珠海市城市桥梁上架设市政管线申请表

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1、珠海市城市桥梁上架设市政管线申请表申请人名称申请人住址法定代表人联系电话联系人联系电话事　项　说　明事项类别：□架设永久管线□架设临时管线□其他：申请原因：□规划调整□技术需求□业务需求□临时措施□其他：桥梁名称：管线类型：□供水□供电□电信□燃气□其他：技术指标：（注明直径、压力、电压、重量等主要技术指标）架设方式：□悬挂□桥面埋设□桥底下穿□其他：施工周期：年月日时至年月日时其他应当说明的重要事项：设计单位资质证书号联系电话项目负责人姓名职务资格证书号联系电话施工单位资质证书号联系电话项目负责人姓名职务资格证书号联系电话监

2、理单位资质证书号联系电话项目负责人姓名职务资格证书号联系电话申请人承诺本次申请所提交的全部材料内容均真实、准确，如因虚假内容引致法律责任，概由申请人承担。申请人（公章）：法定代表人（签名）：年月日　　（多个申请人的，所有申请人的法定代表人均应签名并加盖法人公章）说明：1、本表申请表部分由申请人填写，一式两份，附申请材料一并提交给受理部门；2、本表审批表部分由市政园林部门填写；3、申请人应当持受理部门出具的受理回执领取有关批准文件、票据；4、所需申请材料及审批流程详见相关办事指南。珠海市市政园林和林业局制