玄府学说理论源流及在外障眼病临床应用的初步探索

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成都中医药大学（眼科学院）二0一八届硕士研究生学位论文玄府学说理论源流及在外障眼病临床应用的初步探索TheOriginofXuanfuTheoryandItsClinicalApplicationintheOcularDisease研究生姓名：刘惠指导教师：周华祥学科专业：中医五官科学（专业学位）二○一八年五月 学位论文玄府学说理论源流及在外障眼病临床应用的初步探索TheOriginofXuanfuTheoryandItsClinicalApplicationintheOcularDisease刘惠指导教师姓名：周华祥申请学位级别：硕士专业名称：中医五官科（眼科）论文提交时间：2018年5月论文答辩时间：2018年5月二○一八年五月 中文摘要【目的】玄府学说源于《内经》，眼科玄府学说首创于刘完素，刘完素为眼病的辨证论治提供了一种新的思路和方法，经后世医家不断补充、发展，已成为独特的中医理论，广泛用于指导眼科临床。当代医家已将玄府理论用于论治五风内障、青盲、视瞻昏渺等内障眼病，但外障眼病中应用玄府理论较少，本文旨在探索玄府理论在外障眼病中的指导意义。【方法】查阅《内经》至近现代与玄府理论相关的文献，初步整理、分析历代医家对玄府的认识及在眼科临证运用的特点，在此基础上探索玄府理论在外障眼病治疗中的意义并初步验证于临床。【结果】1.玄府学说源于《内经》，经金元时期刘完素发展成为独立的中医理论，兴旺于明清时期，在当代完善、成熟。2.不同时期玄府理论各有特色，广泛用于指导临床。3.外障眼病与玄府闭塞密切相关，外邪侵袭，气机不利，脏腑失调均可致玄府闭塞而生目病。4.以开通玄府为主辨证论治外障眼病有确切临床效果。【结论】1.玄府闭塞是外障眼病的重要发病机制之一，开通玄府为其主要治疗方法。2.善用风药，开玄解郁，重视脾胃，标本兼顾是开玄府治法的特色。3.在临床上运用玄府理论辨证论治外障眼病具有可行性。关键词：理论探讨玄府学说外障眼病治疗1 Abstract【Objective】TheXuanfutheoryoriginatedfrom"NeiJing",andtheXuanfutheoryoftheeyewasfirstcreatedbyLiuWansu.LiuWansuhasprovidedanewwayofthinkingandmethodforthetreatmentofdiseasesoftheeye.IthasbecomeauniquetheoryoftraditionalChinesemedicineaftercontinuoussupplementationanddevelopmentbythelatergenerationsofdoctors.,Widelyusedtoguideclinicalophthalmology.ContemporarydoctorshaveusedtheXuanfutheorytotreatcataractswithfivewinds,catalepsy,blindness,andvisualfainting.However,therearefewXuanfutheoriesintheuseofeyediseases.ThepurposeofthisarticleistoexploreXuanfu’stheoryinthediseaseTheguidingsignificance.【Methods】Fromthe"NeiJing"totheliteraturerelatedtothemodernandXuanFutheory,wehaveinitiallycollatedandanalyzedtheknowledgeofancientphysiciansonXuanFuandthecharacteristicsoftheapplicationofophthalmicclinicalexaminations.Onthisbasis,weexploredthesignificanceofXuanFutheoryinthetreatmentofopeneyediseases.Preliminaryvalidationintheclinic.【Results】1.Xuanfutheoryoriginatedfromthe"InnerCanon"anddevelopedintoanindependenttheoryoftraditionalChinesemedicinethroughtheLiu2 YuansuperiodoftheJinandYuanperiod.ItflourishedintheMingandQingDynastiesandwasperfectedandmaturedinthecontemporaryera.2.TheXuanfutheoriesindifferentperiodshavetheirowncharacteristicsandarewidelyusedtoguideclinicalpractice.3.ObstructiveeyediseaseiscloselyrelatedtoXuanfu'socclusion.Exogenousevilsattack,airmachineisunfavorable,andorgansdisordercancauseXuanfu'socclusionandcauseillness.4.OpenthemainXuanfudialecticaltreatmentofeyediseasewithanexactclinicaleffect.【Conclusion】1.Xuanfuobstructionisoneofthemostimportantpathogenesisofophthalmiadisease.Xuanfuwasopenedasitsmaintreatmentmethod;2.Theuseofwindmedicine,KaixuanJieyu,andthespleenandstomachwereemphasized.SpecimenisthecharacteristicofKaixuangovernment;3.IntheclinicalapplicationofXuanFutheoriesofsyndromedifferentiationandtreatmentofeyediseaseswiththepossibilityoffeasibility.Keywords:theorydiscussion;XuanFutheory;barriereyediseasetreatment3 目录中文摘要.........................................................................................................................................1ABSTRACT.....................................................................................................................................2目录.................................................................................................................................................4引言.................................................................................................................................................5玄府学说理论源流及在外障眼病临床应用的初步探索..........................................................61.中医对玄府学说的认识源流..........................................................................................................61.1玄府学说的起源........................................................................................................................61.2玄府学说的形成........................................................................................................................71.3玄府学说的发展........................................................................................................................92.基于玄府理论治疗外障眼病........................................................................................................162.1外障眼病阐义...........................................................................................................................162.2外障眼病病因...........................................................................................................................172.3从玄府理论论述外障眼病病机..........................................................................................192.4从玄府理论论治外障眼病....................................................................................................223.典型医案举隅.................................................................................................................................264.结论.....................................................................................................................................................30存在问题及展望..........................................................................................................................31致谢...............................................................................................................................................32参考文献.......................................................................................................................................33文献综述.......................................................................................................................................35玄府理论在眼科的应用概况...........................................................................................................35参考文献................................................................................................................................................41在校校期间公开发表的学术论文、专著及科研成果............................................................42申明与授权书..............................................................................................................................434 引言外障眼病是胞睑、眦部、白睛、黑睛等处发生疾患的总称。多是外感六淫、饮食失宜或外伤造成，也可由食滞、湿毒、痰火等因素引起。起病急骤，发展迅速，外症明显，常见红肿疼痛、烂湿、眵多、流泪或脓泪交流及翳膜、胬肉、上胞下垂等。总体而言，外障眼病即可为正邪交争所致有余之象，但也有较多外障眼病是由脏腑虚衰，气血亏少引起。玄府理论是中医眼科的重要理论之一，广泛应用于中医眼科临床，但多用于内障眼病。本文通过追溯玄府学说理论源流，初步整理玄府学说起源、形成及发展过程。以玄府理论为指导，以临床实践为依据，初步探讨外障眼病发病与玄府病机的关系及应用玄府理论指导治疗外障眼病的临床意义，试为临床辨证治疗外障眼病提供一个新的思路。5 玄府学说理论源流及在外障眼病临床应用的初步探索1.中医对玄府学说的认识源流1.1玄府学说的起源“玄”，《说文》解释为：“玄，幽远也。黑而有赤色者为玄。象幽而入覆之也，凡玄之属皆从玄。”“玄”主要意思有五：①赤黑色。《说文·玄部》：“玄，黑而有赤色者为玄。”②深之意。即《说文·玄部》所言：“玄，幽远也。”③远之意。如《广雅》曰：“玄，远也。”④透彻，通达之意。如《淮南子·精神》谓：“使耳目精明玄达而无诱慕……则望于往事之前，而视于来事之后。”⑤神妙、深奥之意。如《玉篇·玄部》说：“玄，妙也。”《老子》亦云：“玄之又玄，众妙之门。”“府”，《说文》解释为：“府，文书藏也。”“府”主要意思有三：①藏之意。《玉篇·广部》曰：“府，藏货也。”②聚集之意。如《玉篇·广部》云：“府，聚也。”③腑脏之意。《说文解字注笺·广部》谓：“府，人身亦有出纳藏聚，故谓之五府六藏，俗别作腑脏。”综上，＂玄府＂一词意谓在结构上幽远深奥难见、至微至小，其内流通气液，功能上主通［1]达畅利，作用至为玄妙的一种遍布机体各处的微观结构。“玄府”一词源出《素问·水热穴论篇第六十一》,在《内经》中与“玄府”同义的有“汗空”、“腠理”、“气门”、“鬼门”等，在古代汉语中，“空”和“孔”为通假字，故“汗空”即指“汗孔”。《素问·水热穴论篇第六十一》云:“肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,……所谓玄府者,汗空也。”张介宾《类经二十一卷·针刺类三十八、肾主水水俞五十七穴》继承《内经》的观点，对“玄府”作注:“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。从孔而出，故曰汗空。然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义。空，孔同。”所以汗孔是指通泄气液的孔窍，是随着肺气的宣发肃降进行体内外气液交换的部位，与气液代谢密切相关。《素问·调经论》指出:“腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”《素6 问·举痛论》云：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄。”王冰注：“腠，为津液渗泄之所；理，谓文理逢会之中”，“腠理，皆谓皮空及文理也”。而《医钞类编·肢体门》说：“腠理，亦曰玄府，玄府者汗孔也。”可见腠理亦指玄府。张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》则言：“腠者,是三焦通会元真之处,为气血所注；理者,是皮肤、脏腑之文理也。”由是观之,腠理存在于皮肤,肌肉,四肢骨节,甚至于三焦及五脏六腑之中，是渗泄体液、流通气血的门户。《素问·生气通天论》言:“故阳气者，一日而主外，……日西而阳气已虚,气门乃闭。”吴昆《素问吴注》认为玄府就是气门。张介宾《类经十三卷·疾病类五》亦云：“气门，玄府也，所以通行营卫之气，故曰气门。”说明气门即是玄府，是通行营卫之气的通道。《素问·汤液醪醴论》说:“平治于权衡,去菀陈莝，……开鬼门,洁净府。”王冰注释:“开鬼门，是启玄府遣气也”；高士宗《黄帝素问直解》说:“开鬼门,乃开发毛腠而汗出也。”张志聪《素问集注》：“鬼门，毛孔也。开鬼门，发表汗也。”可见“鬼门”亦指玄府。《内经》提到的玄府病理名词有“玄府不通”“客于玄府”和“汗濡玄府”。主要用于阐明“腑肿”、“火郁目赤心热’及“阳盛生外热”的机理。说明无论是外感还是内伤都可使玄府闭塞，导致玄府失去通利状态，从而导致多种疾病的发生,病变较多见的是水肿与热证。1.2玄府学说的形成中医学发展至金元时期，各个医家在深入研究《内经》及前代医学著述的基础上，提出许多独特的医学理论和主张，发展出不同的医学流派，各个流派学术争鸣，标志着中国医学学术思想发展到了一个新的阶段，也绐眼科的发展带来了深远的影响。其中刘完素继承《内经》玄府理论，结合临证经验，提出“玄府气液宣通”之说，使玄府学说成为以“火热论”著称的“河间学派”重要组成部分，刘完素玄府理论要旨在于研究和论述人体精、气在幽微难见的“玄府”中的生理病理情况，代表作《素问玄机原病式》中做了系统论述。1.2.1玄府功能刘完素认为“玄府”不仅是指“汗空”、“腠理”、“气门”、“鬼门”而7 言，且不独具于人，他超越《内经》所述玄府概念，认为“玄府者，玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万［2]物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。刘氏提出玄府乃“玄微府”的全新概念，认为玄府无物不有，扩大玄府范围，赋予玄府更广泛的内涵。刘氏［2]明确指出玄府乃“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”，说明玄府是人体的“气液隧道”，是万物皆有的气升降出入的道路门户，刘氏把荣卫、气血、津液、精神在人体脏腑、皮肉、筋膜、骨髓、爪牙的玄府中正常运行的生理功能称为“气液宣通”，玄府通畅则气液流行无阻，四肢、耳目、脏腑、肌肤、骨髓、毛发皆能得到滋养而维持正常功能。刘完素定义之玄府具有普遍存在性、形态微观性和功能畅达性三层含义。刘完素指出“玄府气液宣通”与“神机出入”关系密切。“玄府”是人体“气液隧道”，气液是涵盖精神、荣卫、气血、津液等有形的营养物质和无形的信息载体。玄府自然也是“神机”通利出入之处，有运转神机之能。玄府气液宣通，气血运行顺利，神机清利能为人所用，故五官九窍通利，脏腑康泰，人的生命活动得以正常进行。反之，玄府不畅，道路不利，气液不能宣通，使神机不遂，废无所用，导致目不能视、耳不能听、鼻不能嗅、舌不知味等病理现象，其他如筋［2]痿、齿痛、皮肤不仁、肠不渗泄等现象均可出现。1.2.2玄府病机刘完素认为“热气怫郁”是导致玄府闭塞的主要原因，这与他六气皆从火化的观点一致，如论述目盲“故知热郁于目，无所见也，故目微昏者，至近则转难辨物，由目之玄府闭小也，隔缣视物之象也。或视如蝇翼者，玄府有所闭合者也”［2]［2]，如“目昧不明，目赤肿痛，翳膜眦疡，皆为热也”，及“然平白目无所见［2]者，热气郁之甚也”。热甚会导致玄府闭塞，而玄府闭塞，气液不通是疾病发生的基本病机，所以刘氏提出“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识能为用者，［2]皆升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也”的观点。由是可知，若玄府畅通，气液升降出入通利，气血精津、脏腑精气能够上承于目，则人的眼目能发挥正常生理功能；若热气怫郁导致玄府闭塞，气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入，则会出现各种眼部病症，玄府闭塞之程度深浅也会影响疾病的轻重。目为用有赖于玄府通利，玄府通利是眼目明视万物的关键。8 刘氏在《内经》的基础上,把玄府病理延伸到多个方面，他在《素问玄机原病式》中列举二十余种热气怫郁之证，如郁结、痞满、肿满、泻痢、带下、淋秘、遗尿、结核、喉痹、耳聋、目盲以及中风、热厥等。刘氏首先将玄府理论用于论述目病，是后世中医眼科理论的重要组成部分。1.2.3玄府之治玄府闭塞是诸多目病的重要病机，开通玄府则必然成为重要治疗原则。刘氏在治疗用药中，十分重视开发郁结，以保持机体玄府气液宣通。玄府开通，郁结的“气液、血脉、荣卫、精神”得以出入流行，则诸病自愈。关于玄府闭塞的治疗,刘氏应用主要在热病，至于开通玄府的药物，刘氏提到“辛热之药......能［2]令郁结开通，气液宣行，流湿润燥，热散气和而愈”，说明发散郁结对于治疗火热疾病的重要性。刘氏提出凉药也能开郁散结的独到见解，认为治疗怫热郁结，除用辛甘热药开散外，石膏、滑石、葱、豉之类寒药，也能开发郁结，谓“以其本热，故得寒则散也”。辛味药物有发散、行气血、布津润燥的功能,能使玄府开通,启闭达塞,从而气液宣通。常用之品散见于解表药、理气药、活血药、开窍药等。刘完素重视医学理论研究，他继承发展《内经》要旨，理论结合实践提出了“玄府气液宣通”理论，主张开发郁结，宣通气液，从生理、病理阐述玄府存在于人体的意义，后世医家在继承其玄府理论的基础上，在眼科疾病方面又有发展。1.3玄府学说的发展玄府理论经金元时期刘完素的发展，成为有独立学术内涵的中医理论，对后世有深远影响。明清时期楼英、王肯堂、傅仁宇等医家继承刘完素玄府学说，不断补充完善玄府学说内容，眼科玄府理论也得到了创新发展。随着时代的发展，中医眼科与时俱进，借鉴相关西医理论知识，逐步引进现代检测、诊疗设备与技术，不仅提高了临床诊疗水平，也对广泛开展中医眼科基础、临床研究提供了有力条件，促进了本学科的基础和临床科学研究，中医眼科玄府理论的到进一步发展。9 1.3.1明清时期玄府学说的发展明清时期，中医眼科在基础理论与临床诊断、治疗方面渐成体系，编著的眼科文献无论在数量还是质量上都超过之前各代，是中医眼科最兴盛的时期，各个医家理论荟萃，眼科玄府理论得到长足发展。[3]楼英《医学纲目》首先继承刘完素眼科玄府学说，谓：“诚哉！河间斯言也。目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由其玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通利。”眼部玄府闭塞，大多因邪气郁结，气血阻滞，通利玄府，即解玄府郁结之义。楼氏主要运用玄府理论指导目昏花治疗，在治疗目昏花的选方用药上做了补充和发挥，如“羊肝丸，用羊肝引黄连等药入肝，解肝中诸郁。盖肝主目，肝中郁解，则目之玄府通利而明矣”。总结先贤选用开解郁结药物治疗目昏经验，首先列举解玄府郁结诸因的药物：黄连之类解热郁；椒目之类解湿热之郁；茺蔚之类解气郁；芎、归之类解血郁；木贼之类解积郁；羌活之类解经郁；磁石之类解头目郁等，谓“凡此诸剂，皆治气血郁结目昏之法”。楼氏所列解诸郁之法，皆能通利玄府而明目。因此，开散眼部玄府郁结药物不只限于芳香开窍药及疏肝药。目昏所含病证甚多，楼英的补充论述对指导目昏病证治疗具有普遍意义。楼氏提出气血亏虚导致玄府闭塞的观点,谓“盖目主气血，盛则玄府得利，出入升降而明。虚则玄府无以出入升降而昏，此则必用参、芪、四物等剂，助气血运行而明也。”气血是维持眼正常生理功能的重要物质，营养眼部玄府是其功能之一。若气血不足，则玄府痿闭，不能司升降出入之职，而目昏而无所视，当以参芪之类益气，四物之类养血，气血旺盛玄府通利则目视光明。[4]王肯堂《证治准绳》在眼科方面继承刘完素、楼英的玄府理论，并把玄府学说的补充和发挥深入到具体病证方面。王氏在玄府理论指导治疗内眼病方面有明显发展，认为青盲、视正反斜、视赤如白、云雾移晴、神光自现、绿风内障等均与各种原因导致的玄府闭塞有关，如青盲为玄府郁遏；视正反斜为玄府郁滞、气重于半边；视赤如白为内络气郁；云雾移晴为玄府有伤,络间精液耗涩；神光自现乃玄府大伤,孤阳飞越。王氏初步揭开了类似现代视神经、视网膜、玻璃体等内障眼病的神秘面纱。他还首先把玄府学说应用于眼科的疑难病症中，用玄府理论分析诸多疑难眼病的病因和发病机制，但无论是内眼病还是其他疑难病证都缺乏具体治疗方药。10 [5]傅仁宇《审视瑶函》继承了刘完素、楼英、王肯堂的玄府理论，予以吸收和保留。傅氏认为目昏是通光脉道瘀塞所致，即“目属肝，肝主怒，怒则火动痰生，痰火阻脉道，则通光之窍遂蔽，是以二目昏朦如烟如雾，目一昏花，愈生郁闷。故云久病生郁，久郁生病。”所以他在临证治疗目昏时说：“所用煎剂惟以宽中解郁，顺气消痰，滋阴降火，补肾疏风为主。”傅氏所言通光脉道，可能是指神光发越的通道，虽未明言通光脉道即玄府，但已寓意其中。傅氏运用玄府理论，在《证治准绳》论述暴盲、青盲等疑难眼病基础上，首先补充了相应治疗方药，改变了以往有病证无具体方药的局面，其中选用薛己《内科摘要》加味逍遥散治疗暴盲症，如今已成为中医眼科界治疗暴盲、小儿青盲等眼病的常用方药。[6]马云从《眼科阐微》言：“夫人之眼病日久，邪热、痰涎、瘀滞于肝肺二经，通明孔窍闭塞……气血不能升降流行以滋于目，则诸病生焉。”其中“通明孔窍”即指目中玄府，目中玄府闭塞，气血升降流行失常不能濡养目窍而生目病。目中玄府闭塞的因素有邪热、痰涎、瘀血等，在治疗上可用祛邪解热、化痰逐饮、活血化瘀等治法通利玄府，即马氏谓“先用开窍之药，将道路通利，使无阻碍，虚者还其虚，灵者还其灵，一用滋补之剂，即可直入肾经，助出光明。”治疗玄府闭塞，马氏言要以开窍为先，玄府开通，滋补流行药物才能上承以濡养目窍，若玄府闭塞，用补益药物反助邪火上行，加重病情。[7]黄庭镜在《目经大成·青盲八十》中指出“青盲”的病机是元府出入之路被邪所遏，明确“经脉即元府”，即经脉就是刘完素所言的十二经皆有的神气出入升降之道路门户，谓：“盖经系手足三阴三阳之经，脉乃通五官四末之脉，元府则脉中流行，不舍昼夜之气血。”把玄府的内涵延伸到经脉方面。黄庭镜在论“目血”时说：“系老年及有心计之人，元神虚惫，倏感风热，一脉上游直血，未归元府。”将玄府闭塞所致的具体病证扩大到瞳神血症。[8]刘松岩《目科捷径》根植于气血理论拓展了玄府学说。刘氏认为气血是人体之总宰，气旺血行通畅则无病，气血运行不畅则目疾自生，谓“目中生翳，皆气血凝滞而成也”，强调人体气血在眼病发病中的作用，玄府乃气血运行的道路。与刘完素力主“阳热怫郁，玄府闭塞”不同，由于作者崇尚温热，因而极力强调寒邪导致的玄府闭塞，如“翳膜者，由寒滞气血而成”，故主张“凡治外障者，总以散寒去滞为主”。刘氏提出玄府三焦论治，丰富和完善了玄府学说的内涵。11 刘氏强调“治病先通玄府”，开通玄府为治疗目科疾病的重要治则，书中所载方药中多次体现此治法的灵活运用，如太阳散风汤、古方羌活胜湿汤、如意通圣散、人参败毒散、升阳除湿汤、升麻葛根汤等，对眼科临床富有指导意义。[9]陈善堂《眼科集成》云：“治目盲昏暗，不红不痛之证……皆由元府闭塞而神气出入升降之道路不通利所致也。”认为凡是治疗目盲昏暗之内障眼病，宜解肝郁为主，肝郁一解，目中玄府通利而目视光明。陈氏用解郁逍遥散加减（当归、白芍、白蔻、云苓、柴胡、薄荷、川芎、夜明砂、青皮、槟榔、半夏、浙贝、礞石、菊花、蒙花、石决、谷精草、羊肝引）主治玄府闭塞所致眼病。解郁逍遥散虽以解肝郁为主，但兼能解血郁、气郁、痰郁、热郁以及退翳名目。诸郁解，玄府通，目昏迎刃而解，其组方颇具深意。陈氏同样强调气血对玄府的重要性，谓“目主气血，气血盛则玄府通利，得以出入升降而目明，衰则玄府闭滞，无以升降出入而目昏”，认为在用补益气血治疗玄府闭塞时应酌量老少、虚实、境遇、性情、脉息等情况，否则就是闭门捉贼，用药不可轻补，要慎之又慎。[10]胡荫臣《眼科三字经》云：“五风变，与视歧。诸昏暗，痰火郁。升降息，玄府闭。如开泉，生垢腻。善治法，分次第。”概括了应用玄府学说论治五风内障、视一为二，视正反斜、视瞻昏渺等内障眼病。该书补注的分次第治法是：先开郁，而后扶正。[11]刘耀先《眼科金镜》宗刘河间“热气怫郁”一说，在论述青盲症时，认为此症是“玄府幽隐之源郁遏，脏腑精华不能上升归明于目”，并提出“舒经开郁、清热降火”的治法，创立了清热地黄汤。此外，刘氏认为小儿青盲病因是“病后热留经络，壅闭玄府，精华不能上升荣养”。上述医家沿袭《内经》所提“玄府”，继承和发展“玄府学说”以解释“目病”尤其是“内障”病机，逐步完善眼科玄府理论，确立玄府学说在眼科的重要地位，为研究中医眼科传统理论、眼底病变之传统病机、疗法提供了理论依据。1.3.2当代玄府学说的发展解放后是我国中医事业飞速发展的时期，中医眼科也随着时代的进步和中医事业的兴旺而得到发展。全国眼科名老中医总结自己临床经验，著书立说，各抒己见，中医眼科玄府学说得到全面继承和发展，日趋完善、成熟。12 [12]陈达夫所著《中医眼科六经法要》将其独特的眼科六经辨证与玄府理论结合起来用以指导眼科临床，对玄府理论的内涵做了重要的发挥和补充，积极探索开通玄府治疗各种疑难眼病的方法。其在《眼科开卷明义篇》中运用玄府理论解释“肝气通于目，目和则能辨五色”时指出“如果肝经的玄府畅通,肝气即能上升,肝气上升,则目中即有主宰,五脏之精,各展其用,就能分辨五色；如果厥阴经络的玄府闭塞，则肝气难于流通，目中就不调和，目中不和，则五脏之精颠倒混乱，就不能分辨五色”。此处明确提出了肝经玄府的概念，指出目能视物辨五色有赖肝经玄府通畅。而在《少阴目病举要篇》论述“外面寒邪乘虚直中，闭塞了[13]目中少阴经络的玄府，因而失明”时提出了“少阴经络玄府”概念。王明杰认为此表明玄府是经络上的一种微细结构，其门户样的开阖属性，决定着所属经络气血的畅通与否，从而影响视力。陈达夫在《中医眼科六经法要》中补充寒邪闭塞玄府的病因，一为《太阳目病举要篇》中论述目暴病太阳的麻黄汤证，谓“因寒邪伤人，则毛窍闭塞；毛窍闭塞，则寒气更凝滞”；二为《少阴目病举要篇》中肾脏空虚，寒邪乘虚直中，闭塞了目中少阴经络玄府因而失明的麻黄附子细辛汤证。在该篇论述五轮与常人无异，而目无所睹之青盲时指出：“不论是伤心、伤肾和伤肝，都是神败精亏，真元不足，无以上供目用，以致目中玄府衰竭自闭，郁遏光明。”这是对《医学纲目》“盖目主气血，盛则玄府得利，出入升降而明。虚则玄府无以出入升降而[3][13]昏”的进一步发挥，指出这类眼病发生是精气虚衰及玄府闭塞之故。王明杰认为陈达夫玄府衰竭自闭之说，指出了玄府这种微观结构也同其他组织结构一样，需要充足的精血濡养才能维持其正常的开通状态。一旦精亏血少，玄府就会衰竭自闭而引起种种病变，故“纯虚者十不得一”，在治疗上强调“补必兼通”。这是对玄府理论的一个杰出发挥，对临床治疗卓有指导价值。陈达夫扩大了玄府学说在眼病的应用范围，如《太阳目病举要篇》“畏光，是寒邪闭塞了目中玄府”，《阳明目病举要篇》说：“羞明，自然是玄府闭塞”，为之后用麻黄汤、桂枝加葛根汤开通玄府埋下伏笔。陈达夫在前人用药经验上拓展了开通玄府治法，尤其是对风药及虫类药的使用极有发挥。对于内障目病的发病机理,其服膺于刘完素“玄府闭塞”之说,主张玄府治疗宜事开通，言医治内障,不得尽从补字着手，临证总结出许多开通玄府13 [14]的治法与方药。如治寒闭玄府之太阳表实用麻黄汤；阳明表虚，太阳风邪乘虚而入，玄府因风而闭，用桂枝加葛根汤；对寒中少阴而闭之突然失明，用麻黄细辛附子汤；目中玄府因热气怫郁而闭之五风内障实证，在陈氏息风汤中配以川芎、细辛、麝香等药以通窍开玄府；真元不足无以上供目用致目中玄府衰竭自闭之青盲，用驻景丸加减方合细辛鲜猪脊髓方，在补肝肾的基础上加细辛开窍助目中玄府通畅，即“补必兼通”之意，极大地丰富发展了开通玄府治法。[15]姚和清《眼科证治经验》：“高热、热甚伤阴，木内阴液耗损，热邪留恋，客于经络，以致玄府郁闭，脏腑精气不能上升。”说明热邪留恋，致使玄府郁闭，是引起青盲的主要原因。[16]庞赞襄《中医眼科临床实践》重视郁与虚的关系，将刘完素的玄府学说和李东垣的脾胃学说结合起来，主张“目病多郁论”，认为玄府气机升降出入是人体正常功能活动，而郁与虚是导致玄府正常功能失调的主要病机。谓“郁可致虚，虚可致郁，从眼科临床所见，玄府郁闭非单纯阳热怫郁，病变不只限于六气，河间所论阳热怫郁，只是玄府闭塞的一种原因”。针对“郁可致虚，虚可致郁”的病机，庞氏提出治疗以启闭开郁为主，开发玄府郁结，在开通玄府的基础上，或补气温阳，或养阴养血，最终达到解郁、补虚、通气的目的。如用泻肝解郁汤加泽泻、槟榔等治疗绿风内障时说：“青光眼急性发作，应用中药可以起到清肝中郁热，启闭玄府，利水疏络，散结通利，防止视功能受损的作用，尤其对术后[17]眼压仍然较高者更为适宜。”[18]韦玉英《中医症状鉴别诊断学·小儿青盲》分析血虚肝郁小儿青盲时指出此证“多由温热病后,治疗不及时，或不彻底,余邪未尽,热留经络,玄府郁闭,精血不能上荣所致”，治法为舒肝解郁，养血活血,滋补肝肾,选方验方逍遥散(当归、白术、丹皮、茯苓、山桅、菊花、白芍、粉记子、石菖蒲)参以健筋活络，熄风定惊之品,瞳神散大酌加五味子、山萸肉、灵磁石等补肾收敛,镇肝缩瞳，临川应用取得较好疗效。[19]唐由之主编的《中国医学百科全书·中医眼科学》在《眼的结构及功能》中对眼科玄府学说的定义作了如下解释“玄府，又称元府。眼中之玄府为精、气、血等升运出入之通路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明，若玄府闭塞，目无滋养而三光绝。”此定义充分说明了玄府学说在中医眼科学中的理论价值14 和临床意义。书中涉及玄府学说的病证有目暗内障、视物易色、神光自现、青盲、小儿青盲等。该书把内障分为目暗内障，五风内障、雀目内障、园翳、散翳、枣花翳内障等多个类型，而目暗内障又包括许多病证，多由玄府闭塞所致。[20]唐由之、肖国士主编的《中医眼科全书》列“玄府学说”专章,对眼科玄府的起源、形成、发展和现代研究作了系统阐述。[13]王明杰、黄淑芬主编的《王明杰黄淑芬学术经验传承集》对刘完素玄府学说进行了系统的整理和发挥。在玄府定义实质方面，王明杰指出玄府有广义和狭义之分，狭义者即汗孔,源出《内经》；广义者为遍布人体内外各处的一种微细结构。归纳刘完素有关玄府的论述，王氏认为玄府具有分布广泛、结构微细、贵开忌阖三个特性。玄府即是气升降出入的道路门户,也是精血津液、神机运行通达的共同结构基础。气、血、津、液、精、神六者,既同源异流,又殊途同归,最终均须通过玄府而对各组织、[21]器官发生作用。受其师陈达夫启发，王氏在陈达夫玄府结构属性的基础上，提出“玄府可能属于中医学经络系统中细小孙络的进一步分化，是迄今为止中医学[21]有关人体结构层次中最为细小的单位”的观点，这一认识已得到学术界的普遍认可。在玄府病理方面，王明杰提出玄府郁闭为百病之根，玄府作为人体无处不有的一种基本结构,不论是外感内伤,还是虚实寒热,都可影响玄府正常畅通功能而致其闭密，进而导致气血津液精神升降出入障碍等一系列病理变化。外邪致病的共同病理基础均在于玄府郁闭。至于内伤杂病,玄府有赖于气血津液的温煦濡养来维持其开而不合的正常功能，一旦气血津液亏损，势必导致玄府失养而衰竭自闭，玄府闭郁则气血运行阻滞，又会进一步加重有关脏腑组织的失养衰弱状况，愈虚愈郁，愈郁愈虚，进一步加重病情。王氏把玄府失于开通而闭密引起的临床症候归纳为四类：气失宣通、津液不布、血行瘀阻、神无所用。[22]在玄府治法用药方面，王明杰提出开通玄府为治病之纲，在《玄府论》言“若能使郁闭之玄府开张,阻滞之气血津液精神通畅,则诸疾可随之而解”，提出开郁补虚、开郁固脱、开郁达神、开郁润燥、开郁泻火等开通玄府之法。根据多年理论研究与实践探索，王氏首次提出开通玄府系列药物，并按其作用方式分[23]为直接开通玄府药物与间接开通玄府的药物，还提出了眼科开通玄府明目八15 [24]法。八法既各具特点,又互相联系,且常数法综合运用,以协同增效,全面照顾,有助于更好地发挥明目作用。2.基于玄府理论治疗外障眼病玄府泛指普遍存在于机体的无数微细孔窍及其之间纵横交错的联系通道，是气血精津液与神机运行流通的共同结构基础。各种病因导致的玄府闭塞是百病共有的基本病理环节。如何使郁闭之玄府开通，阻滞之气血津液精神畅达，是临床[22]治疗的一个主要目标和基本原则。目中玄府是存在于眼目中的众多微细孔窍，是精、气、血、津液升降出入运动的道路门户，在视觉活动中具有十分重要的意义。从玄府理论的角度来看，各种眼病的基本病理基础均在于玄府不畅。古代医家对眼病玄府闭塞病机非常重视，但更多关注由“神无所用”所致的内障眼病问题，而对外障眼病少有涉及。《素问玄机原病式》中“目眛不明”与“目赤肿痛，翳膜眦疡”等外障眼病一起论述，刘完素认为二者均是由于热气怫郁于目而玄府闭塞所致。因此，所有红赤肿痛，碜涩难睁，羞明流泪，眵多胶结、上胞下垂等外障眼病，也同样存在玄府郁闭的问题。眼部玄府是目中精气血津液升降出入的道路和门户，其病理变化主要表现在玄府郁滞或闭塞。外感六淫、内伤七情、饮食劳逸等因素损及目中玄府，致玄府失畅，气血津液升降出入的道路和门户失利，形成气滞、气虚、血瘀、湿阻等而致目病。外邪致病的共同病理基础均在于玄府郁闭。导致玄府郁闭的原因有虚实之分，虚则气血津精亏损，导致玄府衰竭自闭：玄府有赖于气的推动激发,津血的濡养滋润来维持其开而不闭，运行通利的正常功能。若因先天禀赋不足,或后天失养,或久病消耗,或失血脱液等原因,气血津液亏损,导致玄府失去滋养而衰竭自闭,无以出入升降,则气血津液运行受阻,脏腑功能失调,产生瘀血痰饮等病理产物,加重病情。实则瘀滞闭塞，外感六淫邪气、气机郁滞或各种病理产物因素阻滞玄府而郁闭。玄府一旦郁闭，胞睑、白睛、黑睛、眦部发生疾患。2.1外障眼病阐义内外障辨证是将眼病分为内障和外障两类进行辨证的一种方法，内外障眼科独有，既是一种眼病分类方法，又是一种辨证方法，是阴阳学说在眼科领域的具16 [10]体运用。眼科辨别内外障是一切辨证的前提。“障”即遮蔽之意，《审视瑶函》谓：“障者遮也，如物遮隔，故云障也。”吴谦等编撰的《医宗金鉴·眼科心法要诀》谓：“障，遮蔽也。内障者，从内而蔽也；外障者，从外而遮也。”眼病分内、外障是古代眼科应用较多的一种眼病分类方法，如《秘传眼科龙木论·龙木总论》所列眼科七十二证，分内障23症，外障49症；《审视瑶函》列内障34症，外障74症；《一草亭目科全书》中列出内障24症，外障46症；《目经大成》列内障34症，外障47症；《眼科金镜》分内障43种，外障48种。而内障和外障两大类眼病在病位、病因、症候特点上均有很大的区别，故辨[10]内外障对眼科临床具有重要意义。外障名称首见于《秘传眼科龙木论·龙木总论》，外障是指发生于瞳神以外的病变，即胞睑、两眦、白睛、黑睛等部位的眼病。《证治准绳·杂病·七窍门》谓：“外障，在睛外遮暗”，《审视瑶函·内外二障论》进一步指出外障病位在“睛外”，谓“其外障者，乃睛外为云翳所遮，故云外障”。2.2外障眼病病因2.2.1六淫外邪[25]清代顾锡《银海指南》首先系统论述六淫外邪致眼病理论，谓：“寒暑燥湿风火，是为六气。当其位则正，过则淫。人有犯其邪者，皆能为目患。”并详细论述了六淫所致眼病的临床表现，如“风则流泪赤肿，寒则血凝紫胀，暑则红赤昏花，湿则沿烂成癣，燥则紧涩眵结，火则红肿壅痛”。吴谦等编撰的《医宗金鉴·眼科心法要诀》言：“外障之病，皆因六淫所感，然必因其人内热外熏，腠理不密，相召外邪，乘虚而入。”说明易感六淫外邪之人，必有内邪相召而外邪乘虚而入，即《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”。六淫可致多种眼病，以外障眼病为主，六淫之中以风、火、湿邪对眼部危害最大。六淫致病局部症状明显，并随感受邪气的差异，临床表现各有不同。六淫之中，单独一种邪气致病较少，两种或多种邪气相兼致病较多。如风邪可以挟火、挟湿、挟燥或风湿热、风寒湿合邪致病，其中又以风火或风热并见者多。例如骤然外感风热，可急发暴风客热；风湿热邪攻目，可发为火疳；湿热郁蒸，浊气上犯，在黑睛可发翳障；火热、湿热蕴郁酿毒，数邪兼夹．致使眼目红肿赤痛、灼17 热生眵，甚则动血而见白睛血溢或抱轮红赤。六淫之邪外袭眼部，留滞腠理，与卫气相搏，可致胞睑、眦部、白睛、黑睛等处的玄府滞涩不利，气血津液升降出入的道路门户闭塞，气液不通，不能上承以濡目而致目病。2.2.2疠气疠气是一类具有强烈传染性的外邪,又称“疫疠”、“时气”、“天行”等。疫气在一年四季皆存在，但以夏秋之际易导致眼病。眼科所见致病疠气，性多温热，感邪之后，一般发病急，来势猛，传染性强。《龙树菩萨眼论》曰：“若眼忽然赤痛者，此为天行赤眼也。是特疫热气相染作之，患者亦有轻重，性热即中，冷则轻。”《银海精微》谓：“天地流行毒气，能传染于人，一人害眼传于一家，不论大小皆传一遍，是谓天行赤眼”。其临床表现与风火相攻的外障眼病相似。如目赤肿痛，热泪频流，羞明怕热等。2.2.3七情内伤七情内伤也是眼科常见的一类病因。七情异常，极易伤肝。目为至上之窍，肝开窍于目，肝气通于目，因此，情志因素与眼病发病的关系十分密切，《原机启微》认为：“天之六邪，未必能害人也，惟人以七情召而致之也，七情匿召，六邪安从。”可见七情内伤是六淫致病的基础。《银海精微》对内伤七情所致眼病有独到见解：1、强调七情内伤致病，重在未病先防；2、眼病从情志所伤者难治，除药物治疗外，还要配合心理治疗；3、七情致眼病，以怒郁、忧郁、思郁常见，眼病之郁证，为因郁致病或因病致郁，正如《审视瑶函》所说：“久郁生病，久病生郁。”人体是一个有机整体，人的情志活动以内脏精气为物质基础，脏腑之气运化在情志活动产生中发挥重要作用。五脏之中肝升肺降、脾升胃降，六腑以通为以降为顺，从而保持正常的新陈代谢。七情内伤作为眼病的致病因素，主要影响脏腑正常生理功能，导致脏腑功能紊乱，玄府失去通利，气机升降失常，清气当升不升，浊气当降不降，气血津液和畅失度，精气不能上注于目，导致[26]眼部疾患发生。《秘传眼科龙木论》谓：“病者喜怒不节，忧思兼并，致脏气不平，郁而生涎，随气上厥，逢脑之虚，浸淫眼系，荫注于目，轻则昏涩，重则障翳，眵泪胬肉，白膜遮睛。”情志内伤导致的外障眼病有胞肿而软，气壅多泪，酸涩微赤，目珠胀痛，黑睛生翳等。因此，情志和调，放怀息虑，则18 玄府气机升降自如，百脉通畅，气血充沛，此为防患目疾途径之一。2.2.4饮食失调唐宋时期《千金要方》和《三因极一病证方论》已非常重视饮食失调与眼病发病的关系。《审视瑶函》则明确指出：“饮食不时，频食五辛，过啖炙煿”是诱发眼病的重要因素，《银海指南》更是专列“食病论”，专门阐述饮食不节所致目病的证治。饮食失调有饮食不节，饮食偏嗜两个方面：饮食不节：饮食无规律，饥饱不均，可损害脾胃正常运化功能。脾胃为后天之本，脏腑精气皆禀受于脾胃而上贯于目。饥而不食，胃肠空虚，气血生化之源贫乏，日久可导致脏腑精气衰竭；饮食过量，甚至暴饮暴食，胃肠负担过重，损伤脾胃，不能运化水谷精微，营血精气无以化生，二者均能使目中玄府缺乏精血濡养，玄府衰竭自闭而致目病。由精气亏虚不能濡目引起的眼病主要为虚证。饮食过量而致胃肠积滞，郁遏化热，上阻胞睑，或复感受外邪，常致胞睑出现红肿，赤痛，生疮溃脓之类实证。饮食偏嗜：《素问·六节脏象论》认为：“天食人以五气，地食人以五辛，五味入口，以养五气。”《素问·生气通天论》曰：“阴之所生，本在五味，阴之五官，伤在五味。”五味必须调和均衡，才能满足人体的需要。若过食滋腻肥甘、高粱厚味，或嗜烟酗酒，易损伤脾胃，壅阻中焦，使玄府气机升降失常，清阳无以上升，浊阴不能下降，聚而生湿，酿湿成痰，日久化热，痰湿热互结，邪毒外侵，相互酝酿而生针眼、睑弦赤烂、风赤疮痍、睑弦赤烂、胞生痰核等。过食生冷，损伤脾阳，脾失健运，聚湿生痰，阻滞胞睑玄府，在胞睑可为痰核、肿胀、眼睑重缓。若偏好辛热油炸，厚味之品，导致脾胃内生湿热痰浊，上攻胞睑，常发生肿痛赤烂、疮疡痰核等病变。2.3从玄府理论论述外障眼病病机玄府是气出入升降之道路门户。眼与玄府关系密切，眼维持正常视觉功能除了依靠脏腑化生的气血精津等精微物质外，还需玄府作为气血精津升降出入的道路门户，玄府通利，精微物质循行输布正常，目始得濡；若玄府闭塞，气机升降出入失常，则气血精津无以上注于目，目失所养，视觉功能必然受到影响。玄府是以通利为用的一种功能活动，要维持其功能发挥，有赖脏腑功能调和，气的推19 动和激发，津血的濡养和滋润，脏腑功能失调，精、气、血、津液不足或运行受阻均可导致玄府失调而致目病。玄府失调病机包括以下方面：外邪入里，玄府不利：外障眼病多因六淫外邪侵袭所致，六淫之中以风、火、湿、寒邪对眼部危害最大。风邪外袭，客于胞睑、两眦、白睛、黑睛等部位玄府，影响玄府正常畅通而致其闭密，气道涩而不利而致目病发生。如胞睑红肿，胞轮振跳、上胞下垂，白睛红赤，眵多流泪，畏风羞明，目痒难耐，眼目干涩、黑睛生翳等。火热邪气怫郁于目，可致目中玄府闭塞，则胞睑红痛肿胀，生疮成脓；胬肉红赤肿起，赤脉传睛，或大眦处红肿疼痛，甚则疮疡肿痛，形成漏睛疮；白睛红赤臃肿，结节隆起，泪眵交加；黑睛翳溃等。湿邪蕴积目中玄府，水湿停聚，可致胞睑浮肿、睑弦赤烂、聚星障、混睛障、湿翳等肿胀渗出，湿烂胶黏之象。寒邪闭塞目中玄府，则胞睑紫胀，白睛血丝紫滞或淡红、口眼㖞斜、目珠偏斜。风寒外束，闭塞目中玄府，阳气被遏，郁而化火，由目窍而出，故见目病。在内有火热的情况下再感受寒邪，致玄府郁闭，火邪不得外泄，则能诱发或加重目病。气机失常，玄府郁闭：气以升降出入为基本运动形式周流全身，维持脏腑的正常功能，促进津血精液化生，推动其运行、输布等。当各种致病因素作用于人体，导致气运行障碍或生成不足时，就会产生疾病。如情志过极，饮食失宜，痰湿停聚，感受外邪等原因阻滞脏腑气机，目中玄府不利，导致气之运行不畅，升降失常。大凡眼部火热证，血瘀证，外伤证，水湿痰饮证等，均与玄府不利，气机失调有关，如火疳，金疳，睑弦赤烂，黑睛翳障，胬肉攀睛等。又如饮食失调，水谷精微不足，致气的生成与来源不足，或年老体弱，久病失养，消耗过度，致元气耗伤，脏腑功能减退，不能生化水谷精微，敷布水液，玄府失其充养而自闭，气血津液不能上贯五轮，则目中真血虚少，无力往来于经络之中，不能温煦濡养眼部组织，以及运行目中精血津液。气虚失去温养固摄，则可引起无时冷泪。气虚下陷，则上睑下垂，黑睛翳障日久不愈。多由情志、饮食内伤，肝胆、脾胃气机失常所致。目为肝之窍，肝气通于目，肝脉直接上连目系，肝受血而能视，肝气平和则目能辨色，泪为肝之液，肝与胆互为表里，与目病的发生密切相关。风热之邪外袭所致肝经风热；情志不舒、郁怒伤肝所致肝郁气滞；邪传少阳、厥阴或肝郁化火所致肝胆实火；外感湿热或内生湿浊，郁遏化热，蕴结肝胆所致肝胆湿热等，均可使肝胆功能失调，肝失疏泄，气机失常，目中玄府郁闭，气血津液20 升降出入不畅，出现畏光、流泪、目痛，抱轮红赤，黑睛生翳等症状。脾胃运化水谷，为后天之本。脾主升清，主统血，为气血津液生化之源。脏腑禀脾胃精气上贯于目，脾升胃降使目中玄府通利。热邪犯胃或过食辛辣炙煿之品所致胃火炽盛；外感湿热或饮食不节，过食肥甘，嗜饮醇酒所致脾胃湿热，脾胃气机升降失常，火邪湿热循经上犯头目，壅滞胞睑致玄府闭塞不通，气血瘀阻，可出现胞睑疖肿，胞肿如桃，睑弦红赤湿烂，痂块胶结，腐坏血肉，则发为疮疡痈疽。浊阴上泛，则胞睑浮肿，若夹风热之邪，可致胞睑湿烂痒痛，诱发针眼、胞生痰核等症。脏腑失调，玄府闭塞：目能够发挥正常的视功能，有赖于五脏六腑精气的濡养。五脏协调，玄府通利，气液通畅，则目得濡养。脏腑功能阴阳失调，玄府失其通利则气机升降失常，常常导致眼部疾病的发生。脏腑病理变化在眼病病理中占有重要地位，正如《审视瑶函》所言：“脏腑之疾不起，眼目之患即不生。”气血生化乏源，或阴血亏虚所致肝血不足；或素体阴亏，肾阴不足，精不能生血养肝所致肝阴亏虚，致目中玄府失濡养而闭郁，可致眼干涩羞明，频频眨动，甚至酿成疳积上目，白睛、黑睛皆失光泽，黑睛生翳，溃穿形成蟹睛。七情内伤、虚火内炽；或肾阴不足，水不制火；或热病后期均可导致营血阴津受损，心阴血不足，目中玄府失其濡养，阴不制阳，虚火上扰，出现两眦淡红微痛，干涩而痒，或致火疳、金疳，赤脉传睛，白睛溢血等。饮食失调，劳倦思虑过度，外感寒湿由表入里或其他疾病损伤脾胃所致脾虚气弱，血液化生不足，脏腑精气不足以上养目窍，出现上胞下垂，脾胃升降失常，中气下陷，出现胞睑虚肿等症。久病亏耗，生化不足或感受燥热之邪，五志过极化火，或阴不制阳，虚火上演均可耗伤肺阴所致肺阴亏虚，肺失清润肃降，可致白睛涩痛，赤脉隐现，金疳、火疳、白涩症、赤脉虬丝，白睛溢血等，反复发作，经久不愈。情志内伤或劳伤精血，以及年老、病久或热病伤阴所致肝肾阴虚，阴精不得上荣头目，目中玄府不得充养，目失濡养，致眼干涩不适。阴不制阳，虚火上扰，在外可致目痛羞明，抱轮微红，黑睛生翳。年老、病久损伤真阳或禀赋不足，素体阳虚所致肾阳虚衰，阳虚火衰，不能温养水液，则水邪上泛，溢于睑肤之间，可致胞睑浮肿，虚起如球。外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等因素使气血津液不足、运行失常或相互关系失于协调，都可致目病发生。玄府是气血运行之道路，玄府开而不合的正常功能有21 赖于气血津液的温煦濡养来维持，气血津液亏损，则会导致玄府失养而衰竭自闭，玄府闭郁则气血运行阻滞，津液敷布受阻，进一步加重气血津液亏损。玄府作为气升降出入的道路门户，与外障眼病发病密切相关。一旦玄府失调，则为患多端，可为虚为实，为寒为热，变化莫测。因此，治疗玄府闭塞所致的眼[27]病，当以祛除病邪，条达气机，通畅玄府为目的。2.4从玄府理论论治外障眼病2.4.1开通玄府是外障眼病的重要治法玄府作为气血津液升降出入的共同结构基础，全身无处不有，眼之各部亦无例外，各部玄府通利，脏腑精气方能上承于目而目视精明；若玄府闭塞，目失濡养而生目病。刘完素《素问玄机原病式》认为“目赤肿痛”、“翳膜眦疡”、“目眛不明”都是由热邪怫郁于目引起玄府失去通利导致。基于玄府闭塞在目病病机中的重要地位，现代著名眼科专家王明杰教授提出“开通玄府为治目之纲”的学术见解，认为不仅内障眼病需要开通玄府以明目增视，外障眼病亦需开通玄府以消肿散结、退赤除翳。2.4.2开通玄府治疗外障眼病的应用要点六淫外邪是外障眼病重要致病因素，六淫之中首重风火二邪，风为百病之长，寒、湿、燥、热诸邪皆可夹风攻目而致玄府闭塞而生目病。此外，七情内伤，饮食失调也是重要致病因素。玄府为病，关键在于玄府闭塞，因致病因素不同，治疗方法各异，但总的治则在于解郁通闭。开通玄府，是通过宣通、畅利之法，通达脏腑肌肤留存邪气，恢复眼部气血升降出入之道路，使气血精津升降有序的一种治疗方法。治疗上以开通玄府为根本，结合临证情况，辩证论治。2.4.2.1开通玄府，风药为先[28]风药是临床最常用、最有效的一类开通玄府药物。风药功效多样、作用广泛，具有发散表邪、疏达木郁、调畅气机、升发阳气、发散郁热、行经活血及[28]引药助补等多种作用。风药除了祛除外风之外，其他作用均是通过在调节脏腑功能和气血津液运行体现，而其主要机理在于风药独特的开通玄府作用。风药多是辛味质轻行走之品，其药性轻灵、升散，即可走表，又可走里，能够上行下达，22 通彻内外，其辛散、开发、走窜、宣通之性，在外可开发肤表腠理，在内能开通脏腑组织，在上能够升脾阳而提清气，在中能运三焦而布精气，在下可利湿邪而泻水气.具有协调内外，畅通全身各处玄府，使全身气液能够正常流通的功能。[28]外障眼病多因风邪为先夹杂它邪上攻目窍所致，“外障治风为先”风药首要作用是能够祛除外风，风邪既去，玄府畅达，其它邪气就失去依附，热清、火熄、湿退，诸证得愈。使用风药，既能祛除病因，又引药直达病所。黑睛内应肝木，其性类风，贼风外袭，伤于黑睛则生翳。风为百病之长，无论风寒、风热，[30]均以风为先导，因此，风邪必为“翳”的首要相关因素。风性轻扬，性趋升散，治疗应因势利导，使之外散而解。因此，祛风散邪是退翳明目主要的体现。《景岳全书》说：“风木阳邪，因风而生热者．风去火自息，此乃宣散之风”。又说：“此外感阳分之火，风为本而火为标也，可见外感之火，当先散风，风散而火自息”。在祛风药上的选择上，辛平和辛温之类更具祛风散邪的功效，邪祛翳自退，此乃祛风退翳的机理所在。因此，黑睛翳障治疗要在辨证的基础上，配伍诸如荆芥、防风、羌活之类具有辛温发散效用的药物，能获得更加好的疗效。《原机启微》运用羌活胜风汤治疗风热外感眼病是一个很好的例证。因风客黑睛，病位表浅，易辛散而外解，风除则热(寒)无以为附，邪去翳自退。至于火热偏盛者，也可根据病情，适当配伍发散之剂，避免寒凉所致的气血凝滞。正如《眼科秘诀》所说：“多用寒凉清火之药，将经络凝结，气血不得升降，非发散之剂，云翳不能开”。临床只要辨证准确，配伍得当，不仅退翳迅速而绝无辛温助火之弊。同时，风药升发阳气的作用对消除黑睛翳障同样不可或缺。升降出入是气机运动的基本形式，气机逆乱，气血运行失常而病生，所谓“百病皆生于气”。肝疏泄失职，气血紊乱是眼病最常见的病变机制，也是“肝开窍于目”的病理体现。风药辛散疏达，与肝气升发疏泄之机相吻合，故《湿热病篇》曰：“风药疏肝”。而风能胜湿，因此，对肝郁犯脾者，风药尤为重要。事实上，许多风药如柴胡、防风、独活、羌活、藁本、细辛、蔓荆子、白芷，本身就具备疏肝理气，畅达气机功效。目为阳窍，清阳灌目是正常视瞻活动的基础，同时也是抵御外邪入侵的重要[30]条件。清阳不升，则邪害空窍，视瞻不明。清阳不升还是众多目病发生、复发和难以治疗的主要原因。谓“以其清阳不升，余邪上走空窍，宜做群队升发之23 剂”。“以防风升发生意，主疗风升阳为主”，“羌活、麻黄、川芎升发阳气，祛风邪”。《证治准绳》的柴胡复生汤以藁本、蔓荆子、羌活“以群队升发”，治疗“生意下降不能上升”：决明益阴丸以羌活、独活升阳气为君，治疗黑睛生翳等。由于风药、特别是辛温宣散之剂不仅祛风散邪而退翳，又能升发阳气，在黑睛变中尤为明显，并常与黄芪、人参、党参、白术等补气扶正药共同使用。特别是对素体虚弱、反复发作的病人，二者更应结合应用，体现辨证施治、治病求本的思想。湿为阴邪，风能胜湿。《脾胃论》曰：“寒湿之胜，当助风以平之”，而《兰室秘藏》则说：“盖风气上冲，以助胜湿”。借风性轻扬走散之力，以去除湿邪，且风药多辛散香燥，最善除湿，所谓“辛能散湿”。风药祛湿除自身轻扬发散作用外，其醒脾化湿作用不可忽视。水液运行障碍，则目生湿病。具体用药又包括祛风除湿、芳香化湿以及利水渗湿三种。眼科湿证则特别注重祛风除湿药物的使用。不仅因为风能胜湿，还因风性轻扬上行，善入目窍，治疗眼科湿证独具优势。综上，风药是一组具有多种功用的药物，其临床应用极为广泛。结合学科特点，在辨证基础上灵活配伍风药，有助于丰富中医眼科内涵，提高临床疗效。临证根据具体情况随证加减，或清热燥湿，或凉血散瘀，或退翳明目，或滋养养血等。外障眼病常用风药有荆芥、防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、细辛、川芎、蔓荆子、麻黄、薄荷、桔梗、前胡、紫苏、木贼、蝉蜕、桑叶、菊花、淡豆豉、全蝎等，治疗胞睑、白睛、黑睛等发生的病症。2.4.2.2开通玄府，兼顾诸郁目为肝窍，肝气可直接通达于眼窍，气生血、行血，凡是供给眼部的血液，无不依赖气的推动。故《灵枢·脉度篇》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣，”强调了只有肝气冲和条达，眼才能辨色视物。肝气通于目，肝主疏泄，具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。若肝气的疏泄功能失常,则气机不畅,玄府郁闭，气血失和,经络阻滞,脏腑机能失调,眼病从生。丹溪所创六郁论，即气、血、火、痰、湿、食郁,六郁之中以气郁为关键。气的升降出入运动与人体生理活动密切相关,人以气和为本,气和则病无由生。若喜怒无常,忧思过度,或饮食失节,寒温不适等因素,均可引起气机郁滞。《丹溪心24 法》中言,“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”强调情志变化在疾病发病中的作用。以气郁为先,其他郁证相因为病,气滞则肝气不舒,肝病及脾,脾胃气滞,升降失常,运化不行。气郁是六郁证始动因素，由气郁而产生湿郁、食郁、痰郁、血郁、火郁,病久六郁互结玄府,以至虚实寒热夹杂,病邪胶结缠绵。外障眼病若反复发作，牵延不愈，在疾病发展，邪正交争的过程中要重视“玄府郁闭”。久病伤肝，久病多郁，脏腑功能失调，气血运行不畅，产生气、血、痰、火、湿、食六郁，致使玄府郁闭，而玄府一旦郁闭，又影响气机的升降出入运动，进一步加重六郁，使疾病缠绵难愈；同时六郁又可作为新的致病因素作用于机体，进一步加重病情,增强病邪痼结难解之势,诸病叠起,顽痼难愈。何梦瑶在《医碥·郁》中说:“丹溪分六郁……大要以理气为主,盖气滞则血亦滞,而饮食不行,痰湿停积,郁而成火,气行则数者皆行,故所重在气,不易之理也”。费伯雄《医方论》卷2中说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁之何有”，所以对玄府郁闭的治疗在消除病因的同时，还要重视疏肝，疏肝解郁以开通玄府，选方用药酌加调达肝气之品，以助目中玄府开通，正如《审视瑶函》所云＂盖肝主目，肝中郁解则目之玄府通利而明矣＂。2.4.2.3注重脾胃，益气养血倪维德在《原机启微》中说：“夫窍不利者，皆脾胃不足之证”，脾胃运化水谷，为后天之本。脾主升清，主统血，为气血津液生化之源。脾胃健运，气血生化有源，气血精液充足，脏腑禀脾胃精气上贯于目，脾气统血则目得血养，目中玄府气血精液其滋养才能保持通利。若饮食失宜、七情失调或素体先天禀赋不足，外感六淫、劳倦过度、年老体衰、或久病迁延、失治、误治等因素导致脾胃虚弱，运化无权，气血生化不足，则目中玄府无以滋养而出现痿闭，玄府是人体气机升降出入的道路门户，所以也是脾胃气机升降出入的基本通道，玄府痿闭，则脾胃气机无以升降出入。治疗上以益气健脾为主，如四君子、参苓白术散之类顾护脾胃。脾胃为人体气机升降之枢纽，脾胃升降正常，出入有序，清阳之气上升入目，目得温养，则视物精明。若脾胃升降失司，脾不升清，胃不降浊，李东垣在《脾胃论》中指出：“清气不升，九窍为之不利”，玄府的正常开阖有赖于脏腑气的25 推动，血的濡养。虚者，脾胃虚弱，气机不畅，自然无力推动玄府，致其开阖无力，随之而闭。实者，肝郁升发太过而疏泄流转不周，户牖被壅而闭之。诸虚实者，皆致肠道玄府开阖不利，随而闭塞，进而气机不通。脾胃玄府腠理闭塞，气机不通。治疗在益气健脾基础上，同时考虑到基本病机——玄府郁闭，在辨证基础上配合中药风药开通玄府为关键，以畅达中焦，开郁解闭。所谓的开玄府法，即通过宣通、畅利腠理之法，通达脏腑肌肤留存邪气，使气机升降有序的一种治疗方法，达到宣通内外的目的2.4.2.4内外兼治，标本兼顾外障眼病发病既有外因，又有内因，即玄府闭塞导致脏腑功能紊乱、气血津液失调。治疗既要外治，又要重视内治，应根据临证具体情况,辩证属于气血阴阳偏盛偏衰的不同,分别应用相应的药物治疗。内治旨在调整脏腑气血阴阳失调以之本，外治则可直达病所。玄府闭塞，气血津液升降出入失调，津液不布，开通玄府以输布津液、流畅气血。使郁闭的玄府开通，阻滞的气血津液精神通畅，各种病理产物得以清除，脏腑的正常生理功能得以恢复，则诸般疾病，自然可随之而解。这就是《内经》所说：“疏其壅塞，令上下无碍血气通调，则寒热自和，阴阳调达”及《金匮要略》所说“若五脏元真通畅，人即安和”之意。3.典型医案举隅医案一：白涩症（干眼症）白某，女，40岁，2017年08月15日初诊，诉双眼干涩不适间断发作7+年。7年间双眼干涩、异物感、疼痛多次发作，多次就诊于各个医院，诊断为干眼症，长期予“泪然滴眼液”、“左氧氟沙星滴眼液”等治疗，效果不佳。此次因“双眼干涩、疼痛加重10余天”就诊，现症见双眼干涩，畏光刺痛，异物感，睁眼无力，疲乏，纳差，眠可，小便调，大便稀溏，舌淡而胖，边缘有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。双眼视力：VOD：0.5，VOS：0.4，眼压：右眼16mmHg，左眼14mmHg，泪液分泌试验：右眼：3mm，左眼2mm，双眼泪河窄，双眼泪膜破裂时间＜5秒，角膜荧光素染色阳性，双眼角膜上皮呈点片状脱失，左眼为甚，结膜轻度充血，余眼前节(一)，眼底未见明显异常。诊断：白涩症（干眼症），证属脾虚湿滞，[29]玄府闭塞。治法：健脾除湿，开玄布津。方用祛风舒目汤合参苓白术散加减，26 药物:麻黄10g，葛根30g，柴胡15g，菊花10g，蝉蜕10g，陈皮10g、升麻10g、柴胡15g、防风10g、炒白术15g、茯苓30g、山药20g、黄芪15g、炙甘草6g。5剂，一日一剂，水煎服。2017年08月15日二诊，患者双眼不适症状明显减轻，纳食、便溏情况较前改善，角膜荧光素染色阳性，双眼角膜上皮点片状脱失较前次明显减少，在原方基础上随证加减，继续服用5剂，并随症状减轻，嘱隔日l剂，每周3剂。病情至今一直稳定，未再加重。2017-08-15初诊ODOS2017-08-22二诊ODOS按：干眼症属于中医认为属于“白涩症”范畴，本病因泪液减少，津液不足以濡养目窍而成。肝开窍于目，泪为肝液，肝肾同源，肾为水之下源，肺为水之上源，脾主运化水湿，因此本病与脏腑功能失调密切相关。从玄府理论来看，[29]干眼的主要成因，既有津液的匮乏，又有津液的不布。患者脾气虚弱，无力运化水谷，气血生化亏乏，玄府失其滋养而闭塞，气血津液运行道路不通，津液停27 滞不运更乏上承以濡养目窍。健脾益气与开通玄府同治，能使气血津液生化有源，用防风、木贼、葛根、升麻、柴胡等辛散宣通之品开通玄府，使气血津液升降出入正常。祛风舒目汤不用养阴润燥之品而使干眼改善，得力于开通玄府之功，即《黄帝内经》“开腠理，致津液，通气也”之意。医案二：睑弦赤烂（鳞屑性睑缘炎）张某，女，65岁。初诊日期：2017年11月22日。主诉：双眼睑红痛、刺痒、眵多流泪2+年，加重半月。曾用抗生素及激素类滴眼液、眼膏点眼治疗，效果欠佳，病情时轻时重，反复缠绵难愈。现症见：双眼眼睑红赤糜烂，自觉眼睑刺痒难忍，眵多流泪，平素易思虑颇多，加之眼病反复不愈，情志愈发郁结不畅，纳一般，睡眠差，二便尚可，舌红，苔微黄，脉滑。专科检查：专科检查：双眼视力：VOD：0.8，VOS：0.8，双睑缘红赤肿胀，睑缘糜烂，睫毛根部有糠皮样脱屑，眵泪较多，未见倒睫，结膜轻度红赤，角膜透明。诊断：睑弦赤烂（鳞屑性睑缘炎），证属脾胃湿郁，复受风寒时邪，郁结胞睑，玄府闭塞。治法：疏风散寒，通玄开郁。方用四味大发散合除湿汤加减。药物：麻黄6g、细辛3g、藁本10g、蔓荆子15g、羌活10g、防风15g、荆芥15g、川芎15g、赤芍15g、陈皮10g、柴胡12g、葛根15g、茯苓20g、地肤子15g。4剂，一日一剂，水煎服，另予一汤剂药物煎水冷敷：地肤子、白鲜皮、防风、黄柏、赤芍、牡丹皮、千里光、紫草、野菊花、败酱草，各15g，每日2次，每次20分钟，熏洗前清除睑弦局部的痂皮。二诊：2017年11月27日，患者双眼眼睑红赤糜烂渐退，睫毛根部有糠皮样脱屑较前次就诊时减少，结膜充血（-），自述眼睑痒痛情况明显好转。处方：上方去川芎、赤芍、地肤子，加当归10g、炒白术15g，继续前方煎水冷敷。三诊：2017年12月04日，患者双眼眼睑无红赤，睫毛根部有糠皮样脱屑明显减少，结膜充血（-），眼部无特殊不适。继续服用前方，停止外敷双眼，患者从法服药，眼部诸证消退。28 治疗前治疗后按：睑缘炎属中医眼科“睑弦赤烂”范畴，多因风湿热三邪上攻胞睑，或脾胃蕴结湿热，复受风邪，风与湿热相搏，上攻睑弦，致目中玄府闭塞而成。患者睑缘炎经常复发且经久不愈，情志不畅，忧思劳虑过度，导致肝气不舒，脾运不健，玄府失去通利，气血津液运行不畅，导致气滞、湿积，郁而化热，脾土蕴积湿热，失健运不能化湿，湿热之气相攻，又复受风寒时邪，合而上攻胞睑而发为本病。治疗予四味大发散合除湿汤加减。四味大发散能够祛风寒、发散表邪，除湿汤可祛风止痒利湿，加用羌活、防风、荆芥、柴胡、葛根等风药，既可加重祛风之力，又可疏肝行气，使风寒散，湿袪。患者局部症状明显时治疗重在治标，以减少患者不适，待局部症状好转，治疗时就要注意治本，以健脾养血为主，二诊加用当归、炒白术正是此理，以减少疾病复发机会。29 4.结论1、玄府闭塞的情况不仅存在于内障眼病，在外障眼病同样广泛存在，是外障眼病发病的重要机制之一，具有普遍性。2、开通玄府为其主要治疗方法，治疗要点有善用风药，开玄解郁，重视脾胃，标本兼顾。3、以开通玄府为主的辨证论治治疗外障眼病有确切的临床效果，在临床运用玄府理论辨证论治外障眼病具有可行性。30 存在问题及展望此论文着眼于追溯玄府学说理论源流，初步整理玄府学说起源、形成及发展过程，以玄府理论为指导，以临床实践为依据，初步探讨外障眼病发病与玄府病机的关系及应用玄府理论指导治疗外障眼病的临床意义，总结出开通玄府为其主要治疗方法。玄府理论用于外障眼病治疗要点有善用风药，开玄解郁，重视脾胃，标本兼顾。然玄府理论在眼科疾病中运用广泛，多用于治疗青盲、五风内障等内障眼病，较少用于外障眼病治疗。由于缺乏足够的临证病例，观察指标少、观察时间短，只能做小范围的描述性分析，以及在这方面缺少实验研究及大样本的临床试验，尚不能得出开通玄府治法对于治疗外障眼病的中医证型分布规律，兼夹组合规律及演变转化规律。希望自己在日后的临床工作中能进行更为系统、深入的理论探索，并养成良好的病例收集整理习惯，全面的收集病例资料，规范诊断、疗效标准，增加客观指标，使研究更具有说服力。31 致谢首先感谢我的导师周华祥教授，本文是在周老师的亲切关怀和悉心指导下完成的。就学期间,周老师在我的学业和临床学习上均给予了悉心指导,在生活上给予关怀和帮助,在工作作风和医德上树立了学习楷模！感谢成都中医药大学附属医院李晟老师、汪辉老师等眼科全体老师对于我完成临床学业给与的指导和帮助!感谢亲爱的家人及各位同门师姐妹在我求学过程中给予的无私帮助与热心支持。谨向所有参与审评论文、答辩指导的专家、教授、老师们表示诚挚的感谢！32 参考文献[1]常富业,王永炎,高颖等.玄府概念诠释(三)--玄府的历史演变轨迹与述评[J].北京中医药大学学报,2005,02:5-6.[2]宋乃光主编.刘完素医学全书[M],北京:中国中医药出版社,2015,第二版.[3]中医临床必读丛书.医学纲目[M],北京：人民卫生出版社,2006.[4]中国古医籍整理丛书重刊.证治准绳(-)杂病证治准绳[M],北京：人民卫生出版社，2014.[5]中医临床必读丛书.审视瑶函[M],北京:人民卫生出版社,2006.[6]中国古医籍整理丛书.眼科阐微[M],北京:中国中医药出版社,2015.[7]中医临床必读丛书.目经大成[M],北京:人民卫生出版社,2006.[8]中医临床必读丛书.目科捷径[M],北京:人民卫生出版社,2006.[9]中国古医籍整理丛书.眼科集成[M],北京:中国中医药出版社,2015.[10]王明芳，谢学军主编.中医眼科学[M],北京:中国中医药出版社,2004.[11]中医临床必读丛书.眼科金镜[M],北京:人民卫生出版社,2006.[12]陈达夫著.中医眼科六经法要[M],成都:四川人民出版社,1978.[13]王明杰,黄淑芬主编.王明杰黄淑芬学术经验传承集[M],北京:科学出版社,2015.1,第一版.[14]王明杰.陈达夫眼科学术思想与经验介绍[J].中医杂志,1982,(5):11-14.[15]姚和清著.眼科证治经验[M].上海:上海科学技术出版社,1979.[16]庞赞襄著.中医眼科临床实践[M].河北:河北人民出版社,1978.[17]刘怀栋,张彬,魏素英.庞赞襄中医眼科经验[M].河北:河北科学技术出版社,1994:2-3.[18]中医研究院主编.中医症状鉴别诊断学[M],北京:人民卫生出版社,1984,第一版.[19]唐由之主编.中国医学百科全书·中医眼科学[M],上海科学技术出版社,1985,第一版.[20]唐由之,肖国士主编.中医眼科全书[M],北京:人民卫生出版社,1996,第一版.33 [21]王明杰.刘完素“玄府”说浅识[J].河北中医,1984,(4):7-9.[22]王明杰.“玄府”论[J].泸州医学院学报,1985,(3):1-4.[23]刘克林.王明杰教授开通玄府学术思想与用药经验[J].四川中医,2007,25(11)：6～7.[24]王明杰.眼科开通玄府明目八法[J].泸州医学院学报,1985:8(4)：269～271.[25]中国古医籍整理丛书.银海指南[M],北京:中国中医药出版社,2015.[26]中医临床必读丛书.秘传眼科龙木论[M],北京:人民卫生出版社,2006.[27]段俊国主编.中医眼科学[M],北京:人民卫生出版社,2016,第二版.[28]王明杰,黄淑芬,罗再琼,江花,江玉,王倩.风药新识[J].泸州医学院学报,2011,34(05):570-572.[29]江玉，江花，王明杰等.王明杰教授开通玄府治疗外眼病的经验[J].中华中医药杂志,2014,29(1)：168-170.[30]郭承伟,吕璐.风药在眼科中的应用探讨[J].中国中医眼科杂志,2009,19(4):225-227.34 文献综述玄府理论在眼科的应用概况摘要：玄府学说是中医眼科重要基础理论之一。玄府作为遍布人体内外各处的一种微细结构，无处不在，无器不有。它作为无处不到的气机升降出入活动的结构基础，是中医学对人体组织结构认识上的一种深化。玄府作为气液、神机出入的通道，对维持眼的正常功能有重要意义。开通玄府是眼病的重要治法。本文阐述玄府的内涵和在眼病病机中的作用，重在说明玄府学说对眼病辨证论治的指导作用。关键词：玄府学说眼病1.玄府的内涵关于玄府的记载,最早见于《内经》，所论内容也涉及到了生理、病理病机、治则治法等多方面内容。刘完素在《素问玄机原病式》中指出：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”刘完素将“玄府”一词[1]概括为遍布全身的最小的微观结构，谓玄府腠理是一身之隙，内行一身之气，[2]内运一身之津，内灌一身之血。以其作为气血津液、脏腑经络气机和神机升降出入的通道。同时提出广义玄府有分布广泛、结构细微、贵开忌阖的特征。可见，玄府遍及全身，是脏腑气机交换最基本的通道。玄府闭则气机闭，气机闭则百病生。故而在治疗疾病同时，加入通达玄府之药，可以起到较好的治疗作用。“玄府理论”经历代医家不断的深化研究和发挥补充,今已成为独特的辨证方法。目前,玄府理论在指导中医临床诊疗活动中发挥着不可或缺、日益显著的作用,颇具理论价值和临床意义。2、玄府之用刘完素称玄府为＂气出入升降之道路口户＂、＂精神、荣卫、血气、津液出入流巧之纹理＂，又说；＂夫气者，形之主、神之母，三才之本，万物之元＂，可见气是人体生命活动的根本，所以玄府不仅是气升降出入的道路口户，也是精、血、津液与神机运行通达的共同基础。故可将玄府的功能概括为宣通气液、渗灌气血和运转神机。35 3、玄府之病刘完素在《素问玄机原病式》中说：＂人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也；有所闭塞者，不能为用也＂。并提出诸多病证如＂目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋疾骨窝，齿腐，毛发脱落，皮肤不仁，肠不能渗泄＂，＂悉由玄府闭密而致气液血脉，荣卫精神，不能升降出入故也＂，表明玄府闭塞是导致多种疾病的基本病机。虽然玄府闭塞可引起的病变多种多样，但归纳起来，不外气液不宣、血行瘀阻和神无所用三个方面，三者既各有侧重，又密切相关，往往相因为病。玄府作为人体无处不有的一种基本结构，外邪侵袭，七情失调，饮食劳倦所伤，气血津液失养，均可影响其正常的畅通而郁闭。而玄府一旦郁闭,必然形成气血津液运行失调、升降出入活动障碍等一系列病理变化。玄府病变有实亦有虚，玄府要维持其开而不阖的正常功能,有赖于气的推动和激发,津血的濡养和滋润。若因禀赋不足,或后天失养,久病消耗,或失血脱液等原因,以致气血津液亏虚,玄府失养而衰竭,无以出入升降,势必影响气血正常运行,不仅脏腑组织功能减退,甚则产生痰饮瘀血等病理产物,加重病情,形成愈虚愈郁、愈郁愈虚的恶性循环。正如《灵枢·天年篇》所说：“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引。”可见，不论外感内伤、虚实寒热，均不离玄府郁闭，玄府郁闭是多种疾病的基础和中介环节,也是玄府病变的实质和根源。4.玄府郁闭与目病《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”五脏六腑之精气乃养目之源，玄府是“精神、荣卫、血气、津液出入流行”之道路门户，玄府通利，脏腑精气方能源源不断上注于目而发挥视物辨色功能。只有目中玄府脉道通畅，精血才能顺利上达，清阳之气上灌目窍以使窍通目明。《证治准绳•眼目集》曰：“（目）内有大络六，中络八，外有旁支细络莫知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来以滋于目”。正因于此，目中玄府窍道更易发生闭塞，成为眼病的重要病理机制，轻则畏光羞明，重则盲而不见。导致目中玄府闭塞的原因也是多种多样的，概括而言则有虚有实，实则邪气闭塞目中玄府，虚则无以上供目用，目中玄府衰竭自闭。古人对玄府与目之关系的认识最早源自刘河间。其在对广义玄府阐述的同36 时，对专科玄府说亦作了初步的论述，并首次运用玄府理论阐述包括眼在内的人体各种组织器官的生理功能和病变机制。其中眼科玄府理论被后世医家不断补充和完善，特别是《目经大成》将“玄府”的内涵延伸到神光和经脉，明确提出“经脉即元府”和“盖经即手足三阴三阳六经，脉乃五官血脉之脉，元府即经脉流行不舍昼夜之气血”。现已确立玄府理论在眼科的指导地位,形成了眼科玄府学说。诸多眼病与玄府郁闭有关，历代医家对此论述颇多。如刘完素《素问玄机原病式》曰：“故目昏者,至近则转难辩物。由目之玄府闭小,如隔帘视物之象也,或视如蝇翼者,玄府有所闭合者也。”明代楼英著《医学纲目》中有“目盲耳聋,鼻不闻臭,舌不知味,手足不能运用者,皆由玄府闭塞,而神气出入升降之道路不通利”。王肯堂《证治准绳》认为青盲者“乃玄府幽邃之源，郁遏不得发此灵明耳”；视正反斜为“此内之玄府郁滞有偏,而气重于半边”；视赤如白为“内络气郁,玄府不和”；神光自现“乃阴精亏损,清气怫郁，玄府太伤,孤阳飞越,神光欲散”；绿风内障为“内肝管缺,眼孔不通”；并提出“玄府有伤,络间精液耗涩,郁滞清纯之气,而为内障之证”。刘耀先《眼科金镜》中将小儿青盲的病机归结为“热留经络,壅闭玄府”。华人俊《中医眼科经验汇集》指出：“凡人之双目精明者，系心肾相交，水火既济，如心肾不和，水火交战，则玄府闭塞，血气停留不散，胆损肝虚，光华耗后，定然眼中受病。”陈达夫《中医眼科六经法要·少阴目病举要篇》云:“五轮与常人无异,而盲无所睹,名曰青盲,精亏神败也。”自注:“不论是伤心、伤肾和伤肝,都属神败精亏,真元不足,无以上供目用,以致目中玄府衰竭自闭。”近代眼科名家陈达夫在《中医眼科六经法要》中说：“如果肝经的玄府畅通，肝气即能上升；肝气上升，则目中即有主宰，五脏之精，各展其用，就能分辨五色。”进一步阐述了目能视物辨五色有赖肝经玄府畅达。另外，目之各部皆有玄府，正如梁凤鸣所言：“眼睑有玄府，宣泄郁热，亦为汗窍，推陈出新；黑睛、晶珠、神膏有玄府，透光视万物，以通神光；黄仁黑睛交界“滤帘”有玄府，运[3]神水，养目窍；目系有玄府，通神光入脑中，玄府通利则目视精明。”玄府学说与肝窍学说、五轮八廓学说并称中医眼科基本理论三大支柱，近年来,现代医学对玄府学说的研究是多方面、多层次的。众多医家从分子、离子、神经、细胞等不同的角度证明着玄府与现代医学解剖生理、病理之间的关系。。37 如李国新[4]等在对玄府学说的发展源流进行分析后,认为由于眼部微血管与神经组织及房水循环障碍、免疫功能紊乱均与中医眼科理论中“玄府郁滞”、“玄府闭塞”所致疾病极其相似,故玄府学说与人体解剖和生理学内容的关系较之肝窍学说、五轮八廓学说更为接近，在指导中医眼科临床诊疗活动中发挥着不可或[5]缺的作用。郑国庆认为，玄府可存在的普遍性、形态的微观性,以及进行物质交换、信息交流等特征,均与现代医学细胞膜的分子组成和结构,主要是与离子通道有许多共性内涵,具体体现在，存在的普遍性；结构的微观性；进行离子交换；[6]信息交流特征；通道开放和关闭。周学海《形色外诊简摩》谓:细络即玄府也,玄府可能为中医学经络系统中细小孙络的进一步分化而形成的一种细络系统。其能直接渗灌气血于组织器官,且能双向流动,这与现代医学微循环理论相符合。王[7]明杰倡“玄府通微循环”说,并认为开通玄府的药物能调节微循环,改善视神经组织的血液供应及其营养状况,与补益药配伍,能产生较明显的增效作用。玄府与上述结构均相关，但不等同。玄府应是人体客观存在、以现代生物学解剖结构为载体,且有自身分布规律的空间网络系统。可见，祖国医学的玄府,是在中医学整体观念、关系本体论思想指导下的一个集约着功能、结构、信息与能量的综合产物。5、开通玄府，目病之治玄府以通为用，关键在于升降出入有序，闭塞不通则为病。玄府宜事通畅，人身精气的流行升降才得以正常。玄府郁闭是病变过程的重要环节，开通玄府即为治病之纲。只有使郁闭的玄府开通,阻滞的气血津液精神通畅,各种病理产物得以清除,脏腑的正常生理功能得以恢复，则诸般疾病随之可解。由于引起玄府病变的病因不同，病机各异，其开通玄府的具体治疗方法亦必然有别。开通玄府，是玄府发生病变后的一个总的治疗原则，其有广义和狭义之分。所谓广义的开通玄府，是指运用中医药治疗手段，切中引起玄府发生病变的基本病机进行治疗，以恢复玄府正常的开合通利功能的一个基本治疗原则。在这一原则下，可以衍生出很多具体的治疗方法，如理气开玄法、清热开玄法、活血开玄法、祛痰开玄法、补虚开玄法等。而狭义的开通玄府，一般是指运用辛窜宣通之品，依靠其辛宣通利作用，直接作用于脏腑组织器官，使病变处的玄府尽快恢复开合通利功能的一种具体治疗方法。广义和狭义的开通玄府虽然内涵不同，38 但二者又是密切联系的。首先，广义的开通玄府包括狭义的开通玄府，也就是说，狭义的开通玄府是广义的开通玄府的一种方法。其次，广义的开通玄府所包含的[8]多种具体治疗方法，在临床实施时，常常配合狭义的开通玄府方法或药物使用。故不同的疾病，同一疾病的不同病程阶段，开通玄府法的具体意义是不同的，应灵活运用，不可拘泥。[9]开通玄府明目的药物按其作用方式可分为两大类。一为直接开通玄府的药物；此类药物或气香可开透，或味辛能行散，或体轻易升达，或虫类善走窜，均可直接作用于闭塞的玄府而促进畅通。主要有以下三种：芳香开窍药：如麝香、冰片、石菖蒲等；发散升达药：如麻黄、细辛、升麻等；虫类通络药：如僵蚕、地龙、全蝎等。二为间接开通玄府的药物；此类药物主要通过宣通气血津液的运行而间接起到开通玄府的作用。玄府作为气血津液神机运行通达的道路，外感六淫，内伤七情，真气亏虚等各种原因引起气血阻滞或津液停聚，即可造成玄府的郁闭；而一旦玄府郁闭，也势必导致或加重气血阻滞或津液停聚，而为滞为郁，为热为火，为水为痰。故行气活血、清热泻火、利水化痰之品对解除玄府的闭塞具有十分重要的意义。常用者有以下五种：清热泻火药：如菊花、栀子、胆草、黄芩等；化痰除湿药：如半夏、贝母、海藻等；利水渗湿药：如茯苓、泽泻、薏苡仁等；活血化瘀药：如当归、赤芍、红花等；疏肝理气药：如柴胡、香附、青皮等。上述两大类药物临床上常配合使用，以增强开通作用。此外，目主气血，气血盛则玄府得利，出入升降而明，虚则玄府无以出入升降而昏。因而，补虚以助气血运行之品亦对解除玄府的郁闭至关重要。6关于玄府的思考玄府究为何物，历代医家并未定论，多数学者认为玄府为存在于机体组织器[10]官中的微细孔窍，是中医学有关人体结构最为细小的单位。从玄府学说的渊源看，取象体表的汗孔（玄府）类比体内，人体各部应有气液升降出入之门户，藉以保证脏腑组织精、气、血、津液的运行和转化，以及脏腑功能的正常发挥，形成玄府学说。可见玄府学说的立论依据是气的升降出入和气化理论，通过分析所在病位的脏腑、官窍的生理及病理的外部征象，推断该脏腑官窍内部气机和气化功能是否正常，用玄府通利与否加以表述。所以玄府学说是一个贯穿中医整体观和形神一体理念的病机学说。在眼科，视功能的好坏，即明亮或昏渺是眼内玄府39 通利或闭塞的具体表现。玄府有名无形，是一种功能的载体，将某种功能的外在表现赋予“玄府”之名。另外，玄府具有广泛性、微观性及贵开忌阖的特性，这同组织细胞与内环境间的物质交流和信息传递的功能具有相似性。迄今为止，所有有关玄府本质的解释都是基于假说，因此有关玄府本质的现代研究及如何更好地将开通玄府的方法用于眼科疑难病症的治疗，是我们今后将要不断努力探索的课题。40 参考文献[1]常富业,王永炎,高颖,等.论开通玄府[J].中国临床康复,2005,9(39):128-129.[2]常富业,王永炎,高颖,等.玄府概念诠释[J].北京中医药大学学报,2005,28(1):8-9.[3]梁凤鸣.眼科玄府理论及其临床意义[J].江苏中医，1997，18（10）：39-40.[4]李国新,卢奇志.眼科玄府学说的形成及其机理探讨[J].中国中医眼科杂志,1999；9(2):105.[5]郑国庆,黄培新.玄府与微循环和离子通道[J].中国中医基础医学杂志，2003；9(4):14.[6]周学海.形色外诊简摩[M].北京:人民卫生出版社,1987，89.[7]王明杰.专题笔谈[J].中医杂志,1989；(2):70～71.[8]常富业,王永炎,高颖等.论开通玄府[J].中国临床康复，2005；9(39):128.[9]王明杰.眼科开通玄府明目八法[J].泸州医学院学报，1985；8(4)：269～271.[10]王明杰.刘完素“玄府”说浅识[J].河北中医，1984，（4）：7-9.41 在校校期间公开发表的学术论文、专著及科研成果成果鉴定、颁奖部门及奖励序成果（论文、专著、获奖项目）本人署名类别、等级或发表刊物与出号名称次序版单位、时间1高度近视的中医辨证分型相关文中医眼耳鼻喉杂志2018第一作者献分析42 申明与授权书43