置。（6）公示结果的处理。①公示期满后，对群众无异议的公示对象，经审批同意，正式填写《入党志愿书》，召开党支部大会履行入党手续。②公示期满后，对接到群众反映意见的，根据具体情况提出可以发展、暂缓发展、不予发展的处理意见。票决制程序：（1）取无记名投票的方式进行表决。赞成人数超过应到会有表决权的党员的半数，才能通过接受申请入党人为预备党员、拟予转正的预备党员按期转正的决议。因故不能到会的党员会前正式向支部提出书面意见的，应统计在有效票数内。（2）被表决对象获得赞成票必须超过应到会有表决权的正式党员的半数，方能接受为预备党员或予以转正。党支部大会在讨论两个或两个以上人员入党或转正时，应逐个进行讨论和票决，分别计票和汇总。（3）对票决后作出的处理意见和决议应及时上报上级党组织。五、党员教育管理制度在为加强党员的教育，提高党员素质，增强党性，促进党员发挥先锋模范作用，保持党组织的先进性和纯洁性，根据《党章》和《关于党内政治生活的若干准则》的规定，制定本制度。1、党课是对党员进行教育的最经常、最基本的一种形式。组织好党课教育，是党支部的一项重要工作。在一般情况下，每学期要上两次党课，在实施中，可根据形势任务的需要，相对集中使用党课教育时间。2、党课的内容：系统地讲解邓小平理论、“三个代表”432

15重要思想和党章、党的基本知识、马克思主义的基本理论常识和的路线、方针、政策等。可根据上级党组织选定的党课教材和参考资料来讲，也可以自己编写材料。党课的内容要在注意系统性的同时，力求搞好党员的思想调查，要针对党员一定时期的思想倾向和共性问题加以确定。3、党支部要实际情况出发，采取切实可行的措施，保证党员都能按时听党课。4、党课教员一般由在党支部中担任一定领导职务的党员干部或先进党员担任。也可以聘请上级党组织的党员领导干部兼任，或聘请党校教师兼任。党课教员应具有良好的党性修养，对邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的基本知识以及党的路线、方针、政策有较深入的研究，并且在党员中有一定的威望。党课教员要掌握每一时期的党课教育计划，对党员队伍状况有比较深入的调查和了解。在接受任务后，要认真备课，要理论联系实际，在讲课中，不仅要把基本道理讲清，还要联系实际回答党员思想认识上的问题。5、党支部在搞党课教育时，应制订出党课教育计划，一般应制订一年的计划，安排好党课时间、讲课教员、党课内容等。如有必要，可请求上级党组织，争取上级党组织的指导。课后，党支部要组织讨论，也可进行测验，以消化党课内容。6、做好党课教育活动记录，建立党课教育资料台帐，专人保管，存档备查。记录的内容包括：党课授课时间，地点，主持人，教员名单，参加人员名单，授课内容，党员讨论要点。归档的材料包括原始记录、党课知识测试题目，试卷及成绩记录等。六、民主评议党员制度1、民主评议党员的基本内容民主评议党员的内容总的来说，要依据党章规定的党员条件。具体内容应当根据当前形势和党的任务对党员的要求，根据现阶段党员先锋模范作用的要求和特点来确定和调整。一般来说，民主评议的基本内容包括：(1)是否具有坚定的共产主义信念，能否坚持四项基本原则，坚持改革开放，把实现现阶段的共同理想同脚踏实地地做好本职工作结合起来，全心全意为人民服务。(2)是否维护改革的大局，正确处理国家、集体、个人利益之间的关系，做到个人利益服从党和人民的利益，局部利益服从整体利益。(3)是否坚决执行党的决议，严守党纪、政纪、国法，坚决做到令行禁止。(4)是否密切联系群众，关心群众疾苦，艰苦奋斗，廉洁奉公，自觉维护人民群众的利益。432

16(5)是否把握教育教学改革脉搏，钻研业务，取得较好教育教学效果，成为学校教育教学骨干力量。(6)是否有制定、执行计划的能力，发现问题，持续改进的能力。2、民主评议党员的方法步骤民主评议党员工作，在党支部的领导下，以党小组为单位，有计划、有步骤地进行。民主评议每年一次，时间一般相对集中，定于每年12月进行。民主评议的实施步骤通常为：(1)学习教育阶段。(2)自我评价阶段。自我评价主要是对照党员标准和评议内容进行。要联系个人思想和工作实际，自觉清理思想，检查言行，肯定成绩，找准存在的问题及根源，在是否合格上进行自我认定，自评前，应认真、如实地写好个人总结材料，并主动征求党内外群众的意见。个人总结写好后要经党支部审定，然后由党员在党支部大会上进行自我总结。(3)党内、党外评议阶段。先在党支部或党小组内进行党内互评。评议中要认真开展批评和自我批评，敢于触及矛盾和问题，避免不负责任的评功摆好。党员领导干部应带头解剖自己，带头接受批评，带头评议别人。对不宜公开批评的问题，可同党员个别谈话等方式，让党员充分发表意见。党内互评后，可采用座谈会或民意测验的方法，听取党外群众对党支部和党员的意见。(4)组织考察阶段。召开支部委员会，将各方面对每个党员的评价和反映，进行综合、分析，提出初步意见，需要核实的情况，再进一步调查核实。然后提交党员大会讨论，按照少数服从多数的原则，形成正式组织意见。对确定为优秀党员和不合格党员的，要报上级党委审批。(5)表彰、处理阶段。经过民主评议，对一致公认表现好的党员，由基层党组织通过口头或书面形式进行表扬，对突出的优秀党员，报上级党委给予表彰；对合格党员要给予肯定和鼓励，对不合格党员要按照有关政策，区别情况，严肃处置。3、预备党员的民主评议预备党员参加民主评议，评议的内容、要求和方法步骤均同于正式党员。但是，在表彰处理阶段，与正式党员的对待有所不同。一是预备党员不宜评为优秀党员。这是因为预备党员在预备期中，正在接受党组织的考察教育，还没有取得正式党员的资格。对预备党员中表现突出的，可以给予口头表扬或奖励，特别突出的可用其他方式表彰宣传他们的事迹。二是对预备党员不能做劝其退党处理。在民主评议中需要进行组织处理的预备党员，根据具体情况，有的可以进行批评教育，帮其在预备期内改正错误；有的可以延长预备期；有的可以取消预备党员资格。432

174、党员评议格次党员经过民主评议，最后根据党内和党外群众的评议意见，对照党员标准，由党支部作出对该党员的评议结果。评议的格次一般分为：（1）优秀党员；（2）合格党员；（3）不合格党员。七、工会委员会工作制度1、会议制度（1）每季度召开l—2次工会委员会会议，学习党的路线、方针、政策和工会基本知识，不断提高工会干部的政策水平和管理能力。（2）每年召开1—2次职工大会或职工代表大会，审议院长工作报告。长远规划、工会财务管理，职工福利以及需要职代会讨论的重大问题。（3）每年召开l—2次会员代表或工会小组长会议。报告阶段性的工会工作成绩、存在问题、经费开支情况及今后工作意见。（4）每年组织1—2次工会小组长以上的工会干部，学习有关工会工作的业务知识。2、工会组织制度（1）建立和完善会员会籍管理，及时办理会员迁入（迁出）的组织手续，做到档案齐全，资料完备。（2）加强“职工之家”及工会组织建设，其中职工入会率达100％，工会积极分子人数占会员人数25％以上。（3）依法上交工会会员费。（4）工会委员会由会员大会或会员代表大会民主选举产生。（5）工会委员（含职代会）由会员代表大会选举产生，实行常任制，任期一般3—5年，特殊情况可提前换届选举。（6）工会委员会应向上级工会和会员代表大会负责并报告工作，接受其监督。（7）工会会员大会或代表大会有权撤换或者罢免其所选举的代表或者其监督。（8）协助开展以安全生产、提合理化建议、创优质服务、立足岗位作贡献为主要内容的劳动竞赛活动。做到年初有计划、年终有总结评比。（9）建立和健全女职工委员会和女职工小组，开展好各项活动、组织女职工学文化、学业务、提高女职工的整体素质。培养“四自”“四有”新人。3、工会职代会的主要任务432

18（1）认真传达、贯彻、落实上级工会和院党政领导班子会议的精神、决定，协助做好职工思想教育和职业道德、爱国主义、社会主义、集体主义教育、民主、法制、纪律教育以及科学文化、技术教育，提高职工的思想道德和科学文化水平及业务素质，使职工成为有理想、有道德、有文化、有纪律的劳动者。（2）积极组织和参与形式多样的文体活动，以提高职工的整体素质，丰富职工群众的文化生活。（3）密切联系职工群众，听取和反映职工的意见和要求，关心职工的生活，帮助职工解决困难，全心全意为职工服务。（4）组织职工开展社会主义劳动竞赛，开展群众性的合理化建议。技术革新和技术协作等活动，提高经济效益和社会效益。（5）认真做好计划生育的宣传、教育工作。八、团委（团支部）工作制度1、各级团组织和广大团员进一步增强党的观念，坚决拥护、自觉接受党的领导，认真学习和贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上与党中央保持一致，为安定团结和医院的改革与发展发挥助手作用。2、积极开展团员意识、爱国主义、社会主义、集体主义和职业道德、法制教育及艰苦奋斗、立志成才的思想教育，增强自身的责任感和光荣感，树立正确的人生观、价值观、世界观。3、团委（团支部）工作会每季度召开1～2次，必要时召开扩大会议，团委会由团委书记主待召开（团支部会由各支部书记主持召开）。4、团委会由团员大会或代表大会选举产生，每届任期2～3年；团支部委员会由团员大会选举产生，每届任期l～2年，特殊情况可提前召开。5、团委委员要深入一个支部和“青年文明号”，经常参加他们的活动，帮助和支持支部工作，提高团员骨干的思想政治水平和工作能力。6、建立健全各种文件、资料传阅归档制度，团委委员每月总值班l～2次。7、根据青年特点，采用请进来、走出去、立足院内、立足行业等各种方式，有计划、有重点地组织报告会、演讲比赛、专题讲座、兴趣小组、体育竞赛、参观联谊等，丰富文化娱乐生活。8、定期公布团费的收缴和开支情况，禁止公款消费。432

199、认真做好优秀团员青年推荐入党工作，以及发展新团员工作。10、每年开展一次“先进团支部”、“优秀团干、团员”及“青年文明号”、“岗位能手”的评选表彰活动。11、健全团内“三会一课”制度，每季度召开1～2次团委会，每年召开1～2次团委民主生活会，学习文件，研究团的工作；每季度召开1～2次团委和团支部联席会议，总结工作，布置计划。12、各团支部每月召开1～2次团支委或团小组长会议，交流思想，听取团员同志的意见和建议。九、女职工委员会制度1、每年召开1～2次院女工委员和女工小组长会议，传达上级有关方针、策、决议，研讨新形势下女职工工作的新特色、新问题以及对策，总结上年度工作，布置下年度工作。2、每季度组织开展一次富有女职工特点、为女职工所喜爱和欢迎的文娱育活动，组织弘扬“四自”精神为主题的演讲比赛活动。3、每年组织1～2次女工干部培训学习，提高女工干部的参政议政水平和女工干部的工作能力。4、积极开展优质服务为主题的“巾帼建功”劳动竞赛活动，每两年一次评并表彰“巾帼建功”先进集体和个人，并开展“文明户”的评选表彰活动。5、认真履行“维权”职能，认真维护女职工的合法权益和特殊权益，解决职工的特殊困难，为女职工办实事、办好事。6、认真做好安全生产、劳动保护的执行及检查监督，同时抓好女职工的“五期”保护工作，并积极开展计划生育工作的宣传教育工作。第二节行风管理一、思想政治工作及医德医风教育制度1、建立深圳市光明新区光明医院医德医风教育管理体系（包括奖罚措施）。2、将医德医风教育纳入医院工作的重要议事日程，纳入院、科目标责任制合约。3、以科室为单位，利用政治学习日，党、团活动日，432

20学习上级指示，学习《医务人员医德规范》，进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道德教育和法制教育，并有学习记录。4、各科室悬挂《医务人员医德规范》并编制《医德规范手册》，发至人手一册。5、每年进行一次岗前教育，将医德医风学习成绩及个人医德考核结果列入医德档案，作为个人聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6、定期举办以医德医风为主要内容的党员学习、中层干部学习班以及思想政治工作经验交流会或研讨会。7、以工会、共青团、女工委、护理部为主体，积极开展多种形式的医德医风教育和开展文明用语演示比赛，寓教于乐。8、医德医风教育与自我教育、社会评价和科室考核相结合。9、鼓励医务人员向白求恩同志学习，大力开展岗位学雷锋做好事活动。对医德考核优秀者，给予表扬和鼓励；对医德考核成绩差者，应进行批评教育，并按医德医风奖惩规定给予经济处罚。附：医务人员医德规范：1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。2、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位。财产状况，都应一视同仁。3、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4、廉洁奉公。自觉尊纪守法，不以医谋私。5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人稳私与秘密。6、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。二、党员、干部、职工政治学习制度1、学习的方法：自学与辅导相结合。2、学习时间：（1）党员每星期五下午为政治学习时间，也是组织生活时间（三会一课）。432

21（2）干部、职工每周三下午5点，组织学习20—30分钟。3、学习内容和要求：（1）学习马克思主义基本理论；学习邓小平理论;学习党的路线、方针、政策；学习上级文件以及我院医德规范细则。同时开展爱国主义、社会主义、集体主义教育和职业道德教育及法律法规教育。（2）学习做到有计划、有考勤、有记录。（3）政治学习工作均纳入院、科合约的内容。（4）实习生一律参加所在科室和单位的政治学习。三、深圳市光明新区光明医院文明行医若干规定1、坚待社会主义办院方向，救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。2、树立良好的医德医风及全心全意为人民健康服务的思想，尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、贫富，做到一视同仁。3、文明行医，礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4、廉洁行医，不以权谋私，不以职务工作之便收受和索取病人及亲属的红包、物品、回扣费、吃请等，对无法拒收的红包（物品）回扣费，应及时上交院医风办，数额较大的可到住院处替该患者交住院按金（替交的患者按金收据应将复印件上交医风办，以便查证）。5、严禁医患之间争吵，对无理取闹的病人，要做到骂不还口，打不还手，及时上报，妥善处理。6、不准利用医生职权，开具大处方、人情方或冒名开药，对病人无理要求的转抄方，应做好解释工作。7、实行首诊医生负责制，对需紧急抢救的危重病人一律实行先救治，不准强调先挂号，先收费，先交押金等手续而延误时机。需要手术治疗的患者，要立即进行手术，对不宜搬动的危重病人，应就地组织抢救。8、实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。9、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。432

2210、向白求恩同志学习，向雷锋同志学习，为病员群众办好事，办实事，为医院的两个文明建设，作出更大的贡献。四、医德医风“十一不准”规定1、不准以任何方式或手段向病人及家属索、拿、收受“红包”、“回扣”礼物请吃，对无法拒收的“红包”、“回扣”（物品）应及时上交院医风办。2、不准在购销药品、医疗器械设备、卫生材料、建筑装饰材料、生活用品等活动和各种修建工程业务来往中，收取回扣、提成、酬谢费等名目的费用。如有上述费用，属转账方式的由计财科直接建帐，现金应上交医风办，由医风办统一上交计财科建帐，严禁科室私分或个人占为己有。3、不准推诿病人，对需紧急抢救的危重病人一律实行先救治，不准强调先挂号，先收费、先交押金等手续而延误抢救时机。需要手术治疗的要立即进行手术，对不宜搬运的危重病人，应就地组织抢救。4、不准利用医疗保险、劳保医疗的关系，滥开大处方，滥出各种医疗证明。5、不准利用工作之便，向病人或陪人推销卫生材料、药品、器械、保健食品和生活用品，或搞个人业余有偿兼职或从事第二职业。6、不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成。7、不准设小金库，一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法。8、不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗等收取回扣或提成。9、不准在规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目或提高标准加收费用。10、不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。11、不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。五、医德医风建设考评制度1、每月20号向病员散发征求意见书。2、每月28号开启病员意见箱及投诉信箱。3、每月28号检查医德医风建设情况。4、不准收受病者及群众的“红包”“回扣”（酬谢费），对无法拒收的“红包”“回扣”，应上交院医风办。432

235、建立医德档案，开展医德评价，考核结果，记录存档，作为应聘。提薪、晋升及评选先进工作者的首要条件。6、按院、科合约任务的各种要求，组织半年考核，年终总评，并实行以分计发绩效工资。7、医德考评，按照卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》的标准进行考评。对医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者，应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应依上报执法机关。六、医德医风奖惩规定1、严格处罚违反有悖医德规范的行为者对于违反《医德规范》，涉及行政法规，损害病人健康和利益，损害医院荣誉者，应根据情况由医院或主管机关对有关人员给予行政处分。对没有构成行政处分的一律实行经济处罚。（1）凡出现“冷、硬、顶、推”和不使用以“请”字头为主的文明用语者，受到病人或家属投诉，并造成不良后果者，除扣发1-3个月的绩效工资外还责令写出书面检讨，限期改正。（2）工作人员之间、工作人员与病人之间出现争吵、打架者,经查实,扣发1-3个月绩效工资，并对打架斗殴者从严惩处。（3）凡收受病人“红包”、礼物者，经查实,属接受病人红包（物品）或吃请（包括回扣费、酬谢费、馈赠），造成投诉者，除如数退还外，扣发3-6个月绩效工资，取消晋升职称资格一年或低聘技术职务一年；属索取或勒索病人钱物造成投诉者，除责令如数退还外，以一罚十，取消晋升职称资格两年或低聘技术职务两年，情节严重的，按贪污贿赂有关规定处理。（4）任何科室或个人不得随意划价，随意提高或自定医疗收费项目及检查项目的标准，如造成投诉者，经查实，扣一个月绩效工资。（5）坚持后勤查房制度，树立为病人服务，为职工生活服务，为临床第一线服务的思想。坚持下收、下送、下修，及时解决医疗第一线的需要。如造成科室投诉，贻误医疗造成不良后果者，经查实追究当事人责任，并扣发1～3个月绩效工资，情节严重者给予纪律处分。（6）违反医德规范，经考核评定为“医德欠佳”者，扣发l～3432

24个月绩效工资及年终绩效工资，必要时给予行政处分；考核评定为“医德缺欠”者，扣发全年绩效工资包括年终奖），必要时给予记过、降级、降职或撤职处分。考核评定为“医德劣”者，给予记大过、降职、降级或开除出院的处分，其中开除出院、留院试用或留党察看期间不发放绩效工资及一切补贴。（7）对违反医德规范触及法律，构成犯罪的由司法机关依法处理。2、表彰与奖励在医德医风建设活动中，认真开展立功创先劳动竞赛，认真总结在医疗活动中，不计报酬、辛勤工作、全心全意为患者服务的有功人员，给予精神和物质奖励。（1）医院职工因职业道德高尚，受到病人及单位书面以及报刊、电台、电视台专题表扬或群众赠送锦旗、镜匾者,给科室综合目标管理分数每次加1分。（2）大力表彰在岗位上拒收红包的好人好事。（3）在医疗、护理、行政工勤工作中，受到病人或其亲属无理刁难、污辱或打骂而能顾全大局正确对待者，或能采取适当方法避免矛盾激化者，经查证，给予100元至1000元奖励（4）凡在医疗器械、药品、总务等各种物品采购中,在基建承包或招标及合资、合作建立医疗机构等各种往来活动中，收到各种让利费、回扣、酬谢、红包等，能自觉按有关规定如数上交医风办者给予表彰；对被检举揭发不交者，经查实，上交主管部门处理。对检举人给予精神和物质的奖励，并且院方负责保护检举人的利益。（5）、思想政治工作与医德医风建设工作纳入院科合约之中，实行半年考核，年终总评，并以分计发绩效工资。七、上交、拒收红包、回扣登记制度1、医务工作者在医疗中，不得以任何方式收受患者（群众）的红包、回扣，对无法拒收的红包、回扣及酬谢费等，一律上交院医风办，月未由医风办统一上交院财务科，作为业务收入。2、各科室对拒收患者群众的红包。回扣数额，应予登记，由科主任或护士长收集，月末上报院医风办。3、对无法拒收的红包，亦可直接交住院收费处，作为病人的住院押金，但要将住院押金单复印件上交院医风办，以便查证。432

254、对无法拒收的红包、回扣隐瞒不上交院医风办，造成病人投诉者，一经查实，按院医德规范奖惩规定处理，如构成犯罪行为，上交执法机关处理。八、加强行风建设治理商业贿赂的若干规定为了全面落实卫生部《关于治理商业贿赂工作实施方案》和关于行业纪律的八条规定，进一步加强医院行风建设工作，把我院治理医药购销领域商业贿赂专项工作推向深入，规范医疗秩序，净化医疗环境，提高医疗服务质量，切实解决群众“看病难、看病贵”的问题，特制定本院加强行业作风建设，治理商业贿赂的若干具体规定。1、工作与行为规范医院、各科室和医务人员除了严格遵守卫生部关于行业纪律的八项规定外，还应遵守以下具体工作与行为规范（1）实行药品、设备、卫生材料、医用试剂、计免疫苗、办公用品、食堂等项目的采购人员或负责人、仓管人员等特殊岗位人员两年一换的轮换制度。因特殊情况不能按期轮换的，必须报上级卫生主管部门同意。（2）每年召开两次院外监督员会议和两次以上医患座谈会，充分听取社会各界和患者对医院工作的意见。（3）每年召开一次职代会，审议医院工作报告和财务工作报告以及其它重大事项。（4）以科室为单位每季度组织职工进行一次行业作风学习教育和社会主义“八荣八耻”教育活动，教育医务人员坚定理想信念，规范医务人员的行为，让文明行医、廉洁行医成为医务人员的自觉行为。要在医务人员中大力开展宗旨教育、职业道德教育、警示教育，不断提高医务人员的思想道德素质。参学率必须达100％。（5）将行风建设情况作为科室绩效工资评定的重要指标，每季度考核一次。（6）科室民主管理小组讨论决定科室的重大事项，每月召开一次以上会议。（7）推行《合同审核管理办法》。今后凡本院对外的物资采购、设备购置、建设工程等全部纳人合同审核管理。合同审核的主要内容为：对方的能力与资格，是否符合法律法规和上级规定，是否维护了医院与医务人员的利益。合同审批程序为：承办职能科室拟订合同→办公室与财务科初审→分管副院长审核→院务会审核→院长审批签署。要在承办、审核、审批三个环节上层层把关，明确责任，严格制度。(医院将另行文下发《合同审核管理办法》)432

26（8）各科室年度设备购置计划由科室民主管理小组集体讨论，由设备科和医务科进行论证后，报院务会研究决定，制定医院全年设备购置方案。医院评标小组由医院领导、职能科室主任、相关科室主任、相关科室民主管理小组长和专家组成，采用综合评分法对供应商的投标价、产品性能、企业资质、技术能力、质量保证、售后服务、商业信誉及业绩等进行综合评分。万元以上的设备购置，科室民主管理小组讨论通过再按规定逐级申报审批；5万元以上的设备购置，必须先在科室公示；10万元以上的设备购置，要在全院公示，再报区政府采购中心公开招标。（9）医用耗材、植入性材料、试剂每年进行一次招标。（10）5万元以下的设备维修，由科室申请，报设备科论证，再由领导班子研究决定。（11）相关科室的医用耗材、植人性材料、试剂的购进，不能由科主任直接申请，必须指定专人负责，计划者和验收者要分开，最后由科室主任审核签字。（12）所有药品都要力争通过招标购人，按照“价、值相符”和“优质优价”原则合理降低药品价格，优先保障疗效确切价格合理的药品和廉价普通药品的临床供应，个别未纳入招标范围且确需进入医院的，要经院药事委员会讨论；控制好同一类药品进入医院的品种数，防止不正当竞争；要继续对各科室和每位医生的药品使用情况进行分析通报。（13）基建装修、维修工程单项、次在5万元以下的由使用科室申请，总务科和分管领导把关，院长审批；5—10万元的由科室申请，总务科和分管领导把关，班子研究后货比三家招标；10—20万元的，由使用科室申请或按发展规划进行论证，总务科和分管领导把关，院务会研究，待预算审计后，在院内公示一周，再进行院内招标。参加投标单位须在三家以上，工程量增加部分按规定程序报批。装修工程按审计后价格下调15％左右结算，土建工程下调10％左右结算。（14）尊重患者的选择权、知情权和监督权。对待病人一视同仁，做到接待热情，语言文明、礼貌待人、态度诚恳，同情、关心和体贴病人。对患者有问必答，有呼必到，帮助患者排忧解难，急患者所急。密切关注弱势群体，切实维护他们的权益。（15）严格遵守诊疗用药原则，不准诱导患者过度消费，坚持合理检查，合理用药，不准滥开贵重药、“大处方”和开与患者病情无关的药物及辅助检查，杜绝“人情方”和假诊断证明。严格执行医院制定的关于各科室和个人用药比例的规定，落实奖惩措施。（16）不准在医疗活动中索要、接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交医院办公室，再由医院退回患者或按规定上缴有关部门。432

27（17）严禁医院人员接待公司代表到科室搞促销活动，为经销单位提供有关数据，向患者推销(代销)药品、器械、卫生材料，保健晶、美容化妆品等，从而获取利益。（18）禁止医务人员办诊所、药店和私自外出行医、会诊、手术、查房等。（19）不准利用职务之便，介绍、转诊病人到其它医疗单位检查、治疗、手术等，从中收取费用。（20）实行医疗服务信息公开、医疗服务质量公开、“两费”实际收费水平公开。严格执行深圳市医疗收费标准，公开标准，明码标价。实行住院费用清单制和医药费用查询制，增强医疗服务和药品收费透明度。2、惩处违反上述规定者，根据情节轻重，给予通报批评、扣发医德医风奖、扣发绩效工资、停职学习、停职待岗、取消当年评优、评职称资格或缓聘、解职待聘，直至解聘(报有关部门核批)。执业医师报请区卫生局给予警告、责令暂停执业活动，直至吊销其执业证书。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。对于疏于管理、科室违纪违规问题严重的科室负责人，必须承担管理责任，给予扣发医德医风奖、扣发绩效工资、降级、撤职等处分。3、督察为了加强对医院行风建设和治理商业贿赂专项工作的督察，医院成立督察领导小组。领导小组工作职责是加强对医院行风建设和整个治理医药购销领域商业贿赂专项工作全过程工作监督检查，确保治理措施落到实处，每季度对医院重大经济活动进行一次分析论证，从价格、服务、质量等方面进行分析总结，找出存在的问题，促使不断改进。九、科室民主管理的范围、制度与程序1、工作范围（1）制定并实施科室中、长期发展规划和年度工作计划，制定和修改科室管理制度；（2）实施科室行政、医疗、教学、科研等方面的重要管理、改革措施；（3）人员招聘(辞退)初步意见和人员分工、岗位调整；（4）对科室人员的奖惩、推优评先、业绩考核等；（5）效益工资的分配；（6）办公和医疗场地的使用分配；（7）开展新业务、购置新设备和引进新技术的可行性分析论证；（8）控制药品费用的增长，进行新药品种的使用分析；432

28（9）对科室内患者投诉的处理、答复和对院内投诉的调查并提出处理意见；（10）贯彻落实医院和上级文件、会议精神和工作部署；（11）研究处理其它须由科室民主管理小组处理的事宜。2、工作制度与程序（1）科室必须按照“集体领导、民主集中、群众酝酿、会议决定”原则，实行民主管理，不得以个别征求意见形式代替“科室民主管理”的会议决定。（2）科室民主管理小组会议，必须有半数以上成员到会方可举行。（3）科室主任为科室民主管理小组会议的召集人和主持人。（4）科室民主管理小组每月至少召开一次例会，还可根据工作需要召开临时性会议。（5）每次科室民主管理小组会议都要做好会议记录，记录要素要齐全；必要时形成“会议纪要”，每季要向医院科室民主管理领导小组报一次“会议纪要”。（6）科室民主管理小组会议按下列程序进行：①议题准备：需要在科室民主管理小组会议上讨论决定的议题至少要提前一天告知小组成员。②材料准备：小组成员在接到议题后，要做好相应的材料准备，也可在一定范围内通过适当的方式与科室人员酝酿讨论。材料需要主题鲜明、观点明确、证据充分、情况真实。③会议签到：与会人员参加会议时要履行签到手续，因故不能到会者，要注明缺席原因。④议题讨论：由会议主持人或提出议题的成员在会上介绍议题材料，再安排充足的时间对每个议题进行讨论。未到会的成员可通过口头或书面形式将意见转达。⑤表决与决策：会议要对每项议题逐项作出决定，对议题进行表决时，可采取口头、举手或投票等方式进行；重要议题表决前要征求未到会成员的意见；小组成员以议题决定分歧较大无法表决时，可暂缓表决，报医院科室民主管理领导小组，听取其意见后再提交下次会议讨论决定；对意见分歧大且涉及全科职工利益时，可召开科室职工大会讨论决定。科室民主管理小组实行组长负责制，科室民主管理小组的表决结果作为决策参考，每一议题由组长(科主任)作最后决定。（7）与会人员对于会议作出的决定，必须坚决执行，不容许个人擅自改变，如有不同意见，或在工作中因出现新情况需要改变原决定时，可提请下次会议讨论。但在没有作出新决定之前，要坚决执行集体决定，在言论和行动上不得有反对的表示。不能泄露会议讨论情况和决定事项。432

29（8）超出科室民主管理的议题或决定，须报医院科室民主管理领导小组并得到明确答复后方可执行。十、合同审核管理办法为了规范本院的合同签订活动，避免和减少因合同管理不规范、审查环节不落实而造成的问题和损失，经院务会研究决定，特制定此合同审核管理办法。1、合同审核范围本院对外签订的物资采购、设备购置、建设工程、项目承揽、技术合作合同以及因需要而签订的其他合同、协议，均属本办法适用范围。2、合同审核管理本院对外合同(协议)的签订，属法人行为，院长作为法定代表人，代表院方签署合同，或者根据需要或情节由院长授权其他人员签署合同。合同审核统一归院办公室管理，并具体负责合同相关事宜的催办、督办工作；财务科根据合同所涉及的内容，负责对拟签订合同的程序和相关内容进行初步审核。各项目承办职能科室负责合同的起草工作。合同的形成应有相应的决策程序。3、合同审核内容（1）审核对方订立合同的能力与资格。（2）审核合同是否存在违反法律、法规和上级有关规定的条款或内容；是否对院方不利，或有损院方及医护人员合法权益的条款或内容。（3）审核合同内容条款是否完备，如：合同各方名称(姓名)、标的数量、质量要求、价格、付款方式、履行期限、地点和方式、验收标准，合同撤回、撤销、失效和承诺，以及违约责任、解决争议的方法等。4、合同审批程序（l）合同初稿产生后，由承办职能科室填写《合同报送审核表》并将拟签订合同初稿交院办公室，同时一并提供招标文件及评标、定标等有关资料或结果；院外招标的项目需要提供中标通知书等相关材料。（2）院办公室、财务科和工会监事会按《合同报送审核表》的顺序，分别进行初审，提出明确意见，由科室负责人签名。（3）初审后，由院办公室将材料呈交分管副院长审核修改，分管副院长在审批栏签署意见并签字。432

30（4）院务会根据合同范围和内容，审核是否符合规定的程序和有关要求，提出审核意见后，由院办公室统一呈报院长审批和签署。5、合同审核时间·各职能部门及有关领导应在《合同报送审核表》正式报送填写后一周内完成初审和审核工作，并将拟签合同交回办公室，由院办公室统一呈报院长进行批准和签署。（1）合同签署后，由院办公室进行编号登记和盖章，由院办公室留存合同文件原件一份及审核表，建立合同管理档案。（2）合同经院长批准签字后，由院办公室通知承办科室；需要复印的由院办公室负责复印，并加盖“本复印件与合同原件内容相同”标识。（3）凡本院对外签订的合同、协议等，应一式肆份，本院执二份，其中一份院办公室存档，一份交财务科，相关承办科室作为资料存档或执行工作使用的，均保留复印件。十一、信访工作制度1、信访工作是医院联系群众，沟通与反馈各种信息、提高工作效率的重要渠道，因此，应认真做好这项工作。2、做好群众来信、来访的登记、接待工作。建立群众来信、来访登记接待制度，并做好来信、来访的分类、整理与回复工作。3、按照信访工作的职责权限受理群众来信来访，凡涉及医院业务、行政管理等方面的重要群众信件和来访，应及时向主管部门和院领导汇报，以便做出相应对策和处理。4、对上级机关或领导交办的信访问题，一般在半月内日告处理结果。到期不能及时答复的要主动说明情况。5、对信访问题的处理结论必须同来信来访人见面，对不服结论处理的，要对信访人提出的不同意见和问题逐项说明情况。6、对来信来访的结案材料要及时装订成卷，归档备查。十二、社会监督制度1、设立投诉电话和意见箱，听取党内、外群众的意见和建议，接受群众的监督和评议，以改进工作中的不足之处。2、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。432

313、定期召开“工休座谈会”，听取并征求病员及家属意见。4、实行公开制度：（1）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名、编号、科室、职称和职务等内容的胸卡。（2）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范的实施办法；（3）公开主要检查、治疗、手术、住院收费项目及标准，常用药品价格和自费药品品种；（4）公开专家门诊姓名、职称、专科、出诊时间、挂号费标准等；（5）公开重大检查和手术的时间安排；（6）对出院病人出具其费用结算凭证。5、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈，征求意见。附；1、院外监督员会议制度、2、院外监督员工作制度1、院外监督员会议制度(1)监督员会议每年召开两次，由党办负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。(2)会议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院工作的意见和建议。(3)对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解。(4)党办要做好会议记录，年终归档。2、院外监督员工作制度(1)被我院聘为院外监督员、有责任、有义务通过各种渠道随时向医院反映社会对医院管理、医德医风、医疗质量、精神文明及服务态度等方面的意见和要求，医院将相关情况及时反馈给院外监督员。(2)院外监督员持医院颁发的监督员聘书，可在非探视时间进入病区了解情况，医院工作人员应予以热情接待，并提供一切便利条件。(3)院外监督员反映的情况，要做到件件有落实、事事有回音，一经查实，将依照医院有关的规定处理。(4)医院每年召开院外监督员座谈会两次，征求意见，互通信息，总结经验，充分发挥监督员的作用。432

32十三、密切联系群众制度1、院领导应经常深入基层调查，了解情况，发现问题，及时解决。2、对困难大、问题多的科室，必要时组织现场办公，以尽快解决问题，确保医疗、科研、教学的顺利进行。3、设立“院长信箱”，经常听取党内外群众的意见和建议，接受群众的监督和评议，改进工作中的不足，有利于医院的发展。4、坚持院领导接待日制度：（1）时间：每月最后一周周二上午8:00—11:30。（2）院领导（正、副院长）轮流值班，无特殊情况不能临时取消。（3）认真听取群众意见，对反映的问题能答复的，当面答复，不能答复的，应提交院领导班子会议研究，并将结果告知来访者。（4）院外群众和本院职工均可在接待日面见领导反映问题。来访按先后次序及先院外、后院内接待的原则进行。十四、投诉接待处理制度1、做好患者投诉接待处理工作，是医院联系群众，沟通与反馈各种信息，减少或避免医患纠纷，保障医疗安全，提高医疗服务质量的重要途径。因此，必须认真做好这一工作。2、患者投诉处理工作要认真贯彻“事前认真预防为主，事后积极处理为辅”的指导3、患者投诉的处理原则是：以缺陷防范为中心，以法律法规为准则，以技术规范为依据，以尽可能不影响医院声誉为前提，以化解矛盾、解决矛盾、消灭矛盾为目标，以最终达到患者满意，赢得社会效益为结果。4、患者投诉接待处理机制：属于医疗服务质量方面的，由医务科承办；属于医德医风方面的，由办公室承办。5、医务科、办公室和门诊部要有兼职信访人员，要建立投诉处理登记本，详细记录好每一件投诉。6、接待人员要认真热情倾听患者的意见，使患者有陈述自己观点的机会。在接待患者投诉时，要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的医患冲突。7、接待人员要及时将投诉情况上报科室主任，由科室主任提出拟办意见，科室主任根据投诉内容及时上报分管领导或主要领导。432

338、医院分管领导或主要领导要及时作出批示，承办科室根据领导批示进行调查核实，并提出初步处理意见。9、医院院长办公会或院务会要研究影响较大投诉的处理，并在科室主任例会或相关科室工作人员会议上通报处理结果，同时，将处理结果反馈到投诉人。10、所有投诉必须做到件件有登记，有领导批示，有处理结果，有情况反馈。十五、领导班子廉洁自律管理规定1、加强学习，增强党性。领导班子成员要认真学习邓小平理论和三个代表重要思想，学习党的路线、方针、政策。通过学习，提高觉悟、加强修养、增强党性，自觉把自己置于党组织的管理之下。坚持按上级党组织的指示办事。自觉参加党日活动，过双重组织生活。2、自觉维护班子的团结统一。班子成员要及时沟通情况，交流思想，取得共识，形成齐心协力干事业的良好风气。按照组织原则和议事规则办事，防止一言堂和极端民主化。凡属医院重大问题，必须充分发扬民主，在集体讨论的基础上作出决定，会议决定的事项要认真贯彻执行，不允许个人改变会议决定。在工作中，领导班子成员要互相信任、互相尊重、互相支持；遇有棘手问题要勇于负责，不躲闪、不回避、不推脱。3、严格要求自己，保持清正廉洁。要认真贯彻执行中央、省、市有关廉政规定，自觉做到：不利用职权为亲友谋利益；不接受礼金、有价证券和贵重礼品；不以各种名目变相公费旅游；确因工作需要外出考察的，要严格审批手续，控制人数，返回后，要及时写出考察报告。领导班子成员的个人重大问题要向组织请示报告。4、实行院务公开，秉公办事。领导班子成员要根据分工，严格按照工作制度和办事程序行使职权，及时检查自己所分管的部门各项工作任务的落实情况，并按时向组织报告自己的工作。医院重大事项，如医院发展规划、职称晋升聘任、住房分配、财务情况、药品、基建、设备招投标情况、接待费等，要及时向群众公开，防止滥用权力，杜绝不正之风。5、转变工作作风，深入基层。领导班子成员要通过各种形式及时了解群众的意见、要求和建议。要充分发挥各职能科室的作用，争取更多时间深入基层调查研究和解决实际问题。对科室反映的问题要有明确答复，并有针对性地做好职工的思想政治工作。6、艰苦奋斗，勤俭节约。坚持勤俭办事，反对铺张浪费。严格执行财务制度，从严掌握各项开支，重大开支项日，须经集体研究；432

34出差费用，要严格按规定标准报销。严格遵守用车制度，确需用车办私事，按规定交费。禁止公款吃喝送礼，必要的公务接待由院办按规定标准安排。十六、廉洁行医制度1、遵守医德规范，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为病人服务。2、坚持原则，不以医谋私，不开人情处方、人情假或与病情不相符合的诊断书报告。3、严格执行医疗护理常规，按病情选用恰当药物和检查，不开大处方、乱检查，增加病人负担。，4、不收受和索取病人或家属的红包与礼物，不接受吃请。5、根据医院管理条例，正确管理和使用医疗仪器，严格控制乱用滥检等损害病人利益的行为。6、遵守药品管理法和医院规章制度，不私自向病人销售药物。7、未经批准不得利用业余时间行医，谋取私利。8、爱护医院仪器设备、药品及其它公共财物，不浪费、不侵吞、不损坏、不以公物做人情。第三节计划生育管理一、计划生育办公室工作制度1、认真贯彻执行党的计划生育政策法规，完善人口计划管理制度。2、每半年召开一次计划生育专题工作会议，研究和指导各项计划生育工作的新动向，改进工作方法，经常向分管领导汇报计划生育工作情况。3、实行院、科两级负责制，层层抓管理，逐级抓落实，充分发挥计划生育组织的作用。4、完善计划生育档案管理，坚持每月一调档制度。对外出学习、新调入及流动人口等要进行登记；对新婚、生育人员要按制度办理，并及时建立新婚、生育档案，搞好跟踪调查，掌握第一手资料。5、经常深入科室了解情况，完善育龄妇女查体制度，要充分发挥“人口学校”的作用，提高育龄人群的计划生育知识水平，并对学习内容组织考试。432

35二、院内工作人员计划生育工作规定1、做好查环查孕工作(1)查环查孕对象已婚已育妇女(已结扎一年以上和49周岁以上的妇女除外)(2)查环查孕次数和检查时间：每年查环查孕三次，检查时间为每年1月、5月、9月。(3)检查地点：①、在编女职工在本院B超室检查。②、聘请女员工在公明计生中心检查。(4)提交资料：每次查环查孕完毕，需提交如下资料。①、广东省户籍的女职工，提交计划生育服务证；②、省外户籍者，提交公明街道流动人口计划生育优质服务手册；③、已婚男职工，提交由我院发出的、由配偶所在地计生部门回复的计划生育联系函。2、做好计生证明换证工作为了解未婚人员的婚育情况，凡未婚者，应于每年的5月份提交新的流动人口婚育证明。3、处罚规定：（1）凡不参加查环查孕(或未提交流动人口婚育证明)的，一律按以下规定进行处罚：缺一次罚款500元；连续六个月不参加查环查孕(或两年未提交婚育证明)罚款1000元；三次未查环查孕(或三年未提交婚育证明)的，在编职工扣除当年年终奖、不评优、不予晋升职称，聘请人员扣除半年奖并解聘处理。（2）罚款处理均由人事科下发处罚通知至员工所在科室和财务科，财务科在员工当月预发的绩效工资(或半年、年终奖金)中扣除。以上规定从发文之日起实行。三、关于终止中期以上妊娠的查验制度(一)、工作人员责任要求432

361、不准实施非医学需要的选择性别的人工终止妊娠。政策内怀孕的妇女，如因病理因素怀孕超过14周，需要施行人工终止妊娠手术的，必须凭区计生局出具的证明方可施行手术(前置胎盘大出血、外伤性大出血等紧急情况下要求施行引产手术的除外)。证明及身份证复印件存人病历档案。’2、政策外妊娠的妇女终止中期以上妊娠，须持有街道办事处计生科出具的《批准终止中期以上妊证明》，证明及身份证复印件存人病历档案。3、孕妇人院时，医护人员要查验孕妇的批准引产证明并将证明存入其病历档案(与入院通知单贴在一起)，登记受术者身份证，以备有关部门核查；承担施行终止中期以上妊娠手术的医务人员，应在手术前查验孕妇的批准引产证明。4、实施紧急终止妊娠手术的，在术后48小时内向区人口计生部门报告。5、工作人员工诊疗过程中，要做好有关政策的宣传和解释工作，避免医疗纠纷发生。（二）、责任追究1、擅自施行终止中期以上妊娠手术的，由区卫生局依法责令暂停六个月以上一年以下执业资格；情节严重的，依法取消执业资格。构成犯罪的，依法追究刑事责任，对责任者处以1万元以上3万元以下罚款。．2、工作人员违反有关规定，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊、收受贿，赂、出具有关虚假证明的，由单位或行政主管部门给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。（三）、“B超”仪器的使用和管理制度1、全科人员要认真学习、阅读并理解各类计划生育法规和各相关文件。2、坚决禁止科室各级医务人员进行胎儿性别的鉴定。3、健全超声的检查登记制度，对检查对象的姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位、检查所见和诊断医生签字；逐项登记清楚，不可遗漏。4、定期对本科室工作人员进行法制教育和职业道德教育。5、科室内要张贴禁止进行胎儿性别鉴定的警示标识。6、工作人员违反有关规定，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊、收受贿赂、出具有关虚假证明的，由单位或行政主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（四）、接生实名登记制度1、医生收治入院时要登记孕妇身份证号码及姓名。2、住院处(中午、晚上住院收费处)应严格把关、孕妇必须凭身份证登记人院。(急产者应进行紧急处理，后由谁接诊谁负责登记。)3、妇产科病房在病人人院时，应严格核对孕妇姓名是否与身份证，病历相符。4、接生登记孕妇姓名时应严格查对是否与病历相符。432

375、每月定时上报无(生育证)生育人员登记表。（五）、孕情监测和随访制度1、指导避孕节育失效著采取相应措施。计划外怀孕者及时采取补救措施。对因采取各种避孕节育方法发生副反应或并发症的已婚育龄夫妻给予咨询，安排到医疗单位诊治。2、做好产褥期的保健工作（1）、建立产妇产后访视制度，认真做好产妇产后访视工作，产后随访至少2次。详细询问及观察产妇及新生儿各方面情况，并认真填写随访记录。（2）、向产妇及家庭人员宣传产褥期保健知识，指导产褥期卫生及新生儿护理和喂养。（3）、向产妇宣传母乳喂养好处，指导和鼓励坚持纯母乳喂养4个月，并指导产妇正确的乳房护理，指导新生儿满月进行计划免疫。（4）、向产妇及家庭成员宣传避孕措施。（六）、信息通报、反馈制度1、定期对医务人员进行法制教育和职业道德教育，坚决抵制非医学需要的胎儿性别监定和选择性别人工终止妊娠，要求严格执行各项制度、措施，明确了谁违法谁负责的“一票否决”和相互监督制度。2、每月协助街道计生部门掌握孕、产妇和婴儿出生信息。3、每月统计(1)孕检人数(有证、无证人数)。(2)中期引产人数(持证是否符合要求)。(3)接生人数(有证、无证人数的地址、联系电话)。每月10号前将以上信息反馈区计生局。（七）、关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠管理规定。1、对胎儿性别鉴定的规定（1）计生领导小组定期和不定期加大宣传计划生育相关法律法规和上级有关精神，进一步树立男女平等、生男生女都一样等文明婚育新风，加强相关医务人员的职业道德教育，坚决抵制非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性的人工终止妊娠。（2）完善孕期随访服务制度。由计生领导小组、妇产科、防保科、各社康服务中心协同合作强化孕情跟踪服务，实行生育全程监测。新生儿在我院死亡的，相关科室应及时出具死亡证明，并报医院计生领导小组。医院计生领导小组定期向街道办计生科、卫生科通报。432

38（3）未经区级以上计划生育行政部门和卫生行政部门批准，任何科室和个人不得开展胎儿性别鉴定业务。在医院B超室和检验科染色体检查室门口悬挂或张贴“任何单位和个人未经批准，不得进行胎儿性别鉴定”警示牌。（4）确因医学上需要鉴定胎儿性别的，必须凭区计生局、卫生局出具的经3人以上的专家组集体审核通过《批准胎儿性别鉴定证明》，方可施行。医学上确有需要是指已诊断为伴性遗传病需要鉴定胎儿性别的。（5）开展医学需要的胎儿性别鉴定业务的科室，必须在医院计生领导小组监督批准下进行，医院计生领导小组每季度向区计生局通报一次有关情况。（6）实施医学需要的胎儿性别鉴定的医务人员或计生技术服务人员必须持证上岗。（7）开展医学需要的胎儿性别鉴定业务的科室，必须制定对妊娠妇女使用超声诊断或染色体检测进行胎／L性别鉴定的管理制度，并明确相关操作要求。（8）超声科要建立健全B超检查登记制度，对检查对象的姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位、检查所见和诊断医生签字，逐项登记清楚，不可遗漏。（9）为确保杜绝非医学需要的胎儿性别鉴定，B超室给孕妇做B超检查时，必须有两名医生在场。2、对人工终止妊娠的规定（1）未经区级以上卫生行政部门或计划生育行政部门批准，任何科室和个人不得开展政策内怀孕的人工终止妊娠手术。（2）禁止非医学需要选择性别的人工终止妊娠。（3）经诊断，政策内怀孕确需终止妊娠的，由妇产科为其出具医学诊断结果，出示终止妊娠证明，医院方可实施手术，并通报街道计生科。（4）政策内妊娠的妇女，除有下列情形之一的，不得终止中期以上妊娠(14周以上)①胎儿患严重遗传性疾病；②胎儿有严重缺陷：③因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康；④区计生局认为可以批准的其他情形。有前款第1、2、3项情形之一的，必须由区级以上医疗保健机构出具的医学诊断结果和医学意见，出具批准施行终止中期以上妊娠的证明。有第4项情形的，由区计生局出具批准施行终止中期以上妊娠的证明。（5）政策外妊娠的妇女终止中期以上妊娠，必须凭由街道办事处计生科出具批准的、区计生局和卫生局共同印制的《批准终止中期以上妊娠证明》方可施行相关手术或药物中止妊娠。432

39（6）承担施行终止中期以上妊娠手术或药流的医务人员，应在术前查验、登记受术者身份证和《批准终止中期以上妊娠证明》，并同手术或药流病历一起存档。（7）严格把关进行合法的胎儿性别鉴定和人工终止妊娠①妇产科门诊医生要把好中孕引产的查证第一关，决不能给不符合要求的中孕孕妇开住院通知单。②住院处要把好中孕引产住院的查证第二关，决不能给不符合要求的中孕孕妇办入院手续。‘③妇产科住院医生要把好中孕引产的查证第三关，决不能给不符合要求的中孕孕妇做引产。④病案室要把好中孕引产的查证第四关；决不能给不符合要求的中孕引产病历进病案室。3、监督检查和责任追究（1）医院计生办要经常开展相关自查自纠工作，每季度向区卫生局报告一次并存档备查。（2）建立举报制度，接受群众监督：凡举报从事非法胎儿性别鉴定和人工终止妊娠的科室和个人，经查属实，上报区计生局对举报有功人员给予一定的奖励，医院另加相同金额的奖励，并为举报科室和个人保密。（3）任何科室和个人未经区级以上卫生、计生行政部门及我院计生领导小组的批准，擅自鉴定胎JL性别的，给予上报并进行行政处分；情节严重的，取消相关责任人的执业资格。并按照《广东省人口与计划生育条例》第五十六条规定，对责任人进行处罚。对于违反上述规定的医务人员。①个人负责补救措施。②扣发三个月奖金。③扣发当年年终奖。④对相关科室处于2万元罚款。⑤情节严重的，依法取消执业资格。构成犯罪的，依法追究相关责任人的刑事责任。（4）计生办相关人员违反有关规定，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊、收受贿赂，出具有关虚假证明的，处于行政处分；构成犯罪的，依法追究相关责任人的刑事责任。此管理规定自公布之日起执行，与相关法律法规有抵触的以法律法规为准。解释权归院务委员会。432

40（八）、开具计划生育证明管理规定1、有关节育手术(男、女绝育手术和引、流产手术)的各种诊断证明，均须有手术操作者和科室负责人两人签全名，盖科室或门诊部公章后方可有效。2、住院生产的孕妇，必须持计划生育服务证和身份证方可住院分娩(急产者应进行紧急处理，并向有关部门报告)。出生证明顺序编号，严格管理，须由值班助产士和护土长认真核对后两人签名，方能盖章生效，并做好登记及交接班工作。3、有关科室要严格规范出具计划生育诊断证明的工作，坚决杜绝违规操作，若发现违规追究责任人及科室责任。（九）、女职工怀孕期间值夜班及哺乳期相关规定1、女职工怀孕7个月以上者(含7个月)，不安排值夜班。2、产后哺乳期为一年(含人工喂养)，哺乳期间不安排值夜班。满一年后按规定安排值夜班，并终止哺乳时间。3、哺乳期喂奶时间每日2次，每次30分钟，对多胎生育者，每增加一个婴儿，增加30分钟。第二章行政系统第一节行政管理一、院长工作制度医院实行院长负责制。1、院长是医院唯一法人代表，对全院行使行政领导决策权，副院长在院长领导下分管医疗、教学、科研、后勤管理及产业科技开发等工作，在医院一些重大问题的决策上，院长应通过院长办公会和院务会集体讨论决定。2、院长、副院长应经常深入调查研究、了解医院情况，掌握工作中的第一手材料，经常总结工作经验，抓好典型、表彰先进、对医院实行科学管理。3、院长对医院工作要做到运筹帷幄、统筹安排，突出工作中的重点和难点，并做到重大问题的决策，防止决策失误。432

414、院长、副院长应严格执行请示报告制度，院长外出应报区卫生局批准，副院长外出应报院长批准。5、院长、副院长要体察院情、民情，关心爱护干部和本院职工群众，秉公办事，不徇私情，与群众同甘共苦。要有开拓、创新和实干精神，要有较强的业务组织管理能力、表达能力和广泛的社交能力。6、院长、副院长要有严格的时间概念，注意科学地安排好自己的工作、学习和生活时间，带头遵守医院各项工作制度以及各种会议制度，做好下级与群众的表率。7、在院长的统一领导下，副院长要积极维护好医院的团结、协调和统一。二、院办公室工作制度1、院办公室工作制度医院办公室是院长具体办事机构，也是负责承上启下、联系内外的综合办事机构，着重做好：（1）负责起草全院性的行政工作计划、总结和报告（业务部门向上级业务部门的工作总结报告除外）。（2）负责综合工作，经常深入各科室，了解工作情况，加以综合分析，向院长汇报，并提供改进工作的参考意见。负责起草、印发情况反映或工作简报等事宜。（3）具体安排各种行政会议，做好会议记录。对院长或行政会议的决定，要分别情况作传达督办。做到上情下达和下情上达，沟通行政科室之间某些工作方面的联系，并做好协调。（4）负责全院的文秘工作，做好上级机关来文的收发登记、传递传阅。立卷归档和保管利用工作。文件传递传阅要及时，拟办意见要恰当。领导批阅后要认真落实和催办，处理要有结果。（5）负责完成领导交办草拟的行政性文件，经院领导签发后打印、发出。（6）负责做好医院印鉴的保管使用，以及打字、复印，群众来信来访，安排接待外来参观及外宾等工作。（7）负责全院行政总值班人员的编排工作。（8）负责车辆的管理使用工作。2、印鉴的使用管理制度（1）使用范围：432

42①．以医院的名义上报下发的各种文件、材料、报表、公函等。②．以医院名义外出联系工作的介绍信、证明信。③．工作人员外出进修、学习、出差的介绍信，由医教科负责审批并将项目填写清楚后到办公室加盖院公章。④．因公出差、开会等事宜的介绍信、证明信，均由有关科室负责人或主管院长签字后，办公室方可出具证明及加盖公章。（2）管理制度：①．印鉴应指定专人管理，使用时必须严格履行审批、登记手续。②．印鉴管理人员应有高度的责任心，工作中坚持原则。③．凡涉及重大问题的证明、介绍信等，必须经主管院长或院办公室主任签字批准后方可办理并要造册、登记，严禁出具空白介绍信。（3）印鉴的刻制和销毁：①.各科室的印鉴（包括行政职能科室）均需经院领导批准后由院办公室负责制发与更换。②．如因机构变动等原因该印鉴停止使用时，一律交回院办公室封存或销毁。③．需要销毁的印章，必须经院领导同意后方可销毁；销毁前应留下印模,并在销毁印章的文件上签字。3、文书处理及催办制度（1）所有文件材料均由院办公室专人负责签收、拆封、登记。（2）文件登记后应及时送院办公室主任批阅，然后按批阅意见分送有关院领导阅示。（3）领导批阅后，应根据批示及时传阅、承办。（4）凡限期办理的文件，应尽快传阅承办。并督促检查承办结果，紧急文件应在24小时内催办完毕。（5）文件传阅承办后按文件内容分类整理、保存，保证文件完整无损、安全，以便归档。（6）文书工作人员应有较高的政治理论和业务技术水平，工作中严格遵守保密制度。4、电话、传真、打印（复印）管理工作制度（1）凡因公使用直拨电话、传真机者，必须先经办公室批准后方可使用，并按规定做好登记。（2）所有打印、复印、誊印文件资料都必须先经本科室负责人审核，签名后送办公室，统一安排打印，紧急文件资料可优先打印。打字员不得直接接受打印材料。432

43（3）凡送交打印的文稿，字迹要清晰并写明起草单位、打印数量，打印后一律由起草单位自行校对、装订。（4）打印、复印、誊印的文件材料应予登记。科研资料从科研经费中支出，私人及院外材料一律按市场价格（0.5元／页）收费，所收费用由办公室统一上交财务科，严禁复印私人材料，违者罚款。（5）复印材料一般只限于10页以内，超过10页以上者可行誊印（特殊情况除外）。保密文件不准擅自复印。（6）打字员必须严格遵守保密制度，对所打印的文件资料严守秘密，打印底稿及时销毁，严防泄密事件的发生。（7）非打字室工作人员不准随便进入打字室，因公事进入者严禁随便翻看打印材料。（8）注意节约用纸和其它文印用品，爱护机器。三、会议制度1、院领导班子会议制度院领导班子会议是医院党政领导协调工作，集思广益研究安排医院工作的会议。每周召开一次（星期一），由院长主持，正副院长参加。院办公室主任列席会议并负责记录。（1）会议内容：①传达上级领导的指示、决定。②讨论批准医院建设重大决策问题。③讨论并决定中层领导干部人事任免、离退休、延聘、返聘等重要事宜。④通报本周医疗、护理、行政、后勤等方面的工作情况，部署下周工作。⑤研究目前工作中急需解决的问题。（2）会议制度：应有高度的责任心和使命感，工作中严守纪律，保守秘密，顾全大局。会议研究决定的事，应区别情况，由办公室主任负责及时传达有关部门承办，分管院领导对有关情况应负责检查。监督。2、院周会制度432

44（1）院周会每周召开一次（星期二下午），由正、副院长主持，各科室主任、护士长、职能科室主任参加。院办公室负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。（2）会议内容：①传达上级文件指示精神。②宣布院领导班子会议决定。③听取有关科室工作汇报并做好协调工作。④总结本周、部署下周的工作。3、工休座谈会制度由病房护士长主持，每月召开一次。听取并征求住院病员及家属意见，增强团结，改进工作。4、职工大会制度由院长、副院长主待，每季或半年召开一次。传达上级重要指示，总结部署下一步的工作，进行思想动员等。5、职工代表大会制度（1）建立职工代表大会制度，以加强医院的民主管理和监督，维护职工的合法权益。（2）在党委的领导下，遵照党的路线、方针、政策和国家的法令以及工会工作条例行使职权。（3）职代会一般每年召开1-2次，由职代会主席团主持。会议的主要内容：①听取院长工作报告②审议医院年度工作计划，财政预算、决议、医院改革、管理等方面的重大问题；③讨论职工福利、劳保及奖惩方案和实施办法；④检查监督医院行政管理工作，评议中层领导干部；⑤审议和处理职工提案等。（4）会议的准备工作由工会负责，通常应在会前三天将会议内容通报各代表。（5）职工代表大会审议和通过的有关议案，重要决议，应向全院职工传达和报告。四、医院保密制度1、医院工作人员应遵守国家《保密法》和《广东省保密实施细则》以及相关法规，履行公民保守国家秘密的义务。432

452、院领导班子成员以及从事文秘、档案、电信、科教、信息、人事以及办公室自动化等岗位的工作人员要严格遵守《保密守则》有关规定。3、认真执行医院制订的有关保密规章制度，遵章守纪。4、密级文件应有专人保管，专册登记，专柜存放，外出人员不准随身携带。5、绝、机密文件不准复制。秘密级载体一般不准复制，确需复制者，须经院档案室、院办公室、分管院领导逐级审批，并登记签领。6、外出参加重要会议的人员带回秘密级以上文件、资料均应及时交院档案室登记、存放。7、不准在无保密设施的无线、有线通讯中谈及任何国家机密。在涉外活动或接受采访时不能泄露国家秘密。8、各种规划、任免、晋升、晋级等人事工作尚在讨论研究阶段，还未公开以前要进行保密。9、保管秘密载体的工作人员一旦发现秘密级以上载体失控或丢失、被窃，应在第一时间内报告院保密领导小组。10、医院工作人员因工作需要使用病案资料、科研资料或其它数据的，按医院有关科室的保密工作制定执行。11、严格信息上网审批程序，坚持谁上网谁负责的原则。医院信息上网必须经由院领导或院领导指定的部门负责人审查、批准。12、尊重病友隐私，保守病友信息，病友信息不得外泄。五、请示和报告制度遇有下列情况，有关科室人员必须及时向院领导或有关负责人请示报告：1、严重工伤、重大交通事故或涉及法律纠纷的病例及大批中毒、甲类传染病等必须动员全院力量抢救病员时。2、凡重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。3、紧急手术而病员亲属或单位领导不在时。4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材、剧毒药品等。5、收治涉外或及有法律和政治问题、有自杀迹象的病员时。6、病人死亡涉及法律必须做尸体解剖者。7、增补、修改医疗规章制度、技术操作常规时。432

468、重大经济开支报批时。9、科主任外出、休假、离开工作岗位。10、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。11、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。12、重要领导、外宾及本院职工住院时应报告，以便探望。13、外宾或兄弟单位来院参观、讲学。14、本院职工外出进修、学习、参观、考察等。15、在医院内（包括住院、门诊病人、职工家属）发生失窃、纠纷（包括：吵架、打架）、中毒及其他政治、经济事故时，须及时报告值班领导。六、行政总值班工作制度1、各职能科室负责人及有关人员在院长领导下,执行一线行政值班任务。2、值班人员在非办公时间（中午11：30时至下午2：00时，下午5：30时至第二天早8：00时），必须在岗值班，亦可根据情况定时下科室查房。3、值班人员负责处理非办公时间的医疗、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件、电报、电传，承办电话业务。4、值班人员在接到科室报告或发现问题时，有权协调科室之间的关系，统筹医疗服务工作，以确保医疗工作的顺利进行。5、凡遇医疗方面的紧急情况,值班人员有权直接与有关科室负责人联系，并指派参加医疗抢救和会诊人员，同时按规定逐级向院领导及卫生行政主管部门报告。6、值班期间如有特殊接待任务或重要领导来院诊治，应立即报告二线行政值班领导，并做好接待安置方面的工作。7、对一些重大事情或无法处理的问题，应及时向二线行政值班领导或有关院领导请示汇报。如有需要，有权调动行政用车及救护车。8、院领导参与医院二线行政值班，处理一线行政值班请示汇报的问题。9、做好值班记录及交接班工作。七、健康教育工作制度1、认真执行院健康教育委员会决策，作好具体实施工作。2、每年进行健康教育总结一次。432

473、每半年进行全院健康教育培训一次。4、每季度进行健康教育汇总上报。5、每季度组织召开健康教育委员会会议一次。6、每月进行健康教育档案整理。7、做好医院网络的维护、信息发布等工作。8、完成每天的健康教育管理中的事务性工作：全院摄影录像、健康教育壁报管理、编印下发健康教育资料、组织卫生讲座、组织社区义诊、开展咨询教育。9、完成对内对外新闻报道工作。10、做好上情下达、信息反馈，帮助健康教育委员会和院领导及时调整全院健康教育工作方针。八、宣传报道管理规定1、医院的对外宣传报道由院办负责组织，并与各新闻单位紧密联系，组织全院通讯员做好新闻报道工作。2、医院大型对外宣传报道需经院主管领导同意方可实施。3、大型医疗新技术新项目的宣传报道需经业务主管领导认可，院领导同意方可实施。4、医院社会新闻报道需经院办审核方可联系媒体。九、文书管理规定1、凡文件、资料，应在收文当天，交办公室进行登记；2、文件登记后，应及时送医院办公室主任阅签，然后按照签批意见，分送有关领导阅示。传文要迅速，急件急送，不积压，不拖延，紧急文件应在24小时内催办完毕。3、领导批阅后的文件根据领导批示，送有关人员传阅或送有关科室，及时向有关领导汇报办理情况。4、凡有明确规定限期办理的文件，承办人应及时办理，并将办理情况汇报有关领导；医院办公室负责公文处理人员应做到，心中有数，主动催办，限期完成。5、文件传阅和承办后，按文件内容分类整理归档，应保证文件完整无损、查阅方便，并于第二年三月底以前移交医院综合档案室。432

486、全院性文件由院办公室负责起草并校对修改；有关科室的文件由各科室负责核对、修改，以医院名义下发的文件，由院长审批，特殊情况，由院长授权主管院长审批，由院办公室定编文号后，再送打字室打印下发各科室。7、文书处理人员必须严格遵守保密制度。十、车辆管理使用规定为进一步加强和规范我院机动车辆安全管理和使用，保障各项工作有序进行，特制定如下规定；（一）车辆管理职责1、院务办公室负责所有车辆的管理、使用、维修、保养、年审、油料采购、发放、结算、司驾人员的交通法规教育培训及证件管理的职能。2、车队队长负责其日常工作。（二）车辆管理规定1、机动车辆交通安全管理工作必须贯彻“安全第一，预防为主”的方针，严格遵守《道路交通安全法规》等法律法规，做到文明安全行车。2、严格遵守车辆管理、使用、保养制度，做到勤保养、勤检查，保持车辆车容整洁、性能良好；3、驾驶员须遵守劳动纪律，服从工作安排，虚心接受安全教育，未经请示任何人不得擅自动用车辆，擅自动用车辆的按规定给予行政处罚，造成的一切后果自负。驾驶员通讯设施必须保证全天候畅通。4、要认真做好出车登记制度和交接班制度。5、科室主任外出学习用车，凭会议通知（领导批示），与车队队长联系安排车辆（市外一律不派车），除紧急公务外，其他情况用车必须提前一天申请。其他工作人员用车，须3人以上方可派车。光明范围内的临时用车需报车队长同意。任何科室和个人不得私自与车队联系用车，不得借公务名义用车，不得因私延长用车时间。6、救护车实行24小时值班制度，正、付值班司机要坚守岗位，要在接到急救通知后1分钟内出车。如遇抢险、救灾或突发事件，所有车辆驾驶人员必须服从统一指挥，参与抢救工作。432

497、车队要对每台车指定一名司机具体负责保养、管理。车辆的维修、保养由车队长申请，按规定程序审批；车辆在外出现故障需维修时，驾驶员须先电话向车队长报告后再行修理。严禁车辆带病出车，车队长及各驾驶人员要每天检查车辆，以便随时了解车况，，如因车况不明或驾驶员处置不当而导致安全事故所造成的损失，按公安交管部门认定责任进行赔偿。8、车队长要加强对车辆油料的管理，制定油料使用规定，登记好车辆的行驶里程根据每辆车的实际用车里程核实油量，严格奖惩。车队长每月将每台车的行驶里程及用油情况进行分析统计。（三）交通车管理规定1.医院为有需要的职工（公共宿舍）提供交通车，时间按照职工住宿情况车队综合设定。2.本院职工有优先乘坐交通车的权利，在车位有剩余的情况的下，可予实习生乘坐。（四）其他规定在车队用车紧张、无法派车的情况下外出公务的，按以下规定办理；公务活动搭乘公交车辆的，按实报销车票。3——4人出差经批准的，可以乘出租车。本人私车公用的，按宝安80元/每次（含过路费、停车费）、深圳市区120元/每次（含过路费、停车费）、大、小梅沙160元/每次（含过路费、停车费）的标准给予加油补助。同车人员不作其他补助。上述三种情况都必须在出差前到办公室申请并登记。未涉及到的其它情行，视具体情况比照而定。十一、救护车值班、交接班制度1、救护车实行24小时值班制度，当班司机要坚守岗位，在司机值班房值班，接到急救指令1分钟内保证出车。2、值班司机接班时要认真检查通讯设备是否处于正常状态，发现问题及时报告司机班长，确保急救指挥畅通无阻。3、值班司机要严格遵守医院规章制度及作息时间，每天早上8:00准时到司机班交接班，不能按时交接班者，每一次将扣除一个月基本奖金。4、交班司机在交班前应做好如下工作：（1）检查燃油、机油、水箱是否充足。（2）车辆干净、整洁，备用车胎、随车工具齐全、完好。（3）各类车辆证件、牌照齐全。（4）随车设备、担架完好、齐全。432

50（5）认真填写救护车交接班记录本。（6）向接班司机交待车辆运行状况，如发现有问题，及时报告司机班长及时维修，保证车辆运行正常。5、接班司机接班后应做好以下工作：（1）准时到司机班接班。（2）接班时认真核对、清点随车各类设备、担架、对讲机、收音机、备用胎、工具等。（3）认真检查燃油、机油、水箱是否充足。（4）发现问题及时报告司机班长，并协助及时解决，保证医疗急救工作畅通。（5）认真填写救护车交接班登记表及记录本。十二、赔偿制度1、因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重，本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。2、凡属使用太久以及在抢救病人时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。3、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时,除及时向领导汇报外，应检查原因、追究责任。第二节人事管理一、人事科工作制度1、人事科工作制度（1）暂由医院办公室主任负责主持人事科各项工作，人事干事负责管理人事日常工作。（2）科室人员应经常深入临床、医疗第一线，进行调查研究、分析和解决问题，会同有关人员，做好各类人员的政治思想工作。（3）科室同志要团结协作，互相帮助，积极主动承担各种临时工作，保证各项工作按时、按质、按量完成。（4）工作认真负责，待人热情、和蔼、文明礼貌。432

51（5）执行人事工作法规，完成各项工作任务。2、人事管理工作制度人事管理工作必须认真贯彻执行党和国家人事工作政策、制度及有关规定。坚持党管理干部原则，严格遵守上级组织、人事部门关于干部管理权限和干部任免程序的规定，实行干部、人事管理工作科学化、规范化和民主监督制度化。（1）本院领导管理体制是实行院长任期目标负责制、科室科长（主任）责任制。（2）为了维护本院的合法权益，根据上级有关规定，结合本院实际，本院职工（含离退休人员）不允许从事第二职业,不允许从事业余兼职服务，不办理停薪留职。（3）医院实行五天工作制。职工必须服从安排。二、人员准入制度为了加强本院人事管理走向规范化，提高人员基本素质，保证医院的正常医疗工作秩序，不断提高医疗护理质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《深圳市劳务用工条例》等有关政策法规，制定本制度。1、凡在本院从事临床医疗和护理工作的人员，必须具备国家认可的正规学历，取得相应的执业证书，遵循相关性的法律法规。2、具备本科以上学历，毕业后经过五年医师规范化培训，才能轮转到门诊或急诊岗位上从事临床诊疗工作。3、医技科室人员必须具备大专以上相应专业的学历，获得从事本专业的执业或技术资格或者上岗证，才能开展工作。4、专业技术人员因工作需要调整工作岗位，必须经过正规培训，重新取得技术或执业资格后才能上岗。5、医院引进的大型仪器设备，所在科室必须组织人员参加培训，获得培训合格证书，由专人操作使用和保养。6、行政管理人员要积极参加有关部门组织的培训，掌握卫生管理的基本理论以及国家的相关政策。获得相关专业的职业资格。7、后勤人员要掌握一定的工作技能和技巧，坚决做到持证上岗，按劳动监察部门的要求，进行年审换证。8、聘用临时人员要严格执行光明新区公共事业局和医院的有关聘用人员管理的规定：432

52（1）、遵守中华人民共和国宪法、法律、法规，拥护党的路线、方针、政策、遵守我院的规章制度，要具备相应的任职条件，具有良好的职业道德。聘用者必须提供身份证、计划生育证、学历证明、职称证书、执业资格等原始材料，供人事科审查、扫描存档并提供复印件用于建立人事档案资料。聘用人员必须要有深圳市常住户口且有稳定工作和收入的居民担保，并签订担保书。（2）、人事、保密、财务、基建管理、购销等部门原则上不聘用临时人员。聘用离退休卫生技术人员，年龄原则上男不得超过65岁，女不得超过55岁。正在受法律机关和纪监部门立案调查的、被机关、企事业单位和本单位开除或辞退时间不满意两年、因其它原因上报主管部门认为不宜聘用的一律不予聘用。（3）、临床、医技医生须具备本科以上学历、护理人员必须具备大专以上学历才能聘用。各科室申报临聘人员，须有职位空缺且符合技术准人的资格条件，同时符合用人回避的规定。聘用医师要有执业医师资格证、聘用护士有护士执业资格证等。卫生专业应届毕业生两年内取得相应执业资格条件后优先考虑正式聘用，毕业两年后未取得执业资格证书的原则上不予聘用。（4）、人事科根据用人科室岗位要求以及考核、体检结果，报院长办公会、院长审批后确定是否录用。考核试用期为1—2个月。试用期发奖金240元/月。（5）、聘用人员，本单位聘用后，不得在其它单位聘用。（6）、鼓励专业技术人员报考两种以上的职业资格或上岗证书。（7）、各科室不得安排见习人员独立值班，违反规定者追究当事人的责（8）、工作人员参加执业考试和各种与专业有关的培训，获得资格证书和培训合格证，要在办好证后一周内报人事科备案。（9）、凡过去制订的文件与此文件有抵触的，一律按本制度执行。（10）、本制度自公布之日起执行，本制度由人事科负责解释。三、岗前教育制度1、医院对分配来的毕业生及调入或聘人我院的干部职工实施岗前教育，集中培训时间为三天。2、参加岗前教育人员必须遵守纪律，认真做好记录，不得无故缺席。3、岗前教育采取集中学习、分组学习及自学相结合的方法。4、岗前教育主要内容包括：（1）、政治思想教育，法律法规知识教育，医德规范教育。432

53（2）、医院的各项规章制度及操作常规，医疗安全措施和各类人员岗位职责。（3）、各专业的业务学习，病历、处方书写规范，临床用药注意事项及爱婴医院工作规范等。（4）、深圳医疗卫生工作概况与本医院发展情况。（5）、现代医院管理和发展的有关内容。（6）、结合个人专业，谈培训体会，每个学员写心得体会一篇(约1000字左右)5、岗前教育工作由人事科组织实施，医教科、护理部和其他相关部门予以协助。四、考勤制度1、各科室(含班、组)均应严格执行考勤制度，并指定专人负责考勤，如实填写职工考勤登记表。2、各科室(组)每月5日以前将上月考勤登记表交财务科审核，再由人事科备案。3、考勤内容：包括出勤、加班、各种脱产和半脱产学习、迟到、早退、病假、事假、婚丧假、旷工等项。4、凡未获批准自行休假、续假而缺勤者，除特殊情况外，均按旷工处理。5、连续病休六个月以上的职工要求恢复工作时，应有专科医生证明，本院保健医生作出复工劳动意见，凡病情尚未痊愈，未经批准主动上班者，仍按病假对待。6、各科室应认真考勤，对于超假、旷工和按规定需扣发病假工资的，需及时报人事科，由人事科通知财务科按章扣发工资。因错报漏报考勤，给医院造成经济损失的，追究科室及相关人员责任。五、人事工作保密制度1、人事干部要认真学习党的方针政策，努力提高执行人事政策、法律法规的准确性。2、热爱本职工作，忠于职守，刻苦钻研业务，努力提高业务水平和工作能力。3、严格遵守保密制度，不向无关人员提供或泄露职工的个人信息内容。不在办公室外议论人事信息。4、人事资料要妥善保管、归档。按规定的保管年限和要求存放，并在保管期满后按规定程序销毁。5、涉及员工的证件号码、家庭成员信息等统计资料在使用后不得随意丢弃，无继续使用价值的要及时销毁。432

546、凡需录入通用人事系统或归档的材料，均应经过认真的鉴别，必须手续完备。需经组织审查盖章和本人签字的，应盖章签字后才能归档。7、必须查阅档案时，应填写查阅档案审批表，经光明新区人力资源办审批后方可查阅。8、查阅档案，必须严格遵守保密制度，严禁在档案卷内涂改、圈划及撤换档案材料，不得泄漏被查档案。9、收到外单位寄来的档案，要及时核对，核对无误后，在回执上签名盖章后退回回执。及时将档案移交区卫生局人事科档案室。10、任何人不得查阅或借用本人及亲属的档案。11、人事干部要严于律己，模范遵守以上规定，违反者追究当事人的责任。轻者批评教育扣发奖金，重者调离人事工作岗位乃至追究法律责任。六、职工工作证管理制度1、职工必须佩带工作证上岗。2、职工工作证须妥善保管，因保管不慎造成遗失或损坏需要补发时。3、因项目更改换发新证需交回旧证，未交回旧证作遗失补发处理。4、人员调出、退休、辞职等，均需在办理离院手续前，将工作证上交人事科，方可离院。七、人事调配管理规定(一)总则加强医院管理以及专业技术人员队伍建设，进一步完善医院人员调配制度，逐步实现人事调配工作科学化、规范化，保证调配工作顺利进行，人事调配工作应为医院的发展服务，贯彻合理流向、专业对口和减员增效的原则，做到知人善任，调配得当，人事相宜。(二)调配原则1、坚持党的人事工作路线、方针、政策，有利于促进工作人员年龄、职务、职称学历及专业结构不断优化，以整合人力资源配置，提高人员整体素质为目标。2、调配工作应在医院核定的编制范围内，根据学科建设及岗位需要有计划地进行。432

553、调配工作应贯彻党和国家的知识分子政策，在岗位需要和条件允许的前提下，适当兼顾解决高级人才两地分居和家庭困难。医院安置上级指令性的复退、转业军人时，各科室应该服从大局，妥善安排其工作，不得拒绝接收。4、调配工作要与贯彻国家及深圳市人事制度改革精神、聘用聘任制的规定结合起来，按照岗位的职责和聘用条件，通过公开招聘的方法，择优聘用工作人员并完善聘用手续。5、严格控制人员的增长，如确因工作急需补充的岗位，应坚持“院内调剂为主，院外补充为辅，先院内后院外”的原则，凡能从院内调剂的，不能从院外补充。6、超编科室原则上不再补充人员，如确因工作需要补充人员，应按照“出二补一”的原则进行。满编的科室，实行“出一进一”的原则。(三)调配范围人员调配包括人员调入、调出、招聘、接收毕业生、安置复退转业军人、院内调动、借调等。(四)调配条件1、调进人员必须具备下列条件。(1)拥护党的路线、方针、政策，坚持四项基本原则，遵纪守法，清正廉洁，爱岗敬业，作风正派。(2)身体健康，能坚持正常工作，并在我院体检合格。(3)属照顾夫妻分居：根据上级主管部门关于人员调配文件精神执行。(4)副高职称，年龄在45周岁以下；正高职称年龄在48周岁以下。(5)学科带头人原则要求从医学院校附属医院或省级医院的专业技术人员调人。其他专业技术人员原则要求从地市级“三甲”以上医院调入。(6)市内干部的调入，原工作单位要求同上。(7)有下列情况之一者不得调入：①犯严重错误，受党纪、政纪处分的，以及正在接受有关部门调查，尚未作出结论的；②已自动离职及被单位除名的；③违反计划生育政策的；④试用期(见习期)未满的；(8)专业技术骨干的条件：硕士以上学历、副高以上职称、附属医院或省级医院工作5年以上，45周岁以下，专业水平及科教能力较强，外语“四会”，同时具备下列之一的：①在国内、外重点学科工作两年以上者；432

56②厅市级科技成果二等奖以上者；③临床上有突出技术专长者(以证书为准)④享受省、市特殊津贴的专家或硕士导师。(9)学科带头人的条件：附属医院、省级医院工作5年以上，正高职称，48周岁以下，同时具备下列条件之一者：①在国内、外重点学科工作3年以上或获博士学位者；②省部级科技成果二等奖以上者；③省级医学会副主任委员以上或博士导师；④临床上有突出技术专长者(以证书为准)；⑤享受国务院特殊津贴的专家。⑥行政部门除个别紧缺专业外，原则上不再调入。2、人员调出、辞职条件(1)由本人提出书面申请，科室领导和分管领导签署意见，由人事科提请院长办公会讨论批准后，报新区社会事务办和人力资源办审批。(2)作为人才引进的专家，必须在医院工作满八年方可提出调动或辞职。(3)夫妇双方都在医院工作的，原则上应双方同时提出调出或辞职，否则医院不予受理。(4)硕士生导师在所招学生尚未完成课题研究、通过毕业答辩之前不得调离医院或辞职。(5)主持医院重要攻关项目或科研课题尚未完成者。3、借调，(1)借调到医院以外单位工作的人员，属组织安排的，按规定办理借调手续，并明确借调时间和待遇。(2)原则上不办理个人原因提出的借调，而以办理工作调动的方式解决。4、应届毕业生接收基本条件及程序按市、区的相关规定办理。5、安置复退转业军人按国务院的有关政策办理。(五)、调配程序、1、调入程序432

57(1)各科室根据其临床业务发展、科研教学任务、人才梯队情况，在每年十月底之前，书面提出下年度的用人计划，报医院人事科。人事科根据医院人员编制、岗位需求等情况，拟定初步意见，提请院长办公会讨论，确定医院下年度用人计划并报光明新区公共事业局。(2)申请调入人员须向人事科递交详尽的个人简历，表明本人业务水平的论文、论著和科研成果以及相关证件的原件及复印件。(3)人事科对申请人提交的资料进行核查、整理汇总后，报送院长审阅。(4)由医院领导、专家委员会、人事科、业务主管部门等有关人员组成考核小组，对应试人员的思想品德、专业知识、技术水平、论文和科研教学能力、思维逻辑性进行综合考核。(5)面试由考核领导小组人员参加，对应试人员进行综合考评。面试80分为合格(占总分30％)。面试考核题目及标准由当年考核领导小组拟定，并由组长组织。(6)笔试由人事科根据试用人员的职称、专业，在已建立的“拟调人员理论考试题库”随机抽取考题，考试形式为闭卷，满分为100分，考试成绩60分为及格(占总分20％)。合格者开始临床考核试用。护士由护理部安排护理操作考试。(7)临床试用期为1—3个月。试用期结束前，由人事科、业务主管部门与科室考核小组进行考核。考核内容包括：思想品德、工作态度、敬业精神等，满分为100分(占总分20％)；专业理论、临床技能、学术水平等，满分为100分(占总分30％)；考试形式为闭卷笔试和临床操作。考试内容和出题人由业务主管部门指定。内容以各级人员考核标准为基础，考核时间不少于90分钟，(8)经资格审查和考核合格后，由院长办公会讨论研究后，报新区公共事业局研究审批。2、调出程序(1)调出须由本人提出书面申请，科室领导和分管领导签署意见，由人事科提请院长办公会讨论批准。(2)申请调出者未接到调动通知前，必须正常上班，调动通知下达后，由人事科通知其办理离院手续。(3)本人持人事科填发的《人员调离审查表》，到各相关科室办理手续，由科室负责人签名方可。(4)办理离院手续的同时终止原聘用合同。(5)未办妥离院手续者，人事科不出具行政介绍信、工资介绍信或辞职证明，其人事档案暂不转往新单位或人才交流中心。432

58(6)接收单位要求申请者试用的，必须凭接收单位公函经科室领导及医院领导批准后，方予以办理借调试用手续，试用时间一般不能超过三个月。试用期间的工资、奖金和医疗福利等均由接收单位负责。试用期满未按时回院上班的，按旷工处理。(7)申请调出人员的档案转出后，必须在半年内办妥调动手续。否则，按辞退处理。(8)经医院批准辞职的人员，必须在一个月内办妥各种离院手续。3、院内调动程序(1)因医院整体业务发展需要，经院长办公会研究决定调整人员工作岗位和专业的，由人事科负责调配。(2)因工作需要在本专业范围内变动工作岗位的，提前一个月由科主任提出建议，护理人员由护理部提出建议，医技人员由医务科提出建议，人事科负责调配；(3)为保证专业技术人员队伍的相对稳定，凡是调整不值夜班或调整、改变专业岗位的人员，必须经所在科室(部门)领导提出申请由分管副院长签署意见后，交由人事科调研岗位、人员情况后汇总并提出初步意见提请院领导研究决定，，同意后方可执行。对科室擅自调整的，人事科调研后汇总并提出初步意见提请院领导研究处理。(4)因个人要求调整工作的，须本人提出书面申请，经所在科室(部门)及分管副院长同意后报交人事科，人事科征求拟调入科室(部门)及分管副院长意见后，调研岗位人员情况提出初步意见，提请院长办公会研究，同意后办理相关手续。(5)职能部门人员的岗位变动由院领导研究决定。(6)人事科发出院内调动通知书并通知被调动人员。(7)被调动人员接到人事科通知后，持通知书到调出科室办理工作和物品移交手续，到新岗位报到上班。(8)由人事科通知医院相关职能科室办理人员调动后的各种手续，并进行人力资源信息更新维护。(六)调配纪律1、坚持条件和办法公开、办事程序公开、办理结果公开，自觉接受组织和群众的监督；同时还要执行国家和深圳市有关的人员回避制度。2、对弄虚作假、行贿受贿、以权谋私的行为，一经查实，将予以严肃处理。3、对不按本暂行规定执行的，应予以纠正，并追究当事人的责任。按有关的人事管理规定和奖惩制度执行，视情节轻重对相关科室(部门)或个人进行批评教育乃至扣发奖金、待聘、解聘等。432

59八、专业技术资格及职务评聘管理规定根据广东省职改领导小组颁发的有关文件，专业技术资格评审与专业技术职务聘任分开进行，实行评聘分开，结合我院的实际情况，对专业技术职务评审和专业技术职务聘任作如下规定。(一)专业技术资格的评审1、专业技术资格评审的条件按粤人职[1999]23号文及最新相关省市职改办文件执行。2、在任期内有下列情况之一者，延迟申报高一级专业技术资格。(1)年度考核为基本称职及以下或受单位通报批评者，延迟1年申报；(2)受行政记过以上处分或已定性为二、三级医疗事故直接责任者，延迟2年申报；(3)有弄虚作假行为，伪造学历、资历，剽窃他人成果，证据确凿者，延迟3年申报；(4)有敲诈、勒索病人及亲属财物行为已受到查处或已定性为一级医疗事故直接责任者，延迟4年以上申报；(5)违反《中华人民共和国执业医师法》有关规定者，延迟2年申报；情节严重的，延迟4年以上申报；(6)违反医德医风行为规范，收取药品、设备等回扣，经核查属实者延迟1年申报，情节严重者延迟2年以上申报；(7)一年内，临床医生出现丙级病历1例，延迟转正或申报高一级职称；医技人员出现错报、漏报，造成严重后果者，延迟申报；护理人员出现严重差错，延迟申报；(8)违反劳动纪律，一年内旷工3天者，延迟1年申报；上班从事非本职工作或脱岗，延迟1年申报；或病假6个月、事假3个月以上者，延迟1年申报；(9)经医院批准脱产学习、待聘的专业技术人员，在脱产学习和待聘期间，不能申报专业技术资格。(二)调动人员职称审核：根据人事主管部的要求，专业技术人员提供相关资料和证明，报上级审核。(三)专业技术职务的聘任1、指导思想适应社会主义市场经济条件下医院发展的客观要求，深化人事制度改革，打破干部职务和专业技术职务终身制，引入竞争机制，调动员工的积极性和主动性，建立起有责任、有权利、有激励、有约束、有竞争的运行机制，提高工作效率，加快医院发展。432

602、领导与管理(1)成立聘任工作考评小组，负责组织对评聘对象德、能、勤、绩的考核及技术水平评价，考评小组成员由专家委员会成员及人事干部组成。(2)聘期一般为二年。3、聘任原则(1)坚持以编(制)定岗和按需定岗相结合，以岗定聘，无岗待聘的原则。(2)坚持技术职称评聘分开原则，聘任重实际水平和能力。(3)坚持效率优先、兼顾公平，双向选择、择优聘用，竞争上岗、减人增效原则。(4)坚持公正、公平、公开和层级负责、权责明确原则，个人申报与考评相结合。(5)坚持有利引导、激励职工比医德、比技术、比学习、比贡献的原则。(6)对特殊职位进行竞聘后聘任。4、聘任程序(1)申请：本人写出书面申请(含述职报告)，领取《深圳市光明新区光明医院专业技术人员上岗考核聘任评分表》自评(2)考评：由聘任工作考评小组在申请人的自评表上审核评分。(3)聘任：对所有被考核和被聘任人采取客观计分的办法、按岗位职数先由高分向低分调整本岗上的级差后，空出名额再由高分向低分安排新人入岗聘任，客观分计算方法如下。A、学历：博士后12分、博士10分、硕士8分、本科6分、大专4分、中专2分；B、工龄每年计1分。C、取得现技术资格时间每月计0.2分。D、调入深圳时间：每月计0.3分。E、行政职务：院长计12分；副院长计10分；职能科主任计8分，职能科副主任7分、科主任及护士长计6分科，副科主任及副护士长计5分；组长计3分。F、获得国家级先进、优秀或奖励者计5分、省级计4分、市级计3分、区级计2分。奖励以最高分计，但不累加。G、离法定退休年龄：2年内加30分；1年内不需打分，有职数直接聘任。H、论文：（以五篇为限,杂志要有ISSN标志）每篇0.5分,取得现职称后出版论文(第一作者,下同)。I、支援灾区、扶贫、援疆、援藏等，1月内加3分，1季加6分，半年加10分，1年加15分。432

61J、科研立项：国家级立项第一、二、三作者分别计5、4、3分；广东省级立项第一、二、三作者分别计4、3、2分；深圳市级立项第一、二、三作者分别为计3、2、1分，深圳所辖区级立项第一、二、三作者分别计2、1、0.5分。多项立项分可以累计。K、科研成果：获国家一、二、三级科研成果者分别计40、30、20分；广东省省级一、二、三级科研成果者分别计20、15、10分；深圳市市一、二、三级科研成果者分别计10、7、5、分；深圳所辖区级（仅限于前二名负责者）科研成果分别计5分、3.5分；其中国家级指前8名责任人，省级者指前5责任人，市级者指前3名责任人，但省市级名次每低降1位，其得分每降低20%，而国家级前5名名次每降低1位得分降15%，6名以后均只得总分的25%）；多项成果分可以累计。L、任现职以来违反医德医风政策被病人投诉属实一次扣2分,影响较为严重者一次扣3分,被投诉到区级主管或行政部门经查属实一次扣5分,市级以上一次扣10分.当年有效。13、医疗差错、事故处罚：差错：分一般、中度、重度分别扣5、10、15分，两年内有效；事故：分一、二、三、四级均取消聘任资格，分别是5、4、3、2年内有效。（或影响一个评聘周期分别扣40、35、30、25分。被取消处方权或手术权期间者，取消聘任资格。N、说明：、奖励分、论文分、科研立项分、科研成果分均为在本院连续工作期间获得有效，且在获得现职称后计算。均应提供证书原件核查。九、职工待聘暂行规定为了全面贯彻执行卫生部颁发的《全国医院工作制度》、《医院工作人员制度》、《深圳市基本医疗管理制度》，调动职工的工作积极性，加强职工的主人翁责任感，保证医院各项工作的顺利完成，特制定本规定。(一)待聘对象1、职工严重违反《深圳市基本医疗管理制度》、《光明医院院规》。2、无正当理由，不服从组织决定的工作安排者3、工作作风、医德医风、技术水平和劳动纪律等方面未能达到医院的要求，不能胜任本职工作的人员。4、年度考核基本称职或不称职者。5、无法安排工作的富余人员。432

62(二)审批程序1、科室(部门)主任解聘员工必须经科领导研究并讨论，详细填写《待聘人员审批表》。2、由人事科提出意见提请院长办公会讨论决定。3、待聘人员有权对科室的解聘决定提出异议，并向医院聘任工作委员会提出申诉。4、对待聘人员提出的申诉，医院聘任工作委员会应予以高度重视，由人事科会同有关部门，组成调查小组进行调查。5、调查小组将结果以书面形式提交院长办公会讨论，及时通知申诉者本人。6、员工接到待聘通知后，在原科室(部门)办理交接手续，到人事科报到。(三)待聘人员的待遇1、待聘人员享受待聘工资，标准为基本工资(岗位工资+薪级工资+特区津贴)的70％；不享受医院和科室的绩效工资和其它福利待遇。2、待聘人员本年度考核不得评为优秀等级，亦不得参加各项评先活动。3、延迟一年申报专业技术职称，半年内不安排外出进修学习。(四)待聘人员的管理l、人事科、业务主管部门对待聘人员实施下岗培训，时间为一周，培训内容为《全国医院工作制度》、《医院工作人员制度》以及《深圳市基本医疗管理制度》等。2、待聘人员培训期间要认真学习，深刻反思，找出差距，学习结束要递交全面详尽的学习小结。3、待聘人员要遵守医院的规章制度，培训期间按时上下班，有事要请假。4、培训结束后，由人事科安排临时性工作，待聘人员必须服从安排。5、不按时上下班做好临时性工作的作为旷工处理，6、待聘人员提出联系聘用科室(部门)的，须向临时岗位的科室负责人请假。7、自找院外工作单位，并要求调出本院的，经院长办公会议研究同意，办理调动手续。8、对服从工作安排和表现好的待聘人员，经院长办公会讨论同意后，由人事科和业务主管部门向用人科室(部门)推荐。9、科室(部门)同意接收后，人事科发出上岗通知，并恢复原有工资和福利待遇。10、待聘期限为三个月。若仍无科室(部门)同意安排工作的，停止待聘期待遇。可按深圳市最低生活保障制度标准给予六个月期限的每月最低生活保障待遇。432

6311、待聘期或享受最低生活保障期限内，医院鼓励待聘人员向院外调动，人事科给予办理手续。12、直至最低生活保障期满后，院内无法安排，也没有调出院外的，按自动离职或辞退处理。十、重点学科人才管理规定1、医院要立足于适应社会主义市场经济及医学发展的需求，根据区域卫生规划和卫生事业发展的需要，选择并确定重点学科发展方向，进行技术力量重组，优化资源配置。人事科根据重点学科发展需要，制定年度重点学科引进学科带头人和紧缺人才的计划，并报医院批准。2、重点学科带头人在本学科领域内处于省内先进地位，在国内、省内具有一定的影响和知名度，在专科发展中能起领头作用。3、重点学科带头人要求造诣深、学风正、医德好，善于团结同志一道工作。4、重点学科带头人科研基础条件良好，有较高科研能力，曾承担过市级以上科研项目，并取得过市级以上的科研成果。5、重点学科的学科带头人负责本学科建设的具体实施工作，提出重点学科建设规划，组织本科人员实施重点学科发展规划，开展科技攻关、学术研究、业务创新等工作。6、要加大对重点学科人才的宣传力度，提高重点专科的知名度和社会影响力。7、重点学科要形成年龄结构、知识结构、职称结构及学历结构比例合理、业务水平及学术水平较高的学科梯队。’8、要加强和完善重点学科的人才档案建设和管理，档案资料要齐全、规范，填写及时。9、不断规范完善重点学科及学科带头人的考评管理办法及评估标准。每年按考评管理办法及评估标准，对重点学科及学科带头人进行考评。(十)有计划地采用院内培训、外出进修、委托培养研究生、出国考察等多种途径、多种方式培养重点学科人才。10、本规定由人事部门负责解释。十一、聘用人员管理规定为了加强医院聘用人员的管理和人力资源宏观调控，使聘用管理工作逐渐走向规范化，制定本《规定》。（一）、聘用专业技术人员的条件和要求432

641、聘用人员必须提供有效身份证、计划生育证、学历证、职称证、执业资格证、执业注册证等原始材料；退休人员应提供退休证；在职人员必须提供原单位有关证明；2、应届毕业生需提供毕业生推荐表和毕业证原件；3、聘用财会人员必须有本单位正式职工或深圳市公务员担保，并签订担保书；4、聘用离退休卫生技术人员，年龄原则上女不得超过55周岁，男不得超过65周岁，并能通过1-3个月的试用期，试用期满考核达标；5、业务考核能达到岗位要求；6、身体健康、经本院体检合格。（二）、人员聘用程序1、由科室根据工作需要提出增聘人员的申请，报主管部门核对岗位，主管副院长签署意见后转人事科。人事科根据医院人员编制、岗位需求等情况，拟定初步意见，以书面形式报院领导班子会讨论，院长审批；2、人事科收取并初审拟聘用人员详实的业绩材料和证书(复印件)，符合准入条件要求；3、由主管部门考核，提交考核合格报告后办理试用手续；4、试用期满由所在科室及主管职能科室提交试用期鉴定确定是否考核合格，并提交体检合格表，人事科整理所需材料，报院长审批后，通知应聘人员办理聘用手续及签订劳动合同，并负责呈报上级主管部门审批备案(原则上半年上报一次)。（三）、聘用人员聘期管理1、临时聘用人员管理工作由人事科负责。2、医院与临聘人员签订劳动合同。3、聘用临时人员有下列情形之一，医院提前三十天以书面形式通知当事人，解除合同：（1）、受聘人患病或者非因工负伤，医疗期满后不能在原岗位工作；（2）、受聘人不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的；（3）、聘用合同签订所依据的客观情况发生重大变化，致使合同无法履行，经当事人协商不能达成合同变更协议的。4、有以下情形之一的，聘用人员可单方解除合同，且不承担由此产生的后果：（1）、在试用期内；（2）、聘用人员考取中等以上专业学校，需脱产学习的；（3）、到香港、澳门、台湾地区或国外合法定居的。432

655、聘用临时人员合同期满，合同自动终止。医院可根据其表现，以及工作需要，决定聘用人员续聘或不再聘用。合同期满时，女员工在孕期、产期或哺乳期的劳动合同自动延续到哺乳期结束。6、已解除或者终止劳动合同的聘用人员，医院可以证明其在本单位的工作年限、职业种类、职务及参加社会保险等事项。7、聘用人员在聘期内按国家、省、市有关规定参加教育培训；医院承担聘用临时人员的职称晋升考试、评审等方面的申报工作。（四）、临时聘用人员待遇1、临时聘用人员基本工资标准依据上级主管部门聘用专业技术待遇的有关规定执行。绩效工资、福利按照医院确定的分配办法统一执行。特殊高级技术人才可以由医院领导班子研究，确定其待遇标准。2、按照国家法律、法规和有关规定参加社会保险。本《规定》自2009年1月1日始执行，以往有关规定与本《规定》相抵触，以本《规定》为准。十二、退休专业技术人员返聘的有关规定为加强对我院退休专业技术人员的管理，更好地发挥其特长和作用，保证我院各项工作顺利进行，就本院退休专业技术人员返聘作出如下规定：(一)聘用原则以工作岗位需要为原则：尽量发挥老专家的特长和作用为主导，更好地提高医院业务水平和服务质量为前提，全心全意为人民服务为宗旨。(二)聘用条件1、副高职称以上身体健康，专业对口，素质较高，原则上男，65周岁以下，女，55周岁以下；2、岗位紧缺的急需人员或有特殊专长的中级职称人员：3、科主任同意聘用，工作需要且经人事科核定有空缺岗位。(三)工资待遇1、退休工资：按有关文件领取退休工资；2、返聘工资：按医院有关规定执行。3、按正式职工同等待遇。432

66(四)聘用程序与管理1、需返聘的专业技术人员提出书面申请，所在科室的主任提出聘用意见，经主管院长同意，报人事科审核岗位人员情况，院长办公会讨论通过后方可聘用，并填写《临时聘用专业技术人员申报表》。2、经医院研究决定返聘的专业技术人员，必须与医院签定聘用协议，原则上一年一聘。3、返聘人员由所在科室报考勤。4、返聘人员到外单位会诊、手术或查房等，要按规定办理手续，不得自行联系外出会诊。5、因身体等原因不能坚持全日工作，由本人提出申请，科室同意，安排专家门诊，按工作量计酬。6、退休人员返聘后，不得在其他单位兼职。7、个人辞聘者，应提前一个月向科室提出书面申请并交人事科审批。对违犯医院有关规定的返聘人员，医院有权随时解聘。十三、院内调动管理规定及程序(一)若为组织需要调动的人员，个人要服从医院的安排，服从院领导的分配或调动。(二)若是个人要求调动的，则须按以下程序办理：1、本人书面申请，经所在科室(部门)、主管部门及分管副院长同意后报交人事科。2、人事科负责联系征求拟调入科室(部门)意见，报该科室主管部门签署意见。3、接着，人事科负责整理齐有关材料并提出初步意见，报院务会讨论，院长审批。4、若审批不同意者不予调动；审批同意者，则由人事科负责开具院内调动通知单。5、本人持调动通知单先到调出科室(部门)办理工作及物品移交手续后，再到调入科室(部门)报到。十四、离退休人员管理规定为了加强我院离退休人员管理，严格按照干部退休制度，根据国家、省市有关政策规定，遵循“老有所养、老有所医、老有所为、老有所乐”的原则，特规定如下。(一)退休条件(具体以人事改革文件为准)432

67l、男，年满六十周岁，女干部年满五十五周岁，工人年满五十周岁，工作年限满10年的(或集中按上级改革精神安排特殊情况退休)；2、男，年满五十周岁，女年满四十五周岁，连续工作年限满10年，经医院证明完全丧失工作能力的；3、因工致残，由医院证明，并经市医务劳动鉴定委员会办公室鉴定，基本或完全丧失劳动能力者。4、退休年龄以档案中最先记载的出生日期为依据。(二)办理退休手续程序1、符合退休条件的人员，由人事部门提前一个月通知所在科室及本人，做好交接班工作和安排休假事宜。由人事科找本人谈话并填发退休申请表，院长签名同意后，由人事科报卫生主管部门审批。2、上级批准职工退休后，具有副高以上技术职务和担任科行政领导职务的人员，由院长和人事科领导共同找本人谈话；其他人员由人事科领导找本人谈话：院级领导干部由卫生主管部门领导找本人谈话。(三)退休人员工资及福利待遇1、退休金：退休金包括基本退休费、退休补助费。2、领取离退休费时问，从批准离退休时间之下月开始执行。3、由特殊贡献或立功者，按文件规定，报上级批准增加退休费。4、退休人员原政治待遇不变。(四)离退休人员管理医院老干部管理工作，由人事科负责。分管老干工作的人事干部要在政治上、生活上关心离退休人员，及时解决他们的各种实际困难，使他们愉快地度过晚年。(五)离、退休职工管理服务工作所需活动经费，按有关条例办理。年初由人事科根据离、退休职工人数做出年度经费计划，报医院财务科。经费由人事科掌握使用，凭经费开支单据向财务科报销。十五、职工年度考核管理规定为了对全院在编职工和聘用员工的工作进行全面的总结，实事求是客观公正的评价，在院年度考核领导小组的部署下，年终进行年度考核工作。(一)考核内容1、考核机构：·432

68(1)科室年度考核小组：各科室成立由科主任、护士长、医护代表组成的3—5人的年度工作考核小组，科主任担任考核组长，负责本科室人员的考核工作，向院考核委员会提出考核等级意见，并承担和被考核人谈话的工作。(2)医院考核委员会：由医院院务委员会成员组成，负责对全院职工的考核结果进行审定，人事科负责年度考核的具体工作，包括汇总、上报、归档、接收申诉等。2、考核内容：德、能、勤、绩四个方面，重点考核履行职位职责，目标责任制的工作实绩。德：指政治、思想品德的表现；能：指业务知识和工作能力；勤：指工作态度和敬业的表现；绩：指工作的数量、质量、效益和贡献。3、考核档次分优秀、称职、基本称职和不称职四个等级。4、考核人要结合实际工作，认真总结个人述职部分。(二)考核等次比例的掌握按参加考评人员的比例计算，考核优秀者要求全院控制在总人数的15％以内。(三)考核办法1、年度考核每年进行2、民意测评方法。(四)考核程序由本人按岗位职责和个人各方面的表现行为做好年终总结，填写《年度考核登记表》，科室进行评议考核等级。(五)考核结果的使用1、年度考核结果，作为对工作人员奖惩、评先、辞退、调整职务、职称晋升和调整工资级别、发放年终奖等的依据。2、《年度考核登记表》存人个人档案。(六)其他1、年内调入或分配到本院人员，工作时间不足半年，参加考核但不定等次。2、因公离开现职岗位，原则上参加本院的年度考核和评审等次，但由现工作单位作出评价。3、全年病假超过六个月，事假超过三个月，旷工累计超过5天的，年终考核只写评语，不定等次。432

694、严重违纪、立案审查未作结论、解聘的人员按有关文件执行。十六、深圳市光明新区光明医院工作人员请休假管理规定为进一步加强组织纪律，规范工作人员考勤与请（休）假管理，根据上级相关文件规定，结合本院实际，制定本规定。（一）法定假日根据国务院关于修改《全国年节及纪念日放假办法》的决定（中华人民共和国国务院令第513号）执行：医院执行国家法定全体公民放假的假日：新年：放假1天（1月1日）；春节：放假3天（农历除夕、正月初一、初二）；清明节：放假1天（农历清明当日）；劳动节：放假1天（5月1日）；端午节：放假1天（农历端午当日）；中秋节：放假1天（农历中秋当日）；国庆节：放假3天（10月1日、2日、3日）。（二）计划生育假1、产假（1）生育第一胎和经批准生育第二胎的产假为90天，其中包括产前休息15天，产后休息75天。（2）符合晚育者（已婚妇女24周岁生育第一胎）增加产假十五天。（3）产假期间（90天内）办独生子女证者，可继续享受35天独生子女优待假。产假期满（即90天后）才办理独生子女证者，不得享受优待假，超出的假期，以事假处理。（4）生育时遇有难产（如剖腹产、Ⅲ度会阴破裂），可增加产假30天。多胎（双胞胎及以上）的，每多生一个婴儿，增加产假15天。（5）对于自愿终生只生育一个孩子的职工，在女方生育期间，男方凭小孩出生证可请休看护假10天（产后一个月内有效）。如产假90天内不办理独生子女证，则不享受看护假，其已休假期以事假处理。2、哺乳假432

70有未满周岁婴儿且在哺乳期的女工不得安排夜班。每天安排两次哺乳时间，每次为30分钟。因家庭住址远，不能在工间进行哺乳者，允许提前30分钟下班。3、人流假（1）计划内怀孕不满3个月人工流产者，按医生开据的疾病证明书申请,自手术之日起准予休假15天；计划内怀孕3个月以上人工流产的，自手术之日起准予休假42天。计划外怀孕二次及以上流产者，第二次以上按病假处理。（2）宫置宫内节育器的，自手术之日起准予休假3天；输精管结扎的，自手术之日起准予休假7天；输卵管结扎的，自手术之日起准予休假21天。（三）婚假根据《广东省计划生育条例》执行：1、职工结婚享受婚假5天。实行晚婚者（男25周岁，女23周岁）应在原婚假基础上增加10天，即晚婚假为15天。2、婚假途中的车船费自理。3、凭结婚证办理休婚假手续，休假时间必须自办理结婚登记即日起三个月内享受，过期作废。（四）丧假根据《广东省企业职工假期待遇死亡抚恤待遇暂行规定》（粤劳薪【1997】115号）第四条及第十二条规定：1、职工的配偶及直系亲属（父母、子女）死亡时，给予丧假5天。2、职工的岳父、岳母或公婆死亡后，经院领导批准，也可给予丧假5天。3、丧假途中的车船费自理。（五）放射假根据根据《放射工作人员职业健康管理办法》（中华人民共和国卫生部第55号令）第三十二条规定：1、在放射岗位的专业人员，每年可以享受保健休假2至4周。2、从事放射工作满20年的在岗放射工作人员，参加上级部门或本单位安排的健康疗养时间从放射假中扣回。3、假期天数：专职放射工作人员从事放射诊疗工作累计已满1年不满5年的，放射假14天；已满5年不满10年的，放射假21天；已满10年不满20年的，放射假28天；已满20年，放射假28天，且休假期间可享受医院规定的健康疗养。聘请人员从事放射工作原则上按来本院时间计算。432

714、放射假不包括国家法定休假日，但含双休日。5、放射工作人员有下列情况之的，不享受当年的放射假：当年事假累计超过15天；当年病假累计2个月以上的；当年待产假、产假、哺乳假累计超过2个月以上的；在外进修、学习或其它原因脱离放射诊疗岗位超过2个月的。（六）探亲假根据国务院《关于职工探亲待遇的规定》（国发「1981」36、《深圳市人事局关于重新发布〈转发广东省人事厅关于机关事业单位工作人员探亲假年休假等有关假期待遇问题的通知〉的决定》（深人发「1996」81号）执行：1、适用对象：凡在本院工作满一年的在编职工与配偶不住在一起（按工作人员与探亲对象居住在异地并且相距一般在80公里掌握，但在我市地域范围内的不予执行），又不能在公休假内团聚的可以享受探望配偶的待遇；未婚在编职工在本院工作满一年，已婚在编职工在本院工作满四年，与父、母亲都不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望父母的待遇。2、假期天数：（1）职工探望配偶的每年给予一方探亲假一次，假期为30天。（2）未婚职工探望父母，原则上每年给假一次，假期为20天。如果因工作需要，当年不能给予假期，可以两年给一次，假期为45天。（3）已婚职工探望父母的，每四年给假一次，假期为20天。（4）归侨、侨眷及台胞出境探亲：已婚者探望配偶，按每年给假30天；已婚者探望父母，四年一次的给假40天。未婚职工探望父母，二年或一年一次给假45天或20天。（5）一年内探父母或配偶不能在同一年内休假。3、路程假境内探亲的给予路途假（本省路途给2天，东北三省、甘肃、宁夏、青海、四川、云南、贵州路程为4天，新疆、西藏、内蒙古为5天，其他省份3天）。4、职工在规定的探亲假期和路程假期内,按本人的标准工资（即全国工资、特区津贴、基础津贴）全额发给工资。5、其他432

72探配偶或未婚职工探父、母的往返路费，按财政部关于职工探亲路费的规定乘坐交通工具，经领导审批后给予报销。已婚职工探父母的往返路费，在本人月基本工资百分之三十以内者，由本人自理，超过部分由单位负担，但需按规定乘坐交通工具，经领导审批后给予报销。探亲假是指工作人员与配偶、父母团聚的时间，包括公休假日和法定节日在内。（七）年休假根据《职工带薪年休假条例》（中华人民共和国国务院令第514号）规定执行（2008年1月1日起执行新规定）：1、适用对象：医院员工（含聘用人员）连续参加工作1年以上的，享受带薪年休假（以下简称年休假），聘用人员参加工作时间原则上按来本院时间计算。调入、聘用人员在本院工作满一年才能享受年休假。2、休假条件及假期规定工作人员累计工作已满1年不满10年的，年休假5天；累计工作已满10年不满20年的，年休假10天；累计工作已满20年的，年休假15天。3、员工有下列情形之一的，不享受当年的年休假（1）员工请事假累计20天以上且单位按照规定不扣全额工资的；（2）累计工作满1年不满10年的员工，请病假累计2个月以上的；（3）累计工作满10年不满20年的员工，请病假累计3个月以上的；（4）累计工作满20年以上的员工，请病假累计4个月以上的。4、年休假安排（1）每年年末各科室负责人根据员工实际情况和科室工作安排，对科室所属人员进行统筹安排，制定科室人员下年度休假计划表，并上报人事科，原则上在年度内可分期、分批、统筹安排，一般不作跨年度安排。（2）员工不按科室安排休假者，视为自动放弃休假，不予支付未休假工资报酬。（3）科室确因工作需要不能按计划安排员工休假时，可进行适当调整，并上报人事科；确实无法安排员工休假的，科室负责人应即时上报人事科。（八）病假根据《关于贯彻执行<中华人民共和国劳动法>若干问题的意见》(劳部发[1995]309号)和关于印发《深圳市事业单位绩效工资制度实施方案》的通知（深纪发[2009]33号）执行：1、凭本院诊治科室负责人或指定的副主任及以上职称医师出具的住院疾病证明、住院发票、病历等办理请假手续。外院开具的住院疾病证明必经医务科审核确认。若本院医师为职工开具假疾病诊断证明，医院将按有关医疗规章予以处罚。432

732、工作人员请病假（不含因公负伤治疗期间）期间停发岗位月奖、奖励性绩效工资及其他福利待遇。3、下列在编职工病假期间基本工资（全国工资，特区津贴,下同）全额发给：（1）获得由人事部与国务院其他职能部门联合授予或省政府授予的劳动模范、先进工作者称号，以及获得国家、省政府授予的有突出贡献专家，仍然保持荣誉的；（2）建国前参加革命工作的；（3）因公负伤治疗期间及身患绝症者；（4）当年病假在2个月以内的。4、在编职工病假期间基本工资发放规定：（1）在编职工病假超过2个月不满6个月，从第3个月起，工作年限不满10年的，基本工资按90%计发；工作年限满10年以上的，基本工资全额发给。（2）在编职工病假超过6个月者，即从第7个月起，工作年限不满10年的，基本工资按70%计发；工作年限满10年不满20年的，基本工资80%计发；工作年限满20年及以上的，基本工资按90%计发。5、在编职工病假期间基础津贴发放规定：1个月内病假天数累计在10天（含）以内的，基础津贴不予扣除；超过10天的，按其超过的病假天数扣除相应的基础津贴；1个月内病假天数累计达20天及以上的，当月基础津贴全部扣除。6、对已提交病假申请并获批准的聘请员工，确实需要连续休1-6个月病假的人员按不低于其基本工资的60%发给。（九）事假根据中共广东省委组织部、广东省人事局《关于机关事业单位工作人员事假问题的通知》(粤人薪[1992]12号)、《深圳市员工工资支付条例》及关于印发《深圳市事业单位绩效工资制度实施方案》的通知（深纪发[2009]33号）执行：1、工作人员请事假期间停发岗位月奖和奖励性绩效工资及其他福利待遇。全年事假超过10天者取消当年评先进资格；全年事假累计超过1个月的人员取消当年晋升职称资格。2、在编职工请事假期间基础津贴发放规定：当月请事假在1个工作日以内的，基础津贴不予扣除；超过1个工作日的，按其超过的事假天数扣除相应的基础津贴；1个月内事假天数累计达10天及以上的，基础津贴全部扣除。3、在编职工事假期间基本工资发放规定：432

74（1）全年事假累计在一个月(按30天计，含公休假日,不含法定节假日,基本工资全额发给。（2）全年事假累计超过一个月的，其超过天数的工资按本人基本工资的80%计发。全年事假累计超过二个月的，其超过天数的工资按本人基本工资的60%计发。全年事假累计超过三个月的，其超过天数的基本工资停发。4、聘用员工请事假：按请事假天数扣除工资。（十）请休假审批程序全体干部职工请休假或离深外出开会、参加学习、参加学术交流等，须按以下程序办理请休假审批：1、院长、党支部书记请假：须报请光明新区公共事业局卫生科批准及备案。2、副院长请休假：须报请院长批准及人事科、办公室备案。3、员工休假、请假，1天由所在科室负责人审批，2天由主管部门审批，3天由分管副院长审批，4天以上由院长审批。（十一）其他1、除公休假日、法定节日和年休假外，其它请、休假均按天数扣除岗位月奖、奖励性绩效工资及其他福利待遇。2、工作人员休假原则上按年度安排，上下半年各1次，不跨年度累计。3、加班工时不得累计休假。4、凡未按照有关程序办理请休假手续，或请休假期满需续假但未办理续假手续或未按时（休假期满3天内）到人事科办理销假手续均按旷工论处，聘请员工旷工一天扣除当事人三天工资和一个月奖励性绩效工资，在编职工旷工一天扣除当月基础津贴和一个月的奖励性绩效工资。对于严重违纪与屡教不改者，按国家有关规定从严处理。5、在编职工被审查、羁押而脱离工作岗位的，在此期间停发岗位月奖、基础津贴、奖励性绩效工资及其它福利待遇。经审查后，未受到处罚或处分的，予以补发。除此以外，一律不予补发。受行政拘留、劳动教养及刑事处罚期间停发岗位月奖、基础津贴、奖励性绩效工资及其它福利待遇。6、法定节假日及公休假日：由各科室根据实际，在不影响工作的前提下，有计划有步骤地安排休假。因工作需要未休法定假按规定补工资；公休假日，因工作需要未休完的按医院有关规定给予加班补助，不允许积存假期集中休息。7、工作人员休年休假、婚假（5天内）、丧假期间的公休假日和法定节假日不作为计算假期的天数。432

758、休假人员需填好《光明新区光明医院职工请休假审批表》，一式三份，按规定程序报批后，一份交本科室存查，一份交财务科，一份人事科存查。如有特殊情况，不能事先办理请假手续的，应在离岗前1天以内，先口头向科室主任或护士长请假并按规定补办请假手续。休假期满，须持《光明新区光明医院职工请休假审批表》到人事科销假。9、职工患病，因急诊需要休息者，可先行休息治疗，但应先电话告知，并在2４小时内持病假证明按程序办理病假手续(可由同事代办)。职工外出期间患病需休病假，提供外地医院疾病证明，邮寄回来由他人代请病假的，所在科室主任应及时了解情况，避免职工出现计划外生育、务工等情况，请假时，需提供详细的医疗记录（包括病历、发票、疾病证明）。10．正常程序辞职、辞退、解聘、调出或离退休人员，效益工资、年终奖金计发至离岗。11．凡在一年内请休病假、疗养假累计超45天；或请休事假累计超过30天者，当年不再享受工龄假。另一年内病、事假相加超过50天者，当年也不再享受工龄假。如在工龄假请休后，病、事假超过以上规定时间的，则在下一年请休假时受到相应影响。12．请休病、事假者可申请以工龄假替换。经本人申请，科室同意，并按正常程序办理请休假手续。13．职工一年内不得享受两种带薪休假。即：工龄假、探亲假年度内只可任选一种休假方式。14．新调入干部、职工来院不满一年者，均不得享受任何休假。对于下半年调入的干部、职工，在计满一年后，当休休假天数减半。若在计满一年后，当年所余时间已不足半个月，即不再享受当年休假。本《规定》自2012年1月1日起调整，以往有关规定与本《规定》相抵触，以本《规定》调整为准。第三节财务管理一、财务科工作制度。432

761、认真贯彻执行《会计法》，维护国家财经纪律，严格执行各项财经制度。财务人员要坚持原则秉公办事。·2、建立健全财务人员岗位责任制，合理安排财务人员，既要明确分工，又要密切协作。3、根据事业计划，正确编制年度财务计划(预算)，办理会计业务。按照规定的程序和期限，报送会计月报、季报和年报(决算)。4、组织合理收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回，凡不符合财务开支标准和开支计划的要拒付。临时必须的开支应按审批手续办理。5、当好领导参谋，进行经济活动分析，及时汇报业务收支、财产管理等情况，会同有关部门做好经济核算和管理工作。6、医院对外所有开支均应取得合法的原始凭证(如发票、账单、收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，经财务会计审核制单，出纳付款结算。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借款，须经主管部门和院领导批准，任务完成后及时办理结账报销手续。7、会计人员要及时清理债务，防止拖欠，避免呆账。8、财务科应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财使用情况进行监督，清查库存，防止浪费和积压。9、银行账号和支票不得出借给任何单位和任何人。签发空白支票时须严格登记，不得签发空头支票，领用支票要办理手续，支票领出不得转让他人，并在5天内交回注销。支票填错，不得涂改，应加盖作废章以示作废，丢失支票要立即向银行挂失。10、每月核对银行存款，填制银行存款余额调节表，发现差错及时查询，做到账账相符。11、库存现金不得超过银行规定限额或以“白条”顶现金库存。严禁挪用公款，或以长补短。出现差错应如实反映，经领导研究处理。12、当日收入的现金当日送交银行，编制日报表。收款收据存根及时复核，并签章。发现差错后能更正的立即更正，需要赔偿的应及时向领导汇报，酌情给予赔偿处理。13、做好原始凭证、账本、工资清册、财务决算等核算资料的归档、整理、装订工作。二、财务会计监督制度432

77为有效地执行会计制度，保证医院资金、财产的安全和完整，保证会计记录和会计信息的正确性、可靠性，搞好医院财务管理，根据会计的职能制定本制度。(一)会计监督制度的基本原则与要求；1、互相制约。处理一项经济业务的全过程，必须有两人或两人以上共同分工负责。2、会计独立。资金实物形态的保管、处理必须与反映资金变化的记录完全独立开来，会计部门不能与实物管理部门合并。3、记录完备。所有重要经济业务有详细记录并反映在会计报表中。4、稽核对证。会计部门与管理部门采用稽核方法，做到账账相符、账表相符、账实相符，并控制实物和货币支出不超过预算定额。5、内部审计。建立独立于会计部门之外的审计部门，或由上级审计部门进行审计，对会计部门实施再监督。6、明确责任。建立岗位责任制，做到职责明确，分清责任。(二)会计监督制度的主要内容：1、货币资金的监督制度：(1)必须严格遵守国家银行、现金管理制度，每天的现金收款应全部存人银行，不得坐支现金，现金付款严格遵守国家关于现金使用的规定。(2)货币资金业务应有专职的出纳员处理，出纳员的工作要与登记分类的会计人员互相独立。出纳员登记现金账和银行日记账，会计人员编制记账凭证和进行记账。(3)货币资金支出必须有财务核准的凭证，例如：购货发票、费用单据、借款收据等，不允许只凭口头承诺和便条顶替。付款传票(凭单)是审查货币支出记录的一个间接证件。(4)库存现金不得超过定额，除零星小额支出外，支出业务都应使用银行转账支票或银行汇款结算。签发支票必须填写时间、收款单位、付款金额。对不能确定金额的付款支票，应由借款部门提出申请，经批准后可预借，在支票上写明支付限额，在预支支票簿上签收，到取得正式原始凭证后再注销记录。(5)银行存款应根据银行存款对账单与银行存款日记账核对一致并编制银行存款调节表，用以证明账存与实存相符。银行账户不得外借。(6)库存现金应日清月结，与出纳、报告单的库存数相符；会计应随时抽查现金的库存。(7)出纳人员不得兼管收入、费用、债权、债务管理、会计账簿登记以及稽核工作和会计档案管理工作。(8)划价、收费(记账)、报表金额必须与交款(记账)金额一致，出纳员根据交款单、报表金额收款存人银行，然后汇集原始收据、凭证等资料，交由会计核对，做出会计凭证。432

78(9)业务收入欠费收回、预付款和借出款收回及结算，必须按款项来源开具收据人账。(10)各种有价票据由财务科负责设计、复印监制和管理工作。使用后的票据应及时如数缴销。2、业务收支核算的监督制度：(1)医院的资金都要按医院财务管理办法的规定严格管理。一切业务收人都要纳入财务管理。(2)医院的费用支出必须按计划、预算执行，必须符合国家规定的开支范围与开支标准，并符合专控商品的规定。(3)各项业务收人、支出应在制度规定的科目内核算，不得在往来款项账户中核算。(4)医院的专项资金要根据先提后用、量入为出、专款专用的原则，按照规定的用途、范围以及标准办理支出。事业基金和职工福利基金的比例应按医院会计制度的规定执行。3、工资业务的监督制度：(1)人员经费(工资、补助工资、职工福利费、离退休人员费用)应严格按照批准的劳动工资计划和国家规定的标准执行。(2)每年职工的工资额的计算及各种补贴、津贴都必须经过认真复核。(3)工资发放后应有本人签收的完备凭证手续，通过银行代发的工资，必须有银行支付清单。4、采购业务的监督制度：(1)按照批准的采购计划，采购并审核应购物品的规格、数量、金额和用途等内容。(2)采购业务应由管理职能部门专职采购员经办。(3)货物收到后，应填列人库单，仓库管理人员签收，发票上必须有采购人、收货人签章。(4)会计部门在正式记录采购业务之前，要对所有取得的业务原始凭证进行检查，再编制记账凭证。(5)药品的进货要有正当渠道，新药的采购须预先经医院药事委员会批准。5、盘存业务的监督制度：(1)仓库必须专人负责，实物管理与记账应分开。(2)物品的进出库都要有正式手续记录和负责人签章。432

79(3)购入货物后不得由申购部门收纳保管，而必须由仓库保管人员收货，收货人员按照收到货物和送货单据与交货单核对数量、质量，检查无误后，在收货单上签章。登记仓库的明细账后转交会计部门。物品的发出应有手续完备的领料单。(4)仓库的核算采用永续盘存制度，定期(月或季)盘点一次，做到账物、账账相符，如盘存出现盈亏，应及时查明原因，及时处理，手续要完备。(5)财产物资的调入(赠送)、无偿调出、报废要有账务记载和手续。万元以上的报新区社会事务办审批。(6)各类物资的储备应与业务需要相适应。药库药品储备额为1—2个月，药房药品、材料为一至一个半月。(7)固定资产和低值易耗晶实行三级管理制度(院、科、班组)，并严格按照规定分类。低值易耗晶采用一次摊销法。(三)会计监督小组的组成：由财务科科长、主管会计、出纳员、收费组长组成。三、医院内部审计工作制度为加强医院内部的审计工作，根据审计部门“关于内部审计工作的规定”的要求，制定本制度。(一)医院实行内部审计制度，以加强内部管理和监督，维护财经纪律，改善经营管理，提高经济效益和社会效益。(二)审计工作由医院经济管理小组负责，在院长领导下，依照国家法律、法规和政策，负责本院经济部门业务收支及其经济效益进行内部审计监督，独立行使内部审计职权，对院长负责并报告工作。(三)医院内部审计机构或审计人员，接受上级审计机关的业务指导并协助上级审计机关对医院审计。(四)医院内部审计机构对审计范围内的下列专项进行内部审计监督：1、医院财务计划或者预算的执行和决算。2、与医院财务收支有关的经济活动及其经济效益。3、内部控制制度的健全、有效。4、医院财产、物资的管理情况。5、专项资金的提取、使用。6、国家财经政策、计划、规章制度、法令的执行情况。7、医院院长交办或审计机关委托的其他审计事项。432

80(五)医院内部审计机构对本院与外单位合作项目的投人资金、财产的使用及其效益，进行内部审计监督。(六)医院内部审计机构根据医院的规定，对有关经济活动实行审签制度。(七)根据医院内部审计工作的需要，被审计部门应按时向审计机构报送有关的计划、预决算、报表和文件资料等。(八)医院内部审计的主要职权是：1、检查凭证、账表、决算、资金和财产，查阅有关文件资料。2、参加有关的会议。3、对审计的有关事项，进行调查并索取证明材料。4、对正在进行的严重违反财经法纪，严重损失浪费行为，做出临时的制止决定。5、对阻挠、破坏审计工作以及拒绝提供有关资料的，经院长批准，可以采取必要的临时措施，并提出追究有关人员责任的建议。6、提出改进管理、提高效益的建议，以及纠正、处理违反财经法纪行为的意见。7、对严重违反财经法纪和造成严重损失浪费的人员，提出追究责任的建议。8、对审计工作中的重大事项，向上级内部审计机构和审计机关反映。(九)院长可以在管理权限范围内授予院内审计机构经济处理、处罚的权限。(十)医院内部审计工作的主要程序是：1、根据上级部署和医院的具体情况拟订审计项目计划，报经院长批准后实施。2、实施审计时，应当事前通知被审计部门。3、对审计中发现的问题，可随时向有关部门和人员提出改进意见。审计终结，提出审计报告，征求被审计部门的意见后，报送院长，经批准的审计结论和决定，被审计部门必须执行。4、被审计部门对审计结论和决定如有异议，可以向院长提出申诉。(十一)医院内部审计机构对办理的审计事项，必须建立审计档案，按照规定管理。(十二)医院内部审计人员应具有较高的政治素质和业务素质，有较丰富的财务工作经验和审计工作经验，有较高的会计理论水平，熟悉有关政策、法令和制度。(十三)医院内部审计机构的负责人员，按照干部管理权限的规定任免，并应事前征求上级主管部门的意见。按照国家规定，评定医院内部审计机构人员的专业技术任职资格，聘任内部审计人员。432

81(十四)医院内部审计机构要依法审计，忠于职守，坚持原则，客观公正，廉洁奉公，保守秘密。不得滥用职权，徇私舞弊，泄露秘密，玩忽职守。(十五)医院内部审计机构人员行使职权，受国家法律保护，医院任何部门及个人不得打击报复。(十六)对违反本规定的部门和个人，根据情节轻重，给予行政处分、经济处罚或者提请有关部门处理。四、财产、物资管理制度(一)医院的各种财产、物资(除药品外)由总务科、设备科和信息科分别负责实施管理。(二)总务科、设备科和信息科负责管理的财产、物资必须建立健全账目，万元以上贵重设备应建立档案，规定专人采购、验收、入库、领发和保管，并实行定期清点实物，做到账物相符，保证安全，防止积压、损坏、变质、霉烂、被盗等。(三)财产、物资一律实行计划采购、供应，各科室所需物资，由总务科、设备科和信息科按月、季、年编制采购计划，并经院领导审批后列入财务计划购买，按计划供应，科室在请领物资时要办理请领手续，无计划的一律不予采购发放。属于回收的物资要坚持交旧领新制度。(四)医院的被服、工作服、劳保用品等统一由总务科计划购置、加工、制作、发放、管理、统一编号、标记。发放到科室或个人的物资、用品，使用单位和个人必须精心爱护，妥善保管，属人为造成的损坏要按价赔偿。(五)一切财产、物资(含医疗仪器设备)等的报损，要填写财产、物资报损单，经院领导批准上交库房，库房对报损财产、物资要进行妥善处理。(六)医院的一切财产、物资，任何人不得私自占用，重要财产和大批物资的报损、报废、变价、转让或无偿调拨等，一律由总务科、设备科或信息科提出计划，报院领导讨论决定，万元以上需报区卫生局审批，任何人不得自作主张，自行处理。五、固定资产管理制度(一)医院固定资产实行归口管理，分级负责，责任到人的管理责任制。(二)固定资产实行三级管理，财务科设置固定资产总账，总务、设备科的财产物资会计分门别类地设置固定资产明细账，使用科室兼职人员建卡(台账)。各科密切配合，定期清点实物，核对账目，要求账物相符，防止物资积压、损坏、变质、被盗等情况的发生，积极指导协助有关人员管好、用好固定资产。432

82(三)固定资产的范围，主要指建筑物和使用年限在一年以上、单项价值在规定起点以上的设备装具、医疗器械仪器设备。具体标准：通用设备单价在1000元以上，业务技术专用设备价在1500元以上，耐用时间在一年以上；单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年以上（不含一年）的大批同类物资，应作为固定资产管理。(四)固定资产的分类：1、房室建筑物；2、医疗设备；3、一般设备。4、其它固定资产。(五)管理科室对各种固定资产要切实加强管理，记好明细账，严格执行采购、验收、出人库、调拨、变价、报损、报废等手续。(六)各科增设家具、设备、仪器时，均需事先按规定(或计划)作出计划，经过审批手续方可购置与供应。(七)凡属固定资产管理的物资，须无偿调拨或折旧作价处理和报废时，均须报经院长审批，万元以上报上级部门批准，并以此据作财务处理。(八)各科领用的各种固定资产，不准随意变动，如确因工作需要，在科室之间进行调配时，须经有关管理部门办理过户手续。对各科室某些不再使用或有多余的固定资产，管理部门应予调出，以防止物资财产积压和浪费。(九)管理部门每年对固定资产全面清查、核对一次，发现余缺应及时作出记录，查明原因，提出处理意见，按报批手续报院长批准后进行账面调整。需追究责任者，按有关制度规定处理。(十)建立固定资产管理档案，房屋及建筑物的地质资料、设计、施工及竣工图纸，电器、水暖安装路线等有关材料，应归档保存。大型、贵重精密仪器等参照《仪器设备档案资料管理制度》执行。(十一)固定资产的管理和使用应纳人科室工作的重要范畴，作到合理使用，管理完善，因玩忽职守或违反规定造成财产损失者，当事人或科室必须立即写出书面报告，述明原因，根据情节按有关规定加以处理，对隐情不报者应严加处罚。六、低值易耗晶管理制度(一)医院低值易耗晶实行定额管理、定期核销、科室核算的原则。432

83(二)凡不够固定资产标准，又不属材料范围的用具设备(医用设备单位价值在1500元以下，通用设备单价在1000元以下，使用年限不够一年的，均属低值易耗晶范围，但大批固定资产例外)，例如低值仪器、仪表、工具、玻璃器皿、一般用具、脸盆、暖瓶，独立使用的元件、配件等，均属低值易耗晶。(三)总务科、设备科，根据医院各科室低值易耗晶实际消耗的统计分析资料，并结合当年医院经费的可能和库存情况，在认真调查研究的基础上，作出采购计划，报院领导审批后购买。(四)低值易耗品入库前，必须及时认真组织验收办理入库手续。验收时必须注意质量的检查；验收中发现问题应立即根据有关规定向供货或运输单位提出，及时办理退换或赔补手续。(五)库房低值易耗晶的管理应科学化，做到存放有序、零整分开、账物对号、固定存放，便于收发和检查，严防损坏、变质、丢失。(六)严格领退手续，在用低值易耗晶，应设立登记簿，登记其分布、使用及消耗情况，定人保管。使用损耗后，及时办理手续，以旧换新。(七)建立清查盘点制度，坚持日清、月结、季盘点。盘点内容一般包括收发有无错误、账物是否相符、物品有无变质及损坏情况。(八)清查盘点多年不用的积压、呆滞低值易耗晶，对其应按有关规定，积极进行修旧利废、改制利用、变价出售和调剂处理。使用部门对于领取后多年不用的低值易耗晶，应当办理退料手续。(九)建立对账制度，仓库与财务保持金额账目相符。仓库保管应做到账、卡、物相符。(十)对管理不善造成国家财产浪费、损失、私人挪作它用的部门或个人，按有关规定处罚。七、财务回避制度(一)回避制度是我国人事管理的一项重要制度。是保证单位领导和财务会计人员能严格执行法律、法规和规章制度的重要措施，为了加强财务工作的监管力度，必须执行回避制度。(二)医院领导与从事财务会计工作的人员存在夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲关系以及姻亲关系的应该回避。432

84(三)医院领导因公办事的费用，应由有关人员签字证明后，副职由正职签字报销，正职由副职签字报销。(四)财务人员经办的经济业务，不得由本人办理结算手续，应由财务科长签字证明，院长签字报销。(五)财务人员不得为他人代办经济业务的结算，如签字代领工资、奖金、补贴及其他费用报销等。(六)单位负责人应保证财务人员依法履行职责，不得授意、指使、强令财务人员违法办理会计业务。八、会计档案管理制度(一)医院会计档案是医院档案的重要组成部分。医院会计档案工作接受财政机关、主管部门和同级档案业务管理机关的业务指导、监督与检查。(二)医院会计档案由财务科按照归档的要求按月、按年整理立卷、装订成册。当年的会计档案，在会计年度终了，暂由财务科保管一年，期满后，由财务科编造清册移交医院档案部门保管。(三)会计电算化有关电子数据、会计软件资料等作为会计档案进行管理。(四)财务科对会计档案进行科学管理，妥善保管，存放有序，查找方便。同时，要严格执行安全和保密制度，不得随意堆放，严防毁损、散失和泄露。(五)医院会计档案一律不得随意借出、复印，如有特殊需要，须经院领导批准，但不得拆散原卷册，并应限期归还。(六)医院会计档案保管期限根据其特点，分为永久、定期二类。定期保管的期限为五年、十五年、二十五年三种，期限从会计年度终了后的第一年算起。有会计凭证(含原始凭证、记账凭证)、会计账薄、单位预算会计月、季度报表、会计移交清册、会计档案保管清册、会计档案销毁清册以及统一收款收据留底、专用收款收据留底等。永久保存的会计档案有：涉及外事的会计凭证、各种经费预算决算报表，工资发放名册等。(七)医院会计档案保管期满，需要销毁时，由医院档案室提出销毁意见，会同财务科共同鉴定，严格审查，编造会计档案销毁清册经院领导、上级部门批准后销毁。(八)医院销毁会计档案时，由医院档案室、财务科共同派人员监销，监销人在销毁会计档案以前，应当认真进行清点核对，销毁后，在销毁清册上签名盖章，并将销毁情况向院领导汇报。432

85附：医院会计档案保管期限表顺序号档案名称保管期限(一)会计凭证类1、各种原始凭证和记账凭证十五年2、涉及外事的会计凭证永久(二)会计账簿类3、总账十五年4、明细分类账十五年5、日记账十五年6、现金日记账、银行存款日记账二十五年7、外汇及涉及外事的账薄永久(三)会计报表8、各种经费预算、决算报表永久9、会计月、季报表五年10、工资发放名册永久11、会计档案移交清册十五年12、会计档案保管清册二十五年13、会计档案销毁清册二十五年14、其他(包括各种核算资料、领款名册等)十五年九、会计人员工作交接制度(一)会计人员工作调动或因故离职，必须与接替人员办理交接手续。没有办清交接手续的，不得办理调动手续或离职手续。(二)会计人员离职前，必须将本人所经管的会计工作，在规定的期限内，全部移交清楚。接替人员应认真接管移交的工作，并继续办理移交未了事项。移交后，如发现原经管的会计业务有违反财会制度和财经纪律等问题，仍由原移交人负责。(三)会计人员办理移交前，必须做好以下各项工作：1、已经受理的经济业务尚未填制会计凭证的，应填制完毕。2、尚未登记的账目，应当填制完毕，并在最后一笔余额后加盖经办人员印章。3、整理应该移交的各项资料，对未了事项要写出书面材料。432

864、编制移交清册，列明应该移交的凭证、账表、公章、现金、支票簿、文件、资料和其它物品的内容。(四)会计人员办理交接手续，必须有监交人负责监交，一般会计人员交接，由会计主管人员监交；财务科长、会计主管人员交接，由单位领导人会同上级主管部门派人监交。(五)移交人员要按照移交清册，逐项移交；接替人员要逐项核对点收，交接双方要按照移交清册列明的内容，进行逐项交接。1、现金、有价证券要根据账簿余额进行点交，不得短缺，库存现金、有价证券必须与账簿余额一致，不一致时，移交人要在规定期限内负责清查处理，禁止用白条抵交现金。2、会计凭证、账簿、报表和其它会计资料，必须完整无缺，不得遗漏。如有短缺，要查清原因，并在移交清册中注明，由移交人负责。银行存款账户余额要与银行对账单核对相等。各种财产物资和债权债务的明细账户余额，要与总账有关账户的余额核对相等，必要时，要抽查个别账户的余额与实物核对相符，或与往来单位、个人核对清楚。3、实行会计电算化的单位，在会计工作移交时，移交人必须向接交人提供用户密码，并由接交人更改，同时要打印出科目余额汇总表，由接交人核对。4、移交人经管的公章和其它实物，也必须交接清楚。(六)科长、主管会计办理移交时，还要将全部财务会计工作，重大财务收支和会计人员的情况等，向接替人员详细介绍，对需要移交的遗留问题应’写出书面材料。(七)交接完毕后，交接双方和监交方要在移交清册上签名和盖章。并应在移交清册上注明：单位名称、交接日期，交接双方和监交人的职务、姓名，移交清册页数以及需要说明的问题和意见等。移交清册一式三份，交接双方各执一份，存档一份。(八)接替的会计人员应继续使用移交的账簿，不得自行另立新账，以保持会计记录(九)会计工作，移交后，原经办人员要对自己经办的会计资料的合法性、真实性，承担法律责任，不能因为会计工作已经移交，而推脱责任。十、门诊挂号室工作制度(一)门诊挂号室实行弹性上班工作制度，比门诊科室提前上班、推迟下班。上班时间集中精力，不做与工作无关的事情，尽量减少排长队现象，保证病人及时挂号。432

87(二)树立良好窗口形象，对待病人热情礼貌，挂号时唱收唱付，耐心解答病人提出的问题。(三)热爱本职工作，刻苦钻研业务，熟练掌握各科专家挂号费及诊金标准，错收。(四)按照财务制度要求做好收费日报表、月报表的上报工作，并分清挂号费、诊金、诊疗本金额，每日收取的现金及时存人银行，做到日清月结。(五)一律不准将挂号处方发放给其他科室和个人。对挂号员的工作实行量化考核，奖金与工作量、服务质量挂钩，多劳多得，鼓励先进。(六)挂号人员如因服务态度、工作差错受到患者投诉，一经查实，按医院有关规定进行处罚。(七)自觉接受医院各部门的监督，做好协调工作，努力塑造文明礼貌，高效快捷的窗口形象，为病人提供优质服务。十一、门诊收费处工作制度(一)门诊收费处实行弹性上班工作制度，比门诊科室提前上班，推迟下班。上班时间集中精力，不做与工作无关的事情，尽量减少排长队现象，方便病人交费。(二)树立良好窗口形象，对待病人热情有礼，收费时唱收唱付，耐心解答病人提出的问题。(三)热爱本职工作，认真钻研业务，熟练操作电脑，掌握处方拉丁文，掌握各项医疗收费标准，做到不多收、不乱收、不漏收费。(四)严格按照财务制度做好收费日报表、月报表的上报工作，每日收取的现金、支票应当日存人银行，做到日清月结。’(五)如有退款须做到资料齐全、手续完备，有科室主任签字方能办理，如医保病人隔日退款，要做耐心的解释工作。(六)对违反医保规定的处方，请病人到医生处修改，否则拒绝记账，对医保处方与医保卡要审核，处方姓名、性别、年龄与医疗卡相符方可记账。严禁一卡多用、借卡记账等违反医保规定的行为。(七)对收费印章和发票要妥善存放，防止丢失，若因保管不善造成丢失，扣发当事人本月全部奖金。对医院造成损失的，由当事人承担一切责任。(八)财务科定期或不定期对收费员进行技术培训、业务考核，考核成绩与奖金挂钩。财务科不定期对收费员库存现金及收费票据进行盘点，长款充公，短款自负。432

88(九)对收费员的工作实行量化管理考核，奖金与工作量、服务质量挂钩，实行二次分配，多劳多得，鼓励先进。(十)收费员如因服务态度、工作差错受到患者投诉，一经查实，按医院有关规定进行处罚。(十一)自觉接受医院各部门的监督，做好协调工作，努力塑造文明礼貌，高效快捷的窗口形象，为病人提供优质服务。十二、住院收费处工作制度(一)严格执行各项医疗物价政策，执行深圳市医疗收费标准，执行医疗保险有关规定，做到不多收、不乱收、不漏收费。(二)严格执行医院制定的各项规章制度，对病人热情、耐心细致，做好服务工作。对待工作应认真负责，熟练操作电脑程序，准确、快捷办理记账、结账手续，熟练掌握各项医疗收费标准，对各种记账处方、检查单、治疗单及结账金额，做到二查三对，以防差错。(三)及时办理病人记账、出院结算等手续，不耽误病人结账出院，若无特殊原因，延误结算而导致病人逃费的，要如数扣发当事人当月奖金。(四)夜间急诊抢救而又无钱医治的门诊病人，其检查、治疗、用药等费用需医院总值班或科主任签字方可执行，待病人病情缓和后催收费用。(五)急诊收住的住院病人，无钱的，需办理欠费手续后方可住院。病人住院期间因押金不足，必须及时催收押金，确因病情急用须办理欠费手续后，方可继续治疗。(六)认真审核医保病人医疗保险卡，做到人卡相符，性别、年龄相符方可记账，对违反医保规定借卡代用弄虚作假的，要及时报告院有关部门处理。(七)为出院病人打印医疗收费清单，对查询医疗费用的病人，要有问必答，对病人的投诉要耐心解释。(八)抓好病人欠费、漏费管理，保证医院经济收入。对欠费、漏费要及时催收，每月打印科室病人欠费名单及金额，交科室共同催收，同时住院收费处要有专人负责催缴费，减少逃费欠费现象。(九)本院职工为亲属住院作担保，必须是在册正式职工，如发生被担保人欠费时，扣发担保职工的工资以弥补欠费。(十)住院病人原则上是出院时结账，住院时间较长的病人可中途结账，转科病人也可中途结账，但医保病人不能中途结账。432

89(十一)每天打印当天收入报表上报财务科，收费员将当日现款如数缴存银行，存款数目要与报表相符，备用金要妥善保管，及时清查盘点，长款充公，短款自负。(十二)对己记账收费的医疗款项，因各种原因需退款时，必须要有科主任签字并在退款单上注明原因方可办理，手续不全不予退款。特殊情况需减免医疗费，必须要经院领导审批后才能办理。(十三)收费员如因服务态度、工作差错受到投诉，一经查实，按医院有关规定处理。如因工作疏忽，记错账、少记账，能及时纠正的，扣发当事人奖金100元；给医院造成经济损失的，扣发当事人全月奖金，并通报批评，计人年度考核。(十四)自觉接受医院各部门的监督，搞好协调关系，努力塑造文明礼貌、高效快捷的窗口形象，为病人提供优质服务。十三、财务科安全保卫工作制度(一)财务科以日常保卫为重点，执行科长负责、责任落实到人、并与奖罚挂勾的制度。(二)全科职工要管好本岗位的钱箱、证券、印鉴、空白支票、重要凭证、账表及其他重要物品；离岗时上述物件全部人柜上锁，不准散放在办公桌上，以防丢失。(三)下班时要关好门窗，办公桌及铁门全部上锁，切断电源火种，防止发生责任事故。(四)科内严禁存放易燃易爆物品，严禁在库房、收据存根堆放处吸烟，严禁乱扔烟(五)爱护公物，严禁科内财产物资私用，如特殊情况需借用者，须办理有关手续；非科内人员严禁使用微机，严禁用微机玩游戏，违者重罚。(六)做好防火、防盗、防事故、防破坏的“四防”工作，安全员每天负责“四防”安全检查，一旦发现问题及重大事故时，迅速向科室负责人及保卫科报告；发生突发事件，要及时报警，坚守岗位，机智勇敢地同犯罪行为做斗争，确保医院财产的安全与完整。十四、财产物资报废及赔偿规定(一)报废：1、凡医疗器材因使用年久，432

90自然老化不能修复；因技术落后、无使用价值；损坏后无修复价值时，可按程序及规定办理报废手续，予以报废。2、需报废的各种器材，必须经维修部门和有关人员进行鉴定，出具证明方可报废。3、大型设备仪器报废时，由使用科室写出设备仪器使用后效益分析及报废理由的书面报告，由设备科、总务科组织鉴定作出评价，经财务科、分管院长、院长签字后上报上级部门批准，方可办理报废手续。如因责任事故造成器材报废时，还应追究当事者责任。(二)赔偿：1、由于管理不善造成低值易耗品丢失或损坏，按原价赔偿。工作中不慎损坏的低值易耗品，按其原价的50％赔偿。2、由于责任心不强，未按要求操作，造成仪器损坏，损坏机件价值千元以上，按10%赔偿：千元以下按30％～50％赔偿；万元以上者酌情研究赔偿；丢失者按原价赔偿。仪器损坏后，非维修人员擅自修理，致使损坏加重时，均按此规定处理。3、凡故意损坏低值易耗品，应按原价加倍赔偿，仪器设备的赔偿价格按其使用年限折旧后确定。4、各类物品发生损坏后，对隐情不报者加倍处罚。十五、医院收入及票据管理规定(一)医院收入包括财政补助收入、医疗收入、药品收入、其他收入。(二)医院所有收入都纳入财务科统一管理，由财务科直接实施监控。医院所有业务收入直接由财务科及下属门诊挂号室、门诊收费处、住院收费处按规定的收费标准收取并及时缴存银行人财务账，做到日清月结。(三)医院各科室、个人不得以任何理由，任何形式私自收取各项费用，一经发现作违规处理，情节严重的移交司法机关立案处理。(四)经医院领导批准主办召开的各种学术会议需收取会务费，由主办单位直接与财务科联系，统一领取专用收据，会议结束后，由经办人将专用收据及会务费交财务票据专管会计核销入财务账。(五)医院行政职能科室确因工作需要收取有关费用，必须经院领导批准到财务科领用统一收据，但一次不能超过两本，盖上财务专用章，所收取的费用必须及时交财务科人账。432

91(六)医院使用的票据包括由财政局统一制发的财政统一收据和门诊收费、住院收费专用收据以及由医院财务科监制的挂号处方、病历本等有价证券。(七)医院所有收费票据由财务科监制、购买并由财务科设置票据管理岗位，指定会计专管，建立健全票据印刷、购领、发放、使用、保管及核销制度。(八)医院门诊挂号、门诊收费、住院收费专用收据仅限门诊挂号室、门诊收费处、住院收费处领用。并由各收费处组长负责核销，建立各收费员领用票据档案。其他任何科室、个人不能领用。(九)财务科开出的统一收据必须加盖财务专用章，门诊收费、住院收费专用收据必须加盖收费专用章。十六、现金管理规定(一)严格遵守国家现金管理条例，按主管部门核定限额保存现金，严格手续，加强管理。(二)每天收入的现金在当日送存银行，不得坐支。(三)严格执行现金开支范围和现金支付限额，与各往来单位的经济往来在一千元以内的用现金支付，超过一千元的用支票结算。(四)医院到外地采购物资，一律通过银行结算，不得携带大量现金。(五)出纳人员要逐日盘库，做到日清月结；严禁挪用公款，严禁用白条抵库，严禁私人借支。(六)各科室领用的周转金，每年12月25日前归还，下年初再办续借手续。(七)提高警惕，确保现金安全，库存现金必须逐日盘点核对后人保险柜，违者后果自负。十七、支票管理规定(一)严格遵守银行支票管理制度，设专人保管，严格手续，加强管理。(二)医院采购人员因工作需要借领支票，须所在科室主任签名，财务科科长审批，主管院长同意后办理借领手续。(三)采购人员领用支票不能超过3张，实行前账不清，后账不借的原则，月底应全部结清，确有特殊困难者，应向财务科负责人说明情况。(四)严格控制空白支票，对于空白支票，一律要注明日期、用途、限额，并做好登记核销。432

92(五)办理银行结算业务的，必须依据付款凭证，注明收款单位、账号、日期、用途和与发票相符的金额。(六)签发支票时要连号签发，并及时做好登记领用手续，所盖印鉴由会计人员和出纳人员分别保管，印鉴不齐，所开出的支票无效。开出的支票存根作为会计作账的凭证，作废的支票要连同存根保存，不得丢失，以便查证。十八、医疗收费管理规定(一)必须按照卫生、物价部门制定的统一医疗卫生收费标准进行核价、收费或记账。(二)购人的药品，其零售价格应按规定的加成率作价；招标购进药品在招标价的基础上顺加15％；主要药品价格和检查项目收费标准张榜公布。(三)核价、收费人员必须用统一的收据和印章，遵守领用、缴销的规定。收据、印章专人使用，不得转借。(四)收费人员每天结算一次，并如实填写收款明细日报表，将当天现金如数存人银行。(五)病人因病情变化或其他原因需退费，应凭原收据、处方笺、检查治疗单经财务科审核后，可办理退费手续。(六)开出医药费收据后，病人因现金不足等原因提出不取药或不检查、治疗等而注销收据时，必须附有原收据、处方笺或检查单、治疗单，收据须有医师或药师签名，并到财务科办理冲账手续。(七)收费人员本人或代办的处方笺、治疗单和检查单，不能自行核价、收费或记帐。(八)认真进行收据复核、处方笺复核，如发现有差错应及时通知有关人员纠正。(九)收费人员收款时如出现短款，原则上由收费员赔付，若开出收据大小金额不符，必须核对处方或治疗单、检查单，并核对现金库存额后才确定实收金额。十九、财务预算、执行管理规定（一）总则1、医院是差额预算管理单位。国家对医院实行“全额管理，差额补助，超支不补，结余留用”的预算管理办法。医院的各项收支，均应纳入预算管理。432

932、医院财务计划管理，实行“统一领导，分级管理，归口管理”的原则。在计划管理权限上，坚持院长负责制，同时积极发挥分管院长和主管职能科室在计划管理工作中的作用。3、医院编制完整、全面的财务收支计划，各项财务支出必须严格执行财务计划和医院财务管理制度，按计划管理的审批程序和审批权限办理用款审批手续，对无计划和超计划的支出，必须按程序办理计划的追加和调整手续。4、医院财务计划由财务科统一掌握执行。财务科建立和不断完善内部管理制度，加强会计稽核和项目管理，做好各项财务收支的控制、监督和信息反馈工作。(二)财务计划的编制1、医院编制的财务收支计划包括业务收入计划、业务支出计划、专项资金收入计划、专项资金支出计划、材料物资采购和供应计划等。计划的编制科目，按照医院会计制度规定的科目执行，设备购置、修缮以及基建维修支出，须附明细项目表。2、编制财务收支计划要坚持收支平衡、量人为出的原则，努力提高资金使用效果。3、医院财务计划的编制，采取院领导、财会部门、业务部门(使用科室)相结合的办法。由业务部门或使用科室于每年年终提出下一年度的收支计划和专项购置计划，由主管职能科室初审汇总后，上报医院财务科，，然后由财务科根据年度事业计划和历史资料，拟定全年的收支计划，提交院长办公会讨论后报职代会审议，审议通过后，由财务科统执行。4、支出金额在五万元以上的大型购置、大型修缮和基建维修工程，在纳入计划和立项科学性、实用性和技术经济效益进行论证。单位购置5万元以上设备，需报新区共公事业局审批。购置单价10万元以上的医疗设备、器材、车辆，批量购进物品(器材)总额10万元以上的，报局主管领导审批，由区政府物料采购中心负责组织招标。单项20万元以下的零星维护工程在区卫生局监督下由医院自行招标。医院汽车定点维修、汽车保险由区财政局统一招标、定点。设备购置，医院提出申请，区统一招标，政府采购。(三)财务计划的执行1、医院财务收支计划，是医院组织经济活动，开展医疗业务的基本依据，各级领导和各有关部门，都应严格按计划执行，以维护计划的严肃性。2、根据归口管理原则，医院各项收支计划，归口由各主管职能科室或部门管理。(1)医疗用设备的购置和修理计划，医疗用低值易耗晶、卫生材料、维修材料的采购和供应计划，由设备科执行；432

94(2)其它设备、家俱用具、被服装具、其它低值易耗晶、维修材料、其它材料的采购和供应计划，由总务科执行；(3)办公用品、交通工具的购置和修理计划，由院办公室执行；(4)基建维修工程由总务科基建办执行：(5)药品、化学试剂、制剂材料的采购和供应计划，由药剂科执行；(6)软件开发、电子设备、图书、期刊杂志的购置计划，由信息科执行；(7)其它业务收支，由主管职能科室执行。有关职能科室应配备专职或兼职采购员，负责办理具体工作。3、根据分级管理原则，支出计划执行时必须按审批程序和审批权限办理用款审批手续。(1)审批程序①申请用款必须填写用款申请单(或借支单、领款单)，经手人和批准人签字后，到财务科办理用款(或借款、领款)手续；②根据申请用款的类型和用款金额大小，审批人按其职责范围分为两个级次：第一级为分管院长，第二级为院长；③用款审批遵循“自下而上”的原则，先由主管职能科室负责人签署意见后，呈送分管院长审批，超过分管院长审批权限的，由分管院长签署意见后，呈送院长审批。(2)审批权限①计划内的固定资产购置、基建维修工程、其它专项修理工程和材料物资采购(低值易耗品、卫生材料、维修材料：其它材料)，用款在2000元以内，由分管院长审批，2000元以上由院长审批；②奖金及各种分成，由院长审批；③不属上述范围的其它零星业务支出，1000元以内由分管院长审批，1000元以上由院长审批。4、医院购进固定资产、低值易耗晶、药品、卫生材料、其它材料，应按规定办理入库手续；“控购”商品应先办理“社控”批准手续；基建维修工程和专项修理工程，应办理预决算手续。(四)财务计划的追加和调整1、医院财务收支计划执行半年以后，由于主客观因素的影响，实际执行数与计划数有较大差异时，由财务科在认真分析核算，编制调整计划，经院长办公会审议后，交财务科掌握执行。2、因特殊情况，需要临时追加和调整计划时，应即时办理计划的追加和调整手续。432

95(1)调整计划。原计划项目或支出内容需要调整，在原计划额度内，按本规定第(三)条的审批程序和权限办理；如超出原计划额度，应办理计划的追加手续。(2)追加计划。追加计划十万元以内由院长审批，十万元以上，按本规定第（二）条通过专题论证后，由院长办公会讨论批准。(3)院领导在批准追加和调整计划时，应征求财务部门的意见。(4)追加计划和调整计划，应填制《追加调整项目审批表》，按审批程序，由有关领导签字批准后，送财务科办理用款额度和支出立项。《审批表》一式二份，一份留财务科，一份送主管职能科室。(五)奖惩1、对因违反本规定、超越审批权限或采用不正当手段造成医院经济损失、资金积压及不合理支出者，视情节进行处罚：(1)违反管理程序和办事程序者，给予批评教育；(2)超越审批权限，造成积压浪费和较大不合理支出者，全院通报批评，并承担一定的经济责任；(3)无计划和超计划采购物资设备，扣发有关人员一个月至全年奖金，并责令其办理退货手续：(4)因工作失职或越权，造成医院损失浪费，按损失额的10％至50％处以罚款；(5)情节严重者，予以行政纪律处分；财务人员违反本规定，从重处理。·2、对严格执行本规定，或能有效地制止违反本规定的行为发生，为医院挽回经济损失者，根据医院有关规定进行奖励。二十、科研经费管理规定为了加强医院科研经费的管理，提高科研经费的使用效益，促进医院科研工作的发展，特作规定如下：(一)医院科研经费是指经医院及上级有关部门批准立项的课题，由上级有关部门拨人，以及医院从自有经费中安排，或由其它社会团体及个人赞助形成的科研专项经费。(二)财务科根据科教科提供的相关文件，按实收金额统一核实建账。科研经费实行“专款专用”，经费使用范围如下：1、用于科研项目必须的医疗设备、仪器、材料、图书资料。432

962、用于支付科研项目的外协单位及个人的协作费、试验费、生产加工费及劳务费。3、用于支付科研人员为科研而支出的差旅费、市内交通补助费。4、用于支付课题的查询、评审、鉴定费。5、用于支付科研项目所必须的其它有关费用。(三)经费使用管理：1、科研经费由课题负责人拟定经费使用计划书，经科教科确认后报财务科备案。科研经费由课题负责人、院领导掌握使用，审批程序和权限如下：(1)单项1000元以内(含1000元)的支出，由课题负责人审定，报分管院长审报。(2)单项在1000元以上的支出，由课题负责人审定，报分管院长审核，院长审批。2、科研经费由财务科根据科研经费使用计划书监督使用。财务科指定专人管理，建立科研经费专账。科研经费使用手册，由课题负责人保管，申请使用科研经费时，交财务科登记发生额和余额。3、科研经费支出，统一执行医院现行的支出标准，各款项报销按医院相关财务手续办理。购买固定资产和低值易耗晶，应按医院财产物资管理规定办理出人库手续，如购买专控商品，需事先办理专控商品批准购买手续。二十一、重点专科发展经费管理规定为加强医院重点医学专科发展经费的管理，提高经费的使用效益，促进医院重点医学专科工作的发展，对上级有关部门下拨的专项经费及院内给予相应配套经费特作规定如下：(一)对国家、省、市级重点专科、特色专科等，医院按上级有关部门下拨经费标准予以1：1比例进行配套发放；每年经费不少于当年业务收入的2％。(二)各级下拨或院内配套的重点医学专科专项经费，科教科提供相关文件，由财务科按实收金额统一核实建账。重点学科发展经费实行“专款专用”。各款项报销按医院相关财务手续办理。(三)经费使用范围1、用于购置重点学科所必须的医疗设备、基本教学设备、仪器、材料、图书。2、用于支付科研项目的外协单位及个人的协作费、试验费、生产加工费及劳务费。3、用于支付主办各类学习班、培训班，学科人才培养的进修学习(含国内外)及参加国家及以上级别相关学术会议等。432

974、用于重点学科所必须的其它有关费用。(四)经费使用管理1、重点学科发展经费实行“专款专用”，任何科室、个人不能以任何理由挪作它用。2、由各重点学科带头人负责落实到本专科的各级及相关配套经费的计划、管理与支配。3、各项费用的支出，由学科带头人于每年年初拟定经费使用计划报科教科，提交专家委员会讨论通过后，经主管院长审批、院长批准后执行，科教科同时负责将报批后经费预算转发给各相关职能科室备案。4、重点学科发展经费由财务科根据经费使用计划书监督使用。财务科指定专人管理，建立经费专账，并设各重点学科发展经费使用手册，由学科带头人保管，申请使用经费时，交财务科登记发生额和余额。5、重点学科发展经费支出，统一执行医院现行的支出标准，购买固定资产和低值易耗品，应按医院财务物资管理规定办理出入库手续，如购买专控商品，需事先办理专控商品批准购买手续。6、对于外派进修学习，要求有针对性的专项学习，学成后能够按计划在规定时间内开展所学工作。一年内仍未开展所学项目则追缴其学习费用的50％，扣罚重点学科配套经费的10％。二十二、差旅费开支管理规定(一)为了保证出差人员工作与生活的需要，贯彻勤俭节约、艰苦奋斗的精神，根据深财行[1996]23号文件精神，制定本规定。(二)出差人住宿费、交通费；伙食补助费实行限额控制、部分包干的办法。开支标准如下：1、工作人员出差，应住内部招待所或宾馆。乘坐车、船、飞机和住宿的等级标准见下表：职务职称项目及标准火车轮船飞机其他交通工具住宿费（元）一般地区特殊地区主任432

98医师及相当职务人员，职务工资在五级(含五级以上的高级工程师、高级经济师、高级会计师、副主任医师以及相当以上技术职务人。软席车二等舱位一等舱位按实报销160200正副处长以及相当职务的人员，被聘任或任命为高级工程师、高级经济师、高级会计师、副主任医师以及相当以上技术职务但职务工资在五级以下的人员。软席车三等舱位普通舱位按实报销130160其余人员软席车三等舱位按实报销1101402、表列其他交通工具不包括出租小汽车；特殊地区指深圳、珠海、厦门、汕头市和海南省。赴港澳台出差的，参照本规定标准执行，用外汇支付出差费用的，以办理报销手续时，人民银行公布的汇率换算成人民币报销。3、住宿费必须凭住宿正式发票，在规定标准范围内以实际住宿天数计算报销。节约住宿费，按节约额的60％奖励当事人(无正式住宿发票不，计算节约额)；超标准部分先从伙食补助及市内交通补助中抵扣，不足部分费用自理。外出参加连续一个月以上的业务进修、学习培训，进修医院提供住宿的，凭该院开具的由财政局、税务局统一监制的正式收据报销，费用每天不超过25元，超过部分费用自理；进修医院不提供住宿外出租房的，每天补助住宿费25元。4、乘坐火车，从晚八时至次日晨七时之间，在车上过夜6小时以上的，或连续乘车时间超过12小时的，可购硬席卧铺票。·5、表列不符合乘坐飞机条件的人员，如因公务紧急，事先经院长批准才可乘坐飞机。6、工作人员出差期间(不计途中天数)，每人每天补助市内交通费6元，包干使用。参加各类会议每天补助市内交通费4元。7、下列出差人员不发市内交通费：(1)到外地参加连续一个月以上的进修、学习、培训的人员；(2)自带交通工具或接待单位提供交通工具的出差人员。(三)乘坐火车符合第二条第(四)款的规定，而不买卧铺票的，按本人实际乘坐的火车座位票价(另外加收的空调费不计入座位票价之内)的下列比例发给个人补助费：1、乘坐火车慢车和直快列车的，分别按慢车和直快列车座位票价的60％计发：乘坐特快列车的，按特快座位票价的50％计发；乘坐新型空调特快列车和新型空调直快列车的，分别按新型空调特快列车和新型空调直达特快列车座位票价的30％计发。432

992、符合乘坐火车软席卧铺条件的，如果改乘座位，也按本条(一)款规定的座位价的比例发给；但改乘硬席卧铺的，不补软卧与硬卧票价的差额。(四)符合乘坐飞机条件的人员到省内有班机通航的地方出差，如不乘坐飞机，改乘火车(硬卧和座位)、普通汽车或轮船的，按照飞机的票价，减去该航线火车(含卧铺)、普通汽车或轮船票价后，其差额数(即节约数)，提取30％奖给个人，连同乘坐的汽车、火车、轮船票一起报销。符合乘坐飞机条件的人员改乘空调长途汽车，火车软座或软卧，其票价比飞机票价低的可予报销，但不另发给奖励费。不符合乘坐飞机条件的人员乘飞机，凭飞机票按合理线路火车、普通汽车、轮船的中间票价(根据附表中的享受标准)报销，或按飞机票原价(包括机场建设费、保险费等)的50％报销。自带交通工具出差的，按开往同地点的火车、普通汽车或轮船票价凭油票报销，两人以上的按实际人数计算补贴驾车者。(五)夜间乘坐长途汽车、轮船最低一级舱位(统舱)超过六小时的，每人每夜按第六条(一)款规定的标准，另行发给补助费。(六)出差人员的伙食补助费1、工作人员的出差伙食补助费，不分途中和住勤，每人每天补助标准为：一般地区40元，特殊地区50元(按在特殊地区的实际住宿天数计发伙食补助费，在途期间按一般地区标准计发饮食补助费)。2、为鼓励符合乘坐飞机条件的人员乘坐火车，以节约开支，并鉴于在途期间伙食费用较高等原因，在途期间，连续乘座火车超过12小时(含12小时)的，可凭车票按每满12小时50元的标准，加发给伙食补助费。3、外出进修学习、培训连续一个月以上者，期间不发伙食补助费。(七)鉴于目前各种社会团体组织的学术会议均为以会养会，为了促进学术交流，医院允许参加此类会议的人员报销一定的会务费、资料费。会务费、资料费的报销以会议通知为准，但按会议通知的时间计算，每天不能超出100元，超过部分自理。会议组织的参观考察费用，以及超标准的住宿费一律自理。(八)工作人员趁出差或调动工作之便、回家省亲办事的，其有关费用均由个人自理。(九)工作人员调动工作的交通费、住宿费、伙食补助费，除按照第二、三、五、六条规定执行外，其他开支按深圳市深财行[1996]23号文件执行。432

100(十)工作人员出差期间，因游览或非因工作需要的参观而开支的一切费用均由个人自理。二十三、门诊病人退费管理规定(一)门诊病人因故退费，须持有门诊收据、科室联、检查或治疗申请单或门诊处方，经医师或药师、收费处负责人、财务科长、领款人在退款发票上签字(章)，并注明退款原因。当日退费由原收费窗口办理，其余时间的退费在财务科指定的会计窗口办理。(二)收费员、操作员在划价收费时，必须打印病人姓名，唱明姓名、项目、金额，申请单或门诊处方留作附件证明，由操作员、收费处负责人签字，注明原因，以示负责。(三)收费员要将当天的退款单证及作废收据核对后单独装订，随收费明细账上报，做到日清日结。(四)收费处组长、财务科稽核会计要逐笔复核，对违反制度、私留病人收据、不符合退款手续、舞弊行为的视为贪污，应及时向领导报告。(五)有关检查、治疗科室要密切配合、协作，对收费情况进行监督。严格保管好科室联，要在科室联上盖“xX项已检查、治疗、发药”的戳记，科室有专人负责保管，并汇总交财务科，以加强管理，堵塞漏洞。二十四、住院病人退费管理规定(一)住院病人因故需要退费的，须持有检查或治疗申请单以及科室填写的退费申请单，经科室主任及护士长签名后，交住院收费处办理。(二)病人出院结账后因医院原因需要退费的，病人须提供原始发票，科室主任及护士长证明原因并签名后，到财务科办理。(三)住院处收费员、财务科人员必须严格按照审批表及申请单的内容进行操作，没有单据而私自修改或减免费用的，由操作者负责赔偿，并按财经纪律给予处罚。(四)所有审批单、申请单不得涂改、毁坏，必须妥善保存，月末汇总后由收费组长上交财务科核对、存档，上交表格及单据时，组长及财务科经管人员双方签字确认。(五)有关检查、治疗科室要密切配合、协助，做好退费工作。第四节安全生产管理432

101一、医疗安全管理规定为保护患者的生命安全和身体健康，提高医疗质量和医院的竞争力，实现可持续发展，保证医疗安全，我院特制定如下规定：(一)医疗安全准入管理1、所有在岗人员必须持有执业资格和技术资格证书。特殊岗位人员还应持有相应上岗证书。新调人人员经岗前培训合格方能上岗。2、医疗设备必须经过严格的准人、验收、入库等过程管理，方可使用。3、所有新技术和新项目都需经过严格的准人程序审批后，方可开展。4、医院实行手术分级管理：包括手术及有创操作分级、手术医师分级、各级医师手术权限、可在我院施行的手术权限、手术审批权限、行政管理等，重大、疑难、新开展手术必须上报。(二)医疗安全质量管理1、医疗质量检查：医疗、护理、医技、设备、药品、后勤、管理等各系统每月进行专项检查、每季进行全面检查，并将检查情况交质控科进行汇总、通报、奖罚。2、质控科每月对全院医疗服务质量情况进行汇总和通报，通报形式包括院周会、《医疗质量简报》、医院文件。3、医疗缺陷登记、报告、处理制度；各病区均应建立医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。医务科、护理部建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、事故和医疗纠纷及时向上级卫生行政部门报告。4、投诉处理：对群众投诉要做到有诉必查，有责必咎，件件有核实、有处理、有反馈。投诉涉及医疗纠纷、医德医风、行政管理等方面的，由党办接待登记后，分到相关科室调查处理，科室处理完毕后，结案材料交由党办整理装订，归档备查。(三)医疗工作安全管理1、医院各科室在工作中，凡遇有重大重要情况，有关科室和人员必须及时向院长（副院长)或有关负责人请示报告。2、危重病、疑．难病例应根据需要组织科内、科间、院内、院外会诊。3、临床、医技各科室实行24小时值班制，值班医师遇有疑难问题应请上级医生处理。4、实行首诊医师负责制，首诊医生对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。432

1025、各临床专业科室必须执行三级医师查房制度。各临床、医技科室必须按要求进行疑难、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论和教学病例讨论。6、需转往外院诊治的病人，由科主任提出，报医务科批准，由医务科与转入医院联系同意后方可转院。因病情需要转科者，经转入科会诊同意，会诊医师在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，住院处办妥转科手续后，才能转科。7、手术病人术前必须履行告知义务，并签署知情同意书。8、院前急救工作实行24小时值班制，任何人不得脱岗、离岗、自行调班。接到出诊呼唤电话后，必须在1分钟内出车。9、发生重大医疗纠纷，医疗事故；突然接受5名以上伤员；一周内发生同源感染超过3例者；接诊甲类传染病人时必须向院主管部门报告。科室收治危重病人必须向医务科报告。科室凡有死亡病例，科主任必须及时向医务科报告。10、麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点，保证供应。11、科室医院感染监控小组负责对医院感染病例的登记、报告与控制的管理。诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》和我院制定的《传染病登记报告制度》等有关规定报告和控制。12、设备科、药剂科、保卫科每月对全院所有放射源的验收、入库、领用、保管和使用安全进行检查。13、抢救设备完好率应达到100％。大型设备由使用科室进行日常保养和维护，设备科进行定期检修、保养和维护。二、重点部门安全生产管理规定(一)药剂科安全管理规定l、严执行国家有关《剧毒物品的管理制度》。2、工作室内严禁吸烟，无关人员不得进入，库房要有适当数量的灭火器3、中药库存有大量中草药时，要定期翻垛散热，以免自燃。4、一般的药品不得同易燃、易爆药品混合堆放，应该分别储藏。5、乙醚避光储藏，室内温度最高不得超过25℃6、麻醉品、危险晶、冷藏品应分类储放并要有专人负责，同时建立帐卡，严格办理出入库手续。432

1037、废纸盒、说明书等可燃物，应集中放在金属箱内；不得随地乱丢。8、凡遇有药品化学性质互相抵触或互相混合后增加易燃、易爆危险的处方，不得贸然配方。(二)放射免疫分析室安全管理规定l、定期进行工作环璋的放射性监测和个人剂量监测，实验室每天用专用工具进行清扫。不得带出实验室，工作人员定期进行健康检查。2、工作中一旦发生污染应采用湿式清扫法。立刻清污并避免扩大污染范围。并作记录备查。3、管理原则：(1)及早清污，以免污染扩散；(2)根据核素的理化性质选用适当去污剂；(3)根据被污染物的表面物质，选用适当去污办法；(4)去污时防止污染面积扩大。(三)财务科安全管理规定1、财务科存放现金不得超过公安部门规定的限额。2、现金必须放入保险柜内，锁匙要有专人免责妥善保管。下班时关好门窗。3、取送较大数额时，必须使用安全包。派专车以及二人以上同行，必要时请银行保卫部门派员护送。4、认真做好支票、现金、证券的检验工作，堵塞漏洞,防止遗失、受骗。5、收费处须建立值班制度。6、必须安装防盗报警系统。(四)高压氧舱安全管理规定（建成后启用）1、认真学习专业技术。全体工作人员均要熟悉练地掌握本科专业知识，基本掌握高压氧舱治疗的原则、适应症及应急处理。2、严格执行各种规章制度及操作规程，工作认真负责，坚守岗位。详细观察病人的病情。认真作好各项记录。牢因树立安全第一的思想。3、把好加压、稳压、减产压三关。(1)安全检查，值班医师及操舱人员在关闭舱前要对所有进舱人员进行一次有效的安全检查，禁止将易燃、易爆及它危险晶带人舱内。进舱人员一律穿着全棉衣服。病员在舱内病情发生变化或发生意外情况时，操舱人员要及时予以处理，并向医师或科室负责人报告。432

104(2)严格执行治疗方案，不得随意更改，治疗方案的变更由医师以书面形式下达，紧急情况下由医师下口头医嘱，事后补书面医嘱。(3)对行动不便的病员，进出舱时果予以协助，防止发生意外.氧气瓶间、配电房及治疗舱室管理。按有关规定执行。(4)每年应对高压氧舱、氧气瓶等进行一次全面安全检查。(5)舱室内应设消防器材。(五)高压氧科氧气瓶间安全管理规定（建成后启用）1、氧气瓶间无关人员不得人内．2、氧气瓶间应保持通风良好，以防室内氧浓度增高。3、氧气瓶间不得堆放杂物。4、供氧操作人员必须了解供氧管路走向及减压原理，掌握安全操作知识和维修保养技术。5、操作人员不得带火种和易燃物品进入氧气瓶间，不得穿带钉鞋进氧气间操作。6、在装卸氧气瓶时，动作要轻，以防剧烈撞击，发生危险，使用过程中，应可靠地加固定，避免互碰撞和阳光曝晒。7、供氧前应严格检查供氧系统不应有任何油污。定期检查氧气管路有无泄漏现象。发现问题，及时处理。8、氧气瓶间应放置灭火器材和沙箱。9、氧气瓶属高压氧容器，应严格按国家规定进行压力试验和及时维修。10、供氧时发现异常，要迅速关闭气源。11、氧气瓶间照明，必须采用防曝照明灯具及开关，或开关装在室外。12、绝对禁止在氧气瓶间吸烟、明火作业。13、氧气瓶禁止移为他用，涂以天兰色油漆用黑漆写氧气字样。14、工作人员不得在手上、衣服沾有油脂，禁止带有油脂的手套操作氧气设备或者开关氧瓶。工具经脱脂处理，方可合作。15、氧气瓶开启应缓慢，当阀门开足时应倒转半圈。使用氧气压器供气时，再打开瓶阀前应先松开调节手柄。16、严格执行交接班制度，并填好值班记录。(六)急诊室安全保卫管理规定1、急诊科要有一名护士专任安全保卫员。432

1052、每日、节假日要清点急诊易燃物品，如氧气、酒精等的使用和保管。3、病人人观察室时，贵重物品如录音机等到一律不淮带人急诊科和观察室。4、工作人员衣柜一律加锁，如有衣物丢失现象，立即报告护士长，要保持现场，以便调查。(七)物资、药械仓库安全管理规定l、储放物品要分类。2、储放物品要有一定高度的货架，利于通风防潮。3、严格执行出入库手续，无关人员不得随便出入库房，严防丢失、损坏和其它不测事故。4、库房要有消防设备，同时要配备适当数量的灭火器5、库房严禁吸烟，放烟花、爆竹、使用电炉。6、库房必须做到人走灯熄，班前班后要认真检查。(八)电工房安全管理规定1、电工必须具备必要的电工知识，熟悉安全操作规程，熟悉供电系统和配电室各种设备的性能和操作方法，并具备在异常情况下采取措施的能力。2．值班电工要有高度的责任心，坚持工作岗位，定期巡视配电房，严格操作规程。3、允许单独巡视高压设备及担任监护人的人员，应经有关部门批准并持证上岗。4、雷雨天气需要巡视室外高压设备时，应穿绝缘鞋，并不得靠近避雷针。5、巡视配电装置，进出高压室，必须随手将门锁好，所有变配电室门上应标有“配电重地，禁止进入”。6、停电拉闸操作必须按照由开关(或负荷开关等)，负荷侧刀闸、线侧刀闸的顺序依次操作。7、带电装卸熔断器时，应戴防护眼镜和绝缘手套，并在绝缘垫上操作。8、在带电设备附近工作时，必须设专人监护，带电部分只能在工作人员前面或一侧，否则应停电进行。低压回路停电检修时，应断开电源，取下溶断器，在刀闸操作把上，挂禁止合闸，有标示牌。9、发生人身触电事故和火灾事故，值班人员应立即断开有设备电源，并进行抢救。10、电气设备发生火灾时，应使用二氧化碳灭火器和“1211灭火器扑救，配电室门窗应加设网栏，防止鼠害。(九)检验科安全管理规定432

106l、科内要牢固树立安全工作的观念，发现有不安全的因素即时采取相应措施，消灭隐患。2、加强对电器、仪器设备的检查、管理，严格遵守操作规程，防止漏电、击伤、火灾等事故发生。3、值班人员要严守职责，外出采样应关门上锁，有外人进出应加询问，遇有可疑情况就及时向保卫部门报告。不得擅自带外人在科内留宿过夜。4、库房、剧毒品、易燃、易爆、及腐蚀品柜及时上锁，专人负责妥善管理，做到进出药库有帐，领物出库的登记。5、严格菌种、毒株的管理，受检标本用完应集中消毒清洗，不得任意抛洒，报告单应经消毒处理后发出，以防止院内感染。(十)电话总机安全管理规定1、非本室工作人员，未经许可禁止进内。2、室内禁止吸烟，严禁火种和携带易燃、易爆物品进入机房。3、机房内不得进行清洗设备等操作。当用少量易燃液体机头时，要在断电情况下进行，应有可靠的防火措施。4、在熔断器下方和电气开关以及插座附近，不得放置可燃物品。5、每年雨季前协助电工对防雷装置进行检查，使之具有可靠的保护效果。6、室内必须配备适当数量的灭火器。(十一)氧气房安全管理规定1、保证氧气供应，机动氧气不少于20瓶。2、每天检查氧气泵、气压氧气瓶工作是否则正常、发现漏气，迅速采取措施，有巡查记录及维修保养记录。3、转换氧气时一定要先关好氧气瓶开关、后移空瓶，推进新氧气瓶，拧紧螺丝。4、严禁带火种进氧气房，并有严禁烟火、非工作人员不准人内的标志。5、24小时值班，非中心供氧的科室、床位要送氧气上门。气房值班电话供科室用气专用，不得乱接转电话。6、运送氧气时一定要标记，切忌把非氧气体混入供气房。(十二)消毒供应室安全管理规定1、保持防火通道通畅，定期检查消防栓、灭火器每季度结合本科室情况学习消防安全知识一次，并做好记录。2、消毒员工作时间不离开消毒室，消毒前检查高压消毒炉功能是否正常，保持排气，进气阀通畅，如发现异常及时报告并修理，消毒完毕锁好门窗。432

1073、下班前检查门窗是否关好上锁，做好防盗工作，检查水龙头、电风扇是否关好。4、工作人员坚守工作岗位，遵守劳动纪律，遵守操作规程，必要时用好防毒、防碱、防尘用具、注意安全。(十三)医院设备安全管理规定1、电器、仪表、机械(包括车辆、钳、焊)、锅炉、辐射和化学药品等各类工作人员，必须严格遵守相应的工作制度，执行安全操作规程和国家劳动保护的有关规定。2、严格遵守强电、弱电、微电器件的操作规程。需要特殊操作时务必接好地线、确保安全。3、设备科要认真审查、监督各临床、医技科室的医疗设备操作以及执行安全规程情况，协助医务人员安全使用，保管好各类仪器设备。4、各种仪表设备，凡须定期维修、检测，以保持其正常和完好的性能。同时要建立档案资料。5、操作或维修前，必须熟悉有关设备技术和工作环境，并按规定穿戴好劳保服装后进行。综合性多工种维修操作时应注意互相配合并了解有关工作安全操作规程。(十四)病房安全管理规定为了加强病房管理，能够使医院护人员、患者有一个良好的工作休息环境。确保病区、医护人员、患者的人身财产安全，特制定如下规定；1、病区要求有患者住院须知卡，实行每床一卡，患者住院，护士要给患者介绍住院注意事项。2、中午12：00—2：30分为午休时间，要求各病区锁门，请各科室做好患者、陪人的解释工作。3、严格陪人证的发放，对确实需要陪人的患者，才发给陪人证，对重症患者最多不超过二人。4、病区要利用好床头柜，对住院的病人，要求把贵重物锁入床头柜。5、晚上10点，值班护士要做好探视而人员工作，劝其离开病房，病区锁门，早上6：30开门。6、科室医护人员对进入病区的陌生人要过问，发现问题及时报告综合治理或保卫办，防止病区被盗。确保医护人员财产安全。7、医护人员值班室、更衣室和仓库，无人情况下一定要锁好门，以防被盗。8、以上规定，望各科室认真执行，院综合理小组和保卫科将定期检查，如发现不执行者，将扣发科室奖金和当事人奖金。432

108(十五)探视、陪伴管理规定1、探视者要按规定时间，持病房护士发给予的探视证进入病房，每次不得超过2人，离开病房时须将探视证交还病房。学龄前儿童不得带人病房。2、危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。3、陪伴需严格控制，医院伴率应控制在8％以内。护士长发给陪伴证，不需陪伴时，将证收回。4、探陪者必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病床上坐卧，保持病房整洁安静，不准在病房吸烟；要爱护公物，5、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。三、消防与安保管理规定(一)消防工作坚决贯彻“预防为主、防消结合”；安保工作坚决“人防为主、技防结合”的指导方针。(二)根据《中华人民共和国消防条例》《中华人民共和国治安条例》，成立医院消防、安保管理委员会；建立义务消防队：各科室组建防火小组；院长担任消防委员会主任，为消防总责任人，总务科全面负责消防管理工作，各科室、班组设立防火责任人，并签定消防责任书，实行逐级负责，层层有组织，处处有人管，形成一个人人防火的坚强组织，使消防工作落实到实处。(三)消防设备的维护和管理1、消防设备、设施、器材等任何人不得用于与消防无关的工作，不准随意挪动位置。2、火灾报警装置任何人不准乱动，以免发生火警误报。3、总务科保安队负责全院消防24小时巡查记录及重点部位2小时巡查记录。4、医院与在本市注册有相关专业资质的消防公司签订维保合同，派专人24小时持证上岗对消防系统进行监控，随时保持设备、设施完好，处于良好状态。(四)建筑消防审批1、凡是新建、扩建、改建的项目，必须经市消防部门审批同意后才能施工。2、凡是新建、扩建的临时工棚，由使用部门向保卫科申报审查，432

109院防火责任人批准才能施工。3、需要装修烧焊的动火作业，先订出防火措施向保卫部门申报领取临时动火作业许可证才能动火。4、如有违反本制度的按有关规定进行处罚。5、本规定由保卫科执行。(五)临时动火审批范围1、一级动火：各职能科室及家属区住户，由保卫科审查批准。2、二级动火：锅炉房、膳食科下属各班组、洗衣房、急诊科、木工房、各临床科室、电脑室、血透中心、检验科、门诊部、手术室、病理科、病案室、供应室等报保卫科审查，消防部门审批。(六)医院防火工作规定1、全院干部职工都要认真做好防火工作，一定要从思想上提高防火意识，严防火灾2、医院内严禁燃放烟花爆竹、易燃晶、药品仓库、后勤仓库、周围禁烧废纸杂物，不得随地乱丢烟头等火种。3、全院办公用房和宿舍严禁自己乱接灯线，凡自己安装不合要求的电器线路应一律拆除，单身职工宿舍严禁使用电炉。4、全院职工要教育好自己子女，不要随便玩火。5、全院职工要保护好消防设施，不得随便搬动和损坏，保卫科对消防设施要定期检查，保证完好。6、医院各部门对易燃物品、有毒物品要专人专库保管7、发现情况立即报告保卫科，或拨打火警电话“119”。（七）医院安全保卫管理1、医院与在本市注册有相关资质保安公司签订服务合同。2、监控室实施24小时轮值，对监控布点实时监控。3、设定岗位制度，确保重点岗位24小时轮值（大门、家属区大门、监控室、产科、妇科、急诊科、巡逻）。4、有2名或以上保安人员24小时进行巡逻工作，并签到。5、对进出医院箱式车辆进行开箱检查登记。6、对监控系统设备长期签订维保合同，确保时刻处于正常状态工作。7、协助医院打击医闹、医托在医院范围内进行一切活动。432

110第三章保障系统第一节后勤管理一、总务科工作制度(一)在院长领导下，分管院长带领总务科负责全院后勤总务工作，对所属班组和人员，按职责要求，进行制度化、规范化管理，经常对其完成任务的情况进行督促检查。(二)负责全院房产、家俱、大型电器、消防设施、锅炉等固定资产的管理，按时清点登记、及时维修改造，做到账物相符。(三)保证全院供水、供电、供气质量，抓好标准化管理，保证常年运转正常。(四)负责全院被服洗涤、消毒、修补、供应的管理工作。(五)负责后勤物资的采购、供应、保管及修旧利废和报废处理更新的工作。(六)负责实习生宿舍、集体宿舍、职工过渡房管理工作。(七)按卫生部门和国家的有关规定和标准做好污水、污物的处理工作。(八)负责院容院貌和医疗垃圾、绿化美化工作。(九)负责临时用工的管理，完成各类杂务工作。(十)负责职工饭堂的管理工作。(十一)完成医院安全保卫、消防检查、防风防雷等工作，保证良好医疗秩序和就医环境。(十二)负责全院的基本建设工作。(十三)负责太平房管理工作。二、电工班工作制度(一)负责全院办公、医疗、生活用电线路，照明设施及生活供水设施的日常维护，保证全年正常运转。(二)电工人员必须具备电学的知识，持有劳动部门签发《特种作业操作证》才能上岗工作。(三)负责配电室供电运转的监控，及时发现问题，及时处理。432

111(四)实行24小时值班制。值班人员随叫随到，保证用电安全及供电设施的正常运转。若遇疑难问题应及时逐级请示。(五)电工人员要每天到责任科室巡视，发现问题及时处理，对于违章用电坚决制止，保证安全。(六)负责全院通讯设施的安装、维护，保证通讯效果。(七)负责院区、生活区安全供水。(八)严格领料手续，能维修的尽量维修，做到物尽其用，节约开支。三、中心仓库工作制度(一)中心仓库负责全院病区的物资配送回收、贮存、保管等工作。(二)库房实行24小时轮值班制度，为病区提供优质服务。(三)做好库房防水、防盗、物资消毒、防潮、防霉等工作。(四)做好库房物资清点、建帐、补缺、报废及换季更新等工作。四、配电房工作制度(一)非电工班人员不得入内。(二)值班人员每天检查变压器设备运行情况并做好记录，发现问题及时处理和汇报。(三)严格遵守供电部门的安全规章制度，杜绝一切人为责任事故发生。(四)确保配电设备、发电机正常运转，定期进行保养。五、水泵房工作制度(一)非电工班人员不得人内。(二)地下水每三天抽水一次。(三)值班人员每天检查自动抽水泵运转情况，确保设备正常运转，发现问题及时处理和汇报。(四)每月定期进行设备保养一次。六、锅炉房交接班制度为了确保锅炉安全运行，司炉人员及其他有关人员，必须团结互助，分清责任，认真做好交接班工作。432

112(一)当班人员应提前10分钟做好交接班的准备工作，创造良好的工作环境，主动做好班与班的交接工作。(二)交班人，员在接班前10分钟应对本岗运转设备进行全面检查，并做到五不交：1、操作控制不稳不交。2、设备及地面不清洁不交。3、未处理完的问题讲不清不交。4、不安全的隐患，能解决而不解决的不交。5、接班人员在班前饮过酒不交。(三)交班员应向接班同志介绍本班安全生产、设备运行、蒸汽供应、材料消耗等情况。并主动陪同接班人员按正常巡回路线进行现场检查交班，把检查情况应认真如实地填写在运行记录簿上。(四)‘接班人员不得私自提前接班，未经有关领导批准，不准私自替班或连班，更不准无证接班。(五)发生事故而未处理的有关人员不准接班，事故处理告一段落，经领导同意方可接班。在交接班中如出现不同意见，应由有关领导负责解决。交接班完毕后，出现问题由接班人员负责。七、医疗废物收集运送工作制度(一)医疗废物放置、包装好后，收集员定时到各科收集，并做好登记签收记录后，用专车收送到院临时收集间，放入专用桶内，贴上标签盖好。(二)每天定时装上市危险废物专运车，并填写好危险废物转移联单。(三)危险废物收转做到日产日清，每日对收集间进行清毒，并注意防火。(四)收集员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套，每次工作完要洗手消毒一次。八、太平间工作制度(一)太平间管理工作由殡仪公司负责派人管理，做到随叫随到。(二)负责接收和保管在本院医治无效死亡的病员尸体。(三)接收的尸体应由所在科室填写的尸体料理单和尸体登记卡，标明死亡时间、姓名、性别、住址等。432

113(四)宣传移风易俗，严禁在太平间内烧香烧纸和举行悼念活动，以防火灾发生;严禁销售拜祭相关用品。(五)保持室内、外卫生清洁，门窗严密，做好防鼠、灭鼠等工作，定期消毒处理。九、物资领用“五定一签名”管理规定(一)物资领用限定类别：各科室必须按照科室临床需求领用物资，不得申请领用与临床服务无关的物品。(二)物资领用限定数量：科室应当每周做好领物计划，将计划交给行政仓库登记，备货按计划领用物品，临时增加领用物资时，应向总务科负责人作出说明。(三)物资领用限定金额：健全资金内部控制制度，领用物资必须严格按执行计划资金领出，杜绝超计划、超预算行为。(四)物资领用限定人员：科室应指定1—2人签领物资，一般只有护士长或护士长指定的物资管理员签名才可领物，保证物资的安全。(五)领出物资限定专人保管：科室由护士长或护士长指定的专人作为物资管理员，负责本科室领出物资的使用、消耗、保管等工作。(六)领用物资专人签名：物资领出实行专人签名，各科室将本科护士长或护士长指定的物资管理员的鉴名样单存放行政仓库。发放物资时，必须由行政仓库工作人员对鉴名做出核定，有效发放物资，无效一律拒绝发放。(七)对工具类物品领用，原则上应以旧换新(即不交旧物，不准领新物)，如旧物品丢失等情况，应写明原因，经总务科批准后，方可领用。(八)未经总务科同意，报主管院长批准，科室自行采购物品总务科不予办理入库手续，财务科不予报帐。十、物资采购管理规定(一)医院所需物资(医疗消耗品、设备外)均由总务科统一组织计划、协调、采购、供应。(二)严格执行深圳市行政事业单位物资采购条例规定，物资采购严格按“货比三家”原则，组织供应商报价，根据不同情况，通过比质、比价、比服务，由分管副院长主持，总务科组织评比小组，综合评价，确定合理供应商，并报院长批准。432

114(三)正常情况下，物资采购由医院通过正常程序确定批准合格的供应商供应，如需更换供应商要重新组织评估确定。如遇特殊情况，应由总务科科长审核同意，报主管院长批准。(四)物资采购要严格执行采购审批程序，先由科室报物资需用计划、科主任签字，总务科审核汇总，总务科科长同意报主管院长批准采购。(五)未经总务科和主管院长批准，科室自行采购的物资，总务科不予办理入库手续，财务科不予报帐。(六)对固定资产采购，需用科室提交申请报告，并注明用途，科主任签字同意，由总务科科长审核同意，报主管院长批准。(七)总务科所有物资采购，均应与合格供应商签正式供货合同，经总务科科长签字，报主管院长批准。特殊情况(如自选商场购买)，要有电脑小票。(八)物资采购到货后，由物资验收员验收并办理入库手续，物资出库由物资供应员办理出库手续，做到“物、款、帐”相符。(九)对已验收合格人库的物资，要按规定及时办理发票签字与付款，严格履行合同的各项条款。（十）常用物资补充入库时应由仓管人员制定月采购计划表（2名签名），上报总务科审核，如超出常用范围应上报主管院长批准。十一、物资验收管理规定(一)实物验收范围：购进或收到上级拨给的物资，要有专人验收，对物资品种、数量、质量、金额认真核对，按规定记帐、入库。(二)要及时对市场物资的品种、质量、数量进行调查，监督采购人员采购到物美价廉的物资，降低成本。’(三)每周一、三、五处理物资入库业务，财务人员对未经验收的物资采购发票，不能予以报销，保证实物验收按规定的范围进行。(四)任何人验收一定要做到有验必签，随验随签，防止因验收手续不全而导致责任不清问题。十二、物资发放管理规定(一)仓库保管人员必须严肃认真地履行自己的职责，按规定办理物资领发手续，禁白条发货。如遇特殊情况，必须经供应部门批准，方可放行。‘432

115(二)货物出库必须凭有效出库单，按照单据中的名称、规格、型号、数量、价格进行备料，要做到先进先出。单据严禁涂改，以免错发冒领。(三)发料时保管人员必须亲自点数，当面与领货人点交，并办理点交手续。(四)发料同时要及时核对帐、卡、物，并清理货位，做好迎接新货入库准备。(五)过日单据一律作废。十三、实习生宿舍管理规定(一)服从管理员的管理，爱护宿舍内各种用品设施，不得损坏，否则由损坏者负责赔偿经济损失。(二)住宿学生必须按指定的房间、床位住宿，未经许可不得擅自调换。实行宿舍内轮流值日制度，保持宿舍整洁。(三)不准在宿舍内乱装开关，乱接电线，不准烧电炉、电饭煲、电热管等，禁止点蜡烛和乱烧杂物，不得存放易燃易爆或有特殊气味的物品，节约用电，离房要关灯、关电扇、关门窗等。室内照明电器如遇故障，应报管理人员，安排专职电工维修，不得私自拆修，否则造成损失，一律按价赔偿，后果严重的，要追究刑事责任。(四)注意防盗，贵重物品、现金等要妥善保管。(五)防火部门配置的灭火器材与设施，除灭火时使用外，任何人不得私自动用。(六)不准在宿舍内打闹、喧哗、酗酒、聚赌：严禁男、女生之间相互串寝；不得以任何理由擅自留他人住宿。(七)严格遵守医院规定的作息时间。在晚自习、午休时间及熄灯后不得在寝室、楼道内高声喧哗、播放收音机、打扑克；下棋和搞其它娱乐活动，要讲文明、懂礼貌、自觉维护宿舍公共秩序。(八)实习生应住在由医院统一安排的宿舍里。擅自在外租房的实习生，住宿时发生的一切问题及后果，由实习生本人承担。若确有特殊情况，须在外租住或借住的实习生须向主管部门提出书面申请，得到批准后方可在外住宿。十四、医院宿舍区管理规定为了加强院宿舍区的管理，保证员工有一个安静、安全的休息环境，特作如下规定：(一)凡在本院宿舍住宿的员工，必须遵守国家法律和《院规》，服从医院的管理。432

116(二)不准在宿舍内进行赌博、套汇、嫖宿、卖淫和其它非法娱乐。正当娱乐性质的打麻将、扑克、限星期一到五晚上不得超过11时；星期六、星期天不得超过凌晨1时，以免影响职工家属休息与学习。(三)不准在宿舍内存放汽油、鞭炮、雷管、炸药、硫酸等易燃易爆及其它违禁物品。(四)凡发现有不明身份人员和违法犯罪分子，要及时向公安机关或保卫部门举报，违者按窝藏包庇罪论处。(五)现金要及时存放银行。贵重物品和大额现金不能放在无防盗条件的地方。疏于防范被盗，损失自负，公款公物当事人负责赔偿。(六)集体宿舍防盗门锁匙和房门锁匙不准交给非本宿舍人员，不得自行复制。外出时要关好防盗门。防盗门损坏时要及时报修。(七)不得私自乱接电源线，保持室内外整齐清洁。中午12：30时至2：30时，晚上7时后及节假日不准进行室内装修，以免影响他人学习与休息。(八)不得将床位私自转让他人使用，不得占用室内其它床位。调离本院或另分配住房后，要将所住房锁匙及时交回总务科。(九)凡装空调机要报总务科审批，按指定的线路安装。不准自拆、换电表，移动电表位置，启动封条，违反按偷电论处。严禁在电线上晾晒衣服，悬挂重物。凡室内装修等临时用电，要到总务科办理用电申请，经批准后方可使用。集体宿舍严禁使用电炉，杜绝一切不安全用电的行为。(十)车辆进入宿舍区，要听从门卫指挥，凭卡进入。(十一)凡电器、建筑物材料和其它贵重物资等要带离本院时，必须有医院或本院职工所写的放行条，否则门卫有权查扣。十五、电梯管理规定(一)电梯的维护保养工作由符合深圳市特种设备要求相应资质单位承包。由总务科监督，电工班负责管理。(二)承包电梯公司必须有注册许可证，应依照保养合同规定进行电梯维护保养。(三)电梯出现突发故障由医院值班电工人员立即处理，并及时通知电梯公司进行抢修。(四)每年办理的“电梯运行许可证”由承包电梯公司按规定负责办理，并张贴电梯间内。432

117十六、环境卫生管理规定(一)对外包卫生公司的工作全面检查、督促落实。(二)定时对全院卫生工作检查、记录。(三)每月定时对院内卫生死角检查记录。(四)院内务科室及医院外围、宿舍区应做到符合合同的卫生要求(五)沟井口垃圾、泥沙定时清除，保持排水下水道畅通。(六)每季度定时抽化粪池，保证排污畅通无异味。(七)每日定时拉走生活垃圾，做到日产日清。(八)做好卫生保洁工作。(九)定时进行工作满意度调查。(十)服从医院管理，完成好临时性和突击性的卫生清洁工作。十七、二次供水设施管理规定(一)由电工班人员负责水池(箱)的日常管理工作。(二)水池(箱)容积及管道口径应满足用水需要，生活用水与消防用水管道布置合理，不存死水区。(三)水池(箱)结构坚实、牢固、不渗漏、耐腐蚀；水池(箱)溢流管口、通气孔应有防蚊虫进入的不锈钢沙网；溢流管、排气管不得与下水道直接相连。(四)水池(箱)每半年至少清洗消毒一次，并取得市水质检测中心“水质检测合格证明”。在水质二次污染高发期，应适当增加清洗次数，定期投放适量消毒剂。(五)水池(箱)管道阀门要定期维护，发现跑、冒、滴、漏现象，应立即组织维修、更换。非管理人员不得随意开启或关闭水池(箱)阀门。(六)水池(箱)四周应保持清洁，定期杀灭蚊虫；周围3米范围内，禁止设置厕所或堆放垃圾。·十八、污水处理管理规定(一)严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流人公共下水道。(二)工作人员要加强污水泵的维修保养，保证正常运转、按时开机抽污水，保证污水不外溢。432

118(三)严格按照加氯池内水容量，计算氯量，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放，使处理后的污水经防疫站化验合格，符合国家规定标准。(四)每日测定水质、水量、并做好记录。(五)服从环保、防疫部门管理指导，协助采样检验。(六)加强消毒液管理，严防外泄。第二节医疗设备管理一、医疗设备科工作制度(一)在院长或副院长的领导下进行工作。凡属医疗、教学、科研、预防所需的仪器．设备，均由设备科统一采购、调配、供应、管理、维修和计量。(二)根据医疗、教学、科研工作的需要，编制大型医疗设备年度购置计划，编制医疗器械及医用耗材计划及预算，有计划购置引进、更新、补充仪器设备及材料。(三)一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购，贵重仪器应会同有关科室人员进行采购。严格执行招标采购程序，做好大型医疗设备招标采购的论证工作。(四)凡购人的医疗器械及医用耗材，必须履行严格的验收与出入库手续。(五)负责对购人、调人的国内外贵重仪器设备进行验收、鉴定工作，组织建立贵重仪器管理和使用制度，建立专件仪器档案，建立科室设备台帐，建立万元设备使用记录，督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器的应有效能。(六)各种医疗器械的申领与保管，须由科室护士长负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维修保养。(七)失去效能的各种仪器，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废报损、变价转让或差价拨出，要由科室填写申请单，经设备科审核后送院领导或上级主管部门批准。(八)各科需要维修的仪器，应提出申请，由修理人员组织维修。维修人员平时应经常深入科室进行检修。抢救设备每月抽检、保养一次，通用医疗设备每周巡检一次。(九)做好计量工作的管理，严格按照国家计量法规执行，定期检定和维修后检定，建立健全有关计量管理制度及档案。(十)组织有关人员对贵重医疗设备进行绩效评估，及时反馈，提高科室设备利用432

119二、医疗设备准入制度本制度规定了全院医疗设备的准人、验收、入库、办理出库的内容和要求，考核检查与实施办法。适用于全院医疗设备准人的全过程管理。（一）医疗设备的准入1、医疗设备的准人，必须经过科学的论证、合理的选择，科室申报，逐级审批。在购买医疗设备之前，必须与提出申购报告的科室和部门进行一系列的论证和审核，以避免造成资金浪费、设备闲置。主要从可行性、必要性、科学性、实用性方面综合论证。2、采购人员要熟悉市场货源和市场商品的基本知识、基本性能、特点、用途和外语知识，学会选择比较，选择正确的渠道，买到医疗、科研、教学工作需要的价廉物美的医疗仪器。3、使用科室要严格执行申购计划，万元以下设备每年十一月份提交下年度购置贵重医疗设备（人民币万元以上）计划，科室领导签字，设备科汇总，根据业务发展情况制定年度计划，报主管院长审批后分期执行。实施办法：’(1)科室(部门)需购置的医疗设备，由科室(部门)负责人以书面形式报请主管部门、主管副院长、院长签署意见后转交设备科。(2)设备科负责将科室购置设备申请，报主管设备副院长、院长签署意见之后，再将全院各科申购的计划汇总，呈报有关领导审批。(3)购置大型医疗设备，必须做好可行性论证，要进行市场调查、资料分析、检索专利标准、厂家对比、质量价格优选，必要时由院领导组织进行实地考察。在此基础上，参考三个品牌制定招标技术参数。(4)预算在一万元以内的医疗设备，由主管设备副院长及院长审批，设备科负责购买。(5)一万元以上十万元以下的项目(包括列入年度计划内项目)，经院务会讨论，院长审批同意后，报新区公共事业局审批通过后，再由院长审批，设备科负责购买，组织院内公开采购或议价方式采购。(6)十万元以上的项目(必须是列入年度计划内项目)经科室民主管理小组讨论，院务会讨论通过后，送新区公共事业局及发财局审批通过，再由新区招标办组织招标采购。(由区政府采购中心组织(或委托)公开招标)。(7)设备科按中标通知书办理合同及相关手续。(二)医疗设备的验收432

1201、价值万元以下设备的验收：一般常规设备先由科室验收清点交使用科室。新项目的设备由设备科仓库保管员与使用科室共同验收。2、价值万元以上设备的验收：（1）到货后，及时通知卖方派人来院共同验收，按合同清单点收，然后由卖方工程师安装、调试，使用科室按有关技术标准逐项验收，并填写验收报告。（2）部分设备（如内窥镜、器械等），可由使用科室和设备科文员验收，并写出验收报告。（3）对于进出口岸的设备，可报海关及国家商检局共同进行开箱验收。（4）验收过程发现设备损坏，货物品种、规格、数量与合同不符，设备性能、质量与技术标准不符等，应及时上报院领导，并查明原因，与卖方取得联系，按具体情况作出索赔、退货、更换、补充等处理。注意做好记录，取得物证。3、贵重仪器设备（10万元以上）验收要由设备科主任、科主任（科室操作人员）、供应商代表三方签收设备验收单和发票方可进入报销程序。大型仪器（50万元以上）设备需要院领导现场指导。（三)建立固定财产台帐制度用帐、卡、档、电脑作为管理主要手段。（1）建帐：是仪器设备从仓库领出至科室运转的凭证，是统计的原始资料，也是财务清单，物资发放的依据。（2）凡购进仪器设备逐台／套进行台帐登记。（3）设备台帐分贵重设备帐（万元以上）和一般专用设备台帐。（4）分科管理设备分户帐，设备科设备总帐，设备分户帐都要做到帐物相符。每季度与各科室清理对帐一次。（5）凡领设备必须由科室管理员带设备分户帐来登记入帐。（6）凡调动议器设备必须报设备科，由设备科上报分管院长批准后实行。（7）报废设备必须经科主任同意，并报设备科，由维修部人员鉴定后，设备科上报主管院长批准后才能报废。（四)设备档案管理制度1、档案的编制：凡是价值在1000元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备，都必须建立档案登记册。凡价值万元以上设备、贵重器械，应设立分类专件归档。432

1212、凡价值万元以上设备、贵重器械档案的内容：（1）首页，载明设备名称、编号、生产国别、型号规格、价格、购置日期、使用日期、使用科室及保管人等。（2）各种专件材料，包括购置设备申请表、可行性论证报告、订购设备的合同及附件、技术资料、验收报告及必要资料（凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件、仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式两份，应留一份存档；只有一份的，将原件存档，复印件随机使用）。3、档案管理、归档的要求：设备档案管理是设备管理的一个重要组成部份，现今医疗设备精密度高，价格昂贵，使用维修越来越复杂，做好设备档案的管理，一定会为提高设备管理乃至医院管理提供一个可靠的依据。为此，购进每一台万元以上设备，其各种文件材料统一由设备科保管。（维修部分交维修部保管）（1），根据设备所属类别、使用科室、购买时间、生产国别、厂商和经销商、价格、文件材料的不同，分别置于专设文件柜中妥善保管。不得外借，除院领导及设备管理人员外，其它人员借阅需经科长批准。（2），已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失。（3），设备科负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。仪器设备档案内的文件材料，要按时间先后排列好，用铅笔编写页号，凡有文字的页面，都要编号，正面编在右上角，背面写在左上角，然后填写好卷内目录存档。（4），仪器设备档案由设备科负责保管，应有专用的柜橱，做到完整安全，存放有序，查找方便，不得随意堆放，严防毁坏和散失。（5），仪器设备档案的原件一般不外借，如因特殊需要必须借用时，应经设备科主任同意，办理借阅手续，借出的档案材料，借用人要妥善保管，不得毁坏和遗失，并按期归还，如有损坏、遗失，由借用人负责。（五)机构人员组成院级设备管理委员会由主任、副主任、成员组成。三、医疗设备问责制度(一)医疗设备、器械、卫生材料实行申购问责制432

122申请人要对需要购买的物资提出充分的申购理由，并按权限进行审批。实行谁申请，谁为项目负责人，一旦购进要对物资全程负责。(二)医疗设备、器械、卫生材料实行使用问责制物资购人后，则按管理级别落实到人。加强科室物资管理，确保物资安全。1、医用卫生材料、器械，要建立科室领人、消耗、结存帐本，详细登记物资使用情况，以备财务和物资管理部门的检查和核对。特别是部分价值高、易损耗、植人人体、安全风险高的耗材，要按照深圳市药品技术监督局的有关规定建立详细的登记本，以备上级领导部门检查。2、常规医疗设备要落实到责任人管理，定期开机检查。3、大型医疗设备要由专人持上岗证管理，有操作规程、使用登记本，每月上报效益分析报告。以上物资使用中如不按上述要求，发现误操作或损坏现象，要及时报告物资管理部门。由设备效益评估小组，按责任类别、金额将处理意见上报院部经济核算办公室。四、医疗设备维修工作制度(一)全院医疗设备的维修工作由医疗设备科负责，其它单位或个人不得擅自拆卸和修理。1、各科室医疗设备出现故障或损坏时，由科室设备负责人或科主任填写维修申请单送设备科。设备科根据情况调配人员进行维修。修理完毕由使用科室检查合格后，科主任或科室设备负责人在维修单上签名由维修设备科备案。2、急需修理的设备，需在申请单上注明“急修”后送设备科，由设备科根据情况及时组织人员进行维修。3、贵重设备修理完毕后，要有设备科人员在场，与设备使用科室的科主任或设备负责人共同验收。4、设备使用时间过长、陈旧或损坏严重，无维修价值的，需由维修人员检查鉴定，确定不能维修使用的，由维修组负责人签名后报设备科、经设备科核实，主管院长批准后作报废处理。(二)医疗设备实行周检计划，维修人员定期深入科室巡回维修。维修人员对维修质量负责。432

123(三)各科室仪器设备出现故障，应及时报告设备科维修组。仪器设备维修必须经设备科维修管理员进行登记，并填写设备维修单。原则上一般小型仪器设备由科室直接送维修组，紧急情况下维修人员及时前往修理；大型精密仪器由维修组派人前往修理。(四)设备维修人员应严格执行责任制，及时保质维修好所分管的设备，并应具有良好的协作精神。原则上小故障及时修好，一般故障当天修好，较大故障一周内修好，一周内不能修复的应及时报告领导，由技术负责入主持会诊或决定外送修理，同时设备科维修组必须向设备使用科室进行解释说明。由于某种原因院内不能修复的医疗设备，由医疗设备科负责报请主管院长同意后，送生产厂家或专业维修站修理。请厂家维修人员来我院维修设备时，维修组工作人员必须到场。(五)医疗设备维修用的元件材料，由维修人员提出计划或申购单(临时急缺)，贵重材料经主管院长批准后，交专人负责采购，维修人员协助购买。(六)设备科维修组应对全院大型医疗设备建立保养维修登记册，记录大型医疗设备的保养维修情况。(七)十万元以上仪器设备，必须建立维修档案。(八)维修人员应努力学习专业知识，不断提高本专业修理技术，能够准确判断故障原因，找出问题，迅速排除故障，保质保量完成维修任务。五、医疗设备使用、保养工作制度(一)设立设备保管制度各科室应由科主任或护士长及科室设备管理人员及使用人1一2人组成设备管理小组，负责该科设备日常保管保养、送修等事宜，遇有人员变动，应及时进行调整，并报设备科备案。(二)医疗设备的使用者必须熟悉其性能、操作方法和注意事项，严格执行操作规程。医疗设备不准随便乱用、违章操作或带故障使用，如发现问题应立即停止使用，送交医疗设备科维修人员处理。精密贵重的医疗设备使用后，必须填写“使用记录”，操作人员应相对稳定，不得经常更换调动。(三)医疗设备的附件(图表、探头、电缆等)要专机专用，不能相互乱用，要妥善保管。一旦丢失，除不予检修外，还要追究保管者的责任。(四)文明使用医疗设备，做到轻拿、轻放、轻搬，保持清洁，无嗑碰划伤，不得自拆修。不用时应妥善保管，做到防尘、防潮，无锈蚀、发霉现象。432

124(五)保证工作场地和医疗设备整洁。(六)定期做好保养工作。维修人员要经常深入科室，对所负责病区的医疗设备要定期保养。科主任定期检查保养记录。万元以上大型设备的保养记录要归人维修档案。要保证全院医疗设备的完好率达标。(七)所有医疗设备不得私自拆修。六、维修组工作制度(一)工作室是开展医疗设备管理、维修、保管的场所，无关人员不得擅自入内。(二)工作室的工作环境条件(温度、湿度、防尘、防震、防电磁干扰、安全、照明、供电电源、噪声以及放射性污染等)技术要求，必须具备开展工作的条件，避免由于环境条件的影响而造成的仪器、设备失准或损坏的现象。(三)工作室的面积、工作台、墙面、地面应符合开展工作的条件，有必要的安全防护和卫生设施，仪器设备布局合理、整齐、稳妥。(四)工作室应定期打扫，并保持整洁和肃静，要定期清洗。(五)工作室的汽油、酒精、香蕉水、煤油、油脂等易燃晶应有专门存放场地，并有防燃防爆措施。工作必须用的酸、碱、放射性物资等有毒、有害、有腐蚀性物品，除有专门场地存放外，一定要加锁隔离，指定专人负责保管。(六)下班前，必须切断电源、水源，关好门窗。七、计量工作制度（一）计量器具管理制度1、根据《计量法》、《计量法实施细则》和国家强检工作器具的检定管理办法，医院应向市计量行政管理部门申报备案使用的强检计量器具及使用变更情况，由计量行政部门指定的计量检定技术机构实行周期检定，并且每年度实行强检年审。2、设定专门人员负责计量管理工作，加强对医用计量器具的使用、检定、日常维修和保养工作的管理，及时校正医用计量器具，建立计量器具档案。3、医用计量器具的使用，必须具备下列条件：经计量检定合格，具有正常工作所需要的环境条件，具有称职的保存、维护、使用人员，具有完善的管理制度。4、教育广大医务人员增强法制观念，充分认识医用计量器具计量准确的重要意义，强化责任感，在工作中一经发现医用计量器具出现质量问题，要及时维修处理。432

1255、不得使用未检定、超检定周期、和检定不合格的医用计量器具。对难以校正、计量不稳定或超过规定使用期限的医用计量器具必须及时更换。（二）计量器具的采购、验收、入出库制度1、计量器具的采购，必须由使用者申请，经计量员确认，报医疗设备科按采购程序审批后方可购入。要严格执行医院《医疗设备购置管理制度》，从可行性、必要性、科学性、实用性方面综合论证。2、计量器具到货后，必须经计量员开箱验收，有计量合格证的器具，方可办理入库手续。不合格产品应立即退货。合格证书、保修卡要归档，做好验收记录。3、计量器具在库房的保管要干燥通风、防晒防水，小件要摆放在货架上。保管员应按要求进行检查、验收、分类、存入，并妥善保管，严防锈蚀及撞碰。4、凡出库领用的计量器具，设备科计量器具财产会计在使用科室办理出库领用单后，应列入该科室的计量器具明细帐，明确使用操作者。（三）计量器具的降级、封存、报废更新管理制度1、在年度周期计量检定中，判定为不合格或降级使用的计量器具要按照医院《医疗设备降级、封存、报废、更新管理制度》执行。由医疗设备科统一审定，主管院长审批，使用单位不得私自处理。2、计量器具因某种原因（如使用年久、质量差及事故造成后果）指标下降，经维修后不能达到原指标，但经上级计量部门检定后，仍可使用的，经主管院长批准，可降级使用，降级技术指标记入档案，并通知使用单位。3、凡一年以上不使用的计量器具，由使用单位提出申请，医疗设备科审定，经领导批准后予以封存，妥善保管，同时取消其周检计划。4、对于使用年限过长，精度质量性能都不能满足医疗教学科研需要，又无法修复的计量器具，应由计量人员提出意见，经医疗设备科领导确认后，报主管院长批准后方可办理报废手续。5、凡报废的计量器具，计量器具会计要及时通知财务科及使用单位，由医疗设备科收回，相应的帐、卡贴上报废字样，并严格隔离建立清册，由医疗设备科统一处理，任何人无权处理。6、更新计量器具，需根据临床科室申请、设备科审定，院领导批准后，方可更新。（四）计量器具的正确操作、规范使用和检定制度1、计时器具的操作者必须认真阅读产品使用说明书，掌握正确的操作步骤与方法，熟悉所用计量器具的法定计量单位。432

1262、计量器具的使用要严格按照说明书的步骤，稀有、贵重的计量器具要由专人操作，定期检定。3、全院计量器具要严格执行定期周检制度，每年制定周检计划，检定周期定为一年，检定合格的计量器具，由上级计量单位发放检定合格证书，统一归档。(五)严格贯彻《中华人民共和国计量法》。按照上级有关规定，做计量单位使用工作。医院要采取有力措施把好购人关，确保从证照齐全、商业信誉好的企业采购质量可靠、性能稳定的合格医用器具。八、设备论证及效益分析制度医疗仪器设备从选购、使用、维修到报废，在此阶段要有技术管理和经济管理。（1）使用科室提出万元以上仪器购置的申请，用科学方法加以论证，对仪器性能、实用、经济效益、维修等作出评估。（2）设备科汇整论证资料，拟定购置计划，上报主管院长，经院领导班子讨论后实施。（3）万元以上设备建立专件档案，内容包括（论证书、购置合同、发票、使用操作手册、验收报告、维修手册等）。（4）各科室10万元以上设备使用要有登记手册，现金流量记录，使用人次／时数记录。（5）每月收集10万元以上仪器使用登记，作出效益分析及完好率统计。（6）每季将全院10万元以上仪器设备的使用情况汇报主管院长，让领导了解全院设备使用情况，及时解决调整。九、仪器设备网络专管员工作制度(一)医疗设备分为院、科二级管理。院级设专职、科级设兼职管理人员，以构成全院设备管理网络。(二)科室的设备管理员要熟悉本科室设备的操作、保养，负责建立本科室单台设备《操作规程》，组织填写《万元设备使用记录0。，(三)科室的设备管理员，要教育本科室人员爱护设备，协助科主任降低消耗，提高设备效率，增加设备效益。432

127(四)要发挥网络的作用，每年对全院大型设备作出院级设备效益分析表，指导下一年度计划的制定，为更好地发挥大型设备的作用提供数据。十、设备仓库工作制度(一)在科室主任的领导下，负责全院医疗仪器、器械、卫生材料的仓库管理工作。牢固树立为临床一线服务的思想，主动配合医疗工作，坚持送物上门，保证其任务的顺利完成。(二)对库存物资要定期盘点，及时填写人、出物品卡，做到帐、物、卡一致。入库物品要验收人帐，细心保管。(三)一次性物品的入库与发放，要严格执行有关规定。认真验收物品的生产日期、消毒日期、有效期、生产批号等，并填写登记，不合格产品坚决退货，严把物品进院的质量关。(四)根据科室的需要和库存情况，制定各类物资的采购计划，实行计划供应，满足需要。(五)仓库物品要分类存放，排列整齐，防止积压、浪费、霉烂、损坏、变质、盗窃。每周对仓库消毒一次。(六)做好放火、防爆工作，遵守安全生产制度，库房内严禁吸烟。十一、中心制氧室工作制度(一)工作室内闲人免进。(二)工作室内严禁吸烟。(三)室内保持明亮、通风、干燥、清洁。(四)值班人员要坚守工作岗位，定期保养维护设备，及时消除隐患，按时认真做好运行记录。(五)氧气钢瓶的发放，需经院领导审批。任何人不得随意领出和借用。(六)遇到突发事件，沉着处理，及时汇报，组织人员协作，保证医院氧气正常供应。(七)工作人员要有上岗证，熟练掌握操作技术，熟悉保养常识，保管好维修备件，确保设备运行正常。十二、一次性使用无菌医疗器械验收工作制度(一)购进仓库的一次性使用无菌器械，要严格验收，认真做好采购记录。432

128采购记录的项目有：1、一次性使用无菌注射器，GBl5810—1995；2、一次性使用输液器，GB8368—1998；3、一次性使用输血器，GB8369—1996：4、一次性使用滴管式输液器，YY0286—19965、一次性使用无菌注射针，GBl5811—1995；6、一次性使用静脉输液针，YY0028—90；7、一次性使用塑料血袋，GBl4232—93；8、一次性使用采血器，YY0115—93；采购记录的内容有：采购日期、产品名称、产品型号规格、生产单位、产品数量、供货单位名称、生产批号、灭菌批号、产品有效期、经手人、复核人。(二)对验收不合格的产品，如无证、破损、过期等，要坚决退货，严把物品进院的质量关。并立即向上级报告，严肃处理。(三)验收合格的产品，要分类存人，排列整齐，不得挤压。(四)验收合格的一次性使用无菌医疗器械要定期周转，不得积压，不得过期。(五)仓库做好透风；除湿、恒温、照明、消毒工作。保证验收合格的无菌医疗器械存放环境。十三、一次性无菌医疗器械不良反应报告工作制度(一)设备科负责检查、验收一次性使用无菌医疗器械的产品质量，并定期进行监管。(二)护理部(院感办、供应室)协助设备科每月对一次性使用无菌医疗器械的使用情况进行质控检查(包装有无破损、有效期等)。(三)各科室如使用一次性无菌器械发生严重不良事件时，立即报告护理部、设备科及医院领导。由设备科在事件发生后24小时内上报深圳市食品药品监督管理局。十四、医疗设备领用“五定一签名”管理规定(一)物资领用限定类别各科室必须按分科专业领取物资，不得申请领取与本科业务无关的物品。物资管理各个环节要严格把关。(二)物资领用限定数量432

129科室必须根据已报计划和业务需求分批领用库存物资。领用物品必须交科室物资管理员进行登记备查，说明物品消耗去向，当月领出物品的数量要与当月的工作量、收入同步。(三)物资领用限定金额健全资金内部控制制度，领用物资必须严格执行计划资金领出。无计划、超预算资金一律不得发放。(四)物资领用限定人员医院规定科室指定1—2人签领物资，其他人不得签领。一般限定只有护士长和兼职物资管理员签名才可领物，并将签领的物资交科室物资管理员进行登记备查，以保证物资的安全。(五)领出物资限定专人保管科室的备用物资管理实行“领管分离”原则，科室设置兼职的物资管理员。物资管理员对本科的物资使用、消耗，特别是对一些价值较高的物资及部分直接使用到病人，可以收费的材料是否已经记账收费等，都必须进行认真的登记和核销。(六)领用物资专人签名．物资领出实行专人签名。各核算单元将本科室物资领出限定的1—2人签名名单原件，经医院经济核算办公室审核后，存放设备仓库。发放物资时，必须由核定的专签名才有效，其余人员签名领物一律不许发放。仓库将专人签名的出库单存放好，以备医院经济核算办公室定期检查。十五、医疗设备调配、借用管理规定(一)医疗设备所有权属医院，医疗设备科负责统一调配，各使用单位要顾全大局，服从统一调度。(二)医疗设备原则上按定货审批计划分配，医疗设备科有权按经济合理的原则酌情调配。(三)借用医疗设备要办理填写借用卡片和登记手续，按时归还，保证附件的齐全和完好。(四)院内各科室互相借用医疗设备，短期的要通过各单位科室主任，并办理借用手续，超过三个月者，必须到医疗设备科备案。432

130(五)因外出工作需要，需携带医疗设备，需提前向医疗设备科提出申请，精密贵重稀少医疗设备，需经主管院长批准，·必要时应配备专人操作使用。(六)各科室人员调出时，其领用或借用的医疗设备必须收回或转帐，并及时通知医疗设备科，更改各类账、卡，否则由所在科室负责。十六、医疗设备降级、封存、报废管理规定(一)医疗设备的降级、封存、报废均由医疗设备科统一审定，主管院长批准同意后方可办理，使用．单位不得私自处理。(二)医疗设备的报废条件：凡使用期满并丧失效能，或由于自然灾害等其他原因造成损坏且无法修理，或维修费用太高(超过原值金额的40％)，或经市计量管理部门检测不合格并经多方努力仍不能达标，以及国家法规、政策规定必须立即报废的医疗设备和仪器，均可申请办理报废手续。(三)医疗设备报废，必须先由使用科室提出书面申请，说明报废原因和数量，设备科技术人员对申请报废的设备和仪器进行鉴定后，提出报废意见，经设备科审核，院领导审批后，才能办理报废手续。一万元以上的设备报废，需上报新区社会事务办审批。(四)经批准报废的医疗设备，由财产会计办理销帐手续，并列入报废账目。计量检测不合格或残旧的设备上可用的备件由设备维修组拆卸库存，以备它用，其他情况下按废品处理，残值交财务科。(五)凡是报废的医疗设备，均需交旧并办理报废手续后才能发新和进行补充。十七、仓库管理工作制度（1）所购医疗仪器、器械、卫生材料及器械零配件，必须办理入库手续，凭正式发票和送货单填写设备入库单（内容包括品名、规格、单价、金额、保管员及科室验收人员签名）。（2）仓库成本会计要核对发票所列品名、型号、数量、金额是否与送货单相符，如发现发票单价总价不符，无公章或涂改，不予开出入库单。（3）入库单要注明“卫生材料”、“低值易耗品”或“固定资产”。（4）领物人必须是由各科室指定人或财产保管人，领物时必须填写领物单并签名，领用固定资产还需填写仪器卡片，分户帐卡片和仪器验收单。（5）各个科室凭护土长签发领物单发放物品，卫生低值易耗材料按需要发放、固定资产按需要计划发放。432

131（6）发放物品按先进先出，发陈存新原则，防止积压浪费。（7）仓库应设置明细分类帐，反应各项医疗仪器、医疗器械、卫生材料的购进、发出（领用）以及结存情况。（8）按照器械的性质，分类保管存放，定期整理，保持清洁，注意通风防潮，贵重物品定期检查。（9）做好安全防火、防盗工作，库房严禁吸烟，无关人员不得进入仓库。十八、医疗设备故障、事故分析及处理规定(一)凡是人为因素造成计量器具及其附件丢失、损坏或性能降低行为之一者，属责任事故。(二)责任事故者，按其丢失、损坏所造成的经济损失划分为：1、损坏事故：损失价值在100元以内；2、一般事故：损失价值在100元到1000元；3、重大事故：损失价值在1000元以上。(三)仪器设备发生事故后，应立即切断电源，保护好现场，以便进行事故分析。要求损坏或一般事故在24小时内报告本单位主管领导和医疗设备科。重大事故要立即报告医疗设备科以及主管院领导。(四)损坏事故或一般事故由使用单位在3日内填写事故报告书面材料，配合医疗设备科调查、分析、查清事故责任原因，由医疗设备科提出处理意见，报主管院长审批后执行。(五)重大事故由主管院长主持，医疗设备科组织处理，并及时报上级主管部门。(六)事故处理应贯彻“三不放过”原则；即事故原因未查清不放过；责任者和群众未受到教育不放过；没有采取防范措施不放过。(七)凡违章操作，玩忽职守，隐瞒事故，弄虚作假，推卸责任或进行包庇、破坏现场者，一经查出严肃处理，追究有关人员责任。(八)事故处理分为检查、通报批评、扣发奖金、经济赔偿，严重的给予纪律处分。十九、医疗设备技术人员培训、考核管理规定(一)技术人员培训是提高技术素质，改善医疗设备管理、维修工作的重要手段。(二)医疗设备科负责制定年度技术人员培训学习计划，经主管院长批准后安排实施。432

132(三)技术人员在外培训期间，要认真学习并做好笔记，应在限定时间内达到预期目的，未达到预期目的者为不合格。(四)技术人员外出培训取得的考试成绩和获取证书，应归档备案，作为评价其业务水平和能力的参考。(五)技术人员参加院内业务技术培训，应对其进行必要的考核。根据院实际情况，对技术人员的技术状况要定期进行理论或实际操作的考察与考核。考核结果应归档备案，作为职称、工资晋升的参考依据。(六)对在考核中成绩优秀的人员，要给予精神或物资上的奖励，并将其成绩作为晋职或晋级的依据。(七)技术人员在院级以上(含院级)刊物发表论文、技术总结或经验介绍文章应给予嘉奖。(八)医院大型设备、关键岗位的操作人员，要经专业培训后，持上岗证操作、保养。二十、放射源管理规定(一)全院放射源统一由医疗设备科归口管理。(二)放射源的购买。各单位所需放射源应于每年11月提出下年度请购计划，报医疗设备科汇总后，由主管院长审批，交专人采购。(三)放射源的验收、入库、保管。1、凡新进院的放射源，必须经医疗设备科或委托有关单位进行验收检查，合格后方可办理入库手续。财务科根据医疗设备科保管人员签字后才予以报销。2、放射源指定专人负责保管，必须做到账、物相符，每年进行一次清查。(四)放射源的借用。1、凡使用放射源，必须办理使用手续。2、凡是为仪器设备所配置的放射源，同样要办理使用手续，并注明所配仪器设备的名称、数量。(五)放射源的安全使用。1、放射源必须由懂得辐射安全基本知识的人员使用。2、凡领出使用的放射源，其安全均由领用者负责，必须做到妥善保管，安全使用，防止对他人的危害。432

1333、凡一段时间不用的放射源，每遇节假日之前请及时归还医疗设备科。4、各单位不能使用的放射源，应经医疗设备科批准后，按放射性废物处理，应及时集中保管，定期解决。二十一、一次性使用无菌医疗器械的管理规定(一)本院应从具有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进无菌器械。（二）本院采购无菌器械，应验明以下证件：1、厂商加盖本企业印章的《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》的复印件及产品合格证。2、厂商加盖本企业印章和企业法定代表人印章或企业法定代表人的委托授权原件，委托授权书应明确授权范围。3、厂商应提供销售人员的身份证复印件。(三)本院购进无菌器械，应做好采购记录。采购记录应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。按照记录应能追查到每批灭菌器械的进货来源。(四)使用过的无菌器械必须按规定销毁，要做好销毁记录。医院不得重复使用无菌器械。(五)本院不得使用不合格的无菌器械，如发现无证、破损或者过期的产品，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地药品监督管理部门，不得擅自处理。经验证为不合格的无菌器械，在所在地药品监督管理部门的监督下予以处理。(六)在使用无菌器械发生严重不良事件时，应在事件发生后24小时内，报告所在地省级药品监督管理部门和卫生行政部门。(七)在无菌医疗器械的采购中，不得有下列行为：1、从非法渠道购进无菌器械。2、购入小包装已破损、标识不清的无菌器械。3、购人过期、已淘汰的无菌器械。4、购人无《医疗器械产品注册证》、无产品合格证的无菌器械。(八)一次性使用无菌医疗器械的年采购量大于10万元的产品，应通过招标采购购入。(九)对违反本制度者，视情节轻重给予处理。若造成严重后果，要追究责任。432

134二十二、医疗试剂管理规定1、试剂使用相关科室要严格执行申购计划，由医疗设备科统一购买，相关科室协助试剂的验收和存储。2、试剂采购按《医疗设备采购招标管理规定》执行，年采购量大于10万元的产品，应通过招标采购购人。3、试剂验收、领用按《医疗设备领用“五定一签名”管理规定》执行。相关科室有专人协助设备科验收人员对试剂进行验收，放置在规定区域，再办理相关入库手续。4、试剂使用相关科室应成立试剂管理小组或指定专人负责，对试剂的验收、存储有详细记录。保存供货单位的营业执照、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》的复印件及产品合格证。5、使用试剂应注意批号和有效期，按有效期先后使用，杜绝试剂浪费，杜绝使用过期试剂。6、使用试剂前应详细阅读使用说明书，防止错配漏配。二十三、医疗耗材管理制度（一）、在医疗活动中，凡独立成形，经一次使用实物形态医疗用品：单价在800元(不含800元)以下的各种零星器械和100元以上的易损玻璃器皿等耗材。根据医院卫生材料的使用情况可分为七类：1.库血类：各种类型的全血和各种成分血。2.氧气类：指医用氧气。3.放射材料类：如X光胶片等。4.化验材料类：如各种化验试剂、杯、盒等。5.胶纱布类：如胶布、纱布、绷带等。6.导管类：指各类导管，橡皮管、塑料管等等。7.其他类，上述未包括的各种材料，如酒精灯、温度计、离心管、手套等。上述材料中均包括一次性材料。第二至七类由设备科负责管理。库血类，各种类型的全血和各种成分血，由检验科负责管理二。432

135（二）、各科室所医疗耗材数额，采用定额铺底办法，铺底数额的确定，由主管低值易耗品的设备科和使用低值易耗品的科室协商提出意见，设备科主任应根据医院预算和各科室业务需求情况及时认真核定。卫生材料的购置，应由设备科库房按月编制采购计划，报院领导审核签章后，交采购人员采购，办理入库手续，入库后由各科室领用。（三）、各科室一般情况不宜经常变更，如遇开展新医疗项目等特殊情况，应事先书面报告报设备科同意后，送院领导审查核定，增加科室基数，列入周采购计划采购。（四）、设备科库房采购医疗耗材从严把关，新进医疗耗材必须有三证《医疗器械生产企业许可证》，《医疗器械注册证》，《医疗器械企业经营许可证》和产品合格证明等方能入库。管理科室对一次性医疗耗材，要重视院内交叉感染，不得重复使用一次性医疗耗材。（五）、医疗耗材的购置，应由设备科库房，按周编制采购计划送设备科审核签章→分管副院长审核签章→院长审核签章。交采购人员采购，办理入库手续后由各科室领用。没有院领导审批过的医疗耗材采购计划，采购员和科室不准私下采购。采购医疗耗材不入库的财务部门不予报销。（六）、凡列入医疗耗材管理范围的物品单价在20元以上，均须以旧换新（收据、医疗耗材使用登记本），不交旧品的不得领用新品，借故使工作延误或受损的，应视情节轻重程度，给予批评、教育、扣发奖金。（七）、设备科库房保管人员和会计人员对采购入库及以旧换新的医疗耗材要逐笔登记有关账簿，月末结出余额，与财务科同期余额进行核对，如有差错，要及时查明原因，按规定调整有关账户。（八）、设备科仓库会计人员和保管员，对采购人员和各科室领用的各种卫生材料要逐笔登记有关账簿。月末，各库房会计人员对各科室领用的医疗耗材进行分类汇总，编制各科室领用医疗耗材汇总表，库房要根据具体情况核定各库库存限额，经常检查库存量，以防止积压造成浪费。经设备科核对无误后报送财务科进行会计处理。（九）、医疗耗材的报损、过期报废，应由使用科室写出书面报告，经科室护士长签章同意后送主管科室负责人审批，报设备科库房备案。使用科室申请购置过量的特殊医疗耗材（价格在1000元以上）造成人为过期报废，需要科室赔偿进价的50﹪，其中科室个人申请者赔偿进价的25﹪。（十）、主管职能科室要根据设备科库房管理情况及时组织相关部门抽查或清查盘点，发现问题及时纠正，保证账账相符，账物相符。院领导应不定期地组织抽查、清查，清查盘点的有关事项，参照财产清查办法执行。（十一）、主管科室护士长要根据医疗耗材管理情况每月组织抽查或清查盘点，发现问题及时纠正，保证账账相符、账物相符。医院设备科、财务科应不定期地组织抽查、清查、盘点，抽查、清查盘点的有关事项，参照财产清查办法执行。432

136二十四、医疗器械不良事件报告和监测工作制度1、医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用的情况下发生的，导致或能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。2、医疗器械不良事件监测是指对上市后医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制。国家保护报告医疗器械不良事件的单位和个人。3、我院成立了医疗器械不良事件报告和监测工作领导小组，明确了兼职管理人员，具体负责本单位医疗器械不良事件的报告和监测工作。4、各使用科室要对使用中医疗器械实施有效监测，对发现的可疑医疗器械不良事件应进行详细记录，及时填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，度按季度向市药品不良反应监测中心报告，4、各使用科室主任、护士长要对使用中医疗器械实施有效监测，对发现的可疑医疗器械不良事件应进行全程监督。及时由各科质控员和科室首发医师、护士详细记录填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，按季度向设备科汇总再向市药品不良反应监测中心报告，其中严重伤害事件应于发现后10个工作日内报告，死亡事件应于24小时内报告，当日必须第一时间电话通知设备科。死亡病例还应同时报送国家药品不良反应监测中心，必要时可以越级报告。5、对发生的不良反应，应组织有关专家对医疗器械不良事件进行关联性评价、分析，采取积极手段，制定有效措施，减少和防止医疗器械不良事件的蔓延和再次发生。6、成立医疗器械不良事件报告和监测工作领导小组，明确兼职管理人员，具体负责本单位医疗器械不良事件的报告和监测工作。第三节信息管理一、信息科工作制度(一)在院长领导下积极主动地做好全院信息管理工作。严格执行岗位职责和请示报告制度。(二)对所属各部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度，工作有计划、有落实、有检查。(三)定期组织、督促、检查微机、图书、统计等部门的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。432

137(四)定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。(五)遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的各项任务。（六）按照国家有关规定，做好信息的保密工作。二、统计室工作制度(一)统计室是对院内、院外提供统计数据的职能部门，在信息科主任的领导下，负责全院医疗业务、综合效益等统计和分析工作。(二)统计室负责有关统计原始记录表格、院内报表的设计、解释、收集和整理。(三)各科室应指定专人做好原始资料登记、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料。各科室报出的数字要经科室负责人(科主任或护士长)审核签名。统计室应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。(四)统计室对收集来的原始资料、报表应严格审核，科学整理，正确计算，保证数字准确、可靠、及时。(五)建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存储、传送、检索实现自动化管理。(六)认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规定的指标涵义、统计口径和计算方法，及时、准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表。向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发。(七)统计室要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提供详细资料，同时向各科室反馈信息。(八)定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院领导和管理人员参考。统计人员进行统计调查时，有关科室应尽力配合，不得弄虚作假。(九)建立健全统计台帐。编制《年度统计资料汇编》，保证统计资料的连续性和完整性，为医院积累历史资料’。统计资料要妥善保存。(十)做好统计咨询服务。院领导或各科室要求查询数据、查阅统计资料或要求协助进行科研及论文的数据处理时应热情服务。(十一)统计人员要坚决执行《统计法》，提高统计法律意识，要坚持实事求是和发扬严肃认真的工作作风。432

138三、统计资料收集、整理、保存工作制度(一)统计室要加强对信息工作的管理，对各种统计数据进行收集和整理，并及时反馈到有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。(二)统计室每天定点收集全院医疗工作数据资料，汇总日报表。每月把各种统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导。(三)统计室每月10日前将全院各科室工作数量和质量的汇总报表整理后，报送财务科奖金核算组。(四)医院统计资料档案由统计室按照归档的要求按月、按年整理装订成册。当年的统计资料，次年整理装订成册，由统计室和医院档案室各保管一套。四、图书馆工作制度（重新开放后启用）(一)本院职工、退休人员凭借书证；进修、实习医师凭医院签发的临时借书证，进入图书馆。(二)图书馆是文明的学习场所，读者应自觉维护文明秩序，爱护清洁卫生，保持安静，不准在室内吃东西、不准乱丢纸屑、不准大声谈笑、喧哗。(三)为确保图书馆安全，禁止在图书馆内吸烟、严禁带易燃、易爆等危险晶人内。(四)爱护图书杂志及馆内一切公共财物，禁止在图书杂志上乱写乱划、禁止涂抹、撕折、私藏图书杂(五)除纸张、笔记外，个人不得将自己的书报及馆外图书杂志带入图书馆阅览室。五、计算机中心工作制度(一)在信息科主任领导下，负责全院计算机网络系统的建设、管理和维护工作，制定工作计划并实施。’(二)负责计算机网络设备’的审核、采购和管理工作。(三)及时了解国内外医院计算机管理工作的发展动态，根据医院发展需要，适时向院领导提出管理系统补充、更新和升级方案，不断提高医院的信息化管理水平。(四)掌握全院计算机网络系统硬件配置和软件应用情况，督促、指导各科室计算机使用人员规范操作，提高系统软、硬件的使用效率，保障系统的安全运行。432

139(五)负责全院计算机知识和网络管理系统使用培训的组织、实施工作。(六)做好计算机网络系统的维护工作，监督网络系统的正常运转，确保网络系统畅顺。(七)做好全院计算机信息数据的存储工作，及时做好数据备份工作，确保数据安全。(八)严格执行保密制度，做好医院各种计算机统计数据的保密工作。(九)在主管院领导和主管部门同意下，负责网络系统有关资源(包括设备、软件和数据)的调用、修改和更新。六、计算机中心机房工作制度(一)未经批准，不得参观，无关人员不得进人机房。(二)保持机房整洁，严禁吸烟，禁止携带食品进入机房。(三)机房各种设施(包括桌椅和消防器材)未经许可不得移动。(四)机房内不得大声喧哗，严禁玩电脑游戏，不准进行任何娱乐活动，严禁使用电炉等生活用电器，做好安全防火工作。(五)除专业管理维修人员外，其他任何人未经批准，不得擅自开关电源、拆卸机器、设备和仪表。(六)机房工作结束，必须清理现场，保持整洁。七、计算机系统安全管理工作制度(一)各类计算机及辅助设备应严格按操作规程进行操作。(二)计算机在联网前，必须设置禁用软驱、光驱等，启用时用口令解锁，计算机口令由管理使用人员掌握，并定期更换，以防止无关人员启用计算机。(三)除专业人员外，其他人员不准对硬盘进行与上机任务无关的操作。(四)各应用软件在硬盘上安装使用时，必须建立子目标。重要的数据资料和软件，每周应定期转储备份。(五)计算机超级用户帐号和口令由计算机主管部门有关人员设置和掌握，为了数据库安全，应少用或不用超级用户帐号登录网络；其他管理人员和科室应做好本人或本科室相关用户帐号及口令的掌握和保密工作。(六)每台计算机均应安装防、杀毒软件并经常杀毒。所有外来软盘在使用前必须进行杀毒。432

140八、计算机工作人员保密制度(一)严格遵守职业道德和保密规定，不得随意查看、增删、修改和打印计算机信息系统中涉及医院的人事、财务管理或其它涉密资料和他人的信息资料。(二)未经领导批准，不得向系统外的任何团体或个人提供(包括转借、拷贝或交流)本院或本系统开发的数据资料。不得将所负责有关资源(包括设备、软件、数据)随意调用、修改、更新。(三)重要的系统软件、工具软件、随机软件、应用软件(包括自行开发和院外企业开发的软件)应作归档备份，并由专人专柜保管，不得随意借用、分发。(四)不得私自把医院信息网络或存有本院涉密资料的计算机直接或间接与国际互联网或其它公用信息网络相互联接。不得利用计算机网络发布、谈论涉密信息或转贴、扩散、传播涉密信息。九、计算机及其外部设备验收工作制度(一)计算机及辅助设备到货后，。由计算机中心清点数量、规格型号，由专业人员完成技术验收、系统安装与调试工作，配合仓库及时登记入库，建立电脑档案。(二)协助科室完成计算机设备的安装。在检查配置是否符合要求、附件及保单是否齐全，验收合格后，由使用科室负责人在验收单上签字。(三)若在验收调试中发现产品质量问题及时与供货商联系退换。(四)验收过程中，必须认真填写验收报吉，万元以上贵重计算机须建立设备档案，验收完毕，发给使用科室计算机操作规程和使用维护登记本。(五)在验收调试完毕后，应协助和培训使用操作人员学会操作，并督促制定操作规程和注意事项，方可将计算机正式交付使用。十、计算机故障处理流程管理规定(一)计算机维护人员在故障处理过程中，按以下流程进行。1、计算机主机故障；(1)信息科接到报障后及时到场，在保修期内，由信息科人员与保修单位联系，及时处理。过了保修期，经与保修单位联系后需要维修费的，由信息科人员上报信息科主任，核实同意后进行维修。432

141(2)其它故障，如网卡、内存、显卡、系统等故障，由医院维护人员按照本规定的要求进行，所需零配件由信息科购买，信息科及报障科室签收后，由信息科供应商人员安装。2、计算机显示器与打印机故障(包括网络配件)：(1)在保修期内，由信息科人员与保修单位联系，及时解决。过了维修期，信息科通知硬件维修单位解决。(2)维修单位维修人员到场后，应及时检查原因，向信息科报价、说明故障原因和更换零配件名称。(3)信息科接到报价后，马上与报障科室负责人取得联系，经科室同意后进行维修。维修完毕后，由报障科室负责人验收合格，在维修单上签字确认。(二)计算机系统、应用软件以及网络(网路)故障：1、计算机系统出现问题，医院维护人员按照本管理规定的要求进行。2、中天应用软件出现问题，信息科工程师确认后，通知中天维护人员解决，如果中天维护人员也无法解决，应由天方达维护人员与天方达公司取得联系，尽快处理并反馈。3、其它计算机应用软件，由医院维护人员按照本管理规定的要求进行。4、网络(网路)出现问题，由医院维护人员按照本规定的要求进行。注：以上维护及维修，医院电脑工程师必须首先到场。十一、计算机信息系统安全管理规定为保护单位计算机信息系统的安全，保障计算机信息系统正常运作，根据《广东省计算机信息系统安全保护管理规定》和《计算机信息网络国际互联网安全保护管理办法》规定，结合本单位实际，特制定本制度。计算机信息系统，是指由计算机及其相关的配套的设备和程序、设施(含网络)构成的，按照一定的应用目标和规则对信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统，包括机房电脑设备及由相关部门负责安装在其它部门或提供给个人使用的电脑设备。(一)日常管理l、对保密的文件资料不得上网共享；2、要经常进行文档备份，至少一周一次备份，重要文件要求每日备份；每月还应将备份文件副本交给部门主管备份，确保公共数据和各部门数据资料的安全；432

1423、不得使用来历不明任何的移动存储器设备(如：软盘、优盘、光盘、移动硬盘等)，不得把本部门的软盘随意外借，不得为外单位人员拷贝软件，保证计算机安全使用；4、非本单位工作人员不得操作计算机，工作人员只能使用本窗口的计算机，不能随便操作其它窗口的计算机或相关设备，严禁工作人员利用计算机进行游戏；5、要严格执行上机和使用计算机的规定，不得将与工作无关的任何来历不明的移动存储器设备在办公室计算机上运行；6、对本单位的计算机存储介质要进行定期的清理；7、任何人发现有制作、传播、观看黄色和反动电子出版物行为的，应向有关部门举报。8、各部门要经常进行计算机使用、管理方面的安全检查，发现各种软、硬件问题应及时通知信息科，采取有效措施，堵塞隐患漏洞。相关部门对各部门计算机进行定期和不定期检查。(二)病毒防护1、要求(1)医院网络维护人员定期升级网络版杀毒软件，并负责查毒工作，发现问题立即按规定处理，并做好记录；。(2)加强计算机病毒及其危害的教育，安装病毒防护软件，培养正确的使用习惯：(3)注意对系统文件、重要的可执行文件进行写保护，定期比较和检测系统文件；(4)不得从互联网下载任何不明软件安装，谨慎使用公共软件；(5)任何微机需安装软件时，需通知信息科，由专门人员负责安装；(6)所有微机不得安装游戏软件；(7)数据的备份由相关专业负责人管理，备份用的任何移动存储器设备由专业负责人提供；(8)任何移动存储器设备在使用前，必须使用杀毒软件检查，确保无病毒；(9)局域网内部共享资源时应谨慎从事，应设置密码并尽可能使用随机字符；(10)任何人未经主管人员同意，不得使用他人的电脑。(11)不得随意将其他单位或系统的软件或文件在本单位机器上安装使用；(12)不允许随意将本系统与外界系统连通，包括使用各类即时通讯软件或下载等行为；(13)定期留意操作系统官方网站公布的信息，及时安装软件补丁，防止系统攻击；(14)凡收到的电子邮件，来历不明的应立即删除，不可查看，以免感染病毒；2、监管措施432

143(1)由信息科指定专人负责管辖范围内所有微机的病毒检测和清理工作；(2)信息科工程师定期进行(每周最少一次)进行检测工作，并填写检测记录，对发现的情况告知科室负责人，情况严重的上报院领导；(3)由信息科负责对防病毒措施的落实情况进行监督。(三)硬件保护及保养1、要求(1)除电脑室负责硬件维护的人员外，任何人不得随意拆卸所使用的微机或相关的电脑设备；(2)硬件维护，人员在拆卸微机时，必须采取必要的防静电措施；(3)硬件维护人员在作业完成后或准备离去时，必须将所拆卸的设备复原；(4)要求各专业负责人认真落实所辖微机及配套设备的使用和保养责任；(5)要求各专业负责人采取必要措施，确保所用的微机及外设始终处于整洁和良好的状态；(6)所有带锁的微机，在使用完毕或离去前必须上锁：(7)对于关键的电脑设备应配备必要的断电继电保护电源。十二、计算机网络安全管理规定为保证我院计算机网络的正常运行和健康发展，根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理暂行规定》、《中国教育和科研计算机网管理办法》和国家有关法律规定，结合我院实际情况，针对计算机网络安全及事故处理，特制定本规定。(一)医院局域网(院内网)的工作人员和连人院内网络的所有用户必须遵守《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理暂行规定》和国家有关法律、法规，严格执行本条例。(二)院内网信息安全管理实施工作责任制和责任追究制。医院成立网络安全领导小组，院领导挂帅各计算机单元主要负责人参与，建立健全医院的计算机网络安全管理制度，配备网络安全员，负责本单位内网络的信息安全管理工作。(三)院内网的管理部门是信息科，负责院内网的规划、建设、应用开发、运行维护与用户管理。保障计算机网络设备和配套设施的安全，保障网络信息、运行环境的安全；保障网络系统的正常及安全运行。432

144院内网主结点及二级结点单位必须保证节点设备24小时正常运行，不得以任何理由关闭有关设备。用户上网采用实名登陆方式，入网单位和个人要办理入网登记手续，签署相应的联网责任书，并自觉遵守。严禁擅自联人院内网。(四)院内网的信息安全监查工作由信息科负责。院内网的所有工作人员和用户必须接受医院有关部门的监督检查，并对医院采取的必要措施给予配合。(五)院内网的IP地址由信息科统一管理，按网段分配到各楼宇与科室，形成计算机用户单元，各单元必须对本网段内的IP地址进行用户使用分配，逐个落实到人与计算机，并将IP地址使用情况登记表报信息科备案。(六)在院内网上不允许进行任何干扰网络用户、破坏网络服务和网络设备的活动；不允许在网络上发布不真实的信息或散布计算机病毒；不允许通过网络进入未经授权使用的计算机系统；不得以不真实身份使用网络资源；不得窃取他人帐号、口令使用网络资源；不得盗用未经合法申请的IP地址入网；未经医院许可不得开设二级代理。(七)院内网所有工作人员及用户必须对所提供的信息负责；不得利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密的活动；不得查阅、复制和传播有碍医疗秩序和淫秽、色情等不良的信息。(八)各单元应结合保密要求，制订计算机安全保密管理的具体措施，坚持谁使用、谁主管、谁负责的原则，对上网信息进行审查，严禁涉及医院秘密的信息上网。(九)在院内网上严禁下列行为：1、查阅、复制或传播下列信息：(1)煽动抗拒、破坏宪法和国家法律、行政法规实施：(2)煽动分裂国家、破坏国家统一和民族团结、推翻社会主义制度；(3)捏造或者歪曲事实，散布谣言扰乱社会秩序；(4)侮辱他人或者捏造事实诽谤他人；(5)宣扬封建迷信、淫秽、色情：暴力、凶杀、恐怖等；(6)不利于医院正常医疗秩序的活动；2、破坏、盗用计算机网络中的信息资源和危害计算机网络安全的活动。3、盗用他人上网帐号、盗用他人IP地址。4、私自转借、转让用户帐号造成危害。5、故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。6、不按国家和医院有关规定擅自开设二级代理接纳网络用户。432

1457、上网信息审查不严，造成严重后果。8、以端口扫描等方式，破坏网络正常运行。9、未经允许，进入计算机信息网络或者使用计算机信息网络资源。10、未经允许，对计算机信息网络功能进行删除、修改或者增加。11、未经允许，对计算机信息网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。12、其他危害计算机信息网络安全的。(十)院内网的所有用户有义务向计算机单元网络管理员和有关部门报告违法犯罪行为和有害、不健康的信息，发现有上述行为者。网络管理员或用户必须在24小时内报告信息科。(十一)各部门、下属科室有关领导和网络管理员等应认真做好本部门上网人员思想品德教育和心理健康教育，各级领导、有关部门、下属科室，特别是各科室的网络安全管理人员应加强其科室其他职工的思想道德教育和有关计算机信息系统安全的法律法规教育。发现问题要加以引导、及时处理解决。十三、计算机操作培训管理规定(一)不定期举办计算机操作培训班，对计算机操作、日常维护以及应用程序进行培训。(二)培训期间安排专人辅导，保证培训质量和培训效果。(三)制定计算机操作规程和安全注意事项。(四)对计算机操作人员进行考核，不合格者必须进行脱岗培训。十四、办理读者借书证管理规定（重新开放后启用）(一)医院正式职工凭工作证办理借书证，办证时需交一张(一)寸相片，填写读者登记表一份。’(二)本院临时工、借调人员及实习生等，凭人事科证明办理I临时借书证，办证时需交伍拾元押金，一张1寸相片，填写读者登记表一份。(三)读者借书证如果遗失，请立即到本馆办理挂失手读，并将所借书刊还清。由图书馆工作人员核实后方可给予补办。(四)本院正式职工调离或退休时，应将所借图书还清，并退回原证。办理临时借书证人员离院时，需将所借图书还清后，才予退回押金。432

146十五、图书馆借还书管理规定（重新开放后启用）(一)凭本馆借书证借书，借书证只限本人使用，不可转借他人。(二)高级职称最多可借5册，中级职称，最多可借4册书刊，初级职称，最多可借书3册，聘用人员、进修生、实习生可借书刊2册；(三)借书期限。图书、期刊借期56天，如无别人预约时可续借—次，过期不还者，按规定处罚。(四)借出图书若损坏或丢失，按原价三倍以上处以罚款。(五)医学现刊、工具书及内部资料不能借出，只可在本馆查阅。(六)文艺期刊每人最多可借二册。十六、实习生借阅图书管理规定（重新开放后启用）实习生凭借书证到图书馆办理借阅手续。(二)每人每次限借图书二本，借期一个月，归还后方可借阅下一本。过期未还者按规定处罚。(三)妥善保管图书，不得批画、圈点、裁剪、涂写或描拓，违者罚款。如有损坏或丢失，一律按丢失处理，赔偿款参照现在发行的同类图书定价为标准。(四)报纸、期刊及工具类图书仅供查阅，概不借出，阅后请放回原处。(五)凡未办理借阅手续，将刊物私自夹带出图书馆者，除追回新夹带图书外，将视情节轻重予以处理。(六)实习结束时，需提前一周归还所借图书，并办理实习结束有关手续。第四章医疗系统第一节医疗管理一、医务科工作制度(一)树立为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。(二)经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题、发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决则立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。432

147(三)分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。(四)协助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。(五)每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。(六)每周五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。(七)按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。二、科室晨会制度(一)晨会制度是保证住院诊疗工作连续性的一种重要形式和制度。(二)医院各科室每天上午上班后，工作前15分钟内召开。(三)由科主任、护士长或指定负责人主持，当天在班全体工作人员参加；必要时所有人员参加。(四)晨会主要进行交接班工作，听取值班人员汇报晚夜班工作情况，解决医疗、护理以及管理工作中存在的问题，布置当日工作。(五)晨会也是传达贯彻院部指示和通报有关重要事宜的形式，每次院周会的次日要求晨会传达院周会内容，全科人员参加。(六)科室负责人应经常参加晨会，了解本科室工作情况，检查本科工作人员有无迟到、脱岗现象及晨会质量。三、科务会议制度(一)各科室每月召开一次。(二)由科主任主持，本科室全体工作人员参加。(三)主要检查本科室一个月来对上级指示和医院下达的各项工作落实情况以及各项工作制度和技术常规执行情况；小结、考核、考评和安排科务工作；表扬好人好事。四、医务例会制度(一)医院每两周召开一次医务例会。会议可按门诊、急诊、病区(手术、非手术)、医技等专题组织召开。432

148(二)会议由院长或业务副院长主持，医务科负责会议的组织准备，做好会议记录和会议签到工作。(三)按会议主题，召集有关职能科室及各临床、医技科室负责人参加。(四)主要是传达上级有关医政工作方面的指示，研究、通报和协调医疗、护理工作中存在的问题。五、紧急情况及重大医疗事件报告制度（一）接到重大灾害事故急救报告时，有关科室应立即报告医务科和市急救指挥中心，医院应及时组织和调度急救力量参与抢救。（二）医院突然同时接收大批伤病员（10人以上）时，应立即报告卫生行政主管部门。（三）严格执行传染病报告制度。医院内短期成批接诊传染病人时，要及时报告。（四）发生医疗事故及重大医疗纠纷时，有关科室应立即报告医务科，医务科报告院领导及卫生行政主管部门。（五）需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷，应及时报告医务科，由医务科报告院领导及卫生行政主管部门。（六）一周内发生同源性感染超过3例者，应按规定立即报告医务科，由医务科报告院领导及卫生行政主管部门。（七）科室接诊救治三级速诊以上保健对象要及时向保健办及有关领导报告。（八）涉及医院安全、正常秩序受严重影响事宜要及时向上汇报。六、医疗缺陷登记、报告处理制度（一）各病区均应建立医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。（二）发生医疗缺陷，当事人应及时报告科主任或护士长，当事科室应按请示报告制度和程序逐级报告，不得有意隐瞒。同时应及时制定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。（三）发生医疗缺陷后应立即组织补救，并报告医务科、护理部和分管领导，同时做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗缺陷登记本。（四）医疗缺陷发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，尽快组织由专家组成的鉴定小组进行鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。432

149（五）医务科、护理部应建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、事故和医疗纠纷及时向上级卫生部门报告。（六）对所发生的医疗缺陷均有以下记录：科室对医疗缺陷的具体情况、讨论意见、处理意见；鉴定小组的讨论记录和鉴定意见及处理意见；医务科向上级卫生行政部门报告记录和医院作出的最终处理结果。（七）科主任或护士长定期组织医务人员分析差错事故发生的原因，制定落实防范措施。七、首诊负责制度（1）首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。（2）首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断己明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。（3）诊断明确须住院治疗的急、危重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。（4）如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。（5）对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。八、会诊制度（一）科内会诊制度：凡遇住院三天没有确诊的病人、疑难病例，由主治医师提出，科主任应及时组织科内会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师应对伤病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人应进行小结，对会诊意见应认真组织实施。（二）科间会诊制度：由主治医师提出，填写会诊申请单。应邀医师须在接到通知后的4小时内完成会诊，并将会诊意见记入会诊单，签全名、时间，并在病历中按规定记录。各科室邀请主任医师(副主任医师）会诊时，应由本科相应职称医师审签会诊单。432

150（三）院内会诊制度：疑难病例或病情需要多科共同会诊时，须由科主任提出，并确定会诊时间，报医务部备案。医务部组织副高职称以上人员(特殊情况例外）参加。会诊由申请科主任主持，医务部派员参加，经治医师做好会诊记录。（四）院外会诊制度：本院不能解决的重危、疑难病例，由科主任提出，报医务部呈业务主管院长同意，并与有关单位联系，商定会诊时间。会诊时，一般应由科主任主持，遇有重要会诊，由院领导或医务部主任主持。必要时，亦可由科主任派医师携带病案资料，陪同伤病员去院外会诊。一般情况下，其会诊费、交通费由伤病员方负担。（五）急会诊制度：住院或门急诊的病员，因病情危急，且在抢救中需紧急会诊时，可进行急会诊。急会诊应由申请科用电话或派人邀请有关科医师前来会诊，也可在会诊通知单上注明"急"字，由本科派专人送有关科，由应邀科科主任安排会诊医师(上班时间通知会诊医师，非上班时间通知科值班医师）。急会诊时，应邀医师必须随请随到，最迟不超过10分钟。申请会诊医师必须在场。（六）外出会诊制度：外单位邀请院医务人员会诊，应严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》和医院有关外出会诊的有关规定，先与医务部联系，经同意后，由医务部负责通知应邀科室派员前往。去外地会诊人员应填写外出会诊登记表，并按照有关规定收取会诊费，未经医院同意，擅自去外单位会诊，以私自外出行医处理，发生医疗纠纷医院不承担任何责任。九、医嘱制度（一）医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。（二）医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，须查清后方可执行。除抢救或手术外不得下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。（三）护士每班要查对医嘱，夜班查对当天医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。（四）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄医嘱记录单和各项执行单上。（五）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。432

151（六）医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理、应做好记录并及时向主管医师报告。十、医师值班、交接班制度（1）、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，并履行职责。一线值班由住院医师、低年资主治医师担任，二线值班由高年资主治医师或副主任医师担任。（2）值班医师每日在下班前10分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，坚持床前交接班。（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（5）值班医师遇有疑难问题时，应请二线值班或上级医师处理。二线值班医师应主动到病区巡视病情。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。（8）每日晨会上，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师到病床边交清危重病员情况及尚待处理的工作。十一、三级医师负责制度(一)在临床科室的整个医疗活动中，履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。(二)医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。(三)在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。432

152(四)下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。(五)若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。十二、三级医师查房制度（一）住院患者要求有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。上级医师查房，下级医师必须参加。科主任查房，护士长和有关人员应参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管理病员每日至少查房2次（上午交班后、下午4点）。值班医师应进行夜查房（晚上8点）。查房持续时间一般应控制在2小时以内。（二）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病史、目前的病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的病情分析并下达指示。（三）护士长组织人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，并结合实际进行教学。（四）为了对住院病员实行保护性医疗，所有住院病员的病例讨论、病情分析等均应在医师办公室或会议室进行。病员及家属不应参与。（五）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师检查、处理。（六）查房内容：1、科主任、主任医师查房：审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的教学工作及介绍本学科专业领域的新进展和新成果。432

1532、主治医师查房：对所管病员分组进行系统查房。系统了解所管住院患者的病情变化，进行系统全面的物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出进一步处理意见；对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨沦，确定新方案；听取患者对医护人员的意见；检查病历并纠正其中错误的记录。对危重、疑难患者和遇到重大问题时，及时报告本组副主任医师。3、住院医师查房：检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。4、院领导以及各职能部门负责人，应有计划有目的的定期参加各科的查房，检查了解病员的治疗情况及存在的问题，及时研究解决。（七）查房纪律1、任何人不能干扰和侵占查房时间(抢救危重伤病员、紧急会诊、手术例外），查房时间任何参加查房人员不得接电话、会客；2、查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出；3、不得靠坐病员床铺。（八）查房前要自下而上地充分准备1、上级医师查房前，住院医师需带领实习医师巡视伤病员，改医嘱，要选择好病例、准备好影像学资料、各辅助检查报告及查房用具等；2、护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病室，保持病区整洁、安静；3、上级医师进行疑难病例教学查房前，各级医师均应认真准备，提高查房质量。（九）查房时要自上而下、严格正规1、科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见。2、主治医师查房时由实习医师报告病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见；3、主任查房时，以主任为首，按职称职务高低依次进入病房。病床前，主任站于病人右侧，副主任、护士长紧随其后，分管的主治医师、住院医师、责任护士站于病人左侧，其他医护人员站于外围；其他人员查房参照上述规则进行。4、上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考查性提问，下级医师必须认真回答，提倡下级医师做床头笔记。5、查房时做到看病案和查体结合，重视体征检查和注意病员主诉相结合，两者不可偏废。432

154（十）查房中认真执行保护性医疗制度，对伤病员要热情亲切，态度和蔼，避免做出有碍于伤病员的语言和举动。十三、病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论：（1）临床各科应结合教学选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。（2）每次组织临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主持的科室应将有关材料加以整理，写出病历书面摘要，事先发给参加讨论人员，预先作好发言准备。（3）开会时由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。（4）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病历讨论：（1）临床各科室应定期门1—2周内）举行出院病例讨论会。（2）出院病例讨论会，由科（区）负责医师（区主任）主待，经管的住院医师、进修和实习医师、科护士长参加。（3）出院病例讨论会对该期间内出院的病历依次进行审查。①记录内容有无错误或遗漏；②是否按规定顺序排列；③确定出院诊断和治疗效果；④是否存在问题，吸取那些教训；⑤最后各级医师和护士长要在出院病历首页签名，以示审查完结。（4）一般正常死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡和医疗纠纷的病例，不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难危重病例讨论：凡遇疑难危重病例，由科主任和主治医师主持，应及时组织有关人员，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊治方案，并记录入病历。4、术前病例讨论：432

155（1）凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。（2）科（区）主任每周定期组织全科（区）有关人员进行术前讨论，内容包括诊断、适应症、手术方案，并把讨论记录归入病案。（3）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、麻醉方式、术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。（4）术前一定要填写“手术志愿书”并按规定签名。5、死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医教科派人参加。讨论情况记入病历。死亡病人经过讨论必须明确以下问题：（1）死亡原因；（2）诊断是否正确；（3）治疗护理是否恰当及时；（4）从中吸取哪些经验和教训；（5）今后的努力方向。6、教学病例讨论：对典型或特殊的罕见病例，由科主任组织全科及实习生、进修生进行讨论，提高医疗水平。十四、转院制度（一）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人需转往外院诊治者，由科主任提出，报医务科（必要时报院长或主管副院长），由医务科与转入医院联系同意后方可转院。（二）转院必须严格掌握指征。转院途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院。（三）转院应征示病人家属、单位意见，向其交待注意事项、是否护送等问题。（四）转院时经治医师负责写好详细病历摘要，办好有关手续。（五）未经科主任同意和医务科批准，病人家属、单位要求转院者，按出院处理。432

156十五、转科制度(一)凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，会诊医师在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，住院处办妥转科手续后，才能转科。(二)转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急危重病人，转入科应尽快解决床位，如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。(三)转科前由转出科经治医师开出转科医嘱，并写好转出记录，通知住院处，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班医生交待有关情况。(四)转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好转入记录。(五)危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。(六)如病情需要两科共管者，应以转入科为主，共同负责协商处理，转出科室定期按时查房。(七)医务科必须及时协调解决转科过程中出现的问题。十六、医疗技术准入制度(一)医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术，禁止使用已明显落后或不再适用，要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。(二)按《广东省医疗技术准入管理暂行办法》的要求，医疗技术准入项目分为：1、第一类:探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、第二类:限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大、技术要求日，由省级卫生行政部门公布的技术项目。3、第三类:一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。(三)医疗技术准入项目执业登记l、医院开展探索使用、限制使用技术项目，或新开展一般诊疗技术项目前，按医疗机构执业许可要求申请执业登记。2、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下材料:医疗机构合法性证明材料复印件；项目负责医师资质证明材料复印件，医学专业学术团体技术评估报告。432

1573、限制使用技术项目原则上三年复核一次。4、医院新开展一般诊疗技术项目向所在地卫生行政部门申报，由《医疗机构执业许可证》发证机关组织审核。(四)医疗技术准入项目技术评估申请l、探索使用技术项目、限制使用技术项目向省卫生行政部指定的省级医学学木团体申请。2、限制使用技术项目申请须提交有关材料，医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等拟开展限制使用技术项目相关的技术条件、设备条件和技术人员情况；相关的规章制度、技术规范、操作规程;卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。3、探索使用技术项目申请须提交有关材料申请限制使用技术提交的所有材料;开展探索使用技术项目的可行性报告。4、医院申请新开展一般诊疗技术项目，按发证机关要求实施。(五)探索使用技术、限制使用技术项目评估：l、形式审查。受理申报的学术团体对申请材料进行形式审查。2、技术评估。省医学学术团体依托专科学会组成专业评审组，依据相关技术规范和准入标准对申报单位进行技术评估。3、省医学学术团体收到申报材料后45个工作日内组织专家评审，并出具技术评估报告。(六)医院施行重要器官移植术(心肝肾肺)、心脏直视手术、骨髓移植、球延扩张、经颅底肿瘤切除术、小儿心导管、巨大骨肿瘤切除术、卵巢癌根治术等而经卫生行政主管部门准入审批。十七、手术管理制度(一)医师对需要手术治疗的病员，需征得病员本人、家属签字同意，并做好术前各项准备。(二)重大、复杂、疑难、致残、新开展手术需进行术前讨论，并报告医务科，按审批程序获得批准后方可施行。(三)医务科每季度至少一次对科室执行手术管理制度情况进行检查，通过检查病历、手术通知单、手术登记册等方式作出评价并写出书面报告，提出整改意见。432

158(四)择期手术，应于术前一天上午十时前将手术通知单送到手术室。手术通知单应由主治医师以上人员签名。手术特殊需要的器械及注意事项应于备注中填写清楚。手术医师必须于手术当日上午八时三十分前进人手术室。接台手术的医师应于病人送到手术室后20分钟内到达。(五)严格执行术中会诊制度。凡与术前诊断不符合，或有术中并发症、手术误伤及操作困难，术者技术上难以完成者，必须及时申请术中会诊，会诊人员包括本科室上级医师，必要时请其他有关科室，直至院外会诊，按会诊制度和程序执行。(六)严格按照手术分级管理制度实施手术。(七)门诊手术室只可施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手术。(八)特殊感染如炭疽、气性坏疽等病人需要手术时，不得进入大手术间施行，应就地安排手术。其他开放性感染性手术，原则上应在特定手术间施行。十八、手术分级管理制度(一)手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。3、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二)手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师(1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。(2)高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师432

159(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。(2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。(2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。(三)各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师I临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持经主管部门批准的四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持经主管部门批准的四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、对资格准人手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。(四)可在我院施行的手术权限在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行一级、二级和三级手术。可向上级卫生主管部门申请开展特定的四级手术。设有手术科室的各类门诊部的手术权限，不可超出二级手术级别，只可施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手术。432

160施行资格准入手术，除应符合上述权限规范外，医院必须已获得相应类别手术的资格准入授权。(五)手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。已施行电脑管理手术通知单的医院必须规定相应的书面签字手续方式。1、常规手术(1)四级手术：科主任报医务科经上级卫生主管部门审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。(2)三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。(3)二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。(4)一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2、资格准入手术资格准人手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准人证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准人的手术医师才具有主持资格准人手术的权限。任何级别的资格准人手术均由手术医院院长签发手术通知单。3、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。4、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。5、新技术、新项目、科研手术432

161（1）一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复6、其他特殊手术(1)被手术者系执外国或港、澳、台护照的。(2)被手术者系中央、省保健对象或深圳市一级保健对象的。(3)可能导致毁容或致残的。(4)已经或预期可能引致司法纠纷的。(5)本院因术后并发症需再次手术的。(6)外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法有关规定执行)。(7)大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。7、外请专家来我院手术外地执业医师受邀请到我院手术，必须按会诊制度和程序执行，同时要按照《执业医师法》的要求办理相关审批手续。(六)行政管理1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；③开展新手术的可行性论证报告；④人员进修学习情况，是否有上级指导医师；⑤其他需要提供的资料。432

162十九、手术后重症监测治疗工作制度收治范围术后重症监测治疗，主要收治下列需严密监测治疗的病人：1、胸外大手术及体外循环下手术的病人；2、颅内大手术病人；3、其他大手术或手术时间过长或术中病情变化较剧(包括出现循环骤停)而需术后严密监测治疗者；4、一般手术但病人有严重心、肺、肝、肾等合并症，而需术后严密监测治疗者；5、危重的急症手术病人；6、外科系统新开展的重大手术，确需予以严密监测治疗的病人。(二)收治程序1、由原科室医师在送手术通知单前直接与ICU联系，以便作好病床安排。对已落实ICU病床的患者，在手术通知单上注明“术后送ICU”。2、凡由于术中的原因或危重的急症手术而需入ICU监测治疗者，由麻醉者与术者共同商定后，由术者负责通知ICU。(三)凡进入ICU行术后监测治疗者，手术医师及麻醉医师应与ICU医师作好交接班。病人在重症监测治疗期间由原主管医师与监测治疗室医师根据病人具体情况共同进行监测和治疗，原主管医师每日至少在上下午访视和检查病人各一次，了解术后情况，及时提出处理意见。(四)由于ICU的工作性质及病床限制，病人在本室接受监测治疗的时间一般不超过72小时。一旦循环、呼吸情况稳定或相对稳定即应转回原科室，具体转出时间由ICU医师与原主管医师协商决定后，由原主管医师负责通知做好接受的准备工作，并按时接回病人。二十、危重病抢救报告制度（一）危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥。严肃认真，分工协作，积极抢救病人。432

163（二）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，如需他科会诊，有关人员应积极配合，迅速予以解决。（三）符合ICU收治标准的，应转入ICU治疗。（四）抢救过程中，加强交接班和查对制度。口头医嘱护士应复述一遍。核对无误后方可执行。所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等，事后要抄于医嘱单和病历上，所有药品的安瓿，经核对后方可弃去，严防事故差错的发生。（五）做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。（六）病情危急、短时间内有死亡危险者，应积极组织抢救，并填写病危通知单，送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签收，并将存根联留病历保存。（七）危重病人入院、转科或作特殊检查时，必须有医护人员陪同护送。（八）新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首面的后面。抢救结果及时通知医务科。二十一、危重病人特殊情况家属谈话签字制度（一）凡病人病情危重，或出现特殊情况（如手术、麻醉、输血、尸解等），在积极处理的同时，均应由主治医师或科主任找病人家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可。（二）谈话医师必须态度严肃认真，本着实事示是的原则，耐心、详实地向病人家属或单位负责人阐明病人目前的病情、治疗及愈后，或可能出现的各种情况。并将下一步治疗与处理作详细说明，征得家属或单位负责制的理解和支持。（三）谈话医师在谈话前必须做好充分准备，并将准备谈话内容记录在案。谈话结束后要求病人家属在记录上签字。（四）遇重大特殊情况，科主任应及时向医务科、院领导汇报，必要时请医务科、院领导参加与家属或单位负责人的谈话。（五）凡诊断不明或可能出现纠缠的死亡病例一律要求作尸检，尸检谈话要征求家属意见，不管愿意与否均需家属签字。432

164二十二、新生儿死亡定期通报制度(一)出现新生儿死亡，一律由经治医师及时、准确地填写《深圳市围产儿、小儿死亡登记册》，科室统一于每月5日前报告医院计生专干，再由医院计生专干汇总上报区卫生主管部门。(二)院计生专干每季度进行一次新生儿死亡调查，并作记录，科室负责人须在记录上签名。(三)上级主管部门对新生儿死亡通报工作进行检查，并与户籍登记、防疫、计划生育部门核实死亡人数。(四)将新生儿死亡通报工作纳入年度考核内容之一。二十三、关于终止中期以上妊娠手术的报告制度根据《人口与计划生育法》、《母婴保健法》、《广东省人口与计划生育条例》、《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的通知》，并结合上级相关文件精神要求制定制度如下：(一)不准实施非医学需要的选择性别的人工终止妊娠手术。(二)实施终止中期以上妊娠手术时，必须查验有效证明并将存人病历档案。(三)务实施终止中期以上妊娠手术的部门必须将手术情况详细登记及记录，并于每月5号前上报告医院计生专干，再由计生专干汇总统一上报区卫生主管部门。(四)对于不登记、不上报擅自施行终止中期以上妊娠手术的，由区卫生局依法责令暂停六个月以上一年以下执业资格；情节严重的，依法取消执业资格。构成犯罪的，依法追究刑事责任，对责任者处以1万元以上3万元以下罚款。(五)工作人员违反有关规定，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊、收受贿赂、出具有关虚假证明的，由单位或行政主管部门给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。二十四、医疗安全警示制度(一)医疗安全警示范围在实施医疗、护理过程中，由于行为入主观过失，且医疗护理违反了相关医疗法律、法规、规章和技术操作常规，不论患者是否有人身健康受到损害的客观事实或明显不良结果的情节，无论病人与家属有无投诉，都是医疗安全的警示范围。432

165(二)医疗安全警示分级1、临床科室一级医疗安全警示(1)未及时完成住院志、首次病程记录、术前讨论(术前小结)、手术记录、麻醉记录；末及时签订各种重要的知情同意书等影响病案内涵质量的重要医疗文件内容。(2)未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果。(3)在诊疗过程中，有一定缺陷，患者身体健康未受到损害。(4)各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但患者人身健康未受到损害后果。(5)门诊病历及处方书写不合格但未造成不良后果。(6)应邀会诊科室接到会诊通知单24小时内、急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊。(7)下错医嘱或发错报告单(包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位)而且已执行，但未造成不良后果。(8)申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。(9)未记录药物过敏史，或未做过敏试验，而导致误用过敏药物，但未造成不良后果者。(10)检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等，且未行切开取出者。(11)其他未引起后果，但有病人合理投诉诊疗行为。二级医疗安全警示(1)拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误检查、诊断、治疗者。(2)未按《医疗护理技术操作常规》进行各种诊疗操作(如胸、腹、骨髓穿刺，内窥镜检查等)。(3)因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果。(4)体检遗漏重要阳性体征，或未认真观察、记录病情变化，或未及时进行必要的辅助检查而导致误诊者。(5)对急症、危重病人未能优先诊治，或随意转送而延误诊治者。(6)对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者。(7)用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时采取相应措施并告知患者的。(8)对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术者。(9)手术止血不完善，导致术后继续出血，但未经二次手术者。(10)体腔软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离开手术室前发现而拆开伤口取出者。432

166(11)病理标本丢失，影响诊断治疗者。(12)超过24小时未完成住院病案、首程记录、手术记录等重要医疗文件，超过6小时未补记急诊抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉的。(13)非特殊、疑难病人，未及时确诊(超过72小时)，或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉。(14)三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉。(15)虽经医疗事故技术鉴定或法院判决未构成医疗事故，但存在一定的主观过失或客观方面过错。经院医疗缺陷鉴定委员会鉴定为医疗差错(一般、严重)。(16)一年内被两次一级医疗安全警示。三级医疗安全警示(1)上班、值班时间内，无故擅离职守，或末及时发现病人病情变化予以及时处置者。(2)不执行上级医师的指示，违反有关规范影响诊疗工作，造成不良后果者。(3)接到急诊、危重病人会诊或抢救通知单或电话通知后，不及时参加会诊、抢救者。(4)责任人诊疗工作出现严重过失，酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但严重损害医院声誉。(5)由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人以经济补偿，其金额超过10000元人民币。2、其他临床科室(1)口腔科一级医疗安全警示(同临床科室)二级医疗安全警示①龋洞去腐和制洞时造成10—110龋齿意外空髓者。②使用失活剂后未向患者文字交待复诊时间造成延误复诊者③写错姓名、药物及错照部位者。④修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者。⑤因操作不慎使患者误服修复体，但未引起严重后果者。⑥拔牙时遗留残根加记录或错戴假牙者。⑦注射麻醉药时，未询问既往病史(例如高血压、心脏病、过敏史等)，而致轻度不良反应者。⑧需充填绝缘体而未充填引起牙髓炎。三级医疗安全警示432

167①因工作粗疏，致失活剂不密合造成组织灼伤者。②根管治疗中，扩孔针折断，导致拔牙者。③在治疗修复中，未按常规操作造成口腔粘膜、舌、鄂、龈组织较重损伤者。④用腐蚀药物治疗(如硝酸银、麝香草酚、碘酚)引起周围软组织溃烂者。⑤拔牙撕伤软组织未经缝合，出血较多者。基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者。⑥上班或值班时间内擅离职守者。(2)麻醉科(手术室)一级医疗安全警示(同临床科室)二级医疗安全警示①低位椎管内麻醉平面过高，致病人出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。②硬膜外麻醉穿破或麻醉导管遗留体内带回病房者。③麻醉不全，严重影响手术进行，造成病人痛苦者。④因麻醉插管粗暴致病人牙齿松动、咽喉部严重损伤或插管后漏气更换导管者。⑤主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。⑥体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，增加探查次数而延长手术时间30分钟以上者(体内找到为医师差错)。⑦手术病人因体位固定、摆放不当及保护不全，致使皮肤压伤或出现水泡者。⑧因操作不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。⑨急诊手术通知单送达后，30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备者。⑩外出或临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。术中因严密观察处理，出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。三级医疗安全警示①因未严格查对，输错血或用错药物，但未造成损害后果者。②接送病人或手术前、后坠车、坠床。③因交接班不严而误用未消毒物品。④病理标本丢失，影响诊断治疗者。⑤值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守，影响手术按时进行。3、医技科室(1)放射科一级医疗安全警示(同临床科室)432

168二级医疗安全警示①错误投照病人或部位，错排或漏排x线摄片号码，损坏或遗失x线摄片照片，造成需重新检查者。②诊断报告写错姓名、性别、部位，并已发出者。未按规定时间发出报告者(疑难病例除外)。③未按操作规程操作，造成胶片报废者。④x线摄片归档错误，致使无法查找或丢失x线摄片或原始资料者。⑤因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者。⑥各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者。⑦错配显影、定影液未使用者。三级医疗安全警示①因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者。②X线摄片显示不清楚，导致漏诊、误诊者。③配错显影液、定影液造成废片者。④因责任心不强，对机器设备保管和使用不当，或造成损坏，影响正常工作者。⑤不按操作规程操作导致各种造影失败(例脑、心、肝、肾等)，造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。⑥上班或值班时间内擅离职守者。(2)检验科一级医疗安全警示(同临床科室)二级医疗安全警示①发错血但未输入病人体中，或血型鉴定、血交叉试验错误已发出报告者。②收到危重、抢救病人的输血申请单后，30分钟内无故未供血而影响抢救者。③采错病人血标本，丢失或损坏一般标本不能检查者。④错查、漏查检验项目，填错检验结果，以及搞错标本且标本已处理不能复查者。⑤错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合，导致报告结果错误者。⑥未按规定时间发出报告，检验单填写不清以及撕破未修复者。三级医疗安全警示①所检查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性，以致延误诊断、治疗者。②因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者。③因主观过失损坏或丢失血、骨髓、肾盂导尿、脑脊液等标本者。432

169④贵重仪器因使用、保管不当，造成主要部件损坏者。⑤使用变质或未经矫正的试剂影响检查结果的准确性者。⑥值班人员拒查、推诿、拖延各种检验或擅离职守影响急诊检查、治疗、抢救者。⑦急诊检验结果不及时报告(可先电话报告相关临床科室)影响诊断与治疗者。⑧因责任心不强致使血液过期报废或血瓶损坏或造成血液浪费者。⑨交叉试验错误、错发血并已少量输入病人，但发现及时，经抢救和处理未造成严重后果。⑩因操作不慎，造成血液污染、凝血、溶血200m1以上者。值班人员擅离职守，影响危重、急诊病人抢救者。(3)病理科（建成后启用）一级医疗安全警示(同临床科室)二级医疗安全警示①病理标本编号错误或错写姓名，已发出报告，但未造成严重后果者。②收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者。③排泄物类标本，未做成图片前过早遗弃，而需重留标本者。④标本丢失或干腐，影响诊断者。⑤尸检后对尸体外形未很好整理者。三级医疗安全警示①凡因标本编号错乱、组织污染、损坏使诊断错误或延误诊疗，但尚能补救者。②因工作粗疏而致诊断结论错误，但尚未造成不良后果者。③病理报告发出前，过早遗弃病理标本致无法做出诊断结论，但对诊断治疗未造成明显影响者。④因校对不仔细，出现包埋腊块错误而延误诊断，影响治疗者。⑤快速切片术提前一天通知后，因准备不周影响诊断、治疗者。⑥标本丢失、干腐，无法诊断且又不能弥补者。⑦上班与值班时间内擅离职守者。(4)药剂科一级医疗安全警示(同临床科室)二级医疗安全警示①工作粗疏，遗漏或发错药品，但未造成不良后果者。②毒、剧、麻精神药品未按规定管理或帐物不符者。432

170③药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签者。④处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者。⑤因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者。三级医疗安全警示①注有“急”字的危重病员的处方，未立即配发而影响抢救治疗者。②毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者。③因责任人保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，价值在5001000元者。④投、发错药(包括品种、剂型、剂量)已用于病人者。⑤上班或值班时间内擅离职守者。(5)功能检查科一级医疗安全警示(同临床科室)二级医疗安全警示①因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出报告者。②检查错位、错项、遗漏检查部位，未发出报告者。③错发或漏发诊断报告者。④未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治者。⑤不按操作常规，造成胶卷、图片浪费者。⑥因保管不善，丢失和损坏原始资料者。三级医疗安全警示①错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者。②因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者。③图像与诊断不一致者。④诊断与手术或病理证实不一致，⑤上班或值班时间内擅离职守者。(6)理疗科一级医疗安全警示(同临床科室)二级医疗安全警示①开错处方，错误执行医嘱者。且有重大遗漏者。②治疗时错置电极、部位或漏电，但伤及病人较轻者。③未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2或6个生物剂量者。④因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，但无严重后果者。432

171⑤治疗中出现二度烧伤、电解伤，面积大于0．5cm2，小于1cm2者。三级医疗安全警示①治疗中出现二度烧伤、电解伤，面积≥1cm2者。②对诊断明确的禁忌病人进行错误治疗者。③因保管、使用检修不当，造成贵重仪器，④上班或值班时间擅离职守者。4、护理一级医疗安全警示主要部件损坏而不能使用者。(1)各种记录不准确，但未影响诊断治疗者。(2)标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者。(3)无菌技术操作不熟练，造成病人轻度感染。二级医疗安全警示(1)违反操作常规或技术不熟练而增加病人痛苦。(2)护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅。(3)未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间(4)各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者。(5)病危病人无护理计划者。(6)遗失检查标本影响诊断治疗者。三级医疗安全警示(1)护理监控失误、查对不严造成误诊导致后果者。(2)擅离职守而延误治疗护理，造成严重后果者。(3)违反无菌技术操作，造成病人严重感染者。(4)输液(静注)外漏造成组织坏死达3x3cm2以上。(5)护理不当发生患者坠床，窒息、昏倒而造成不良后果。(6)因交接班不认真而延误治疗、护理工作，造成不良后果。二十五、处方制度432

172(一)处方药必须凭医师处方收费、调配和使用。药学技术人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不符合规定处方，药学技术人员有权拒绝调配及发药。(二)医师处方和药学技术人员调配处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。(三)医务科根据执业医师法审核和批准处方权，刻制专用印章。专用印章分为紫色和红色，具有紫色印章的医师有一般处方药的处方权，具有红色印章的医师有一般处方药和麻醉药品处方权。具有处方权的医师须在药剂科签名留样并取得专用签章备案后方可开具处方。(四)执业助理医师、试用期医师、进修医师、实习医师开具的处方须经在本院执业并注册的执业医师签字同时加盖专用签章后方有效。(五)医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用。(六)医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。(七)开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。(八)处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。(九)处方内容各项包括前记、正文、后记，均需按要求填写，不得空缺。(十)处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。(十一)一般处方保存一年，精神药品、医疗用毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方，保存三年，到期报院长备案并销毁。(十二)分院、社区健康服务中心、医务所的各类处方保存到期后，报院药剂科按程序销毁。二十六、处方书写规则(一)处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。(二)处方一律用规范的中文或英文名称书写。医师、药学技术人员不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用432

173“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。(三)年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。(四)西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。(五)中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。(六)药品用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。(七)为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。(八)开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。(九)药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。(十)药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克(s)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位：容量以升(1)、毫升(m1)为单位；国际单位(1u)、单位(u)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。(十一)处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。(十二)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。(十三)医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。432

174二十七、医师外出会诊管理暂行规定(一)为规范医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，根据2005年7月1日起实施的国家卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，结合本院实际制定本规定。(二)本规定所称医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。(三)医务科应当加强对医师外出会诊的监督管理。(四)在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医院的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报院医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。(五)根据患者的病情需要或者患者要求，拟邀请其他医院的医师会诊，需向会诊医院发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医院的公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。(六)有下列情形之一的，不得提出会诊邀请：1、会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；2、本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；3、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；4、省级卫生行政部门规定的其他情形。5、外院邀请我院会诊的，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院领导批准。(七)有下列情形之一的，医院不得派医师外出会诊：1、会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；3、邀请医院不具备相应医疗救治条件的；4、省级卫生行政部门规定的其他情形。(八)医院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医院。432

175(九)医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。(十)医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。(十一)医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时如实告知邀请医院，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。(十二)会诊结束后，邀请医院应当将会诊情况通报被邀医院。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。(十三)医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医院按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，被邀医院应当协助处理。(十四)会诊中涉及的会诊费用按照深圳市物价局的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医院根据诊疗需要邀请的，差旅费由医院承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由．患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。邀请医院支付会诊费用应当统一支付给院财务科，不得支付给会诊医师本人。由于本院医师外出会诊产生的收入，应纳入院财务科统一核算。(十五)医院按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在国家法定节假日完成会诊任务的，医院按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。(十六)医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。(十七)医院应当加强对本院医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。(十八)医师违反第二条、第七条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十七条规定的，由医院记人医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。(十九)医师受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本规定。(二十)本规定如有与国家卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》不一致的，按国家卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。432

176二十八、出具诊断证明、病休证明的规定(一)经注册在我院合法执业的执业医师经亲自检查病人后方可按照病情开写诊断和病休证明，并将诊察所见记载于病历中。(二)执业医师始具有诊断权，执业医师开具诊断证明或病休证明时必须亲自诊察患者，并将诊查情况、主要处理意见如休息方式及期限记入门诊病历，以备查考。(三)诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时不能确诊或尚须它科会诊者，宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。(四)处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意患者住处的诊疗条件，一般只提出原则性建议。为了便于患者工作单位了解处理情况，证明书中可注明已给患者进行过何种治疗。(五)门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。(六)凡属于公伤、交通事故、打架斗殴致伤者，诊断证明只写病情和诊断，不写致伤原因。(七)诊断证明书经各科门诊主治医师或负责医师审签。特殊情况如受机构委托作疾病鉴定者，应经门诊部主任审核，诊断证明书应盖有门诊部专用印鉴方为有效。(八)严格掌握休息时间，门诊病休证明通常不超过3天，最长不超过7天。特殊情况者例外(经医务科批准)。休息天数应大写，并应标明起迄日期。(九)建议疗养、复员转业、变更工作、易地工作、毕业分配等的证明书，应先经门诊部主任、医务科科长审查批准。(十)诊断证明必须在住院处或门诊挂号处盖疾病诊断证明专用章方为有效。证明盖章时须持门诊病历，在休假期限内在门、急诊收费处盖章，过期不予盖章。病休证明一般不补开，特殊情况须征得门诊部主任同意并签字。二十九、麻醉药品专用卡管理规定(一)严格依照《药品管理法》及相应管理办法，认真做好麻醉药品专用卡核发和管(二)由医务科专人负责麻醉药品专用卡发卡工作，专册登记。发卡人的签名式样报市药监局备案，发卡登记本保存三年备查。(三)只受理在本院就诊癌症患者的“专用卡”的首次办理和更换工作。432

177(四)“专用卡”的有效期为两个月。持暂住证申办专用卡的，专用卡的有效期不得超过暂住证的有效期。(五)连续使用麻醉晶六个月后，再次更换新卡时，还须提供主诊医师的复诊证明。(六)专用卡只限本人使用。如有丢失的，要求患者或其监护人、亲属应当在24小时内向我院报失，由医务科注销专用卡，补办新卡。(七)麻醉药品应由已取得主治医师以上技术任职资格的临床执业医师开具，并严格掌握麻醉药品适应症，依据患者疼痛的程度，拟定患者用药方案，充分满足患者镇痛要求。(八)医师应凭患者“专用卡”开具麻醉药品专用处方，并在“专用卡”上作相应记录，同时要建立完整的存档病历，详细记录患者病情、疼痛控制情况、药品的名称和数量。(九)凭“专用卡”一般不能使用麻醉药品注射剂。因病情需要确需麻醉药品注射剂的患者，需凭具有主治医师以上技术职务任职资格的执业医师开具的诊断证明书，报市药品监督管理部门备案。有备案机关在“专用卡”上注明“可供应麻醉药品注射剂”并加盖公章后方可供应。(十)使用麻醉药品注射的患者，每次换卡时须提供主诊医师的随诊记录和复诊证明。(十一)专用卡使用期满后由医务科收回存档，保留三年备查。(十二)患者不再使用麻醉药时交回的剩余麻醉药品，由药剂科专册登记并在市药品监督管理部门的监督下销毁。(十三)发现非法使用“专业卡”的情况，应立即向公安机关和市药品监督管理部门报告。三十、病案复印管理规定(一)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。(二)下列人员和机构可以申请复印或者复制部分病历资料：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人：保险机构。(三)医务科负责受理和批准复印或者复制病历资料的申请。各病区或病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当报送医务科审批。432

178(四)医务科审批后通知患者所在病区在医务人员按规定时限完成病历后，将需要复印或者复制的病历资料送到病案室，在申请人在场的情况下，由病案管理员复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由病案室或所在病区派专人送到医务科加盖证明印记。(五)复印或复制病历资料，病案室应登记备案并按规定收取工本费。(六)申请复印或者复制病历资料，申请人应当向医务科提供下列有关证明材料：申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。(七)可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院志(即人院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。(八)发生医疗事故争议时，各病区、各部门应及时向医务科汇报，由医务科派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。非正常上班时间，由院总值班人员负责封存。封存的病历由医务科安排病案室保管。封存的病历可以是复印件。三十一、医事活动中若干问题处理规定交通事故、打架斗殴、工伤、意外伤害及各类商业保险参保人员伤病住院，时因用药、索赔、治疗费用支付、伤残鉴定等问题与医务人员发生纠纷，为避免纠纷，对此类人员有关问题的处理规定如下：(一)住院患者达到本次住院治疗目的，符合出院标准，而患者拒不出院的，首先由所在科室向患者及相关人员说明病情，积极动员出院。特殊情况呈报医教科，由医教科、院领导逐级协调处理，必要时上报区卫生局医政科。432

179(二)住院病人出院时病假单一般不超过一个月。特殊情况由科主任签字同意，但不得超过三个月。超出此项规定者须报医教科同意。(三)交通事故原则上治疗终结后方可出示伤情诊断证明书。特殊情况，须双方当事人在场可开具疾病证明。交通管理局出具委托证明，可开具疾病证明。除交通管理局委托(须有委托书)外，原则上不能开具预期费用的证明。(四)生活不能自理的病人，视病情轻重可开具1—2个陪护人的证明。(五)并存疾病须由经治医师告知病人或有关人员，签署知情同意书后方可作进一步诊治。(六)超出医保目录用药，单品种用药费用每日超出100元者，须告知病人或相关人员并签署知情同意书。方可使用。(七)就诊人如可能与刑事案有关者，应及时报公安部，、刁和院保卫科。三十二、医疗纠纷鉴定程序为合理的处理医疗纠纷，保障医患双方的权利，制定本程序。医疗纠纷鉴定的提起：医疗纠纷处理科室认为医疗纠纷需医疗缺陷鉴定委员会鉴定的，应报院长批准后，提交医疗缺陷鉴定委员会鉴定。鉴定由医疗缺陷鉴定委员会组长主持，并按照以下程序进行：1、负责处理医疗纠纷的职能科室陈述鉴定缘由、纠纷内容及调查情况。2、医疗纠纷当事人可进行申辩：当事人在规定时间内陈述意见和理由。3、医疗缺陷鉴定委员会成员根据需要可以提问，当事人应当如实回答。4、医疗缺陷鉴定委员会成员进行集体评议，如有必要，可让当事人回避。5、医疗缺陷鉴定委员会成员进行无记名投票表决，根据半数以上的委员会成员意见，形成鉴定意见。对责任人或责任科室的处罚方案，遵照福田医院《医疗服务质量管理奖惩规定》中的有关规定制定。6、医疗缺陷鉴定委员会将形成的鉴定意见,报院长办公会。7、鉴定意见包括下列主要内容：(1)医疗纠纷发生的经过；(2)对鉴定过程的说明；(3)当事人行为是否违反医院规章制度；(4)当事人在医疗纠纷中的责任程度；432

180(5)对当事人及责任科室的处理决定；(6)执行处理决定的责任部。医疗纠纷鉴定流程图8、责任科室或当事人对鉴定结果有异议的，有权要求作院外鉴定或仲裁。三十三、医疗纠纷赔偿金额的认定办法(一)医疗纠纷处理小组在处理医疗纠纷中，与患方协商赔偿金额时，应尽量减少医院不必要的损失。(二)预计赔偿金额在1万元以内的，由医疗纠纷处理小组与患方协商，提出赔偿金额后，告知纠纷科室，报院长审批．(三)预计赔偿金额为1万一10万元的，医疗纠纷处理小组与患方协商拟赔金额，报院长办公会审核，院长审批。(四)预计赔偿金额大于10万元的，用抽签方式随机抽取医疗缺陷鉴定委员会成员2名，协助纠纷处理小组与患者共同协商，所确定的赔偿金额，报医疗鉴定委员会核定，由院长签署。三十四、尸体解剖制度(一)凡临床死亡病例均应争取做尸检。对临床诊断未明或少见、疑难、纠纷病例，更应做好死者家属的工作，争取尸检，以明确诊断。(二)尸检必须征得死者家属同意，由医务科填写尸检申请单，家属签字，请第三方权威鉴定机构进行尸检，尸检应于死后72小时内进行。（三）尸检结果回报后应及时向相关院领导回报。第二节临床部门管理一、门诊部主任（副主任）工作职责432

181l、在分管院长的领导下，负责医院门诊医疗工作秩序、流程、服务水平、服务环境及人员行政管理。2、制定门诊工作计划并组织实施，按期完成部门总结、工作汇报。3、组织领导门诊医护人员做好门诊诊治工作。组织指挥门诊大抢救和大会诊工作，不断提高医疗质量和服务质量。4、负责组织、检查、落实门诊专科、专病和主任、专家门诊的出诊工作。5、组织做好门诊卫生防病宣传工作。督促检查、实施防止交叉感染的措施。6、组织开展病人满意度调查工作，定期征求门诊病人意见，不断改进门诊工作。组织门诊医务人员协作解决工作中的疑难问题。7、组织门诊人员做好疫情报告和消毒隔离工作。8、负责接待和处理有关门诊业务工作的来信、来访工作。9、督促门诊人员认真执行技术操作规程和院规，防止差错事故的发生。10、负责门诊专家资历的管理。11、有计划地培训提高全体工作人员的思想政治觉悟和业务技术小平。加强医德医风教育，不断提高医疗质量和服务质量。12、负责门诊疑难病会诊中心工作，提高门诊诊疗水平。13、负责协助门诊医生电子工作站系统的推行及使用。14、负责门诊费用的动态监控。15、指导门诊（大堂）服务中心工作。16、门诊医务人员服务质量的监管。17、承办门诊就诊、住院、转院、转科、会诊、抢救等事宜。18、负责医院网站门诊部分的管理。19、负责执行上级的各项制度和法律法规。20、完成领导交办的其他任务。二、门诊护士长工作职责1、在护理部及门诊部主任（副主任）领导下，负责门诊护理工作，督促检查护理人员完成各项任务。2、制定护理工作计划，负责护理人员分工排班，督促检查护理人员执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。432

1823、制定检查门诊工作秩序和清洁卫生工作，对复杂的技术，必要时亲自执行或指导护士操作，不断提高技术水平。4、督促教育护理人员改善服务态度，经常巡视候诊病人的病情变化，对较重的病人提前诊治，或送急诊室处理，搞好门诊的检验、分诊、隔离等工作。5、组织护士业务学习，不断提高技术水平，指导护士实习工作，开展护理科研及总结经验。6、经常检查和做好医疗登记、疫情报告、统计、考勤等工作。7、门诊手术室的规范化管理。8、便民措施的完善。9、门诊消毒隔离、急救物品的监管。10、门诊护理人员的业务及操作培训。11、门诊后勤工作的管理和督促。12、门诊护理人员行为规范的管理。三、门诊工作制度1、业务医院副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科室门诊工作的业务技术指导。各临床科室（内、外、妇、儿科）应确定一位副主任医师或高年资主治医师协助领导本科室门诊工作。2、各临床科室参加门诊工作的医护人员，应在门诊部统一领导下进行工作。需人员调换时，应与门诊部共同协商。3、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。实行门诊病房兼管的科室（妇、产科、疼痛、外科、儿科），必须安排好人力。4、对疑难、重病人或两次以上复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病和专科病人，应根据医院具体情况设立专科门诊。5、对高热病人、危重病人、70岁以上老人及来自远地的病人，应尽可能提前安排门诊。6、对病人要进行认真检查，简明扼要、准确、规范的记录门诊病历。质控科应定期检查门诊医疗质量。432

1837、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地接收病员住院治疗。9、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室，并做好疫情报告。10、门诊工作人员做到关心体贴病人，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病人就诊。11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学等知识。12、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，合理检查，科学用药，尽可能减轻病员的负担。13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。四、门诊医生轮换制度为加强门诊专科技术力量，切实提高门诊医疗服务水平，结合医院实际工作情况，将继续实行门诊医师轮换制度。内容如下：1、临床科室应对门诊出诊医生进行定期轮换。通过轮换，提高医生门诊诊疗水平及沟通能力、服务水平。2、门诊工作应由主治医师以上（含主治）医师承担。轮转医师、进修医师及毕业三年内的住院医师不得独立出诊。3、为确保门诊服务质量及科室门诊工作相对稳定，门诊医生轮换不宜过勤，轮换时间一般为三至六个月（不少于三个月）。4、各科室医生轮换过程中，必须保证有一名副高以上（含副高）医师出诊，承担对下级门诊医师的指导和门诊专科会诊工作。5、门诊部定期组织并做好轮换医生上岗前的培训、教育、考核工作。未经培训及考核不合格者（经二次补考仍不合格者）暂停门诊。五、门诊医生请销假制度1、门诊医生必须按照医院规定的工作时间开诊，不得迟到、早退，不得中途私自离岗、旷工。432

1842、确因公或因私需离岗外出，不能正常出门诊的，必须按照规定履行请假和销假手续。3、按规定门诊医生请假需提前一天办理请假手续：填写请假单，注明事由，并注明替换医生（科室、姓名、职称），报请门诊办公室批准后，凭人事科准假证办理请假手续。个人系统暂停工作。4、如因疾病或紧急情况不能事先请假者，须由科室其他人员代办，凡不履行手续者或擅自离开工作岗位者，以旷工论处。5、请假期满，请假人应立即亲自到原来请假处销假病恢复正常（包括开通个人系统）门诊工作。六、门诊会诊制度1、患者病情较为复杂，但不属于急诊，经本诊室主治医师以上人员检查认为需要其他专科会诊的病人，本科应先做好必要的检查处理，记录门诊病历，并写明需要会诊的相关科室，告知病人。2、患者到相应科室会诊时，应持会诊单或门诊病历，直接前往被邀科室会诊，分诊护士应予以优先安排。3、患者属于急诊，应立即陪送至急诊室处理。对危重不宜转送患者，由首诊科室组织会诊，被邀请科室应及时派送一名副主任医师以上人员会诊，对涉及多科室，但诊断一时难以明确，需住院者，由医务科统一安排，各住院病房不得推诿绝收。4、两次复诊仍不能确诊的病人，接诊医师必须及时请上级医师会诊。否则，延误病情将追究接诊医师责任。七、门诊分诊护士工作职责l、分诊护士要求每天提前10分钟到岗，佩戴工作牌。2、负责诊治室、候诊室的整洁及开诊前的准备工作。3、填写病历封面，合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。4、遵守保护性医疗制度，尽量维持一医一患（一患者出诊室，另一患者进诊室），保持诊室安静及良好的就诊环境。5、注意观察候诊病人的病情变化，对急重症病人应提前诊治或按急诊处理，防止意外发生。432

1856、协助医师进行检诊，按医嘱进行处置。7、认真执行各项规章制度和技术操怍常规，严格查对制度，做好交接班，严防差错事故。8、掌握各种仪器器械性治疗知识，如治疗方法的适应症、禁忌症和有关注意事项。9、做好消毒隔离工作，体温计用75%酒精浸泡消毒，消毒液及容器每周更换2次，每日紫外线消毒2小时，并做好登记，防止交叉感染。10、每天登记专科、专家门诊出诊时间，工作量及其它统计工作。11、下班之前必须关好各诊室、候诊室的水电、空调、门窗及各种电器。12、定每月物品、器材及纸张购物计划，统一领取，负责保管器材和其它物品，并做好登记。八、门诊手术室护士工作职责1、每晨按要求检查无菌间和各手术间有无过期物品，检查急救设备是否处于应急状况。2、做好术前室内清洁卫生和各类物品的准备工作，调节手术间温度。3、热情接待预约前来做手术的门诊病人，认真核对病人姓名、手术名称及部位、手术区皮肤等情况，查看痛人手术同意书及门诊交费单是否齐全。4、病人进入手术室后，根据不同情况给予介绍和安慰，以减少病人的恐惧与紧张。摆好体位，使手术区充分暴露，但又要保证病人舒适、安全。对于小孩，应给予适当约束或专人看护，确保安全。5、对临时预约需做手术的病人，需按章划价收费后，合理安排手术时间。6、负责供应手术中需要的一切用物，保持手术间整洁、安静，适时调整手术野灯光与室温。7、术中严密观察病人生命体征，做好三查七对工作，坚守工作岗位，以确保病人安全。如遇特殊情况，随时做好应急准备。8、随时督促手术人员严格执行无菌操作，对违反者应立即予以纠正。9、术毕，协助檫净手术野周围的血迹，妥善包扎伤口，并向病人或家属交代有关事宜。10、整理手术间，将室内物品归还原处。标本需送检者，督促医生开病理检查单，并登记于标本登记本上由运输中心统一送检。432

18611、按要求认真登记当日门诊手术于手术登记本上，以便统计保存。12、做好消毒隔离工作，防止交叉感染。九、门诊病人转急诊科治疗工作制度l、为强调落实首诊负责制，门诊首诊医师遇有紧急情况或病情危重需急诊抢救时，必须亲自护送病人到急诊科并协同急诊科医生共同处置，并详细交班后方可离开。2、门诊首诊医师遇病人需住院治疗而暂无床时，可暂留急诊科观察室，但应开具相应治疗方案并护送病人到急诊科，向急诊科相关专业医师交接清楚并妥善安置，不得由病人自行前往，以免转科过程中发生意外。3、为严肃首诊负责制，门诊首诊医生接诊的病人不属于需急救范围的，必须在门诊完成病历书写、诊断、治疗过程。原则上不允许未看完病就让病人自行到急诊科看结果、开药方。特殊情况需让病人到急诊科处理的，须将挂号单交病人给急诊科接诊医生。4、门诊首诊医师在开临时输液时，要充分评估病人病情的复杂性、危重程度及可能出现的潜在危险，对年老体弱、诊断不清、疑有危险因素存在者，以及应用有毒性或需监测的药物者，不能按临时输液处理，应收住院或留急诊科观察治疗。5、门诊首诊医师开出临时输液后，应追踪随访，以便对用药后的疗效及时把握，并能随时调整治疗方案，确保疗效好，疗程短，费用合理。6、对各科室开出的临时输液，急诊输液区负责遵医嘱执行，确保治疗用药的及时和准确无误，并兼管输液期间紧急情况时的抢救处理。病人在用药后的情况变化，病情转归及后续治疗应由首诊专料医生负责。7、临时输液病人出现严重情况，首诊专科医生必须到场抢救。如首诊医生不在班，应由所在科室当班主治医师或以上人员到场参与抢救。病人在临时输液期间出现严重情况，而首诊医师或其所在科室当班主治医师拒绝到场抢救，造成不良后果甚至死亡的要由其承担责任。十、门诊病历书写制度(一)门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。(二)432

187门（急）诊病历记录应当由接诊医师在病人就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告；病历封面中药物过敏史必须填写。(三)门诊病人收住院时要求由经治医师填写“入院通知书”。(四)抢救危重患者时，门（急）诊医生应当书写抢救记录；留观病人应写病程记录。(五)门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。1、初诊病历记录书写内容及要求(1)封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、，职业、年龄、工作单位住址和药物过敏史）。(2)内容：①首诊日期：年、月、日，时间：急诊要注明时、分②就诊科别：③主诉：主要症状（或体征）及持续时间。④病史：本次病历的起病日期和主要症状，简要的发病经过和就诊前诊治情况及与本次病历有关的过去史。⑤体检：Ⅰ、生命体征：急诊病人常规测量T、P、BP，一般患者根据病情需要重点选择。Ⅱ、阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。Ⅲ、辅助检查结果。⑥诊断：诊断或初步诊断。⑦处理意见：Ⅰ、应记录使用的药品名称及使用方法。Ⅱ、记录实验室的检查和辅助检查项目。Ⅲ、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。Ⅳ、记录病假单给假时间、传染病、疫情报告时间。⑧签名：经治医师签全名并盖章。⑨门诊记录手术记录参照相关规定书写。2、复诊病历记录内容及要求：(1)日期：年、月、日。急诊注明时分。(2)上次诊治的病情变化和治疗反应。(3)体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。(4)补充的实验室或其他特殊检查。432

188(5)诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要在次明确诊断或写修正诊断。(6)处理：签名与初诊病历书写要求相同。3、急诊病历书写要求：(1)书写细则按一般门诊病历要求。(2)重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。(3)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4、观察室病历书写要求(1)急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，(2)重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明(3)患者去向。5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。十一、门诊处方书写制度处方是医师为患者所开的药方，是药剂工作者司药的依据，也是有法律稽凭作用的医疗文书。医师书写处方应符合下列要求：（一）临床各级医师的处方权，须经医务科批准。医师的签字、印模要留样于药剂科，药房凭合格处方发药。（二）处方一律用钢笔、签字笔书写，字迹要清楚，可认可读。处方不能随意涂改，如需要更换药品或更换剂量，医生必须在更改处签名、盖章。如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方，司药人员不得擅自修改处方，要退回医师修改盖章后才能司药。（三）处方内容应齐全、规范：1、处方前记内容：科别、病人姓名、性别、年龄、日期（年、月、日）、病人住址或电话。2、处方正文内容：药品名称、剂型、规格、用药剂量和用法、用量。3、处方后记内容：医生签字、计价、配方及发药有签名（盖章）。(四）处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期（五）处方格式以每药“两行全量书写法”432

189为准，即第一行为药品剂型、名称、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内实验）等。（六）药品及制剂的名称、使用剂量，应以国家药品标准、标准以及医院制剂规范的标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重新盖章后方可司药。（七）处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(i．u)计算；片剂(Tab．)、丸剂(Pil．)、胶囊剂(Cap．)以片、丸为单位，注射剂(Inj．)以支、瓶为单位，并注明浓度或含量。（八）同时服用几种药时，每种药物应分别写明用法。同时服用西药，中草药或中成药时，应分别开处方，以便到不同的药房取药。（九）需要作过敏试验的药物，必须在用法处写“试验”或“皮试”。（十）用药必须详细记录在门诊病历上，同一病人同时在不同科室就诊不能重复用一种药。（十一）急诊处方须在处方右上角注明“急”字或加盖急字章，药量以3天为限。（十二）麻醉药品、精神药品i医疗用毒性药品的处方，遵照国家特殊药品管理办法及医院管理规定执行。（十三）一般处方保存一年，精神药品、医疗用毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。（十四）药剂师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。(十五)处方质量合格标准:1、一般项目必须填写齐全。年龄应写具体年龄，年龄后加“岁(Y)”，小儿、婴儿不满年写“月(M)”，不满月“天(D)”。2、处方书写正确，符合规范要求。处方空白处要画线。3、计量单位明确并符合规范，药品含量、重量（容量）、总量、计量书写区分清楚。4、无配伍禁忌：无超量给药。5、特殊用药方法用注明。6、文字书写清楚易认，书写及签名或印章无越格、越位。7、医师签全名并盖本人印章。8、药剂科有司药、复核人员双人签名。9、中文、拉丁文不可混用。注：凡达不到上述要求之一者，属不合格处方。432

190十二、门诊日志管理制度1、各临床科室门诊医生接诊时必须填写门诊日志。2、门诊医生应按门诊日志规定项目认真填写，内容完整、字迹清晰可辨，不得有缺项、漏项，填写日期要准确。诊断要写清楚规范（如“慢性乙肝”不能写成“乙肝”，“流行性腮腺炎”或“化脓性腮腺炎”不能简写成“腮腺炎”）。已报告的传染病例要求注明“已报”。复诊病历要注明“复诊”。腹泻病人和疑似传染病人，联系地址必须详细填写。3、门诊医生应将上个月的门诊日志装订好，并注明科室（医生），每月5日前提交防保科。防保科通过查门诊日志，重点排查有否传染病的漏报。检查结果纳入综合目标考评。4、门诊部协助质控科，按月抽查门诊日志的登记情况，重点检查各科门诊日志登记有无漏登和缺项。要求门诊日志登记数必须与门诊挂号数相符，检查结果纳入综合目标考评。5、使用完的门诊日志由门诊部统一保管。十三、急诊科工作制度(一)急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房门诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。(二)值班护士不得离开接诊室。急诊病人就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置(如测体温、脉搏、血压等)和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5—10分钟内接诊病人，进行处理。对拒绝来急诊科诊治病人或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士须及时向科主任或院领导汇报。(三)临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科批准，方可参加值班。432

191(四)急诊科各类抢救药品、器材要准备齐全，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。(五)对急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化做好各项记录。疑难、危、重症病员应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的病人，应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人。(六)急诊病人收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊病人要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。(七)遇重大抢救病员需立即报告科主任和医务科、护理部组织技术力量协助救治。凡涉及法律纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向公安部门报告。十四、院前急救工作制度(一)院前急救工作实行24小时值班制，任何人不得脱岗、离岗、自行调班。(二)接到出诊呼唤电话后，必须在2分钟内出车。出车时，到达现场及回到院部后分别三次向急救中心报告出车情况并做好出车记录。(三)院前值班人员必须每天检查救护车及车上药品、抢救设备，保证抢救物品处于良好状态。(四)院前病历要在回到院部后立即完成。必须详细填写抢救过程及抢救措施。(五)遇到重大抢救或特殊伤员，必须立即报告科主任。(六)值班人员要穿着统一的院前急救制服，佩戴胸卡及急救人员编号牌，着装整洁端庄。(七)救护车归急诊科统一管理，为院前急救专用工具，不得随意用于其它用途。如须转运病人或执行保健任务，必须征得急诊科领导同意并向急救中心说明救护车去向。十五、急诊抢救室工作制度(一)抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室。：(二)一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。432

192(三)药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。每日核对一次物品，班班交换，做到账物相符。(四)无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。(五)每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。(六)抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。(七)每次抢救病员完毕后，要作现场评论和初步总结。十六、急诊多发伤的抢救工作制度(一)发伤的抢救程序1、伤员到达急诊室后，应先抢救后挂号，由导医或分诊护士立即通知急诊科值班医师、科主任和护士长组织抢救。2、首诊医师迅速检查伤情后，立即通知急诊护士请有关科室会诊，在会诊医师未到前，首诊医师应进行抗休克、止血、包扎、固定等处理。护士应立即进行测量血压、吸氧、输液、输血等工作。3、病区接到急诊传呼抢救的电话后，应迅速通知有关医师，不得延误时间。4、有关科室接到抢救多发伤伤员的通知后，应立即由主治医师以上人员在10分钟内迅速赴至急诊室。为争分夺妙地做好早期救治，科室轮转医师或进修医师一般不负责多发伤会诊，可协助抢救。5、多发伤会诊应由急诊科的领导或医务科领导主持，会诊医师在共同会诊后，明确收治后才能离开，不得只写会诊意见，不参加抢救。6、多发伤伤员收治原则：以哪科伤情为主收入哪科。如伤情复杂一时难以明确者，主持会诊的医师有权决定收治。任何科、任何人不得拒收拒治，贻误病情者，要追究责任。7、在病情稳定允许搬动时，应由医务人员护送至手术室或病房。由专科医师进行诊断和治疗。8、伤员收人病房后，有关科参加急诊会诊的医师应继续参加抢救，每日定时查看病人，会诊由伤员所在专科的主治医师以上人员负责。9、抢救结束时，参加抢救人员应进行总结：①抢救是否及时有效②有何经验教训、建议?(二)多发伤抢救要求432

1931、所有参加抢救人员必须有高度的责任心，全力以赴争分夺秒地参加救治；2、参加抢救的医护人员必须以主人翁的态度进行工作，不得推诿、拒收拒治，延误抢救时机。3、各科之间、医护之间要从伤员利益出发、提倡团结协作精神，互相配合、互相支持。，4、医技科室和其他有关科室都必须为抢救伤员提供方便，保证各种检查随叫随到。附：多发伤抢救程序按Pizzi的多发伤分类提出专科治疗程序如下；1、四肢为主的多发伤(胸腹等脏器无严重损伤)应以骨科处理为主。这类伤诊断较易，但常对休克的严重程度认识不足，主要问题为不同部位伤治疗次序的安排，及如何加强治疗上的连续性。’2、泌尿系统外伤为主的多发性伤早期处理主要是抗休克。泌尿系统伤者，骨科处理应在泌尿伤处理之后进行。3、颅脑伤合并其它部位不明显的损伤常见外伤为脑震荡合并腹腔脏器伤、开放性骨折等。伤员由于昏迷而使腹部体征不明显，可因内出血发生休克。处理应以腹部伤为主，对颅脑伤应密切观察，以决定进一步治疗措施。4、呼吸功能紊乱合并其它部位伤处理应以胸科为主，骨科治疗应在呼吸机能稳定之后。5、腹部脏器伤合并其它部位伤处理应以腹部伤为主。十七、急诊治疗室工作制度(一)非工作人员一律不准进人治疗室。(二)护士进行操作时要戴好帽子、口罩、衣帽整齐。(三)严格遵守三查七对制度：三查：(1)注射或服药前要查对(2)注射或服药中要查对(3)注射或吸药后要查对。七对：(1)对病人床号(2)对病人姓名(3)对药名(4)对药的剂量(5)对药的浓度(6)对时间(7)对服用注射方法。(四)治疗室所用物品，每班要进行交接。用后补充基数以利治疗、护理工作的顺利进行。(五)病人看急诊后第一次注射由急诊室负责，其余次数须到门诊治疗室完成。432

194(六)治疗室物品一般不外借，特殊情况，必须经科室主任或护士长批准后，写借条借出，用完后归还。十八、急诊观察室工作制度(一)因病情需要，可在急诊科观察室短期观察病人包括病情复杂难以确诊、需人院诊治而暂时无床又不能转出者。(二)值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。(三)急诊观察室医师早、晚各查房一次，重症随时查看。主治医师每日查房一次，及时制定和修订诊疗计划。(四)急诊观察室值班护士，要随时主动巡视病人的病情输液、给氧等情况。发现、病情变化，立即报告医师并及时记录。(五)加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。(六)留观察者一般留一人陪伴(特殊情况除外)。(七)留观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。十九、急诊医技检查制度(一)凡急诊病人可凭加盖“急诊”字样的申请单，进行急诊检查。(二)急诊医技检查范围：1、急诊检验范围：血、尿、粪常规，血型，出凝血时间，血液交叉配合，脑脊液常规，尿双胆，尿糖，尿酮体，血糖，尿素氮，酮体，二氧化碳结合力，血及尿淀粉酶，全血胆碱脂酶，钾，钠，氯，血气分析等。微生物学检查仅限于直接涂片染色镜检及一类传染病病原体培养检查等。疟原虫，潜血试验，三P试验(血浆精蛋白副凝固试验)，凝血酶原时间测定，血氨。2、其他医技科室急诊范围：头部、颈、胸、腰椎和骨盆、腹部、四肢拍片，CT扫描(脑外伤、颅高压危象和疑有肝、肾、脾挫伤或包膜下血肿的病人)，胃镜和B超(限抢救、重症病人)。3、除上述规定外，如有特殊病人要进行其他项目检查时，经临床医师与值班人员联系后可作特殊情况处理。432

195(三)值班人员应坚守工作岗位，对急诊病人或标本应及时迅速作出处理，及时回报结果。要求危重病人常规化验、检验窗口接到标本后5分钟内出结果，B超、心电图现场出结果，放射科接到申请后，20分钟内报告X光结果。二十、临床科室工作制度(一)临床科室工作人员应以高度人道主义的责任心，严肃、认真、迅速，敏捷地救治病人。(二)实行三级医师负责制和分级护理制。(三)住院医师第一年实行24小时值班，总住院医师实行一年24小时负责制，病房值班实行一、二线双岗值班制。非上班时间均由值班医师处理急诊病人。(四)认真执行交接班制度和三级医师查房制度，以及病历书写制度，病例讨论制度，疑难及死亡病例讨论制度。(五)值班医师坚守工作岗位，不得擅离职守，如有正当理由需短时间离开，应有人替换，并向值班护士说明去向。(六)护士接诊所有住院病人时，测量病人的体温、脉搏、呼吸、血压，并根据病人情况安排病房。(七)临床科室执行首诊负责制，不得以任何借口推诿或拒绝收治病人。(八)严格执行交接班及查对制度，对危重病人应在患者床边交接班，并有相应的记录。抢救危重病人时，可以先执行口头医嘱，在抢救完毕后再补记相应内容，抢救过程的记录应及时、详尽、准确、完整。(九)遇超出当班人员职责范围的情况时，应及时向上级医师、科主任或有关职能部门(白天向医务科、晚上向院总值班)请示，以便组织有关科室人员妥善处理。(十)护理人员应认真执行医嘱，严格执行三查七对等制度，值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及放置位置，如有缺损或不适用时，应立即补充更换，并随时做好抢救病人的一切准备工作，保证急需。(十一)科内重要仪器、设备、药品应维护保管完好，专人负责管理，并建立相应的检查使用登记记录。(十二)手术病人应按规定做好术前准备、书前讨论，必须有完整的术前讨论记录、术前谈话记录、手术记录、术后医嘱及术后病程记录。二十一、病人入院出院管理制度1、入院制度432

196（1）病人入院须持本院医师签发的入院证，按制度办理入院手续，如病情危重(或病情需要)应由急诊科(或门诊科室)护士(或医生）护送病人至病区。（2）危重病人在护送时应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅,防止输液或用氧中断，注意外伤病者体位，以保证安全。（3）病房护士接到入院通知后，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。（4）病房护士应与护送护士办好病人交接工作，主动热情接待病人及家属，向病人介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境，护士应主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等，对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况,及时测量体温、脉博、呼吸、血压生命体征。（5）通知负责医师检查病人，并及时执行医嘱。2、出院制度（1）病人出院由主治医师以上负责医师决定,护士应将医师决定的出院日期预先通知病人及其家属，以便做好出院准备。（2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。（3）病区护理人员取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，并清点收回病人住院期间所用的医院物品，将出院后所需药品、病假单等交给病人或家属，并说明用药方法及出院后注意事项。（4）做好卫生宣教或出院指导工作。主动征求病人或家属对医疗、护理等方面的意见。（5）病情不宜出院而病人或家属要求出院者,医师应加以劝阻,如说服无效,应报上级医师和科主任批准,并由病员或其家属签字。应出院而不出院者,通知有关部门或所在单位接回或送走。（6）清洁病人床位用物，传染病人用物需进行终未消毒，注销各种卡片，整理病历。二十二、临床实验室工作制度(一)接受标本和检验单要认真查对，标本不符合要求应重新采集，对不能立即检验的标本要妥善保管，检验单要求字迹清楚，目的明确。(二)要认真填写报告单、做好登记，发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。检验报告单应根据检验时期，及时发出报告。急诊标本随时做完，随时发出报告。432

197(三)特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应放人指定的废物袋，以便消毒处理，对被污染的器皿应灭菌后方可洗涤，防止交叉感染。(四)保证检验质量，定期保养仪器、定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，认真进行本专业的质量控制。(五)积极配合医疗、科研、开展新做检验项目和技术革新。(六)对生物毒素、剧毒试剂、易燃易爆物品、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人来严加保管，定期检查。(七)经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。(八)下班之前，应关闭电源，关好门窗，确实上锁后才能离开。二十三、专科手术室工作制度(一)进人手术室工作人员必须穿戴手术室专用衣、裤、帽、鞋、口罩。手术室病人人手术室要穿医院的衣、裤、鞋。(二)严格控制手术室内人员的密度与流量，凡进人手术室的参观人员，必须遵守手术室制度。进入室内应自觉关闭手机，保持安静、禁止大声谈笑。(三)手术室内一切物品、仪器、药品等均应分类、定位放置、专人保管、定期检查保证使用，手术室的一切物品不得外借。(四)室内必须区分有菌区与无菌区、清洁区，室内随时保持整洁，手术室每日打扫二次，紫外线消毒二次。每月行空气细菌培养一次及每半年作紫外线强度监测。(五)有菌物品、一次性用品分开放，·无菌物品必须专柜放置。(六)接手术病人时，取病历并认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断、手术名称、部位，严防差错事故。(七)手术室人员应遵守无菌操作，手术过程中严格执行查对原则，使用剧、毒、麻药须经二人核对，手术标本要妥善保存，及时送检。(八)术中严密观察病人情况，随时告知医师，注意手术进展情况，准确及时地供应所需用物，配合手术／顷利进行。(九)做好手术室内的整理消毒工作，术毕及时擦净地上污液，保持地面清洁。一切用物按消毒一清洁一灭菌处理。(十)各种医疗废物按规定分类放置并统一处理。(十一)做好手术登记等统计工作。432

198二十四、泌尿外科检查、治疗室工作制度(一)各种器械设备实行专人负责、专人保管制度。(二)严格掌握各种疾病的检查、治疗适应症。(三)认真执行操作规程、无菌操作原则和消毒隔离制度。(四)对各种检查、治疗结果要认真登记，登记本要妥善保存。(五)特殊检查治疗室每天用紫外线灯照射消毒二次，定期福尔马林空气消毒。(六)对于所有仪器设备，无论是什么原因造成损坏者，均应进行登记。如有隐瞒不登记者，酌情给予加倍赔偿的处分。对知情不报，有意包庇者，亦将给予必要的批评和赔偿处分。二十五、产房工作制度(一)执行无菌操作规程，工作人员接生或阴道检查前必须按洗手规范刷手，并按《消毒隔离制度》进行监测。(二)产房的抢救药品、物品必须定位定数，并由专人负责管理，用后及时补充或更换，定期进行检查，以确保抢救工作顺利进行。(三)产房实行24小时值班制，当班人员不得擅离岗位。(四)产房严格执行床边交班制度，交接人员应按常规仔细检查产妇并做好记录。(五)产房工作人员认真负责，态度和蔼，关心体贴产妇，助产士要做好产妇的心理护理，解除产妇的思想顾虑，鼓励产妇进食饮水，支持和保护自然分娩。(六)密切观察产程进展，认真描绘产程图，严格按产程图时限处理其变化。(七)产程中的干预措施，必须要有医学指征，特别要掌握计划分娩、催产素滴注和剖宫产分娩的医学指征。(八)胎儿出生时必须有两名以上助产人员在产房；分娩过程中发现异常，产科医师必须到产房处理；危重产妇分娩，产科主治医师及主任应参与抢救工作；高危新生儿分娩，新生儿科或儿科医师也应在产房协助抢救。(九)必须配备保温及降温设备。室温应保持在摄氏25－26度，定期通风消毒。二十六、爱婴区工作制度432

199(一)爱婴区由责任心强并具有新生儿护理专业理论知识和熟练护理技能的护理人员担任护理工作。(二)凡无母乳喂养禁忌症的母亲及无特殊医疗处理的新生儿均实行24小时母婴同室；母乳喂养。(三)加强对产妇的卫生宣教工作，如母乳喂养知识和技能培训、乳房的护理等，患感冒者应戴口罩。(四)值班人员必须坚守岗位，严格遵守各项护理规章制度，做好新生儿的保暖、降温、喂养、皮肤护理、勤换尿布，密切观察病情，发现病情变化及时报告医生并协助处理。(五)新生儿入室必须进行体检，核对床号、母亲姓名、婴儿性别，仔细观察脐带有无出血，全身有无异常。(六)严格查对制度，新生儿洗澡、哺乳、出院时均应严格查对手圈与包被是否一致，严防差错事故。(七)保持病室整洁、安静、安全、舒适、温、湿度适宜，每周大清洁一次。(八)严格执行消毒隔离制度。1、患传染病。的母亲和婴儿应进行隔离，对感染性较强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎，鹅口疮等应及时隔离，查找原因，以便对健康者采取预防措施。2、凡患呼吸道感染、皮肤化脓性疾病和健康带菌者，不得接触新生儿。3、新生儿使用的被服、衣物、尿布(最好使用纸尿裤)，浴巾等物品，必须经过灭菌处理。出院后床、被、褥垫及时进行终末消毒。4、室内用物、母婴床、家具等定期清洁消毒。保温箱每周清洁消毒一次，用毕终末物，消毒物品每月抽样细菌培养检查一次。5、室内每天空气消毒二次，通风二次。每月空气培养一次。消毒过的乳汁、喂奶用物，消毒物品每月抽样细菌培养检查一次。(九)严格执行爱婴区安全制度1、爱婴区设门卫，由专职保安人员24小时保卫，确保婴儿安全。外院分娩的婴儿不宜进入爱婴区。2、严格执行交接班制度，逐个清点婴儿，出院时出示有关凭证经核对检查方可离去。3、落实防火防盗安全制度，易燃、易爆、化学危险晶、剧、麻、精神类药等专人保管，防止意外事故发生。4、新生儿因病转科，必须由主管责任护士陪同转科，并与科室做好核对。432

200(十)落实爱婴区探视制度1、探视者持探视证，按规定时间进行探视，每次探视只限一人，探视时间结束，必须自觉离室。2、凡进入爱婴区探视的家属，必须洗手，经消毒地垫清洁鞋底才能人室。3、探视者自觉遵守医院规章制度，不携带奶具、奶粉进入爱婴区。4、保持室内安静、整洁，禁止在室内吸烟，高声喧哗，探访者不坐卧母婴床。5、触摸婴儿前应洗净双手，患有呼吸道、消化道或其它传染性疾病，谢绝探访二十七、中医门诊工作制度(一)中医科门诊医师，要比较全面系统地掌握中医的基本理论和诊疗技术，坚持中医辨证论治的原则。“治病求本”，结合各专科特点予以合理的治疗。中医门诊病历书写完整。要求理、法、方、药一线贯通。(二)坚持会诊制度，提高医疗质量。复诊病人三次以上仍不见效者、或对辨证论治有困难时，应请上级医师或有经验的老中医及时会诊。疑难危重病人，及时请西医专科会诊治疗，防止误诊或失掉抢救治疗时机。杜绝医疗差错事故的发生。(三)病房主任医师、副主任医师定期门诊坐诊。高级中医师和有经验的老中医，应定期到门诊参加会诊，提高医疗质量。(四)对外院和其他科室转来的病人，要全面细致地仔细检查，运用中医的理论体系，进行认真的辨证论治。(五)针灸治疗室宽敞、通风，针灸医师必须熟练掌握经络走向、俞穴定位、配穴原则、针刺手法等基本理论和技能，严格执行无菌操作。针具和穴位要严格消毒，防止交叉感染。要熟悉解剖部位，对胸、背、腹部的穴位，禁深刺，防止发生气胸或刺伤内脏。针灸治疗室应男女分开，以便病人治疗。(六)为保证药效，注意指导病人用药方法和注意事项，自行煎煮，应向病人说明哪些药先煎、哪些药后下、以及文火、武火、服药时间、注意事项、禁忌等等有关问题。为病代煎中药，则严格按照煎药规程进行。二十八、中医病房工作制度（建成后启用）432

201(一)建立和健全三级医师负责制，中医病房应设医护两个三级负责制。主任医师(副主任医师)、主治医师应定期查房、会诊，形成制度。运用中医的理论指导下级医师的工作。修改下级医师书写的病历。(二)中医病房的治疗原则，应体现“能中不西”、“先中后西”的治疗原则。必要时中西医结合处理。1、病历书写要求住院医师应按中医的四诊八纲，辨证论治的内容书写出符合理、法、方、药要求的病历。并要严格按照省卫生系统颁发的中医病历书写规范要求书写病历。2、诊断和治疗方法应以中医辨证施治为主，辨病与辨证相结合作出双重诊断，并根据具体情况有选择性地进行中医和中西医结合两种方法治疗。3、收治病种中医病房收治病人主要从中医科门诊直接介绍住院。对收治的病种根据中医专长和技术力量给予常规治疗，重点观察。或根据科研项目有选择性的收治病种。4、用药原则应本着凡一般常用药能治好的病，不用奇缺药或贵价药；凡可以单用中药或针灸、按摩手法治好的，不宜加用西药；凡采用中西医结合方法疗效高的病，不宜单用一种治疗方法。这样有利于病人，有利于总结观察疗效，有利于总结中西医结合的实践经验。5、遵守中医诊疗常规和技术操作规程。二十九、康复科工作制度（建成后启用）(一)严格遵守医院各项规章制度和各项操作规程。(二)对伤残病人，行动困难或卧床患者，坚持床边会诊及治疗。(三)坚持周会制度，贯彻医院工作方针。科室工作，每月有总结、有计划。(四)坚持专科学习制度，每日组织业务交流，专人主讲，提出新问题，总结新方法制定新的操作方案，以患者为本，不断提高科室医技人员业务水平。三十、理疗室工作制度(一)凡需理疗患者，由接诊医生填写治疗申请单，经理疗科医生检查后，确定理疗种类与疗程。’(二)理疗室技术人员应严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理。432

202(三)对不能搬动的住院病人，治疗后认真记录。(四)疗程结束后，应及时作出小结，填好治疗卡并妥善保管，供临床观察总结疗效。(五)进行高频治疗时，应除去病员身上的金属物(如手表等)，注意地面与病员的隔离。病员和操作者，在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿地板接触。治疗前必须检查导线接触是否良好、极板有无裂纹、破损。大型超声波禁用单极法，治疗中病员不得触摸机器。下班时，所有理疗器械一律切断电源。(六)爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期维修。要避免震动损坏电子管或紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。(七)理疗室医师应经常到治疗室观察治疗过程，并与理疗室技术人员经常研究理疗方案及方法，不断改进理疗方法，探索理疗机器的新用途，发掘新的应用范围。(八)定期重点分析总结本科前五位病种的临床疗效，定期开展学术交流活动，提高理疗效果。三十一、针灸室工作制度(一)严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化，取针时注意防止遗漏。采用措施预防晕针、滞针和断针，如有发生迅速处理。使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，根据病情，选用适当的强度，治疗完毕后将开关关闭，输出扭到零位。经常检查针灸针是否完好，如不锐利或有弯曲时应及时修理或更换。(二)针灸时要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。(三)对初次接受针灸的患者，耐心做好解释工作，争取患者积极配合。(四)认真检查应诊病人，做好门诊病历及就诊登记，建立治疗观察卡。定期分析总结本科前五位病种的针灸治疗效果，不断改进提高针灸治疗效果。三十二、推拿室工作制度(一)需详细检查病情并根据病员的体质强弱、老幼、性别、肥瘦等不同情况选择推拿部位及手法，选好适当的体位，暴露治疗部位，按由浅人深，由轻到重，由慢到快的原则进行施术治疗。432

203(二)在对异性病员推拿时，治疗部位暴露要适当，在进行治疗时要严肃认真，不得与病人开玩笑、聊天等。(三)要文明施术，选用手法要得当，不得为省力用肘部或脚跟等粗暴手法。(四)在保健性推拿时，病人应穿背心、短裤、盖好按摩大单后从上而下，先背后腹，先上肢后下肢，先舒盘扣点穴的原则进行施术。(五)坚持不懈的练功，不断提高推拿技术，真正达到有力、持久、均匀、深透的手法要求。三十三、体检中心工作制度(一)开展以健康体检为主的各项工作，实行主任负责制，护士长配合主任参与管理。(二)由具有专业技术职称的各级医护人员担任具体的体检工作，严格遵守深圳市基本医疗管理制度及诊疗操作常规。(三)确保体检质量，不断完善服务质量和内容，积极拓展体检业务。(四)及时、准确报告体检结果，不隐瞒病情，不开虚假证明；妥善保管体检报告资料，防止丢失、避免污损；尊重个人隐私。(五)积极配合临床工作，发现问题建议患者进行相关治疗：发现重大疾病及严重情况立即通知患者家属或单位负责人，并推荐到相关临床专科诊治。(六)发现传染病须做好消毒、隔离工作，并按规定落实传染病报告制度。(七)认真做好安全生产工作，贵重仪器、危险晶、特殊用品有专人保管，定期维护，发现问题及时处理。(八)定期举行科周会，总结及完善体检工作；定期举办业务学习，不断提高工作人员的专业素质。(九)分工协作，发扬集体主义精神，积极参加医院和社会的各项有益活动。三十四、营养科工作制度（建成后启用）(一)在主管业务院长的领导下，负责全院所有临床科室住院病人的营养治疗与营养支持工作，开展营养科研和教学工作。(二)根据病人的情况、治疗要求和饮食习惯，制定适宜的营养治疗方案，并落实执行。(三)满足病人营养治疗需要，开展营养查房、营养治疗，发挥其调理人体功能的作用。432

204(四)积极配合临床，开展临床营养工作，观察营养治疗疗效，不断总结经验。(五)负责住院病人的营养治疗会诊，并监督实施。(六)做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系，治疗膳食的临床意义：向炊事、配餐人员进行营养和卫生常识的教育。(七)做好病员食堂的卫生监督、管理，包括环境卫生、饮食卫生、工作人员卫生要求等。(八)做好实习生、进修生的培训和带教工作。第三节麻醉与手术管理一、麻醉科工作制度(一)各级医师爱岗敬业，遵守医院各项规章制度，服从上级医师和科主任的工作安排。(二)择期手术时，麻醉医师应在手术前一天进行麻醉前访视，了解病情，确定麻醉方式，开好术前用药医嘱，作麻醉术前小结，认真填写麻醉会诊单，同时向顾客及其家属交待麻醉过程中可能发生的意外情况，并与顾客或其委托人、监护人履行签字手续。急症手术来不及征求家属或单位同意时，可由院领导或院总值班批准后执行。(三)麻醉者术前访视顾客后，如遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。对较大的择期手术应在手术前三天提出术前讨论，充分估计手术和麻醉中可能发生的问题，提出相应的处理措施并制定麻醉管理计划。(四)麻醉前应认真作好麻醉药品、仪器设备的准备，严格执行操作常规和查对制度，确保医疗安全。(五)麻醉期间应坚守工作岗位，合理选择监测项目与麻醉用药。努力保证麻醉质量，认真做好麻醉手术期间顾客的全身管理与监测，维持其内环境的平稳，积极预防并处理麻醉并发症。(六)麻醉者记录手术主要步骤及顾客术中反应，详细记录麻醉用药和其它处理。(七)麻醉期间如遇严重并发症及意外，应及时向上级医师、科负责人、院领导汇报，并积极组织会诊抢救。432

205(八)手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项写清楚，待顾客神志恢复、生命体征平稳后才能送回病房。危重顾客和全麻顾客，麻醉者应亲自送回病房，并向值班人员交班。一般顾客应于术后48小时内随访，危重及新开展的手术麻醉顾客应手术后24小时内随访及记录。(九)术后及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，及时补充麻醉药品，同时做好各项医疗文件的书写与保管。(十)各级值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，做好毒麻药品、贵重仪器、急救器械的交接班与登记工作，同时做好随时参加呼吸、心脏突然停止等危重顾客的抢救准备。(十一)无痛人流，无痛胃肠镜的麻醉必须由经验丰富的麻醉医师操作完成，术前应了解顾客的全身状况，开放静脉通道，做好监护，并准备好抢救物品，术后顾客完全清醒后方可离开。(十二)除急诊抢救外，任何人员不允许在不具备条件的地方实施全麻和高风险麻醉。二、麻醉前访视、讨论制度(一)麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术顾客，详细阅读病史，认真检查顾客，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案；(二)向顾客介绍麻醉方法和顾客必须注意与配合的事项，以取得顾客信任和解除顾客的思想疑虑，向顾客交代术中及麻醉可能用到的自费药品及器械，并取得顾客同意；(三)在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告顾客情况和麻醉方案，遇有疑难危重顾客的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医院相关部门报告、备案；(四)麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理；(五)麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上；(六)完成顾客或家属在麻醉协议书上的签字手续；(七)对顾客术前准备不足，应和术科医生商讨调整手术时间，以确保顾客医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。三、麻醉术后随访、总结制度(一)麻醉后顾客随访三天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查并记录在麻醉术后访视单上、(二)值班医生应随访术后镇痛顾客，检查有无麻醉镇痛副作用，并作出相应处理，每次随访结果详细记录在麻醉镇痛登记本上，发现不良情况应继续随访。432

206(三)遇有与麻醉有关的并发症；应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，随访直至病情痊愈。(四)如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医院相关部门报告；(五)每例麻醉病案，均要认真总结，有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验教训。四、麻醉事故及意外防范制度(一)在全科范围内经常开展麻醉安全教育一一树立预防为主，全心全意为顾客服务的职业道德思想，以及“只有小手术，没有小麻醉”的概念。(二)实行麻醉岗位责任制。坚守岗位，集中精力，发现意外先兆，立即妥善处理，并立即报告上级医师和手术者。(三)科内在安排麻醉科医师的具体任务时，必须按照各级医师职责范围及实际业务技术能力，谨慎处理，并严格执行“三级医师负责制”。(四)充分做好病情判断，做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械、设备和药品，确保抢救时随手可取、放心使用。(五)严格遵循技术操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况。(六)严格查对制度。麻醉期间输液、输血、用药，必须做到“三查七对”，对药品名称、药品质量、药品剂量、配制日期、使用方法、给药途径、配伍禁忌等，必须经两人查对后方可用于顾客。用于麻醉诱导和维持的药品，当抽人注射器后，必须在注射器外壁上立即粘贴写明药名、总量、每ml多少mg的明确标签；每种药固定一个注射器，不能相互混用。特别注意鉴别容易被看错的或类似的安锫瓶。对已用的安锫瓶及注射器等，应保留到顾客离开手术室以后方能丢弃，以备复查。(七)对易燃、易爆的麻醉药品，以及电器设备，严防着火、爆炸事故。对各种气体钢瓶，必须标志鲜明。(八)没有麻醉机、氧气、气管内插管用具、或简易呼吸器等设备时，严禁开始全麻诱导或椎管内阻滞麻醉操作。(九)进麻醉科工作不到一年、或尚未取得执业医师资格者，不能单独担任主麻。严禁没有医学培训学历、非麻醉专业医师，或未经专业培训的人员担任麻醉工作。不允许一位麻醉科医师同时实施两台手术的麻醉操作。432

207(十)对拟开展新技术、新方法，或第次使用新药品之前，必须经科主任同意，并报医院相关职能部门批准，并按照科内认真讨论后的预定方案实施。严禁不请示、不报告而随意滥用的做法。(十一)严格交接班制度。坚持“接班不到，当班不走”的规定。坚持岗位交接班和手术台旁交接班制度。交班内容包括；顾客术前病情和当前情况、麻醉经过、特殊用药、输液输血及下一步拟处理的有关事项(如用药、收费等)。对于病情危重，或疑难、重大手术病例，一律不准交班，接班者应该参与协同处理顾客，不得推诿。(十二)对围手术期发生的重大事件，如严重差错、并发症、意外、事故等，应立即汇报给上级医师和科主任，以便及时采取针对性处理措施。科主任应及时召集全科讨论，吸取教训，认真整改。对于严重差错和医疗事故，科主任必须及时向医院领导及相关职能管理部门汇报。五、疼痛门诊工作制度（建成后启用）(一)疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化。(二)顾客治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊。(三)疑难病例应请上级医师或有关科室会诊、研究治疗方案。(四)治疗后顾客要观察15-30分钟方可离开。(五)备好急救药品及器械。(六)应由主治医师以上医师出疼痛门诊。六、分娩镇痛工作制度(一)产妇提出申请，经产科医生或助产士检查无禁忌者通知麻醉科医生。(二)麻醉医生经复核无禁忌后，与产妇及其家属谈话，签定麻醉同意书。(三)麻醉前嘱产妇排尿，并开放静脉通道。(四)宫口开大2-3cm开始实施麻醉操作，并由助产士协助摆体位，与麻醉医生一起核对镇痛药物并固定硬膜外导管。(五)麻醉中由麻醉医生和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸，发生问题及时处理，置管完成后，麻醉医生观察30分钟后再离开，以后产科发现异常通知麻醉科处理，麻醉中一切情况全部记录于分娩镇痛单中，并随病历人病案室保存。(六)产科医生和助产士严密观察产程并详细记录，条件允许停CTG监测。(七)麻醉镇痛持续到第一产程末，于第三产程末拨除硬膜外导管。(八)术后24h内麻醉医生对产妇进行访视。七、麻醉同意书签字制度432

208(一)麻醉同意书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用。(二)麻醉前一天访视顾客，向顾客或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得顾客的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉同意书上签字，顾客有签字能力者必须本人签字，如不能可印手印后由顾客家属签字证明，未满十八岁的顾客必须由其法定监护人签字，急危顾客必须有顾客及其家属的签字，如不具备签字条件，可由院领导或院总值班批准后执行。(三)麻醉同意书的内容必须详细，包括麻醉方式、麻醉意外和可能发生的并发症等。(四)麻醉同意书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。八、麻醉科会诊制度(一)院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等，由值班医师负责，必要时请示科主任或上级医师；(二)急会诊由值班医师负责，有困难必须马上请示上级医师；(三)院外会诊须经医务科同意，方可派出主治医师或以上的麻醉医师。九、麻醉科仪器、设备保管工作制度(一)各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责，并实行术前、术后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充；(二)贵重仪器设备由专人负责保管，定期维修和校准仪表数据，并详细登记和建档；(三)麻醉机用后应关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸囊，彻底用清水冲洗后晾干，特殊感染应按特殊感染的常规处置。(四)喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。十、麻醉科药品管理规定(一)麻醉用药均需凭处方领取，麻醉结束当时，由麻醉医师书写处方，确认用量，专人统一收取处方。(二)麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点，保证供应。(三)哌替啶、吗啡、芬太尼、氯氨酮等特殊管理的药品应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用特殊药品，其直接责任者由医院予以行政处罚。(四)急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。432

209(五)麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师或科负责人同意后才可应用。(六)特殊药品不得外借。(七)使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。十一、麻醉记录单管理规定(一)麻醉记录单是手术治疗患者的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资因此，要求麻醉医师必须认真填写。(二)麻醉医师应记录手术主要步骤及患者术中反应，并详细记录麻醉用药和其它处麻醉记录单各项必须认真、如实填写完整清楚，且要字迹清楚。(三)麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。十二、手术室工作制度(一)手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，进人手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣和口罩。(二)室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室。(三)手术室见习、参观1～2人的需经科室主任或手术室护士长同意，3人以上者需报医务科批准一见习和参观者，应接受医护人员的指导，不得任意走动及出入。(四)手术室的药品、器材、耗材等，应定数、定位、定人保管，以保证手术的正常进行。手术室仪器、专科器械一般不得外借，如外借需经护士长及专科主任同意，方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁、专人保管，用后详细登记。(五)严格执行无菌原则，每台手术开包时查无菌包内指示卡是否合格。无菌手术与感染手术应分室进行，避免交叉感染。若五条件时，应先做无菌手术，后做感染手术。(六)夜间及节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种紧急手术。任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。(七)手术室每周六彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次，(包括空气、洗过的手、灭菌及消毒后的物品、物表、消毒液等。)如有切口感染，应协同有关科室调查感染的原因，及时纠正。(八)择期手术通知单应有副主任医师以上签名方有效。择期手术通知单需手术前一天11AM前送交手术室，以便准备。急诊手术可随时送通知单并协商安排。手术室按时接手术病人，并接取病历，核对病人姓名、年龄、床号、诊断、手术名称、部位及术前准备情况，防止差错。病人须穿病号服进人手术室。432

210(九)手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。(十)急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。(十一)手术室区域严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。(十二)手术室除特殊紧急情况外，不传私人电话。在手术过程中，巡回护士不得擅离工作岗位、任意交谈或参观其他手术。工作时间严禁长时间通私人电话和看电视，手机不准带人手术间。(十三)精密仪器要设专人保管，定期保养，严格按照操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告护士长酌情处理，并立即请器械维修人员维修。(十四)做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术值班室留宿。(十五)手术取下的标本由洗手护士、巡回护士核对后处理登记，由护理员定时送病理科并严格履行交接手续。(十六)加强岗前培训，进修、实习医生必须完成岗前培训方可进人手术室参加手手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。十三、手术室消毒隔离措施(一)手术室应保持环境安静、整洁，地板每天用500mg／L的含氯消毒剂拖洗2次，桌椅每天用500mg／L的含氯消毒剂抹拭1次，卫生间每天用500mg几的刷洗3次。每周六大扫除，对手术间的地面、手术床、门窗墙壁、无影灯、桌椅、支臂架、拖盘架等用500mg几的含氯消毒剂进行彻底的清洁。(二)手术问、无菌物品存放间每日常规紫外线照射2次，每次2小时。每台急诊手术后紫外线照射2小时，若为感染手术，则需紫外线照射3小时。(三)器械物品的消毒：耐高压耐湿的物品一律采用压力蒸汽灭菌，不能耐高压的物品需用2％戊二醛浸泡消毒需30分钟，灭菌需10小时，浸泡后用生理盐水冲洗干净后方可使用。每天抽查无菌包的灭菌效果并做好登记。(四)无菌包有效期为一周，打开过的无菌包24小时有效，铺开的无菌桌4小时有效。已开启的无菌溶液2小时有效。(五)一次性物品存放合理，每周查一次存放量，每月查一次有效期。432

211(六)碘酒、酒精瓶及2％戊二醛浸泡盒需高压消毒，每周二、五更换瓶及消毒液。氧气湿化瓶、灭菌蒸馏水、皮管每台手术一换，换下的氧气湿化瓶、皮管用500mg几的含氯消毒剂浸泡30分钟，用清水冲洗干净晾干封闭保存备用。注射用止血带一用一消毒，用500mg几的含氯消毒剂浸泡30分钟，用清水冲洗干净晾干保存备用。气囊止血带、监护仪袖带等每周六同样方法清洗消毒，感染病人用后，用1000—2000mg几的含氯消毒剂浸泡30分钟，用水冲洗干净晾干封闭保存。(七)拖鞋及鞋柜每周用500mg／L的含氯消毒剂抹拭一次。(八)洗手刷、小毛巾每天清洗、晾干、高压灭菌。(九)每月13号对空气、无菌物品、医务人员的手、物表、灭菌剂、消毒剂等进行监测，紫外线灯管强度每季度监测一次。(十)手术室产生的医疗废物执行本院制定的《医疗废物管理制度》。十四、感染手术的处理原则(一)手术前的护理要求1、手术室应设无菌手术间和感染手术间。特殊情况感染手术不能在感染手术间进行时，应安排在非感染手术之后进行。巡回护士应设2名，分别在手术间内外供应。2、把术中需要的各种器械物品准备充足，减少开门的次数。3、手术间门外贴“感染手术”字样。严格限制手术间人数，不安排参观。4、把手术后需用的物品提前准备好如清洁拖鞋、莱素芳消毒液、1000mg／L的含氯消毒液。(二)术中护理注意点手术过程中，手术人员不能随意外出，如需增加物品应由室外巡回护士传递。术中使用过的敷料、引流液、冲洗液、切除的组织和脏器等，应集中放置在无渗漏的袋或容器中。(三)术后处理1、工作人员的处理手术人员脱去手套、手术衣或隔离衣后，必须用莱素芳消毒液消毒双手两遍，在手术间门口更换拖鞋方能外出，并更换口罩、帽子后方可参与其他工作。2、手术器械、物品的处理手术中的物品均实行双消毒的原则。手术结束后的器械用两层包布包好推到器械清洗房，用1000mg几含氯消毒剂浸泡30分钟后冲水，超声清洗10分钟，烘干，再高压蒸汽灭菌备用。3、染布类的处理装入双层黄色袋洒进1000mg／L含氯消毒剂再送洗涤中心清洗。(确保所有敷料都浸透)4、污染环境的处理地面、墙壁用1000mg/L含氯消毒剂喷洒停留30分钟后清扫或擦拭，手术床；凳子、托盘、脚踏等用同样浓度的消毒液擦拭其表面。室内空气用紫外线照射3小时。432

2125、污物的处理引流液、冲洗液等加水至负压瓶满，再加人1000mg／L含氯消毒剂30分钟后倒人排污池。清洁地面、物体表面时使用的拖布、抹布，应经同样浓度的消毒液消毒后方能使用。十五、普通手术的处理流程(一)器械的处理手术结束后器械用两层包布包裹推到器械清洗房，用500mg几含氯消毒剂浸泡30分钟后冲去消毒剂，放人超声清洗机中清洗(酶洗)10分钟，取出冲干净酶液，再放人烘干机内拷干，上油打包送消毒。(二)敷料的处理术后把所有的敷料装入双层黄色袋子并封好袋口，送洗涤中心清洗。(三)废物的处理一次性物品的外包装等生活垃圾装人黑色袋子封好袋口送到污物走廊存放，医疗废物把黄色袋子封好袋口并把桶盖上盖子送到污物走廊存放。锐器盒封住开口但不锁紧。(每个锐器盒可用24小时)所有废物交给专管人员收走，院内转运，送医院临时储存点。十六、腔镜手术器械处理流程(一)术毕用湿纱块擦去器械上的血污，能拆分部分先拆分后放人2％戊二醛消毒液中浸泡10分钟，(2％戊二醛消毒液每周一换)若为感染手术则浸泡30分钟(2％戊二醛消毒液每人一换)(二)用流动水在初步清洗池中冲去戊二醛消毒液，放人超声清洗机中清洗(酶洗)10分钟；(三)在清洗池内用流动水及高压水枪清洗器械表面，尤其是管腔注意清洗干净；(四)清洗完毕用纱块擦干外表，用氧气吹干管腔；(五)每天下班前彻底清洗消毒所有的清洗池。第五章质量控制系统第一节医疗质量控制一、医疗质量管理制度(一)医院各部门必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。432

213(二)医院建立质量管理科，配备专职质量管理医师，负责全院质量管理工作，包括：制定质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。各科室建立质量管理小组，小组成员包括科室主任、护士长、质量管理医师(兼职)、质量管理护士(兼职)。(三)院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。(四)质量管理工作应有文字记录，并由质量管理科组织形成报告，定期逐级上报。(五)凡经质量管理医师和质量管理护士审签归档的出院病历，如发现乙级或丙级病历，质量管理医师或质量管理护士应负相应责任。经质量管理科专职质量管理医师审查过的住院归档病历，如在上级主管部门检查中发现乙级或丙级病历，该质量管理医师亦负有相应责任。(六)医院质量检查由分管副院长或院长组织，按医疗、护理、医技、设备、后勤、管理、医德医风等系统进行。要求各系统每月进行专项检查、每季进行全面检查，并将检查情况交质量管理科进行汇总、通报、奖罚。(七)医疗质量检查结果与评优、奖惩、目标责任制相结合，对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。(八)质量管理科定期组织病历讲评、病历展览、质量管理员培训等活动。医务科和质量管理科决定对病历处方书写质量差的住院医师进行轮训。二、医疗质量通报制度(一)质量管理科每月对全院医疗服务质量情况进行汇总和通报，内容包括：住院诊疗工作质量、门急诊诊疗工作质量、医院感染控制质量、医技工作质量、护理工作质量、医疗终末质量、满意度调查结果等。每季度增加统计病例分型、单病种质量、人均门诊和住院费用等内容。(二)其它通报的内容包括：经院鉴定小组鉴定，医务人员确实存在着医疗质量、医德医风或医院管理等方面的问题，这些问题虽然不是造成病人不良后果的直接原因，但事实上对病人的不良后果也负有一定责任的病例；对于反映有关医疗质量问题的投诉，经调查确定的病例；院方与病人家属协调解决而未提请医疗事故鉴定的医疗纠纷；经医院职能部门检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。(三)通报形式包括院周会、《医疗质量简报》、医院文件。(四)各科室接到通报后，必须对事件作出反应，包括组织讨论、提出改进意见、当事人作出处理，并且要有记录备查。三、病历书写制度432

214(一)病历书写必须遵从客观、真实、准确、及时、完整的原则，必须按规定的内容及格式书写，不能擅自更改项目或颠倒排列顺序。(二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。必要时(如上级医师修改和过敏药物提示)可以按规定用红笔书写或者标注。(三)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。(四)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(五)病历应当使用医学术语按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本院执业医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由进修所在科室根据其工作的实际情况认定后书写病历。(六)整个病案书写和阅改要严格体现三级医师查房负责制的原则，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。人院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。(七)正、副主任医师和主治医师要经常督促检查病案质量，对与自己有关的记录一律使用红色墨水笔亲自修改并在最后注明修改日期，签署全名。修改时保持原记录清楚、可辨。未修改时用蓝黑墨水笔签名，以示负责。(八)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(九)人院时的诊断一律写“初步诊断”，记于病历纸的右半侧。患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“人院诊断”，记于病历中线左侧，与初步诊断平行，必须在患者人院后48小时内完成，并注明日期、时间。凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断、人院诊断不完善或不符合的，上级医师或值班医师应用红笔做出修正诊断，记录于病历纸中线左侧、入院诊断的下方，并签名、注明日期。主要疾病确诊后，及时写出最后诊断，记于病历纸右半侧、初步诊断的下方，包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断由住院医师记录，主治医师审查后加签名。(十)中医、中西医结合病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辩证论治的原则。432

215(十一)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、输血、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由分管院长或者被授权的负责人签字。(十二)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。代签字者应注明与患者的关系。(十三)住院志包括人院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内人院死亡记录，由执业医师书写。有实习医师者，可由实习医师书写，经带教的执业医师修改并签名后，该住院志视同执业医师书写。(十四)住院志须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列人。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点，急性病宜详询发病时刻。(十五)人院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者人院后24小时内完成。(十六)除产科及大批同类病患者人院外，不可采用表格代替病历；某些特殊病种或专科如需采用表格式人院病历，须经医务科批准。(十七)疾病诊断和手术名称及编码，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版)，便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。(十八)任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作1999—7-6，21：30。时刻也可按照“小时、分／上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午；如1989．7．30。4．20am；中午12时为12N，午夜12时为12MN，中午12点30分记为0：30Pm，夜间12点30分记为0：30Am。(十九)凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。432

216(二十)医师书写各项记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。实习医师所写各项记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在48小时内完成。修改甚多者应予誊清。(二十一)每张用纸均须填写患者姓名、住院号、页数。人院记录、完整病历及病程记录应分别编排页码。各种表格栏内必须认真填写，不得空缺。(二十二)中医和中西医结合病历，应增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中医和中西医结合情况。四、病案管理制度(一)医院病案室负责全院住院病历的收回、整理、装订、归档和保管工作。门(急)诊病历由患者自行负责保管。(二)所有住院患者必须建立住院病案，同时建立住院病历编号制度。病案室应当对住院病历在归档前进行疾病和手术分类编码，由专职质控医师审核签字，并由电脑录入员将病历首页内容输入电脑。(三)病案室应认真做好病历的保管工作，保持病历的清洁、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。(四)患者出院后48小时内(节假日、双休日除外)住院病历由病案室负责集中、统一保存和管理。对病历质量和书写规范不符合要求的病历，在归档前病案室有权决定通知相关的科室和人员进行补充和更正。(五)在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，不得损坏、丢失和伪造病历资料。各病，区应当完善病历保管制度和方法，交接班时应当交接住院病历。各病区在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后应在24小时内归人住院病历。门诊、急诊各科室应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。(六)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。(七)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何科室和个人不得擅自查阅该患者的病历资料。(八)因科研、教学需要到病案室查阅病历的，需由病历所在病区主任批准、病案室同意后查阅。病历不得外借，不得泄露患者隐私。(九)因再人院、死亡病例讨论及临床教学需要到病案室借阅病历，需由病区主任批准并指定专门人员负责携带和保管，到病案室办理借阅手续，并在2周内归还。432

217(十)发生医疗纠纷争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件五、病案质量监控制度医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标；有检查、有结果、有奖惩。(一)科室一级病案质量的自我监控由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和责任心。一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。(二)病案室质控员二级病案质量监控病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的资金挂钩兑现。(三)医务科、护理部三级病案质量监控医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。(四)质量管理委员会四级病案质量监控病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。医院质控科可采取各种方法，每个月对病案质量评价结果通报一次，每个季度进行一次病案讲评，每年举行一次病案展览。抽查病案数80—100份，评出优、良、不合格，每次检查的结果应在院周会上讲评，并与科室奖金挂钩兑现。如有丙级病案或反复书写病案不合格医师，由质控科提出建议，报分管院长批准后由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，从头进行病案书写的基本功训练，待训练合格后，再上岗工作。下岗培训期间发基本工资。432

218病案质量优劣要与晋升、晋职、低聘、缓聘相结合，发挥病案管理委员会权威作用，不断提高病案的内涵质量和管理质量。第二节、光明医院医疗服务质量自控自查奖惩方案为了认真贯彻落实深圳市《医疗服务整体管理与质量控制》，确保我院有一流的医疗服务质量，切实满足人民群众的医疗保健需求，按照医院绩效考核方案，医院决定每季度对全院各科室的医疗服务质量进行全面管理和监控。一、自控自查标准《中华人民共和国执业医师法》、卫生部2011版《医院工作制度与人员岗位职责》、卫生部2010版《病历书写基本规范》、深圳市《医疗服务整。体管理与质量控制》、《深圳市常见病诊疗规范》、《深圳市基本医疗管理制度》。二、自控自查实施组织机构医院质量管理委员会。三、自控自查方法、时间医院质量管理委员会组织相关专家每季度最后一个月的最末一周对全院各科室的医疗服务质量进行全面检查、考核，采用分项、分组检查评估的方法，重点检查各科室的医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量。根据检查结果计算出各科室的质量评分和全院的总分，每次检查的结果以《质控报告》的形式向全院通报，对存在的问题及时提出整措施，做到持续改进，不断提高。质控科、医务科、护理部、院感科、防保科、信息健教科等相关职能科室，每月每季度要动态的不定期的对各科室的医疗服务质量进行检查，检查中发现的问题，将在季末检查结果统计时予以扣分，以保证医疗服务质量的稳定性，预防突击抓质量的短期行为。各科室要依据整体评估管理的要求每个月认真做好自评，要将自评结果、存在问题、整改措施按时上报院质量管理委员会。四、质量奖惩第一条医疗服务质量检查评估结果将直接与效益工资挂钩，在计算各科室效益工资时，医疗服务质量应有20%的比重。按照整体评估管理办法，将医疗服务质量分为五级，根据评估的不同级别，决定质量奖惩、效益工资的最终发放。一级医疗服务质量科室：综合评估分≥95分；二级医疗服务质量科室：综合评估分≥90分，＜95分；432

219三级医疗服务质量科室：综合评估分≥85分，＜90分；四级医疗服务质量科室：综合评估分≥80分，＜85分；五级医疗服务质量科室：综合评估分＜80分。获一级医疗服务质量科室，除发放应得的全部效益工资外，医院按效益工资医疗服务质量部分的10%予以奖励（科室总分加2分），全院通报表彰。获二级医疗服务质量科室，医院按效益工资医疗服务质量部分的5%予以奖励（科室总分加1分）。获三级医疗服务质量科室，发放应得的全部效益工资。获四级医疗服务质量的科室，将扣除季度效益工资医疗服务质量部分的5%（科室总分扣1分），年终目标合约奖按医院奖惩规定降一个等级。获五级医疗服务质量的科室，将扣除季度效益工资医疗服务质量部分的10%（科室总分扣2分），并取消年终目标合约奖。整体评估管理办法中的社会公众评估部分（含医德医风）由医院医德医风管理小组组织相关人员，与医疗服务质量检查同步进行，但另予计分，其得分情况与各科室人员的医德医风奖直接挂钩。整体评估管理办法中的同行专家评估部分（含科研立项、论文发表、新技术新项目推广应用），按医院绩效考核方案给予单项加分，到年终质量评估时经医院学术委员会鉴定后，另给予单项奖励。在定期或动态的医疗服务质量检查时，凡发现有违反《光明医院医疗服务质量奖惩规定》的，仍按规定中的条款处罚到人，同时将根据相关标准扣除所在科室的质量分。第二条医院在市卫人委年度医疗质量评估中检查中达到A级医疗服务质量，奖励各科室3000元，相关科室责任人奖励1000元；达到B级医疗服务质量，奖励各科室1500元，相关科室责任人奖励500元；达到C级医疗服务质量，扣各科室绩效奖金1500元，扣相关科室责任人奖金500元。单项检查、考试、考核取得优异成绩的按相关规定给予奖励，对不合格的（包括丙级病历）扣当事人500元，科室负责人300元。第三条对住院病历书写缺陷的奖惩。（一）科室病历甲级率达100%，医院按效益工资医疗服务质量部分的10%予以奖励（科室总分加2分）。另每季度评选10份优秀病历，每份奖励100元。（二）运行病历及住院终末病历缺陷：由院医疗质量委员会、质控科组织季度集中和日常动态检查，轻度缺陷每份3处以上（含3处），扣责任人50元；中度缺陷每次（处）扣责任人100元；重度缺陷每次（处）扣责任人150元，科主任50元。432

220（三）评定住院终末病历等级：每季度定期或不定期抽查各科的病历质量。乙级病历每份病案扣100元，其中，责任人（病历书写者或经治、经管人员）80元，科主任20元；丙级病历每份扣300元，其中，责任人（病历书写者或和经治、经管人员）200元，质控员50元，科主任50元（因护理原因导致的按相应原则扣护理人员）。（四）对死亡病例缺陷的处罚：院医疗鉴定小组每年召开全院死亡病例讨论会4～6次，对全院所有死亡病例集中进行讨论，发现中度缺陷每次（处）扣责任人100元，重度缺陷每次（处）扣责任人200元，多个责任人由科室量化到具体责任人。评为乙级及丙级病历的按上述原则另扣。（五）病案质量存在下列问题，则对其责任人或责任科室实施如下处罚：1、住院病历在患者出院后72小时内未归档，死亡病历首页未在72小时内归档，每份给予责任科室罚款50元；住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，每份给予责任科室罚款100元，从该科室的绩效奖金中扣除，每季度结算1次。病案首页录入人员必须在每月5日前完成上月病例首页录入工作，未按时录完，每推迟一天扣当事人50元。2、凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款1000元；导致重大医疗纠纷，责令科室和负责人重写、整理及恢复该病历，并给予行政处分；因此造成经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。3、故意撕毁或隐藏病历，给予责任人每份罚款2000元，造成经济损失，由责任人承担，并追究其法律责任，进行全院通报。4、死亡病历在归档中未附门诊病历，责令科室和责任人恢复该门诊病历，给予责任人（主管医生）罚款每本100元，扣科室季度质量考核每本1分；造成经济损失，由责任人和科室共同承担并通报全院。第四条对医疗流程质量缺陷、差错、纠纷或争议、事故的处罚。（一）对医疗（诊疗、医技、护理）缺陷的处罚：参照医疗护理缺陷界定标准，发现轻度医疗缺陷每次（处）扣责任人50元；发现中度医疗缺陷每次（处）扣责任人100元，扣科室医疗质量分1分；发现重度医疗缺陷每次（处）扣责任人200元，扣科主任50元，扣科室医疗质量分2分。多次缺陷累计扣款。432

221（二）对医疗差错的处罚：参照医疗差错界定标准，发现一般差错，扣责任人当月奖金的30%，扣科室医疗质量分2分；发现严重差错，扣责任人当月奖金，扣负责人100～200元，扣科室医疗质量分3分。发生严重差错，其责任人延迟一年晋升；一年内2次发生严重差错，降聘一级职称。因此造成医疗纠纷或医院经济损失的，按照赔偿金额，经医院领导班子、医院质量管理委员会研究，另追加处罚。（三）发生医疗事故责任人的处罚：发生四级医疗事故，扣责任人6个月奖金，扣负责人3个月奖金，扣科室医疗质量分1分；发生三级医疗事故，扣责任人9个月奖金，扣负责人4个月奖金，扣科室医疗质量分2分；发生二级医疗事故，扣责任人12个月奖金，扣负责人6个月奖金，扣科室医疗质量分3分；发生一级医疗事故，扣责任人12个月奖金及年终奖，扣负责人12个月奖金，扣科室医疗质量分4分。相关职能部门及分管领导分别扣1个月、1季度、半年及全年奖金。第五条门（急）诊病历（一）门（急）诊病历必须按2003年8月广东省卫生厅下发的《广东省病历书写规范》要求书写，、书写合格率达100%，医院按效益工资医疗服务质量部分的5%予以奖励（科室总分加1分）。另每季度评选10份优秀门（急）诊病历，每份奖励50元。（二）不合格门（急）病历，每份罚款责任医生50元；无门诊病历或病人就诊后门诊病历无任何记载扣责任医生100元；急、门诊登记日志记录，漏登记一例扣责任医生10～20元。（三）出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元：1、缺主诉、现病史、体检、诊断、处理、履行告知义务及主管医生签名任何一项。2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；漏填与疾病有关既往史等。3、体检漏写重要阳性体征或漏写主要阴性体征。4、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治。5、应有而无的会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科或患者自行要求转院记录（按项处理）。6、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书。7、当班医师不书写急诊留观患者的抢救、观察记录的罚款100元。第六条门（急）诊处方（一）根据2007年5月1日国家卫生部《处方管理办法》执行，门（急）诊处方书写合格率达100%，医院按效益工资医疗服务质量部分的5%予以奖励（科室总分加1分）。另每季度评选10张优秀门（急）诊处方，每份奖励50元。（二）凡三处书及以上书写不符合规范即为不合格处方，扣当事人50元；一到二处书写不符合规范，扣当事人10元。（三）对以下缺陷之一扣当事人100元：1、单张门急诊处方超过五种药品（多张处方仅一张发票的，按单张处方计）。432

2222、超范围预防使用喹诺酮类抗菌药物的（限泌尿系统、消化系统用药）。3、超权限使用限制类抗菌药物的。4、无药敏试验或未按药敏试验结果更换抗菌药物的。5、违反卫生部卫办医发(2008)48号、（2009）38号文件有关“围手术期抗菌药物使用原则”规定，无指征使用抗菌药物的。6、预防性使用抗菌药物超过3天的。7、无指征联合使用抗菌药物的。8、无正当理由开具大处方（按处方发票中药品金额超过200元计）或针对性不强的“大包围”用药的。9、其它用药不适宜情况的，用药后出现药品不良反应当事人未上报。（四）有下列情况之一的罚款当事人200元：1、无适应证用药。2、无正当理由开具高价药的。3、无正当理由超说明书用药的。4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第七条辅助检查申请单医技检查申请单书写不规范，每项扣20元：1、项目填写不全。2、字迹潦草，辨认不清。3、缺重要病史和阳性体征。4、缺诊断。5、缺检查部位。第八条对违反卫生部2011版《医院管理制度与人员岗位职责》的处罚（一）院前急救工作制度值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机在2分钟内出诊，不得拒绝出车，接诊回院做好院外急救记录和交班。发现一次未及时出车和无记录及交班，扣当事人200元；每季度查一次科主任检查及登记情况，发现一次无检查及登记，扣科主任100元；半年进行一次技术操作考核，不合格者扣100元，急诊药品完好率达不到100％，扣科室200元。（二）紧急情况及重大医疗事件报告制度432

223各科室遇紧急情况及重大医疗事件要按程序上报，对报告不及时或隐瞒不报的人员，按责任程度分别扣500～1000元，并追究责任人的相应责任，直至撤职、解除劳动合同。（三）请示报告制度凡重大问题不请示报告，或发生医疗缺陷及差错、事故后，不立即组织补救，不报告医务科或护理部和分管院长，造成法律纠纷或医院经济损失的，由责任人承担责任。具体处罚，按照经济损失大小，经医院领导班子、医院质量管理委员会研究决定。（四）急诊抢救工作制度危重病人应就地抢救，立即启动《光明医院医疗急救绿色通道应急预案》。违反首诊负责制，推诿病人，发现一次扣当事人500元；危重病人不及时抢救扣责任人500元；手术、会诊及必要检查不及时，对急诊病人、新入院病人不按时应诊，查实一次扣责任人100元；造成不良后果者予以待岗直至解除劳动合同。无急诊留观病人查房制度，急诊病人留观超过3天，值班医生对留观病人每班查房少于2次，科主任少于1次，扣责任人200元。（五）首诊负责制度、急诊科及门诊，发现推诿病人一次，扣当事人200元；凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由责任人承担责任。（六）会诊制度，每项未达要求扣相关责任人200～500元。科内会诊：对疑难病例，经管医生未向上级医师或科主任提出，或已提出科主任未召集有关人员科内会诊讨论，导致延误诊断和治疗，引发医疗纠纷或事故的。科间会诊：考虑可能存在非本科疾病或科间疾病，应及时请相关科室会诊。因存在非本科疾病等情况未及时会诊，导致延误病情，酿成差错或事故的（责任人为主管医生）。院内大会诊、院外会诊未报医务科同意。普通会诊24小时内完成，紧急会诊10分钟内到位（责任人为会诊者及会诊科室负责人）。被邀科室对有转科治疗指征的病人应及时转入（责任人为科主任）。申请会诊和前往会诊者应是主治医师以上医师，会诊单书写规范。（七）三级医师查房制度1、出现以下1项未达标扣相关责任人50元：（1）入院48小时未完成首次查房记录（主治医师以上），并有签名认可。（2）入院72小时内有科主任或主任医师（含副主任医师）查房意见，并有签名认可。432

224（3）术前病人有上级医师查房意见，并签名。（4）出院病人有上级医师审批意见，并有签名认可。（5）危重患者上级医师查房每天至少一次，病重患者上级医师查房每2天至少一次，危重病人抢救缺科主任或副主任查房记录，并签名认可。2、质控科、医务科每季度进行一次及随时抽查“三级医师查房制度”执行情况检查，发现未执行一次扣科室100元。（八）医嘱制度质控科、医务科每月检查一次科室医嘱制度执行情况，对不执行医嘱所致差错、事故者，视情节轻重给予责任人200～500元罚款。（九）病例讨论制度质控科、医务科每月检查一次执行病例讨论制度情况，查病例讨论记录本和病历。对未执行疑难病例讨论制度（科内遇疑难病例，入院3天内未明确诊断，治疗效果不佳，病情严重及院内感染者，未进行疑难讨论）、术前病例讨论制度（未订出手术方案、手术评估、手术风险、术后观察事项，护理要求）及死亡病例讨论制度（应在死后7日内开展）者，一次各扣主管医师及科主任200元。（十）值班、交接班制度质控科、医务科每季度检查一次查排班及交班记录本，发现一次未写交接班记录，罚款50元（责任人为值班医生），对脱岗的个人视情节轻重罚款200～500元。（十一）手术管理制度及手术分级管理制度严格执行《深圳市基本医疗管理制度》中手术管理制度及《医疗服务整体管理与质量控制》中手术分级管理制度，以确保手术及有创操作的安全和质量，对新技术、新项目手术及重大手术、致残手术需经科内讨论，科主任填写《手术审批单》签署同意意见后报医务科，由医务科审核签字后提交业务副院长或院长审批，违反上述分级管理规定或未上报的，扣责任人500元，扣科主任200元，引发医疗纠纷或医疗事故的应按赔偿制度处罚。（十二）转院制度科室对疑难、危重、复杂病人，要及时组织抢救，请相关专科会诊，对以不正当理由推诿病人，未经医务科同意自行转院的科室和个人（病人家属、单位要求转院者，按出院处理，转院应征求病人家属、单位意见并签字确认），发现一次扣科室或责任人200元，并给予通报批评。对医院确实无法解决的病例，科室要主动提出转院，凡因截留病人影响抢救者根据情节轻重每次扣科室或相关责任人200～500元，并要承担责任。432

225（十三）危重病人抢救报告制度抢救危重病人必须报医务科、护理部，缺少一次扣责任人100元；查危重病人抢救登记本，缺少一次登记扣主管医生50元。（十四）麻醉管理制度质控科、医务科每月检查一次，抽查病历，如缺少麻醉记录单，一次扣责任人200元。麻醉后因未向病房值班人员交班导致病人发生意外的，根据情节轻重，扣麻醉责任医生200～500元。（十五）危重病人、特殊情况家属谈话签字制度凡病人病情危重、或出现以下情况（如手术、麻醉、输血、患者拒绝治疗、特殊检查、尸解等），要履行知情告知义务，未履行告知义务的视情节轻重，扣责任人200～500元：1、对未履行知情告知义务。2、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（或其授权人）签名。3、缺手术同意书或患者（或授权人）签名。4、已用医保范围外的药物或材料、检查、治疗等，但缺患者（或其授权人）同意自费的签字且引起患方不满意者。5、拟输血的，缺患者（或其授权人）签名的输血同意书。自动出院，缺患者（或其授权人）的意见和签名。6、放弃抢救，缺患者（或其授权人）的意见和签名。（十六）医疗缺陷、差错登记报告及处理制度各科室应建立医疗缺陷及差错登记本，对所发生的医疗缺陷及差错应及时讨论，总结经验，吸取教训。发现一次无记录、无讨论、无处理意见及整改措施的，扣责任人及科室负责人各50元；出现严重差错、医疗事故而未上报的，给予责任人及科室各罚200～500元。（十七）死亡病例报告制度各科室凡有死亡病例，必须及时向医务科报告。查科室死亡病例登记本，缺少一次登记或缺少一次报告，扣责任医生50元。（十八）医技科检查申请报告制度432

226有关急诊检查，如血常规、交叉配血、X光片、CT、EKG等检查，相应辅助科室要以最快的速度报告结果，可先口头报告，后出书面报告。要求危重病人常规化验，检验窗口接到标本后5分钟内出结果，交叉配血30分钟内出报告，B超、心电图现场出结果，放射科接到申请单后，20分钟内报告X光及CT结果。对出具报告不及时，延误急诊检查结果，影响诊治造成后果者，根据情节轻重每次扣责任人100～300元，并且追究科室和有关人员的责任；对不检查就出具报告或出具假报告者，发现一次扣责任人1000元。（十九）急诊医技检查制度凡属急诊检查范围而无故拒绝检查，以致延误病人诊治的，发现一次罚款200～500元。（二十）登记报告制度1、传染病漏报1例扣责任医生100元，扣科主任和分管人员50元。2、脑卒中、恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤的新发病例、围产儿、5岁以下儿童和孕产妇死亡病例以及上级主管部门要求登记报告的而未登记报告的，一例扣责任医生100元。3、残疾儿童报告制度未落实，一例扣责任医生100元。4、院内感染报告制度未落实，一例扣责任医生100元。（二十一）实习人员管理制度科室应加强实习人员的管理，实习生应遵守医院的各项规章制度，在带教老师指导下实施各项操作技术。带教老师不履行带教职责，对实习人员管理不严，导致医疗投诉、纠纷及差错，其行为由直接带教老师负责，扣罚参照本制度相应条款处理。（二十二）输血管理制度临床医生按《广东省医院输血技术规范（试行）》有关的输血适应症规定，掌握好各类输血指征，合理、科学地输用各种成分血和全血，不得无输血指征，盲目输血，违者扣责任医生200元。确需输血时，输血前经治医生未与患者或家属谈话，告知可能发生不良反应并签字的，扣责任人200～500元。应严格执行临床输血的监护制度，护理人员做好查对制度，在输血过程中应密切观察，发现可疑输血不良反应时，应报告主管医生及血库并迅速采取措施，并填写输血反应卡，严重输血反应应报告医务科，医务科接报告后应报告上级行政部门，违者扣相关责任人200元。第九条医技检查部门因工作责任心不强，错发、漏发或遗失检查结果影响诊断和治疗的，扣责任人200～500元；引发医疗纠纷或事故和赔偿的，按医疗纠纷或事故和赔偿处理。432

227第十条　影像诊断出现严重的错诊，导致严重的医疗纠纷或医疗事故，扣责任人1000元，扣负责人500元，并按医疗赔偿的规定处理。第十一条　不按照操作常规和工作疏忽，造成仪器部件损坏的，扣责任人500元；损失严重的，按损失大小裁量赔偿金额。第十二条　检验科（一）交叉试验错误导致错输血型或错发血型并输入患者的，扣责任人1个季度奖金；造成严重后果或事故的，按医疗事故及赔偿作相应处理。（二）出现下列情况之一，每项扣责任人200～500元，扣科主任100～200元（因责任心问题造成的从重处罚）：1、所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性致延误诊断、治疗的。2、丢失标本，损坏标本，或采错病人血标本。3、因工作粗疏、错发、漏发、遗失检查结果。4、无故未按时报告，影响诊断治疗。5、错查、漏查、搞错标本，或使用未给校正的试剂，影响检查结果。6、损失血样标本需重新抽血或血样保存不足7天；未按要求进行血液入库核对，储存血液不符合要求。7、因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上者。第十三条　放射科出现下列情况，每项扣责任人200～500元，扣科主任10～200元（因责任心问题造成的从重处罚）：1、因错照病人部位、导致诊断治疗错误的；因错照病人、错排或漏排X光号码、遗失片、需重新检查者。2、X光片有征象显示未作出诊断的。3、责任心不强、X光片归档错误，致使无法查找或丢失的。4、各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊断者。5、诊断报告写错姓名或左右部位已发出者。第十四条　功能检查科（心电、脑电、B超、胃镜、碎石、康复科）出现下列情况，每项扣责任人200～500元，扣科主任100～200元（因责任心问题造成的从重处罚）。1、发报告无签名、错发、丢失图片报告，影响诊断、治疗、抢救者。2、诊断与手术结果不一致，且有重大出入者。3、未按规定时间发出检查报告，影响诊治者。4、查错部位，遗漏检查部位。432

2285、各项检查违反操作常规，导致患者无故损伤，引发投诉与纠纷。6、内窥镜出现严重的漏诊、误诊。第十五条药剂科（一）药科人员出现质量缺陷处罚1、急救处方未立即配发而影响抢救治疗的，扣责任人200元，扣科主任100元。2、毒、麻、精神药因管理不善、丢失或错发，并已用于患者的，扣责任人300元，扣科主任100元；构成犯罪的，将依法处理。3、因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，每季度盘点超过的，价值400元以上（备用抢救药品失效除外），扣责任人200元，分管科主任100元，导致损失金额巨大的，视情节轻重扣损失金额的2～3倍。4、投、发错药（包括品种、剂型、剂量）或将过期药品发放，已用于患者的，扣责任人200元，扣科主任100元。5、处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品已用于患者的，扣责任人200元，扣科主任100元。对不符合规定的处方，药师应将处方交给处方医生修改（即药师不得将处方交给患者），违者扣当事人50元。6、临床基本供药不及时，而影响临床治疗工作或抢救工作的，扣责任人200元，扣科主任100元。因上述原因导致引发医疗纠纷或医疗事故的，参照本制度相应条款处理。（二）药剂科处方管理质量缺陷处罚以下缺陷之一扣药剂科100元：1、未建立药物不良反应监测制度的。2、药师的签名及签章未在科室备案的。3、处方保存期期满后，未经院主管领导批准、备案销毁的。4、普通处方、急诊处方、儿科处方未保存1年。5、医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方未保存2年。6、麻醉药品处方未保存3年。第十六条院感科违反以下一项规定，给予相关科室每次、每人次扣50～100元处罚：1、凡进入手术室、产房、ICU等Ⅱ类区域的工作人员未更换衣帽、口罩、换鞋，外出穿工作服。2、治疗室有过期物品；一次性无菌物品未拆外包装入无菌品柜。432

2293、无菌溶液未注明启用时间，未在规定时间内使用；无菌干镊子使用时间超过4小时；抽出的溶媒放置时间超过2小时；无菌物品无有效期等标签。4、未做到碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。5、消毒剂未注明标签及浓度，没有监测记录；消毒剂浓度监测不合格。6、连续使用的内窥镜、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道等每日消毒，备用的呼吸机管路、氧气湿化瓶每周消毒一次。7、医院感染病例漏报、迟报；发生医院感染暴发上报不及时。8、环境卫生学、消毒灭菌效果监测：包括空气、物体表面、使用中的消毒剂、灭菌医疗用品、紫外线灯管强度、灭菌器效果监测一项不合格。9、未掌握手卫生方法；监测不合格；每项治疗前后未进行手卫生。10、空气消毒记录不全，紫外线强度超过半年未监测，紫外线灯管表面每2周未用75%酒精擦拭。11、医疗垃圾混入生活垃圾；医疗废物包装袋无标识；医疗废物放置超过48小时；特殊感染包括耐药菌感染病人医疗废物无专用的医疗垃圾桶（注明感染名称）；未用双层垃圾袋包装；感染性手术病人未在手术通知单上注明。12、治疗室、换药室、病区、走廊地面垃圾未清理；便盆用后未消毒；病人出院未进行终末消毒；地拖、抹布未分类使用。13、发生职业暴露未报告；进行危险性操作未戴防护用品（口罩、帽子、手套、眼罩等）。14、用后的器械未及时初步清洗；器械清洗不合格；在走廊上清点污染的衣被、床单。15、违反无菌操作原则；未执行一人一管一消毒（灭菌）。16、物品消毒或灭菌监测记录登记不全。17、科室参加医院感染知识培训人次不超过30%；考试不合格。18、掌握六步洗手法及手卫生相关知识、标准预防、锐器伤的局部处理措施、医疗废物分类目录内容等考核不合格（现场抽考、提问）。第十七条护理部（一）违反以下一项规定，给予相关科室每次、每人次扣20元处罚：1、开启的消毒液未及时盖盖子。2、仪容仪表不符合要求，如刘海过长或头发过肩，未佩带规定的发饰、佩带手饰、穿杂色袜（除肉色及纯白色外），裙、裤（非工作裤）露出工作服外，穿鞋子压帮。432

2303、未挂牌上岗。4、戴口罩不规范或不按规定戴口罩。5、抽查制度不熟悉。6、迟到、早退。7、接听私人电话超过3分钟。8、抽查专科护理常规不熟悉。9、护理文件书写不及时，字迹潦草者。10、各种登记本、输液卡无签名或潦草不清、未及时填写床头卡或填错者。11、办公室、治疗室不整洁，在办公室用餐。12、漏执行医嘱未造成后果。13、基础护理不到位，晨晚间护理不落实。14、宣教不到位：包括未向病人或家属介绍主管医生和管床护士、病人不了解用药、饮食、住院规章制度、未指导病房设施的使用、未交待病情注意要点、未指导功能锻炼等。（二）违反以下一项规定，给予相关科室每次、每人次扣50元处罚：1、急救物品有缺失未及时补充，故障未及时报修。2、病人合理要求未及时给予回应。3、未经同意私自换班者。4、无故不参加院内、科内组织的业务学习者。（三）违反以下一项规定，未造成不良后果者，给予相关科室每次、每人次扣100元处罚：1、未按交接班制度执行交班者。（造成后果按医院讨论重罚）2、违反各项护理操作规程。3、不如实记录病情变化及报告医生者。（造成后果者，按医院讨论处理）4、值班时间玩电脑、手机游戏、QQ聊天者。5、口头投诉，查属实。（四）违反以下一项规定，给予相关科室每次、每人次扣200元处罚：1、护理三基理论考试不达标（＞85分）。2、技术操作抽查不达标（＞85分）。3、发生护理不良事件未及时上报。4、使用过期物品。432

231（五）违反以下一项规定，并造成后果的以医院讨论结果处罚。1、违反各项护理操作规程。2、发生护理并发症或差错事故。3、书面投诉，查属实。（六）以上规定若与相关科室处罚重叠，以相关科室为准。第十八条以上奖惩以科室为单位执行，科室根据具体情况分解到相关人员。第六章医院感染控制一、医院感染管理制度1、根据卫生部、卫生厅及深圳市相关规定与规范，及时修订医院感染管理制度。2、医院感染管理工作在院领导下，由医院感染管理委员会负责制订全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件的流行。4、各科室（部门）应认真执行《医院感染管理规范》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。6、医院对各科室医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程经医院感染管理委员会审定会方可施工。8、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律法规追究相应责任；因科室管理不当或制度不健全、执行不力造成不良后果的应追究二、医院感染管理领导小组工作制度（1）医院感染管理领导小组的组成：432

232本小组由业务副院长、医教科、护理部、感染科、质控办和部分临床、医技科室负责人组成。（2）医院感染管理领导小组的任务：①认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。②建立健全医院感染管理监控方案、实施细则、效果评价、奖惩办法和登记报告制度等，定期或不定期进行检查。③对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核、评价并提供技术咨询。④建立医院感染控制的在职教育制度，定期对全院职工进行预防医院感染的业务培训和防治知识的宣传。⑤对新建设施提出卫生学标准的审定意见,建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、分娩室、新生儿病室、治疗室等）保洁监控制度和措施，定期检查。⑥建立合理使用抗菌药物的管理办法。⑦发生医院感染重大事件时应立即逐级上报，并采取果断措施。⑧定期召开会议，对有关医院感染问题进行讨论、制订对策及措施。⑨组织有关人员开展监控工作，做好资料的收集和建档工作,按要求及时填报有关报表。（3）会议制度：①定期（1—3个月）召开一次会议，遇到紧急情况随时召开会议。②会议由医院感染管理领导小组组长主持，组长因事不能出席会议时由副组长主持。③每次会议应做好记录，由感染控制科专职人员担任，。④医院感染管理领导小组成员应加强学习，健全管理制度，经常对全院职工进行预防医院感染知识的宣传教育。科室负责人责任。三、医院感染管理科工作制度1、加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。2、负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。3、健全医院感染管理组织、医院各科室感染管理制度、各级人员感染管理职责。4、深入科室检查全院有关医院感染管理制度执行情况。432

2335、做好全院医院感染发病率、医院感染危险因素能高危人群、医院感染漏报率等监测、调查、收集、整理、分析各种监测资料，并按要求上报。6、定期对医院消毒灭菌效果、医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全院反馈。7、定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8、对进入医院的一次性医疗器具，卫生用品，消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监测及管理。9、对可能致医院感染暴发流行的因素及医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。10、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。11、定期将医院感染管理信息反馈给各科室，并负责协调各科室间的医院感染管理工作。四、医院感染在职教育与培训制度①对医院感染专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质，每月科内组织业务学习一次，每季专题讲座一次，每年外出学习一次。②对医院感染监控员的培训。由各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染科对他们进行定期业务培训。③做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。④凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者，均应到医院感染科短期学习一周。⑤新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。⑥有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班。行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训班等。五、医院感染监测制度(一)积极开展医院感染病例监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。432

234(二)充分利用医院感染管理信息化系统，实时监测医院感染的发生：l、医院感染管理专职人员每周1-2次进行感染病例调查，发现医院感染病例漏报、漏检等情况应及时进行登记，并反馈给漏报科室。2、医院感染管理专职人员每周1-2次查阅微生物室资料、核实感染病例，及时了解医院病原体分布及耐药趋势。3、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、评估并做流行病学分析，内容主要包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率、各部位的感染发生率、病原学检查送检率、全院及各科医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果等。4、每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并上报给院领导和有关部门殊情况及时汇报和反馈。5、开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。6、帮助不合格的科室查找原因，提出整改措施。(三)积极开展目标性监测：1、手术部位感染的监测。2、成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测。3、新生儿病房医院感染监测。4、细菌耐药性监测。5、定期对目标监测进行分析、反馈，并对效果进行评价及提出改进措施；六、医院感染发病率监测制度1、认真执行医院感染病例上报的有关规定，降低医院感染发病率、漏报率，杜绝医院感染的暴发流行。2、临床科室医院感染管理人员，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效的防治措施。3、各临床科室医生应按照卫生部颁发的《医院感染的分类及诊断标准》，对所经治的病人实施主动而连续的监测。4、对疑似和确诊的医院感染病例，留取临床标本，进行实验室检查，包括病原体的直接检查，分离，培养及抗原抗体的检测和药敏试验。5、对已确诊的医院感染病例，经管医生必须填写医院感染病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院感染管理办公室统一回收；病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内，如实填写。432

2356、医院感染管理专业人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。7、一旦有医院感染暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院感染管理科负责组织人员进行调查、采样，迅速采取有效的控制措施。8、医院感染管理科根据医院感染病例登记表和前瞻性监测资料，每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监测资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。 七、医院感染流行、暴发的报告与控制出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处，并通报相关部门；经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理：ⅰ、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实为流行或暴发。ⅱ、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。ⅲ、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。ⅳ、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。ⅴ、分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。ⅵ、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。432

236主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面以保证当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。八、预防医院感染措施1．普通门诊、儿科、肝炎门诊及肠道传染病门诊设置单独入口。2．儿科门诊有专人进行预检，遇有可疑传染病患儿立即隔离。3．检验科的检验报告一律经消毒后方可交有关科室（包括患者）。4．口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。5．口腔科牙钻的消毒必须使用能杀灭乙型肝炎病毒的消毒液。6．麻醉机的螺旋管呼吸气囊、气管插管、牙垫、舌钳、开口器等使用前必须进行严格消毒。7．用过的内窥镜要进行仔细彻底的清洗和消毒，定期做细菌培养，检测消毒效果，乙型肝炎患者使用过的内窥镜要做特殊处理。8．各种气体管道，如供氧管道，湿化瓶导管，每月做一次细菌培养，用后消毒备用，导管尽量采用高压蒸汽灭菌，湿化瓶用含有效氯500PPM含氯消毒剂消毒，干燥保存，用前放置无菌水。9．住院病室、门诊诊室内空气做定期消毒。10．患者被褥一床一套，一巾，采用湿扫法，毛巾扫完床后浸泡消毒后备用。11．患者床头桌必须一桌一布，用后的抹布彻底消毒后再用。12．患者用具（脸盆、尿壶等）均使用一次性物品，便盆用漂白粉沉清液浸泡消毒。13．病人用后的物品包括衣服、被褥、床单不在病房清点。传染病病员使用后的物品按传染病消毒隔离规定处置。14．对住在普通病房的合并肝炎或肠道传染病患者实行床边隔离，并做好床头标记。15．传染病患者用后的便器均应做彻底消毒。用后的衣服、被褥、床单等分开放置，按传染病防治法规定的要求处理。16．对卫生员定期进行卫生消毒隔离知识的训练。17．医护人员、卫生员非因工作需要，不到非本人工作的病区去。432

23718．进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。19．根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，灭菌首选压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。20．阮病毒、气性坏疽者污染医疗器械和物品，应先消毒后清洗再灭菌；其他手术器械均采用先清洗再消毒程序或灭菌程序。21．使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。22．医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素。23．连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒，湿化液应每日更换灭菌水，用毕需终未消毒，干燥保存。24．消毒灭菌后，应进行效果监测。25．发现有烈性传染病应立即隔离就诊并报卡，肠道传染病应限制接触范围，一切手续由工作人员办理，用物必须严格消毒处理。26．化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体、断肢及接种动物的处理应严格消毒焚化。27．病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统对症处理净化后排去。28．体温表使用后用75%酒精或含有效氯500-1000PPM的消毒剂浸泡30分钟，清洗干净擦干后放入消毒容器内备用，按要求更换消毒液，盛放体温计的容器每天消毒一次。29．负压吸引器，使用前瓶内倒入消毒液，引流瓶、瓶盖、引流管均应每天更换消毒，晾干安装好备用。30．无菌镊子、持物钳及容器必须高压消毒，实行干用,有效期为4小时，产房、手术室一人一套一用一灭菌，遇有污染随时更换。消毒敷料罐（如生理盐水、酒精棉球罐、纱布罐等）必须高压灭菌，每周2次，使用中的碘酒、酒精小瓶，每周清洗灭菌更换2次。31．注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时。32．开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装一次性使用溶酶。33．置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。432

23834．无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，所有消毒物品均要写明消毒日期，消毒有效期，标记清楚，填写完整，有效期7天。35．无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置，无菌物品包布必须双层，每次更换后清洗，治疗车物品摆放，上层为清洁区，下导为污染区。36．各种内窥镜使用后，先初步消毒再充分清洗后分类消毒和灭菌，统一使用2%戊二醛消毒溶液浸泡器械（消毒需30分钟，灭菌需10小时），使用中的戊二醛消毒溶液必须每周更换一次。37．血压计、听诊器、压脉带、手电筒等物品经常用消毒液擦抹。（如遇特殊情况需随时处理）38．治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，分开清洗消毒悬挂。执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2．执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3．夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4．进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。九、消毒隔离制度消毒隔离是医院贯彻预防为主方针的主要措施。成立院内感染管理委员会，配备感染管理专职人员，病区设感染监测兼职护士，根据消毒隔离原则，运用科学管理方法，达到消灭或控制传染源，切断传染途径的目的，以防院内感染，保障病人安全和工作人员的健康。1、医护人员消毒隔离管理要求（1）医护人员上班要衣帽整洁，不佩戴首饰，护士穿白鞋、白袜。下班就餐应脱去工作服。不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室及其它公共场所。（2）冶疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗、并用浸泡消毒液小手巾抹干。无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作规程。（3）每进行一项操作后，需用浸泡消毒液手巾抹手后才进行第二个病人的操作。（4）配餐员开饭前应洗手，戴口罩、帽子。餐具洗净后高压消毒。（5）凡需送供应室清洗消毒的物品，均需在病区作初步清洗后方可送供应室。2、病区消毒隔离管理要求（1）病房应定时通风换气，定期进行空气消毒，坚持地板每天一拖二扫，台椅每天一抹，卫生间一日清洁三次的制度，整个病区每周大扫除一次。432

239（2）冶疗室、换药室、抢救室、ICU、CCU室应每天通风换气，用消毒液擦试物品和拖地，用紫外线作空气消毒（每天两次，每次3O分钟）或用其他药品消毒。每月定期作细菌培养一次。进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。治疗室、换药室的抹布、扫把、地拖等用具应专用。（3）晨间用湿扫扫床，每床一帚或每床一巾。病床、床旁桌及椅子每日湿擦，抹巾专用，每桌一巾，用后消毒。（4）换下脏被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病室内清点。（5）有严重感染及危重病人，应安置在单间病室，病室应事先进行消毒。病人的排泄物和物品要进行消毒处理。（6）传染病人按常规隔离。出院、转院、转科、死亡后的用物应进行终未消毒。传染病区工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手。离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。（7）凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人应严格隔离，用过的器械、衣物、病室要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。3、病人消毒隔离管理要求（1）新入院病人应经入院处置室作初步清洁工作，如更衣、洗澡、剪指甲，有头虱先灭、寄存多余物品，然后才由出入院处置室送入病房。（2）住院病人应穿住院病人衣服，夏天每日更换一次。住院病人床上用品应定期更换。（3）手术、分娩病人应更换干净的衣服后，才进入手术室或分娩室。（4）传染病人入院，应由传染科入院处置室更衣、洗澡、寄存物品（或由家人带回）后，才送入病房。4、医疗器械，用物消毒管理要求（1）病人使用的注射器、输液管，各种导管和引流管，要严格实行一人一针一管一用一消毒制度，抽血及传染病人使用一次性注射器。（2）要求无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液每周定期更换，体温计消毒液每天更换，并注明更换日期，消毒液名称和浓度，无菌物品和污染物品应有明显标志，并严格分开放置。（3）换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次，换药用具应先浸泡消毒，然后再行清洗灭菌。432

240（4）病区备用各种消毒包，应标明消毒日期，其消毒有效期为一周，过期应重新消毒。（5）大小便器每次用后浸泡消毒，定期清擦便器污垢，消毒液应保持有效浓度。（6）病人出院后，应用消毒液擦拭病床、床头柜、椅子等。（7）棉胎、床垫、枕心可用消毒液熏蒸或暴晒6小时。（8）配药溶液应注明开始日期，使用开启后的静脉注射用水或葡萄糖液下得超过4小时。（9）静脉注射用的止血带每人一次一更换，用完泡入消毒液内消毒。（10）氧气湿化瓶和皮管每周消毒一次，吸痰器及胃肠减压皮管每个病人用后清洁消毒处理并更换己消毒过的皮管备用。（11）科室用冰箱应有专人员负责管理，定期清洁，箱内严禁存放私人物品。（12）口腔科和放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻消毒必须采用对乙肝病毒有效的消毒方法。（13）对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。（14）各种内窥镜的清洗、清毒要彻底，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。（15）门诊化验单一律要经消毒后才能发出。（16）门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。十、职工锐器刺伤报告制度为了防止血源性传播疾病对医院职工的感染要求医务人员按照规定进行操作，如一旦发生锐器刺伤情况，立即按下列规定进行：1．立即止血，清洗伤口，使用消毒药剂，无菌敷料包扎伤口。2．尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。3．立即报告防保科和医院感染管理科。4．如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内免费注射乙肝高价免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug（按0月、1月、6月间隔）。5．对刺伤职工进行血样监测外，并追踪随访三个月-十二个月。十一、隔离技术规范432

241医务人员在为病人诊疗、护理等医疗活动过程中，要严格执行隔离技术规范，各临床科室应当根据病原体的传播途径采取相应隔离措施。（一）隔离原则：1、在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，结合本院实际情况，制定相应的隔离与预防措施。2、一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应的传播途径的隔离与预防。3、隔离病室应有隔离标志，并限制人员的进入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。4、传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。5、受条件限制，同种病原体感染的患者可安置于一室。6、建筑布局符合相关规定。（二）接触传播的隔离：1、适用：肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等，在标准预防基础上，采用接触传播的隔离与预防。2、患者的隔离（1）、应限制患者的活动范围。（2）、应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员的手和环境表面的污染.3、医务人员防护（1）手套：必须使用。接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套;离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。（2）必须有效使用隔离衣：进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣;离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。（3）必要时使用防护衣：接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。（4）口罩、帽子：按需使用。（三）空气传播的隔离1、适用：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防基础上，采用空气传播的隔离与预防。432

2422、患者的隔离（1）无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护。（2）当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。（3）应严格空气消毒。3、医护人员防护（1）应严格按区域流程，在不同的区域穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。正确使用防护用品：进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。（四）飞沫传播的隔离1、适用：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮性炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防基础上，采用飞沫传播的隔离与预防。2、患者的隔离（1）减少转运，当需要转运时，医务人员注意防护；（2）患者病情容许应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。（3）患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。（4）加强通风或进行空气的消毒。3、医护人员防护（1）应严格按区域流程，在不同的区域穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。正确使用防护用品：与患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。(五）急性高致病性禽流感、急性传染性非典型肺炎的隔离1、患者的隔离(1）将患者安置于有效通风的隔离病房或隔离区域内，必要时置于负压病房隔离。(2）严格限制探视者，如需探视，探视者应正确穿戴个人防护用品，并遵守手卫生规定.(3）限制患者活动范围，离开隔离病房或隔离区域时，应戴外科口罩。432

243(4）应减少转运，当需要转运时，医务人员应注意防护。2、医护人员防护(1）应经过专门的培训，掌握正确的防护技术，方可进入隔离病区工作。(2）应严格按防护规定着装。不同区域应穿不同的服装，且服装颜色应有区别或明显标志。(六）常见耐药菌感染患者的隔离：接触传播的隔离。十二、多重耐药菌医院感染控制制度(一)建立和完善对多重耐药菌的监测加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等的目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。(二)预防和控制多重耐药菌的传播1、加强医务人员的手卫生。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。2、严格实施隔离措施。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。3、切实遵守无菌技术操作规程。医务人员严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。432

2444、加强医院环境卫生管理。加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，每天对其专用的物品进行清洁和消毒:对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行以含有效氯1000mg/L消毒液进行擦拭消毒至少两次,有污染应随时清洁与消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。(三)加强抗菌药物的合理应用严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，减少或者延缓多重耐药菌的产生。(四)加强对医务人员的教育和培训对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。十三、医院消毒灭菌及环境卫生学监测与质量改进制度(一)消毒灭菌效果监测按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。监测工作具体要求如下：1、供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。2、供应室对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测、B－D试验。①工艺监测应每锅进行，并详细记录。②化学监测应每包进行，手术的器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方进行正常灭菌。③高温高压灭菌炉生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。3、供应室对环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢低温等离子必须每锅进行工艺监测和生物监测。4、使用科室对使用中消毒剂进行化学监测。根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、胃镜室用戊二醛、超微软酸化水每晨使用前监测，不合格不得使用。5、紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测，新灯管的照射强度不低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2，照射强度监测应每季度1次，不合格及时更换。432

2456、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，细菌总数不得超过20cuf/件，不得检出致病菌。7、各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜等）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，无菌生长为合格。8、《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）规定：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌；接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数≤20cfu/g或100cm2，致病性微生物不得检出；接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数≤200cfu/g或100cm2，致病性微生物不得检出。9、血透室每月对血液净化系统入、出透析器的透析液、血液透析器与复用系统连接处水质进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，必须再复查。标准值为：血液透析器与复用系统连接处水质、透析器入口液的细菌菌落总数不得超过200cfu/ml，透析器出口液的细菌菌落总数不得超过2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。(二)环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。1、应每月对手术室、重症监护病房／室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。2、标本与验单填写时应字迹清楚，项目齐全。每月第二周内完成环境卫生学监测。(三）结果反馈与质量改进1、当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，进行整改，改进后重测，直至合格为止，专职监控人员跟进整改情况。2、医院感染管理科将各种监测资料、检查消毒隔离措施、抗菌素使用情况、病原学送检情况、医疗废物管理制度等落实情况，每月小结并反馈到临床，使各科室吸取经验教训，不断改进工作。十四、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购。使用科室不得自行购入。432

2462、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发相关证件，并索要《医疗器械产品注册证》及产品制造认可表或注册登记表、《医疗器械经营许可证》（生产企业直接销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）等有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业／经营企业相一致；并查验每箱（包）产品的检验合格证。生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期。出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，离地面≥20cm，离天花板≥50cm，离墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。使用过的一次性医疗用品应按照《医疗废物管理条例》及时进行无害化处理。10、设备科对一次性使用无菌医疗用品的相关证明进行审核，医院感染管理科对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行抽查，对其储存、使用及用后处理进行监督。十五、消毒药械的管理制度1、医院感染管理委员会负责消毒、灭菌药械的购进、使用、监督管理。2、药剂科或设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。采购消毒器械时，应当索取卫生部批准的《卫生许可批件》及其附件、《医疗器械经营许可证》（生产企业销售人员应出具企业法人代表的委托授权书原件）、销售人员的身份证复印件。采购消毒剂需索要生产企业卫生许可证、卫生部《卫生许可批件》及其附件、销售人员身份证复印件3、医院感染管理科对购入消毒药械的相关证明进行抽查，对其储存、使用进行监督。对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。4、药剂科或设备科必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。432

2475、科室建立使用消毒药械的登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。6、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理和护理部报告。十六、医务人员手卫生制度为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本制度。(一)医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。(二)临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用感应式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。(三)采用一性次罐装液体皂，禁止使用完后私自充装再用。(四)确保干手纸的使用便捷，供应能满足使用需要。(五)洗手指征：1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。(六)洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。(七)手消毒指征：1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。432

248(八)外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。(九)外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。(十)用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。(十一)医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。(十二)外科手消毒剂应当符合国家有关规定。(十三)洗手区域应当安装钟表。(十四)手卫生和消毒效果监测每月1次。当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。十七、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护及暴露后的处理(一)医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则,对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质,医务人员接触这些物质时,必须采取防护措施。(二)医务人员接触病源物质时,应当采取以下防护措施：1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。(三)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。(四)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用于直接接触使用后的针头、刀片等锐器。(五)医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后,应当立即实施以下局部处理措施：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。432

2492、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液，如:75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。(六)医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后,医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。(七)艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。1、发生以下情形时,确定为一级暴露:暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。2、发生以下情形时,确定为二级暴露:暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源、沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。3、发生以下情形时,确定为三级暴露:暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。(八)暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者,为轻度类型。经检验,暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者,为重度类型。不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者,为暴露源不明型。(九)医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。(十)预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂,使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂,使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。432

250发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。暴露源的病毒载量水平不明时,可以使用基本用药程序。(十一)医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。(十二)医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。(十三)医疗卫生机构每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心,省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。十八、医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强对医疗废物的管理，按照《医疗废物管理条例》特制定本院医疗废物管理制度。1）、污物的分类：将污物分为生活垃圾和医用垃圾两大类。生活垃圾指的是在医疗卫生机构的管理、建筑物的维修中产生，按城市垃圾处理原则进行处理。医疗垃圾主要指的是一次性的医疗卫生用品以及放射性废物、病理性废物、感染性废物、药物性废物等等，按医疗废物管理条例之规定进行处理。2）、污物的收集（1）黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物）；使用的污物袋应坚韧耐用、不漏水，并首选可降解塑料制成的污物袋。（2）所有废弃物都应放入标有相应颜色的污物袋（桶）中，应及时清运或在装满3/4时有人负责封袋运送。（3）锐器不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入锐器容器中。高危区的医院污物要用双层污物袋并及时密封。放射性废物应存放在适当的容器中防止扩散。3）、污物的存放432

251（1）污物袋（箱）在就地处理或异地处理之前，要集中存放在医院中心废物存放地，有害废物和普通垃圾要分开存放，并有明显标识。（2）存放地应有遮盖设施，防止污染周围环境；设有冲洗及消毒设施，清洗过程的废水应排入医院污水系统。4）、污物的处理原则（1）分类处理原则：减少有害有毒废物和带传染性废物的数量，有利废物的回收利用和处理。（2）回收利用原则：避免浪费。（3）减量化原则：通过重复利用、破碎、压缩、焚烧等手段减少固体废物的体积和数量。（4）无公害原则：废物处理必须遵守环境及卫生法规标准要求。（5）分散与集中处理相结合的原则：分类收集的废物分别进行处理。5）、一次性使用注射器、输液器、输血器等使用后的处理（1）使用过的一次性使用注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行消毒毁形，并由当地卫生行政部门指定的单位定点回收，集中处理，严禁出售给其他非指定单位或随意丢弃。（2）一次性使用输血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入专用收集袋直接焚烧；不能采用焚烧方法的，必须先用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡60分钟（针筒要打开）后，方可毁形处理。（3）一次性使用输液器使用后先剪下针头部分，用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡60分钟以上，放入专用的收集袋即可。（4）使用后的一次性注射器毁形后用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡60分钟以上，即可回收，没有接触人体的一次性使用注射器毁形后即可回收。（5）明确没有污染的一次性使用医疗用品，如输液袋（瓶）、配制药物的针筒等，使用后不需浸泡消毒，只要毁形即可回收。6）、感染性废弃物、放射性废弃物、药物性废弃物、化学性废弃物和固体废物以及传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。7）、定期对污水和医疗废物的收集、运送、贮存、处置等进行检查、监测，做好各项登记。8）、加强培训和监控，对违反本条例规定的部门或个人给予通报批评和处罚。十九、医疗垃圾运送制度432

2521、各科室按医疗废物种类及处理方法要求将废物放置于规定塑料袋内(黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗废物，红色袋装放射性废物)，袋口用封口带封住，每个袋外必须有标签，注明科室、废物种类、数量或重量、产生时间、运出科室时间等。2、总务科专职固定人员每天1—2次到各科室收集医疗废物，收集人员必须与科室相关人员交接，交接内容为医疗废物的种类、重量、交接时间，双方签名。若科室的医疗废物袋已经达到3／4满立即打包，电话通知专职人员收集，随满随收不得留置在科室。3、总务科专职收集人员在运送医疗废物时，必须检查包装物或者容器的标识，标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存处。4、运送人员在装运前应检查容器或袋有无破损、渗漏，如有应立即进行消毒处理并按要求加一层包装袋；运送医疗废物时，要严格做到密闭运送；严防造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，防止医疗废物直接接触身体。5、专职收集人员应按指定的时间和路线运送医疗废物；运送医疗废物的车、周转箱等必须专用；，每日用后进行清洗并用500mg／L的含氯消毒液消毒。6、总务科专职收集人员将医疗废物收集到医院固定的暂时贮存处，按分类要求将医疗废物装入标记清楚的桶内，每桶容量不能超过3／4满，用封口带封好桶口。7、医疗废物桶为黄色，桶外表印有医疗废物警示标识和盛装医疗废物类型的文字，如：“感染性废物”等。8、各类医疗废物存放桶必须保证无渗漏、无破裂，封口紧实，严密。9、每天由专职固定人员与市医疗废物集中处置单位移交医疗废物，移交时必须填写医疗废物专用的《危险废物转移联单》和《医疗废物运送登记卡》，每月一次向市固体废物管理中心报送《危险废物转移联单》，《危险废物转移联单》留底保存5年。二十、医疗废物意外事件处理措施1、本院发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，当事人必须立即报告本科室医疗废物应急处置责任人；如造成人员伤亡或健康损害，必须在应急预案规定的时间内逐级向上级卫生主管部门报告。2、医疗废物流失、泄露、扩散时立即封锁污染区域，限制人群，尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响，以防扩大污染或造成对人员的伤害。3、本科室医院废物应急处置责任人应立即到现场查看，确定流失、泄露、扩散、意外发生等医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。组织人力、物力尽快对现场进行消毒隔离等处理。432

2534、工作人员在处理医疗废物时发生职业暴露如损伤或污染意外时，应立即进行处理：完整皮肤粘膜接触彻底冲洗(若为鼻腔、眼睛应在五官科进行专业清洗消毒处理)，必要时淋浴，然后进行消毒处理；暴露于血源传播性病原体废物如被刺伤时，受伤者必须尽早获得血液标本进行相关检查，并定期检查可能的血清转化，同时立即获得感染源病人的血清学检查，根据不同病原体采取预防措施，预防保健科专家负责专业咨询和诊断治疗。人类免疫缺陷病毒(HIV)应在4小时内开始，目前推荐的预防用药有抗逆转录病毒药物齐多大定(AZT)、拉米夫定(3TC)和印地那韦的联合应用，暴露于HIV的随访必须按标准进行，反复的血清学检查需持续一年以上。5、清理人员在进行清理工作时须穿戴防护服、手套、口罩、靴等防护用品，清理工作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。6、采取适当的安全处置措施，根据泄露物种类和性质，对受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理。7、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。8、处理工作结束后，医疗废物管理委员会应当对事件的起因进行调查，将事故发生的时间、地点、原因及其简要经过，废物种类、数量、已造成的危害和潜在危险，已经采取的应急措施和结果写成书面报告交给废物管理委员会。以便今后采取有效的防范措施预防类似事件的发生。二十一、医院污水管理制度1、污水处理按照国家环境保护总局发布的关于《医院污水处理技术指南》的要求执行。2、医院污水处理设施的操作人员应经培训并健全岗位操作规程及相应的规章制度。3、医院污水采用二级处理流程，二氧化氯消毒工艺流程。严格消毒后排放。4、做好日常监测工作，污水处理的生物监测总余氯和PH值应每日上下各监测1次，粪大肠菌每月一次，并做好记录。5、服从环保、防疫部门管理指导，协助采样检验。6、工作人员应当注重个人卫生，应配备有方便工作人员进行清洗的设施，而且应对工作人员进行个人卫生方面的知识培训。二十二、无菌操作制度1．在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2．执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。432

2543．夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4．进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。5．无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。6．无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7．无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。8．无菌盐水及酒精棉球罐每周消毒二次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9．消毒灭菌物品要有明显的标志，要写明消毒日期，有效期为七天。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。10．治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。11．无菌镊子、持物钳及容器必须高压消毒，实行干用,有效期为4小时,产房、手术室一人一套一用一灭菌，遇有污染随时更换。12．抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球或棉签集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。13．各种换药弯盘及小器械先用清水冲洗，去除血迹，统一放置，由供应室统一回收消毒处理。二十三、医院感染管理奖惩制度①将院内感染监控工作作为提高医护质量手段之一及创“一甲”医院的重要内容。对每月按时完成该项工作的科室，应给予奖励与表彰。②对科室兼职监控员，能认真负责并出色完成任务的给予表扬，年终适当奖励。③院内感染监控工作与院科合约、奖金挂钩，奖优罚劣。科室漏报率大于20％，按有关质量管理标准予以处罚，与奖金挂钩。科内应对主管医生和监控员给予批评，若发现隐瞒现象，加倍扣分并作书面检讨。④432

255如出现院内感染病例有流行情况未报告并无及时处理，造成社会效益与经济效益影响严重的，按情节程度和有关规定,给予批评教育和酌情处理，扣发奖金。第七章科教系统一、科教科工作制度(一)在院长及分管院长的领导下，具体组织实施全院的科研、教学、住院医师规范化培训，各专业技术人员的继续教育及重点专科等工作。(二)拟定科研、教学等有关业务计划，经院长或分管院长批准后，组织执行，并督促检查，按时总结，及时向分管院长汇报，协调、解决存在的问题。(三)组织各科实施科研计划，包括立项、鉴定、申报成果及科研经费的管理、设备投资论证等，定期听取研究进度汇报，发现存在问题，提出整改措施，保证课题组按时完成科研计划。(四)具体负责安排在职人员继续教育，外出进修、业务学习、专业培训等工作，安排下级医院进修人员的学习、生活等工作，并搞好考核鉴定。(五)负责医学院(校)临床理论课、实习、见习教学的安排和检查，做好研究生科研课题，经费等管理工作，并认真完成各项教学的评估，鉴定工作。(六)负责举办和外出学术活动的审批、管理工作。(七)对做出突出成绩的科教人员，按医院有关规定及时给予奖励。(八)完成领导交办的其他工作任务二、医院教学管理制度（一）每年召开两次全院性临床教学工作会议，内容包括：各教研室汇报实习生入院之前工作准备情况、解决存在问题及讨论新一轮的教学工作重点。（二）教学工作列入每周一次行政查房检查的内容并对科室进行教学评价，填写“临床教学质量评价表”。（三）不定期组织临床教学督导专家检查临床教学（包括理论课、实习带教等），特别对副高职称以下的青年教师实施临床教学质量监督和指导，随机抽查临床教师的教学和教案。（四）不定期组织学生对临床教学（理论课、见习、实习带教、医德医风和为人师表等）进行调查。432

256（五）每年进行一次汇总、整理督导专家及学生对临床教师的临床教学质量评价结果，并将评价结果反馈给各有关教研室及上报主管领导。（六）组织搞好每届实习学生的岗前教育（七）每年第一季度组织评选优秀带教老师、优秀教学秘书和优秀带教科室，并进行表彰。（八）定期召开临床教学经验交流会，评选优秀教学论文。（九）每年召开1-2次医院临床教学领导组和临床教学工作会议，研究制定临床教学工作计划、改革及发展等重大事宜。（十）科教科定期进行教学档案检查、评估。三、科研工作管理规定（一）科研组织管理1、学术委员会(简称学委会)是医院学术方面的评议机构，全面负责科研咨询、技术指导、课题上报、成果推广、论文评定、科研奖励等工作。学委会的主要职责包括：（1）参与审议医院业务工作重大决策、长期规划和年度计划等，对医院业务发展方向、规划、计划、任务提出咨询意见。(2)对医院科研和业务立项、新技术的引进、重要科技成果和项目的开发、大型仪器设备的购置等进行论证。（3）初步鉴定医院科研项目的设计及其科学性、先进性、可行性和实用性，对科研课题立项、经费分配、科研成果进行审议，并按专业分别写出评审意见。（4）评价科研学术论文和著作的水平。（5）提出对专业技术人员考核、晋升的意见和建议。（6）对医疗、科研工作中出现的重大技术问题进行评议和论证。（7）对医院科研管理工作进行评议，提出意见和建议。（8）组织学术交流，并对医院学术活动、业务培训提出意见和建议。2、学委会在院长领导下开展工作，由业务副院长具体分管，科教科承担科研管理的日常工作，内容主要包括；（1）遵照上级有关医药卫生科学技术发展规划，结合本单位实际情况，制定科技发展规划和年度计划。（2）负责收集项目申报的有关信息，及时向科技人员提供，组织科研课题的申报、结题和评审工作。(3)负责对立项课题的进展情况定期检查，对经费使用进行监督和检查。432

257(4)负责科研资料的收集、汇总和归档等管理工作。（5）负责科研成果的审查、鉴定、申报、推广应用和奖励的组织工作。（6）组织学术活动，协调医院内外的科技合作。（7）审查、办理学术论文、学术资料的外投、登记、统计和奖励。（二）科研项目的上报与管理1、以本院名义立项的科研项目上报前必须经学委会讨论通过。2、科研项目的上报条件：（1）项目负责人必须是本院具有中级以上技术职称、实际主持和从事所申请科研项目工作的在职专业技术人员。但每位专业技术人员在初次申报科研立项时，医院只报销一次报名费、查新费。自第二次开始，已有科研立项经费资助者，报名费、查新费可从资助经费中支出；无科研立项经费资助者，报名费、查新费自理，获得立项后可在资助经费中列支。（2）科研内容必须是以在本单位开展为主，与外单位协作为辅。（3）申请者必须认真、如实填写科研项目申请书，拟定完整的科研计划及设计方案。3、科研项目查新：申报市、区级科研项目必须通过市科技情报所的查新；申报省、国家等级别的科研项目必须通过省医学情报所的查新。4、科研时间：原则上开展科研工作不得占用正常上班时间，但可在不影响正常工作的前提下开展一些与业务相关的本底调研、收集材料等科研事项。市级以上(含市级)立项课题因特殊情况需脱产或半脱产开展科研工作时，课题组应事先向科教科提交书面申请，由院长办公会研究决定是否给予安排。5、科研项目负责人的职责与权限：（1）职责：按计划组织项目的实施，并接受科研主管部门、资助单位和本院科研管理人员的监督检查。按要求上报进展及经费使用情况。（2）权限：有权确定该项目组成成员：在项目运作中，如工作需要，经过协商有权对项目组成员进行调整(必须上报)；有权在规定范围内支配经费；有权决定该项目研究论文及成果的署名和排名J顷序；有权决定受奖人员名单，按规定分配成果奖金及分配项目创收提成的部分。6、科教科建立科研管理档案，432

258负责项目实施过程中的日常管理工作。每年应配合上级主管部门不定期地对获资助、立项项目的实施情况及经费使用情况进行检查；督促项目负责人按要求如实填报科研各类报表。对未按时如实填报者，将收回所有经费，并予以通报。暂停科研经费使用，并在一个年度内不受理该项目负责人申报新课题。7、科研项目获得批准后，课题组应按规定拟定实施计划，做好人员、时间、任务、经费、物资及计划进度的落实。对项目批准或经费下达12个月内，无特殊原因而未开展工作、又不报告者，将收回所有经费，并予以通报。8、对在科研中不负责任，弄虚作假，滥用经费，造成不良影响的项目负责人，除通报批评、暂停使用课题经费外，还应从其工资中扣回不合理的开支。同时，两年内不受理其申报新课题。9、延期或暂停项目的管理：（1）如无特殊原由，科研项目原则上不予延长研究周期，确需延长者，必须由项目负责人提出书面报告，连同申请延期的研究计划报送学委会和上级主管部门。一般延期不得超过一年。（2）由于客观原因致使立项课题无法开展者，需由项目负责人向学委会及上级主管部门书面申述终止研究的理由，其研究经费立即冻结并审核已开支的经费，余款上交。无故终止研究又不上报者，三年内不受理该项目负责人申报新课题并暂停其科研经费使用权。10、科研项目的结题：（1）项目负责人必须在项目完成前三个月提出结题和鉴定计划，并严格按照深卫科发[2003]27号文件有关立项课题结题管理的具体要求、程序和格式申请结题。（2）科研项目按计划全部完成时，理论性研究项目必须有论文公开发表，做为结题和鉴定的基本资料，发表论文必须注明立项、资助级别和单位。应用性研究项目必须经过试验或试用，取得可靠的数据或证明。同时项目负责人须将科研过程中全部的原始资料、经费使用结算、科研工作总结及论文材料在项目结束后两个月内报科教科验收，以便将有关资料整理归档。（3）已完成的资助项目，根据完成质量，予以结题和申请成果鉴定。（4）获资助项目负责人因故未能按计划完成科研项目内容，且未及时以书面形式说明情况并采取补救措施者，则追回拨款，并停止其下年度申请科研立项的资格。（三）科研经费管理1、根据中共深圳市委、深圳市人民政府《关于贯彻<中共中央、国务院关于改革与发展的决定>的意见》，医院每年按上年度业务总支出的5％比例提取，作为科研经费，单独列帐。2、科研经费的使用范围432

259（l）课题经费。（2）科研奖励费。（3）学术交流活动经费。（4）学术委员会活动经费。（5）专业技术人员外出参加学习、培训费。（6）支持重点项目和上级立项课题的补助经费。（7）其它用于开展科研工作的费用。3、科研经费的管理原则：以方便科研工作、发挥科研人员积极性以及有利于科研经费的合理使用为原则。4、财务科对各级立项的科研课题单独列帐、专款专用，并建立“科研课题经费收支本”，由课题负责人、财务科和科教科共同管理。财务科指定专人管理，建立科研经费专帐，并为每一科研课题的专项经费建立使用流水帐；“科研课题经费收支本”由课题负责人保管使用，及时登记发生额和余额，并定期与财务科、科教科核对。5、课题经费的开支范围：（1）科研业务费：①测试、计算、分析费。②国内调研和学术会议费。③业务资料费。④程序编制费。⑤科研课题结题评审费以及与结题有关的其他费用。⑥成果评审鉴定费。⑦科研人员(含辅助人员)按国家政策应享受的与课题有关的劳动保健费(参照有关劳动保护规定执行)。⑧与课题有关的科研咨询及交通费。⑨根据课题需要经单位批准的临时用工费。(2)实验材料费：①原材料、试剂、药品等消耗晶购置费。②实验动植物的购置或种植、养殖费。③标本、样品的采集加工费和包装运输费。(3)仪器设备费：432

260①小型专用仪器设备购置、运输、安装费。②自制专用仪器设备的材料、配件购置和加工费。课题完成后，所购置的仪器设备归单位所有，所在科室使用。（4）实验室改装费：为改善科研条件对实验室进行简易改装所需费用。（5）协作费：用于支付协作单位的研究经费，原则上不超过总经费的30％。与外单位合作申报的课题，协作费按课题设计书中写明的数额支付。（6）课题管理费：①医院对各级立项的课题提取课题管理费，由科教科统一掌握，用于单位仪器损耗、水电气消耗、低值易耗品、车辆使用费、立项前查新评审费以及其他科研管理活动所需支付的费用。②课题管理费按获得科研总经费的5％提取。③课题管理费一次性提取，节余的课题经费在用于下一课题时，不再提取该费用。6、课题经费的使用办法：课题项目负责人应按《课题任务书(或合同书中)》经费使用计划，合理使用经费。(1）课题经费的使用采用课题负责人负责制。各级立项课题经费在本院提取课题管理费之后，由课题负责人全权支配。课题负责人本人不得从课题经费中支取劳务费。上班时间开展课题工作不发放劳务费，业余时间进行课题工作的劳务费指导标准：基本工资+特区津贴。(2)各级立项课题所支出的劳务费不得超过总经费的40％；招待费不得超过15％；参加有关学术会议、学习班费用不超过10％。(3)科研经费的支出，统一执行医院现行的支出标准，购买物资，应按财务物资管理规定办理出入库手续，如属固定资产，按《固定资产管理办法》办理手续。(4)科研经费的支出，由课题负责人报科教科签核，院长批准，财务科审核后付款。7、科研项目负责人应在课题完成后两个月内抓紧清理帐目，如实填报《课题经费决算表》，报科教科签核，财务科审核，院长批准，最后报上级主管部门。8、课题完成后节余的经费，由该课题负责人用于下一科研项目，不得挪作他用。9、对于进展顺利、严格按章开支而经费确实不足的立项课题，项目负责人可向单位申请经费资助，经学委会讨论通过，报主任批准，可拨给适当课题经费。（四）科研成果管理432

2611、科技成果鉴定：(1)科技成果鉴定是指有关科技行政管理机关聘请同行专家，按照规定的形式和程序，对科技成果进行审查和评价，并做出相应的结论。(2)持有鉴定证书的项目即可认为科研成果，但不等于授奖科研成果。(3)科技成果鉴定部门即为立项管理部门，计划外项目要求鉴定需提前一个年度提出鉴定计划。(五)下列科技成果不组织鉴定：1、基础理论研究成果。2、已申请专利或已转让实施的应用技术成果。3、自行开发的一般技术成果。4、国家法律、法规规定必须经过法定机构审查确认的科技成果。(六)申请成果鉴定必须具备的条件：1、完成科研项目计划任务书或合同书的各项任务、指标，各种数据资料完整、准确，技术成熟、完善，符合有关法规要求。2、提交完整的技术资料，其中不能公开的材料须注明。3、科学理论成果其主要论著在省级以上(包括省级)学术刊物上发表一年，或在全国性(或国际性)学术会议上宣读’(附会议发言安排等有关证明)，并收入论文集一年以后。4、应用性技术成果必须经过实际验证并具备推广应用的条件或已经开始推广应用。5、推广应用已有的科技成果应达到或超过原有成果水平，并具有较大面积推广的证明材料。6、引进国外先进技术应在消化、吸收、应用的基础上，结合我们的实际加以创新，达到或超过原有技术水平。7、软科学研究成果必须出具采纳本成果的部门、单位的证明材料，能说明该成果的创造性和实际应用中所取得的效果。8、在本单位之外取得的成果，申请者必须是第一作者，且目前在本单位继续从事该项课题方面的工作，且无知识产权纠纷。9、课题的主要完成单位及主要完成者在名次排列上已达成一致意见(有合作或协作单位的书面意见函)。(七)申请鉴定必备的材料：1、科技成果鉴定申请表一式三份。2、科技成果鉴定证书一份。432

2623、有关材料，按如下顺序装订成册(1)研究总结报告：包括立题目的、参加单位、经费来源、工作起止时间、工作内容、研究结果等。(2)查新报告(3)推广应用证明。(4)计划任务书或合同书复印件。(5)主要研制人员名单及亲笔签名。(6)两个以上完成单位的需要填写《主要完成单位情况表》并加盖公章。(7)使用实验动物的须附上实验动物合格证。(八)通过上级科技主管部门科技成果鉴定的科技成果，在鉴定后15天内应到科技主管部门进行登记，并在相应级别的科技成果公报中公布。(九)凡通过上级科技主管部门主持鉴定的成果，可向主持鉴定部门报送申请奖励。报送材料按授奖单位的具体要求报送。(十)对已取得的科技成果，应采取多种方式，通过各种渠道积极加以推广应用，使科技成果尽快产生社会效益和经济效益。(十一)申请科技成果的项目负责人应按有关科技资料归档要求，认真做好科技成果资料的归档工作。归档材料包括：1、研究计划部分：包括课题申请书、任务书、合同书、协议书、工作方案、科研课题经费收支本等。2、原始记录部分：包括实验、调查、分析、测试形成的原始记录本、图纸、照片、录音带、录像带以及经过归纳整理的数据等。3、总结报告部分：包括研究工作总结报告、阶段工作报告、论文、专著、等。4、鉴定及推广应用部分：包括开鉴定会的申请报告、上级批文、鉴定书、成果评价意见、获奖情况、推广中的反馈信息及本课题的评价、建议性的来往文书等。项目负责人将全部资料原件交科教科审查后正式归档。四、科研奖励(一)为有力推动我院科研工作的持续发展，鼓励专业技术人员钻研业务的积极性和创造性，提高整体技术水平，真正体现技术为本”的理念，医院每年从科研经费中拨出部分经费用于科研奖励。(二)科研奖励的范围包括：432

2631、科研立项奖励。2、科研成果鉴定奖励。3、科技进步奖奖励。4、科技开发和成果转让的提成奖励。5、课题经费节余奖励。6、专业学术论文、著作及医学科普文章的奖励。7、表彰奖励优秀科研工作者、科研管理人员和科研辅助人员。8、开展新技术、新项目奖励。(三)只有以本院名义上报或发表，且第一完成人为本院职工的科研课题、科技成果、学术论文等才可获得奖励。同一项目获不同级别奖励时，按奖励额度高的给予，不重复奖励。各类项目的奖励额度，一般情况下按本规定执行，特殊时期按当年业务收入另行制定。(四)科研项目的奖励对象为课题组，但课题负责人的奖励不少于奖励总额的70％，具体分配方式由课题负责人决定。(五)科研立项奖励(具体金额以当年公布为准。)有经费资助的立项，按实拨经费的一定比例给予科研配套经费；国家级(含部级)150％、省级(含省厅级)120％、市级(含市局级)100％、区级(含区局级)50％。(六)科研成果鉴定奖励：凡获得科研成果鉴定的科研课题，国家级10000元，省级6000元，市级4000元。(七)科技成果奖奖励：1、凡获得市级及以上科技成果奖的项目，按以下标准给予一次性奖励；级别一等奖二等奖三等奖国家级(含部级)44000元36000元28000元省级(含省厅级)28000元22000元16000元市级(含市局级)16000元12000元8000元*具体金额以当年公布为准，本规定数额仅作参考2、若获奖的同时有奖金者，按上级给予奖金的额度给予奖励：市级同等，省级加倍，国家级加4倍。3、上述两种奖励方式只能选择一种，一般按奖励额度高的给予。(八)课题经费节余奖励：432

264对力求节约，按期或提前保质保量完成课题者，可以从课题节余经费中提取30～50％作为节余奖励，但提取的经费不应超过课题总经费的40％。分配方式由课题负责人决定。(九)专业学术论文、著作及医学科普文章的奖励依据医院下发的文件。(十)定期召开科技工作会议，对评选出的有突出贡献的科研人员和科研管理人员进行表彰和奖励。(十一)每年一月份学术委员会负责对上一年度完成的科研课题、科技成果及公开发表的学术论文等进行初审，提出奖励名单，报院长办公会审批。五、新技术、新项目审批办法（一）为鼓励新技术、新项目的开展，促进我院医疗技术水平的提高，加强医疗技术管理，提高医疗服务质量，防范医疗纠纷，根据《广东省医疗技术准人管理暂行办法》和《深圳市医疗服务质量整体评估管理》，结合医院实际，制定本办法。第一条新技术、新项目指医院未曾开展的技术、项目(淘汰技术、落后项目不在此列)。新技术、新项目的分类：1、第一类：探索使用技术及限制性使用技术。探索使用技术指医院引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大、技术要求高。具体项目以广东省卫生厅、深圳市卫生局公布的限制技术项目为准。2、第二类：未经准人审批的四级手术(四级手术见《深圳市医疗服务质量整体评估管理》)。3、第三类：有一定风险和难度，国内外广泛开展，可能存在医学伦理问题的技术、方法。4、第四类：国内外已广泛开展的低风险、低难度，微创，无医学伦理问题的技术、方法以及实验室不涉及伦理问题的项目。第二条鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。第三条第一类新技术、新项目向广东省卫生厅指定的省级医学学术团体申请。1、限制使用技术项目申请须提交有关材料：（1）医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)（2）拟开展限制使用技术项目相关的技术条件、设备条件和技术人员情况；（3）相关的规章制度、技术规范、操作规程；432

265（4）卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。2、探索使用技术项目申请须提交有关材料1（1）申请限制使用技术提交的的有材料；（2）开展探索使用技术项目的可行性报告。第四条第二类新技术、新项目，经科内讨论，提交医院学术委员会和伦理委员会通过并由院长签署同意意见后，报市卫生局审批。需提交的有关材料见《深圳市医疗服务质量整体评估管理》。第五条第三类新技术、新项目，经科内讨论，提交医院学术委员会和伦理委员会通过后，报院长批准。第六条第四类新技术、新项目，经科内讨论，由医务科会同有关专家进行评审并备案。（二）、新技术、新项目申报奖励管理规定1、申报条件（1）、凡经我院医务科、主管院长批准在本院开展的各种新技术和新项目(原则上为二甲医院所规定的三级以上项目)。（2）、开展新技术、新项目的操作者必须是我院正式职工。（3）、采用同种新技术或新项目完成病例数至少3例以上，并经医务科确认在临床上使用技术、疗效可信，重复性好。2、申报时间和方法（1）、时间：每年两次申报期。上半年为七月五日前，下半年为次年元月五日前，条件成熟者，可随时申报。(2）、方法：采取自下而上，逐级申报的办法。履行个人向科室、科室向医院逐级审批手续，越级申报无效。(3)、科教科组织初审，经市医学情报所查新后，提交“医院学术委员会”讨论各项奖励等级，项目负责人参会者予以回避。将讨论结果上报院务会讨论通过后，由综合目标办发放奖金。3、鉴定程序及等级标准（1）、凡符合条件者，由医务科对新开展的技术、方法的出具意见后(技术、疗效的确认)，到科教科填写新技术、新项目申请鉴定表。432

266（2）、由科教科将申请表报送到市医学情报所对此技术或方法进行查新，以查新结果作为判定新技术、新项目等级的主要标准。（3）、查新结果为近3年国际或国内刚刚开展，全国不超过10家医院开展目(以发表论文单位数为准)，则此项目定为国家级；若近3年在省内不超过6家医院开展此项目，则此项目定为省级；若近3在市内不超过2家医院开展此项目，则定为市级。若近3年在市内开展此项目不超过5家医院，可定为院级。（4）、所新开展的技术、项目在国内、省内或本市已有多家医院开展，但经查新确认为；该项目是近3—5年在国内或国际上新开展的、技术含量较高，则通过院内外专家评议鉴定，结合具体情况可定为院级。4、奖励办法(见科研工作管理规定)5、要求（1）、填写“新技术、新项目申请、鉴定表”一式三份，应有申请科室意见和负责人签名。（2）、资料不全，申请理由过于简单，字迹潦草，一律不予讨论。6、凡过期申报者，不予受理或顺延至下一年度讨论。7、凡在杂志上发表或会议上交流，己获本院奖励的均不能再申报。六、医院继续教育管理工作制度（一）、继续教育管理制度1、医院继续医学教育领导小组领导本院继续教育工作。2、继续医学教育（以下简称继教）领导小组定期召开会议，听取工作汇报，根据医院发展需要制定年度业务培训、考核计划，并组织实施。各临床科主任根据本科室业务情况制定年度继教计划，并报科教科备案。本院卫生技术人员必须认真执行医院继教计划。3、继教管理要突出“四性”（针对性、实用性、全员性、先进性）、“四新”（新理论、新知识、新技术、新方法）的特点，依法规范的进行组织管理。4、继教的项目包括：（1）国家、省、市、区公布的继教项目；（2）院内的院内培训项目；（3）自学和其他形式项目；（4）远程继教（“华医”网上医学教育项目）。七、继教内容：1、基础理论知识；2、本专业技术知识；3、相关学科知识、现代管理知识等。432

267八、继教形式：1、以科室为单位，每月组织二次以上的业务学习；2、院内专家讲座;3、参加国家、省、市、区组织的继教。九、继教实行学分制，学分分为I类学分和Ⅱ类学分两类。1、Ⅰ类学分：国家级继教项目和省级继教项目。2、Ⅱ类学分：自学、发表论文、科研立项、单位组织的学术活动、市继教项目等其它形式的继教活动。学分授予标准按照相关规定执行。十、接市卫人委等上级部门部署的各类人员培训通知后，经院长批准，科教科负责组织有关科室人员培训，并办理培训费用等事宜。十一、为确保医疗安全，在不影响本科室工作的情况下，必须经科主任同意方可外出参加继教活动。外出学习期间的学习费、交通费按照医院的相关规定执行。十二、继教对象的学分达标标准按照相关规定执行，学分成绩作为卫生技术人员职务晋升、聘任和执业注册、年终考核的必备条件之一。院内人员取得各类学分证书后，一周内交科教科登记备案。十三、外出参加学术活动管理规定近年来，以各种名义举办的学术会议、培训班、研讨会种类繁多，良莠不齐，一方面为了确保医护人员参加专业进修和相关的学术会议（含培训班、论坛），达到学习新技术、新疗法和交流临床经验，提高业务水平的目的；另一方面又要加强对医护人员外出学习的管理，规范参加学术会议审批程序，特制定本管理办法：（一）原则1、按照医院整体的学科发展与员工培养计划，分阶段、有重点的选派人员外出进修、培训和参加学术交流。2、员工应在进修、培训、参加学术交流的事务中，本着节俭适用的原则，合理使用经费，并注重在对外交流活动中积极宣传、塑造我院的良好形象。3、交通工具标准、住宿标准、餐补标准等项目均按照医院财务制度执行，本制度为医院细化管理办法。4、外出学习分为进修、培训和学术交流三类，进修原则上选择省内医院。5、所参加的各种学术活动原则上应由全国的中华医学会、管理学会、中国中西医结合研究会、中华中医药学会、药学会、检验学会、护理学会等一级学会及各专业分会、专业委员会组织，其他省市及其他学术团体组织者原则上不予参加。国家或省级继续教育项目优先考虑。432

268   6、外出参加学术会议应专业对口、有论文录用且为第一作者。专业不明确的综合性学术会议或多学科会议原则上不予参加。7、同一内容不同地点分次举办的学习班或学术活动请选择与深圳市最近距离的原则来参加。（二）外出学习人员规定：1、国内进修超过三个月以上，进修人员必须是我院正式在岗员工，原则上选择省内进修；中级职称以上聘请人员(本院工作满三年后)可以参加省内三个月内进修。2、为期超过一个月的国内行政管理类或由医院支付学费的培训，培训人员要求为中层干部以上；为期小于一个月的短期管理类培训要求为岗位对口的在职行政管理人员。3、国内学术交流（医院在职员工）：⑴、范围：科室医疗业务选派；被邀请论文交流；专业年会被邀请有会议正式邀请函；任杂志编委的工作会议或其它特殊情况经院领导批准的。⑵、省外学术交流的参会者要求高级职称以上；省内学术交流的参会者要求中级职称以上；市内学术交流的参会者可放宽到未定职称者。（3）、高级职称人员省外学术交流1年不超过1次（重点专科科室主任1年不超过2次）；中级职称人员省内学术交流1年不超过1次（市内除外）。（4）、同一科室参加同一学术交流人数不超过2人。4、参加国外进修、培训和学术交流者必须经过医院领导班子讨论通过。（三）管理办法1、各科室由科主任、护士长对本科员工的进修与参加学术会议的事务进行统筹安排，外出进修须经主管部门批准：医疗报医务科；护理报护理部，经科教科审核报呈院领导审批；行政人员根据实际工作需要及上级精神要求，上报院领导进行审批。2、员工有进修与参加学术会议的需要时，应提交个人书面申请报告，经所在科主任签署意见后，交科教科负责审核，院领导审批；3、经费的支持标准为：将医院年度业务收入的1％用作进修、培训、参加学术交流的培训经费。参加进修、培训和学术会议经费仅包括会议的会务费、交通费、住宿费、餐饮费等相关费用，并进行总费用控制。4、主管部门、各科室对外出进修及参加学术会议的员工进行档案管理，并确保科室人才培养有计划按步骤实施。432

2695、参加进修与学术会议的人员在进修结束或会议结束后，应提交结业证（或培训合格证）或交流论文（或会议总结），交科教科存档。重要的进修与学术会议结束后，应面向全院员工举办专题讲座，传达会议精神或交流进修收获。6、如果该项进修和学术会议有医院划拨的专项经费支持，则按照有关专项经费的使用办法办理，医院与个人不承担费用。7、社康人员进修、培训、学术交流按社康科相关规定执行。协办区级继教项目一次奖励500元十四、继续医学教育授分管理规定继续医学教育是继医学教育毕业后之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终生性医学教育。(一)教育对象1、继续医学教育的对象为具有中级以上(含中级)专业技术职务的在职卫生技术人员以及具有师级以上(含师级)专业技术职务的在职护理技术人员。2、临床住院医师的继续医学教育按《广东省临床住院医师规范化培训实施方案》(粤卫[1996]第57号)执行，实行临床住院医师规范化培训。3、其他初级专业技术职务的卫技人员的继续医学教育按《广东省科学技术人员继续教育规定》执行，即要求每人每年参加继续教育累计不少于脱产15天(不足一天者以累计6学时计一天)。(二)学分要求继续医学教育实行学分制。继续医学教育对象每年参加继续医学教育活动所获得的总学分不低于25学分继续医学教育学分分为I类学分和Ⅱ类学分两类。1、I类学分(1)国家级继续医学教育项目①由全国继续医学教育委员会评审、卫生部批准和公布的项目；②由国家级继续医学教育基地举办、卫生部公布的项目。(2)省级继续医学教育项目①由省继续医学教育委员会评审、省卫生厅公布的项目；②由省卫生厅、省人事厅、省级学会、省级继续医学教育基地举办、向省继续医学教育委员会专项备案的项目；③由中华医学会、中华口腔学会、中华预防医学会、中华护理学会等一级学科学会举办，并向全国继续医学教育委员会备案的项目，均属省级继续医学教育项目。(3)获得国家专利及省级以上科研项目、科技成果奖，参加省以上学术会议等。432

2702、Ⅱ类学分(4)市级继续医学教育项目由市继续医学教育委员会评审、市卫生局批准和公布的项目；(5)自学、发表论文、单位组织的学术活动等其他形式的继续医学教育活动授予Ⅱ类学分。(6)现代远程继续医学教育学分的授予按该项目所属等级及规定的学分数办理：编制远程教育课件的脚本，按该继续医学教育项目所属级别授予标准记分。其他形式的继续医学教育活动(如刊授等)必须由项目主办单位向市继续医学教育委员会申报，提交相关考核方案，经指定机构(或部门)考核，授予Ⅱ类学分。如需授予I类学分，则必须向省继续医学教育委员会申报。本院学术活动奖励办法1，主办省级继续医学教育项目一次奖励5000元，主办市级继教项目一次奖励2500元，主办区级继教项目一次奖励1000元。补助经费由继教项目负责人支配。2.本院学术活动由本院专家担任讲课分别奖励：省级项目1500元、市级项目800元、区级项目500元、院级专家讲课副主任医生以上职称300元，主治医师200元。第八章光明医院护理工作制度第一节光明医院护理管理组织体系一、医院护理管理组织架构图业务副院长护理部病区护士长护理管理委员会护理组长护理质量管理委员会432

271专科护理发展委员会护理教育科研管理委员会护士职业安全管理委员会二、各层级护理人员资职构成图助初高理级级护责责士任任护护士士↓↓护士（63人）护师（38人）主管护师（15人）副主任护师（2人）非注册护士注册护士432

272三、医院护理管理体制（一）、垂直管理体制护理部负责医院护理队伍的建设和管理，护理部主任对科护士长为直线领导。护理部负责医院护理队伍的建设和管理，在人事部门的配合下，负责科护士长的推荐、考核等组织工作，有权行使护理人员的培训、考核、调入、调出、晋升、选拔、聘任、奖惩以及新上岗护士的院内分配等。医院要保障足够的资金用于护士的岗位进修、培训等。科护士长在护理部主任领导和科室主任业务指导、配合下，全面负责本临床科室或本病区的护理管理。护理部主任应参加医院办公会和（或）医院党委会。（二）、层级管理体制医院要建立临床护士分层级管理制度，用机制和政策引导高年资、高职称、高学历护士进入临床一线直接服务于患者的岗位，充分发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、患者安全、质量管理、健康教育、临床带教和指导低年资护士工作等方面的经验和优势。在不同临床科室设立高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位。不同岗位和名号反映学历、职称、资历、专业学习背景、岗位任务、能力、能级和彼此的角色关系，不同层级岗位护士的工作任务重新分解、组合；同时根据护理人员的专业性岗位、层级岗位和绩效的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、职权、履行不同的岗位工作任务，给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等）。432

273层级管理体制要与整体护理责任制和连续性排班相结合。与连续排班结合的层级管理才能保证责任制护理的延续、完整、无缝隙。在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，不同职级、不同能力和经验的护士组责任制护理小组，共同护理患者，通过优化组合、优势互补，充分满足不同患者、不同疾病及病情的需要，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量，或保证同一患者得到稳定的，均质的护理服务，共同抵御风险，提高抗风险能力。以一个时间段内相对固定的责任制小组来实施层级管理，才能建立临床培训导师制，高年资护士指导低年资护士的工作，低年资护士有专业成长的空间和时间。四、各层级护士任职资格的岗位职责（一）护理组长任职资格与岗位职责1、任职资格1）具有护师以上技术职称，处于高级责任护士以上层级，护理专业大专以上学历，临床专科护理业务知识较为扎实，基础与专科护理技术熟练，有一定教学和管理能力，护士长不在位时，能代理护士长工作。2）掌握护理基础理论、有关的医学基础知识及本临床科室常见疾病护理常规；了解常用的临床检验及本临床科室特殊检查的方法、临床意义。2、岗位职责1）有权行使高级责任护士的职责。2）在护士长的领导下，负责所在护理小组的日常工作。护士长不在班时，由当班组长行使行政管理职能，处理、协调相关事宜。3）根据工作需要，可承担日夜班工作任务。4）在护士长的统筹安排下，必要时可负责安排本小组护士的排班、分管床位数、患者数及其他工作任务。5）组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重患者，承担本专科危重症患者/复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理。6）组长参加本组患者的医疗查房、会诊和疑难、死亡病历讨论，掌握所属护理小组患者病情，特别是危重患者的病情。及时与主管医生沟通，了解病情和治疗方案，制定护理计划或下达护嘱，使护理有连续过程。7）专科护士或组长能前瞻性预见病情变化及转归，指导责任护士采取有效的预防/防范措施。参加并指导危重患者的抢救护理工作，确保护理安全和质量。8）落实患者评估。重点评估危重、新入院患者，新开展手术、大手术、当天或次日手术的患者以及有特殊需求、需要特殊治疗的患者的高危或重点护理问题，促进护理质量持续提高。9）落实并监督落实基础护理和专科护理措施。病情不稳定、有并发症的高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗、衰弱等，由组长负责评估、确定护理措施并指导实施。通过业务查房，核查本组患者护理问题、护理措施和护理效果。432

27410）落实质量监控。发挥组长在三级护理质量监管中的作用，按工作标准对本小组护理工作进行检查，对关键性疑难等护理技术进行质量监控。对急危重患者、老年患者、特殊检查/治疗/用药患者、大手术和死亡病例及可能存在纠纷隐患患者的护理记录进行质量监控。检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。11）跟进医嘱、护嘱、护理计划的落实情况。督促本组护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。12）与各团队进行沟通和协调。保持团队积极性。13）组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危患者护理会诊和护理个案讨论。根据工作需要，定期组织本小组护理业务学习。（二）高级责任护士任职资格与岗位职责1、任职资格1）具备完成本岗位职责的能力。2）护师以上技术职称，大专以上学历的注册护士。3）熟练掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独立准确评估、判断和处理本专业护理问题；能根据患者情况制订护理计划并组织实施。2、岗位职责1）有权行使初级责任护士的职责。2）参与相应护理工作小组的工作，并履行相应的职责。3）在护士长、护理组长的领导下负责分管患者的各项护理工作，保证分管患者护理质量。4）运用护理程序开展工作。对分管患者进行评估，制订分管患者护理计划，组织实施，并评估实施效果。组织急危重患者抢救。5）落实基础护理和专科护理责任。6）高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，及时与医师沟通，准确确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别。7）及时记录、检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长和护理组长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。8）参加科室护理查房和业务学习。9）做好病房管理、患者管理。10）做好本单元的消毒隔离和职业防护工作，预防医院感染发生。432

27511）负责科室仪器、设备、物品维护保养，及时填表检修。12）督促检查卫生员、护工的工作，如实评价本小组护士及护理员的工作。13）承担实习生临床教学任务。14）完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。15）承担临床二线值班和一线值夜班。（三）责任护士任职资格与岗位职责1、任职资格1）具备完成本岗位职责的能力。2）本科、大专、中专毕业后取得注册护士资格的护士。3）掌握护理基础理论、各种护理操作技术及常用急救技术，能解决本科室常见护理问题。4）从事特殊护理岗位（夜班、ICU、急诊、血液净化、手术室、产科等）者应具备相应的准入资格。5）从事夜班工作者应具备夜班护士的准入资格。2、岗位职责1）在护士长、护理组长的领导下及高级责任护士指导下实施所分管患者的各项护理工作。2）按照护理工作流程、护理工作标准和技术规范、常规等熟练完成各项基础护理和部分专科护理工作。3）责任护士准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观察记录患者的反应。4）责任护士“负责”及“安排”患者的基础护理。对病情稳定不能自理、康复期患者的日常生活照顾由助护完成，并鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，当班责任护士予以知道。手术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护负责。5）参与急危重患者抢救配合，熟练地保养、使用各种急救器材及药品。6）参与常规性护理查房、护理教学查房，参与重危患者护理会诊和护理个案讨论。7）参与临床教学工作。协助高级责任护士指导实习护士或进修护士完成临床教学任务。参与并指导助理护士完成相应的护理工作。8)参与临床科室管理，确保临床科室环境整洁、舒适、安静；为患者制定安全防护措施(如床、防跌倒、约束等)。432

2769）参与临床一线值夜班。10）按时完成护士规范化培训计划。完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训。（四）、辅助护理人员聘用条件和岗位职责助理护士1、聘用条件1）护理中专或大专毕业，未经执业注册。2）经过医院相应的岗前和岗位培训考试合格。3）在上级护士指导下能胜任本岗位工作职责。2、岗位职责1）助理护士在责任护士指导下，根据患者病情和患者的自理能力，协助完成生活照顾性基础护理及非技术性护理工作。2）生活照顾性基础护理工作。内容包括：整理或更换床单位；协助患者完成日常生理活动，协助患者进食、翻身、大小便、淋雨、床上浴、喂饭、更衣、洗漱及自我移动等；保持患者的清洁卫生。3）在治疗及检验程序中协助护士及其他医务人员：协助护士整理病历；常规性测量和记录患者生命体征；物理降温（冰袋、温水、酒精擦浴）；绘制体温单；准备各类护理技术操作的物品；无特殊需要患者，单独或协助护士更换患者卧位；更换氧气湿化瓶；留置胃管患者的鼻饲；人口造口袋的更换；留取患者的大便、尿、痰标本；尸体料理等。护送患者、治疗、转科等；负责清洁消毒患者的生活用具；及时将患者有关情况报告护士等。4）非技术性护理工作。内容包括：整理、清洁、维护各种护理仪器、设备和用品；检查病房用品存量；整理办公用品；参与维持临床科室环境和秩序的管理；外出请领、取送（借还）各种物品；取药、退药，清点并补充药品（液体）；整理、清洁、毒各房间，终末消毒；联系工作（接听电话，联系和预约检查、会诊、复诊等）；协助办理出入院手续；派送一日5）协助护士不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重患者的生活护理工作。第二节医院护理人力资源管理432

277一、医院护士配备标准医院护士配备总数根据国务院卫生行政主管部门规定的护士配备标准。本院属一级医院，院本部及社区卫生服务中心护士人数应占卫生技术人员总数的38%，医护比例1：2。护士在岗率≥85%。人事科协同护理部建立良性人力补偿和应急机制，储备资源人力库护士2人。护士在岗率下降时，必须根据临床护理工作需要，及时配齐缺失的护士人数。二、护士执业准入管理（一）、护士执业准入1、护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。2、护士注册条件：在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生行政主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。3、申请护士执业注册的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门提出申请。根据当地省卫生行政部门的规定。4、护士执业注册有效期为5年，护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告，办理变更手续。5、注册护士必须经过聘用医疗卫生机构岗前培训，考核合格后方可上岗，在受聘医疗卫生机构从事护理专业技术工作，包括基础护理工作和专科护理工作。6、参照省卫生行政部门有关规定执行。（二）、护士执业二级准入护士执业二级准入制度包括夜班护士准入制度、专科护士准入制度、特殊护理岗位专业护士准入制度。1、夜班护士准入制度（1）在医院护理部领导下，由护理教育科研管理委员会与临床科室护士长共同制定夜班护士培训计划，确定培训目标、内容、方式、学时数等，并监督实施和评价。（2）由临床科室组织实施，上报护理部。（3）由医院护理部及护理质量管理委员会确定夜班护士准入条件：a、注册护士。432

278b、在本院从事护理专业技术工作至少3个月以上，在上级护士指导下参加夜班不得少于10次。c、具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。d、具有良好的慎独精神。e、在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作。f、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。（4）夜班护士享受夜班护士的有关待遇。2、特殊护理岗位专业护士准入制度建立特殊护理岗位专业护士准入制度的目的是在医院部分高风险、高技术、高专业内涵的护理岗位设立专业护士教育训练和管理制度，确保从事该专科的专业护士具备胜任本岗位的核心能力，保障护理工作安全和护理工作的质量。本院特殊岗位包括急诊、重症监护、手术、助产岗位。（1）急诊专业护士准入制度a、经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。b、完成《专业护士核心能力建设指南》急诊专业部分训练。c、已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。d、具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。e、掌握急诊室工作制度，急诊科室护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规。f、熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养以及使用抢救仪器时相关的护理内容。g、掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。h、每年获得规定的专科继续教育学分数。i、在医院护理部领导下，由护理管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制订急诊专业护士培训制度，确定培训计划，确定培训目标、内容、方式、学时数等，并组织实施。432

279j、由医院专科护理管理委员会确定急诊专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和院前急救能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事急诊专业护士工作，并享受急诊专业护士的有关待遇。k、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。（2）ICU专业护士准入制度①接受3~6个月ICU专业培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。②完成《专业护士核心能力建设指南》IUC专业部分训练。a、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。b、掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道道理和人工呼吸机监护技术，心电监测及除颤技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。③除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。④熟练掌握心、肺、脑复苏以及血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。⑤掌握常见急危重症患者的抢救与护理、休克患者的观察及护理、危重患者的营养支持。⑥每年获得规定的专科继续教育学分数。⑦在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制订ICU专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。⑧由医院专科护理管理委员会确定ICU专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和重症监护能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事ICU专业护士工作，并享受ICU专业护士的有关待遇。⑨遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。（3）手术室专业护士准入制度①经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。应有较强的综合业务技术能力、敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与患者的交流，并会对自我情绪进行调节自控。②完成《专业护士核心能力建设指南》手术室专业部分训练。③432

280掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。④了解空气层流的性能，能根据要求调节室内的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术环境、布局及基本设备、物品定位，特别是急救物品的定位和使用。⑤熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等）及专科手术的配合。⑥掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确地填写各类护理记录单（接送患者记录、术中护理记录单）。⑦每年获得规定的专业继续教育学分数。⑧在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制订手术室专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。⑨由医院专科护理管理委员会确定手术室专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专业护士的有关待遇。⑩遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。（4）产科助产士准入制度①取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册。②参加产科专业技术培训合格，取得县级卫生行政主管部门认可的母婴保健技术考核合格证书。③完成《专业护士核心能力建设指南》助产专业部分训练。④掌握围产期助产技术，围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。⑤在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制订产科专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。⑥由医院专科护理管理委员会确定手术室专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事产科专业护士工作，并享受产科专业护士的有关待遇。⑦每年获得规定的专业继续教育学分数。⑧遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。三、护理人力资源合理配置及使用（一）护士排班432

2811、护士排班原则要坚持连续性排班的临床实践。1）以患者为中心原则。以连续、层级、均衡、责任为原则。连续：护士尽量在一个时间段内完成全日工作量，减少频繁交接班，保持护理工作的连续性，保证6：00—8：00、11：00—13：00、16：00—21：00等高峰工作段、薄弱时间段护士人力。层级：同一班次有不同层级的护士，各班次都有不同层级的护士，以保障不同班次之间护士人力和能力，以团队的综合实力满足患者不同层次的需要。均衡：各班次、特别是日夜班的护士人力、技术力量要均衡，提高各班次服务和应急处理能力。责任：连续性排班要与整体护理责任制结合。2）弹性排班原则。在护士每日工作时间连续不间断、护理工作24h不间断的前提下，按照临床实际护理工作需要，合理安排并增加高峰时段的护士人力，合理安排人力衔接，保证患者能得到及时、正确的治疗和护理。手术室、消毒供应中心都应该根据手术和临床工作需要弹性安排护士工作时间。3）人性化原则。尽量满足个体需要，提高护士接受度。建立排班需求登记本，力求排班公开公正管理。护士可根据自己家庭、学习、工作等个人情况，对排班提出要求，护士长要根据科室情况，在保证护理工作质量的前提下尽量满足护理人员的要求。满足每周工作时数（以《劳动法》为依据），避免超负荷工作，保证护士有足够的休息时间。4）合理搭配原则。充分发挥高年资护士的作用，根据患者人数、病情及护士的工作能力合理搭配。一般情况下，资力高、经验丰富的护士分管危重患者；夜班患者多，病情重的情况下，随时呼叫二值人员。二值人员应在10min内到位。急危重患者多，护理任务繁重的护理单元，夜班护士人数应不少于2人。2、排班方法（1）连续性排班连续性排班模式，原则是通过新的模式使护理人力足量均衡，提高工作连续性，减少交接班缝隙，新老合理配置，满足患者和医疗活动的需求；同时通过减少无效在班时间，调整和前移晚、夜班交接时间以减少护士夜班次数，实现人力资源利用的最大化。重新定岗、定编、定酬。确保高技术、高风险、直接服务患者的岗位是高级护士；确保高技术、高层级、高风险和高劳动强度的岗位有高回报。具体方法是：①432

282护士按早中晚（APN）三班工作，其工作时间分配为A班8：00—15：30；P班15：30—22：30；N班22：30—8：00；每天各班之间有3次交接，分别是8：00、15：30、22：30。晚、夜班之间要在22：30前交接班，减少护士夜班次数，提高生活质量，保证夜班安全。②除护士长外所有护士进入APN排版系统。③每班护士除1h用餐外，工作时间连续不间断、整体无缝隙，减少交接班次数和时间。④日夜班护士人力相对均衡，（A班3~5人，P班2~4人，N班2人）。⑤高级责任护士、初级责任护士、助理护士按层级实行小组责任制护理，各层级相对固定（1~2年聘期），每班有组长或高级责任护士，解决高年资护士在临床发挥骨干作用，患者得到更优更安全的护理的问题。⑥科学排班，严格控制排班时数和周时数，护士的周工作时间35~40h，减少杜绝拖班。⑦护士的日工作时间不超过12h，护士两班之间的休息时间在12h以上。⑧护士提前半小时交接班，交接班时间计入工作时间。减少拖班加班。⑨建立排班需求登记本，力求公开、公平、公正，体现人性化管理。（2）传统式排班（急诊科）按传统的三班制排班。并根据科室人力资源情况适时弹性排班。（3）手术室排班可以根据手术时间过长或工作人员特殊需要弹性排班。护士周工作时数控制在35~40h。施行全日制手术制度，提高手术间使用率。合理分配，资源共享。实行连续性排班。简化例行交班，把时间让给患者。弹性排班，弥补人员配置不足的缺陷。工作紧凑，注重细节。（4）门诊排班方法根据患者流量规律建立科学合理的医护人员排班制度，调整各类人员的工作时间和工作班次，保证患者的需求。（二）护士值班1、一线值班医院各护理单元均实行8h排班，24h值班制。门诊及医技科室的护理人员可根据实际工作需要合理安排值班。要求当值责任护士做：1）按照排班表安排进行值班。2）按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。3）负责分管患者的全面治疗护理工作。充分掌握本科患者数、病种、病情轻重，准确评估及了解分管患者需求，按照风险和危急程度，分清轻重缓急，全面安排，使护理工作既可保证重点，又能照顾一般；有利于医疗、护理及预防等工作的顺利进行。432

2834）按照分级护理要求做好临床护理工作，认真执行床边查对制度，按时、准确完成各项治疗护理措施，密切观察、记录危重患者病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。5）认真履行临床科室管理制度，做好患者和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证临床科室安全，创造有利于患者治疗和休养的良好环境。6）应将本班内患者的重要情况记入护理记录，班班交接。遇有待遇情况逐级上报。7）护士调班须经过护士长同意，并在班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。2、二线值班（1）二值护士资格必须由具备夜班护士资格、护师以上专业技术职称、高级责任护士以上的护士担任。（2）二值护士职责1）二线值班护士必须具备丰富的业务知识和较强的工作责任心，参与正常责任护士排班，晚上轮流上二线班，保证接到呼叫后10min内到位。2）二值护士接班前应到科室巡视病室，了解危重病员情况，遇特殊情况或科室工作较忙时到病房指导或参与护理工作：组织或协助抢救；解决护理疑难问题；处理护理纠纷等。发现问题及时解决，并在护理二线值班登记本上做好二值记录。3）二值护士解决不了的护理问题，应及时向护士长或护理总值班汇报，使问题得到妥善解决。（3）要求护士长应每月总结二线值班护士工作情况，讨论并分析存在问题，制定改进措施并落实。为使二线值班护士能有效地发挥其作用，应对其进行培训。3、三线值班三线值班见护理总值班制度。（三）、紧急状态下护士人力调配1、调配原则1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊患者，或科室在短期内大量减员等，护士长根据科室情况实行弹性排班。护士人力调配依照层级原则实施。首先由区护士长在本临床科室内协调解决；以保证护理工作的正常运行。432

2842）当本科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动护士对繁忙科室进行支援。3）护理部应设立护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。2、调配方案1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。3）科室二线班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通信工具的畅通。收到紧急通知后要立刻赶到指定地点。4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。5）护理部应制订突发公共卫生事件应急预案，医院统一组织定期对应急护理小组进行模拟演练。第三节、医院护理工作制度一、护理管理工作制度一）、护士管理工作制度1）正确理解护士角色的法定身份。护士是指接受过护理专业3年全日制教育，经国家护士执业考试合格并经当地卫生行政部门登记注册取得护士执业证书的卫生技术人员。2）教育护士认识自身的权利、责任及义务。①护士执业是国家赋予护士的权利。②护士依法履行职责，受法律保护。③护士应当依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的职责。④护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施不要的紧急救护。⑤432

285护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。⑥护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。3）为护士队伍建立以患者为中心，以持续改善护理质量和团队精神为核心的护理文化。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。4）医院建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，应当进行调查。经查证属实的，按医院相关条例对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。5）医院根据《护士条例》精神，落实医疗机构的责任，将护理队伍纳入医院核心医疗队伍和核心岗位，加强护理队伍建设。6）医院执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士获得与其提供的专业技术、服务想当的生活条件。7）注重护理人才的培养，制定、实施护士在职培训计划，并保证护士接受培训。要根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训，以使护士及时获得疾病诊疗、护理及与履行护理职责相关的信息。8）为所有的护士提供机会以获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称；并支持护士参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体。二）、临床护士分层级管理制度根据护理人员不同的能级，设立高级责任护士、责任护士、助理护士等不同层级护理岗位。给予不同的工作权和待遇（岗位津贴等），履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，不同职级护士在应急急救、危重病护理、查房会诊、患者安全、质量管理、健康教育、临床带教方面的经验。满足不同患者、不同疾病及病情的需要，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量。具体要求是：1）设立高级责任护士、责任护士、助理护士等岗位，结构形成梯队，专业分布合理。各班次均有护理组长。重症监护病房、产科、急诊等科室设立带班组长。2）各岗位和职级护士的任职资格按照其年资经验能力经专业考核择优上岗。432

2863）同一班内各护士的岗位职级、年资、职称、能力互为补充，各护士的工作内容经过重组，各层级岗位职责、权限清晰明了。各岗位职级的职责、任务、权限以全人护理的需要而不是任务分工来界定，能满足基础护理、专科护理，以及等级护理和因病因人因需施护的需要。4）不同层级护士的待遇（岗位津贴）能考虑岗位的能力风险责任工作量。5）在固定的周期内，以人员相对固定的责任制小组来实施层级护理和管理。6）高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的患者。高级责任护士主要承担评估、护嘱、专科护理、健康教育等。7）通过护理工作核心制度确保临床护士分层级形成良性运行的长效机制。8）层级管理与查房、会诊、交接班、分级护理、查对等制度衔接。三）、临床护士工作制度1、按照护理程序开展护理工作护士应当根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》（2009年）的要求，遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1）密切观察患者的生命体征和病情变化。2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4）提供护理相关的健康指导。2、建立整体护理责任制根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责任制和护士床边工作制。具体要求是：1）原则上每一个注册护士都是责任护士。2）所有的责任护士都应分管一定的床位或患者，即每个责任护士都有“我的患者”。3）责任护士应该有独立完成工作的能力。管床责任护士当班期间，对同一患者所有治疗、护理、记录等尽量由其一人独立或合作完成。组长可以根据护士的能力协调人力。责任护士既要对自己的执业行为负责，也要对分管的患者在住院期间与护理工作有关的全部事务负责。4）原则上每个责任护士每班（日班）管理患者数不超过15人。432

2875）实行小组责任制，保证低年资护士在毕业后专科5年内，能接受相对固定的临床导师制培训，即专业护士核心能力的规范化训练。以班次划分的小组责任制；同一A或P或N班可以设一个或几个责任组，每组分管若干患者。以患者（危重或特殊手术）划分的小组责任制：APN各班的2-4个责任护士形成一个专责小组，负责该患者的全部护理，实行个案制护理，责任组长由组长或高年资护士担任，保证重患者、特殊护理患者的护理计划落实。6）每责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力互补，经验互补，关系融洽，配合默契。7）每班都有各组护士，责任护士除负责自己分管的患者外，还负责本责任组其他不在班护士的患者。8）保证本组患者“医嘱”及全部护理需求能得到及时回应。9）适时、真实、准确、动态的护理记录。10）全面、完整、连续的交班。3、建立临床护士床边工作制度逐步实现护士在常态情况下在病房及患者身边工作的临床护士工作模式。配套解决护士流动护理工作站（车）的配置。4、建立临床护士床边记录制度根据《临床护理文书规范》的要求，调整护理记录的内容、方式、场所和时间，保证护理记录的即时和动态，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，并有效处理和记录。5、建立高级护理实践工作模式。护士长、组长等都可以对一定服务人群或/及在一定的专科护理领域从事高级护理实践。高级护理实践的形式可以是直接管床、管患者，也可以通过查房、会诊等方式进行。6、遵循质控前移的临床三级质控制度临床三级质控组织是由责任护士、组长和护士长组成的质控网络，要通过三级查房实现三级质控，确保护理工作过程及动态的质控。通过质控前移，及时发现或前瞻性预测护理风险，保证护理工作安全和质量。7、建立临床护士岗位培训制度结合病例学习，培养护士临床思维和解决问题的能力。要在患者管理和临床护理实践中组织专业学习，持续不断地培养护士的临床思维，使护士在个案护理中巩固知识、创新技术、获取经验，能够根据护理个案，正确评估患者问题和护理需要，实施有针对性的护理措施，获得有成效的护理结局。8、全面履行对住院患者的基础护理责任432

288要履行护士义务和护理职责。医院要负责安排好患者的基础护理服务。优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾。四）、临床护理文书管理制度1、护理部根据卫生部《病历书写基本规范》（2010）版和卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格试护理文书的通知》要求，建立医院护理文书书写和管理制度，修改和完善本医院的护理文书质量评价标准。2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3、护士应熟悉护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。注意防止病历资料被偷窃、抢夺。5、护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实，纳入病案资料一并保存。1）住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。2）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，有患者自己保管。6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班日志等。7、各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。9、临床护理文书质量的分级管理1）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。432

289a、责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。b、护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其他，特别要从临床护理的实践效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。c、医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。2）各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。3）各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。4）临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量，取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否实施，并能否得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教。五）、护理部工作制度1、制定工作计划根据《广东省护理事业发展规划》、《护理工作管理规范》，结合临床医疗护理发展实际水平和临床护理质量评价指标的本底数据与医院的中心工作、整体发展规划，制订护理工作长远规划及年度工作计划，内容包括护士配置及增补、专业发展、人才培养、护理质量建设、监察监测评价与持续改进等，报请主管院长批准后，具体组织实施。2、完善规章制度依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理水平，促进护理质量不断改进，全面实施以患者为中心的责任制护理。3、加强护理人力资源管理建立足量、均衡、能级对应、权益保障、减负增护的临床护士人力资源管理策略，并根据以人为本、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。432

2904、建立行政查房工作制度定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房。对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。引导高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位。5、建立前瞻性护理质量管理制度建立前瞻性和患者安全为本的护理质量管理制度。把问责制和非处罚制度相结合，建立患者安全文化，有效降低不良事件的发生。确保护理质量管理重心前移，在临床科室建立临床护理质量三级质控组织。把“质控”措施融入护理措施中。6、建立非惩罚性不良事件报告制度把问责制和非处罚制度相结合，建立患者安全文化。组织护理质量管理委员会有效开展信息交流，及时通报质量信息，指导护士避免不良事件发生，将患者的意外伤害降低到最低程度。7、护理质量指标监测制度用失效模式分析和根本原因分析等方法，分析医院和临床科室“临床护理质量指标”的数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测目标和危急值，及时采取前瞻性的防范措施，保证安全和质量，定期向主管院长及上级行政管理部门报告。8、持续的临床护士培训教育制度把护士的临床教育训练与分层级管理、岗位职责、核心工作制度的落实结合起来，形成长效的临床教育机制。督促落实教育委员会的职责，实施三基三严、专业护士核心能力训练和专科护理训练计划，不断提高护士专业技术水平。9、加强护理工作的技术管理，开展护理科研工作10、创造良好的工作氛围严格执行《劳动合同法》、《妇女权益保障法》，关心护士工作、职业安全及生活。根据护理工作的特点和护士睥需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极性。11、配合医院整体行动，协调、指导、指挥全院护理人力资源应急调配12、重视医院护理文化建设坚持护理工作“贴近患者、贴近临床、贴近社会”。注重护士社会形象，规范服务语言、服务态度、服务礼仪，以各种形式向社会宣传护士的护理工作的科学化、规范化、专业化和精细化水平。432

291六）、护理工作会议制度1、护理部例会制度由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作要求。护理部主任提出工作的重点和任务要求。2、护士长例会制度全院护士长例会：由护理部主任主持，全院护士长参加（邀请业务院长参加），每月一次。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理及业务新信息。3、全院护士大会护理部主任主持，全院护士参加（邀请相关院领导及职能科主任参加），每年1—2次，内容：总结年度工作，布置工作计划、任务及目标，表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。4、临床科室护理例会由临床科室护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部或科室的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。5、护理带教例会1）护理带教会每季召开一次：全体带教老师参加，总结带教工作，反馈带教工作中的问题，交流带教经验。2）实习生会议：每月一次，全体实习护生参加，内容：总结学习成绩、培训临床业务知识和操作技术，了解实习生的工作、生活困难。七）、护理行政查房制度1、行政查房人员护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。由护理部主任、病区护士长主持。2、行政查房的目的提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。行政查房内容：对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实。432

2922）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。4）临床科室环境管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。核心工作制度的落实情况。护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。7）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；保证临床护理质量的持续改进。方法和步骤1）由护理部主任组织的行政查房：由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应室等重点科室进行检查。2）由护士长组织行政查房：各病区护士长参加，每周至少一次，有重点地交叉检查本病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。八）、护理总值班制度1）为加强护理工作管理，提高全院护理工作协调和应急处理能力，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班由护士长以上护理管理人员担任。2）护理总值班员实行24小时在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。3）护理总值班应按规定着装、佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时应报护理部备案。4）护理总值班员职责：①检查全院当日一级护理、病危、病重、当日手术、抢救患者的数量及病情观察、治疗处置、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。②检查晚夜班安全。检查晚夜班护士人力。检查危重、手术、特殊检查/用药/治疗/输液患者巡视制度及床边双人核对制度的落实情况。夜班交接的形式与内容、重危患者床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。③检查晨晚间护理落实情况。432

293④检查临床科室探视陪伴制度落实情况，加强陪护管理，保持病室安静。⑤督导临床科室安全管理，麻醉药、抢救器械的使用。如遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。⑥掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致。客观真实反映晚夜间各临床科室工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正。⑦遇有危重患者抢救及术后患者护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。⑧发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预赛进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上做详细记录。⑨认真填写《护理总值班登记本》，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、临床科室管理好的扩士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。九）、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告；1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救患者时。2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的患者。3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响患者安全的问题。4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入人性的护理用品。6、首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用。7、增补、修改护理规章制度、技术操作常规、文书书写表格等。8、护士因公出差，病、事假三以上、院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。9、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。二、护理工作核心制度一）、医嘱、护嘱执行制度432

294一、医嘱执行制度1、医嘱必须在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3、病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱签上执行时间和执行人姓名。6、病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7、病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。二）、护嘱执行制度1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。3、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。432

2955、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6、护嘱应以指导低所资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。二）、交接班制度1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2、各班护士严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3、交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者，护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。6、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8、交接班内容①患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。③查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。432

296⑤交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰、重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。三）、查对制度（一）、医嘱查对制度1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2、临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。（二）、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓶、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、备药后必须经第二人核对后方可执行。432

2974、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药[2005438号文件]。护士要经过反复核对，用后安瓶及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6、输液加药后要在标签上注明药名，剂量并留下安瓶，经另一人核对并在药瓶上签名后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。（三）、手术患者查对制度1、手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药，输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。3、手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻、实施”暂停“程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5、手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。（四）、配血与输血查对制度1、抽血交叉配血查对制度⑴432

298、认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室、住院号、手腕带。⑵、抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。⑶、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上临床科室（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。⑷、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。⑸、抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度护士与发血者双方交接“三查八对内容”。⑴“三查”内容①一查交叉配血报告单。包括受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。⑵“八对”内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。3、输血查对制度⑴、输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符，相符的进行下一步检查。⑵、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。⑶、输血时，由2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，病案号、病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。⑷、输血前、后用静脉注射生理盐水冲冼输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲冼输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。432

299⑸、完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。将交叉配血报告单附在病历中，输血安全护理单科内保存一年。并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（五）、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开餐前在患者床头再查对一次。4、对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。5、因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。四）、护理查房制度（一）护理行政查房制度护理行政查房制度见本标准第18页。（二）三级护理业务查房制度1、护理查房对象所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头书面通知病危、病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。2、护理查房目的①解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。②建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。③建立临床护士分层级管理机制，形成传帮的管理过程。④及时发现高危风险因素，实施前瞻性质量控制。⑤保持护理工作的连续性。3、护理查房的方法和步骤①432

300查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。②查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析、根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。③查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。④查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。对护理工作中出现的问题及时作出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。4、护理查房内容检查评估患者病情。护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。（1）一级查房（责任护士查房）对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。(2)二级查房（组长查房）系统了解本组住院患者病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。432

301（3）三级查房（护士长查房）解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需求；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。5、护理查房要求①病区护士长、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。②责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。③查房人员必须注重维护个人形象，着装整齐，仪表端庄。查房时，要本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，严肃认真，细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作责，培养良好的工作作风和态度。④任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。⑤查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。⑥查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。⑧查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动，为患者查体时严谨详细，操作轻巧。⑨护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。（三）护理教学查房制度1、临床护理技能查房432

302观摩有经验的护士技操作作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。2、典型护理案例查房由临床的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。3、临床护理教学查房由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。五）、护理会诊制度在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。护理会诊的申请凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。科间会诊由要求会诊科室的责任组长提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。科内会诊由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。院内会诊由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任主持。会诊人员主持会诊人员原则上应具备副主任护师以上资格，或由被邀科室护士长指派人员参加。432

303会诊要求①参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长或护士长补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分讨论，并提出会诊意见和建议。②原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”③进行会诊必须事先做好准备，负责和科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。④会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。⑤会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或护士长在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。六）、危重病人抢救制度1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2、病情危重须抢救者，送重症监护室或抢救室。3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符，封条在位、完好。4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能力的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。432

3049、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。10、及时与病人家属或单位联系。11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。七）、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。级别分为特别护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别，并做出标记（特级护理为红*、一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理不设标记）。特级护理1、特级护理的确定：具备以下情况之一的患者，可定为特级护理①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。②重症监护患者。③各种复杂或者大手术后的患者。④严重创伤或者大面积烧伤的患者。⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、特级护理患者的护理要点：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱、正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱、准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。（二）一级护理1、一级护理的确定：具备以下情况之一的患者，可定为一级护理①病情趋向稳定的重症患者。②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。⑤生活完全不能自理且病情不稳定的患者。⑥生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。432

3052、一级护理患者的护理要点：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱、正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1、二级护理的确定：具备以下情况之一的患者，可定为二级护理①病情稳定，仍需卧床的患者②生活部分自理的患者。2、二级护理患者的护理要点：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1、三级护理的确定：具备以下情况之一的患者，可定为三级护理①生活完全自理且病情稳定的患者。②生活完全自理且处于康复期的患者。2、三级护理患者的护理要点：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。八）、护理不良事件报告处理制度432

306不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。（即非正常的过程和结局）。1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。3、护理部建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。4、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。6、发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。7、应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本医院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。8、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。9、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。10、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《光明医院护理不良事件报告单》。护士长将讨论结果和改进意见或方案在1周内连报表报送护理部，护理部要对科室意见和方案提出建设性意见。必要时可进行根本原因分析，制定改进措施、进行效果追踪。11、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。12、护理部对于Ⅰ级、Ⅱ级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。13、医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。432

307九）、患者告知制度1、根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。6、告之或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予确认，并记录于病历中。7、患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。8、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。10、应用保护性约束时，应向患者及家属（患者清醒时告知患者）说明约束的目的，经家属／患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。11、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。12、操作中要做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。13、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。14、各专科要根据本专科护理工作的特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。432

308十）、临床护理文书书写制度1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。10、调整护理文书书写的时间。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。432

30911、调整护理文书书写的场所和方式。、各类护理文书书写应当随着“流动护理工作车”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。13、因抢救急危重症患者而未及时书写的记录，有关人员应有抢救结束后6小时内及时据实补记。三、护理业务技术管理制度一）、护理新技术新业务准入制度1）医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报医院护理管理委员会批准，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。2）在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。3）将护理新技术、新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务科及相关领导审批，同时制定相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。4）做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。5）应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。6）建立新业务、新技术资料情报档案。7）护理部建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、实习进修外来护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管理规定。二）、护理设备（用具）申报制度1）尽力改善临床护士工作条件。根据优质、高效要求，适时添置必需的护理用具和设备，减轻护士劳动强度。2）申请购置程序：首先由科室提出申请，经护理部审核后，再书面报告医疗设备部门统一购置。3）凡新购进的护理用品需由护理部组织临床试用验证后，再书面报告医疗设备部门，方批准申请购置。4）护理用品三证的审核工作由医疗设备部门负责。临床使用质量评价由护理部负责。三）、护理技术档案管理制度1、护理业务技术资料档案内容432

310①、护理技术资料：包括本院制定的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制定的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。②、护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。③、各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及晋升材料等。2、护理部业务技术档案管理①、护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。②、建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。四）、护理科研理制管度1）护理部建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。2）设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目，及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。3）护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批，并登记。4）凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。5）凡属科研资料，包括论文、录象、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印一份上交护理部保管。6）每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。7）护理人员发表科技论文须经科室、护理部两极审批，在领取由护理部或科教科发出的论文介绍信后，方可投稿。8）学术论文评定程序：由各专科区护长审阅后提交科护长审阅，之后上交护士教育与科研委员会复审，盖护理部公章，才可投稿。9）护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况进行奖励。432

31110）定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。11）科研经费的申请：由项目申请人提交项目标书（申请书），交护士教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计划。12）护理论文完成要求：护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。四、患者管理制度（一）、患者入院、出院制度1、入院制度（1）患者入院须持本院医师签发的住院证（通知单），按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送患者至临床科室。（2）病房护士接到入院处通知，即准备床位、设备用物及文书。对急诊手术或危重患者，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。（3）危重患者在转运护送过程应遵循“住院患者安全转运制度”。转运过程中应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。（4）接诊患者：病房护士应与护送人员办好患者交接，主动热情接待患者及家属，介绍住院规则和病房有关制度，协助患者熟悉环境。（5）入院评估：包括对患者一般资料，生理、心理、社会状况的评估。护士须主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等。对危重患者除了解病情外要检查患者的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。（6）通知经（主）治医师检查患者，并及时执行医嘱。2、出院制度（1）医师下达患者预出院日期（医嘱）后，护士应通知患者及其家属，以便做好出院准备。（2）临床科室护士根据医嘱给患者办理出院手续。（3）护士取得患者出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经（主）治医师将出院后（服药说明、假单）疾病证明书、门诊病历及出院小结交给患者或家属。（4）做好卫生宣教和出院指导工作，征求患者或家属对医院、护理工作的意见。清理患者床单位，传染患者用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。（二）、探视、陪伴制度432

3121、为了建立良好的休息环境，减轻患者的负担，应适当减少陪护率。患者陪护由患者的病情决定，以便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。2、陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，配合医务人员帮助患者早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将患者带出院外，离开医院要办理书面的请假手续。3、为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。4、探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。5、危重患者的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。6、凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。（三）、患者健康教育制度1、成立健康教育小组病区成立健康教育小组，由高级责任护士以上的人员负责实施。2、健康教育内容住院患者健康教育内容主要包括：①介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。②介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。③相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导。④相关疾病的重点及患者自我护理知识指导。如饮食、功能锻炼等。⑤院患者健康指导包括：营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药、专科指导等。3、健康教育形式（1）个别指导：在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。（2）集体讲解：确定主题。门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况及患者作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。（3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。432

313（4）座谈会：在患者病情允许的情况下，护理人员组织患者对主题进行讨论并回答患者提出的问题。（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。（6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教。4、健康教育程序（1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力。（2)制订相适应的目标。（3)拟定适宜的健康教育内容。（4)根据教育对象选择健康教育的形式。（5)实施健康教育计划。（6)对健康教育结果进行评价。（7)有针对性派发宣传资料。（四）、患者膳食管理制度1、患者的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时按规定做好床头饮食标志，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2、对禁食患者，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。3、开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的患者要予以协助。4、注意食物保温，护士要协助家属将饭菜及时送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。5、因病情需要禁忌或限制食物的患者，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。6、护理人员要关心患者饮食情况，加强巡视，对食欲不振的患者适当鼓励进食，以加强营养，并随时征求患者意见，及时和营养科取得联系，加以改进。（五）、出院患者随访工作制度1、分类随访432

314根据各科病种，将患者分类随访，原则上可分为一次性随访、阶段性随访及长期随访。一次性随访的对象主要为住院期间经治疗已经痊愈的患者；阶段性随访的对象主要为住院期间经过治疗病情已经明显好转，但仍需一段时间治疗才能痊愈或需门诊进行一定阶段治疗才可痊愈的患者或科研病例；长期（或相当长时间）随访的对象主要为住院期间经过治疗出院，但需要门诊长期维持治疗的患者。阶段性随访和长期随访各科室需根据病种确定随访的时间间隔。2、完善患者随访记录本根据自身病种特点要分别完善一次性随访、阶段性随访及长期随访登记本。需要严格登记患者姓名、年龄、地址、联系电话、诊断及出院情况等项目。尤其是阶段性随访及长期随访登记本务必完善、详尽。3、专人负责制一次性随访、阶段性随访及长期随访均需要由专人负责。负责人需要登记备案。4、随访内容随访患者内容尽量详尽。需要包括患者病情变化、是否严格遵医嘱服用药物、是否生活、饮食方面违反医疗原则等情况。对于阶段性随访及长期随访的患者需要提醒其复诊时间。对于不能按时复诊的患者，从患者角度出发，做好说明解析工作。还要及时通知患者参加病友会及专科信息讲座等。（六）、临终患者管理制度1、建立工作规范护理部建立临终患者和家属人文关怀服务的制度与工作规范，并对护士进行教育培养，有记录。2、临终知识教育内容和方式（1）将临终关怀列为岗前培训科目。护士在上岗前必须经过临终关怀课程短期培训。使护士能充分认识临终关怀的意义，掌握临终关怀的护理操作技能、心理护理技巧；提高护士与患者及家属的沟通能力，提高临终关怀护理质量。学习与死亡有关的法律、宗教、家庭等问题的处理。（2）定期进行临终关怀讲座。请专家介绍国内外临终关怀的新动向、新技术。3、给予护士身心支持（1）加强护士对人生与死的正确认识，正确理解死亡的价值和意义，从而解除护士对死亡的恐惧和避讳，减轻其在工作中与死亡随时接触的心理压力，树立正确的临终关怀职业理念。（2）随时给予心理咨询，对于护士在临终关怀工作中产生的恐怖、紧张、抑郁等心理问题给予及时的帮助，使之及时得到调适。（3）邀请心理专家定期开展心理讲座，讲授常用的心理调适和心理治疗方法，使护士能始终保持良好的心理状态，做好临终关怀工作。五、临床科室护理风险管理制度432

315临床科室护理风险管理遵循风险管理的一般原则。（一）、保护性医疗制度1、护理人员应举止文雅、镇静大方、衣着整齐、礼貌待人，以自身的自信赢得患者的信任和安全感。对患者实行人道主义。2、关怀体贴患者，同情患者的疾苦，尊重患者的人格和权利。耐心解释、回答简明、符合逻辑，不产生误会、疑虑、失望，鼓励患者和疾病作斗争。3、为患者严守秘密，不向他人泄露患者隐私，不允许将患者秘密作为谈笑资料。尊重患者的宗教信仰和隐私权。4、如实告知患者病情。可能对患者产生不利影响时，应先征求患者家属意见，与家属商量告知患者的时机。但事先家属必须取得患者的授权委托。5、为教学工作需要，进行现场教时，或者在患者清醒的情况下手术时，不应该泄露患者不应该了解的情况。6、对获知自己病情的病重患者或不治之症的患者，要密切观察，除做好思想工作之外，对有轻生念头的患者要特别警惕，并及时向科主任、护士长报告，防止发生意外。7、护理人员不得在患者面前谈论不利于治疗的问题，也不得谈论医疗差错、事故，以免对患者产生不良刺激。医院内部的矛盾、治疗存在的分歧意见，不得在患者及其亲友面前泄漏，不允许利用患者去打击报复其他人员。8、本院其他工作人员不得借工作之便私自查看或复印病案和其他医疗资料。需要询问治疗经过须征得主管医生、护士同意。9、抢救患者时，家属及亲友不宜留在现场。10、工作环境内或工作中不准嬉笑打闹，以免对患者产生不良影响。11、室内无噪音，各种处置、操作、动作、讲话要轻，工作时间不穿硬底鞋。手机处于震动或关闭状态。（二）、患者安全管理制度1、认真落实我省各专科护理安全质量目标及卫生部患者安全十大目标。2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。3、认真执行护理交接班制度。交/接班护士要对工作质量负责。由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。4、提高用药安全。制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引，保证患者安全。5、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。432

3166、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。7、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒隔离制度，严格预防导尿引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。8、建立临床实验室“危急值”报告制度。9、评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作。预防护理意外事件发生。鼓励患者参与医疗安全。（1）、落实患者告知制度。（2）、儿童、老年患者；意识障碍和需要卧床休息的患者，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者做好解释，特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒，搀扶或请人帮助等。（3）、有压疮、跌倒、约束患者风险评估表，建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与患者护理需要相符，防止患者发生不良事件。10、主动报告医疗护理安全不良事件。11、落实患者请假外出制度，并做好解释。（三）、病区设备器材管理制度1、一般设备器材管理制度（1）临床科室所需药品、物品、器械的领取、保管及使用，由办公文员或由护士长指定专人全面负责。建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐务相符。（2）建立各类物品、设备、器械的申请流程和操作手作手册。定期清点、保养及维修，提高合格率和使用效率。（3）各种物品、仪器、设备固定放置、标识清晰，便于清点、查找及检查。定期检查各种电器设备性能、氧气系统有无漏气、电线及插头，确保正常及安全使用。应用电子仪器及无线遥控监护仪时，禁止使用无线电话。（4）借出物品，必须履行登记手续。贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。（5）温度计使用前检查有无裂痕，摆放要轻，向患者讲清注意事项。对年老体弱、躁动及昏迷的患者，应床旁观察，及时收回。（6）使用血压计禁止碰撞受损、水银泄漏，放置稳妥处。测血压前将水银柱打开，用后及时关闭。使用时避免水银柱过高。如有水银泄漏，要及时回收或请专业人员处理。432

317（7）告知患者尽量不使用热水袋。未经护士同意不得擅自使用热水袋。做好患者及家属的安全教育工作。感觉障碍的患者严禁使用热水袋保暖。如确定必须使用时应告知护士，严格执行操作规程，交代注意事项。使用热水袋的患者要经常观察，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。（8）防止患者在冷敷治疗时产生冻疮，使用冰袋时用布包裹，避免直接接触皮肤，定时观察冷敷局部的皮肤变化，如被服或衣物被浸湿要及时更换。（9）向患者解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好。2、贵重设备器材管理制度（1）设备仪器应执行“四定”制度，既定数量、定位放置、定人负责、定期检查。（2）各科应设保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点放置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。（3）各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据：操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。（4）使用者须了解仪器性能和操作规程，安全使用医疗仪器、设备。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。（5）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好。需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。3、急救设备器材管理制度（1）一切抢救物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所以抢救设施处于应急状态。（2）器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，补充完好后使用封条，每周检查一次，急救车外设记录本，并记录签名，做到帐务相符。（3）急救物品、设备器械的准备要满足专科急救需要。（4）所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。（四）、病区环境管理制度1、病区走廊及通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全和抢救绿色通道。2、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精灯时工作人员不能离开，以防失火。3、病区按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全。防火通道应畅通。432

3184、定期检查病床的床栏固定牢靠，床轮上锁，无特殊要求将床降至低位。电动床要经常检查电源及插座是否漏电；升或降床时，要将两旁及床底硬物移开，以免造成患者坠床或翻床。5、呼叫器固定放置合适位置，方便患者取用，定期检查其插口是否松动、脱出或失灵，发现异常及时维修和调整。6、保持地面干爽。提醒患者注意，并竖起“小心地滑”的温馨提示牌。7、用轮椅或平车推患者时注意安全，使用安全保护设施，避开障碍物。对轮椅和平车定期检查、维修、保养。8、婴儿运送车要定期检查、维修。保证供氧系统及恒温系统正常工作。9、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。10、告知患者妥善保管好个人贵重物品。11、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保安。（五）、住院患者安全转运制度1、出、入院患者转运（1）导医对行动不便或病情较重及手术的患者，使用安全的方法专梯护送，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。（2）急诊科病情危重的患者经抢救后需住院时，应提前通知临床科室值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。（3）患者康复出院时，医护人员应送患者至电梯口，病情需要时送至医院大门口。2、手术患者运送（1）凡手术患者由医护人员和经过培训的人员负责接送。病情稳定的择期手术患者由病房护士或相关医务人员送达手术室，并与手术室护士当面交接。交接者在“术前准备单”上签上交接者姓名和交接时间。不能行走及给予麻醉前用药的手术患者，应用平车接送。神志不清、儿童、重危患者须有经（主）治医师或麻醉医生共同护送。（2）接送患者时，每次只允许接送一位患者。（3）接送患者出入时应注意保护患者，防止碰伤，移动患者到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动患者时应轻巧稳妥。（4）患者（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。432

319（5）手术完毕，术后病情平稳的患者，由手术室相关医务人员护送回病房（或ICU），或由临床科室医务人员在手术室接患者返回病房（或ICU）。全麻患者、儿童或患者病情需要时，由手术医生和麻醉师护送返回病房（或ICU），与病房护士进行交接。（6）手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤患者。护送途中注意保暖及输液通畅情况。3、检查、治疗及转科患者运送（1）住院患者在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估患者的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危患者及手术后患者专梯护送，并由医生或护士陪同。一级护理患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。（2）转科患者，由转出科室责任护士和助理护士（或家属）携带全部病案陪送患者前往转入科室。（3）护送患者接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。4、危重症患者转运危重症患者转运参照《临床护理文书规范》（广东省卫生厅，2009）第三章的相关知识P341。（六）、病区药品管理制度1、急救药品管理制度（1）凡急救药品，必须置于急救车或专用急救柜指定区域或位置存放。（2）急救药品要根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）。定位存放，标记明显。（3）急救药品的种类和数量要确保满足临床急救需要。(4）急救药品专人加锁管理，工作人员不得私自取用。急救药品登记本记录急救药品用途、种类、规格、数量、有效期和使用、补充时间等，随时备查。(5）建立急救药品基数及质量检查制度。急救药品登记本置于急救车外。定期检查急救药品、规格、种类、数量、有效期是否与帐目相符，记录并签名。每周检查一次时，可用封条管理。(6）急救药品每次用后须及时补充。次日当班责任组长再次核查。保证急救药品处于应急、随时可用状态。2、病区基数药品管理制度（1）病区内基数药品应根据临床需要保存一定基数。供住院患者临时医嘱使用，其他人员不得私自取用。432

320（2）基数药品的清单应一式两份，一份由药房保存，另一份由科室保存。（3）基数药品应指定专人管理，负责领药、退药、保管、检查等工作。（4）基数药品应定位、定点、按药品种类摆放，口服药必须原瓶或原盒包装存放，药瓶内不能混放不同规格、片型、颜色的药片，性质不稳定的药品，须避光储存及使用，现用现配。（5）每日当班清点，用药后及时补充，以保持在规定的基数，保证随时可用。（6）定期检查药品数量、质量和有效期并记录。近有效期药先用。如发现药品有污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用并报药房处理。对接近有效期6个月的药品，应及时联系药房予以更换，以确保药品质量，避免过期。（7）药品应贮存在光线好且易取的地方，需避光保存的药品，应放在避光包装容器内保存。（8）药房应及时向病区提供更换药品的使用期限，以保证病区及时更换。（9）药房应指定负责人定期对各病区基数药品进行检查。3、麻醉精神药品管理制度（1）医院对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。（2）各临床科室、手术室存放的麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫生部卫医发[2005]438号文件）管理，实行专人、专册、专柜加锁、专帐、专用处方的“五专”管理。有醒目标示、数量固定。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班记录。实行每日每班交接制，双人双锁随身保管钥匙，班班交接。做到帐物相符。（3）定期检查毒、麻、限剧类药品管理是否符合规定。检查药物性状，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药房处理。（4）发现下列情况，应当立即向医院药学部和保卫部门报告：在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；骗取或者冒领的。（5）临床科室所在毒、麻、限剧类药品，只能供应住院患者，并按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。（6）建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、规格、剂量、数量、使用日期、时间，护士签名，及时凭专用处方和空安瓿瓶补充基数。432

321（7）毒、麻类药品必须用专用处方开具，项目填写齐全，不得缺项，字迹清晰，不得涂改，特别是患者或代办人的身份证明名称、编号等资料，医生签全名，使用后保留安瓿瓶。（8）各临床科室、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应收回空安瓿，核对批号和数量，并由专人负责计数记录。（9）患者使用麻醉药品、第一类精神药品贴剂的，再次调配时，应当要求患者将用过的贴剂交回，并记录收回的废贴数量。（10）患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理。4、危害药物及高危药物管理制度（1）危害药物：是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药品和细胞毒药品。高危药物：包括危害药物，以及血管活性药物及刺激性、高渗性（PH＞9）、低渗性（PH＜4.1）药物、阳离子药物肌肉松弛剂等。（2）高危药物要单独存放，禁止与其他药品混合存放。标识清楚明显、醒目。（3）高危药物使用前要严格执行床边双人查对制度。输注前护理人员在注射单及输液单上的药品名称前，用红笔标注高危药物符号（G）。（4）高浓度的电解质溶液（10%KCL、10%NaCL）,用于临床治疗时，严格按照说明书的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反应。（5）护理人员应定时巡视患者，根据患者病情调整滴速，静滴过程中注意观察有无不良反应，发现不良反应按规范要求予以处理。（6）发现药物不良的科室及工作人员，按医院相关的规定，填写不良反应表报药剂科。（7）高危药物使用科室，定期组织科内相关人员讨论高危药品的不良反应，及时向医院药事管理委员会提出停止、淘汰、更换高危药物的建议。不用的高危药物如肌松药要退回药房。（七）、安全用药制度1、安全用药基本制度（1）建立由医师、药师、护士共同构建的安全给药系统。（2）医院建立口服药物和静脉调配药物运输的安全工具和流程。（3）按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响疗效。432

322（4）严格执行无菌技术操作原则、消毒隔离制度和一次性物品使用制度，确保用药过程安全。（5）严格执行“三查七对”制度，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患者或家属参与确认。（6）病区护士在进行给药护理时，可以穿戴特殊、醒目标识，减少干扰和差错。护士发口服药要发药到手，看患者服药到口。特殊情况必须清楚交班。患者床头柜不留置药品。（7）护士应掌握药物的剂量、方法、作用及不良反应和配伍禁忌，正确使用各类药物。用药后观察药效及不良反应，如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。必要时做好抢救的准备。（8）向患者说明药物使用及安全用药的相关知识，做好宣教和观察。2、静脉输注药物（液体）制度（1）护士在使用各种输注药物时，必须掌握药物的药理作用、不良反应、注意事项、常用剂量、适应证、禁忌证、配伍禁忌和用法等。（2）根据患者、病情，合理选择药物和溶液，充分考虑药物浓度和溶液量对患者病情的影响，以及溶液PH值对药物效果的影响；严格掌握药物的直接与间接配伍禁忌，减少联合用药，保证用药安全有效。(3）新药进入临床前，必须进行药物相关知识的培训讲座，使临床医师和护士均了解该药物的相关知识。必要时做好抢救的准备。(4）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，净化配药空间，定期空气消毒，有效的开窗通风，减少人员流动，配药桌随时擦拭，地面湿式清扫。保证输液空间清洁，舒适。(5）用药过程中严格执行床边查对制度。准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患者或家属参与确认。(6）在病区进行静脉药物调配的医院，摆药、加药、管床责任护士挂瓶及静脉穿刺（用药）、更换输液瓶等整个流程贯穿双人核对制度，即摆药者、核对者、配制静脉液体者、注射者、接液体者都须签名。加药后，双人核对针剂瓶。(7）严格无菌技术操作原则，仔细查对药物和输液用具的质量和有效期，正确执行消毒原则，保证穿刺、输注过程无菌，确保输液安全。432

323(8）合理安排输液顺序，有效控制输液速度，密切关注输液情况，包括用药后药效及不良反应，确保输液安全。如有过敏、中毒等反应，立即停用，报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。(9）针对疾病和用药，做好用药知识的健康教育。3、预防静脉输液外渗制度静脉输液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性或高危药物及溶液进入了周围组织（摘自2006年美国静脉输液护理学会《输液治疗护理实践标准》）。为保障住院患者输液安全，现就预防静脉输液外渗指引如下。（1）医院成立静脉输液治疗小组（IVmanagementteam）。组长及成员由受过专门训练、熟悉静脉治疗药物、仪器设备安全使用及安全注射、具有指导和开展静脉输液治疗新方法的护士担任。负责全院各临床科室静脉治疗安全质量监管，开设静脉治疗门诊，培训静脉治疗护士，建立静脉治疗、输血及高危药物使用相关技术规范和护理标准，调查及处理医院静脉治疗（输血）不良事件等。（2）建立静脉治疗质量评价指标，监测血管导管相关血流感染（CRBSI）发病率（‰）等，有监测数据。（3）护士长组织本科室安全注射小组成员及护理组长对常用的高危药物进行整理，填写《临床科室注射用高危药物一览表》供查阅。界定细胞毒性药物，刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性等高危药物应参照药物说明书。高渗性药物是指渗透压不小于600mOsm/L的药物。已知输液外渗导致组织坏死的药物，细胞毒性药物如多巴胺、硝普钠、脂肪乳、氯化钙、垂体后叶素等。预防静脉输液外渗流程如图56页.（4）安全注射小组成员负责每月梳理一次常用的高危药物，组织科室全体护士学习，并监测护士的掌握程度。（5）细胞毒性药物必须选择中心静脉导管输注，刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性药应尽量选择中心静脉导管输注。（6）特殊情况下刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性药选择外周静脉输注，应告知患者/家属外渗风险后签署知情同意书或在护理记录单上签名，同时尽量选择上肢大血管输注，做到每日更换肢体进行注射，禁止使用头皮钢针和下肢部位穿刺。（7）避免使用加压输液装置（输液泵、注射泵或加压注射器等）输注高危药物。（8）应选择在护理人力充足的时段输注高危药，以便及时观察和处理。（9）外周静脉输注高危药应在输液袋旁悬挂“观察穿刺部位”标识，至少15-30min内巡视1次，同时告知患者穿刺局部疼痛时立即呼唤护士处理。（10）发生输液外渗后，请立即邀请静脉治疗小组/伤口护理专科小组会诊。（八）、输液反应预防报告处理制度432

3241、输液反应预防制度（1）实行全面质量管理，确保处方质量，保证输液用具和输液过程的安全。（2）掌握静脉输注原则，有效减少静脉输注给药，原则上口服能达到治疗目的的则不用注射或静滴。（3）正确选择输液，小容量输液可缩短输液时间，减少药物水解，保持较高的血药浓度。（4）输液前要认真检查药品质量，检查封口是否松动，是否有裂瓶、长菌、异物、浑浊等异常；检查药品是否在有效期内，输液器是否破袋漏气。（5）严格执行消毒制度，遵守无菌技术操作规程。仔细查对药物和输液用具的质量和有效期，保证输注穿刺过程无菌，确保输液安全。（6）护理人员应严格按照药品说明书规定配液，并注意加药的顺序。严禁随意配伍，任何药物要做到即配即用。（7）严格掌握输液速度。输注含K、Ca、Mg2+等药物时，滴速过快可引起患者不适甚至病情恶化，也可引发内毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。输液速度过快会使心脏负担过重，导致肺水肿，或机体一时适应不了而产生寒战。（8）控制增加输液反应的途径：内毒素、微粒、溶液PH值改变等。净化配药空间，空气消毒机定时消毒，严格执行消毒隔离制度，保证配药环境清洁，防止交叉感染。（9）科学安排输液顺序，有效控制输液速度，合理调整输液量。2、输液反应报告处理制度当输液患者可疑或发生输液反应时应做到：（1）应立即停药、停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。（2）配合值班医师，对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理。（3）留取标本及抽血培养。并对残液、空白药液进行热源检查。如不能及时送检，残液要用75%乙醇棉球封闭孔道后，放冰箱冷藏室保存，最好尽快送检，及时找出输液反应的原因。（4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。432

325（5）上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。（6）准确记录病情变化及处理措施。（九）、输血反应预防报告处理制度1、输血反应预防制度（1）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（2）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液者，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（3）预防发热反应；输血器具应严格清洗、消毒，输血器在输血前用无菌生理盐水冲洗。对白细胞及血小板凝集素阳性的患者应输入无白细胞及血小板的红细胞悬液。（4）预防过敏反应：有过敏体质者，在输血前30min给予口服或注射苯海拉明或异丙嗪，可减轻或避免过敏反应。（5）预防溶血反应：强调输同型血，在输血前要认真负责作血型鉴定及交叉配合试验。严格遵守操作规程。在取血时、输血前要2人以上反复查对血型、姓名、床号等。不使用过期血。（6）输血量过多：输血量过多、过快可引起循环负荷过重，输血时应控制输血量及速度，尤其对老年人、贫血及心肺功能不良的患者更应注意。（7）预防细菌污染血液反应：要求采血、配血、输血各过程均应严格无菌操作技术，严格遵守规定的程序。（8）对大量输血：应输新鲜血，为避免出血，已有出血倾向者，应输新鲜血，补充血小板及凝血因子，或用激素改善血管功能。（9）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。2、输血反应报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况及时处理。（1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。（2）立即通知值班医生和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。432

326（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管静脉滴注生理盐水维持静脉通路，及时上报上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。②核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。⑤如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检查。⑥尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。⑦必要时，溶血反应发生后5-7h测血清胆红素含量。⑧准确做好护理记录。（4）输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还检验科保存，检验科每月统计上报医务科。（十）、高危患者管理制度1、高危患者包括：一级护理、危重、手术（产）后24h、神志不清、特殊检查后的患者、新生儿、老年患者、高危压疮患者、有自杀倾向及医疗纠纷可能者。2、临床科室要高度重视高危患者的诊疗、护理工作，及时做好请示报告。3、各班做好高危患者的交接，保证患者护理治疗安全，并在晨会交班上汇报患者的新情况。4、护理组长、护士长经常深入病房，了解高危患者病情，做好高危患者交接班工作。5、护理部经常听取临床科室护长的汇报，全面掌握全院高危患者情况，有重点的巡视高危患者，参加或组织指挥全院重大抢救、各种临床护理讨论、会诊等，及时解决护理工作中各种特殊和重大问题。（十一）、手术安全核查制度1、术前1日，责任护士遵医嘱查对手术患者：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位及手腕带等，并对手术区域进行皮肤准备。手术医生对手术患者进行手术部位标识。432

3272、手术当日，患者送手术室前，病房护士认真检查手术患者术前各项准备完成情况，并再次核对患者腕带及手术部位标识。接患者时，病房责任护士与手术室接手术患者的护士共同按手术通知单和“手术患者准备单”上的内容逐项核对科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位标识及各项术前准备等完成情况，确认无误后双方在“手术患者准备单”上签名，并将患者安全送到手术间。3、建立手术安全核查制度。根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）的要求，建立手术安全核查制度。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前，手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（1）、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（2）、手术患者均应佩戴有患者身份识别的信息以便核查。（3）、由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师或麻醉医师主持，三方共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，并逐项填写《手术安全核查表》。（4）、实施手术安全核查的内容及流程。Ⅰ、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。Ⅱ、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。Ⅲ、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。Ⅳ、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。432

3284、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。5、住院患者的《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存1年。6、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。7、医务科与护理部加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。（十二）、手术物品清点制度1、根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）的要求，建立手术物品清点制度。2、手术物品清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，所有手术开始前，关闭体腔、脏器或手术切口前后，手术结束后都要进行手术物品清点工作。3、手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。4、手术物品清点、唱对、核查过程中要保持安静。5、手术过程中所需物品需经洗手护士传递。术中增添物品或改变原有物品形状要做好记录。术中使用植入物要做好记录。6、手术开始后，未经巡回护士允许，任何人不得将手术中需要清点的任何物品带进或带出手术间，如有特殊需要巡回护士要做好登记。（十三）、跌倒预防报告处理制度1、跌倒预防制度（1）、跌倒风险评估所有患者入院或转入时，均应进行跌倒风险评估，对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者，启用《跌倒护理单》悬挂于床头做为工作指引。①对跌倒风险评估总分不低于45分的高危患者，首次评估后每天评估一次，并记录在护理记录单上。总分不高于24分或住院期间未发生跌倒事件者，暂不需持续评估；其他患者视具体情况进行评估，发生跌倒事件时，应重新评估并记录。②入院时对所有患者及家属进行预防知识教育，做好防范措施预防跌倒发生。③对跌倒风险评估总分不低于45分者，佩戴手腕带进行识别，在患者床头张贴“432

329预防跌倒”或“高危跌倒”等提示。每日进行跌倒风险评估，有针对性地落实各项预防跌倒措施。将患者列入交接班重点，班班交接。④维持病室环境安全：A、保持地面干爽。定时擦拭地面，定时检查床边、洗手盘、厕所及浴室地面保持干爽。用湿拖把拖地时，在潮湿处放置防滑标识。破损或不平的地面需要立即修补。B、保持行人通道通畅。椅子、床、床头柜、物品按规定放置，不要妨碍通道。患者的鞋需整齐放在床边，勿妨碍通道。医疗仪器的的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者。保持足够的照明。厕所、走廊转角有足够的照明设备。C、正确选择家具及保持良好的功能。选用较重及重心较低的家具，减少翻倒或翻侧机会。选用有轮的家具，必须附有良好的刹制功能。选用合适高度的床及椅，如有缺损，需尽快维修。常用之物就近摆放，便于患者取用。D、厕所或浴室装有手柄，并定期检查扶手的稳固性。浴室地面使用防滑垫或铺防滑地砖，保持地面干燥。厕所浴室的开关在近房间的门口。（2）、安全提供医护程序①入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。②安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。③选用合适的坐椅，需要时加上安全带。④扶挡患者前，先评估及选用安全扶抱法。⑤远送患者时需加安全带及床上床栏。⑥患者“呼叫器”响时，尽快作出回应。⑦指导陪护者提供正确的陪护方法。⑧适当使用床旁护栏，必要时使用约束带或专人看护。2、跌倒报告处理制度（1）获知患者发生跌倒时，护士应立即赶到现场，安抚患者，初步评估伤情和病情，简要了解事件发生经过，通知经管医生或值班医生，并协助医生进行诊治。（2）护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。432

330（3）患者发生跌倒后，医护人员应将情况告知家属，必要时来院观察、确认。对于不需要做特殊处理的患者，根据情况继续观察；对严重损伤患者，需严密观察，积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作。（4）患者发生跌倒后，当班护士或责任护士应向护士长报告，并填写《患者安全事件报告表》，24h内提交护理部。（5）护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒患者再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会诊。（6）护理部、护理质量管理委员可组织对跌倒事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防跌倒的措施。（十四）、压疮预防报告处理制度1、压疮预防制度（1）、对患者发生压疮的危险因素进行评分见光明医院《Braden压疮风险护理单》（2）、压疮的预防患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。①避免局部组织长期受压：A、有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。B、保护骨隆突处和支持身体空隙处。C、正确使用石膏、绷带及夹板固定。②避免摩擦力和剪切力的作用。③避免局部潮湿等不良刺激。④促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。⑤改善机体营养情况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必需时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。⑥健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。（3）、发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理翻身后按摩受压部位。（4）、早期运动对长时间处于被动体位的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生。（5）、建立申报制度432

331入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，填写压疮报告表或“难免压疮”申报表。由主管护士评价，压疮危险因素评分法13分以下，必须报护士长，护士长审核后上报护理部。2、压疮处理报告制度（1）各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。（2）院内发生或发现院外带入压疮（Ⅲ°），须报告病区护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部；其他院外带入压疮（Ⅰ°Ⅱ°），需于72h内填写压疮报告表上报护理部。（3）填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。（4）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“压疮护理单”上记录。（5）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。（6）对有可能发生压疮的高危患者，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。（7）患者转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。（8）患者出院或死亡后，将此表保存及上交护理部。（9）难免压疮，实行三级报告制度。①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。③跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内会诊，制订预防措施，护士长根据患者具体情况组织实施。指导小组每周1~2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。（十五）、护理投诉处理制度432

3321、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好记录。3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。7、护理部每月在全院护士长会议上总结、分析、并制订相应措施。8、护理部在接受投诉（意见）后，应立即对问题着手调查研究、弄清楚事实，在拿出初步的应对措施后，形成文字材料，上报主管精神文明工作院领导。9、重大投诉的处理：对于由于护理质量问题所造成的医疗护理纠纷、违反医院规定所造成的投诉、患者直接或同时向媒体反映的投诉、由上级部门直接下转的投诉，一经收到，应立即上报主管精神文明工作院领导，并同时通知服务部。（十六）、护理纠纷事故处理制度1、严格执行国务院《医疗事故处理条例》规定。2、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务处、护理部汇报。3、医疗纠纷或事故处理途径：①院内调解。②无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。③司法投诉。4、紧急封存病历程序：①患者家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理值班。②在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、患者家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。③特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与患者家属。5、封存病历前护士应完善的工作；432

333①完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及患者的治疗护理中的一切原始资料。②检查体温单、医嘱单记录要完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。③病历封存后，由医务处指定专职人员保管。6、可复印病历资料门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。第四节护理人员职业卫生防护管理一、医务人员锐器伤防护与应急处理发生针刺伤时的高危操作：将使用过的一次性注射器针头套回针头套、摆弄针头、分开针头与注射器、没有及时或就近丢弃针具，对使用过的一次性注射器毁形，将利器端传递给他人，在工作场所用手直接拾取破碎的玻璃器皿。1、小心处理利器，避免损伤。注射器使用后切勿上盖，或可用单手持针筒挑盖套上。所有使用过的注射器、输液器的针头及头皮针不做分离，直接放入坚固的利器收集箱，满至2/3便更换，利器收集箱须放进黄色胶袋，并贴上特殊标记作医疗废物处理。设计更安全的工作工具及方法。如静脉采血时使用真空试管并使用防护工具。进行侵入性操作时，一定要保证光线充足。规范操作行为，禁止易起锐器伤的高危动作：禁止将利器端直接传递给他人；禁止将使用过的一次性注射器针头套回针头帽；禁止对使用过的一次性注射器手工毁形；在工作场所不得用双手接拾取破碎的玻璃器皿。2、锐器伤应急处理操作时不慎被被患者血液、血制品、体液、组织液污染的利器损伤时，应对措施：（1）立即用流动水冲洗伤口10min；在伤口旁端轻轻按压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水肥皂液进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（2）伤口冲洗后，使用75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒。432

334（3）血液、体液或者医疗废物污染液溅入眼内，马上反复使用生理盐水冲洗结膜囊，之后立即到专科进一步处理。（4）报告。（5）寻求医疗帮助，进行医疗咨询，采纳执行医疗处理措施。（6）协助完成经血传播疾病半年内追踪观察。（7）受伤医护人员血液监测流程；a、暴露源为HBsAg(+)时：受伤医务人员为HBsAg(+)或HBsAb(+)或HBAcb(+)，则不需注射疫苗或HBLG;受伤医护人员HBsAb(-)，未注射疫苗者，24h内注射HBIG，并注射疫苗至刺伤后六个月，1年监测GOT、GPT、HBsAg、HBcAb。b、暴露源为HCVAB(+)时:受伤医护人员为HIVAb(-),经过专家评估后,可立即服用预防性用药,并进行医学观察一年:刺伤后6周、3个月、6个月、12个月查HIVAb.c、暴露源为HCVAb(+)时，受伤医护人员HCVAb(-)为，则3个月后采血查、肝功能。3、上报流程（1）发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在30min内向本科室护士长报告，护士长在2h内上报医院感染管理科和护理部，暴露源为HIV阳性或疑似患者，应当在暴露发生后1h内上报。（2）向上级部门报告的内容包括：损伤时间、地点、被何物损伤、伤口情况、暴露源情况、现场处理措施、医疗处理、处理记录、用药记录等。进行职业暴露登记后，由护士长组织填写职业暴露登记表一式三份，科室、感染办公室、上级部门（医务处或护理部）各留一份。二、经血液传播疾病的职业防护和报告制度（一）职业防护1、坚持标准预防的原则，严格遵守医疗技术操作规程。2、在医院内进行的所有操作，都视为可感染性操作。将操作中所有接触患者血液、体液的暴露源均列为有潜在危险的传染源，积极做好职业防护。3、各科配备必要的隔离防护用品，如：一次性手套、护目镜、隔离衣、标准利器收集盒等，物品放置做到定位、定数、定时检查。4、当皮肤接触或可能接触血液、血制品、体液、组织液、黏液或可疑被污染的环境直接接触时，应戴手套，并使用正确洗手方法。432

3355、预计血液、体液有喷溅、飞溅至眼、口腔、其他黏膜或身体其他部位的可能时，应戴护目镜和防渗透性口罩。6、预计有大面积血液、体液飞溅的可能时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。7、凡是与血液、体液或感染性材料接触后的设施、设备、环境均应尽快消毒。8、禁止在可能存在血液暴露的工作场所进食，不得将食物及饮料放在放置感染性材料的冰箱内。9、规范操作行为，禁止易引起锐器伤的高危动作：禁止将利器端直接传递给他人；禁止将使用过的一次性注射器针头套回针头帽；禁止对使用过的一次性注射器手工毁形；在工作场所不得用双手直接拾取破碎的玻璃器皿。10、操作时或操作后，尽快将使用过的暴露源丢弃在专用医疗废物分类收集箱中，将锐器物放入符合国家标准的锐器物收集器中。11、进行侵入性操作时，一定要保证光线充足。12、护理人员自身带有皮肤伤口、皮炎或皮肤粘膜完整性受损（如口腔溃疡）等，不应参加爱滋病患者的直接治疗、护理、检查工作。（二）报告制度1、护理人员应参加职业防护知识和操作培训，学习、掌握职业暴露后紧急处理措施，熟悉上报制度和流程。2、医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。3、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。(三)处理制度1、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施；（1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。（2）、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。432

336（3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。2、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当对起暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。（1）、发生以下情形时，确定为一级暴露：①暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。②暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量小且暴露时间较短。（2）、发生以下情形时，确定为二级暴露：①暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。②暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。（3）、发生以下情形时，确定为三级暴露：①暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。②暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明3种类型。A、经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。B、经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数低者，为重度类型。C、不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。3、医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。(见第四版广东省《护理工作管理规范》)第144页。第五节护理人员毕业后继续教育管理一、岗前培训制度助理护士、初级责任护士报到后，领取“岗前教育培训安排表”432

337，按规定接受培训。培训由护理部统一安排，主要以讲座形式进行。培训内容主要包括：1、工作环境介绍（1）医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构、工作排班、整体护理工作现状与护理程序应用等。（2）医院环境：外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。（3）医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、请销假制度紧急事件处理、请示报告制度、合同护士管理条例及护理人员职责等。2、工作态度培训学习医德规范、医护工作准则、有关规定、制度及要求，积极参加护理部每周组织的全院性业务学习。3、护士素质培训仪表、仪容、举止、行为、语言，护士工作服务理念、逻辑思维、应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、查对制度及安全意识、法律意识（包括劳动保护、医疗事故处罚条例、医院感染等法律法规中的相关内容）等培训。4、护士技能培训培训结束后要进行护理理论知识和技术操作考核，合格者才能留院工作和学习。未按要求完成岗前培训者，不可入科学习和工作。二、护士毕业后五年规范化培训制度护士毕业后规范化培训依据不同学历层次（大学本科、大学专科、中专）分阶段进行。所有在岗注册护士均应接受规范化培训，按学分制进行，周期为2—5年，大学本科毕业后2年，大学专科毕业生毕业后3年，中专毕业生毕业后5年完成护士规范化培训内容。护理部负责实施培训计划，护士在晋升护师之前必须完成护士规范化培训。内容包括三基培训制度和专业护士核心能力训练制度。（一）三基培训制度坚持边使用边培养，把教育训练贯穿在日常护理活动中，与查房制度、会诊制度、病例讨论制度等结合起来。各层级护士培训重点1、助理护士a、医院规章制度和病区管理制度432

338b、礼节礼仪训练c、患者卫生清洁d、消毒隔离技术e、医院饮食种类、喂饭、鼻饲饮食的要点及观察f、患者卧位与安全g、出入液量、生活护理等内容的记录h、急救知识和技术；医院意外事故的紧急处理i、病房文秘的工作内容、方法和技巧（计算机操作方法）j、职业安全防护的基本知识；职业暴露的紧急处理方法k、其他2、初级责任护士a、形象塑造及礼仪认识b、常见疾病及其护理c、常见检查治疗d、常见药物e、常见护理技术f、常见患者护理问题g、护理记录h、相关法律、伦理与护理i、问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析j、品质管理：护理品质概念介绍并参与活动3、高级责任护士a、重症及疑难患者的护理（含身、心、社会层面个案评估）b、健康教育c、护理生涯规划d、护理与法律（医疗纠纷个案讨论）e、问题分析与处理：个案分析、个案讨论f、品质管理：如何订制护理标准并参与活动；持续护下品质改善之执行方法g、危机管理与处理h、教与学（二）、专业护士核心能力培训制度432

3391、针对专业护士。主要是责任护士和高级责任护士。2、核心能力训练的周期和课程必须依据不同职级专业护士应该具备的核心能力来设计。3、围绕核心能力，提供相应的知识和技能训练课程，培养护士临床思维和解决临床护理问题的能力，满足临床实践和患者需要为目标。4、有组织、有系统计划，有配套政策。5、参照《专业护士核心能力建设指南》（广东省卫生厅编）。建立特殊护理岗位包括急诊、重症监护、手术室、血液净化、产科等特殊岗位专业护士核心能力培训制度。除完成护士规范化培训外，还应在省卫生行政部门指定的培训基地接受相应专科的业务技术培训，并通过相关资格认证。三、护理管理干部培训制度1、医院护理部主任应接受省级卫生行政主管部门指定或认可机构的相应卫生管理岗位培训，经考核和认证，获得省级卫生行政主管部门委托或认可的机构颁发的合格证书。2、病区护士长应接受地、市卫生行政主管部门指定或认可的机构相应卫生管理岗位培训，经考核和认证，获得地、市卫生行政部门委托或认可的机构颁发的合格证书。3、所有护理管理者必须持证上岗，参加培训及培训期间的考核结果作为任职和职务晋升的依据之一。4、培训重点：（1）护理部主任卫生管理岗位培训必须包括：现代管理原理、医院战略管理、多元化医疗服务需求、医院人力资源管理、护理管理学、管理心理学、沟通与协调技巧、组织行为学、护理信息的转化和利用、相关法律法规知识等方面内容。（2）病区护士长卫生管理岗位培训必须包括：医院管理学、组织行为学、管理心理学、相关法律法规知识、沟通与协助技巧、护理部工作计划解读、时间管理知识、成本核算、护理质量等方面内容。（3）护理管理人员岗位培训重在培养判断决策能力、护理质量管理及控制能力、领导能力、协调人际关系和处理危机的能力。四、护理人员继续教育制度1、继续护理学教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。2、继续护理学教育的对象是毕业后通过规范或非规范化的专业培训，具有护师及护师以上专业技术职务的正在从事护理专业技术工作的护理技术人员。432

3403、参加继续护理学教育，既是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。4、参加继续护理学教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、作学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。5、继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，各单位要积极提供有关的文字和声像教材。参加的学习应坚持所学内容对口，符合本科室业务发展需要。6、医院护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制订护理人员的学习、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请，经科室签署意见后递交护理部审批。7、护理部应建立继续护理学教育登记制度。登记的内容应包括：项目名称、编号、日期、内容、形式、认可部门、学分数、考核结果、签章等。登记证由省继续医学教育委员会印制和发放，由本人保存。8、护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数，才能作为再次注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。9、参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分原则上参加院内或学校举办的继续教育项目及学术活动中获取。10、护理技术人员每年最低学分数为25学分，其中Ⅰ类学分须达到3~10学分，Ⅱ类学分达到15~22学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予5~10个学分。五、护理人员外出培训进修制度1、针对各专科的特点和工作需要，护理部每年要有计划地分批、分期选送表现优秀，有进取心的护理人员，去省外、市级医院的相关科室进修，学习先进经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用技能等，培养专科和技术骨干。2、医院按技术职称为护士提供每年外出学习的时间，鼓励护士外出学习及参加各种形式的学术交流，并做到学习前有任务交代，学习结束两周后将学习心得上交护理部，并汇报讲课或推广运用总结报告，且外出学习获得的资料属于公共财物，应上交护理部，供护理人员共享。3、医院支持护士参加在职学习，获取大专、本科或研究生的学历。4、聘用护士外出参加业务活动以院内正式人员看待。5、护士长应对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。432

3416、护士长外出学习，提出外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审核。7、各专科选送护士长或护士外出学习、进修时，护长或护士须向其上级申报，对于参加学习需占用工作时间者，参照医院有关规定执行。六、护士业务学习制度1、全院性业务学习要实行签到制度或记分制度，学分参照《广东省继续医学教育学分授予细则》执行。2、临床科室的业务学习，每月不少于2次，学习时间根据各科室具体情况安排，护理部定期检查。3、科室设立业务学习登记本，每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等，均应做好记录，并定期检查个人学习笔记。4、各科成立考核小组，制订严格考核办法，对护士的业务知识，操作技能等进行阶段评价及年终考核。5、护士业务学习应尽可能选择在正常工作时间内进行，避免占用护士的休息时间。第九章医技系统第一节总则一、医技科室值班制度(一)各医技科室应根据临床需要，安排足够的值班人员，并有每日值班人员表。(二)值班人员必须能独立承担应做的检查项目和出具报告，进修、实习人员不得安排单独值班。(三)医技科室应严格执行值班制度，不得空班、漏班和脱岗。(四)值班人员应严格做好检查登记，‘按时完成检查报告，认真做好交接班，对本班内发生的重大事件，应及时向科室负责人报告，必要·时应做书面交班。(五)上班时应严肃认真，不得闲谈说笑，不得擅离工作岗位，工作需要时加班完成任务。(六)医务科负责对医技科室值班制度的落实情况进行检查。二、医技检查申请报告制度(一)临床科室医师根据病人病情、诊治需要，认真填写医技检查申请单。432

342(二)大型检查项目按规定需由上级医师签字或有关部门批准方能进行。(三)医技科室对病员进行检查后及时出具报告(各项检查报告应规范)。(四)医技科室在对病员检查中有重要发现或与临床诊断不相符，应立即与临床医师申请单和报告单，检查有无按规范填写，并定期向科室或全院通报。第二节药剂管理一、药剂科工作制度(一)遵守《中华人民共和国药品管理法》等有关法律、法规，保证临床用药安全、有效、经济。(二)明确树立“药品质量第一”的思想，严格执行处方调配、制剂制备、药库管理、药品检验和临床药学等各项工作制度。(三)认真做好全院药品的预算、采购、供应、保管、统计和报表等工作。(四)根据临床需要依法制备制剂，严格按照规范加工、炮制中草药。(五)按照调配技术常规及时、准确地调配处方。(六)参加临床查房，经常了解、检查、监督各临床科室药品使用及管理情况，收集药品不良反应信息，开展处方分析、治疗药物监测与药物咨询等工作，指导临床和病人合理用药。(七)积极宣传用药知识，推荐新药，收集临床用药情况，做好药品疗效评价工作。(八)密切配合临床积极开展药学科研工作。(九)根据有关要求做好药学院校学生实习和基层医疗单位药剂人员进修指导工作。(十)药学技术岗位必须由药士(中药士)以上人员担任，并由药师(中药师)以上人员任负责人。(十一)直接接触药品的人员，必须每年进行健康检查，患传染病或患有可能污染药品的其他疾病者，不得从事直接接触药品的工作。二、门诊西药房工作制度(一)调剂人员要衣帽整齐，佩戴胸卡，工作要有秩序，认真负责，保持肃静和室内卫生整洁，禁止其他人员非公事进入药房。(二)调剂处方时必须做到“四查十对”432

343。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，确认处方的合法性后方能调配。(三)处方如有短缺药品、用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，由配方人员与处方医师联系正确处理后再行调配。(四)配方时，应细心、迅速、准确、遵守调配技术常规和操作规程，不得估计取药，禁止用手直接接触药品，如瓶签模糊或药品标志不清楚应询问清楚后方可调配。(五)严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对发出，处方调配人及核对人均须在处方上签名；若只有一人配方应自行核对、交班时由他人对处方复审后补签名，发现问题及时处理。(六)发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书和处方医嘱，向患者或其家属进行用药说明与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等，不得向病人介绍不必要的信息，以免引起病人不必要的顾虑。(七)含有特殊药品、贵重药品的处方调配和管理，按相应规定办法执行。(八)急诊处方随到随配，其余处方按先后顺序调配。(九)对违反规定，乱开处方，滥用药品情况，可拒绝调配，情节严重者报告科主任。(十)已发出的药品不能回收。(十一)认真检查药品质量，严把药品质量关，凡过期、失效、变质的药品不得发给病人。(十二)调剂室的衡器、量具要按照计量规定定期检查，并做好记录。(十三)定期检查门诊与急诊科室必须储备的药品的质量、使用和管理情况，发现问题及时报告。(十四)调剂人员应健康，每年体检一次，有体检档案，患传染病或患有可能污染药品的其他疾病者不得上岗。(十五)处方妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年；医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留二年；麻醉药品处方保留三年。三、门诊中药房工作制度(一)调剂人员要衣帽整齐，佩戴胸卡，工作要有秩序，认真负责，保持肃静和室内卫生整洁，禁止其他人员非公事进入药房。(二)住院处方和门诊处方一样，均须办理划价、记帐或收费手续后方可调配。(三)调剂处方时必须做到“四查十对”432

344。查处方，对科别、姓名、年龄：查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。确认处方的合法性后方能调配。(四)处方如有短缺药品、用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，由配方人员与处方医师联系正确处理后再行调配，未经医生同意不得投用代用药品。(五)配方时应细心、准确、迅速，遵守调配技术常规和操作规程。调配中药饮片时应使用量具称量，不得以手代秤，估量抓药。调配一方多剂的处方，在分剂量时应分称递减，保证份量准确。对一周岁以下小儿用药或毒剧药必须逐味、逐剂称量。调剂重量误差≤±5％。(六)凡需先煎、后下、冲服、烊化、包煎的中药应单包，并注明煎煮方法。(七)要严格执行配方复核制度，认真复核后发药。配方、发药人员均必须在处方上签字。(八)发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发药时向患者或其家属对药品使用方法与注意事项进行指导。对一些特殊用法的中药(如先煎、后下、烊化、冲服、包煎等)必须加以注明，不得向病人介绍不必要的信息，以免引起病人不必要的顾虑。(九)严格执行特殊药品、贵重药品的管理制度，两人校对称量，每次调配处方均要登记，每日清点，保证帐物相符。(十)急诊处方随到随配，其余处方按先后顺序调配。(十一)对违反规定，乱开处方，滥用药品情况，可拒绝调配，情节严重者报告科主任。(十二)已发出的药品不得回收。(十三)认真检查药品质量，严把药品质量关，杜绝伪劣、霉变、虫蛀药品调配发出。(十四)向药斗补充中药时，必须细心核对，将原有药品放置在新补充的药品上面，不得超过九成满，以避免药品积压，串货。(十五)药品应分类存放，定位放置。药斗应贴上品名标签，标签模糊不清应及时更换，临时更位标签应随即更改。缺药时，应及时通知临床科室。(十六)药品的衡器、量具要按照计量规定，定期检查，并做好记录。(十七)调剂人员应健康，每年体检一次，有体检档案，患传染病或患有可能污染药品的其他疾病者不得上岗。(十八)处方妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年；医疗用毒性药品处方保存二年；麻醉药品处方保存三年。432

345四、住院药房工作制度(一)住院处方应先办理划价、记帐或收费手续后方可调配。(二)调配处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断，确认处方的合法性后方能调配。(三)若发现医师处方有误，应联系医师处理，不得随意更‘改处方。(四)对出院病人发出的药品，应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发药时应按药品说明书和处方医嘱，向患者或其家属进行用药说明与指导，不得向病人介绍不必要的信息，以免引起病人不必要的顾虑。(五)病房护士取药时应严格遵守核对制度，经核对无误签名后方可取药带回病房。(六)对违反规定，乱开处方，滥用药品情况，可拒绝调配，情节严重者报告科主任。(七)已发给病房的药品，不得收回。(八)认真检查药品质量，严把药品质量关，凡过期、失效、变质的药品不得发给病人。(九)严格执行特殊药品及贵重药品的管理制度，做到日耗日销、专册登记、逐日清点、帐物相符。(十)所有仪器要按照计量规定，定期检查，并做好记录。(十一)住院药房组织药师每月检查各病区小药柜存放药品的数量和质量，发现问题及时向科主任汇报，积极向临床科室介绍新药，积存的药品应主动与医师取得联系，及时使用，避免浪费。(十二)调剂人员要衣帽整齐、佩戴胸卡、保持室内卫生整洁和肃静，遵守劳动纪律，坚守工作岗位。物品摆放有序。禁止其他人员非公事进入药房。(十三)调剂人员应健康，每年体检一次，有体检档案，患传染病或患有可能污染药品的其他疾病者不得上岗。(十四)处方妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年；医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留二年：麻醉药品处方保留三年。五、药库工作制度(一)药品准入制度432

3461、药剂科负责全院药品的采购工作。除放射性药品可由核医学科按有关规定采购外，其他科室和个人不得自购、自制、自销药品。属集中招标采购的药品，按药品招标的有关规定采购。2、药剂科设置药品采购员负责药品采购工作。药品采购人员必须具有药士以上职称，并具备良好的政治思想素质和专业技术知识。3、采购药品必须严格按照药品审批、采购工作程序，向证照齐全的药品生产、经营批发企业采购，要选择药品质量可靠、服务周到、价格合理的供货单位。供货单位由药剂科提名，经医院药事管理委员会集体讨论通过，报院长批准。药剂科必须将供货单位的证照复印件存档备查。‘4、采购人员根据临床与科研的需要，协助药库管理人员，依照医院《基本用药目录》科学地制定采购计划，交药剂科主任审核、主管院长审批后方能采购。新药必须由临床科室提出申请，经药剂科审核，医院药事管理委员会讨论通过后，按规定的药品采购程序进行采购。5、采购进口药品时，必须向供货单位索取加盖供货单位红色印章的口岸药检所出具的《进口药品检验报告书》复印件。采购特殊管理药品必须严格执行有关规定。6、采购人员不得采购“食”、“妆”、“消”、“械”等非药保健品及无批准文号、无厂牌、无注册商标的药物供临床使用。7、采购药品必须执行质量验收制度，如发现采购药品有质量问题，要拒绝入库。对于药品质量不稳定的供货单位，要停止从该单位采购药品。8、强化药品采购中的制约机制，严格实行采购、质量验收、药品付款三分离的管理制度。药剂科必须每年向医院药事管理委员会汇报本年度采购药品的品种、渠道、金额等情况，接受监督。9、药品采购等有关人员不得收取供货单位的回扣费。(二)药品进货检查验收制度1、药库管理人员在验收药品时，核对药品采购计划，对与计划不符者，请与药品采购员联系处理。2、检查药品名称、剂型、规格、数量、生产厂家、出厂日期、有效期、外包装、零售价、招标价，核对药品名称、剂型、规格、数量等，与发票不符者，不予入库。对剩余有效期短(特殊情况另定)，外包装破损，污染等可能影响药品质量者，作退货处理。若零售价、招标价有变动，通知采购员与供货单位联系，进行确认与处理。各项目验收均符合要求后，药库管理人员在供货单位的送货清单和发票上签字入库。在电脑管理员打印人库清单后，药库管理人员再核对入库清单和发票，相符则签字负责，对某方面不符合规定不能入库的药品，另行登记处理。432

3473、对于进口药品的验收，要求供货单位提供加盖供货单位红色印章的口岸药检所出具的《进口药品检验报告书》复印件。该报告书应明确标有“符合规定，准予进口”的结论。并核对检验报告书的药名、剂型、规格、批号、有效期与药品实物是否一致。对于有疑问的检验报告书上报有关主管部门，请求确认。4、药品入库后要及时上架归位。(三)药品储存保管制度1、药品储存、保管和养护工作应做到安全储存、降低损耗、科学养护、保证质量、收发迅速、避免事故。2、药品仓库具备必要仓储条件，有冷藏、避光、防潮、通风、防鼠、防盗等措施。冷库温度控制在2℃一10℃之间，阴凉库温度控制在不超过20℃，常温库温度控制在10℃～30℃之间。药品仓库相对湿度控制在45％一75％之间。每日两次监控测量仓库温湿度，记录结果，保存备查。3、药品入库时，按凭证核对药名、剂型、规格、数量，并对质量进行抽查，发现问题及时解决。对货单不符、质量异常和包装不牢、标志不清等影响安全储运的药品，拒绝入库。4、保管人员应熟悉药品质量性质及储运要求，按药品不同性质分类，设立标签，整齐存放。储存中应遵守以下各点：(1)内服药与外用药，性能相互影响，容易串味，名称容易搞错的品种应分开存放。(2)特殊药品应专柜存放，指定专人保管。(3)危险晶应按其危险性质，分类存放于有专门设施的专用仓库。(4)药品按剩余有效期长短，按批号，依次专码堆放。(5)对长期储存的怕压药品应定期翻码整垛，货垛间应采取必要的隔垫措施。(6)退货药品应单独存放和标记。退货要作记录(包括退货单位、日期、药名、剂型、规格、数量、退货理由、检查结果、处理日期及处理情况等内容)并保存两年。(7)搬运和堆垛应严格遵守药品外包装标记的要求，安全操作，防止野蛮装卸。5、要贯彻“先进先出”，“近期先出”，“易变先出”，按批号出库的原则。药品出库时登记生产批号或年、月、日，有效期及入库年、月、日。要把好药品出库验发关，变质和过期药品严禁发货。6、其他人员未经许可不得进入药库(四)药品出库管理制度432

3481、各药房负责人有权填写领药申请单，定期到药库领取药品，凡不能亲自办理领药手续的，必须给代办人领药委托书，委托书详细写明所领药品的品名、剂型、规格、数量，并由委托人和代办人亲笔签名。2、药库电脑管理员根据领药申请单打印药品出库单一式三联，双方签字，第一联交财务统计记帐作存根，第二联交药库保管，第三联交领药部门保管。3、未经领导同意，药库不得配发处方(急救除外)，不得对外代收、代购、转让药品。六、中药煎药室工作制度（建成后启用）(一)根据临床要求，按时供给所需中药汤剂，新人院、急诊和危重病人的中药汤剂。(二)煎药人员应健康，患传染病、皮肤病、体表有伤口或患有可能污染药品的其他疾病者不得上岗，体检每半年进行一次，煎药时必须注意个人卫生，保持手的清洁并穿戴专用的工作衣帽。(三)煎药器具要保持清洁，用后必须及时清洗干净备用。(四)内服、外用煎煮器及服药瓶要严格分开使用。(五)患传染病的病人用过的盛药器具必须先用消毒液浸泡并冲洗干净后高温消毒。传染病房盛药容器清洗与普通病房的要严格分开。(六)中药汤剂的煎制申请要附有原始处方复印件或由医生签发的煎药卡。调剂人员调配处方后，煎药人员在领取中药时应核对原始处方复印件或煎药卡上列写的病人姓名、科别、床号、日期、用法、煎煮法、药剂数量和调剂人签名等是否已填写清楚，经核对无误后，在《煎药领药册》上签收。(七)煎煮前将中药饮片浸泡半小时，特殊处理者按规定执行。(八)中药饮片必须煎煮二遍，按中药饮片的性质掌握煎煮时间，需灌服或外用特殊处理者，遵医嘱执行。(九)认真执行先煎、后下、烊化、包煎等特殊煎法。(十)中药煎枯后严禁重新加水再煮，应重新配方煎煮。(十一)煎药时，不得随意离开工作场所，不得在煎药室内烹调食物。(十二)煎药人员在煎药后要认真填写《煎药登记册》。药渣保留24小时，以备核查。(十三)中药煎好后连同原始处方复印件或煎药卡随装有煎好的中药汤剂容器一同按时分送到门诊中药房或病房主管护士。门诊中药房与病房主管护士领取时要经复核后在《煎药登记册》上签收。(十四)煎好的中药汤剂送到患者床前时的温度不得低于50℃。432

349(十五)发中药汤剂前仔细核对药液、煎药单，经检查无差错并签字后方可发药。(十六)中药煎药室必须做好安全生产工作，严防生产事故发生。(十七)其他人员未经许可不得进入中药煎药室。七、临床药学室工作制度(一)紧密结合临床用药实践，积极开展临床药学研究。(二)临床药师由具有药学专业本科以上学历并按有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。(三)临床药师主动深入临床科室，紧密配合医、护人员合理用药，提高用药水平，确保病人用药安全有效。(四)结合实际积极开展处方分析、新药疗效评价、老药再评价、药品不良反应的收集与上报等工作。(五)临床药师虚心向临床医师学习临床知识，帮助临床医师拟订用药方案，指导临床合理用药。(六)临床药师积极参加查房和疑难病例讨论，随时为临床解答有关用药问题，根据临床需要，开展个体治疗药物浓度监测，为医师提供用药调整方案。(七)掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类、整理工作，定期出版《医院药学通讯》，举办药学专题讲座，开展咨询工作。(八)临床药学室的图书、资料、杂志应专人管理，登记在册，严格执行借阅制度。(九)所有仪器、设备要专人负责，建立档案和设备使用登记册。仪器按计量法规定进行定期检验，确保仪器的准确、可靠。(十)保持室内清洁，物品陈列有序。(十一)禁止其他人员非公事进入临床药学室。八、药品不良反应报告和监测制度(一)根据国家《药品不良反应报告和监测管理办法》，实行药品不良反应逐级、定期报告制度。(二)医院药品不良反应监测小组负责全院药品不良反应报告和监测工作的组织、计划、实施和协调等工作，定期组织召开全院药品不良反应报告监测工作会议，定期向上级药品不良反应监测中心报告我院的工作情况，及时通报上级药品不良反应监测中心的有关指示精神和要求。(三)医院各科质控小组负责本科药品不良反应报告和监测工作。432

350(四)各科对发现可疑的药品不良反应情况应及时填写《药品不良反应／事件报告表》，并报药剂科，由药剂科集中向市药品不良反应监测部门报告，其中新的、严重的药品不良反应应于发现之日起十五日内报告，死亡病例及时报告，群体不良反应立即报告。(五)药剂科将药品不良反应监测进展情况及存在问题应定期向医院药品不良反应监测小组报告。九、特殊药品管理制度(一)特殊药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。依照《中华人民共和国药品管理法》及相应管理办法，对上述药品实行特殊管理。(二)购用麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经有关部门批准。除放射性药品可由核医学科按有关规定进行采购管理外，其它特殊药品的管理由药剂科负责。特殊药品的采购和保管由专人负责。麻醉药品和第一类精神药品必须做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记，并做好记录。(三)特殊药品的采购应做好年度计划，按规定逐级申报，经有关部门批准后，到指定医药公司采购。入库应按最小包装逐支逐瓶验收，并做好验收记录。(四)麻醉药品和第一类精神药品应储存在安装有防盗门窗曲仓库的保险柜内，入库双人验收，出库双人复核，严防丢失。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，也应存放在保险柜内，并指派专人保管。医疗用毒性药品要划定仓库或仓位，专柜加锁并专人保管，严禁与其他药品混杂。(五)特殊药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它用。严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药剂科有权拒绝调配。医生不得为自己开方使用特殊药品。(六)麻醉药品和第一类精神药品应使用专用处方；麻醉药品处方保存三年，精神药品和医疗用毒性药品处方保存二年备查，并做好逐日消耗记录和空安瓿等容器回收记录。(七)确因病情需要连续使用麻醉药品的癌症病人，可凭市药品监督管理部门指定的医疗单位疾病证明、户口本和身份证到市药品监督管理部门或其指定医疗单位办理《麻醉药品专用卡》，按规定开方取药。(八)未经省药品监督管理部门批准，不得擅自配制含特殊药品的制剂。(九)建立完善的特殊药品报废销毁制度。失效、过期、’432

351破损的特殊药品原则上每年报废一次，由药剂科统计，医院领导批准，报市药品监督管理部门监督销毁。空安瓿等容器要定期按规定程序批准后销毁，销毁时至少两人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。放射性药品使用后的废物，必须按国家有关规定妥善处理。十、医疗保险药品管理制度(一)严格执行《中华人民共和国药品管理法》以及国家、省、市有关基本医疗保险政策和规定，建立健全内部管理制度，为参保人员提供安全有效的药品。(二)医院医疗保险办公室根据有关基本医疗保险政策和规定确定用药目录，控制和监督本院医保用药的电脑系统，药剂科有责任协助实施。(三)严格执行国家、省、市规定的药品价格政策和药品定价标准，严禁变相涨价。(四)建立健全药品质量监督管理制度，及时供应基本医疗保险药品目录中的药品，保证品种齐全、价格低廉、质量可靠，严禁出售假药、劣药。药品供应提供24小时昼夜服务。(五)加强临床用药管理，处方要求书写工整、项目填全，除西药可用英文书写外，一般使用中文书写，且医生名章必须清晰可认。每张处方以治疗一种疾病为主，一般不超过二种疾病。(六)门诊开药量；急性疾病一般不超过三天用药量；慢性疾病一般不超过七天用药量；住院患者出院带药限于目录内，并属于治疗所需的药物，一般不超过七天用药量。(七)严格按处方配药，并有药师审核签字，禁止以医保药换自费药、以物代药等行为，否则，进行严肃处理。十一、终止妊娠药品管理制度(一)本院用于终止妊娠的药品包括：米非司酮片(商品名：息隐、含珠停)、米索前列醇片(商品名：喜克馈)、乳酸依沙吖啶注射液(商品名：利凡诺、雷弗诺尔)、催产素注射液(商品名：缩宫素)。(二)药库管理1、本院可领药的部门为：住院药房、门诊西药房、各分院、各社康中心和各医务所。2、药库设立《终止妊娠药品专册登记本》，除院本部外的其他领药部门必须同时具有获准施行终止妊娠手术服务项目资格，若只取得终止早期妊娠手术服务项目资格的部门，则不得领用乳酸依沙吖啶注射液。登记本内容包括日期、领药部门、药名、剂型、规格、数量、批号、领药人签名、发药人签名、备注等。3、药库设立专账，凭专册登记本记录出库数，当药品入库时也应及时做好记录，做到账物相符。专账由药库负责人管理，并保存三年。(三)药房管理432

3521、药房凭妇产科医生单独处方发放药品，处方单独存放，保留三年备查。2、药房设立《终止妊娠药品专册登记本》，并保存三年，内容包括：日期、药名、剂型、规格、数量、批号、领药科室、病人姓名、性别、年龄、处方医生、发药人、核对人、备注等。3、药房设立专账，做到账物相符。专账由药房负责人管理，并保存三年。4、任何科室及个人不得将终止妊娠药品出售给个人，禁止科室及个人用其它药品换用终止妊娠药品，否则，追究当事人责任。十二、药品有效期管理制度(一)为保证药品的有效性和安全性，药品必须在规定的储存条件下储存和必须在规定的期限内使用。(二)注意药品有效期，有计划地采购药品，以免积压。(三)验收药品时检查有效期，并按剩余有效期长短顺序在帐目上登记。(四)药库、药房均要设药品有效期警示牌，将剩余有效期少于半年的药品分别标明，使之一目了然。(五)每次进新货时，根据有效期及时调整货位，发药时先发剩余有效期短的药品。(六)采用微机管理，将药品的批号和有效期输入电脑，电脑可按设定的时间报告药品有效期的情况。(七)每一货位要设货位卡，注明存放药品的有效期与数量。(八)调配处方时必须检查药品有效期，确保合格才能发药，并交代病人必须按医师处方规定的时间内使用药品。(九)药品在发给病人前，不得将药品与有标注有效期的包装分离。(十)药库和药房工作人员要勤检查，发现药品过期，及时处理并向科主任报告。十三、病房小药柜管理制度(一)病房需派专人管理小药柜，并负责领药和保管药品。(二)小药柜药品的配备以急救药为主，其品种数量不易过多。(三)小药柜一般不配备贵重、自费药、麻醉药品和第一类精神药品。如确需要配备少量麻醉药品和第一类精神药品时，必须经院长批准，按需要保持一定基数，并设专用抽屉存放，严格加锁，使用后，必须由医师开专用处方，向药房领回，每日交接班时，必须准确清点。(四)小药柜的药品只供住院病人按医嘱使用，非住院病人不得使用。432

353(五)定期清点、检查药品，防止积压、变质。发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品，应停止使用，并报药剂科处理。(六)药剂科应定期检查病区小药柜药品的管理情况，检查特殊药品的管理是否符合规定。第三节医学影像管理一、医学影像科工作制度(一)影像科设五个业务组：普通放射组、CT组、技术组，各组分别按时保质完成相应的医疗、教学、科研工作。常规检查尽量当天完成，各种特殊检查或治疗，事先预约，并做好术前准备，按预约时间及时完成检查或治疗。(二)保存好：各种检查的原始资料，包括X线片、CT及PACS硬盘储存和光蝶储存，严格实行借阅制度。(三)实行集体阅片制度，解决疑难病例的争端。(四)注意安全生产工作，落实本影像科安全生产各项具体工作。(五)加强安全保卫工作，做好射线防护、防火、防盗、防爆、防电击工作。(六)定时召开科室骨干和全科会议，总结和布置工作，传达院长及有关部门的部署和安排。(七)建立差错事故登记制度，发现差错事故应及时汇报及处理。二、放射科工作制度(一)各项x线检查，需由临床医师填写申请单。凭申请单到登记室或收费处划价、收费、登记后，按照顺序进入有关的检查室。凡照片者应问清是否在本院照过片并将旧片或旧的ID号找出以便对比分析，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查应事先预约。(二)摄片室应在上班后即开机准备摄片，摄片前必需详细阅读申请单，按申请单的要求及部位摄片，部位不明确有疑问者需要和临床医师商量决定。做到动作轻柔，体位正确，操作熟练，甲片率≥40％，废片率≤2％；重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。小儿、危重病人和特检查重要摄片，待观察照片合格后方嘱病人离开。(三)危重或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急诊药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床边检查。432

354(四)x线诊断要密切结合临床，报告书写应符合有关规定，字迹清楚，描写确切，结论明确。住院医师(进修或实习医师)写的诊断报告，必须经主治医师或正副主任医师审核签名后方能发出，急诊值班可发临时报告但要留下患者住址或电话，经上级医师审阅再追发正式报告。(五)X线照片是医院工作的原始记录，对医疗教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。保存时间一般以十年为限，借阅照片要填写借片单，保证及时归还，院外借片，除经医务科批准外，一律收押金20至50元，借片应在规定时间内归还，逾期不还视情况给予经济处罚。因本科已使用RIS及PACS系统，所有检查资料在本科均有存储，患者需要照片或影像光盘，可提前告知登记室收费后给予提供上述服务。(六)每天早上上班后由科主任或正副主任医师组织集体阅片，及时发出报告，急诊20分钟，普通平片2小时发出，特殊病例在征得患者同意后可在第二天发出，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量和诊断水平，x线诊断与临床诊断符合率≥90％。(七)严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。(八)注意用电安全，严防差错事故。x线机应指定专人保管，定期进行检修并作好记录，各机房应保持整洁，每天定时消毒，防止交叉感染。(九)x线医师应经常深入临床科室、病理科和手术室追查验证诊断报告结果，并就随访资料汇集保存，以利提高诊断水平。(十)凡需脱去衣服，除去装饰品及衣袋物品的有关检查，必须向病人说明清楚，由病人自己处理，并协助妥为保管。对女病人的检查，原则上应有第三者在场，或请家属陪同，对怀孕三个月以内者原则上不作X线检查。(十一)放射药物应设专人保管，按计划补充，安全使用。(十二)放射科24小时值班制，值班人员应坚守岗位，尽职尽责，认真检查，及时准确报告，若遇处理困难病例或突发事件等重要问题要向上级医师、二线值班、科主任逐级反映进行解决；并认真作好交接班工作，并准备好第二天读片病例资料及发言。(十三)建立差错事故登记制度，发现差错事故应及时汇报及处理。三、放射科报告书写制度(一)各级医师应按时完成诊断报告，认真回顾检查情况和阅片，查对和填写一般项目，及时完成诊断报告。(二)x线检查应密切结合临床诊断，报告书写应符合有关规定，字迹清楚，描写确切，结论明确，签名正规。(三)疑难病例须经上级医师会诊后发报告，意见不统一时以上级医师意见为准。432

355(四)须重新检查和追加检查以及了解体征、病史或其他临床资料的病例，应签发复诊通知单，并在申请单上注明和签字。(五)进修生或实习生所写的诊断报告需经带班医师签名。四、放射科报告单发放制度(一)透视报告单随做随发，须点片者拖后2小时内发报告。(二)门诊病人2小时内发结果，急诊病人20分钟发结果，特殊病例须会诊者待会诊后再发报告。(三)特殊检查(各种造影)预约后，按预约时间进行检查，并于会诊后发报告。(四)住院照片病人原则上2小时内发报告，特殊情况需要进一步检查者，由放射科医师电话或书面通知所在科室，待进一步检查后再发报告。五、放射科集体读片及疑难病例会诊制度(一)每日早晨集体读片会诊，由值班医师或分管医师选出疑难或典型病例，并准备好有关资料，提交讨论和示教。(二)集体会诊的主持者应适当提问和启发实习、进修及低年资医师发言，并集思广益，总结会诊结果。(三)平时所遇疑难病例，首检医师可随时请其他医师和上级医师会诊，会诊医师应帮助认真分析和提出诊疗意见。(四)会诊病例的最后诊疗意见，以上级医师的意见为准，影像报告通常由当班或首诊医师完成，如确须变动上级医师意见，应经本人同意或请示科主任审核。(五)特殊病人检查，由科室指派专家会诊。六、放射科登记室工作制度(一)各种诊疗申请单必须办理计价、缴费或电脑记帐和登记方可进行检查，初诊患者应依次编排新号，复诊患者登记原号码，并取出原档案资料以对比。(二)负责各种特殊检查的预约，交代诊疗前的准备及注意事项。(三)登记病人资料、就诊时间、联系方法，分诊病人至各检查室。(四)做好住院病人记帐工作，杜绝漏记帐。(五)每月进行一次工作量统计。(六)妥善保管各种诊断报告及影片资料，做好登记并按时发给病人。(七)负责影像资料的存档，给病人办理借片手续，收取押金并签名。七、放射科摄片室工作制度432

356(一)保持摄片室整洁、卫生，室内机器、器械和用具处于正常工作。和使用状态。机器由专人负责，严格交接班制度。(二)热情接待患者，耐心介绍检查方法和注意事项。指导更衣或除去金属及不透X光装饰物。(三)优先照顾急症、老幼和残疾患者，危重患者要有义务人员陪同，婴幼儿应由家长陪同。尽量避免在室内候检，婴幼儿和孕妇决不得在在室内候检。(四)仔细阅读申请单，根据接诊医生要求，选择最佳的投照方法和投照体位。必要时与接诊医生联系，共同研究确定检查方法。(五)工作仔细认真，做到三查十对。1、查申请单，核对姓名、病例号、X线号、摄影部位和位置。2、查患者，核对检查部位和脏器、胶片尺寸和投照范围。3、查摄影条件，核对电源电压、程序、焦点和参数(kv和mAs)。(六)根据部位及肢体厚度、投照范围确定投照野、焦片距及投照条件。(七)训练病人呼吸动作等准备后曝光。规范机器操作程序。(八)摄影完毕后，帮助患者下离检查台，填好各种记录，告知患者取结果时间。(九)做好机器维护保养工作，定期检修，发现故障，及时报告及维修。(十)各台仪器分别建立使用登记本，每日记录开机、关机时间，填写仪器使用记录。八、放射科胃肠造影室工作制度(一)认真阅读申请单，核对病人姓名、性别、年龄，了解病人症状体征及其他检查，询问病史。登记就诊病人的资料记录。(二)确定检查部位，做好检查前胃肠道准备。(三)做好解释工作，去除金属等干扰物，摆好体位，训练病人。(四)特殊造影检查及危重病人应有临床医师陪同以免发生意外。(五)每天检查结束后及时清洁钡餐及灌肠器具和机器，保持检查室卫生。(六)做好机器维护保养工作，发现故障，及时报告科主任以便及时维修。九、放射科随访制度(一)科内按系统建立随访记录本，将每天读片、讨论时认为需要随防的病例进行登记，以便追踪随访。(二)负责随访的人员，每周一次到病房或病理科抄出手术记录、出院诊断和病理诊断：核对影像与手术病理及出院最后诊断，进行记录登记。(二)定期举行专业组和全科病例讨论会，由专业组长或科主任主持，对漏、误诊病例进行讨论，认真总结经验教训，以提高诊疗水平。432

357(三)根据影像临床诊断对照符合情况进行分级。(四)定期检查随访记录本，查阅随访资料，与科研和教学相结合，积累资料。十、放射科X线片评片制度(一)x线片质量评定由当天诊断医师和技师(士)双人评审，不能满足诊断要求的丙级片和废片应及时通知技术人员重照，直至满足诊断要求。(二)科主任及技术组组长定期抽查前一时期照片质量情况，发现问题及时处理。(三)照片质量评定标准：1、甲级片：投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，解象力良好，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，x线片无折叠。2、乙级片：甲级片标准中有一项未达标准者。3、丙级片：甲级片标准中有两项未达标准者。4、废片：甲级片标准中有三项未达标准者。或无法提供有价值诊断信息的x线片。十一、放射科X线片借阅制度(一)本院医师凭借片条向登记室办理借片手续，并按期归还，还片时要查对张数，愈期不还或丢失者，要追究责任。(二)病人复查时，必须同时归还旧片，否则放射科一律不予借片。(三)病人借片，须缴押金和履行借片手续。(四)借片期限：临床科室一般为1—2周，最长不超过1个月；门诊借阅后应立即归还。(五)司法部门因案情审理需借阅照片者，必须持司法部门的借片介绍信，经医务科批准，办理借片手续并交纳押金。(六)科内教学片和科研片由专门医师保管，一般不外借。(七)CT检查后，各交给病人一套照片，供临床医师诊治参考，由病人自行保管，遗失不补，该两室不办理借片手续。十二、放射科工作人员放射防护制度(一)各室机房设置包括位置、周围环境、高度、面积和结构均应达到放射防护标准。(二)各类x线机在最高投照条件时应在安全使用范围之内，新旧设备的安装、转换或修复均应达到防护标准才能使用。(三)放射设备要定期检修和保养，凡更换与防护有关的零部件后应行防护监测，合格后方可使用。432

358(四)放射工作人员接触x线时，必须穿戴个人防护用品，认真佩带个人辐射线剂量计。(五)放射医、技、护人员应按国家规定享受保健假和营养津贴。保健假每年一个月，休假期间严格再接触放射线。(六)放射工作者应定期进行健康检查。女性放射工作人员在妊娠的最初四个月，应避免直接接触放射线。(七)建立放射工作人员档案，并由专人负责。十三、放射科患者放射防护制度(一)放射线检查尽量符合正规化要求和减少受检者的照射剂量正确使用可调式遮光器，严格控制照射野，尽量采用高千伏照射。(二)候诊处应达到防护要求，患者一般不得在检查室内候诊，检查室内应尽量减少或缩短陪伴时间。(三)对患者实施照射时，操作人员应将患者非投照部位，尤其是重要器官和组织，如性腺、甲状腺、眼球等用适当的防护用具给于屏蔽。(四)对婴幼儿和孕妇因尽量避免非必须的X线检查。(五)在各检查室设立警示标识。十四、CT室工作制度(一)CT室工作人员必需以高度负责精神，严肃认真的态度做好工作。(二)严格执行操作规程，上机操作人员须经专门训练合格后(CT上岗证)方能上机，未经专门培训的人员严禁上机操作。(三)CcT控制机房和扫描机房要保持整洁，工作人员穿戴专用衣、帽、鞋，严禁在室内吸烟、饮食、会客，非工作人员谢绝入内。保持恒温(20℃±2℃)，恒湿(40％一60％)，温、湿度及电源不符合要求时应立即停机，采取有效措施。(四)CT申请单由经治医师填写，字迹清楚，目的明确；作CT检查凭申请单到登记室预约，安排检查时间，急诊、危重病人可优先安排。(五)检查申请单，需经CT室医师认真审定，凡不符合CT扫描要求或非CT扫描适应证者，退回申请科室；检查医师或技术员要先了解每个病人的症状，体征及有关辅助检查，要求检查的部位，做到定位准确，检查细致，分析报告正确。432

359(六)凡需作增强扫描者，须先行碘过敏试验，在静脉注射增强剂时，需准备抢救过敏反应的药品，并严格密切观察病人情况，发生反应及时采取处理措施；重危病员做CT扫描时，经治医师应陪同，如行增强扫描有困难时，经治医师应予协助。如遇碘过敏或其他严重药物反应，CT室与经治医师共同进行抢救。(七)坚持集体阅片制度，提高扫描与诊断质量。CT诊断应当密切结合临床，必要时与经治医师共同讨论。住院医师(进修、实习医师)书写的诊断报告必须经主治医师或正副主任医师审核签名后方能发出。(八)加强病例随访工作，定期进行CT诊断与手术、病理诊断符合率的统计工作，CT诊断与临床诊断符合率≥90％，报告书写合格率率≥90％。(九)CT诊断报告一般应于检查后2小时内发出，急诊、危重病人报告须及时发出。CT资料由CT室统一保管，给病人CT照片一份；因本科已使用RIS及PACS系统，所有检查资料在本科均有存储，患者另外需要照片或影像光盘，可提前告知登记室收费后给予提供上述服务。(十)cT机应制定专人管理，定期检修、保养，做好使用、维护记录，认真填写工作日志。操作人员发现仪器运转不正常式发生故障时，应及时通知维修人员暂停使用，如发现零部件有损坏时，应及时报告主任，如需请院外或厂家检修，应书面申请报告设备科，经院领导审批；急救药品、器材、定位放置，妥善保管。(十一)CT室建立24小时值班制度，设值班技术员及医师，负责值班期间的急诊病员检查和安全工作，值班人员应坚守岗位，尽职尽责，负责仪器保养及接待急诊检查，并做好交接班工作。十五、超声影像科工作制度(一)超声检查室应保持环境清洁、整齐、肃静，检查过程中避免光线直射。(二)专职护士负责日常登记、预约工作，并向病人详细交代检查注意事项。(三)检查前核对检查申请单，注意有无检查适应症、禁忌症。(四)检查过程中医师应思想高度集中，认真观察检查部位的超声影像改变，严禁谈笑。注意保护性医疗制度。(五)检查完毕，应及时书写、发放检查报告。对于需进一步检查的患者，应向患者解释，交代病情及下一步检查的目的、方法。(六)特殊超声检查尤其介入性超声检查如声学造影、经阴道超声、经直肠超声、介人性超声诊断或治疗等应征得患者同意方可施行，其中经食道超声心动图、介入超声诊治等需签署书面谈话记录。(七)检查医师有义务耐心向患者解释检查结果。(八)逐日登记检查人次，各项检查阳性率，进行各类病例的统计。432

360(九)定期进行仪器的清洁、维护与保养。填写仪器使用记录并按时上报各类报表工作。十六、超声影像科诊断仪保养、维护及操作制度(一)各台仪器分别建立使用登记本，每日记录开机、关机时间及使用状况，并记录检查人次及收费，作为设备经济效益分析及成本核算的依据。(二)操作人员为设备的责任人，应严格按操作规程进行操作并负责常规日常保养。(三)使用前先打开稳压电源，待电压稳定在220v后方可开机。仪器使用完毕，应清洁探头及仪器面板，关闭机器及稳压电源后方可离开。(四)关机后再次启动必须间隔5—10分钟。(五)更换探头应在关机状态或仪器冻结状态下进行。(六)每检查完一例患者应擦拭探头保持探头清洁；对于传染性疾病患者检查完毕应使用专用消毒剂消毒探头。探头勿接触腐蚀性化学剂。(七)仪器应避免经常搬动，防止震动损坏机器及探头。(八)彩色超声诊断仪原则上不进行床边检查，必要时需经科主任及医务科、设备科同意后方可进行。(九)仪器应按要求定时清洁保养，清洗、更换防尘网。(十)设备一旦发生故障，应及时记录故障情况并报设备部门及时检修，严禁对带故障设备继续使用。’十七、超声影像科前台工作制度(一)超声科设有前台工作人员，上班时负责开启空气调节器、服务器、工作站及各超声诊断仪，并进行各仪器的清洁卫生工作。(二)受病人交来的超声检查申请单，解释说明所做检查须作的准备事项。(三)将病人资料输入前台工作站。(四)安排病人进入检查室检查。(五)协助各级医师给病人发送检查报告。(六)如有床边超声检查，指导护工接送超声诊断仪。(七)申领物品的接收、记录工作。(八)下班前关闭各仪器的电源，并关好门窗，做好放防火、防盗等安全工作。第四节检验医学管理432

361一、检验科工作制度(一)要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上应注明显的“急”字。(二)收到标本时严格执行查对制度。标本不符合要求的应重新采集。对不能立即检验的标本，按要求要妥善保管。普通检验，一般应于当天下午发出报告。急诊检验标本常规随时做完随时发出报告。生化急诊2小时内发报告。(三)遵守《全国临床检验操作规程》，按实验室SOP文件进行规范化操作，认真做好每项检验工作。(四)要认真核对检验结果，正确填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新复查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。(五)为保证检测质量，应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。耐心听取医师和病人的意见，妥善处理。(六)建立实验室内质量控制制度，开展室内质控，并积极参加室间的质量评价活动。(七)积极开展教学、科研和体检工作，配合临床，引进新技术，开展新的检验项目和技术更新。(八)做好菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、安全保卫、清洁卫生、试剂管理、仪器管理、输血管理、信息反馈、经济核算等制度，保正检验工作的正常运转和良好的工作环境。二、检验科检验报告审核制度(一)各专业实验室检验操作人员在实验检测后要认真核对检验结果，检验结果与临床诊断不符合或可疑时，主动与临床科室联系，以进行核对和复查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。(二)检验医学部各专业实验室设立检验结果审核人员岗位。应由主管检验师以上人员或各专业组组长担任。(三)检验报告实行逐级审核制度。检验报告应当有检验人和审核人签字或盖章后才只有一人值班的时候，检查者应担负起审核者的责任，不能让审核缺位。三、检验科检验报告保密制度432

362(一)检验人员对检验结果要严格保密，经检查合格的结果(质控合格、按标准程序操作、结果与病人的病情病史相符)要快速、准确地报告给临床申请医生。当发现检验结果超过医学警戒值时要立即复查，并及时与申请检验的医生联系，以便及时采取抢救措施。不得直接告诉病人家属。(二)HIV抗体检测实验室要有专人负责妥善保存各种实验记录、感染者档案，不得擅自修改和销毁；严格遵守保密制度，未经省级卫生行政部门许可，不得向无关人员或单位提供任何情况。(三)HIV抗体初筛实验室检测的阳性结果不是最终结果，应及时作进一步确认，初筛实验室不能出具HIV抗体阳性的结果报告，更不能告知受检者本人(四)对一些敏感性检验项目，如：梅毒、淋病及各种性传播疾病、乙肝、丙肝等检验阳性结果要严格保密，不经同意不得告知他人。(五)检验人员对体检结果要严格保密，不经同意不得告知他人。四、检验科工作人员培训制度(一)全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务水平。(二)坚持以结合专业、在职学习和自学为主。(三)以科室或专业组为单位，定期组织业务学习和技术交流。(四)根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外专业技术学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出选修学习。(五)外出学习、进修人员回科后有责任向全科传达交流、学习内容。(六)根据每年的培训计划，应定期组织检查、总结，促进计划落实。(七)各岗位轮转人员、新上岗人员在上岗之前需进行岗位培训，培训考核合格后方能上岗。五、标本管理规定(一)签收：严格执行各样本的查对和双签制度，对病房各样本及时进行验收、查对，不符合要求的样本一律退回，并有书面记录．每天早上统一护工集中送检的样本，由编号人员负责验收查对，其它时间送检的样本由各实验室负责验收。(二)验证：进各实验室的样本在进行编号、离心前，工作人员应再次认真查对姓名，联号，住院号，病区床号，项目等，对不符合要求者应作记录，并及时通知采样科室，正确及时地补采样，以免延误病人的检测结果报告，对书写不清楚的申请单，当事者要及时与病房联系(可电话)，明确受检者姓名，住院号，性别，年龄，病区，床号和检验项目等。432

363(三)转送：在查对过程中一旦发现有其他实验室(本院或兄弟医院，包括病理科)或本科各实验室的样本，要提高责任心，及时地转送(可电话通知)有关实验室(尤其是急诊项目)切勿延搁样本，延误检测，影响检验结果和报告时间，对人为造成的样本遗失，漏检和由之延误检测违反承诺限时报告引起病人纠纷和投诉，将追究当事者和当时实验室责任。(四)外单位送检：外单位送检的样本，一律登记后，再转交各实验室检测。(五)标本放置：各实验室在工作中发现有需转送到其他实验室的样本，须统一放置在固定部位并有明显标志的样本盒中，以便其他实验室的同志来拿取。各实验室对如何转送和取样本应有明确的规定，包括定时定点，由检测实验室同志询查收集，急诊样本必要时电话通知和催促有关实验室的同志来拿取，包括各实验室以及中班人员，并作记录。(六)多张检验单标本：凡有两张以上的检验申请单(包括其他实验室或外送兄弟医院实验室作检测以及本科不同实验室检测的项目)原则上要分装各管，随检验申请单一起分别放置各样本盒，对采样困难者要主动跟踪样本，并作详细记录以免漏检，分清责任。(七)特殊标本处理：对暂不检测的项目和超规定时间的样本，要随时登记和交班，以免漏检，遗失和延误检验，对没有登记的实验室和当事者，一旦发现有此样本的差错发生，一律追究当事责任人。对特殊样本或特殊病人的样本，实行“首接”负责制，所谓特殊样本是指难于采集的样本，无论那位工作人员(包括进修生和实习生，违者根据实际情况分别追查当事者或带教老师责任)一旦收到样本后，均须负其责任，不得以任何借口推托，及时和正确保管和转送样本到有关实验室或有关人员，同时作交班记录。(八)各种检验标本检测后须做相应时间的保存。六、不合格标本拒检制度病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订关于不合格标本的拒检制度。(一)符合拒检的不合格病人标本的范围：1、未正确使用抗凝剂的标本。2、严重溶血、严重脂血并影响检测结果的血标本。3、血量不足于检验需要量的标本。4、需要空腹抽血而未空腹的标本。5、需要特殊处理而没有做到的标本。6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。7、24小时标本无注明时间、尿量的标本。8、未做到无菌处理的各种培养标本。432

3649、经查对与标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号及检验号联等不相符的标本。10、采集的标本将严重影响检验结果的。11、厌氧培养标本未满足厌氧要求的。(二)拒检程序1、对拒检的不合格标本应及时登记在不合格标本处置记录本上。2、填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。3、必要时电话告之相关科室医生或护士。七、临检室工作制度(一)认真执行卫生部颁布的《检验制度》的各项规定。(二)熟悉本专业质量控制理论和具体操作方法。严格遵守各项检验的操作规程，坚持室内质控，保证分析程序规范，分析数据准确。(三)临检室人员应坚守岗位。对所负责的工作及检验项目做到严肃认真，一丝不苟。坚持查对检验单姓名、标本、编号、检验项目。做到不错检、不漏检、不张冠李戴。(四)急诊、抢救病人或注有“急”的检验单应随检、随报、不得延误；健全实验项目和登记制度，以便于复检、查询、利于资料统计及经验总结。(五)工作中发生的差错、事故应及时采取补救措施、并按制度登记、处理、上报。(六)加强各项分析和检验的质控工作，除规定做好室内质控外，应认真参加省检验中心的室间质评，接受其监督和检查。(七)当工作质量失控时，应立即停止该项报告，查找原因，待纠正失控后再报告。(八)定期对室内、室间质控工作进行总结，各质控项目要接受临督、检查、对质控不合格者，吸取经验教训，限期改正。(九)对有计量标准的各件仪器、器皿必须经过校正标定，合格后方准使用。血细胞计数仪、血红蛋白仪、尿液分析仪要定期调试、校正。八、免疫室工作制度(一)认真执行各项工作规章制度和技术操作规程，作好登记、统计工作，及时准确发出检验报告。(二)临床免疫学检验专业人员必须熟悉本专业质控的理论和具体操作方法。(三)有传染性、污染性的标本及物品按规定进行处理。(四)在开展好室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质评活动：432

365(五)免疫室的质控工作要定期进行总结，各质控单位的工作，要逐级接受监督。九、生化室工作制度(一)工作认真负责，严格查对标本，不能遗失，及时准确发出检验报告。(二)生化检验专业人员必须熟悉本专业质控的理论和具体操作方法。独立开展和配合临床医生开展科学研究，承担教学任务。(三)各项操作规范化和程序化。执行医疗仪器、设备和各类物质的管理制度。(四)认真做好实验室的质量控制，检验标本的采集时间、方法和送验过程，必须符合临床检验要求。(五)严格做好检验结果审核制度，检验结果与临床诊断不符时，及时复查并与临床取得联系。(六)在开展好室内质控的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质评活动。(七)生化质控工作要定期进行总结，各质控项目要逐级接受监督、检查、对质控不合格者，应吸取经验教训，限期改正。十、微生物室工作制度(一)进入实验室时必须穿好白大衣，戴帽子，长头发应在后面扎住塞入帽内；离室时脱下。白大衣要定时清洗，受到污染后要及时消毒处理。(二)必要时戴口罩、穿工作鞋或鞋套；养成在实验室内手不触及口、脸、头发及躯体的习惯。(三)严禁在实验室内吸烟、进食及使用化妆晶。(四)接触标本和检测过程中均应戴手套。(五)实验室禁止无关人员出入，尤其严禁儿童出入。(六)工作人员结束工作或离开实验室时用肥皂水洗手。接触了有传染性的标本，须用消毒剂泡手。(七)个人物品不许带人实验室内。(八)认真做好实验室的质量控制，细菌检验标本的采集时间、部位、容器、方法及送检过程，必须符合临床微生物检验要求。(九)做到临床微生物检验的各项操作规范化、程序化。(十)实验用的各种玻璃器材必须无菌，仪器及玻璃器材的性能、质量必须经常进行监测，如对培养箱、干燥箱、水浴箱、高压灭菌器等仪器必须进行调温、恒温、高压灭菌效果等质量监测。(十一)工作质量失控或可疑失控时，要及时查找原因，待纠正后，再发报告。432

366十一、血库工作制度(一)严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作应纳入本地区血液统一管理。不得自找血源、自采、自供血源。(二)热爱本职工作，努力钻研业务技术，讲医德、讲质量、讲文明、讲礼貌，自觉严格遵守院内和科内各项规章制度，以病人为中心，全心全意为病人服务。(三)坚守工作岗位，不离岗，不脱岗，不在工作时间办私事。(四)主动配合临床各科做好全院医疗抢救供血工作。(五)积极开展成份输血，合理用血，科学用血。(六)必须遵守本科技术操作规程，准确迅速地完成日常工作。(七)承担输血医学教学任务：配合临床开展科研工作及新试验项目。(八)对危急、危重病人用血应做先处理，优先供给。(九)值班者对前来办理用血手续的病人及家属应态度和蔼，耐心解释，争取即时办理完毕。(十)临床需要输血、配血、应由医师逐项填写好申请单，由护士或工人连同受血者之血(二)毫升，送交血库。需要新鲜血或成分血，应提前血库。抢救用血，随即定型、配血。(十一)血型鉴定及交叉配合试验完成后，仔细填写检验报告单并详细核对结果。同时，保留标本三天以上。(十二)临床采血时，应详细核对病人姓名、性别、床号，严防采错血标本，工人送标本应严防损坏或污染。(十三)临床医师应严格掌握输血适应症，并做到合理用血和成分输血。病人如有输血反应，应立即分析原因，如疑血型定型及交叉配血有问题，应及时进行复查、处理。(十四)血库应定期用紫外线消毒，严防输血感染。十二、配血、发血工作制度(一)配血1、交叉配血试验应严格按操作规程进行。2、试验前及试验后必须做好查对工作，即查对病人的姓名、血型、标本联编号及献血员的姓名、血型、血袋编号。3、每次交叉配血时须鉴定病人的RH(D)血型及用正、反定型法复查病人的ABO血型。432

3674、配血试验统一采用低离子强度凝聚胺法或微量凝胶卡式配血法，必要时做抗人球蛋白配血。5、安排用血时，应执行先贮先用，成份优先的原则，避免血液过期浪费。6、填写配血报告时字迹要清楚，内容要准确。7、配血完毕必须作试验登记备查，并收拾整理好所用物品，保持工作台面的整洁。(二)发血1、必须由医护人员取血，病人家属不得取血。2、凭输血处方发血，输血处方上必须有家属或病人同意输血的签名。3、发血时，发、取双方必须共同核对病人姓名、血型、住院号及献血姓名、血型血袋号、血量及血液成份类型。核对完毕后，取血者办理签收手续。4、发、取双方认真核查血制品外包装是否完好，血液外观是否正常。5、血液发出，不得退回。6、输血过程中如发生输血反应，应把反应情况反馈血库，并进行及时处理。十三、血液入库、出库管理规定(一)入库1、根据全院用血情况，向采供血机构申请订血，以维持一定的库血量，确保及时供血。2、血库工作人员配合采供血机构送血人员认真核对新送血液的数量及质量无误后，共同在送血清单上签字，并保留“送血清单”以备月底结算。3、血库工作人员应及时将采供血机构送来的血液进行详细的分类登记、输入电脑存档。4、及时将血液按血型、采血日期及批号分别依次排列存放于规定的冰箱内。5、库血冰箱温度应控制在最佳温度环境中。每日记录冰箱温度。6、库血冰箱内不得存放其它物品。(二)出库1、工作人员应根据采血时间的先后依次发血。2、发血时应认真核对血型、血袋编号、所需数量以及血液包装有无损坏或袋内有无异常。3、做好详细登记及统计工作。4、如遇特殊情况，除做好详细记录外，应及时向科室领导或有关部门请示汇报。432

368第五节病理科管理（建成后启用）一、申请单和标本的验收制度(一)病理科有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)、脱落细胞学标本的申请单和标本。1、同时接受同一患者的申请单和标本。2、认真核对每例申请与送检标本及其标志(如患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。3、认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。4、认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：(1)患者基本情况[姓名、性别、年龄、送检单位(医院、科室)、床位、门诊号／住院号、送检日期、取材部位、标本数量等]；(2)患者临床情况[病史(症状和体征)、化验／影像学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括病理号和诊断)I临床诊断等。5、在申请上应详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。(二)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。(三)下列情况的申请单和标本不予接收。1、申请单与相关标本未同时送达病理科。2、申请单中填写的内容与送检标本不符合。3、标本上无有关患者姓名、科室等标志。4、申请单填写的字迹潦草不清。5、申请单中漏填重要项目。6、标本严重自溶、腐烂、干涸等。7、标本过小，不能或难以制作切片。8、其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。9、病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。(四)临床医师采取的标本应尽快置放于盛有固定液4％中性甲醛，即10％中性福尔马林)的容器内，固定液至少为标本体积的5倍。对于需要做特殊项目检查(如微生物、电镜、免疫组织化学、分子生物学等)的标本，应按相关的技术要求进行固定或预处理。432

369(五)病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责二、申请单和标本的编号、登记制度(一)病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期，及时、准确编号(病理号)，并逐项录入活检标本登记本或计算机内。严防病理号的错编、错登。(二)登记本的病理号按年编序。(三)一病例同一次的申请单、活检标本登记簿(包括计算机录入)、放置标本的容器、组织的石蜡包埋块(简称蜡块)及其切片等的病理号必须完全一致。(四)在病理科内移送标本时，必须确保安全，严防放置标本的容器倾覆、破损和标本的散乱、缺失等。三、病理诊断报告制度(一)常规活检，病理科自接收标本至签发该例病理诊断报告的时间，一般情况下为5个工作日。(二)脱落细胞检查，自收到标本日起，下一个工作日发病理报告。(三)冰冻切片，一般情况下病理科收到标本后40分钟内，以传真件形式向手术科室发出病理诊断意见，最终的冰冻残余组织及常规病理报告，三个工作日内发出。(四)如遇特殊情况不能按上述规定时间发报告的，应口头或书面通知送检方，并说明迟发报告的原因。(五)收方收到病理报告时应履行签收手续。妥善保管病理报告，遗失的一般不予补发。如确需补发的经病理科主任同意，可用手抄方式补发（《临床技术操作规范一病理学分册》)。四、术中快速活检申请核准及报告制度(一)术中快速活检申请需提前一天向交到病理科。(二)病理科依据《临床技术操作规范一病理学分册》规定的适应范围，接收符合适应范围的病例，并提前做好准备工作。不符合冰冻范围的退还送检者，并说明原因。(三)快速活检诊断意见一般在收到标本后40分钟内发出；同一时间段相继收到多例或同一例多个标本的，发报告时间依次类推。疑难病例，可酌情延时报告。附《临床技术操作规范一病理学分册》有关规定；适用范围：1、需要确定病变性质以决定手术方案的标本。2、了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。3、确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤残留。432

3704、确认切除的组织，如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。慎用范围：涉及截肢和其他会严重致残的根治术标本。需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。不宜应用范围；（1）、疑为恶性淋巴瘤。（2）、过小的标本(长径≤0．2cm)。（3）、术前易于进行常规活检者。（4）、脂肪、骨和钙化组织。（5）、需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤。（6）、主要依据肿瘤生物学行为为特征，而不能依据组织形态判断良恶性的肿瘤。（7）、己知具有传染性的标本(如结核病、病毒性肝炎。艾滋病等)。五、读阅片制度(一)阅片医师必须在认真核对患者的姓名、性别、年龄、病理编号、切片号和片数后方可阅片，如有出入，应立即更正。(二)如有切片质量不佳影响诊断，则应指导技术员重新切片。病变不典型时，应重新多部位取材，必要时选择相应的特殊染色和(或)免疫组织化学染色辅助诊断。(三)原则上，高年资的住院医师及以上级别的医师具有报告权。(四)事关重大治疗方案的病例的病理切片，须在科内传阅方能作出病理诊断。(五)对于疑难病例、少见病例，下级医师应交上级医师复阅并签名，必要时，由科主任组织科内讨论并做好记录。罕少见病例送上级医院会诊。(六)冰冻切片报告原则上应由两名主治医师以上级别的病理医师签名。六、病理会诊制度(一)定期举行科内病理学会诊或读片讨论会，必要时举行临床病理讨论会。(二)接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发《病理学会诊意见书》，并在该意见书上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理学诊断的病理医师参考”。由做出原诊断的病理科应将《病理学会诊咨询意见书》的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档。(三)需加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，、会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方进行适当解释。(四)对病理诊断时间较为长久的病例的会诊，应考虑到做出原诊断时期的诊断病理学理论、技术水平、相应病变或疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。(五)在条件充许的情况下，可开展远程病理会诊，或到上级医院会诊。432

371七、病理学检查资料的管理规定(一)常规活检、手术中快速活检、细胞病理学检查和尸检等的文字资料(含电子信息资料)、非文字资料(组织的石蜡包埋块、切片等)，以及其他相关资料均为有价值的医学资料，皆由受理病理学检查的病理科妥善保存。(二)病理档案资料由专人管理，病理检查资料的归档、查阅要办理手续。各种病理学检查的文字资料装订成册保存。(三)查询病理学检查患者资料的期限：门诊患者为送检后15年。住院患者为送检后30年。(四)大体标本的保存期限：活检标本自签发病理学诊断报告书之日起保存2周；据以做出常规活检、快速活检、尸检病理学诊断的原始组织学切片、查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的玻片必须妥善保存；未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于诊断报告书发出后保存2周；普通尸检自签发病理学诊断报告书之日起保存3个月；涉及医、患争议的尸体标本，按照尸检前有关各方面签署的协议办理。(五)病理科据以做出诊断的原始切片一般不予外借，通常售出相关病例的复制切片。复制切片售出前，应确认该切片的病变与原切片相同或基本相同。(六)病理科因故不能向患方售出有关切片时，由双方协商解决病理学会诊问题。(七)关于患方借用细胞病理学玻片：1、一个病例的同一次检查有多张查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑阳性片”时，可允许患方借用其中的一张。患方应出示身份证明，写好借条并与押金一起交由病理科保管，还片时借条与押金一并归还患方。借出期限一般不超过一周；2、一个病例仅有一张为查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑阳性片”时，该阳性片或可疑阳性片原则上不予外借。其会诊问题由双方协商解决。(八)关于借用检材组织的石蜡包埋块：活检和尸检检材组织的石蜡包埋块(简称蜡块)是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，原则上不外借。必要时，要由病理科向患方提供未经染色的切片(通称白片)。(九)重要资料如有损坏或丢失，保管员应立即上报科室负责人或医院有关部门，对当事人及相关人员给予处罚。八、病理切片质量控制及改进制度(一)阅片医师必须在认真核对患者的姓名、性别、年龄、病理编号、切片号和片数后方可阅片。432

372(二)如发现切片重叠、有刀痕、溢液、染色不良等影响阅片的，应请技术员重新切片染色。(三)病变不典型时，应重新多部位取材，必要时选择相应的特殊染色和(或)免疫组织化学染色辅助诊断。所有染色不合格的应重新染色to(四)技术室必须经常检查各种试剂的质量及有效期，保证试剂合格及染色质量。九、阅片审核制度(一)阅片报告医师必须在认真核对患者的姓名、性别、年龄、病理编号、切片号和片数后方可阅片，书写镜下改变，作出病理诊断并采集曲型图像；(二)不典型病例、少见病例、牵涉重大损伤性治疗的病例，必须提交上级医师或高级职称的平级医师复核，必要时须在科内传阅方能作出病理诊断，所有阅片医师均应在底单上写明诊断意见并署名。然后将病理底单交予电脑录人员。(三)电脑录入员必须仔细阅读病理底单，如有疑问立即与相关临床医师及病理报告医师核对后，方可录入、打印病理报告。(四)打印好的病理报告需再次核对，放可交予报告医师。报告医师签发病理报告前，必须再次核对报告全部内容，然后签名盖章。(五)需要复核的病例，复核医师核对病理诊断后双签名盖章。(六)原则上，高年资的住院医师及以上级别的医师具有报告权。(七)冰冻切片报告原则上应由两名主治医师以上级别的病理医师诊断签名。十、安全防护及消毒灭菌制度(一)取材器械使用完毕后，先清洗干净，浸泡于2％戊二醛中过夜，然后取出晾干。(二)每日取材完毕，取材室应用紫外线照射30分钟以上。(三)取材时，操作者应穿好隔离衣，戴上口罩、手套、做好自身防护工作。细胞涂片、离心试管等在丢弃前应用o，5％速消净浸泡30分钟以上。(四)手套、载玻片、试管、标本袋及标本，应按照医疗废物处理的相关规定处理。十一、实验室试剂管理制度(一)病理科所用试剂，按使用计划由技术室负责人向医院相关部门申请采购。常用消耗品，如石蜡、载玻片、盖玻片每一年申请采购一至三次视使用情况决定；常用脱水、脱蜡试剂每月或每季度申请采购一次，其他耗材按使用计划申请购买。办公用品按使用计划请购。(二)所有消耗晶由专人向医院相关部门领取，放置在专门位置，由专人使用、专人保管。432

373(三)易燃易爆晶远离火源，常备消防灭火器材。(四)有毒有害物品由专人保管及使用。如发现丢失，应立即报告科主任及医院相关部门。(五)化学试剂由实验室负责人负责保管，并定期检查有无变质过期，发现变质过期过剂，立即停止使用，按有关废物处理办法处理。(六)生物试剂专人管理，按《限期使用试剂登记清理制度》执行。十二、限期使用试剂登记管理制度(一)按使用计划向医院设备科申请购买试剂；(二)取试剂后造册登记，写明到货时间、试剂名称、剂量、有效期、中止使用时间及原因，管理员签名；(三)管理员按试剂使用周期，定期检查库存试剂，及时清除过期试剂，补充新鲜试剂，保证实验质量，满足病理诊断需要；(四)管理员在管理过程中发现问题，应及时报告技术室负责人及科主任。(五)管理员有义务提出持续改进建议，科内其他同事有义务协助管理员做好工作。第六节其它医技辅助科室管理一、各类功能检查室工作制度(一)包括B超、心电图室、脑电图、脑血流图、肌电图、经颅多普勒室、支气管镜室等。(二)需做检查的病人，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师会诊同意。检查前应详细阅读申请单。(三)做好检查的预约登记工作，检查前要先了解病人病史，严格掌握适应症和禁忌症，详细核对病员姓名、性别、年龄，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查要有医务人员护送，到床边协助检查。发现患有传染病患者，应安排最后检查，检查完毕业严密消毒仪器和用具。检查后要交待注意事项，如有特殊情况，要及时处理…。(四)检查过程中要思想高度集中，严禁谈笑。注意保护性医疗制度。检查完毕，应及时准确报告检查结果。对于需进一步检查的患者，应向患者解释，交代病情及下一步检查的目的、方法，检查医师有义务耐心向患者解释检查结果。432

374(五)诊断报告应规范、及时、准确，字迹清楚，遇到疑难问题科内可随时会诊，共同研究。(六)做好资料的收集整理工作，建立检查诊断报告的登记、立卡制度。外借资料须经批准和登记才能借阅。逐日登记检查人次，各项检查阳性率，进行各类病例的统计。(七)严格按要求进行诊疗器械的安装、调试，遵守操作规程，未经培训的人员不准操作机器，各种器械均实行专人操作、专人保管、专人保养，发现故障时，应请专业修理人员处理，不能自行拆卸修理。填写仪器使用记录并按时上报各类报表工作。(八)执行医疗安全规章制度，确保工作人员、患者和公众的健康和安全。切实作好医疗设备保管工作，落实防潮、防尘、防火、防盗和防破坏的五防工作，定期检查，发现问题及时改进。(九)保持各检查室卫生、整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，每日至少清扫二次，每周大清扫一次。(十)医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，检查室内严禁吸烟。无关人员不得随意进人检查室。二、消化内科内窥镜室工作制度(一)医师应掌握检查适应症和禁忌症。(二)受检者应作常规检查，注意血压并作胸部x线检查。(三)孕妇或心脏疾病患者酌情作心电图检查。(四)检查室内应备有氧气、吸引器及急救药物。(五)检查前受检者禁食水4小时，以免呕吐误吸。(六)医师应向患者作必要解释、安慰工作以消除患者焦虑配合检查。(七)医师操作应轻柔、准确、切勿盲目、粗暴给患者带来痛苦。(八)检查过程中应注意患者全身情况，如出现缺氧、心律不齐以及麻醉药反应等征象，应及时处理。(九)检查中应注意细致观察视野各方向，以防遗漏病灶，可根据需要摄影、录像供医疗、教学、科研使用。(十)要严格要求执行查对制度和保护性医疗制度。(十一)做好病理标本的收集和送检工作。(十二)内窥镜应由专人保管，二周检查保养一次，对冷光源等精密仪器要严防碰撞或剧烈震动，并定期通电，以防受潮短路。每次检查完毕应按不同仪器的不同处理方法，按常规清洁、消毒、保养，妥善保管。(十三)报告及时准确发出，并做好资料的收集整理工作。432

375(十四)每日检查室应进行清洁、消毒。·三、体外碎石中心工作制度(一)无关人员未经允许不得人内。(二)碎石机必须由本中心专职人员进行操作，并严格按照操作规程进行，以免损坏和发生意外。(三)严格掌握各种泌尿系结石碎石治疗的适应症。(四)凡接受碎石治疗的患者，治疗前必须签署《碎石治疗同意书》。(五)实行治疗登记制度，各种资料记录及时、准确、完整。(六)每日机器使用后，工作人员必须对机器进行保养、擦拭，保持机器表面整洁，并记载机器的一切状况(包括机器的使用状况每次维修状况)。(七)如发现机器故障，必须立即排除。如无法解除，及时向维修技术人员报告，待故障排除后方可继续使用。(八)维修技术人员每周应对正常运行的机器进行常规保养和维修，确保机器的正常运行。非维修人员不得随意拆机、改动机器内部的参数及结构。四、测听室工作制度（建成后启用）(一)检查需在隔音室内进行，环境噪音不超过30dB。(二)隔音室内应保持安静、清洁及空气流通。(三)测试前医师应态度和蔼，耐心地向受试者说明检查方法，请受试者在测试声时，无论其强弱，立即以规定动作表示。(四)检查从1000Hz开始，以后按1000Hz，2000Hz，4000Hz，8000Hz，250Hz，500Hz顺序进行，最后再对1000Hz复查一次。(五)正式测试前选择听力正常或听力较好之耳熟悉试验，然后进行正式测试。(六)测试骨导时，将骨导耳机置于受试耳乳突区，检查从1000HZ开始，以后按1000HZ，2000Hz，4000Hz，250Hz，500Hz顺序进行。(七)测试中如方法不当，可产生伪迹、影响结果准确性，应注意避免。(八)测试后纯音听力图应交给患者保管。(九)纯音听力计应定期进行调测试、定人管理。五、耳鼻喉科内窥镜室工作制度(一)医师应掌握检查适应症和禁忌症。(二)受检者应作常规检查，注意血压并作胸部x线检查。432

376(三)孕妇或心脏疾病患者酌情作心电图检查，喉部病变广泛声门裂明显狭窄者先行气管切开术。(四)检查室内应备有氧气、吸引器及急救药物。(五)检查前受检者禁食水4小时，以免呕吐误吸。(六)医师应向患者作必要解释、安慰工作以消除患者焦虑配合检查。(七)医师操作应轻柔、准确、切勿盲目、粗暴给患者带来痛苦。(八)检查过程中应注意患者全身情况，如出现缺氧、心律不齐、喉痉挛以及麻醉药反应等征象，应及时处理。(九)检查中应注意细致观察视野各方向，以防遗漏病灶，可根据需要摄影、录像供医疗、教学、科研使用。(十)检查中发现疑难病灶应向上级医师及时汇报，需要时可钳取组织送病检。(十一)检查后2小时患者可以进食。(十二)内窥镜应定期检查、保养。(十三)每日检查室应进行清洁、消毒。六、高压氧治疗工作制度（建成后启用）(一)舱房与机房内禁止吸烟，严防火灾。(二)各种设备由专职人员负责操作与维修，其他人员不准随意动用，以防损坏与发生事故。(三)工作时间谢绝会客，非工作人员未经许可不准进入舱房与机房。(四)应设有抢救用品、器械、药品，并经常保证齐全适用。(五)每次开舱前系统检查各种仪表、阀门、照明、通讯、舱门、观察镜、安全排气阀及舱内医疗用品是否齐全可用。必须一切正常，方能开舱接治病人。(六)督促进舱人员做好各种准备，并负责收存病人物品。(七)工作人员操作时要坚守岗位，精神集中，密切观察舱内病人反应。如控制台中途发生故障，应及时报告领导抢修，防止发生事故。第十章防保系统（慢、传、非工作制度）一、预防保健科工作规范432

3771、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及其相关法规，以及卫生行政部门和疾病预防控制机构制定的有关传染病防治工作的要求和规定。2、根据国家有关法规和条例，建立和健全医院疫情管理和报告制度，组织制定各项疾病预防工作计划，并组织实施。3、做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报告卡的收集、审核、上报、订正（查重）工作，定期检查、指导和督促各科室做好医院疫情管理和报告以及死亡病例报告工作。4、每天分早上和下午两次到科室进行签收传染病疫情报告卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整；对甲类和按甲类管理的传染病以及某些特殊病例可及时对病人进行调查，在不能排除的情况下，及时向疾病预防控制机构和本院领导报告疫情；对于结核病、乙肝等容易多次入院就诊的病人，经过调查，排除一年内重复上报的可能，及时上报。5、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科检验结果，发现漏报及时补报。6、每月在全院通报上月疫情报告情况（包括疫情动态，迟报、漏报的检查结果，并做出惩罚通告）。7、做好全院疫情报告和死亡病例报告工作，接到疫情报告卡和死亡病例报告后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络报告。8、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。9、规范计划免疫工作。10、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。二、突发公共卫生事件管理制度为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，现根据《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的规定，制定本制度。1、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责，各级有关科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。432

3782、各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。3、医务科在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，负责开展现场流行病学调查与处理，搜索密切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消毒及其技术指导。4、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知疫情管理人员，疫情管理人员要立即报告院长，同时向辖区疾病预防控制机构进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。　5、医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。　　6、对传染病要按《传染病防治法》等相关的法律法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。　7、医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。8、发现人畜共患传染病时，疾病预防控制机构和农、林部门应当互相通报疫情。 9、发现瞒报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。三、职业病报告工作制度1、急诊室、门诊科和体检科的接诊医生为职业病报告第一责任人。432

3792、接诊医生发现可疑职业病病例应积极做好病人的诊疗和救治工作，并立即报告医教科和防保科，防保科应立即进行核实，报区疾控中心，确定后应将《职业病报告卡》在24小时内按相关程序进行系统上报。3、凡发生二人以上或有死亡的可疑急性职业病，以及一例职业炭疽病例时，接诊医生应立即报告医院防保科和总值班，防保科应立即电话报告市区疾控中心，并在确诊后24小时填报《职业病报告卡》。4、接诊医生发现可疑慢性职业病病例，应认真填写好门诊日志或住院病历记录，并填写《职业病报告卡》，在24小时内报防保科，防保科核实后在24小时内报市疾控中心。5、医院防保科必须每月对各临床科室和体检科进行职业病报告的督导和检查，对不报、漏报和迟报的行为以予纠正，并医院领导按有关规定进行处理。四、传染病法规知识培训制度1、疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。2、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。3、新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后,方可上岗。4、培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生管理条例、卫生部37号令、传染病监测信息工作指南、传染病诊断标准等。5、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。6、拒绝参加培训者按有关制度处置。五、传染病疫情管理制度1、传染病疫情报告工作的督查由“传染病疫情管理领导小组”负责。　　2、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。　　3、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告预防保健科。　　4、预防保健科疫情管理人员每日2次到门诊部及住院部等科室收取传染病报告卡，并在登记本上签字。　　5、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记，汇总定期报院领导小组。432

380　　6、院领导小组组织院内自查传染病漏报外，配合市疾控部门进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。　　7、疫情管理人员应每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。8、院领导小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。六、传染病疫情报告制度为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，结合我院实际情况制定本制度。1、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。3、报告病种：甲类传染病：（2种）鼠疫、霍乱乙类传染病：（26种）传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病：（11种）流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、手足口病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。4、由预防保健科负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。5、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。432

3816、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记薄，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。7、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。8、传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。9、本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。 七、传染病报告质量检查制度为了加强传染病疫情管理，杜绝漏报，迟报现象发生，制定本制度。　1、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记。　2、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。　3、医务科、预防保健科负责传染病疫情报告的督导检查工作。　4、预防保健科必须根据规范要求每日2次及时深入科室收集传染病报告卡，及时进行网络直报，并负责检查传染病报告，落实情况，对发现的问题要及时反馈、责令改正。　5、预防保健科必须对检查情况进行每周一次小结，每月一次总结，每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现漏报者必须上报院部，根据规定给予处罚。6、医务科负责检查各临床科室、预防保健科的传染病疫情报告情况，预防保健科要深入各科室开展督导工作，要求检查和督导有记录、有结果、有汇报。检查和督导每月一次。八、传染病预检分诊制度1、医院内设立感染性疾病科或传染病分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。2、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。432

3823、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。4、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。5、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。6、不具备传染病救治能力的社康中心，应当及时将病人按相关转送流程转诊到医院诊疗，并填写好病历及病人相关资料一齐转至医院。 九、传染病疫情信息网络直报制度为了进一步加强传染病疫情信息报告管理，确保报告系统的有效运行，充分发挥网络直报的优势，规范本院的传染病疫情报告管理工作，提高报告的效率与质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定工作制度如下：1、我院为法定传染病疫情责任报告单位，执行职务的医务人员为责任报告人。2、传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。3、责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。4、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。5、网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。6、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。7、疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分析，并上报预防保健科和主管院长。8、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。432

3839、传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。10、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，给予直接责任人相当经济处罚。11、网络直报人员应保障网络直报系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理。12、网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管，密码每月至少更改一次，一般应在8位以上，应有数字与英文字母组合，并严格保密。   十、传染病疫情网络直报员工作职责1、传染病网络直报人员应具备计算机基本操作技能且熟悉传染病疫情管理和网络直报业务，具备指导和培训医务人员开展传染病疫情报告的工作能力。2、网络直报人员在接到传染病疫情报告后，应及时审核传染病报告卡信息并录入直报系统；每月应对本单位传染病监测信息进行汇总分析，呈报本单位主管领导并向有关科室通报。3、网络直报人员在网络直报或上报当地疾病预防控制机构之前，需先对本单位填报的传染病报告卡进行审核。①发现错项、漏项、逻辑错误等情况时，及时通知报告人核对；对重复报告的卡片进行标注，不再进行网络直报。②发现以下情况时，建议立即对报告信息进一步核实：Ⅰ发现甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，卫生部规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病。Ⅱ发现不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。Ⅲ发现同一种急性传染病在同一自然村、街道、集体单位（场所）一日内出现3例及以上，或一周内出现5例及以上。如以上任何一种情况属实，应立即电话报告当地疾病预防控制机构，并按规定进行网络直报。4、每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。认真执行传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度。5、传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。432

3846、网络直报用户帐号的正式使用密码，一般应在8位以上，并有数字与英文字母组合，每月至少更改一次。网络直报人员未经上级系统管理员许可，不得转让或泄露网络直报系统操作帐号和密码，并避免在公共场所公开使用网络直报系统。7、按时参加辖区疾控中心召开的疫情例会制度。8、组织全院医务人员学习传染病有关法规信息和知识。9、工作人员要认真履行岗位责任，由于工作不负责任造成重大影响，按有关法规追究责任。 十一、传染病疫情报告流程1、门诊部、住院部、检验科、放射科等有关科室接诊传染病患者时，首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。2、疫情管理员每日两次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、漏项、逻辑错误检查，发现问题及时给予指正。3、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通知网络直报员，网络直报员接到报告后以最快的方式向当地疾病预防控制机构报告，当专家组确诊后将传染病报告卡通过网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。4、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。5、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在24个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。6、进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登记在《疫情直报登记本》上备查。7、传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。8、每月将传染病疫情报告管理情况汇总，报业务院长。9、遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决。十二、疫情报告卡片工作流程 432

385十三、传染病疫情自查制度1、传染病疫情报告工作的督查由“传染病疫情管理领导小组”负责。2、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。3、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的乙类传染病时，要立即电话报告预防保健科。4、预防保健科疫情管理人员每日2次到门诊部及住院部等科室收取传染病报告卡，并在登记本上签字。5、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记，汇总定期报院领导小组。6、院领导小组组织院内自查传染病漏报外，配合上级疾病控制部门进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。432

3867、疫情管理人员应每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。8、院领导小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。  十四、传染病漏报检查制度为了加强传染病疫情管理，杜绝漏报，迟报现象发生，制定本制度。1、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记等有关记录。2、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。3、医务科、预防保健科负责传染病疫情报告的督导检查工作。4、预防保健科必须根据规范要求每日2次及时深入科室收集传染病报告卡，及时进行网络直报，并负责检查传染病报告落实情况，对发现的问题要及时反馈、责令改正。5、预防保健科必须对检查情况进行每周一次小结，每月一次总结，每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现漏报者必须上报院部，根据规定给予处罚。6、医务处负责检查各临床科室、预防保健科的传染病疫情报告情况，预防保健科要深入各科室开展督导工作，要求检查和督导有记录、有结果、有汇报。检查和督导每月一次。十五、光明医院传染病疫情及慢性病报告奖惩办法（一）、奖励：对填写完整无错报、无逻辑错误、无缺项、漏项，字迹清楚、无涂改的合格报告卡，每张奖励10元。（二）、处罚：1．临床科室（1）漏报，指传染病超过规定时限，甲类传染病（包括乙类传染病甲类管理的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽及脊髓灰质炎）2小时内，乙类和丙类传染病24小时内，慢性病48小时内未报卡，被检查出来督导报卡的，一例扣科室100元，首诊医生100元。（2）迟报，指传染病超过法定时间，慢性病超过规定时间（时限见漏报项），1例，扣科室一百元，首诊医生五十元。（3）缺项、漏项报告卡每个项目扣填报人十元。432

387（4）诊断麻疹病人未抽血查血清抗体，每一例病人扣首诊医生五十元。（5）.痢疾病人未做大便检查，发现一例扣首诊医生二十元。（6）.排水样便病人每日三次以上不做02检查，每例扣首诊医生二十元（7）孕产妇梅毒艾滋监测登记不全，上级有关部门检查时发现问题扣医院分的，扣责任医生五十元。（8）孕产妇梅毒艾滋监测阳性者，未及时完成病历或病历书写不完整，缺项、漏项的，每项扣首诊医生十元。2．放射科（1）漏转诊疑似肺结核病例，每例扣科室一百元，诊断医生一百元。（2）迟转诊疑似肺结核病例，每例扣科室一百元，诊断医生五十元。（3）转诊单填写缺项、漏项，每项扣诊断医生十元。3．.检验室（1）阳性结果未及时报告，导致漏报的，每例扣科室一百元，检查者一百元元。（2）孕产妇梅毒、艾滋监测未按要求登记，每漏登一例扣科室五十元，检查者二十元。（3）检查结果未按规定记录，阳性结果未登记，无医生姓名的，按漏报处理，每例扣科室一百元，检查者一百元。（4）.检验室错报阳性结果，导致网上直报造成不良影响的，扣科室一百元，检查者五十元。十六、传染病疫情报告奖惩制度为了有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，促进传染病疫情报告管理工作的落实，特制定本制度。1、按照医院、科室、责任人三级管理制度落实奖惩制度。2、全年度传染病疫情报告管理先进科室给予1000元年终奖励，科主任300元奖励。3、根据传染病检查上报情况对工作突出的先进个人给予年终100元奖励。4、对发现传染病未能及时填卡上报或漏报者根据情节，依据院部指定的责任追究制度进行处理：⑴凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予50元处罚，情节严重者，造成疫情播散，根据传染病防治法规定处理。科室主任负连带责任。⑵对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，对责任科室（医务科、保健科）及责任人给予100元罚款处理。432

388⑶对累计漏报、迟报超过3例者，扣除责任人当月奖金，并通报全院，科室主任负连带责任。⑷全年发现传染病漏报超过5例者，扣除相关科室主要责任人年终奖金，并给予警告处分。5、凡违反《传染病防治法》规定，未能及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行且后果严重者，根据《传染病防治法》规定处理。十七、违反传染病防治法责任追究制度为了进一步贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，使我院的传染病疫情报告工作真正科学化、制度化、规范化，提高医院传染病报告工作质量，制定本制度。1、我院传染病防治管理实施医院、科室、责任人三级管理制度，院部有一名主管院长负责传染病疫情管理工作。2、根据传染病报告程序落实疫情报告责任，各科室必须明确职责，落实责任。根据规定认真做好传染病疫情报告工作，不得漏报、迟报、谎报、瞒报。3、医务科、预防保健科、感染性控制科负责监督检查传染病疫情报告和控制工作，实施每周小结，每月有总结。4、对检查中发现的问题必须责令及时更正并根据情况实施处罚。5、凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予50元处罚，情节严重者，根据传染病防治法有关规定处理，科室主任负连带责任。6、对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，对相关责任科室及责任人给予100元罚款处理。7、对累计漏报、迟报超过3例者，扣除责任人当月工资、资金，并通报全员，科室主任负连带责任。8、全年发现传染病漏报超过5例者，扣除相关科室管理人员及责任人年终资金，并给予警告处分。9、责任报告人、疫情管理人员、网络直报人员由于工作不负责任，情节严重，造成严重后果者，按医院有关规定处理，违反法规者依法处理。 十八、重大传染病误报责任追究制度1、重大传染病包括三类16种法定传染病：⑴432

389甲类及按甲类管理的乙类传染病：鼠疫、霍乱；SARS、肺炭疽、人感染高致病性禽流感；⑵已经基本消灭的疾病：白喉、丝虫病、脊髓灰质炎；⑶多年未发生的或罕见的疾病：狂犬病、登革热、炭疽（除肺炭疽）、新生儿破伤风、钩端螺旋体病、麻风病、血吸虫病、黑热病、包虫病。2、责任报告人接诊重大传染病疑似病人后，要立即电话报告疫情管理人员；疫情管理人员接到报告后，应立即报告医院领导，同时上报辖区疾病预防控制机构；待上级组织专家组鉴定后，责任报告人方可填写传染病报告卡片，然后由网络直报员按规定时限进行网络直报。3、责任报告人未按规定程序直接填写重大传染病病例报告卡者，扣除当月工资和奖金，在全院进行通报批评。4、疫情管理人员没有按照程序接收重大传染病病例报告卡者，扣除当月工资和奖金，在全院进行通报批评。5、网络直报人员没有按照程序，直接在网络直报系统报告重大传染病病例者，情节严重，造成严重后果者，由医院按相关处罚规定处理，触犯法律者移交法律部门依法处理。十九、传染病病例登记和转诊制度1、门诊日志和登记本，包括门（急）诊、检验科、放射科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目齐全，书写规范，14岁以下儿童必须注明家长姓名。初诊病人，注明“传染病卡已报”，复诊病人注明“复诊”字样，首诊发现传染病人立即转传染科门诊或当地传染病医院。2、临床科室、检验科、放射科等必须建立传染病登记本，记录项目和内容与门诊日志及出入院登记本相一致，且在一定时间段内，二者人数相符合。　3、预防保健科应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息，详细登记，并定期进行汇总分析。4、不具备传染病诊疗条件的科室及社康中心，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，及时填写传染病报告卡并转到本院的传染诊疗科室或当地传染病专科医院。  二十、医院门诊日志登记规范1、门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人情况。432

3902、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要加盖“疫情已报”章。4、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容（如：姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。5、要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。6、年度结束后，对全年的门诊日志核查无误后，按规定要求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以保证门诊日志的妥善保管。 二十一、门诊医生传染病疫情报告制度1、门诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门诊日志上认真登记，填写，内容必须真实、准确、详细(包括姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、儿童家长姓名等)。同时填写传染病报告卡并上报防保科。疫情管理人员接到报告卡后，要在门诊日志相应位置加盖“疫情已报”章。2、门诊部各科室负责人要每周核查门诊日志，对漏报和误报的传染病要及时补报和订正传染病报告卡。防保科疫情管理人员每月要认真检查一次门诊日志，避免漏报和错报现象的发生。3、对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病学史，疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡上报防保科。4、要做好门诊日志的收集和保管工作，以备后查。5、严格执行传染病漏报制度，查出漏报传染病现象，按医院处罚办法给责任报告人予相应处罚金，造成重大影响按有关法规依法处理。 二十二、住院病人传染病疫情报告制度1、住院部医生对入院病例应认真填写出入院登记且各项内容填写完整。需报告的传染病要认真填写传染病报告卡，填写内容要真实、详细，同时将填写好的传染病报告卡上报防保科，疫情管理人员收到传染病报告卡后，要在登记本的相应位置上加盖“疫情已报”章。432

3912、定期核查出入院登记本，对漏报和误报的传染病要及时给予补报和订正，订正后的传染病报告卡要及时上报防保科。防保科疫情管理人员每月要认真检查一次出入院登记本，避免漏报和错报现象发生。3、疑似病人确诊后要及时填写传染病报告卡上报防保科。4、病人出院时，如果与入院诊断病名不符，需订正的传染病要及时填写订正传染病报告卡，并上报防保科。5、要保管好出入院登记本，以备后查。6、严格执行传染病漏报制度，查出漏报传染病现象，按医院处罚办法给责任报告人予相应处罚金，造成重大影响按有关法规依法处理。 二十三、检验科疫情报告管理制度1、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。2、发现传染病病例阳性结果时，要立即电话通知开单医生填写传染病报告卡并通知防保科疫情管理人员。3、检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专人保管，并做好记录。特定传染病阳性标本严格按照标本上送要求及程序和时限上送指定上级有关疾控部门，并做好标本结果追踪工作。4、对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。5、传染病报告卡按要求逐项填写，不得有漏项、缺项和逻辑错误。卡片填好后报送预防保健科或由疫情管理人员收取。6、发现甲类传染病和乙类传染病中甲类管理的病例和疑似病例时，应立即电话通知开具化验单的医生或预防保健科和疫情管理小组相关领导。6、任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义务。7、检查发现漏报按有关规定进行处理。  二十四、肠道门诊工作制度1、肠道门诊是发现霍乱等烈性传染病的第一线，对于早期发现疫情，控制疫情蔓延、扩散起着关键作用，是做好防治肠道传染病工作的一项重要措施。根据《中华人民共和国传染病防治法》，特制定本制度。2、医院设立专用肠道门诊诊断室、留查室、专用诊断桌以及肠道门诊兼职医生，负责对门诊腹泻病人的诊断和治疗工作。对腹泻病人做到“逢泻必检、逢疑必报、就地处理、隔离治疗”。432

3923、肠道门诊应配备有防蝇设备、盛放呕吐物的容器及专用的诊断、检查、采样、抢救、消毒、杀菌药品和医疗设备。当值医生应当注意做好个人防护，防止交叉感染和污染周围环境卫生。4、肠道门诊业务范围包括霍乱、伤寒和副伤寒、痢疾、感染性腹泻、细菌性食物中毒等，以急性腹泻为主的各种传染病。5、肠道门诊医生应当有高度的责任心，熟练掌握各种腹泻疾病的临床表现、流行病学、诊断标准、抢救治疗、疫情报告等有关专业知识，严格遵守隔离、防护等相关规定。对病人的呕吐物及其污染的物品和场所应及时消毒处理，病人离开后要进行终末消毒。6、每年4—10月开设肠道门诊，凡就诊的腹泻病人一律要填写《肠道门诊病人登记簿》，填写时要求项目齐全、字迹清楚，便于查找和统计。发现法定报告的传染病，要按规定上报疫情。对于霍乱或疑似霍乱病人，要以最快的方式报告上级疾控中心。二十五、肠道门诊感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理准则》的有关规定。2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。3、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯消毒液浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。6、每日上下班时用1000mg/L含氯消毒液擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒。使用后的体温计用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟消毒。8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。二十六、肠道门诊消毒隔离制度432

3931、诊室和治疗室固定医护人员。2、工作人员须穿隔离衣和鞋子、戴帽子，检查、治疗、护理时戴口罩。3、检查每一患者后用1500mg／L含氯消毒剂溶液擦试手3分钟。每日更换泡手消毒液及擦手毛巾。4、室内桌、椅、门把手用1500mg／L含氯消毒剂溶液擦拭消毒，每日两次。用过的器械以150Omg／L含氯消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗送高压蒸汽灭菌，凡不能浸泡消毒者，用2000mg／L含氯消毒剂溶液擦拭消毒。每日下班前地面用1500mg／L含氯消毒剂溶液拖地。5、检查可疑“O2”患者后，更换隔离衣和床单。用1500mg／L含氯消毒剂溶液擦拭诊室的桌椅、门把手、门窗、诊查床，并浸泡被污染物品1小时。患者呕吐物、排泄物，可用2000mg／L含氯消毒剂溶液浸泡消毒，放置2小时后倒入下水道。便器、痰盂可用1500mg／L含氯消毒剂溶液浸泡2小时。．6、生活垃圾用黄色垃圾袋双层闭封包扎并标记“传染性污物，，送医疗垃圾无害化处理中心处理。7、凡留观的“O2”患者走后要做好终末消毒处理。诊室用10％过氧乙酸薰蒸消毒，布类和器械包好送高压蒸汽消毒后清洗。8、病历、化验单熏蒸消毒后发出。二十七、发热门诊工作制度1、门诊部建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，采血室，培训合格的专业医生和护士负责此项工作。2、医务人员在执行任务时必须准时上岗，24小时均按出诊表落实。不得以任何理由延误出诊。3、如确有特殊情况不能出诊者，必须提前向医务科及门诊部请假，由医务科按排其他人员出诊。4、医务人员在岗时必须穿隔离服、戴12层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。5、诊室必须保证通风良好，保持清洁，要有专人负责此项工作。6、医务人员接触病人（含疑似病人）后，要及时更换全套防护物品。7、医务人员防护、设备消毒、污染物品处理等，按卫生厅195号文件《非典型肺炎应急处理预案（试行）》执行。注：如有调整另行通知。432

3948、必须做好病人转运交接记录。9、要认真填写《非典型肺炎病例或疑似病例报告登记一览表（试行）》。10、严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿、拒收“非典”病人（含疑似病人）。11、确诊或疑似病例，必须立即按程序上报，6小时内报当地疾病控制中心，并同时按甲类传染病报卡，不得延误或漏报。12、出诊医师要认真书写门诊医疗手册。13、对待患者要热情、耐心、细致，一视同仁，不得轻视、蔑视“非典”患者。14、对所有病例要按卫生厅195号文件认真做好流行病学调查，详细记录。15、X线机严格执行一照一消毒操作原则。16、凡发热病人（体温38℃以上者）一律拍胸片、查血项。二十八、发热门诊设置标准及消毒隔离规范　（一）、发热门诊的设置　　1、二级以上医疗机构必须设置发热门诊。三级医院发热门诊要设置观察床位30张以上；城市二级医院发热门诊要设置观察床位20张以上；郊区、县二级医院发热门诊要设置观察床位15张以上。已设置20张以上观察床位的医院不得减少观察床位数量。　　2、必须配备充足完善的治疗、抢救药品和器械。在发热门诊设有固定或移动式X线机。配备血、尿常规、血气分析仪或血氧饱和度监测仪等必要的检验设备。　　3、发热门诊暂未设置X线摄片装置的，遇有不能排除非典型肺炎病人，需进行X线摄胸片检查时，要给病人戴口罩、手套、鞋套，穿一次性防护衣进行防护，由医务人员陪送去院内放射科摄胸片，摄片后，摄片室要按规定进行消毒处理。　　4、设发热病分诊室　　（1）、分诊室在发热门诊入口处设单独房间　　①全封闭分诊：分诊人员通过对讲机与病人完全分开，进行询诊；　②半封闭分诊：分诊人员参照发热门诊要求，医护人员防止直接与病人交流。　　（2）、分诊人员要求　　①分诊人员由经过培训的医护人员担任。　　②分诊人员24小时分诊。　（二）、发热门诊布局　　1、有条件的医院应将发热门诊设置于单独建筑物内与其它门诊相对分离；432

395　　2、发热门诊分污染区、半污染区、清洁区。　　（1）、污染区：设X线检查室、诊室、观察室、抢救室、厕所、污物处理室、病人出入口及污物出口、尸体出口；　　（2）、半污染区：设挂号室、收费处、处置室、化验室、药房（室内放置空气净化器）；　　（3）、清洁区：设医护人员更衣室、值班室、仓库、休息室、洗澡间、配药室；　　（4）、设2个以上诊室轮换消毒使用。诊室内使用空气清洁器；　　（5）、观察室应一人一室；（6）、诊室、处置室、观察室、化验室、X线、药房、挂号室均设感应洗手池（以上地点每4-6小时用0.3%过氧乙酸消毒一次）。（三）、发热病人就诊流程　　病人→分诊→挂号→诊室→化验→X线→诊室→离院或转科疑似病人留诊观察→排除→离院或转科确诊传染性非典病人→定点医院（四）、污物处理及消毒1、所有污染的一次性物品经0.3-0.5%过氧乙酸消毒后焚烧。2、病人分泌物、吐泄物用20%漂白粉搅拌消毒。3、发热门诊消毒　　（1）、空气消毒　　病室无人的情况下进行：　　①用紫外线灯照射消毒，每次不少于1小时，每天2-3次；②0.5%过氧乙酸喷雾，用量为20-30ml/m3,作用30分钟；或3%过氧乙酸喷雾，用量为20-40ml/m3,作用60分钟；或用活化后的二氧化氯，浓度为0.05%喷雾，用量为20ml/m3,作用30分钟；或有效氯1500mg/L的含氯消毒剂进行喷雾，用量为20-30ml/m3,作用30分钟；或有强氧化高电位酸化水原液喷雾，用量为20-30ml/m3,作用30分钟。　　以上化学消毒剂用作空气消毒均需在无人且相对密闭的环境中（消毒时关闭门窗）。保证浓度和时间：432

396　　严格按照消毒药物使用浓度、使用量及消毒作用时间操作，方能保证消毒效果。每天应消毒1次，消毒时腾空房间，密闭门窗进行喷雾，喷雾完毕，作用时间充分方能开门窗通风。　　（2）、地面和物体表面消毒　　①拖地：病房、走廊、检查室、X光室、B超室、检验室、治疗室、医护人员办公室等场所地面要湿式拖扫；　　②物体擦拭：桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手、病历夹等可用上述消毒液擦拭消毒。出入口可放置浸有效氯的脚垫：2000mg/L有效氯的脚垫，不定时补充喷洒消毒液，保持脚垫湿润；　③消毒剂：可用0.1%过氧乙酸拖地或0.2%-0.5%过氧乙酸喷洒或1000mg/L-2000mg/L含氯消毒剂喷洒。　　（3）、病人的排泄物、分泌物的处理：对病人的排泄物、分泌物要及时消毒处理。每张观察床须设置加盖容器，装有足量1500mg/L-2500mg/L有效含氯消毒液，用作排泄物、分泌物的随时消毒，作用时间30-60分钟；（4）、病人使用物品的消毒：病人使用的被服、口罩要定时消毒，可用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。病人的生活垃圾要用双层垃圾袋盛装及时有效处理，避免污染的发生。便器、浴盆的消毒可用有效氯1500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟；　　（5）、呼吸治疗装置：　　在使用前应进行灭菌或高水平消毒。建议尽量使用一次性管道，重复使用的各种管道应在使用后立即用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟再清洗，然后进行灭菌消毒处理。　　（6）、医疗用品消毒；体温计：使用后可即用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计等物品：每次使用后应即用75%乙醇擦试消毒；　　（7）、尸体处理　　所有开放孔道用0.5%过氧乙酸擦洗，加双层尸袋包裹后火化。　　以往发热门诊设置标准及工作规范内容如与本次不同，以本规定为准。二十九、结核病管理制度432

3971、医务人员要充分认识结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。2、各临床医生对疑似肺结核病人应作痰培养3次和胸片检查。3、对疑似和确诊肺结核病人都要及时填报肺结核专卡，并开出转诊单，嘱病人去指定医疗机构诊治。4、对门诊疑似或确诊的肺结核伴感染的住院病人，在出院时，开出转诊单，嘱病人去指定医疗机构诊治。5、出院的肺结核病人按规定带抗结核药。6、杜绝门诊医生开抗痨药治疗肺结核病人。7、各位医师在填报肺结核专卡时，要认真细致，做到填报项目齐全、字迹清楚、及时准确。8、防保科要对肺结核报卡、转诊单及痰培养及胸片登记进行自查，确保肺结核病人报告及转诊的正确性。9、肺结核病的报卡地址一定要写到自然村，以便疾控部门随时追踪、治疗观察，提高转诊到位率。三十、艾滋病疫情监测管理制度根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部和深圳市有关艾滋病管理相关规定文件，切实加强我院艾滋病疫情管理工作，建立长效监测管理机制，以保证准确、及时、系统、全面地了解和掌握艾滋病的诊治数据及疫情上报管理，制定本制度。1、全院职工要提高建立艾滋病长效监测管理机制的意识，各科室要加强对监测工作的领导，建立高效的疫情监测系统，及时准确收集和报告疫情数据。2、艾滋病疫情报告实行首诊负责制，门诊患者和转入住院患者，相关科室要详细登记。住院部应填写“艾滋病患者登记本”，每月统计相关数据上报保健科。经实验室HIV初筛试验阳性者，检验科将标本送市疾控中心爱防科，等阳性结果通知后，填写传染病报告卡，由网络直报员按规定时限进行网络直报。3、各有关部门必须将HIV感染者、艾滋病病人及艾滋病病人死亡者的详细资料报送预防保健科，由预防保健科录入数据库，并及时准确上报上级有关部门。4、门诊和住院病人的管理按照“HIV病人管理规定”执行。重点要求：（1）各种表格、病历须按要求详细填写，不得空项。（2）住址要详细填写到“村民组（门牌号）”或“某小区（某单位）某楼号某单元门牌号”。(3)联系方式等。432

3985、疑似AIDS住院患者必须做HIV初筛试验，初筛试验阳性者由检验科专人登记，然后送市疾病预防控制机构进行确证。采送标本要严格按照要求做好防护，避免污染环境及交叉感染。“HIV抗体检测确认报告”须复印附病历后，同时在病程记录中单独记录一次“HIV抗体检测确认报告”。6、我院接触HIV感染者、AIDS患者、死亡者的各个环节均应按要求防护、消毒，避免交叉感染。7、我院接触HIV感染者、AIDS患者、死亡者资料的各个环节均应做好保密工作。8、在AIDS诊疗、管理工作中，因玩忽职守、不作为等情况，按医院传染病管理相关制度处罚，情节严重，造成疫情扩散，按有关法律法规追究责任。三十一、死亡病例报告制度为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。1、在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。2、医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室应完成死因编码工作。4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助上级疾病预防控制机构开展相关调查工作。6、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。  三十二、预防保健科死亡病例报告工作流程432

3991、在医疗诊治过程中患者死亡后，处置医生须填写《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。2、医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室指定专业人员按照ICD－10要求完成死因编码。4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。报告流程患者死亡→医生填写《死亡医学证明书》→ 医生填写《死亡报告卡》→专业人员填写死因编码（3天内）→网络直报（7天内）→登记→医院档案室归档管理。  三十三、临床医生填写死亡医学证明书要求为及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，规范临床医生正确填写《死亡医学证明书》，特提出以下几点要求：1、基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；2、死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。3、对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。4、医学死亡证明书，一式三联。第二、三联给死者家属注销户口和火化用，第一联先由医院进行登记后，交由网络直报员负责上网报告，录入完成后，交由医院档案室管理。5、填写死亡证明书时，一定要注意用力填写，使第三联的字迹能够辨认。6、死亡证明书缺少“发病日期”与“诊断日期”两项，临床医生在填写时要在死亡证明书的空白处填上，以使进行网络直报。432

400 三十四、急诊死亡病例登记规定1、急诊科要建立死亡病例登记薄。2、急诊死亡病例登记薄应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期，疾病诊断，死亡日期，死亡原因等基本内容。3、急诊科要有指定人员负责死亡病例的登记、管理和资料保管。4、负责死亡病例登记的人员要认真填写急诊死亡病例登记簿，做到填写完整、准确、及时。5、死亡病例要及时上报医院网络直报责任科室进行网络直报。6、登记报告责任人要高度负责，对登记报告中出现迟报、误报现象的按有关规定进行处罚。 三十五、住院死亡病例登记管理规定1、住院部要建立死亡病例登记薄。2、住院部死亡病例登记薄应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期，疾病诊断，死亡日期，死亡原因等基本内容。3、住院部要有指定人员负责死亡病例的登记保管和管理。4、负责死亡病例登记的人员要认真填写死亡病例登记簿，做到填写完整、准确、及时无缺项。5、死亡病例要及时上报医院网络直报责任科室进行网络直报。6、登记报告责任人要高度负责，对登记报告中出现迟、误现象的按有关规定进行处罚。 三十六、死因编码规定1、医疗机构应指定相关科室专业人员负责死亡病例的死因编码。2、死亡病例编码（报告）责任人，在接到医生填写的《死亡医学证明书》后，应在3天内按照国际疾病分类标准进行死因编码。3、各级医疗机构应在7天内完成死因编码和网络直报。不具备网络直报条件的医疗机构应于7天内完成死因编码，并填写完整的《死亡医学证明书》《死亡病例报告卡》送交区CDC，区级CDC应在当天完成网络直报。4、医疗机构在报告死亡原因时必须写明直接死因、根本死因，并按标准进行编码。432

4015、负责死亡报告和死因编码的人员要认真负责，不得出现编码错误，迟报、漏报现象。三十七、关于不明原因肺炎报告及监测的几条规定(一)、对所有医院来说（与国家、省文件不同，请遵照市幻灯片）所有医院不明原因病例诊断、报告、处理流程，请参照我通过邮箱发给各防保所主任的市幻灯片第15张或第23张幻灯片内容（如下）执行，即基本按原深圳市2006【90】号文执行，但有时限的规定：单个病例医院应在12小时内（聚集性病例立即）组织院内专家会诊，仍不能排除的，立即报告区卫生局请区专家组会诊，区专家组仍不能排除的，才能立即报卡和网络直报。(二)、对Ⅰ类监测点（区人民医院）和Ⅱ类监测点（区妇保院、区中医院、西乡医院和沙井医院）来说：1、相同部分（1）发热呼吸道病例改为流感样病例；（2）去除“发热查因病例”、“预警病例”；（3）增加“不明原因肺炎病例”、“聚集性不明原因肺炎病例”；2、不同部分（1）Ⅰ类监测点增加“发热肺炎病例出院诊断→每周二上网直报上两周的诊断给区CDC;（2）Ⅱ类监测点要求每周统计一次，每月5日汇总后上网直报上月数据给区CDC；监测方法——不明原因肺炎各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组会诊和排查，仍不能明确诊断的，按照相关程序请区级专家组会诊，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报，并立即协调区级CDC报告。处理原则——病例报告医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗机构相关部门，由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，按程序请区级专家组会诊，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎”并进行网络直报，并立即向所属地区CDC报告。432

402三十八、皮肤性病防治监测工作制度(一)疫情报告登记制度：预防保健科负责本院皮肤性病疫情报告监测工作，落实专人负责日常工作。全院的报病卡进行收集、登记、审核、整理、电脑统计。促有关科室做好疫情登记、项目齐全、清楚。规定的时限向有关部门上报。(二)疫情报告自查和漏报调查制度：每月对责任报告科室进行一次督促检查。每月对责任报告科室进行一次漏报及报告质量调查。每月对全院疫情报告工作进行一次自查，发现问题及时整改。每季度与慢病院互通疫情报告情况。(三)疫情保密制度：有关科室不得擅自将皮肤性病疫情及病人的有关资料公开，保护医密。如违反者，按医院《医疗服务质量奖惩规定》执行。三十九、非典疫情报告制度(一)对发热病人，门诊、住院部护士要做好病人的登记工作，包括详细姓名地址和电话号码以便随访。(二)对可疑的非典病人应立即隔离并马上报告科主任及医务科，尽快请专家组会诊。(三)专家组诊断非典疑似病例和确诊病例应立即报告预防保健科，同时电话报区疾病预防控制中心，配合区疾病预防控制中心开展流行病调查，并填写非典疑似病例、确诊病例报告卡报区疾病预防控制中心。(四)发热门诊每天及时将非典疫情报预防保健科，预防保健科按规定时限及时向区疾病预防控制中心报告疫情。(五)预防保健科每周对非典疫情报告进行一次检查。(六)对违反本制度的按有关规定及医院《医疗服务质量管理奖惩规定》执行。四十、脑卒中新发病例登记报告制度(一)报告责任人已得到确诊结果的首诊医师及经治医师。(二)报告病种432

403出血性脑血管病缺血性脑血管病脑卒中以28天为期，若再次急性发作，应报新发病例而重新填报卡片。(三)登记报告程序确诊的新发病例，应及时填写《深圳市脑卒中登记报告卡》，同时在《深圳市脑卒中新发病例报告登记册》上进行登记，如发现过去报告有误，必须进行更正，按新的诊断重新报告。门诊和病房设专用的脑卒中登记册和报告卡，填好的报告卡存放于疫情箱中待收。防保健科慢病管理员负责全院报告卡的收集检查和汇总登记工作，每月5日前将报告卡送达辖区慢性病防治专业机构。接受市、区慢病防治专业机构对报病工作的监督检查和技术指导。(四)报病要求门诊、急诊、病区经临床、CT、MRI等检查确诊的脑卒中新发病例，均应填写发病报告卡。脑卒中病例按ICD一10编码填写病名。卡片填写字迹要工整、清楚，内容填写要准确、完整，不得漏报。(五)奖罚：按医院《医疗服务质量管理奖惩规定》执行。四十一、恶性肿瘤登记报告制度(一)报告责任人已得到确诊结果的首诊医生及经治医生(二)报告病种1、全部恶性肿瘤；2、中枢神经系统的良性肿瘤(三)登记报告程序1、对确诊的新发病例，应及时填写《深圳市恶性肿瘤病例报告卡》，同时，在《深圳市恶性肿瘤患病、死亡登记册》上进行登记。如发现过去报告有误，必须进行更正，开按新的诊断重新报告。2、各种门诊和病房设专用的恶性肿瘤登记册，医院预防保健科设专人负责报告卡的收集、整理和质量检查，并在科室内的《深圳市恶性肿瘤患病、死亡登记册》上登记保存，预防保健科派人每月5日前将上月恶性肿瘤报告卡送达辖区慢性病防治专业机构。(四)报告要求432

404l、凡在门诊、急诊、病房或通过健康体检、疾病普查等方式发现，并经病理或临床、CT、细胞学等手段确诊的恶性肿瘤新发现病例，均应填写发病报告卡。2、恶性肿瘤病例按ICD—10编码填写病名。对肿瘤复发或转移病例，若原发漏报应补报，并需注明原发部位；若同一患者先后出现两次以上原发病则需分别报告。3、卡片填写．字迹要工整、清楚；内容填写要准确、完整，不得漏报，更应杜绝逻辑性差错。(五)奖惩措施预防保健科每月组织一次院内自查，核实病历与报告卡，发现错报、漏报、迟报或报告卡填写不完整，按医院有关规定给予处罚。四十二、高血压和糖尿病新发病例登记报告制度(一)报告责任人已得到确诊结果的首诊医生及经治医生。(二)报告病种高血压、糖尿病(三)报病程序医院的门诊、住院医生，各社康中心的医生对当日确诊的新发高血压病例和新发糖尿病病例，应及时对糖尿病、高血压新发病例登记。预防保健科慢病管理员负责全院收集检查和汇总工作社康中心接受并管理辖区新发病例。接受区慢性病防治院对报病工作的监督检查和技术指导。(四)报告要求1、门、急诊、病区及各社康中心经临床等检查确诊的新发病例及未在我院或深圳其他医院报告过的确诊病例。2、填写字迹要工整，清楚，内容填写要准确、完整，不得漏报，更应杜绝逻辑性差错。(五)奖惩措施按《医院医疗服务质量管理奖惩规定》执行。四十三、食物中毒报告制度(一)门诊及急诊室必须备有足够的消毒无菌瓶供采集食物中毒病人的有关标本检查使用。432

405(二)门诊及急诊室的接诊医生发现可疑食物中毒的病例，必须在用药前采集患者的呕吐物、排泄物或血样本。如无呕吐物或排泄物则需采集洗胃液或肛拭样本。并应逐项填写疑似食物中毒病案登记表。(三)所采样本应立即送检验科或光明新区疾病控制中心。(四)遇有危重病例或连续接诊5名以上具有同一进餐史和相同症状的可疑食物中毒的患者，接诊医生应及时报告医务科或医院总值班，以便尽早组织救治工作。(五)在积极进行抢救治疗工作的同时，接诊医生或当班护士应立即电话报告医院预防保健科或总值班(下班时间报医院总值班)，预防保健科或总值班报光明新区疾病控制中心，光明新区疾病控制中心值班电话：13714222205。(六)预防保健科接报后，应立即先以电话报光明新区疾病控制中心，并协助其进行调查。(七)奖罚规定按照医院《医疗服务质量管理奖惩规定》执行。四十四、预防接种及疫苗管理制度为加强我院预防接种及疫苗的管理，确保我院所使用的疫苗安全有效，准确掌握疫苗的使用情况，评估疫苗的免疫效果，处理预防接种出现的不良反应，按照上级卫生主管部门的要求，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国药品管理法》以及《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定制定本制度，全院各疫苗保管及接种部门要遵照执行。(一)在上级卫生行政主管部门及区疾病预防控制中心的指导及监督下开展预防接种工作。(二)预防保健科和社康管理中心负责落实预防接种工作计划及任务，负责全院的疫苗及预防接种管理的相关工作。(三)社康管理中心负责掌握疫苗的使用及开展预防接种工作的质量，评估疫苗的免疫效果，监测与免疫接种相关传染病的发病情况，处理预防接种出现的不良反应，配合区疾病预防控制中心对我院预防接种工作的检查和督导。’(四)开展预防接种的部门必须有专人负责疫苗的领取、保管及接种，并做好登记。(五)预防接种人员要定期参加培训考核，持证上岗。(六)医院及各社康中心要按物价部门的规定统一疫苗的价格，不得违规收费。(七)禁止未经上级主管部门的批准擅自开展院外预防接种活动，禁止不按规定渠道订购、使用、分发疫苗，出现以上行为一经发现查实要依据《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定及医院有关规定予以严肃处理。432

406第十一章妇幼保健系统第一节妇幼保健制度一、妇幼保健部工作制度1、熟悉妇幼卫生工作方针、政策，及时掌握国内外妇幼保健动态，为光明新区行政部门及院领导当好参谋和助手。2、定期向卫生行政部门及院领导汇报本辖区妇幼卫生现状、存在的问题和困难，以及下一阶段工作重点。3、掌握辖区妇女儿童群体健康状况，协助卫生行政部门制定妇女儿童群体卫生保健工作规划并组织实施。4、在院内领导的带领下，负责院内妇幼保健管理工作，监督指导辖区其他医院、社康服务中心、托幼机构的妇幼卫生保健工作。5、组织开展辖区“降消”项目及妇幼专项宣传活动，组织实施贫困孕产妇住院分娩资助工作。6、组织开展辖区孕产妇、围产儿及5岁以下儿童死亡评审工作，及时汇总反馈评审信息，制定降低死亡率干预措施。7、完成上级部门下达的妇女保健、儿童保健、妇幼信息、健康教育、妇幼执法管理、出生证管理等各项工作任务和考核指标。二、妇幼保健工作人员外勤制度1.妇女保健（1）社康服务中心妇女保健人员每月至少2次至所管辖社区居委会，向居委会主管妇女儿童工作或计生工作人员了解社区内妇女基数变化，掌握新婚妇女花名册。（2）医院预防保健科妇保人员每季度至医院所管辖社康服务中心了解社区妇女保健工作开展状况，向社区妇女保健医生提供业务指导。2.儿童保健（1）社康服务中心儿童保健人员每月至少2次次至所管辖社区居委会，向居委会主管妇女儿童工作或计生工作人员了解社区内儿童基数变化，掌握儿童迁入、迁出及去向。（2）医院预防保健科儿保人员每季度至医院所管辖社康服务中心了解社区儿童保健工作开展状况，向社区儿童保健医生提供业务指导。432

4073.妇幼信息（1）社康服务中心妇幼保健人员每月至少2次至所管辖社区居委会，向居委会主管妇女儿童工作或计生工作人员了解社区内妇女、儿童死亡信息，掌握院外分娩情况。（2）医院预防保健科妇幼信息人员每季度至医院所管辖社康服务中心了解社区妇幼信息收集、整理工作状况，向社区妇女保健医生提供业务指导、查漏、补漏。三、《残疾儿童报告》制度为进一步落实本院残疾儿童报告工作，根据深卫发[2001]8号《深圳市残疾儿童暂行办法》的通知要求，请各科室严格执行。1、报告对象：凡居住在本市，年龄在0-14岁，在医院门诊或住院期间确诊有视力、听力、语言、智力、肢体、精神残疾的儿童。2、评定标准：按照中国残疾人实用评定标准3填写要求：确诊有上述六类残疾的儿童，必须由首诊医师详细填写《深圳市残疾儿童报告》，以下简称《报告卡》，不得漏、错项，并在病历封面上注明“残疾已上报”，避免重报。4资料运转：各科《报告卡》填写后由科主任、护士长负责统一保管，每月10日前交儿童保健科，由儿童保健科负责按上报的《报告卡》统一填写《深圳市残疾儿童报告登记册》，并于每月15日前报深圳市妇幼保健院。5、质量监控：残疾儿童报告工作涉及到各科室，每季由儿童保健科通过住院病案、工作日志、候诊病历进行查漏，对首诊未填报者，一旦查实，给予通报批评并每例罚款200元。四、5岁以下儿童死亡报告制度1、5岁以下儿童死亡报告的单位报告单位：凡死亡地点为光明街道区域内的病例均由光明医院负责上报。2、5岁以下儿童死亡报告内容死者姓名、年龄、住址、户口地址、死亡地点、时间（含发现在非医疗保健机构死亡5岁以下儿童死亡的时间）、死亡诊断。3、5岁以下儿童死亡登记、报告程序（1）发生5岁以下儿童死亡的报告，由经治医师及时填写《5岁以下儿童死亡报告卡》。432

408（2）《5岁以下儿童死亡报告卡》须指定专人收存，每月初由或妇保室人员收取、核实，录入深圳市妇幼信息系统和填写《5岁以下儿童死亡登记册》，于每季度第一周将《5岁以下儿童死亡报告卡》报新区妇幼保健所。五、5岁以下儿童死亡评审制度光明医院对5岁以下儿童死亡实行医疗保健机构、区级、市级三级评审制度。光明医院卫生行政部门成立本院5岁以下儿童死亡评审专家小组，负责光明街道5岁以下儿童死亡评审工作。1、5岁以下儿童死亡评审要求评审时间：实行五岁以下儿童死亡“三级评审制度”（即院内自评、区级、市级复评）。本院必须对本单位的5岁以下儿童死亡病历全部进行评审。5岁以下儿童死亡一周内完成科室评审，一个月内完成医院评审。将《5岁以下儿童死亡评审记录》、《5岁以下儿童死亡病历摘要》、《5岁以下儿童死亡评审个案一览表》报新区妇幼保健所。2、5岁以下儿童死亡评审原则（1）差额原则：5岁以下儿童死亡评审，每次参评专家应为单数。应参加专家人数必须超过总数的2/3以上。（2）回避原则：市级评审时，被涉及医院的评审人员应回避，结论以少数服从多数的原则，多数人意见为评审结论。（3）保密原则：评审结论不对社会公布，参加评审人员不得将评审经过与结论对外评述。（4）相关学科参评原则：死亡原因与某学科相关，邀请该学科专家参加评审。（5）5岁以下儿童死亡根据十二表格评审方法进行全面评审，根据人民卫生出版社的《儿科学》教材第六版的标准和《ICD-10》做出5岁以下儿童死亡诊断和分类。3、三个延误的评审根据每例死亡病例不同情况，评审时应就“三个延误”，即就诊延误、交通延误、医疗部门延误进行评审。4、5岁以下儿童死亡评审结果（1）可以避免死亡：根据本地区医疗保健设施、技术水平以及个人身心状况是可以避免的死亡，但因其中某一环节处理不当或失误造成的死亡。（2）创造条件可以避免：由于本地区医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发生。（3）不可避免死亡：当前本地区（市级）医疗技术水平尚无法避免的死亡。432

409评审时要对5岁以下儿童死亡的主要间接死亡因素进行分析。评审结束后，评审小组应将每一例死亡评审儿童的死亡诊断、死亡原因、治疗中存在的问题、评审意见、建议等向有关医疗保健机构进行反馈，并形成评审总结报新区妇幼保健部。5、干预措施每例死亡病例死因、主要影响因素明确后，如属于医疗部门的问题，专家应针对这些问题进行分析，找出发生问题的关键环节，提出避免或改进的指导意思。对于可避免死亡，专家应提出具体干预措施。妇保室应将专家提出的指导意见及干预措施汇总，上报给光明新区妇幼保健部，以利于制定相关政策。另外还应将专家意见反馈到基层，有利于基层医疗技术的提高。如主要影响因素属于其他部门，可将专家的意见通过主管部门提交到相关部门，引起政府和社会关注。六、孕产妇、围产儿死亡报告和调查制度（一）、报告对象深圳市行政区域内发生的孕产妇、围产儿死亡。孕产妇死亡定义：指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因（如车祸、中毒等）死亡。围产儿死亡定义：指妊娠满28周以上（或生体重≥1000g以上）至产后7天内死亡的胎儿及新生儿，不包括计划生育要求引产的死胎、死产。（二）、报告程序1、孕产妇死亡报告时间和部门（1）、责任科室在孕产妇死亡后12小时内电话报告医院妇保室，同时录入妇幼信息系统上传。24小时内电话报告辖区妇幼保健院妇女保健科。（2）、辖区妇幼保健院在接到责任单位电话报告后须在孕产妇死亡48小时内电话报告市妇幼保健院妇女保健科。2、围产儿死亡报告时间和部门（1）、围产儿死亡同时合并孕产妇死亡的上报时间，责任单位应随孕产妇一同上报。（2）、单发生围产儿死亡的，责任单位应及时录入妇幼信息系统上传。（三）、报告内容432

4101、孕产妇：死者姓名、年龄、现住址、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。2、围产儿：母亲姓名及年龄、出生天数、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。（四）、报告的责任单位1、所有发生、发现孕产妇、围产儿死亡的医疗保健机构是孕产妇、围产儿死亡报告责任单位。2、孕产妇、围产儿转诊途中死亡的，报告责任单位是转出单位。3、孕产妇、围产儿不在医疗保健机构死亡的，报告责任单位是辖区社康站。4、各责任科室应积极配合妇幼保健机构的调查，按要求提供孕产妇、足月非畸形围产儿死亡的原始病历复印件、病历摘要等资料，由医务科审核盖章，一周内交辖区妇幼保健院妇女保健科。（五）、死亡调查医院应对辖区孕产妇、足月非畸形围产儿死亡病例，7天内进行个案调查，并撰写调查报告。调查内容：收集病历小结、原始病历复印件，了解所有知情人及120出车记录等。七、孕产妇、围产儿死亡评审工作制度（一）、组织架构光明医院成立院内孕产妇、围产儿死亡评审专家小组，院内的孕产妇、围产儿死亡评审由医教科牵头组织实施。（二）、工作职责1、专家职责（1）、各评审小组负责本院孕产妇、围产儿死亡病例的结论性评审或学术性评审。（2）、研究发生孕产妇、围产儿死亡工作现状和存在的问题，提出解决问题的对策。（3）、研究发生孕产妇、围产儿死亡的主要死因，向政府部门提供决策依据。2、院内妇女保健人员的职责　　（1）、负责孕产妇、围产儿死亡及相关资料的收集审查，登记和评审前准备工作。　　（2）、对疑难或特殊病例进行现场调查。　　（3）、完成评审报告，汇总评审结果，上报区妇女保健科。　（三）、评审原则1、差额原则：孕产妇、围产儿死亡评审，视评审案例情况选定每次参评专家，参评专家应为单数。432

4112、回避原则：评审时，被涉及的当事人应回避。3、保密原则:参评人员不得将评审结论对外公布。4、少数服从多数原则：评审结论以参评人员意见多数为准。（四）、评审要求责任单位：在孕产妇死亡一周内完成院内评审，围产儿死亡一月内完成院内评审。（五）、评审方法1、根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行评审（十二表格评审方法的形式及内容说明见附件）。2、根据人民卫生出版社出版的《妇产科学》教材第七版的标准和《ICD-10》做出孕产妇死亡诊断和分类。3、根据死亡个案情况，评审时应就“三个延误”，即：就诊延误、交通延误、医疗部门延误进行评审。（六）、评审结论对死亡病例进行评审明确死因，对不能确定死因的病历，应做出死因推断，得出可以避免死亡、不可避免死亡的结论。1、、可避免死亡（含创造条件可避免死亡）：根据本地区医疗保健设施条件和技术水平以及个人身心状况，死亡是可以避免的，但因其中某一环节处理不当或失误造成的死亡；由于本地区医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识未能及时寻求帮助造成的死亡。这些死亡可通过改善上述条件而避免发生。2、不可避免死亡：由于本地市三级医疗保健机构技术水平所限，尚无法避免的死亡。八、妇幼卫生信息管理制度1、开展院区内妇幼卫生信息的搜集、整理、上报、分析和反馈以及质量控制等信息管理工作。2、参与开展妇幼卫生专项调查活动，提供流行病学、卫生统计学和信息技术等专业技术服务，掌握本地段妇女、儿童健康状况及其主要影响因素等信息。3、负责信息归口管理，保证信息资源统一规划和共享。按照分级负责的原则严格管理妇幼卫生信息资料，保证信息安全，依法开展信息咨询服务。4、执行国家有关妇幼卫生信息管理工作规范和信息系统标准，贯彻落实妇幼卫生信息管理制度。432

4125、开展与辖区内各类其他医疗卫生机构、人口和计划生育管理机构、公安户籍机构和民政部门的信息交流与协作。九、妇幼卫生信息原始登记和统计报告制度1、各科室落实专人负责信息填报工作，指定专人收集院内各相关科室的数据，认真核实后填报。2、认真填报妇幼卫生信息资料，包括妇幼卫生信息原始表册簿、孕产妇死亡卡、儿童死亡报告卡、出生缺陷报告卡、妇幼卫生统计报表及网络直报。3、建立并完善《分娩登记本》、《高危孕产妇登记册》、《5岁以下儿童死亡及放弃治疗登记册》、《育龄妇女死亡及放弃治疗登记册》、《叶酸投服统计表》、《出生医学证明发放登记、》《计划生育手术登记》、《孕产妇艾滋病、梅毒检测登记》和《孕产妇产前筛查登记》等原始记录的登记。4、严格执行报告程序和时间要求。“孕产妇死亡报告卡”于孕产妇死亡后24小时内报告相关部门，儿童死亡等信息实行季报制，各医疗保健机构每季度填报一次，在5日前将季报表和死亡报告卡报送县级妇幼保健机构。5、加强信息质量控制。为保证填报资料的真实、准确，各科室要加强对数据的检查核实，加强与妇幼保健相关科室的业务联系，接受卫生行政部门或妇幼保健机构的业务指导、质量控制和相关检查。6、各科室所报报表须经单位负责人和制表人签名后方可报出。十、妇幼保健信息查漏制度为了进一步加强妇幼卫生各项指标的监测工作，提高妇幼信息的准确性、及时性和完整性，提高监测水平和质量，应按时完成本单位妇幼信息资料的收集、录入、核对工作，每月有查漏记录；我院每季度对辖区各医疗机构进行现场督导检查，以杜绝漏报现象和避免补报现象发生。具体制度如下：1、信息查漏内容主要包括出生缺陷、孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡以及新生儿破伤风等项目。（1）出生缺陷的上报内容是指整个孕期及产后7天内确诊的所有缺陷[经过市妇幼与省协商，7天后确诊病历也要上报。7天内疑似病历应进行登记追踪。实际追踪的操作，可以在新生儿访视时，或者落实到儿保进行，视各医院具体情况而定。追踪表为《疑似出生缺陷追踪表》]。各医疗单位应将出生缺陷个案及时录入妇幼系统，同时手工填报《出生缺陷报告卡》，并上报区妇幼保健部。（2）孕产妇死亡需24小时内电话报医院妇幼信息管理员，妇幼信息管理员应及时报市妇幼保健院。432

413（3）围产儿死亡是指孕28周以上的死胎、死产及出生七天内死亡的的新生儿，所有科室一旦发现应及时填写围产儿死亡报告卡及死亡个案，并上报区妇幼保健相关部门。2、妇幼信息各项人员应每月对信息查漏的内容进行收集、并根据查漏的ICD-10编码与医院病案统计室的病案信息系统中的内容进行核对，保留原始核对记录，清楚记录漏报原因，并及时做好查漏记录。妇幼保健部每季度对各个医疗单位的查漏记录进行检查。3、各医疗单位负责信息查漏的人员应每月定期去本单位急诊科、内儿科、妇产科、外科检查所有死亡登记本及危重病人抢救记录本、出入院登记本等资料，核对各个临床科室及急诊科核对有无出现育龄妇女死亡、出生缺陷、孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡及新生儿破伤风等情况，如有漏报应及时上报，并做好查漏记录；同时把卫生局制定的《孕产妇、围产儿、5岁以下儿童死亡报告制度》及《残疾儿童报告制度》发放到每个科室，并监督落实。4、各医疗单位下级社康应每月定期到社康所辖区域的居委进行查漏项目的查漏，并做好查漏记录，如发现漏报应及时上报本医院的妇幼信息管理员，医院的妇幼信息管理员应做好记录，并及时上报区妇幼保健部。十一、妇幼数据保密管理制度第一条：所有有关孕产妇及儿童数据均统一采用深圳市妇幼管理系统进行管理管理。第二条：进入深圳市妇幼管理系统数据库必须使用特定的代码，相关工作人员每人设定一代码，并有自己设定的密码。第三条：信息科有健全的保密制度，在做好保密工作的同时，未经主管部门允许不向其他部门提供软件的设计方案，源代码及数据库；不得泄漏服务器中存放的孕产妇信息等各种数据和资料。第四条  开发、使用、保管深圳市妇幼管理系统的相关工作人员，应明确相应的保密职责及责任。使用、借出、保管有专人负责、专项登记，使用、保管人员与部门主管领导签订保密责任书。第五条  不得以任何方式将妇幼管理系统中的数据资料提供给其他人或单位。如确需外借、开发、使用的，必须在本单位主管领导同意，并在保密主管部门进行登记。外借使用人员应与提供方签订相关保密协议，相关数据复本应按相应密级进行管理，复制数量必须进行登记。第六条  任何人不得把妇幼管理系统用于光明新区数据管理以外工作领域，不得把妇幼管理系统连接光明新区信息系统以外的网络，严禁把妇幼管理系统联入互联网。第七条  432

414妇幼管理系统在使用、保管中，若发生或者发现泄密事件，相关人员应当在知悉泄秘事件的24小时内报告深圳市妇幼信息管理中心，并立即采取必要补救措施。第八条  在信息使用、保管中，因违反以上条款，过失或故意造成国家秘密泄露，相关责任人员应承担相应的法律和经济责任，必要时按照国家有关法律条款和程序予以起诉。十二、《深圳市孕产妇保健分级管理办法》执行制度为了进一步提高孕产妇系统管理率，继续降低孕产妇、围产儿死亡率，消除新生儿破伤风，确保母婴安康，依据《深圳市孕产妇保健分级管理办法》、《深圳市危急重症孕产妇会诊、转诊制度》，结合我院的实际情况，特制定如下执行制度：1．我院属于一级A类妇幼保健功能单位，可以接收高危评分妊娠合并症≤10分，妊娠并发症组≤20分的孕妇住院分娩；危急重症孕产妇无转诊条件的在请会诊同时就地抢救。2．及早掌握居住在管辖地段内孕妇的基本情况，负责做好早孕登记，进行早孕卫生指导，建立孕产妇系统保健手册，及早初筛高危病例，及时转上级医院确诊和治疗监护，定期对转诊的高危孕妇进行追访。·3．开展产前检查、产后健康检查门诊。4．正确做好原始资料的收集和统计工作，按规定向所在区妇幼保健院机构汇报。5．高危妊娠专案管理：产前门诊设立高危门诊，由中级职称以上的产科医生专门负责，对评分5分以上者，均实行高危妊娠专案管理，在母婴保健手册封面标记，对有活动性高危者，即由妊娠合并症或妊娠并发症所致的高危妊娠，应定期追踪，向高危孕妇讲明形成高危的原因、处理方法、注意事项及为何产时要提前住院，以便孕妇能自我保健。6．成立医院危急重症孕产妇抢救小组，建立危急重症孕产妇抢救绿色通道，严格执行《深圳市危急重症孕产妇会诊、转诊制度》。7．定期进行孕产妇、围产儿死亡评审，每月—次，尽量找出死亡原因，不断提高孕产妇系统管理水平，降低孕产妇、围产儿死亡率。十三、终止妊娠药品管理制度为加强终止妊娠药品的管理，保障妇女健康，根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国母婴保健法》《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》《深圳市终止妊娠药品管理办法》，结合我院实际，制定本办法(一)禁止选择性别的人工终止妊娠(二)终止妊娠药品主要指的是下列药品：432

415米非司酮片米索前列醇片催产素注射液（商品名：缩宫素）(三)从具有《药品经营许可证》的药品生产的企业批发、购进终止妊娠药品。(四)终止妊娠药品必须在医生指导和监护下使用，禁止非妇产科医生开终止妊娠的药品处方，并有使用深圳市专门的药物流产登记本，且保存三年以上。(五)药库对终止妊娠药品有专人管理，有出入库登记并保存三年。十四、《出生医学证明》管理制度《出生医学证明》是《中华人民共和国母婴保健法》规定的具有法律效力的重要医学文书，为了进一步加强光明医院《出生医学证明》的管理，根据《深圳市<出生医学证明>管理办法》（深卫人规[2010]1号，以下简称“办法”）、光明新区《出生医学证明》管理制度的相关规定，结合本院实际，特制订光明医院《出生医学证明》管理制度。第一章管理第一条医院医务科凭《深圳市出生医学证明领发证》到深圳市妇幼保健院申领空白《出生医学证明》。第二条医务科须对领取的空白《出生医学证明》进行登记，编号记录，并按出生证编号先后顺序使用。第三条在产前门诊和产科住院部发放出生医学证明告知书和签发流程宣传单，让每一位到本院产检和分娩的孕产妇了解相关注意事项和程序。第四条打证、加盖专用章、发放出生证三个环节不得集中在一个科室，产房负责打证，妇保室负责加盖出生医学证明专用章，儿童保健门诊负责发放出生证，各部门在交接证件时须做好领发登记，并签字确认。第五条《出生医学证明》存根、《出生医学证明申请书》、《出生医学证明更改申请表》、《出生医学证明发放登记本》及《出生医学证明请领登记表》，申请人提交有关证明材料和电脑保存的相关资料等均应由相关单位作为法律文件永久保存。第六条本院工作人员应为新生儿及其监护人提供的个人资料进行保密并妥善保存，未经当事人本人书面同意，不得向第三方批露或泄漏，否则造成不良后果由保存单位法人承担法律责任。第二章首次签发第七条首次签发是指签发机构第一次为新生儿出具《出生医学证明》。432

416第八条本院于新生儿出生后5个工作日内，将新生儿母亲分娩信息输入深圳市出生医学证明电脑网络系统，在提交《出生医学证明首次签发登记表》后15个工作日内发放《出生医学证明》，如因特殊情况，需延长办理期限的，应当经签发机构法定代表人同意，并告知当事人。第九条本院依据新生儿出生时的真实情况，规范打印《出生医学证明》，加盖本院出生医学证明专用章后发给新生儿母亲或其委托人。第十条妇保室发放《出生医学证明》时，应做好有关登记，要求领证人在《出生医学证明发放登记本》上签字。第十一条为机构内出生的新生儿申请办理《出生医学证明》，应提交以下材料：（一）新生儿母亲签字确认的《出生医学证明》首次签发登记表；新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，提交新生儿母亲近亲属或法定监护人签字确认的《出生医学证明》首次签发登记表，及有关身份关系等的证明材料(验原件，交复印件)；（二）新生儿父母的有效身份证件(验原件，交复印件)；（三）新生儿父母合法婚姻关系证明(验原件，交复印件)；未提供新生儿父母合法婚姻关系证明的，可以由新生儿父亲向签发机构提交有效身份证件(验原件，交复印件),并在《出生医学证明》首次签发登记表上签字确认；不提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲应在《出生医学证明》首次签发登记表上签字确认；新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，其近亲属或法定监护人应在《出生医学证明》首次签发登记表签字确认；（四）申请人委托他人代为领取《出生医学证明》的，应提交授权委托书及委托代理人个人有效身份证件(验原件，交复印件)。为机构外出生的新生儿申请办理《出生医学证明》，原则上应在新生儿出生之日起90日内提出，并提交以下材料：（一）本办法第十一条规定的材料；（二）亲子关系声明；（三）亲子关系的旁证材料，包括：接生人员出具的接生情况证明，新生儿出生地居委会证明，法定鉴定机构出具的亲子鉴定结论以及法律、法规规定的其他证明材料。新生儿母亲有效身份证件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，当事人应补充提交下列材料：432

417（一）新生儿母亲尚未出院的，应提交户口登记机关出具的证明新生儿母亲有效身份证件姓名与住院分娩登记的产妇姓名为同一人的证明材料；（二）新生儿母亲已经出院的，除提交前项规定的证明材料外，还应提交法定鉴定机构出具的亲子鉴定结论。第三章换发第十二条换发是指原签发机构为具有下列情形之一的新生儿更换已签发的《出生医学证明》：（一）因签发机构责任导致原出具的《出生医学证明》项目不准确或错误的；（二）《出生医学证明》被涂改、字迹不清的；（三）私自拆切《出生医学证明》副页的；（四）当事人提供确认亲子关系的法院生效法律文书，要求变更父亲或母亲信息的；（五）户口登记机关出具相关证明，证明新生儿姓名不能进行出生登记而需变更新生儿姓名的。第十三条当事人申请换发《出生医学证明》，应向原签发机构提出，并提交以下材料：（一）深圳市《出生医学证明》换发申请表（本院提供）；（二）原《出生医学证明》正、副页，已登记户口的为原《出生医学证明》正页；（三）新生儿父母的有效身份证件（验原件，交复印件）；原《出生医学证明》无父亲信息的，只提交新生儿母亲有效身份证件（验原件，交复印件）；新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，应提交新生儿法定监护人的有效身份证件和身份关系的证明材料（验原件，交复印件）；（四）因本办法第十二条第四项情形需更换《出生医学证明》的，应提供确认亲子关系的法院生效法律文书（验原件，交复印件）；（五）因本办法第十二条第五项情形需更换《出生医学证明》的，应提供户口登记机关出具的证明新生儿姓名不能进行出生登记的材料。第四章补发第十四条补发是指原签发机构所在辖区承担妇幼保健工作职能的医疗保健机构为因遗失、被盗等原因丧失《出生医学证明》的新生儿补办《出生医学证明》。第十五条补发应由新生儿法定监护人向原签发机构提出，并提交以下材料：432

418（一）深圳市《出生医学证明》补发申请表（我院提供）；（二）新生儿父母的有效身份证件、户口簿（验原件，交复印件）；原《出生医学证明》无父亲信息的，只提交新生儿母亲有效身份证件、户口簿（验原件，交复印件）；新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，应提交新生儿法定监护人的有效身份证件和身份关系的证明材料（验原件，交复印件）；（三）在深圳市公开发行的报纸上刊登的相关遗失声明；（四）新生儿未登记户口的，还应提交新生儿父母双方户籍所在地户口登记机关出具的尚未登记户口的证明材料。第五章质量控制第十六条本院成立《出生医学证明》质量控制专家小组，由医务科、妇产科相关成员组成，每季度对本院出生医学证明签发情况进行核查。第二节社区健康服务管理一、社区联系制度(一)、社区健康服务站医生、护士负责本社区的社区联系工作。(二)、负责医生、护士对固定服务对象每年至少进行二次家庭健康访视，以了解服务对象健康情况，并对发现的问题作出恰当的处理。对每次家庭访视的情况需作好记录。(三)、对特殊病人，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外康复期、老年痴呆等慢性病，要根据病情需要，随时进行电话或家庭访问，以便了解病情发展以及治疗效果。(四)、根据病种成立相应的“病友会”，并不定期组织有关病人讨论、交流治疗心得，社区医务人员要及时把相关疾病的防治知识传授给病人，以期达到更理想的治疗效果。(五)、社区健康服务站需开设24小时电话热线咨询，随时解答群众的有关健康问题，并做好电话记录，必要时做好电话后随访。二、社区健康服务中心全科诊疗工作制度第一条门诊服务制度432

419(一)具有执业医师资格、执业证和全科医学岗位培训合格证的全科医师才能向患者提供社区卫生服务。(二)全科医生应礼貌待人，语言文明，态度诚恳，着装整洁，佩戴胸牌，准时上岗，不得擅离岗位。严格执行各项规章制度和技术操作规范。(三)对患者要认真检查，简明扼要、准确地记载手册和病历。对两次复诊仍不能确诊的患者应及时请上级医师诊治或转诊(四)各种检查申请单，限有处方权的医师填写。申请单的书写使用钢笔或圆珠笔填写，字迹清楚，填写齐全，有签名。(五)合理用药，严格掌握适应症和禁忌症。(六)对疾病处于危重阶段的病人，要及时请示上级医师并抓紧时间救治。(七)在抢救过程中病人的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作医师的意见及向病人家属所交代的情况等要及时记人病历。(八)需要转诊时，医生要妥善安排好患者转诊的相关事宜，履行转诊手续。(九)严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。(十)在诊疗过程中，对患者应该给与必要的健康生活方式的指导。第二条急诊服务工作制度(一)社区卫生服务机构应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。实习医生和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。(二)对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即时请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房或转诊，对立即需手术的病员及时送手术室。(三)各类抢救药品及器材专人管理，放置固定位置，定期检查，及时补充、更新、修理和消毒。(四)全科医师坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。建立抢救技术操作程序。(五)急诊室应设立若干观察床，医生要写病历，密切观察病情变化，观察时间不24小时。(六)遇重大抢救，需立即报请科主任参加指挥并及时转向上级医院。凡涉及法律、纠纷地病员，在积极救治的同时，要向有关部门报告。432

420(七)对需要转院的急诊病人与上级医院联系，尽快转院。(八)院外抢救工作制度1．接到上级医疗机构布置的急诊抢救任务后，必须无条件服从。2．社区医护人员必须掌握心肺复苏及院前抢救技术，操作熟练，抢救要及时。3．重大抢救应立即报告中心领导及上级医院领导，根据需要及时联系专家会诊或转诊。4．对于危急重不宜搬动的患者，不受区域限制，就地组织抢救，并做好院前抢救记录。5．抢救箱要处于备用状态，急救时医护共同出诊。6．备好抢救药品及抢救设施(氧气袋、血压计、听诊器、止血带、手电筒、心内注射针头等)，使用后及时检查。7．急需转诊时，若明确诊断，可直接送达相关科室，争分夺秒抢救病人。第三条家庭出诊服务工作制度(一)社区居民因急重症在家发病，电话呼救时，全科医生、护士必须立即出诊并带好抢救箱。(二)由于特殊原因而不能出诊的情况，由接到电话的工作人员联系最近距离的服务站或上级医院立即出诊。(三)因年迈、体弱、产后等不便需在家康复、治疗者，在家属或本人同意下，医护人员按需安排出诊。(四)对80岁以上的老人、慢性病老人、康复期病人或合同服务签约的居民，社区医护人员根据需要和预约上门巡诊，了解病人一般状况、用药效果、康复情况，指导其饮食、治疗与康复方法。(五)医务人员常规出诊前应更换清洁工作服装进入患者家庭。(六)常规出诊前预约患者，医务人员进入患者家庭前，要征得患者或家属同意。(七)医务人员提供服务时要体现人性化服务。(八)向患者提供服务的过程、用药、患者的反应以及要求等要做记录。(九)医护人员不能借出诊之机，办私事牟私利，对收取费用必须付给患者和居民正规收据，要按标准收费。三、社区健康服务双向转诊制度第一条由社区健康服务中心(站)向综合性(专科)医院转诊432

421(一)患者的病情符合转诊标准，社区(全科)医生应立即做出转诊的决定。填写二联双向转诊单一式两份，其中一份交给专科／上级医生，由患者携带就诊，必要时应由医护人员护送转诊；一份留在患者的健康档案里。并在转诊单上明确注明转诊的条件和目的，同时要给患者及其陪伴者解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生的情况以及转诊各项环节应该注意事项。(二)对于急诊患者，如脑卒中、急性心梗的患者，应立即电话联系120，尽量减少中间环节，确保在最短的时间内使患者得到救治。并做好必要的院前处理，如吸氧、开放静脉通道、监测生命体征、ECG等。(三)如患者及家属同意转诊，应签署知情同意书或在病历上签字。(四)转到门诊的患者，则由患者自己持转诊单到门诊找指定的接诊医生看病，全科医生应在患者转出后10天内追访到患者。如把患者转到医院的病房，全科医生则应在患者转出后3—4天，追访到患者。全科医生应定期向接诊的专科医师了解患者治疗情况，协助专科医师为患者提供连续完整的医疗服务。(五)如患者病情不符合转诊标准，但患者本人或其家属坚决要求转诊，应酌情考虑患者的意愿进行转诊，并记录原因，在3-5天内追访到患者。(六)如患者病情符合转诊标准，但患者本人或其家属坚持不同意转诊安排，应对其进一步解释病情。如患者本人或其家属还是不同意安排，则需签署一份知情不同意书。(七)对于同意转诊，但最后没有实现转诊的患者，要进行登记和记录原因。第二条综合性(专科)医院接诊社区健康服务机构转来的患者(一)综合性(专科)医疗机构在接收社区健康服务机构转诊来的患者，要及时收回并填写转诊接诊单。(二)进行相应的诊断治疗期间，医院专科医师有义务接受社区医师的咨询，将患者的治疗情况反馈给社区医师，并根据社区医师的要求和患者需要提供相应的医疗仪器设备的检查。第三条由综合性(专科)医院向社区健康服务机构转诊（一）由门诊转向社区1．门诊医生完成一个阶段的照顾，患者诊断明确、病情稳定进入康复期时，应及时填写转诊单，说明处理过程、继续治疗的建议及注意事项，嘱患者返回社区继续治疗，并且务必与所转社区健康服务机构或全科医生联系。2．社区医生如向专科医生咨询所转患者的有关情况时，专科医生有责任给予回答。3．对未经社区健康服务机构转诊的患者，经确认适宜返回社区继续治疗或康复的，也应适时建议将其转回所在辖区的社区健康服务机构。432

422(二)由病房转向社区：1．患者经治疗符合出院标准，应及时做出院准备。出院准备包括：对患者进行整体健康情况评估、患者家属对患者疾病了解的程度、家庭支持情况、患者对预后的知晓情况、制定院外康复计划、填写转诊单等。2．在患者出院前，专科医生可视患者的具体情况，适当的请其他专科医生进行会诊(如康复医生)，以制定患者的康复计划。3．专科医生决定将患者转出时，务必与社区健康服务机构联系，告知全科医生患者出院的时间，以便全科医生对患者进行随访。同时必须告诉患者务必将转诊单交还社区医生。4．专科医生在填写转诊单时，务必填写对患者在转回之后的医疗照顾建议。5．社区医生如向专科医生咨询患者的住院和管理治疗等有关情况时，专科医生有责任给予答复。6．如患者的病情符合出院条件，但患者本人或家属坚决不同意出院安排时，应考虑患者要求，但必须纪录未出院的原因。7．对未经社区健康服务机构转诊的患者，经确认适宜返回社区继续治疗或康复的，也应适时建议将其转回所在辖区的社区健康服务机构。第四条社区健康服务机构接诊从专科转回社区的患者1、全科医生接到患者何时转回的消息后，应尽快与患者或其家属联系，收回专科医生填写的转诊单，并及时存人患者的健康档案。2、全科医生应在患者转回后3天内和患者取得联系，及时对患者进行评估，并以小结的形式总结患者在社区外接受照顾的情况，记录于患者健康档案。3、患者重新回到社区后，全科医生应结合专科医生的治疗建议，按社区照顾路径对患者进行照顾。四、社区健康服务中心健康档案管理制度第一条中心内设有健康档案室，并有熟识电脑操作和资料管理的专(兼)职人员负责管理。第二条健康档案室须配有必需的档案管理有关设备，如电脑、资料柜等。第三条档案管理人员要有高度的责任心，搞好档案的发放、回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。第四条档案管理人员负责档案的索引、登记、编目工作。第五条健康档案必要时须提供给教学、科研、临床经验总结等使用。432

423第六条档案管理人员要做好档案室的管理工作，保持档案室清洁、整齐、通风、干燥，防止档案霉烂、虫蛀和火灾，并注意保养好电脑等有关设备五、健康档案管理制度(一)站内设有健康档案室，并有熟识电脑操作和资料管理的专(兼)职人员负责管理。(二)健康档案室须配有必需的档案管理有关设备，如电脑、资料柜等。(三)档案管理人员要有高度的责任心，搞好档案的发放、回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。(四)档案管理人员负责档案的索引、登记、编目工作。(五)健康档案必要时须提供给教学、科研、临床经验总结等使用。(六)档案管理人员要做好档案室的管理工作，保持档案室清洁、整齐、通风、干燥，防止档案霉烂、虫蛀和火灾，并注意保养好电脑等有关设备。六、社区妇女保健工作制度社区妇女保健工作内容主要包括孕产期卫生宣教、宣传住院分娩和科学接生，实行孕产妇系统保健管理，积极防治妇女常见病、多发病；做好妇女五期卫生保健；宣传优生优育、计划生育等妇女保健知识，并进行计划生育技术指导。、(一)掌握社区妇女基本情况：通过社区联系，以婚孕产为切人点，掌握育龄妇女、新婚妇女和孕产妇等信息，并建立相应的登记册，·掌握其动态变化。(二)孕产妇系统管理：对辖区孕产妇从妊娠开始到妊娠结束后42天进行全程陪护管理，建立孕产妇健康档案，对孕产妇进行全程跟踪，给于生理上、心理上指导和支持。1、产前保健：凡取得产前检查准人资格的社区健康服务中心，可从事早孕建卡、孕困孕产妇申请贫困救助。具有大专以上学历的医师或中级职称，从事相关工作三年以上者，经区妇幼保健院考核合格后可从事非高危孕妇36周以前的孕期定期产检工作、定期督促高危孕妇到医院作产前检查，将36周以上的孕妇转至分娩医院检查。2、产后访视：严格执行《深圳市产后访视工作规范》做好产后访视工作，及时接收医院下发的产妇信息，负责辖区新生儿、产妇家庭访视工作，提供产后恢复、产后避孕、家庭生活调整方面的指导，促进和指导母乳喂养及新生儿护理。3、负责辖区孕产妇系统保健管理结案工作。432

424(三)负责妇女常见病的诊疗和双向转诊工作，协助上级部门或计生部门进行妇女病查治和查环查孕工作，掌握本辖区妇女常见健康问题并进行适当的干预，提高妇女健康水平。(四)开展辖区妇女生殖健康、孕产期保健、母乳喂养、妇女常见病防治、计划生育知识宣教，提高妇女自我保健意识和自我保健知识。(五)负责辖区计划生育咨询、指导工作：宣传生育文化，提供计划生育咨询，发放避孕药具，计划生育优质服务点可开展人工终止妊娠、上环、取环、查环查孕工作。(六)及时准确登记、统计、上报妇女保健有关数据和报表，对辖区妇女保健工作及时进行总结与分析，年初有工作计划、半年、年终有工作总结，不断提高妇女保健工作。(七)配合上级部门进行有关妇女保健工作。七、社区计划生育工作制度(一)负责向育龄群众宣传避孕节育、优生优育、生殖健康、性科学等知识。(二)负责向社区育龄群众发放和零售避孕药具，并指导群众使用。(三)负责向社区群众提供与计划生育相关的生殖保健系列服务。包括计划生育咨询、围产期保健教育和服务、不育症的防治和治疗、预防流产及流产后的调理与并发症的治疗、生殖道感染的检查与治疗、性传播疾病的检查和治疗等。(四)社区医院和已取得“计划生育优质服务点”的社康中心，负责社区内已婚育龄妇女的查环查孕、妇科疾病普查普治及上环人流等节育技术服务。按规定做好避孕节育手术后手术对象的随访工作，发现问题要及时处理和上报，配合上级部门做好术后并发症的治疗、咨询和管理工作。八、社区儿童保健工作制度社区儿童保健工作主要根据小儿不同的生理特点和保健要求，对儿童进行系统的保健，宣传科学育儿知识，了解家长在护理喂养中存在的问题，有针对性的进行指导，做好预防和治疗工作，促进儿童生长发育，提高儿童健康水平。(一)负责辖区0—7岁散居儿童健康管理，重点是0—36个月儿童健康管理，实施《社区0—36个月儿童健康管理》适宜技术，提高儿童健康水平。(二)对体弱儿进行筛查并建立专案管理，追踪体弱儿转归情况。(三)掌握辖区儿童动态变化情况、儿童基数、迁入迁出等变化情况。(四)儿童常见病的防治。(五)监测儿童生长发育，对发育异常的儿童及时干预、处理并追踪。(六)按时准确登记、统计、上报有关的儿童保健基本数据和报表，掌握本辖区儿童主要健康问题，并进行适当的干预措施。432

425(七)有针对性地开展儿童保健咨询、健康教育等工作，配合上级部门进行有关的儿童保健研究工作。九、计划免疫工作制度(一)站内主管防保医生具有高度的责任心、严格的科学态度。(二)广泛、经常性的开展计划免疫与冷链知识宣传，让家长了解免疫接种各种好处、接种时间，主动配合。(三)掌握辖区内人口0—7岁儿童变动情况，及时建卡、转卡。负责辖区内各种生物制品计划、分配、合理使用及冷链器材的管理。(四)努力提高接种率，确保辖区儿童按计免要求接种各种疫(菌)苗，四苗覆盖率达90％以上，控制和消灭相应传染病。(五)熟悉各种疫苗保存温度要求，按免疫程序、制品说明书进行有效的接种，不使用无标签、过期、安瓶破裂、变质的疫(菌)苗。(六)严格无菌操作，坚持一人一针一管，卡介苗接种接种器材专用。(七)接种点应布局合理、清洁、通风，工作有程序。(八)接种日应做好：一一接种前做好对象统计和通知、人力组织及接种器材消毒、生物制品的领取及检查；一一接种时应询家长及注意观察儿童健康状况和禁忌症，必要时量体温；一一各种疫苗应按冷链要求，带冰存放下接种；水制品应分摇匀，剂量、途径应准确，安瓶开启后活疫(菌)苗应在30分钟内、死菌应在60分钟内用完；糖丸看服下肚；麻疹疫苗应待酒精干后接种；卡介苗应避光；干冻剂要按要求开启及稀释。一一接种后应在卡证上签名盖章及通知下次接种的日期，对接种反应应正确及时处理并作好记录。(九)作好各种表格登记、统计及总结上报工作。(十)负责辖区内相应传染病调查、处理及上报，协助上级单位做好必需的调查及免疫监测工作。十、社区健康服务中心健康教育制度第一条社区责任医生首先对社区居民的健康状况进行评估。第二条根据评估情况，针对不同群体、不同季节、不同健康问题和心理状况选择恰当的健康教育题目，并制定出健康教育规划。第三条制定相关人员对健康教育内容进行充分准备，既要科学性，又要注意普及性和实用性，以满足社区居民的需要。432

426第四条认真实施规划，根据不同个体或群体，采取不同的健康教育方式：(一)采取宣传栏，宣传资料等书面形式，将教育内容交给居民自己阅读。(二)充分利用广播、电视、报纸进行健康教育宣传。(三)采取定期集中教育的方法，进行防病及保健知识教育。(四)采取小组教育的方法，对同类健康问题的群体进行保健、康复等教育。(五)采取个别教育的方法，对特殊个体及家属进行疾病知识，自我监测及家庭照顾教育。第五条定期征求居委会及社区居民对健康教育活动及内容的意见或建议；随时询问社区居民对防病保健知识的知晓度，以指导健康教育工作的有效进行。十一、慢性病管理制度(一)根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，开展慢性非传染性疾病监测和干预。(二)掌握辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。(三)建立慢性病规范化档案，根据治疗方案要求定期随访，为健康促进和干预提供良好基础。(四)开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。(五)建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。(六)开展针对性健康教育，提高自我保护能力。十二、老年保健工作制度(一)社康站应掌握社区内60岁以上老人和老年特殊人群的动态数字，并建立花名册。(二)对老年特殊人群(75岁以上高龄、丧偶、独居、痴呆、残疾、患慢性病等)应进行专案管理，要建立保健卡，做到定期随访，提供医疗保健服务。(三)社康站每年应给60岁以上老年人作周期性体检一次，给特殊人群的老人随访、提供医疗保健服务或保健指导每年不少于四次。(四)社康站给60岁以上老年人举办各种健教讲座，每年不少于二次。(五)要动员老年人家庭成员以至社会力量关怀照顾老年.十三、社区卫生服务精神病随访工作制度(一)I类病人每月访视一次，Ⅱ类病人每季度访视一次，Ⅲ类病人每半年访视次，Ⅳ类病人每年访视一次，记录要规范。(二)每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫生宣传板报。(三)每半年对新增的I、Ⅱ类精神病人签订监护责任书。432

427(四)每年建立两张以上的家庭病床，病史记录规范，年底交至片区精神卫生管理办公室。(五)每年二月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。(六)每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对村、居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。(七)每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报片区精神卫生管理办公室。(八)按时参加片区精神卫生管理办公室的月会，详细记录并向站长汇报，按时参加区精神卫生中心一年两次的精神病防治工作培训；并争取在考试中获得较好的成绩。(九)每年六月、十二月迎接片区精神卫生中心领导对本乡镇、医疗机构及村、居委会进行的考核。十四、社区心理卫生工作制度(一)根据市、区等上级有关部门对心理卫生工作的要求，制定本社区心理卫生工作计划。每季度召开一次心理卫生工作会议，半年做一次小结，年终总结评估。(二)根据辖区人口结构特点开展不同形式的心理卫生健康教育。定期举办，乙理卫生宣传专栏、定期举办专题健康讲座，适时开展心理咨询，减少心理、行为问题的发生率。不断提高居民心理健康水平。(三)认真执行精神病四级管治条例，执行新病人报告制度，关锁病人解锁制度，展对精神病人的建档、立卡、监护和管理工作。(四)做好防范措施，防止精神病人肇事、肇祸或影响社会治安。(五)为精神病人提供多种渠道、多种形式的治疗和康复，减少精神残疾的发生。(六)成立社区精神疾病个案管理小组，并按个案管理规定，对精神病人家属进行定期培训和康复技术指导。432

428本页为著作的封面，下载以后可以删除本页！【最新资料Word版可自由编辑！！432

429员工录用管理制度为规范试用期员工的管理和辅导工作，创造良好的试用期工作环境，加速试用员工的成长和进步，特制定目标责任制制度。一、员工试用期规定 1、自员工报到之日起至人力资源部确认转正之日起。 2、员工试用期限为3个月，公司根据试用期员工具体表现提前或推迟转正。（一）、福利待遇 1、试用期员工工资根据所聘的岗位确定，核算时间从到岗工作之日起计算，日工资为：月工资÷（本月天数-休假天数）2、过节费按正式员工的1/2发放。3、按正式员工标准发放劳动保护用品。（二）、休假 1、试用期内累计事假不能超过3天，如果特殊情况超过3天需报董事长批准。 2、可持相关证明请病假，请病假程序和天数与正式员工要样。432

4303、可请丧假，请假程序和天数与正式员工要样。4、不享受探亲假、婚假。 二、员工入职准备 1、身份证复印件一份，原件待查。2、学历证明复印件一份，原件待查。 3、县级以上人民医院的体检报告。4、4张一寸照片 5、部分职位（如出纳、收银员、司机、仓管）试用期员工还须须准备房产证明、户口本、直系亲属身份证复印件等。三、行政手续 1、试用人员手续办理完毕后，由行政部向试用期人员发放办公相关用品。 2、发放工作牌，办理考勤卡。 3、试用期人员需要食宿的、由行政部安排住宿和就餐。 4、将试用期人员带入用人部门。四、用人部门指引1、试用员工的直接上级是“入职指引人”。432

4312、带领试用期员工熟悉本部门及其他部门，向其介绍今后工作中要紧密配合的部门及员工，同时介绍公司内公共场所的位置，包括会议室、停车场、洗手间等。3、与试用期员工进入面谈，商讨入职后的工作安排，并向试用期员工描述其工作的部门架构，岗位名称，职务，岗位职责等。简单介绍将来的职业发展方向和目前工作时遇到的实际问题。 4、教会试用期员工使用生产工具或办公用具。5、公司有活动要及时告知试用期限人员。 6、与试用期人员进行正面沟通，引导其工作，及时了解试用期员工在工作及生活中存在的问题并帮助其解决。432