因病申请提前退休（职）劳动能力鉴定告知书

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1、因病申请提前退休(职)劳动能力鉴定告知书尊敬的因病鉴定申请人：州人力资源和社会保障局于2015年3月16日下发了《关于开展2015年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的通知》，为进一步规范2015年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作，现将有关事宜通知如下：一、为充分体现公开、公平、公正的原则，扩大群众在劳动能力鉴定工作中知情权、监督权，申请人须按照《关于开展2015年因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的通知》要求,您的疾病需要在本单位或社区公示10天,公示结果由单位或社区盖章后提交我中心,未经公示或未提供公示结果者,鉴定材料将不予受理。二、巴州劳

2、动能力鉴定中心将按照《关于开展2015年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的通知》要求严格审核申请人提供材料,并从巴州社会医疗保险管理信息系统中调取个人医疗帐户住院清单与申请人提供病历材料进行比对,经核实,属病历材料弄虚作假者，将被列入“黑名单”，3年内不得再次申报。三、要坚持实事求是的原则，对医疗机构和医疗专业技术人员提供虚假病历材料的，州人社局将予以严肃查处，追究相关人员责任，并把情况向主管部门和纪检部门通报。经核实，医疗机构提供虚假证明文件的，由州卫生局依据《医疗机构管理条例》予以行政处罚；医疗专业技术人员提供虚假证明文件的，由州卫生局依据《

3、中华人民共和国执业医师法》，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。四、我们将择期对您申请的病（伤）情，报自治州劳动能力鉴定专家评审会评审，依据“标准”并根据与会专家组的意见出具劳动能力鉴定结论。自受理日起，我们的工作时限为60天，病（伤）情复杂的可以延长30天。五、您如果通过不真实的病情骗取“完全丧失劳动能力”鉴定结论，将触犯社会保险法第十一章的相关规定。六、为确保2015年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的公开、公正和公平进行，我们将严格按照有关规定，严格审查申报人员材料，严肃查处提供假材料、假

4、证明等违规、违纪问题。真诚欢迎各位申请人监督。监督举报联系电话：2023518。巴州劳动能力鉴定中心二○一五年三月十六日本人已经知道上述告知内容。申请人签名：年月日新疆维吾尔自治区因病劳动能力鉴定申请表自治区（巴州）病鉴字年第号单位单位性质：(以下选择项“√”)行政、事业、企业、自谋职业像片及委托单位骑缝章姓名性别工龄工种身份证号参保单位社保编号个人社保编号家庭住址及电话申请人填写所患主要疾病和目前身体状况：诊疗医院及住院时间、病案号：住院：时间：病案号：主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（影像、彩超、化验、病理编号等）：医院：时间：资料（份数）：

5、本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。本人签名（指印）年月日注：此件一式三份，由劳动能力鉴定委员会、社保经办机构存档、申请人存档。委托单位填写我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核，并在本单位公示10天，期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实，已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。委托单位负责人签名：委托单位公章：年月日单位主管部门意见：同意该职工申请因病提前退休（职）劳动能力鉴定。公章年月日申请人居住地社区意见：公章年月日行政部门委托章：年月日劳动能力鉴定机构填写鉴

6、定诊断：鉴定专家组章年月日鉴定结论及依据：劳动能力鉴定委员会章年月日鉴定机构经办人签名：鉴定机构负责人签名：年月日上级鉴定机构审核意见：公章年月日备注：1、以上两张表正反面打印在一张A4纸上。2、自谋职业人员在贴像片处、委托单位、申请人居住地社区处盖社区章，单位主管部门盖街道办事处章；市、县各部门申报的人员，需加盖县市人社行政部门委托章。3、此表一式三份，申请人随表贴三张1寸照片。巴州职工劳动能力鉴定医学专家检查表单位姓名性别相片（加盖鉴定办章）身份证号病史：查体：主要辅检：鉴定诊断：专家签名：年月日注：此表由劳动鉴定委员会存档备案。公示（表样）兹有

7、××单位（社区）××同志，性别××，族别××，出生年月××（年龄××），身份证号××××，因患有××病，现提出非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定（病退或病退职）申请，现于2015年××月××日9：30分至2015年××月××日19：30公示七天，在公示期间如对申请人劳动能力鉴定情况如有异议，可举报至单位（社区）。单位（社区）举报电话：××单位（社区）联系人：××××××单位（社区）二〇一五年××月×日公示结果说明（表样）兹有××单位（社区）××同志，性别××，族别××，出生年月××（年龄××），身份证号××××，因患有××病，提出非因工伤残或因病职工劳

8、动能力鉴定（病退或病退职）申请，本单位（社区）于2015年××月××日9：30分至2015年××月××日19