心肺脑复苏中心脏复苏药物应用方法的哲学思考

《心肺脑复苏中心脏复苏药物应用方法的哲学思考》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、心肺脑复苏中心脏复苏药物应用方法的哲学思考2009-10-1813:39心肺脑复苏中心脏复苏药物应用方法的哲学思考孟庆义作者单位：100853北京，解放军总医院急诊科作者简介：孟庆义(1964一)，男，主任医师，教授，博士研究生导师。主要从事心血管急症、心肺脑复苏及长期不明原因发热的研究。[心肺复苏术的历史已有数千年，但只有在最近一个世纪才出现系统的规范的复苏程序。其中药物治疗在复苏中占重要地位，并成为近来心肺复苏的研究热点之一。但在最近二十几年以来，其剂量应用方案几经变迁，从上世纪八十年代的新老“三联针”，到九十年代单一肾上腺素大剂量

2、方案，后又经历了个体化方案阶段，近几年又重新回归到小剂量单一肾上腺素给药方案。尤其是近来人们又在探索新的联合用药方案，即所谓的鸡尾酒疗法，这恰好是一个完整的轮回，且符合辩证唯物论的否定之否定规律，即事物发展是螺旋式上升、波浪式前进的。本文从唯物辩证法的基本思想出发，阐述心肺复苏时心脏药物复苏方案演变的哲学基础，并运用辩证唯物主义原理来探讨心脏药物复苏研究的发展方向，这将有助于心肺复苏研究的理论与实践。   1“老三联”阶段   早在上世纪六十年代左右，人们认识到交感神经系统在心脏复苏发挥着重要作用，故在心脏停跳后，开始应用儿茶酚胺类药物

3、去兴奋心脏，并在心肺复苏过程中自主循环恢复前和恢复后维持应用。因此在上世纪八十年代之前，“心三联”（后由于出现了“新三联”，故传统的“心三联”被称为“老三联”）即：肾上腺素、去甲肾上腺素加异丙基肾上腺素联合应用，是当时心脏复苏药物的标准配伍方案。   随着时间的推移，人们逐渐认识到这种“心三联”配伍存在一些不合理现象。在临床药理学上，儿茶酚胺类药物可分为纯α－受体兴奋剂（甲氧胺、新福林）、纯β－受体兴奋剂（异丙基肾上腺素、多巴酚丁胺）和α、β非选择性兴奋剂（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和间羟胺）三类。   其中，β－受体作用在理论上可

4、增加心肌变时性和变力性，增加室颤频率和振幅，而在临床上却使冠状动脉灌注压下降，并加重心肌缺血；且肾上腺素也具有β受体作用，二者在β受体作用方面相重叠，因此人们将异丙基肾上腺素（主要以β－受体作用为主）从传统的“心三联”中撤除。   α－受体作用是复苏中所需要的，它可产生末梢血管收缩，导致主动脉舒张压和冠状动脉血流增加，但按传统方法静脉注射去甲肾上腺素（主要以α－受体作用为主）将产生严重的血管痉挛，加重器官灌注不良，甚至有心肌坏死的报道。且肾上腺素也具有α受体作用，二者在α受体作用方面相重叠，所以去甲肾上腺素也从传统“心三联”中祛除。  

5、 因此，在传统“心三联”的配伍中，只剩一个有前途的药物：肾上腺素。且大量的临床和实验研究研究证实单纯应用α受体兴奋剂如甲氧胺和新福林等，或与其它一些药物合用，在心脏复苏中的效果，与肾上腺素比较也未见明确的优越性；这也为肾上腺素作为复苏的首选药物奠定了一定的理论基础[1]。   2“新三联”阶段   在上世纪八十年代，由于去甲肾上腺素和异丙肾上腺素已从“老三联”中撤除，人们在肾上腺素的基础上，将阿托品和利多卡因加入，而构成所谓的“新三联”心脏复苏配方。   但是由于当时认为副交感神经系统在心脏停跳早期的作用不占主要地位，且临床研究表明副交

6、感神经系统阻滞剂阿托品对心脏停跳的作用可疑。阿托品虽然可以提高心脏的兴奋性，但可以明显增加心肌氧耗，甚至引起室性心律失常，在心肌缺血或心梗时推注弊大于利，故仅在窦缓HR＜40/分时，才可给予1mg静注，故阿托品退出了“新三联”心脏复苏的配方。   利多卡因虽对复苏早期的心律失常有一定的预防和治疗作用，可用于室颤和室速，但建议不用于急性心梗后的室性心律失常的预防，但它为心脏抑制药物，本身就可导致心脏停搏，不符合心脏复苏的病理生理，故利多卡因也退出了“新三联”心脏复苏的配方。   总之，以往通用的“三联”利少弊多，从上世纪八十年代以后，“三

7、联”的概念已渐淡漠，只存留一个肾上腺素，并逐渐演绎成近二十年来心脏复苏的主要药物。   3单一的肾上腺素阶段   由于复苏剂量的肾上腺素能同时激动α和β肾上腺素能受体，从而使外周血管收缩（α受体作用）和心率加快及心肌收缩力增强（β受体作用）。周围血管收缩不但有助于提高复苏的成功率，而且舒张压升高还可增加心肌灌注。近来的研究还显示，肾上腺素可使脑和心脏以外的血管床收缩，在不改变右房压和脑压的同时，使主动脉收缩压和舒张压增加，从而使脑和心脏的灌注压增加。   因此在最近二十几年以来，单一的肾上腺素一直是心脏复苏药物的主流，可是肾上腺素的应用

8、方法，却从小剂量的应用，到大剂量的兴起，再回归到小剂量，恰好一个完整的轮回，这符合辨证唯物论的否定之否定规律，事物发展是螺旋式上升、波浪式前进的[2]。   3．1小剂量方案   因为关于肾上腺素的最佳剂量