湖北省云梦县人民医院大病历病历模板

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1、湖北省云梦县人民医院内科住院志科别：病区：床号：住院号：---------------------------------------------------------------------姓名：性别：年龄：民族：出生地：省份证号：职业：工作单位：单位电话：家庭住址：家庭电话：婚姻状况：联系人姓名：联系人地址：联系人电话：关系（与患者）：入院时间：病史陈述者：与患者关系：--------------------------------------------------------------------主诉：现病史：既往史：平素健康状况□:1良好2一般3较差疾病史:(系统

2、回顾:如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况)呼吸系统症状□：l无2有循环系统症状□：1无2有消化系统症状□：1无2有泌尿系统症状□：1无2有血液系统症状□：1无2有内分泌代谢症状□：1无2有神经精神症状□：1无2有生殖系统症状□：1无2有运动系统症状□：1无2有其他预防接种史□：1无2有3不详预防接种药品手术外伤史：手术□：1无2有手术名称及时间：外伤□：1无2有外伤情况及时间：输血史：□：1无2有□：1全血2血浆3成份输血血型输血时间输血反应□：1无2有临床表现药物过敏史:□：1无2有3不详过敏药品名称临床表现个人史：经常居住地：地方病地区居住史：吸烟史□：1无2有平

3、均支/日，时间年戒烟□：1否2是时间饮酒史□：1无2有平均两/日，时间年戒酒□：1否2是时间毒品接触史□：1无2有毒品名称时间其他:婚育史：□1男2女结婚年龄岁妊娠次产次配偶健康状况□：1良2差1、自然生产次2、手术产次3、自然流产次4、人工流产次5、早产次6、死产次月经史：初潮年龄岁经期－天末次月经：年月日周期天绝经时间：年月日（或）岁经量□：1少2正常3多痛经□：1无2有经期不规则□：1无2有家族史：（注意与患者现有疾病有关的遗传病及传染性疾病）无其他家族性遗传病、传染病史。--------------------------------------------------

4、-------------------以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名：时间：年月日---------------------------------------------------------------------体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分□：（1规则2不规则）呼吸次/分□：（1规则2不规则）血压/mmHg一般情况：发育□：1正常2不良3超常营养□：1良好2中等3不良4恶病质表情□：1自如2其他检查合作□：1是2否体型□：1无力型2正力型3超力型步态□：1正常2不正常体位□：1自动体位2被动体位3强迫体位神智□：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7

5、深昏迷8谵妄皮肤、粘膜：色泽□：1正常2苍白3潮红4发绀5黄疸6色素沉着皮疹类型及分布：皮下出血类型及分布：水肿部位及程度：肝掌□：1无2有蜘蛛痣□：1无2有部位：其他：淋巴结：浅表淋巴结肿大□：1无2有描述：头部：头颅大小□：1正常2异常，形态□：1正常2畸形（描述：）头发分布□：1正常2异常描述：其他眼：眼睑结膜突眼（左右）巩膜角膜瞳孔□：1等圆等大2不等（左mm，右mm）瞳孔对光反射□：1正常2迟钝（左右）3消失其他：耳：耳廓□：1正常2畸形3其他外耳道分泌物□：1无2有（左右性质）乳突压痛□：1无2有（左右）听力障碍□：1无2有描述：鼻：鼻翼扇动□：1无2有分泌物□：1

6、无2有性状副鼻窦压痛□：1无2有部位口腔：唇粘膜舌齿扁桃体咽颈部：颈项强直□：1无2有下颌距胸骨横指颈动脉□：1搏动正常2搏动增强3搏动减弱颈动脉杂音□：1无2有描述颈静脉□：1正常2充盈3怒张肝颈静脉回流征□：1阴性2阳性气管□：1居中2偏移（左右）甲状腺□：1正常2肿大描述血管杂音□：1无2有描述胸部：胸廓□：1正常2桶状胸3膨隆4凹陷（左右心前区）乳房□：1正常2异常胸骨叩痛：□1无2有肺：视诊：呼吸运动□：1正常2异常触诊：语颤□：1正常2异常胸膜摩擦感□：1无2有（左右）皮下捻发感□：1无2有部位叩诊：□1正常清音2异常部位听诊：□1正常2异常部位心：视诊：心尖搏动□

7、：1正常2未见3增强4弥散心尖搏动位置□：1正常2移位（距左锁骨中线□：1内厘米2外厘米）触诊：心尖搏动□：1正常2抬举性3负性搏动震颤□：1无2有部位时期右cm肋间左cm2Ⅱ33Ⅲ4.54Ⅳ5.5Ⅴ7.5左锁骨中线距前正中线8.5cm叩诊：心相对浊音界□：1正常2缩小3消失4扩大（左右）右（cm）部位时期性质强度传导听诊：心率次/分心律□：1整齐2不齐心音□：1正常2异常杂音□：1正常2异常周围血管征□：1无2大血管枪击音3Duroziez二重杂音4毛细血管搏动5奇脉6交替脉7水冲脉8脉搏