脑电图统计表

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1、安医大一附院动态脑电图统计表编号：＿＿＿＿＿＿脑电图号：＿＿＿＿＿＿就诊日期：＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿＿受教育程度：＿＿＿＿＿＿＿家长姓名：＿＿＿＿＿＿联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿详细地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一、家族遗传史：近亲结婚（）家族癫痫病史（）其他家族遗传病史（）二、个人发育史：父母孕期不良嗜好＿＿＿＿＿＿孕期患病＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第（）胎、足月、过月产、顺产、难产详细：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿发育

2、状况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿三、有关既往史：发热惊厥、颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、梦游、中毒、过敏、偏头痛、高血压、动脉硬化、寄生虫病、月经不调。其他四、现病史：1.主诉：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿2.初次发病：年月日，岁。类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿持续时间：＿＿＿＿＿＿诱因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿有无先兆；＿＿＿＿＿＿3.最近一次发作时间：＿＿＿＿＿＿类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿持续时间：＿＿＿诱因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿有无先兆：＿＿＿＿＿＿＿＿＿4

3、.发作后：意识（清醒、昏睡、朦胧、自动症、精神症状），持续时间：＿＿＿＿5.发作频率：最长天/次，最短天/次，平均天/次，发作变化情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿6.多发时间：不定、上午、午休、下午、晚上、入睡初期、深度睡眠、将醒（黎明）多发季节：春、夏、秋、冬，不定7.影响因素：不定，劳累、情绪激动、活动后、(光、声)刺激，发热，过量饮水、饮酒、饥饿、便秘、过敏、月经期（经前、来潮、经后，增多，不变，减少），怀孕期（孕早期、中、晚，少、多、不

4、变），气候（冷、热、少、多、不变）其他（看电视、电影、读书、下棋打牌等）五：查体：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿六：特殊检查：1.既往脑电图：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿2.影像学：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿3.其他补充：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿七：补充记录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

5、八：临床诊断：类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿可能病因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿九：治疗时间诊疗医院治疗方法（药物）用量服用时间（规范）疗效副作用其他其他治疗：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿十：动态脑电图记录记录数据表分期始终时间始终时间始终时间始终时间始终时间始终时间痫样放电合计比例NREMINREMIINREMIIINREMVIREM统计表总睡眠时间睡眠效率睡眠潜伏期觉醒次数睡眠维持率REM周期时间REM睡眠效

6、率REM潜伏期REM密度REM持续时间NR1-2NR2-3NR3-4NR4-REM各阶段转化次数