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《甲状腺微小乳头状癌大小与超声征象及临床病理表现的关系研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号．１密级：丨：Ｒ４４５公开，、７６００单位代码：１０学号：２０１００６丨００３０１４６＇一ｖ＇．；．．．０：、．．／：：：：、■＇＾￥Ａ．：ｈ、，；，，．ｊ，■．．‘．－．．．ｄ．＇ｉ＇＇＇＇＂；＇＇１＂＇－．．ｘ．．／．：．．，；ｐ；＾＂＾＾＇＊＇＇？ｙ？：＂＇＇－＊＞？－：＞；：；；．：：＊－；＾５ｓ：？’＊＂？＊．？，＇，？、＇？＇，＇．■？：，；．＞／．．－．－．？■於ｓｉ，．．．．ｒ．．ｉ．＇；，．．？Ｊ．三，；．？＊＊－＂ｆ？＇＇＊、？＂＊’？，＇飞＞’“广’■＇，＊■、？＇‘－，一５，Ｌ．＾：Ｖ：＇、一二＇二；－，，：＇－，．？＾？、？、？＾二，新疆產科太嗲＾ｖ；ＸｉｎｊｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ麻士学位论文’＂＊．＇＊＇－，？■？＇＊？＇—－？＇＇＊＇．．ｃ，？二？，，．ｔ．５．＿乂ＴＨＥＳＩＳＯＦＭＡＲＥＳＴＥＲＤＥＧＥ．‘．？．，？：？．．？？：＇－．＇二：一广ｖｃ？？４：、ｉ二临床医硕士业位（历教）学专学学育＇－！－－－：ｘ：＇．ｍ论文题：乳征表目小甲状腺微小头状癌大与超声象及临床病理“现的关系研究＇＇＇＇＇．？■？＇：：．．Ｖ：．１Ｗ七？梦＼－＊－Ｖｉ－＇Ｋ，，？，ｉ－＇？Ｖ．Ｋ、」■＂■＂＊／；ｖ０：＇＇＇＇＇＇－，：－、．、＇？？？；ｉ、Ｓ＇■？＞ｙ：Ｘ．ｚ、节ｉ．．：务＾＇＂１？＾．．．ｙ？ｃｒｊ＾＞￡．－ｒ．．Ｖ＇＾．Ｔ；；＿Ｖ，欠：心ｙｙ＾＞研宄生李安琪、师导指教师马富成主任医％专业￥学位领域影像医学与核医学研的向甲状腺病超诊断宄方疾声－戌？．＇２０１５９２０１８．６研时间宄起止：、在第三院所临床医学学院、．＇——＇－．？■．：０１８３２年月＇ｍ： 论文独创性说明本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研宄工作及取得的研宄成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外一同，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研宄成果。与我工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：牙被签字日期：Ｈｉ７导师签名：签字日期：ｒｎｉｉＡ７关于论文使用授权的说明，本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定“”＊同意（选择同意／不同意）以下事项．１．学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，、缩印或扫描等复制手段保存可以采用影印、汇编学位论文；“２．学校有权将本人的学位论文提交至清华大学中国学术期刊（光盘”版）电子杂志社用于出版和编入ＣＮＫＩ《中国知识资源总库》或其他同类数据库。，传播本学位论文的全部或部分内容学位论文作者签名：鱗签字日期：別“７，声导师签名：：签字曰期 新疆医科大学硕士研究生学位论文导师评阅表￣＾￣研宂生姓名李安琪２０１００６１００３０１４６０＾＾所在学院第三临床医学£导师姓马富成＞专业影像医学与核医学研宄方向甲状腺＾病的超声诊断｜１论文题目甲状腺微小乳头状癌大小与超声征的象及临床病理表现关系研究学术评语：ＰＴＭＣ，甲近年来发病率显著上升因此受到人们的广泛状腺微小乳头状癌（）。工作的基础上过规范关注该文在既往，通的临床方法观察研究了大小这个影响于，素甲状腺微小乳头状癌的超征象与临床病理特间的系因对声征之关并探讨了淋巴结转移的关系。结果提示癌结节越大，侵袭性越强，且要在平时工作其与中注重结合各种征：象综合进行判断，从而得结论并指导临床。初步评审意见如下出小与的关国内外在针对甲状腺微乳头状癌的大小超声征象及临床病理表现系方面，以的的研宄较少。论文行大样本量的研宄使结果理服人。旨在基于肿瘤大小，能发现临床病理及超声征象的不同能为不同大小的甲状腺微小乳头状癌在医疗上一诊治待方式及是否行手术供定的依据，协临床诊疗，具有的对治疗提助可行。，，思，语达流畅，提议可作为硕士性论文书写标准统计方法得当路清晰言表一学位论文辩ｓ以结合患者，进步开展前性研宄，有更加安排答如果可预后瞻会识。深希望治，，患刻的认今后能有先进的疗技术例如射频消融微创手术为广大者带来福音。意该生提交学位论文！同，并进行论文答辩指导教：师签字年？曰 甲状腺微小乳头状癌大小与超声征象及临床病理表现的关系研究研究生李安琪指导教师马富成主任医师专业学位领域影像医学与核医学研究方向甲状腺疾病的超声诊断2018年3月 AnalysisoftheSonographicandClinicopathologicFeaturesofPapillaryThyroidMicrocarcinomaBasedonTumorSizeＡDissertationSubmittedtoXinjiangMedicalUniversityInPartialFullfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofMedicineByLiAnqiImagingandNuclearMedicineDissertationSupervisor:ProfessorMaFuchengMarch,2018 中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文译名FNAfineneedleaspirationcytology细针穿刺细胞学诊断PTMCpapillarythyroidmicrocarcinoma甲状腺微小乳头状癌PTCpapillarythyroidcarcinoma甲状腺乳头状癌TMCThyroidmicrocarcinoma甲状腺微小癌 目录摘要……………………………………………………………………………………1ABSTRACT………………………………………………………………………………2前言……………………………………………………………………………………3内容与方法………………………………………………………………………………41.研究对象…………………………………………………………………………………41.1纳入标准…………………………………………………………………………41.2排除标准…………………………………………………………………………42.手术方式…………………………………………………………………………………43.内容和方法…………………………………………………………………53.1仪器与检查方法…………………………………………………………………………53.2研究指标…………………………………………………………………………54.质量控制…………………………………………………………………75.统计学分析…………………………………………………………………7结果…………………………………………………………………………………………9讨论……………………………………………………………………………………………………17小结……………………………………………………………………………………22致谢……………………………………………………………………………………23参考文献……………………………………………………………………………………24综述……………………………………………………………………………………27攻读硕士学位期间发表的学位论文………………………………………………………34导师评阅表………………………………………………………………………………35 新疆医科大学硕士学位论文甲状腺微小乳头状癌大小与超声征象及临床病理表现的关系研究研究生：李安琪导师：马富成主任医师摘要目的：此研究基于根据甲状腺微小乳头状癌结节的大小，对比甲状腺微小乳头状癌的超声征象与临床病理特征，从而进一步领会甲状腺微小乳头状癌的生物学行为，进而提高超声诊断的正确率，探讨临床价值。方法：回顾性分析1055例甲状腺微小乳头状癌患者的术前超声影像资料及临床病理特点，以5mm为界值将病例分组，进行单因素分析及多因素分析，并探究其与颈部淋巴结转移相关的因素，从而得出结论。结果：在＞5mm组中有淋巴结转移者（21.4vs43.5%）、对侧有病灶者（12.4vs24.4%）、甲状腺被膜外侵犯者（1.1vs8.5%）、甲状腺包膜浸润者（4.4vs16.7%）更常见，超声表现中≤5mm组中的纵横比≥1（66.4vs56.3%）、无晕环（97.1vs94.3%）、内部少或无血流（52.1vs42.1%）更多见，结节有钙化（51.4vs67.9%）、血流较丰富（17.2vs23.6%）在＞5mm组中更常见。多因素分析显示≤5mm组中与淋巴结转移相关的独立要素有男性（P＜0.001）、对侧有病灶（P=0.003），＞5mm组中多灶（P=0.015）、钙化（P＜0.001）与淋巴结转移密切相关。结论：甲状腺微小乳头状癌中＞5mm比≤5mm者在临床病理特征上更具侵袭性，但男性患者、超声检查结节有钙化者不论大小及≤5mm者对侧病灶、甲状腺包膜浸润，＞5mm者血流丰富、多灶的情况，应提高警惕，施行相对积极的对待方式。关键词：甲状腺微小乳头状癌；超声；临床病理；大小1 新疆医科大学硕士学位论文AnalysisoftheSonographicandClinicopathologicFeaturesofPapillaryThyroidMicrocarcinomaBasedonTumorSizePostgraduate:LiAnqiSupervisor:Prof.MaFuchengAbstractObjective:Toretrospectivelycomparethesonographicandclinicopathologicfeaturesofpapillarythyroidmicrocarcinoma≤5mmand＞5mmtounderstandthebiologicalbehaviorofthemandimprovethediagnosticvalueofultrasonography.Methods:Atotalof1055casesofPTMCbetweenJune2015andFebruary2017wasincludedinthestudy.Basedontheirsonographicandclinicopathologicfeatures,univariateandmultivariateanalysiswereusedtofindtherelationshipbetweenthem.Results:Cervicallymphnodemetastasis（21.4vs43.5%）,bilaterality（12.4vs24.4%）,extrathyroidalextension（1.1vs8.5%）,capsularinvasion（4.4vs16.7%）,weremorefrequentinPTMC＞5mm.Forthesonographicfeatures,ratiooflength/width（66.4vs56.3%）,nohaloring（97.1vs94.3%）,nohypervascularity（52.1vs42.1%）weremorefrequentinPTMC≤5mm,calcification（51.4vs67.9%）,hypervascularity（17.2vs23.6%）weremorefrequentinPTMC＞5mm.MultivariateanalysisshowedthatforPTMC≤5mm,malegender（P＜0.001）andbilaterality（P=0.003）wererelatedtoCervicallymphnodemetastasis,forPTMC＞5mm,multifocality（P=0.015）,calcification（P＜0.001）wererelatedtoCervicallymphnodemetastasis.Conclusion:ThesonographicfeaturesofPTMCweresimilar,theclinicopathologicfeaturesofPTMC≤5mmwerelessaggressivethanthoseofPTMC＞5mm,weshouldpaymoreattentiontothepatientswhoismaleandhascalcification.WeshouldnotbeoverlookedwhenthePTMC＞5mmarehypervascularityandmultifocalityandPTMC≤5mmarebilateralityandcapsularinvasion.Keywords：PTMC；ultrasonography；clinicopathologicfeatures；tumorsize2 新疆医科大学硕士学位论文前言在所有头颈部恶性肿瘤中甲状腺癌占据第一，与此同时也是最常见的内分泌系[1-2]统恶性肿瘤之一，约占全部恶性肿瘤的1%，占整体癌症死亡率的0.5%左右。甲状腺癌的致病原因至今仍不明确，相关的因素有碘的缺乏、颈部的放射线接触史或照射史、环境因素、TSH等激素的刺激，女性患病率更高，这与雌激素也有关，甲状腺癌也有家族倾向，说明其与遗传因素也有关。甲状腺癌的发病率在全世界都呈现一个升高的趋向，许多研究表明其在近50年来世界范围内除了个别地区外，均[3-5]呈不同程度的迅速增长，在我国发病率也明显增加。[6]研究表明甲状腺微小癌数目已占各种甲状腺癌的30%，由手术及尸检等数据[7]显示，约有三分之一的成年人患有甲状腺微小癌。根据WHO的定义，甲状腺微小癌（thyroidmicrocarcinoma）是肿瘤结节最大径小于等于1cm的甲状腺癌，而绝大[8]多数均是乳头状甲状腺微小癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）。因PTMC几乎很少发生远处转移及造成患者死亡，因此被认为是相对惰性的肿瘤，但是由于高龄、放射线接触史、环境等各种因素的影响，仍有一小群其生物学[6-7]行为具有侵犯性，这与甲状腺被膜的侵犯、颈部淋巴结转移等关系密切，同样也存在远处转移的情况，有研究报道其局部复发率已增高至20%，而长期复发率为[9]12%。而这种高发病率、低死亡率使得PTMC的医疗管理方式至今仍留存争议，但是由于高危人群、患者的需求以及对侧也不排除有病变的可能性，对于小结节的诊[10]断，以及描述其临床病理特点还是很有必要的。[11]对于PTMC来说，首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查，[12]颈部超声扫查也是预测残叶复发、甲状腺残腔及淋巴结转移的最准确的检查方法。因超声检查与触诊最为接近，属非侵入性检查且操作简便，可以实时、动态、多个切面，反复进行检查，可将甲状腺组织的内部结构、回声及周围情况，结节的囊实性、血流供应情况等实时的展现出来，有学者评估了超声预测甲状腺结节的准确性，诊断特异度为40-93%，灵敏度为26-87%，这为临床提供了客观的、可靠的诊断依据，[13]提高了病患的生存率，对提升病患的生存质量也具有重大的意义。有研究表明，肿瘤的大小可作为一个预测肿瘤行为、制定治疗计划和确定分期的关键因素，也是在同样的病理条件下决定肿瘤恶性程度或病人生存率的重要因素[7,14-15]。本研究拟行大样本量研究，将癌结节以5mm为界值，比较两组的超声及临床病理特征，提高超声诊断的准确性。对其生物学行为进行更加深入的探究，提高警惕，为PTMC在临床的管理方式提供一定的依据，从而协助临床诊疗及预后，使病人得到相应的正确处理。3 新疆医科大学硕士学位论文研究内容和方法1研究对象本研究通过查阅大量病例资料及根据实际工作经验积累，回顾性分析了从2015年6月至2017年2月因患有甲状腺恶性肿瘤而就诊于新疆肿瘤医院的患者共2036例。通过医院病例管理系统对病历资料的回顾，及超声工作站中对图像的查阅等方式进行筛查，根据纳入标准和排除标准，最终严格筛选出符合条件的患者共1055例纳入本次研究，其中男性202例，女性853例，男性与女性的比例约为1：4，年龄范围在15岁-78岁，平均年龄为46岁。1.1纳入标准（1）纳入均在新疆肿瘤医院甲状腺外科首次行甲状腺相关手术治疗及颈部淋巴结清扫的病患，手术方式应至少包含颈部六区淋巴结清扫。（2）所有病患术前均未行任何甲状腺方面的相关诊治。（3）所有病患术前均在新疆肿瘤医院超声诊断科行常规颈部超声检查，并且超声检查提示发现甲状腺结节，并考虑为甲状腺恶性肿瘤，均留有详细的甲状腺和颈部淋巴结检查的超声报告及清晰标准的超声图像资料。（4）所有病患的术后临床病理资料及病历资料均完好无缺，经术后病理诊断都证实为甲状腺微小乳头状癌。1.2排除标准（1）排除所有临床病理资料、病历资料及超声影像资料不完整的患者。（2）排除同时患有其他恶性肿瘤的，或既往有放化疗病史的患者。（3）排除甲状腺继发恶性肿瘤患者。（4）排除甲状腺上同时合并有其他病理分型的甲状腺微小癌的患者。（5）排除行超声扫查时未能发现甲状腺结节的病患。（6）排除术前行甲状腺方面任何相关治疗的患者。（7）排除肿瘤最大直径大于1cm的患者。（8）排除诊疗过程中未行颈部淋巴结清扫的患者。2手术方式手术操作均由新疆医科大学附属肿瘤医院甲状腺外科的经验丰富,技术娴熟的手术团队共同完成，将切下的甲状腺结节送病理科快速冰冻，根据术中快速冰冻病理的结论，决定切除范围的大小。甲状腺手术的切除范围包括：甲状腺全切术或次全切除术（661例，59.3%）、甲状腺患侧及峡部切除术（280例，25.1%）、甲状腺患侧+峡部+对侧结节切除术（114例，10.2%）。颈部淋巴结清扫术包括：中央区淋巴结4 新疆医科大学硕士学位论文清扫（959例，86%）、中央区+单侧颈部淋巴结清扫（89例，8%）、中央区+双侧颈部淋巴结清扫（7例，0.6%）。3内容和方法3.1仪器与检查方法甲状腺属浅表器官，术前选用我院超声科飞利浦IU22、GELogiq9等高档超声诊断仪，选用探头频率5～15MHz的高频线阵探头进行常规检查，根据不同患者自身的条件，随时对仪器的各项参数值进行调试，从而获取最为清晰的超声影像资料。患者常规取舒适平卧位，在肩颈部垫枕，使颈部尽量往后仰，使甲状腺扫查区域充分暴露，探头放置于颈前部气管前方，由上至下对甲状腺区域进行横向扫查，初始确定大致位置后，将探头顺时针旋转90度，通常按照先右后左的顺序，由外侧向内侧的对甲状腺两侧叶情况进行纵切观察，然后再横断观察右侧叶、峡部及左侧叶情况，再依次扫查各区颈部淋巴结有无转移的情况，扫查过程均由我院两名高资历的超声医师进行，对甲状腺进行全面扫查，做到不遗漏小结节及小病灶。甲状腺实质回声水平的判读，主要以胸锁乳突肌作为参考，判断结节回声时，应与正常甲状腺实质部分作为参照物，检查甲状腺内血流情况时，嘱患者尽可能不做吞咽动作，浅呼吸，不要说话，并避免用探头过分挤压甲状腺，当发现癌结节时，进行多切面扫查，对占位病变的个数、大小、边界、边缘、有无晕环、钙化类型、内部及边壁回声等情况进行分析描述，此外还要使用彩色多普勒超声及能量多普勒超声来观察结节内外的血流情况，包括血供是否丰富、血管的走行及分布等，对这些超声图像进行综合分析并得出结论，若同时具有多个结节者，选取最大者进行评估。当发现异常淋巴结时，判断异常淋巴结与甲状腺病变是否相关，即颈部异常淋巴结是否是由甲状腺病变所引起的，并描述进超声报告中。病理诊断需用显微镜、切片机、包埋机等仪器，术中标本均在患者手术后2小时内送往病理科，经过相关程序做成病理标本，由我院病理科两名高资历的医师对标本进行分析及描述后作出明确的病理诊断。3.2研究指标3.2.1相关因素的选择本研究将PTMC结节按照病理结果中所测量的最大直径值为标准纳入研究，因为肿瘤大小是决定其侵袭性及预测其行为的重要因素，而甲状腺微小癌体积微小，发病率高，多数研究均以5mm为界探究其生物学特性，也有研究将7mm视为甲状腺微小乳头状癌侵略性的门槛，且偶然发现的病例多数小于等于5mm，本研究拟以5mm为界值分成两组，若为多灶病例，取最大者直径纳入统计。需要纳入的临床病理特点指标包括：病患年龄、性别、民族、淋巴结转移情况、六区淋巴结转移的情5 新疆医科大学硕士学位论文况，颈侧区淋巴结转移的情况、肿瘤是否多灶、对侧腺叶有无癌结节的情况、电镜下甲状腺有无包膜浸润、有无甲状腺被膜外侵袭、癌结节内有无砂粒体及间质纤维化、是否伴随甲炎、TNM分期（适宜本研究的分期有T1：最大直径在2cm以内，癌结节不超过甲状腺范围；T3：伴有最小程度甲状腺外侵犯；T4a：无论大小，超出甲状腺被膜，侵及皮下软组织、喉气管、食道或喉返神经；T4b：侵犯前椎筋膜或包绕颈动脉或纵膈血管。N0：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移）。纳入研究的超声征象包括：癌结节的位置、形态、边界、边缘、有无晕环、有无囊变、纵横比、内部回声、钙化、后方回声有无衰减及观察癌结节及周围甲状腺组织血流情况，即取血供最丰富的剖面，记录肿瘤结节中的血流或周边血流信号的形态、分布。将以上指标进行分析统计，对两组结节进行深入对比。本研究亦将对分成两组的结节与淋巴结转移情况进行分析研究，探讨其相关性，从而加深对该结节的认识。3.2.2癌结节的指标分析及判定标准3.2.2.1临床病理特征：因患者的年龄是肿瘤分期的重要决定因素，通常甲状腺恶性肿瘤患者45岁以下的任何情况均为I期，而45岁以上的患者则分期不相同，因此以45岁为界，分为大于等于45岁组和小于45岁组，探究以45岁为界，年龄是否是影响病患颈部淋巴结转移的因素，新疆为多民族聚居的地区，民族类别众多，将民族按汉族、维吾尔族、回族、哈萨克族及其他民族进行分类，颈部淋巴结分为六区，本研究将淋巴结转移分别按六区淋巴结及侧颈部淋巴结是否转移进行分析，以病理结果为金标准，判断癌结节是否为多灶，行甲状腺全切手术者对侧甲状腺腺叶中是否有癌结节，电镜下甲状腺包膜是否被癌结节浸润，甲状腺被膜外的组织有无被侵犯的情况。3.2.2.2超声图像表现：具体评估参照甲状腺TI-RADS分级标准。癌结节存在的位置划分成甲状腺上极、中极、下极和峡部。癌结节的形态，按规则和不规则分类，形态规则的包括类圆形或卵圆形，其他形态不规则的划为不规则类。癌结节的边界即癌结节与周围组织之间的界限，清晰即与周围组织间的界限明确，不清晰即与周围组织间的界限不明确。癌结节的边缘分成光整或不光整，边缘光整是癌结节与正常甲状腺实质之间界面较光滑，不光整则是与正常甲状腺组织之间的交界面呈现了细小分叶、毛刺或局部成角。癌结节的纵横比即在标准横切面上，一般为横切时进行测量，其纵径与横径的比率，测量时探头尽量垂直于皮肤，结果分为大于等于1或小于1。晕环为围绕结节的低回声或无回声区，由于癌结节周边的纤维假包膜或小血管环绕或周边有水肿带造成，分为有或无。结节的内部回声水平基于结节的病理特点，如癌结节中细胞间质成分的构成比、细胞分化的程度、是否伴有囊变及出血坏死及有无纤维化等，通常与正常甲状腺实质回声进行对比，分成高回声，中等回声，6 新疆医科大学硕士学位论文低回声，极低回声，无回声，其中的极低回声把颈前肌群作为参考，低于颈前肌群回声水平。甲状腺恶性结节物理性质是以实性为主，也会出现囊性改变，根据结节内部结构，分为有囊性变及无囊性变。结节血流被分为三型：Ⅰ型结节内及周边无血流，Ⅱ型结节周边可见血流信号，结节内部血流少或无，Ⅲ型结节内部血流多或丰富。结节内的钙化类型包括细钙化、粗钙化、无钙化、混合钙化，微钙化即钙化直径小于等于2mm者。根据判断癌结节后方回声，分成有衰减和无衰减两种。因此类癌结节易存在于甲状腺弥漫性病变的背景中，因此根据其超声图像描述，划分为有甲炎背景和无甲炎背景。4质量控制4.1超声诊断结果：在未告知病理结论的情况下，由我院两名高资历的超声医师对癌结节的超声图像进行分析并得出结论，若结论不一致，需与上级医师共同探讨后作出一致的结论。4.2病理诊断结果：由我院病理科两名高资历的医师对标本进行分析后得出诊断结果。若结论不一致，需与上级医师共同研讨后作出一致的结论。4.3研究对象：本次研究对象均来自新疆医科大学附属肿瘤医院，共2036例，均严格通过纳入及排除标准进行筛选，若同时具有多个结节者，选取最大的一个纳入研究，进行评估。5统计学分析本研究拟将PTMC结节根据肿瘤大小分为A（≤5mm）、B（＞5mm）两组（有多个结节者取最大的一个进行评估），回顾性分析术前超声图像，记录数据，并结合其临床病理特征，将两组的超声征象及临床病理特征进行对比分析，比较两组间的各个超声征象及临床病理特征有无差异，并分别将两组的超声征象及临床病理特征与淋巴结转移与否进行单因素及多因素分析，进一步得出PTMC病患的颈部淋巴结转移是什么因素导致的。本研究采用SPSS19.0统计软件进行数据的分析统计，计量资料采用“均数±标准差（xs）”表示，分类变量采用百分比表示，计数资料采用2检验分析，计量资料采用t检验分析，多因素变量统计采用Logistic回归模型分析，P小于0．05提示差异有统计学意义，当P小于0.01时，显示差异具有显著的统计学意义。7 新疆医科大学硕士学位论文6技术路线图严格根据纳入及排除标准选择病例回顾按照设定指标对所选对所选病例的超性分声图像进行回顾性分析，并详细记录析追踪病例的临床及病理特征，并详细记录≤5mmPTMC（A组）分组>5mmPTMC（B组）统计将各个超声征象及临床病理特征在两分组间进行比较，得出结论析8 新疆医科大学硕士学位论文结果1肿瘤的大小与癌结节超声征象之间的关系分析A组（547例）、B组（508例）中的病灶边界多不清晰（440例，80.4%vs397例，78.1%）、边缘多不光整（416例，76.1%vs390例，76.8%）、多无晕环（531例，97.1%vs479例，94.3%）、内部回声均以低回声为主（498例，91.0%vs464例，91.3%）、多无囊变（537例，98.2%vs496例，97.6%）。A、B两组间在外形、边界、边缘、回声、有无囊变、有无伴随甲炎、肿瘤位置、后方回声是否衰减上，经过统计学分析显示，P大于0.05，差异无统计学意义。而A组中的结节纵横比≥1（66.4vs56.3%，P＜0.001）、无晕环（97.1vs94.3%，P=0.025）、内部少或无血流（52.1vs42.1%，P=0.003）者较B组更多见，B组中结节有钙化（51.4vs67.9%，P＜0.001）、血流丰富（17.2vs23.6%，P=0.003）者较A组中更常见。详情见表1（Table1）。表1两组间的超声征象对比分析Table1Comparisonofsonograpficfeaturesbetweenthetwogroups特征A组(n=547)B组(n=508)P值形态0.284规则284(51.9%)247(48.6%)不规则263(48.1%)261(51.4%)纵横比0.001＜1184(33.6%)222(43.7%)≥1363(66.4%)286(56.3%)边界0.359清晰107(19.6%)111(21.9%)不清晰440(80.4%)397(78.1%)边缘0.783不规整416(76.1%)390(76.8%)规整131(23.9%)118(23.2%)晕环0.025无531(97.1%)479(94.3%)有16(2.9%)29(5.7%)回声0.531极低回声45(8.2%)36(7.1%)低回声498（91.0%）464（91.3%）9 新疆医科大学硕士学位论文特征A组(n=547)B组(n=508)P值等回声4(0.7%)6(1.2%)高回声0(0.0%)1(0.2%)无回声0(0.0%)1(0.2%)囊性变0.544无537(98.2%)496(97.6%)有10(1.8%)12(2.4%)钙化分型＜0.001无266(48.6%)163(32.1%)微钙化195(35.6%)197(38.7%)粗钙化68(12.5%)104(20.5%)混合钙化18(3.3%)44(8.7%)钙化＜0.001无266(48.6%)113(32.1%)有281(51.4%)345(67.9%)血流0.003III94(17.2%)120(23.6%)II168(30.7%)174(34.3%)I285(52.1%)214(42.1%)伴随甲炎0.532无395(72.2%)358(70.5%)有152(27.8%)150(29.5%)位置0.421上极116(21.2%)106(20.9%)峡部15(2.7%)16(3.1%)中极270(49.4%)229(45.1%)下极146(26.7%)157(30.9%)后方回声衰减0.192无402(73.5%)391(77.0%)有145(26.5%)117(23.0%)10 新疆医科大学硕士学位论文2癌结节的大小与患者临床病理特征之间的关系分析在A、B两组之间，共1055例病例，两组的平均年龄、性别、族别经统计学分析，P大于0.05，差别无统计学意义，在B组中淋巴结转移比起A组（117例，21.4%vs221例，43.5%，P＜0.001）更常见，包括中央区淋巴结转移（107例，19.6vs209例，41.1%，P=0.001）及颈侧淋巴结转移（29例，5.3vs54例，10.6%，P＜0.001）。对侧有病灶者（68例，12.4vs124例，24.4%，P＜0.001）、多灶（138例，25.2vs207例，40.74%，P＜0.001）、甲状腺被膜外侵犯（6例，1.1vs43例，8.5%，P＜0.001）、甲状腺包膜浸润（24例，4.4vs85例，16.7%，P＜0.001）在B组中也更频繁。详情见表2（Table2）。表2两组间的临床病理特征对比分析Table2Comparisonofclinicopathologicfactorsbetweenthetwogroups特征A组(n=547)B组(n=508)P值年龄（years）平均年龄45.5±9.644.8±9.80.244≥450.768是286（52.3%）261（51.4%）否261（47.7%）247（48.6%）性别0.559男101(18.5%)101(19.9%)女446(81.5%)407(80.1%)民族0.851汉433(79.2%)393(77.4%)维57(10.4%)64(12.5%)回28(5.1%)25(4.9%)哈12(2.2%)12(2.4%)其他17(3.1%)14(2.8%)T＜0.001T1523（95.6%）421（82.9%）T318（3.3%）44（8.7%）T46（1.1%）43（8.5%）N＜0.001N0430（78.6%）291（57.3%）N1117（21.4%）217（42.7%）11 新疆医科大学硕士学位论文特征A组(n=547)B组(n=508)P值淋巴结转移＜0.001是117（21.4%）221（43.5%）否430（78.6%）287（56.5%）六区淋巴结＜0.001是107（19.6%）209（41.1%）否440（80.4%）299（58.9%）颈侧淋巴结0.001是29（5.3%）54（10.6%）否518（94.7%）454（89.4%）多灶＜0.001是138（25.2%）207（40.7%）否409（87.6%）301（59.3%）对侧＜0.001是68（12.4%）124（24.4%）否479（87.6%）384（75.6%）包膜浸润＜0.001是24（4.4%）85（16.7%）否523（95.6%）423（83.3%）被膜外侵犯＜0.001是6（1.1%）43（8.5%）否541（98.9%）465（91.5%）3肿瘤结节大小与淋巴结转移的单因素分析将A、B两组中的性别、多灶者、对侧有病灶者、甲状腺包膜浸润、甲状腺被膜外侵犯、纵横比、结节周边有无晕环、结节回声情况、有无钙化、结节血流情况、是否伴随甲炎等情况分别与淋巴结是否转移进行单因素分析，找出与淋巴结转移相关的因素，从而进行下一步的研究。3.1A组中超声征象及临床病理特征与淋巴结转移的单因素分析A组中淋巴结未转移者430例，转移的患者共117例，其中对侧病灶（P=0.003）、男性患者（P＜0.001）、甲状腺包膜浸润（P=0.003）、结节有钙化者（P＜0.001）与淋巴结转移相关。详情见表3（Table3）。12 新疆医科大学硕士学位论文表3A组中超声征象及临床病理特征与淋巴结转移单因素分析Table3ClinicopathologicfactorsandsonographicfeaturesrelatedtolymphnodemetastasisingroupA特征淋巴结未转移(n=430)淋巴结转移(n=117)P值性别＜0.001男60(14.0%)41(35.0%)女370(86.0%)76(65.0%)多灶0.188否183(63.8%)118(53.4%)是104(36.2%)103(46.6%)对侧病灶0.003否386(89.8%)93(79.5%)是44(10.2%)24(20.5%)包膜浸润0.003否417(97.0%)106(90.6%)是13(3.0%)11(9.4%)被膜外侵犯0.223否427(99.3%)114(97.4%)是3(0.7%)3(2.6%)纵横比0.765＜1146(34.0%)38(32.5%)≥1284(66.0%)79(67.5%)晕环0.057无421(97.9%)110(94.0%)有9(2.1%)7(6.0%)回声0.107极低回声31(7.2%)14(12.0%)低回声398(92.6%)100(85.5%)等回声1(0.2%)3(2.5%)钙化＜0.001有203(47.2%)78(66.7%)无227(52.8%)39(33.3%)13 新疆医科大学硕士学位论文特征淋巴结未转移(n=430)淋巴结转移(n=117)P值血流0.161III67(15.6%)27(23.1%)II134(31.2%)34(29.1%)I229(53.3%)56(47.9%)3.2B组中超声征象及临床病理特征与淋巴结转移的单因素分析B组中淋巴结未转移者287例，转移的患者共221例，其中多灶者（P=0.018）、结节有钙化者（P＜0.001）、男性患者（P=0.042）、血流情况（P=0.036）与淋巴结转移相关。详情见表4（Table4）。表4B组中超声征象及临床病理特征与淋巴结转移单因素分析Table4ClinicopathologicfactorsandsonograpficfeaturesrelatedtolymphnodemetastasisingroupB特征淋巴结未转移(n=287)淋巴结转移(n=221)P值性别0.042男48(16.7%)53(24.0%)女239(83.3%)168(76.0%)多灶0.018否183(63.8%)118(53.4%)是104(36.2%)103(46.6%)对侧0.844否216(75.3%)168(76.0%)是71(24.7%)53(24.0%)包膜浸润0.149无245(85.4%)178(80.5%)有42(14.6%)43(19.5%)被膜外侵犯0.290否266(92.7%)199(90.0%)是21(7.3%)22(10.0%)14 新疆医科大学硕士学位论文特征淋巴结未转移(n=287)淋巴结转移(n=221)P值纵横比0.518＜1129(44.9%)93(42.1%)≥1158(55.1%)128(57.9%)晕环0.812无270(94.1%)229(94.6%)有17(5.9%)12(5.4%)回声0.614极低22(7.7%)14(6.3%)低260(90.6%)204(92.3%)等4(1.4%)2(1.4%)无1(0.3%)0(0.0%)钙化＜0.001有171(59.6%)174(78.7%)无116(40.4%)47(21.3%)血流0.036III57(19.9%)63(28.5%)II121(42.1)93(42.1%)I109(38.0%)65(29.4%)4癌结节大小与淋巴结转移的多因素分析在单因素分析中，得出结论显示了与淋巴结转移相关的具有统计学意义的超声征象及临床病理特征，因此，将这几项特征进行多因素的logistic回归分析，旨在进一步探究哪几种因素与淋巴结转移的关系更密切。4.1A组中超声征象及临床病理特征与淋巴结转移的多因素分析单因素分析得出，A组中患者为男性、对侧有病灶者、甲状腺包膜浸润、超声显示结节有钙化具有统计学意义，经过logistic多因素回归分析显示：有男性患者（P＜0.001），对侧有病灶者（P=0.003）是甲状腺微小乳头状癌患者发生淋巴结转移的危险因素，其回归系数分别为-1.137、0.865，优势比分别为0.321、2.376，即在小于等于5mm的微小癌中，男性患者及对侧腺叶有病灶与淋巴结转移密切相关。详情见表5（Table5）。15 新疆医科大学硕士学位论文表5A组的超声征象及临床病理特征与淋巴结转移多因素分析Table5MultivariatelogisticregressionofclinicopathologicfactorsandsonograpficfeaturesrelatedtolymphnodemetastasisingroupA2特征BS.E.WalddfPvalue性别-1.1370.24721.2281＜0.001对侧0.8650.2908.88310.003被膜浸润0.8490.4503.56610.059钙化0.1220.1071.29510.2554.2B组中超声征象及临床病理特征与淋巴结转移的多因素分析在单因素分析中，B组中患者为男性、多灶者、结节有血流、超声显示结节有钙化者这四个因素具有统计学意义，经过logistic多因素回归分析后显示：多灶者（P=0.015），结节内有钙化者（P＜0.001）是发生淋巴结转移的危险因素，其回归系数分别为0.455、0.299，优势比分别为1.576、1.349。即在大于5mm的甲状腺微小癌中，超声显示结节内有钙化者及多灶者与淋巴结转移密切相关。详情见表6（Table6）。表6B组超声征象及临床病理特征与淋巴结转移多因素分析Table6MultivariatelogisticregressionofclinicopathologicfactorsandsonograpficfeaturesrelatedtolymphnodemetastasisingroupB2特征BS.E.WalddfPvalue多灶0.4550.1875.94110.015性别-0.4080.2283.18310.074血流0.1330.1161.32710.249钙化0.2990.08512.5421＜0.00116 新疆医科大学硕士学位论文讨论1甲状腺微小乳头状癌的现状及研究分析目前超声是诊断甲状腺疾病、判断疾病生物学行为及甲状腺癌随访等的最常用、最有效的影像学检查手段，随着超声检查仪器的不断发展与完善，高频超声对于浅表器官的诊断已经成为超声诊断中的重要部分，尤其对于甲状腺进行的超声检查更是如此，高频彩色多普勒超声应用于甲状腺恶性肿瘤的诊断有很大的优势，它具有很高的分辨率，甚至能用于发现直径小于5mm的微小结节，对于钙化及微钙化的显示也很敏感，这使得检出的PTMC结节的比例大大增加，尤其是小于等于5mm的结[16-17]节，这在本次研究中也得到了印证，在小于等于5mm组的甲状腺微小乳头状癌的数量占据总量的51.8%。甲状腺微小癌由于其外形小，临床上常无任何症状，也曾被称为隐匿性癌，但仍不乏有淋巴结转移，远处转移和局部复发等情况的发生。在本次研究中，对所筛选出的病例进行了临床分期上的统计分析研究，旨在通过大样本量的研究，探讨其侵袭能力，研究得出甲状腺微小乳头状癌TNM分期中T3（即肿瘤伴有最小程度的甲状腺外的侵犯，如周围软组织、胸锁乳突肌等）在大于5mm组为44例（8.7%），在小于等于5mm组为18例（3.3%），T4（即肿瘤已侵犯至甲状腺被膜外，侵犯皮下软组织、喉、气管、食道或喉返神经，甚至侵及椎前筋膜或有包绕颈动脉或纵隔大血管等情况）在大于5mm组为43例（8.5%）、在小于等于5mm组为6例（1.1%），N1（即有区域淋巴结转移）在小于等于5mm组为117例（21.4%）、在大于5mm组中有217例（42.7%），这与某些研究中的PTMC颈部淋巴结转移率为3.1-64.1%相一[9,18]致，由此可见甲状腺微小乳头状癌虽然体积微小，但是部分病例的侵袭能力并不微小，应该仔细分辨，区别对待。而目前对于甲状腺微小结节，有效的诊断方式尚未建立，即使有可疑征象也尽可能不用甲状腺细针穿刺对小于等于5mm的结节进行[19]诊断，也没有可推广的方法去评估，但甲状腺微小乳头状癌仍需密切监测，根据侵袭行为的不同，应采取不同的对待方式，精确的诊断亦可避免不必要的治疗措施，从而提高患者的生活质量。2甲状腺微小乳头状癌结节大小与超声征象间的关系分析有研究表明超声表现中结节的边缘不光整、实性、低回声、有微钙化、纵横比[20-21]大于等于1等因素常常对结节的恶性预测有很大的价值。如表1所示，在对1055例甲状腺微小乳头状癌病例的研究中，大多数小于等于5mm组的病例边界多不清晰、边缘多不光整、以低回声为主、没有囊变、纵横比大于等于1、癌结节周边无晕环、血流不丰富、多伴有钙化、常不伴随甲炎，这些征象与大于5mm的甲状腺微小癌病17 新疆医科大学硕士学位论文例相似。由于癌结节的体积微小，许多征象并不典型，需要细致诊查，仔细分辨，随着结节体积的增长，许多征象也越来越典型，诊断准确率也会相应提高。本研究中结节内有钙化（67.9%，P＜0.001）、血流较丰富（23.6%，P=0.003）在大于5mm组中更多见，这也间接证明了结节内部有钙化的数目和结节内部及周边血流情况会随着结节直径的增大而变多，而在小于等于5mm的结节中，由于微钙化常常与胶质结晶和纤维组织混淆，胶质浓缩引起的点状强回声及纤维组织造成的线状强回声需与微钙化认真鉴别，胶质浓缩引起的强回声后方回声多伴彗星尾征，多位于囊性区域的壁上，这也能解释在大于5mm组中结节有钙化更常见，因此针对微钙化，大结节比在小于等于1cm的结节更具诊断价值。在小于等于5mm组结节中，纵横比大于等于1（66.4%，P=0.001）及结节周边无晕环（97.1%，P=0.025）更多见，纵横比大于等于1常常表明了肿瘤的生长方式为纵向生长，其在前后径上处于分裂期而在其他方向上的生长相对静止，这也体现出了肿瘤突破组织而生长的生物学特性，而随着结节体积的增长，这种侵袭性生长的生物学特性反而会不明显。癌结节周边晕环则与纤维假包膜、炎性浸润等有关，PTMC体积越小，则出现晕环的比例越低。3甲状腺微小乳头状癌结节大小与临床病理特征间的关系分析及与淋巴结转移的相关性分析从表2中，我们看出在临床病理特征上，大于5mm者淋巴结转移、甲状腺被膜外侵犯、甲状腺包膜浸润、多灶者、对侧腺叶有病灶者更常见，因此大于5mm组的甲状腺微小乳头状癌比小于等于5mm组的更具侵袭性，也可以间接表明肿瘤大于[22-23]5mm也是甲状腺微小乳头状癌的一种侵袭因素,这也与许多研究结果相一致。颈部淋巴结转移被认为是临床上最具侵袭力的因素之一，也是预测复发和转移[24]最重要的因素。有研究证明中央区淋巴结转移、甲状腺被膜外侵犯及甲状腺包膜[25]浸润更易发生在甲状腺微小乳头状癌的患者中。因甲状腺微小癌有构成局部复发及淋巴结转移的风险，有人认为这种转移是病变在发展早期已进入了淋巴管，由于体积微小，不能产生或分泌血管生成素，导致其生长离不开相应的脉管系统，其中中央区淋巴结转移发生率很高，考虑为转移的淋巴结超声上表现为：淋巴结形态呈圆形或类圆形，皮髓质分界不清，髓质结构几乎消失，淋巴门型结构消失，内部可发生液化，微小钙化，淋巴结内部及周围血流丰富，走行分布不规则，而且其声像图与原发的甲状腺癌结节病灶相似。以上因素可视为诊断淋巴结转移的主要超声标准，其中与甲状腺原发病灶相关的具有液化或点状强回声特点的可高度怀疑为转移性淋巴结，而类圆形和淋巴结门消失尚不能作为诊断淋巴结转移的唯一标准。中央区淋巴结转移更易发生于甲状腺微小乳头状癌中，与肿瘤大小、腺体浸润情况、被膜侵犯情况及淋巴结血管侵犯情况有关。另有研究证明以5mm为界值，比较两组之18 新疆医科大学硕士学位论文[24]间甲状腺微小乳头状癌的复发率，得出结论并无区别，因此对于小于等于5mm组的甲状腺微小乳头状癌患者而言，颈部淋巴结转移情况也不容忽视。微钙化在诊断甲状腺乳头状癌中有较高的特异性，且已作为确诊甲状腺微小乳头状癌最有价值的征象之一，Kwak等认为超声检查中显示结节内有钙化者与甲状腺[26]微小乳头状癌颈部淋巴结转移有关，在本研究中，超声图像显示结节有钙化在两组中都与颈部淋巴结转移相关，经过多因素分析表明在大于5mm组的超声显示结节有钙化者（P＜0.001，OR=1.349）是颈部淋巴结转移的独立因素。本研究纳入病例的男女比例约为1：4，可见女性患甲状腺恶性肿瘤的人数要远远多于男性，这可能由于甲状腺恶性肿瘤中有雌激素的相关受体，也有可能是女性在甲状腺疾病中的患病率高而导致了甲状腺恶性肿瘤发生率更高，男性患病率虽然[27]没有女性高，但有研究表明男性是影响其生存率的重要危险因素，本研究中通过多因素分析进一步说明，在小于等于5mm组的男性患者（P＜0.001，OR=0.321）是颈部淋巴结转移的独立因素。另外，研究证明小于等于5mm组对侧腺叶有病灶者（20.5%，P=0.003）、甲状腺包膜浸润者（9.4%,P=0.003）与颈部淋巴结转移相关，经过多因素分析表示对侧腺叶有病灶者（P=0.003，OR=0.2.376）是影响颈部淋巴结转移的独立因素。Baloch等[7]认为恶性肿瘤侵及甲状腺包膜会对肿瘤的预后造成一定的影响，Siddiqui等也证明[28]对侧腺叶有病灶者及甲状腺包膜浸润会直接影响肿瘤的侵袭性。像Kim所说，甲状腺通过峡部使两侧腺叶可以通过淋巴管道及血流等进行交通，因此对侧腺叶存在[29]病灶的情况会大大增加颈部淋巴结转移的几率。对于大于5mm组还有多灶者（46.6%，P=0.018）、血流丰富（28.5%,P=0.036）与颈部淋巴结转移相关，而多因素分析证实多灶（P=0.015，OR=1.576）是与颈部淋巴结转移相关的独立因素。多灶可[30]以被发展成多个独立的小病灶或被认为是肿瘤在腺体内进行转移的结果。许多研[24,31]究证明了多灶与颈部淋巴结转移相关，Lee等得出了小于等于5mm的甲状腺微[24]小乳头状癌多灶者与颈部淋巴结转移有关，Skordoulis等证实在小于等于5mm组与大于5mm组之间肿瘤多灶、颈部淋巴结转移及复发率并无统计学意义，同时也证[32]明了多灶是肿瘤复发的独立因素。甲状腺微小乳头状癌有着高发病率，低死亡率，在对于此类恶性肿瘤的管理方式上，至今仍有很大的争议，因此也有学者有相反的[33]结论，认为多灶对甲状腺微小乳头状癌的意义很小。而本研究通过分析大量的病例资料得出结论，认为多灶与颈部淋巴结转移有关，多灶的甲状腺微小癌淋巴结转移的风险大大增加。而且从数据中可以看出在大于5mm组中单灶淋巴结转移者119例（39.3%），两灶59例（47.96%），三灶及三灶以上的43例（52.4%），可见随着多灶数目的增加，淋巴结转移的风险也会增加。因此术前检查甲状腺时要仔细认真，19 新疆医科大学硕士学位论文若发现可疑病灶，需尽可能的做到不遗漏小病灶，同样，术前对颈部淋巴结的检查也非常重要，当发现颈部淋巴结有病变时，也应反过来认真对甲状腺进行扫查，避免漏诊。甲状腺位于较为表浅的位置，因此彩色多普勒超声或能量多普勒超声亦可敏感的检测到肿瘤其中及周围的血流信号，但是甲状腺微小癌的体积较小，有时无血流或缺乏血流供应，使彩色多普勒的特点不典型。PTMC的血流主要为少或无血流，而随着肿瘤体积的增大，血流会相应有所增加，这也与操作者的主观因素密切相关，如仪器调节不恰当所致的低频血流未探及等。因此，有许多研究旨在预测血流对于诊断甲状腺癌的价值，血流可以作为一项诊断PTMC的工具，但研究结果好坏参半[34]，因受主观因素影响较大，还需要进一步进行探究。4甲状腺微小乳头状癌超声征象及病理特征间的关系研究在病理学中，甲状腺乳头状癌是一种恶性上皮性肿瘤，具有独特的细胞核结构，也显示了甲状腺滤泡细胞分化特点，大体上表现为实性，质地硬且脆，呈浸润性生长，边界不清楚，大部分是灰白色或淡黄色。当乳头成分含量较高时，可呈现颗粒状，因其中有钙化及砂砾体，切开后切面有砂粒感。在镜下也有它的特点，表现为肿瘤细胞的排列拥挤，呈乳头状，细胞核呈磨玻璃状，一般有核沟，核内可见假包涵体。肿瘤间质常有丰富的硬化性玻璃样变性的纤维化间质，增生的纤维常出现在肿瘤组织的边缘。肿瘤内也常可见砂粒性钙化，呈层状同心圆形。因此，在超声诊断中，甲状腺乳头状癌的声像图表现也是有一定的共同点的，但是也是有复杂性的，最具特色的表现为实性、低回声（由于癌细胞大而重叠，间质部分少，在显像过程中不易形成强烈反射的界面）及微钙化（这些结构被认为是由于血供不足使组织变性坏死而引起了钙盐的沉积所造成），其他的特征有边缘不光整，边界模糊，纵横比大于1等，但是并不是所有的特征都能同时出现在一个结节中，而对于体积微小的甲状腺乳头状癌也会表现的不典型，甲状腺微小癌结节往往靠近甲状腺表面，无包膜，甲状腺实质浸润，有时肉眼显示有放射状的瘢痕，也易存在于甲状腺弥漫性病变的背景中，使得超声诊断存在一定的困难。而癌结节的组织学特性表现决定了相应的超声表现，因此有必要将超声图像表现与其病理特征相联系，甲状腺微小癌结节体积越微小，乳头结构表现越不明显，但结节内部间质纤维化程度与甲状腺实质回声、砂砾体与结节内钙化之间有密切关系，但具体关联还需今后详细的病理资料进行进一步的探究。5肿瘤大小在诊断及处理甲状腺微小乳头状癌中的价值本研究经过选取甲状腺微小乳头状癌结节超声征象共13种，临床病理特征共11种，将癌结节按照大小不同分为两组，进行单因素统计分析，旨在提高超声的诊断20 新疆医科大学硕士学位论文价值，进一步认识其生物学行为，为不同大小的PTMC的临床诊疗及对待方式提供一定的依据。同时，本研究还将各个征象与颈部淋巴结转移进行单因素及多因素分析，旨在预测不同大小的甲状腺微小乳头状癌中的哪些特定因素与颈部淋巴结转移相关。对甲状腺微小乳头状癌我们依然不能放松警惕，应区别对待，研究表明，随着癌结节直径的增加，其侵袭性也在增加，当遇到甲状腺结节内有钙化者，需格外注意，同时与胶质结晶及纤维条索相鉴别，男性患者有可疑结节时也要提高警惕。当癌结节小于等于5mm时，需要特别关注对侧腺叶有无病灶，甲状腺被膜是否中断，当癌结节大于5mm时也要特别注意血流较丰富者和多灶者，因为经过多因素分析得出，这些因素与颈部淋巴结转移关系密切，因此在行术前颈部超声检查的过程中，我们应该仔细扫查，精确测量瘤体大小，利用超声对甲状腺检查的优势，从各个切面仔细检查，详细观察结节的各项超声表现及癌结节的位置，内部情况和与周边组织之间的关系，对该结节的各种征象进行综合分析，得出准确的诊断结果，提高诊断的准确性，以便指导临床对患者的疾病进行准确的分期，评估，采取合理的治疗方案，也要利用超声积极进行术后随访监测，对高危的病患要缩短监测的周期，努力提高病患的生存率。本研究有以下不足：属于单一机构的回顾性研究，不同诊断医师间水平有差异，本研究缺乏病例的进一步跟进随访，进一步的前瞻性研究是很有必要的。21 新疆医科大学硕士学位论文小结1．本研究中，单因素分析显示在不同大小的甲状腺微小乳头状癌间，癌结节的外形、边界、边缘、内部回声、有无囊变、是否伴随甲炎、肿瘤位置、结节后方回声是否衰减上无统计学差异，在超声声像图上的表现是相似的。2．本研究中，单因素分析显示甲状腺微小乳头状癌结节大于5mm者在临床病理特征上比小于等于5mm者更具侵袭性。3．本研究中，多因素分析显示甲状腺微小乳头状癌中男性患者、超声检查结节有钙化者，癌结节小于等于5mm者对侧腺叶有病灶、甲状腺包膜浸润及大于5mm者病灶血流丰富、多灶的情况与颈部淋巴结转移关系密切。当考虑甲状腺微小乳头状癌是否出现转移的情况时，要进行综合分析，考虑到以上情况，与临床相结合，施行相对积极的管理方式，并积极行术后复查及随访。22 新疆医科大学硕士学位论文致谢时光荏苒，岁月如梭，在新疆医科大学度过了八年的时光，毕业终将带来别离，在论文即将完成之际，我想由衷的感谢我的导师马富成主任医师，感谢他在选题、课题设计、数据收集和结果分析方面的精心指导和给予我各方面的帮助，在忙碌的工作中挤出宝贵的时间来审核、修正我的文章。马老师幽默风趣，学识渊博，对于专业的认真负责对我有着深远的影响，值得我一生去学习，感恩之情很难用言语来衡量，我想用最简单的话来表达我崇高的敬意，再次对尊敬的马老师说一声：老师，谢谢您！我很庆幸这三年来碰到了那么多的良师益友，在此我衷心的感谢新疆医科大学第三临床医学院超声诊断科的所有亲爱的老师们、师姐们及可爱的报告员们及研究声科的老师们，研究生期间，我所收获的不光是业务知识及操作技巧，更多的是在实践中培养了思考问题和处理问题的方式。你们无时无刻不给予我生活上和学业上无微不至的关怀，让我在一个充满爱的环境中度过愉快的三年学习生活。感谢我身边的每一位挚友，我们一起学习，一起进步，一起感受生活的千变万化，有你们的陪伴让我度过一个又一个的难关，我爱你们！感谢深夜里帮我排版的缪凯，谢谢你牺牲的睡觉时间，谢谢你的耐心细致。感谢的我的父母、家人和超宝，是你们这么多年来一直力挺我，让我变得更强大，从不期望时光倒流，对我来说现在的每时每刻都是最幸福的日子，展望未来，我会继续努力学习和生活，我们一起变得越来越好。最后，我要感谢在忙碌工作中挤出时光参与评审我的论文和在答辩过程中提出宝贵意见的各位专家老师们！23 新疆医科大学硕士学位论文参考文献[1]SiposJA,MazzaferriEL.ThyroidCancerEpidemiologyandPrognosticVariables[J].ClinicalOncology.2010,22(6):395-404.[2]GrodskiS,BrownT,SidhuS,etal.Increasingincidenceofthyroidcancerisduetoincreasedpathologicdetection[J].Surgery,2008,144(6):1038.[3]BritoJP,MorrisJC,MontoriVM.Thyroidcancer:zealousimaginghasincreaseddetectionandtreatmentoflowrisktumours[J].Bmj,2013,347(7521):f4706.[4]HaymartMR,CayoM,ChenH.PapillaryThyroidMicrocarcinomas:BigDecisionsforaSmallTumor[J].AnnalsofSurgicalOncology,2009,16(11):3132-3139.[5]ZahanAE,NechiforBoilăA,PașcanuI,etal.PapillaryThyroidMicrocarcinomas:a25YearsRetrospective,InstitutionalStudyof255Cases[J].ActaMedicaMarisiensis,2016,62(1):41-46.[6]PaciniF.Thyroidmicrocarcinoma[J].BestPractice&ResearchClinicalEndocrinology&Metabolism,2012,26:421-429.[7]BalochZW,LivolsiVA.Microcarcinomaofthethyroid[J].AdvancesinAnatomicPathology,2006,13(2):69-75.[8]hedingerC,williamsED,sobinLH,etal.Histologicaltypingofthyroidtumours.WHOinternationalhistologicalclassificationoftumours.2nded[J].Berlin:Springer-Verlagi,1988:10-14.[9]PelizzoMR,BoschinIM,ToniatoA,etal.Naturalhistory,diagnosis,treatmentandoutcomeofpapillarythyroidmicrocarcinoma(PTMC):amono-institutional12-yearexperience[J].NuclearMedicineCommunications,2004,25(6):547-52.[10]KimDW,LeeYJ,EomJW,etal.Ultrasound-baseddiagnosisforsolidthyroidnoduleswiththelargestdiameter<5mm[J].UltrasoundinMedicine&Biology,2013,39(7):1190-6.[11]高明,葛明华,稽庆海,等.甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)[J].中国肿瘤临床,2016(10):405-411.[12]PaciniF,MolinaroE,CastagnaMG,etal.Recombinanthumanthyrotropin-stimulatedserumthyroglobulincombinedwithneckultrasonographyhasthehighestsensitivityinmonitoringdifferentiatedthyroidcarcinoma[J].JournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2003,88(8):3668-73.[13]BritoJP,GionfriddoMR,AlNA,etal.Theaccuracyofthyroidnoduleultrasoundtopredictthyroidcancer:systematicreviewandmeta-analysis[J].JournalofClinical24 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新疆医科大学硕士学位论文综述超声在甲状腺微小癌中的应用价值及进展李安琪综述马富成审校[1]甲状腺癌已成为内分泌系统和头颈部最常见的一种恶性肿瘤，近50年来，甲[2]状腺癌的发病率增加了约五倍。甲状腺微小癌是肿瘤结节最大径≤1厘米的甲状腺[3]癌,由于检查方式、基因、环境因素及所在地域的不同，其患者比例已增加至甲癌[4]的30%。即使大多数的甲状腺微小癌呈现惰性生长，仍有一小群具有侵袭性行为。[5]因此早期诊断显得尤为意义重大，而精准的诊断也可避免许多不必要的治疗措施。目前超声检查是诊断甲状腺疾病最普遍、最有效的影像学检查手段，本文将就超声在甲状腺微小癌中的应用价值及进展作一介绍。1诊断随着超声仪器的发展和进步，超声仪能检出2-3mm的甲状腺结节，因甲状腺微小癌体积微小且常与良性疾病共存，使诊断的难度加大，许多学者对其超声征象进行了深入的研究。超声弹性成像及超声造影等新技术的应用，也为甲状腺微小癌的诊断做出了贡献。1.1常规超声超声检查甲状腺结节良恶性有较高的价值，通常形状不规则，边缘模糊，纵横[6]比≥1，实性低回声，微钙化等超声征象，而甲状腺微小癌由于体积小，图像特征不明显。1.1.1大小[7]研究表明肿瘤的大小可以作为一个关键的预测其行为及制定治疗计划的因素。Guth等在对635名患者行颈部超声筛查中发现，检出的432个结节中有53%为直径[8]＜5mm的结节。而在＞5mm的甲状腺微小癌中，多灶，淋巴结转移更多见，尤其[9][10]是中央区淋巴结转移，也更易造成甲状腺包膜侵犯及包膜外浸润。在超声评价颈部淋巴结有无转移及颈部可疑结节时，也不应忽视直径≤5mm而显示多灶的病变[11]。有研究将微小癌结节以7mm为界分成两组，与其病理特征进行比较，得出7mm[12]可以作为侵袭性大小的界值。1.1.2形态、边界及纵横比通常认为形态不规则，边缘模糊，纵横比≥1提示了结节具有恶性征象，在扫查过程中，任何切面出现上述征象，就可以高度怀疑。以上征象是基于肿瘤易向周围组织侵犯，可突破不同组织层而纵向生长所致。由于癌结节体积较小，形态及边缘27 新疆医科大学硕士学位论文等常不典型，纵横比大于或等于1是诊断优势最高的指标，也是特异性及灵敏度较[13-14]高的特征，其应用可以提高甲状腺微小癌检出率。1.1.3内部回声甲状腺微小癌以乳头状癌多见，在显像过程多表现为低回声。蔡胜、KIM等人将低回声进一步细分为极低回声（低于颈前肌肉）和低回声（高于颈前肌肉但低于甲状腺病灶周围正常腺体回声），得到恶性组中的极低回声显示率明显高于良性组，[15-16]诊断特异性分别高达93.4%和94.4%，因此这在临床上有较高的实用价值。甲状[17]腺恶性结节也会出现囊变，一般为囊性乳头状癌，此癌无包膜，边缘不光整，实[18]性部分内多显示微钙化点、丰富血流信号、呈高阻力血流频谱。1.1.4病灶与甲状腺被膜靠近甲状腺被膜的病灶应引起重视，若邻近的甲状腺被膜模糊不清、连续性中断甚至与周围组织分界不清，也有助于良恶性的鉴别。研究表明若恶性结节与被膜[19]的接触面的长度与结节周长之比大于25%，可以作为预测颈部淋巴结转移的因素。1.1.5微钙化[20]在诊断过程中，微钙化有较高的阳性预测值（41.8-94.2%）及特异性。微钙化即砂砾体，为圆形或同心圆形层状的通常直径为10-100微米的钙化灶，可分散存在，也可成簇聚集，而在超声上表现出微钙化者还有纤维化程度高和胶质浓缩的可能，也不是所有的微钙化都能显示出来，200倍的显微镜视野下，大于或等于5个[5]砂砾体才能在超声下被看到。一旦发现，应多切面仔细扫查，还要注意与胶质浓缩引起的点状强回声及纤维组织的线状强回声加以鉴别，胶质浓缩引起的强回声后方[15]多伴彗星尾征，多位于囊性区域的壁上。1.1.6淋巴结转移一些学者认为甲状腺微小癌的转移是由于结节体积较小，不能分泌足够的血管生成素，导致其生长离不开相应的脉管系统，早期进入了淋巴管，而超声可作为预[21-22]测工具。研究表明淋巴结转移的可疑征象为液化或点状强回声，而淋巴结呈类[23]圆形和淋巴结门结构消失尚不能作为诊断淋巴结转移的单一标准。多灶癌的淋巴[24]结转移的风险增加了5.2倍。1.1.7血流及频谱甲状腺位于较为表浅的位置，因此彩色多普勒超声能够敏感的探测到肿瘤内部及周边的血流信号，但甲状腺微小癌体积较小，会表现为无血供或乏血供。研究表[25]明根据Adler血流分级，甲状腺微小癌的血流主要为0-I级，而随着肿瘤体积的增大，血流会相应有所增加，这也与操作者的主观因素密切相关，血流可作为诊断甲癌的工具，因此有许多研究旨在预测血流对于诊断甲状腺癌的价值，但研究结果不28 新疆医科大学硕士学位论文尽相同，只能说发现内部或中央穿支血流可增加结节是恶性的可能性。目前关于甲状腺频谱多普勒尚未达成一致的观点，通常以RI=0.7作为界值，恶性肿瘤内新生血管管壁薄，缺少平滑肌，缺乏弹性，从而使血流阻力增高，一般RI≥0.7，也有学者认为恶性肿瘤内部血管形状不规则，分布杂乱，易形成盲端，静脉癌栓等导致了高[18,26]阻力血流频谱。因此血流频谱对于微小癌结节的鉴别价值仍有待探讨。1.1.8其他伴随病变一些学者认为，现今甲状腺微小癌患病率的增加，是由于甲状腺切除率的增高[7,27]。由于甲状腺微小乳头状癌为多细胞起源，它可与各种甲状腺疾病共存，其发病率（平均8.5%）与尸体解剖发现的概率相似（1.3-21.6%），其在结节性甲状腺肿比[5,25]在自身免疫性疾病的发病率高。Fardella等人收集了1992-2003年的118个微小癌结节和284个非微小癌结节，得到同时患有甲炎及结节性甲状腺肿的在微小癌患[28]者中的比例显著高于非微小癌患者。另有研究发现5mm以下的甲状腺微小癌患者更易合并结节性甲状腺肿，而非偶然发现的甲状腺微小癌更易存在于正常甲状腺或[29]合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎。因此给超声诊断带来了难度，故在扫查时不应局限于一种甲状腺良性疾病，应仔细观察所有病灶的特征，使甲状腺微小癌能够得以早期发现。[13]超声诊断甲状腺恶性肿瘤无一个征象同时拥有高的灵敏度和阳性预测值，应该联合各个征象考虑，可为鉴别诊断提供帮助。1.2超声弹性成像[30]超声弹性成像的概念最早由Ophir等于1991年提出，近年来,作为一种超声诊断新技术逐渐发展起来。它可以在传统超声的基础上，通过对甲状腺结节的硬度的量化分析，直观的显示出组织的硬度，从而进行良恶性的鉴别。研究得出甲状腺微[31]小癌弹性成像检出率高于彩色多普勒超声（96.55%比78.45%），在诊断良恶性上，弹性成像比常规超声具有更高的敏感性（88.89%-95.8%）和特异性（84.62%-93.6%），[32-33]诊断转移淋巴结的敏感度及特异度分别为72.7%、100%。缺乏弹性是具有最好[34]诊断性能的单一特征，可以认为肿瘤组织在早期即可出现与周围组织硬度上的明显差异。弹性成像不仅可以有效区分良恶性微小结节，还能够通过应变率比值法提供准确和客观的组织硬度信息，以及预测甲状腺微小癌的被膜外浸润甚至颈部淋巴[35]结的转移。作为一种新技术，其通过无创评估组织硬度来提供相关信息，相信随着进一步的研究会作为常规超声的补充，扩展超声在诊断方面的应用。1.3超声造影超声造影也是一种新技术，它可以动态观察肿瘤内部的血流灌注情况，也可对[36]血管的内环境进行间接描述。甲状腺恶性结节超声造影表现与其大小密切相关。29 新疆医科大学硕士学位论文许多研究将超声造影及弹性成像进行对比，得出弹性成像的灵敏度较高，超声造影的阳性预测值较高，超声联合超声造影及弹性成像诊断甲状腺结节尤其是≤1厘米的[37]微小结节具有较高的价值。未来对于超声造影的进一步研究将对其在甲状腺结节的诊断的作用上提供更确凿的证据，其在不同类型的肿瘤上的诊断价值有待进一步的探索。2超声引导下细针抽吸检查（FNA）FNA是一种安全的诊断方法，在超声引导下操作也大大提高了诊断的准确性，其也受限于结节的侵袭性、成本、采样不足、不确定的细胞学结果及对操作者的依[38]赖性。而是否进行FNA也要取决于瘤体的大小及超声特征，当存在小于1cm的结节，应对有边缘不规整、结节内部有钙化等可疑征象，颈部淋巴结转移、有家族史或有放射线接触史的患者行FNAC,而对于未行FNA的患者，必须随访。对于≤1cm的微小结节，行FNA需满足以下条件：（1）伴随一个以上高危超声征象（2）甲状腺微小癌患者伴局部或远处转移者（3）在积极随访过程中，经细胞学证实为甲状腺微小癌的患者。因此，我们要进行积极的随访，对于满足穿刺指征的患者也要明确诊断。3小结对甲状腺微小癌患者积极的随访可以代替手术治疗，这种结论可能得益于其生物学行为，且其临床进展与年龄相关，因此对于患有甲状腺微小癌的亚临床低风险的年长者更倾向于随访，也建议无临床症状的低危患者，因合并症存在高危手术风[39-40]险者可行随访观察。但甲状腺微小癌有一部分仍具有侵袭性，研究表明年龄大于45岁、男性、非裔美国人、淋巴结转移、被膜外侵犯和远处转移等因素是影响生[41]存率的重要危险因素，须在随访过程中对其进行识别及积极的干预处理。目前尚无确切的临床指征及分子检验能将具有侵袭性的甲状腺微小癌区分出来，还有待进一步深入研究。参考文献[1]SiposJA,MazzaferriEL.ThyroidCancerEpidemiologyandPrognosticVariables[J].ClinicalOncology.2010,22(6):395-404.[2]BritoJP,MorrisJC,MontoriVM.Thyroidcancer:zealousimaginghasincreaseddetectionandtreatmentoflowrisktumours[J].Bmj,2013,347(7521):f4706.[3]hedingerC,williamsED,sobinLH,etal.Histologicaltypingofthyroidtumours.WHOinternationalhistologicalclassificationoftumours.2nded[J].30 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