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时间:2018-02-27
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1、白内障术前解释与手术知情同意书姓名___________性别□男□女,年龄______岁,住院号______________床位号_________一、术前说明:1、拟于年月日时在(用“√”选择)□球周麻醉□球后麻醉□全身麻醉□表面麻醉下行□右眼□左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。2、各人体质不同,术中反应不同,医师有权根据术中情况更改手术方式。3、白内障是可避免盲,绝大多数患者可以通过手术复明,目前由于白内障影响无法评估玻璃体、眼底情况,如有玻璃体、眼底病况,则术后视力恢复不良。4、患者年
2、龄大/动脉硬化/高血压/高血脂/糖尿病手术激惹术中术后可能出现心脑血管意外。二、术中术后并发症:⒈麻醉意外⒉眼心反射⒊切口漏水⒋角膜水肿⒌眼内出血⒍瞳孔不圆⒎葡萄膜炎⒏后囊破损⒐后发性白内障⒑继发性青光眼⒒视网膜脱离⒓驱逐性出血⒔眼内感染眼内炎⒕手术源性散光。三、对于伴有下列疾病患者的特别说明:(用“√”选择)□白内障伴有糖尿病患者:①易出血;②易渗出;③易感染;④易有糖网;⑤炎症反应重;⑥视力不提高或提高不理想。□白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者:①长期青光眼导致视功能损害,白内障术后视力恢复
3、不理想;②常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重,恢复慢;③二次手术,术后角膜水肿,炎症反应较重,住院时间较长;④术后可能眼压失控,需药物或手术治疗。□白内障伴有高度近视眼:①均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离;②后囊膜悬韧带不健康且易发生后囊膜破损;③有时需Ⅱ期人工晶体植入;④术后视力恢复不理想。□白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者:①原有葡萄膜炎对视功能的损害,导致术后视力恢复不理想;②术后炎症反应重药物治疗观察时间长;③瞳孔不圆必要时需Ⅱ期人工晶体植入。□白内障伴有眼外伤者:①原有眼外伤对视功能的损害致
4、视力恢复不理想;②炎症反应重。□白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者:①玻璃体脱出;②需行人工晶体缝线固定术;③易眼内出血;④易视网膜脱离;⑤术后视力不提高或提高不理想;⑥有时需Ⅱ期人工晶体植入。□白内障伴有眼底病史患者:①由于白内障无法对玻体,眼底进行白内障术后视力评估;②若玻体、眼底有病变白内障术后视力不提高或提高不理想。□白内障伴有后囊膜破损患者:1利用残留囊膜植入者:①瞳孔不圆或上移;②人工晶体掉入玻体需行手术取出;③炎症反应较重;④视力不提高或提高不理想。2人工晶体缝线固定者:①瞳孔不圆或上移;
5、②晶体倾斜偏位;③炎症反应较重;④视力不提高或提高不理想。□外伤障或白内障术后伴有膜性障患者:①需分离后粘连致瞳孔不圆;②由于残留机化膜凹凸不平晶体光学面易倾斜;③视力不提高或提高不理想。□儿童白内障患者:①全身麻醉意外;②术中需行前部玻切术;③术后常发生后发障常需激光或手术治疗;④常常伴有弱视,视力恢复不理想,需长期进行弱视治疗;⑤术后炎症反应较重,易瞳孔不圆或人工晶状体偏位;⑥瞳孔区机化膜形成;⑦瞳孔夹持;⑧近视性漂移。□玻璃体视网膜手术后的白内障手术:①后囊膜悬韧带变性易后囊膜破损致晶体无法植入
6、;②Ⅱ期缝线固定术;③易网脱;④人工晶体度数难计算;⑤视力不提高或提高不理想。□角膜屈光手术(RK、PRK、LASIK)后的白内障手术:①高度近视眼手术相应的并发症;②角膜曲率不符合正常角膜曲率规律;③术后易欠矫或过矫;④视力不提高或提高不理想。谈话医师_____________被谈话人:□患者本人□患者家属与患者关系______________姓名__________性别____年龄_______联系电话_________________被谈话人意见:对上述谈话内容理解,同意手术,谅解意外。签名:_
7、_____________青光眼手术同意书门诊号:_________青光眼手术知情同意书住院号:________姓名______性别__年龄__床号______病室___________年___月___日术前诊断:_________________________________________________手术方式选择:_____________________________________________术前小结:________________________________________
8、_________术中及术后可能发生的问题:青光眼为终生眼部疾病,目前尚不能完全根治,手术的目的是为了降低眼压,避免高眼压对视神经的进一步损害,挽救视功能。术后恢复及眼压能否控制很大程度与自身条件有关,需长期随诊,调整用药,甚至多次手术。患者及家属对青光眼的手术成功率应该有一个正确的认识和理解。由于病员有知情同意权,所以必须了解以下问题。1.术后眼压不一定控制,特别是中晚期青光眼(如:瘢痕增生、滤过口阻塞、恶性青光眼、出血等),有相当部分病人还要进行二次
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