蒲洼乡申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书

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1、申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书（区县）（街道、乡镇）村（居）委会1、救助类别口农村生活困难补助□城镇优抚对象口农村优抚对象□残疾人□孤儿☆请在前小框内勾选□城市低保□农村低保?城市生活困难补助□城市低收入又农村低收□农村五保已农村退伍老□军退人员□高龄老人2、家庭基本情况家庭成员基本情况姓名与申请人（持证人）关系身份证号家庭居住地址户籍所在地法定赡养、抚养、扶养义务人基本情况姓名与申请人（持证人）关系身份证号家庭居住地址户籍所在地3、家庭收入信息■现在就业所获得的收入就业者姓名_平均每月工资及奖金、津贴__元就业者姓名—平均

2、每月工资及奖金、津贴—元■经营净收入经营者姓名_平均每月收益_元■退休金领取人姓名_平均每月_元领取人姓名—平均每月—元■养老保险金领取人姓名—平均每月一元领取人姓名_平均每月_元■失业保险金领取人姓名—平均每月—元■获得赡养、抚养、扶养费平均每月元■农村农副业生产收入家庭「年总计收入一元■村集体分红等收入家庭「年总计收入__元■其它需要登记的收入元4、家庭财产信息■现金元■股票总市值兀账户持有人姓名总市值兀账户持有人姓名■基金等有价证券总市值兀账户持有人姓名总市值兀账户持有人姓名■银行储蓄金额元户名银行名称.金额元户名银行名称.■

3、公积金缴存人姓名余额元缴存人姓名_余额元■房产产权人姓名面积平方米□自住口商用口出租（每月收益元）产权人姓名—面积平方米口自住口商用口出租（每月收益—元）■车辆行驶证持有人品牌型号_购置时间—现估价元行驶证持有人品牌型号购置时间现估价元■商业保险保险名称__被保险人姓名每月缴纳保险费用元保险名称被保险人姓名每月缴纳保险费用元■其它需要登记的贵重财产及价值.5、声明及授权声明书（授权书）本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受社会救助，并承担相应法律责任。上述资料如有变动，本人或本人家庭成

4、员将向当地民政部门社会救助管理机构主动同意北京市民政局和本人所提出申请的区县民政局向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给北京市民政局或本人所提出申请的区县民政局。特此声明声明人（家庭成员）签字：1.姓名2.姓名3.姓名4.姓名（指模）联系方式^5.姓名（指模6.姓名（指模）联系方式^入尸核对工作人员签字：1.2..年月日备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由本人按指模。