白内障术前解释与手术知情同意书

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1、白内障术前解释与手术知情同意书姓名___________性别□男□女，年龄______岁，住院号______________床位号_________一、术前说明：1、拟于年月日时在(用“√”选择)□球周麻醉□球后麻醉□全身麻醉□表面麻醉下行□右眼□左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。2、各人体质不同，术中反应不同，医师有权根据术中情况更改手术方式。3、白内障是可避免盲，绝大多数患者可以通过手术复明，目前由于白内障影响无法评估玻璃体、眼底情况，如有玻璃体、眼底病况，则术后视力恢复不良。4、患者年龄大/动脉硬化/高血压/高血脂/糖尿病手术激惹术中术后可能出

2、现心脑血管意外。二、术中术后并发症：⒈麻醉意外⒉眼心反射⒊切口漏水⒋角膜水肿⒌眼内出血⒍瞳孔不圆⒎葡萄膜炎⒏后囊破损⒐后发性白内障⒑继发性青光眼⒒视网膜脱离⒓驱逐性出血⒔眼内感染眼内炎⒕手术源性散光。三、对于伴有下列疾病患者的特别说明：(用“√”选择)□白内障伴有糖尿病患者：①易出血；②易渗出；③易感染；④易有糖网；⑤炎症反应重；⑥视力不提高或提高不理想。□白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者：①长期青光眼导致视功能损害，白内障术后视力恢复不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重，恢复慢；③二次手术，术后角膜水肿，炎症反应较重，住院时间较长；④术后可能眼压失

3、控，需药物或手术治疗。□白内障伴有高度近视眼：①均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离；②后囊膜悬韧带不健康且易发生后囊膜破损；③有时需Ⅱ期人工晶体植入；④术后视力恢复不理想。□白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者：①原有葡萄膜炎对视功能的损害，导致术后视力恢复不理想；②术后炎症反应重药物治疗观察时间长；③瞳孔不圆必要时需Ⅱ期人工晶体植入。□白内障伴有眼外伤者：①原有眼外伤对视功能的损害致视力恢复不理想；②炎症反应重。□白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者：①玻璃体脱出；②需行人工晶体缝线固定术；③易眼内出血；④易视网膜脱离；⑤术后视力不提高或提高不理想；⑥有时需Ⅱ期人

4、工晶体植入。□白内障伴有眼底病史患者：①由于白内障无法对玻体，眼底进行白内障术后视力评估；②若玻体、眼底有病变白内障术后视力不提高或提高不理想。□白内障伴有后囊膜破损患者：1利用残留囊膜植入者：①瞳孔不圆或上移；②人工晶体掉入玻体需行手术取出；③炎症反应较重；④视力不提高或提高不理想。2人工晶体缝线固定者：①瞳孔不圆或上移；②晶体倾斜偏位；③炎症反应较重；④视力不提高或提高不理想。□外伤障或白内障术后伴有膜性障患者：①需分离后粘连致瞳孔不圆；②由于残留机化膜凹凸不平晶体光学面易倾斜；③视力不提高或提高不理想。□儿童白内障患者：①全身麻醉意外；②术中需行前部玻切

5、术；③术后常发生后发障常需激光或手术治疗；④常常伴有弱视，视力恢复不理想，需长期进行弱视治疗；⑤术后炎症反应较重，易瞳孔不圆或人工晶状体偏位；⑥瞳孔区机化膜形成；⑦瞳孔夹持；⑧近视性漂移。□玻璃体视网膜手术后的白内障手术：①后囊膜悬韧带变性易后囊膜破损致晶体无法植入；②Ⅱ期缝线固定术；③易网脱；④人工晶体度数难计算；⑤视力不提高或提高不理想。□角膜屈光手术(RK、PRK、LASIK)后的白内障手术：①高度近视眼手术相应的并发症；②角膜曲率不符合正常角膜曲率规律；③术后易欠矫或过矫；④视力不提高或提高不理想。谈话医师_____________被谈话人：□患者本人

6、□患者家属与患者关系______________姓名__________性别____年龄_______联系电话_________________被谈话人意见：对上述谈话内容理解，同意手术，谅解意外。签名：______________青光眼手术同意书门诊号:_________青光眼手术知情同意书住院号：________姓名______性别__年龄__床号______病室___________年___月___日术前诊断：_________________________________________________手术方式选择：_________________

7、____________________________术前小结：_________________________________________________术中及术后可能发生的问题:青光眼为终生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手术的目的是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害，挽救视功能。术后恢复及眼压能否控制很大程度与自身条件有关，需长期随诊，调整用药，甚至多次手术。患者及家属对青光眼的手术成功率应该有一个正确的认识和理解。由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。1．术后眼压不一定控制，特别是中晚期青光眼（如：瘢痕增生、滤过口阻塞、恶性青光眼

8、、出血等），有相当部分病人还要进行二次