《基本医疗保险制度下农村高血压及糖尿病患者疾病经济风险的实证研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：R195UDC：密级：重庆医科大学博士学位论文基本医疗保险制度下农村高血压及糖尿病患者疾病经济风险的实证研究——基于重庆农村地区的国家卫生论文题目服务调查数据作者姓名肖南梓指导教师姓名（职称、单位名称）汪洋教授重庆医科大学汤胜蓝教授美国杜克大学全球健康研究所钟晓妮教授重庆医科大学申请学位级别博士学科、专业名称生物医学信息技术论文答辩年月2016年5月2016年5月 目录英汉缩略语名词对照......................................................................................................1中文摘要..........................................................................................................................2英文摘要..........................................................................................................................9论文正文：基本医疗保险制度下农村高血压及糖尿病患者疾病经济风险的实证研究——基于重庆农村地区国家卫生服务调查数据....................................................19引言........................................................................................................................191研究背景.....................................................................................................192研究意义.....................................................................................................263研究目的与研究内容.................................................................................264论文结构.....................................................................................................28资料来源及收集方法............................................................................................291研究对象.....................................................................................................292研究设计.....................................................................................................293数据来源.....................................................................................................303.1国家卫生服务调查数据..................................................................303.2访谈资料..........................................................................................313.2.1访谈对象的类别..................................................................323.2.2获得访谈对象的方法..........................................................323.2.3访谈场所及访谈对象基本情况..........................................32文献研究与分析框架............................................................................................351文献研究.....................................................................................................351.1疾病经济风险的概念界定..............................................................351.2测量疾病经济风险的常用指标......................................................361.3评价医疗保险抵御疾病经济风险效果的研究方法......................401.4医疗保险制度抵御疾病经济风险作用效果评价的综述..............452分析框架和分析方法.................................................................................492.1分析框架..........................................................................................49 2.2分析方法..........................................................................................523分析工具.....................................................................................................57相关政策背景概述................................................................................................571慢性病防治工作进程及健康管理服务规范简介.....................................572基本医疗保险政策概述.............................................................................59研究结果................................................................................................................621重庆农村地区高血压和糖尿病患者疾病患病情况................................621.1国家卫生服务调查（NHSS）的社会人口学经济特征...............621.2国家卫生服务调查中重庆农村地区高血压和糖尿病患病情况..641.3讨论与小结.....................................................................................662农村地区高血压和糖尿病患者医疗服务利用情况.................................682.1医疗服务需求与利用描述性统计分析..........................................682.1.1门诊及住院服务利用率情况...............................................682.1.2未利用医疗服务的原因构成...............................................692.2医疗服务利用的多因素分析..........................................................702.3医疗服务利用的公平性分析..........................................................732.4慢性病管理策略实施状况的定性分析..........................................772.5讨论与小结......................................................................................953农村地区高血压和糖尿病患者疾病直接经济负担情况.......................1013.1疾病直接经济负担描述统计分析................................................1013.2患者门诊费用对基本医疗保险筹资和补偿水平的要求...........1043.3影响疾病医疗费用的多因素分析................................................1053.4讨论与小结....................................................................................1084农村地区高血压和糖尿病患者疾病经济风险情况................................1104.1农村地区高血压和糖尿病患者疾病患者的家庭经济状况.........1104.2灾难性卫生支出系列指标统计分析.............................................1124.2.1高血压和糖尿病患者家庭灾难性卫生支出发生率..........1124.2.2发生灾难性卫生支出多因素分析......................................1134.2.3发生灾难性卫生支出的公平性..........................................115 4.3高血压和糖尿病患者的疾病经济风险度.....................................1164.3.1患者的家庭疾病经济风险度..............................................1164.3.2患者的门诊就医经济风险度..............................................1174.3.3患者的住院就医经济风险度.............................................1194.4医疗保险政策对患者疾病经济风险保障能力的定性分析........1204.5讨论与小结..................................................................................127讨论与建议..........................................................................................................1311主要发现...................................................................................................1312政策建议...................................................................................................1353本研究的不足及下一步的研究方向.......................................................137参考文献......................................................................................................................139致谢..........................................................................................................................150攻读博士学位期间发表的学术论文与参加的重要学术会议..................................151附录..............................................................................................................................152附录一医疗保险抵御疾病经济风险作用的文献综述....................................152附录二指标界定及解释..................................................................................166附录三慢性病管理政策与基本医疗保险政策相关规定................................170附录四访谈提纲................................................................................................180 重庆医科大学博士研究生学位论文英汉缩略语名词对照英文缩写英文全称中文全称DALYSDisabilityadjustlifeyears伤残调整生命年NHSSNationalhealthservicesurvey国家卫生服务调查CIconcentrateindex集中指数OOPout-of-pockethealthexpenditure医疗费用自付部分NCMSNewRuralCooperativeMedicalSheme新型农村合作医疗BMIUEBasicMedicalInsuranceforUrban城镇职工基本医疗保险EmployeesBMIURBasicMedicalInsuranceforUrban城镇居民基本医疗保险ResidentsCATACatastrophehealthexpenditure灾难性卫生支出CTPHouseholdcapacitytopay家庭可支配收入impoorImpoverishinghealthcarecosts因病致贫HTNHypertension高血压DMDiabatesMellium糖尿病RRRelativeRisk相对风险度1 重庆医科大学博士研究生学位论文基本医疗保险制度下农村高血压及糖尿病患者疾病经济风险的实证研究——基于重庆农村地区国家卫生服务调查数据摘要研究背景由于生活方式和饮食结构变化、环境恶化以及人口老龄化进程加快等诸多原因使得我国的疾病谱发生了巨大变化。历年来各方面的研究表明，影响人群健康的主要疾病已从传染病和围生期疾病为主转变为慢性非传染性疾病。按2004年世界卫生报告，世界60％的死亡和47％的疾病负担可归于慢性非传染性疾病，其中75％的慢性病死亡发生在发展中国家。Wanglonged在2005年的研究表明，在中国，死亡率中约有80%是由于慢性非传染性疾病造成的，而失能调整生命年（DALYs）的健康丧失有70%归因于慢性非传染性疾病。从众多对包括高血压和糖尿病在内的慢性病研究发现，其患病率呈现逐年升高的趋势。到2010年有关研究表明，中国成年人高血压患病率为33.5%，成年人糖尿病患病率在2010年为11.6%，患病率随年龄增加而上升。由于患病率高、并发症多、易复发、治疗周期长和预后差等特点，慢性疾病会在一个较长的时期内逐步损害患者的劳动能力，逐渐消耗患者家庭的资源，从而使患者家庭的生活水平和创造财富的能力降低。慢性病患者面临的累积门诊及购药费用负担，与普通人群就医费2 重庆医科大学博士研究生学位论文用相比更加沉重。作为缓解疾病经济负担和控制疾病经济风险的医疗保险，在我国已形成了由城镇职工基本医疗保险制度(BMIUE)、城镇居民基本医疗保险制度(BMIUR)和新型农村合作医疗制度(NCMS)的基本医疗保障体系。其中，城镇职工基本医疗保险(BMIUE)是对原有的公费、劳保医疗制度的重大变革，于1998年开始正式实施，是针对城镇所有用人单位和职工的一项强制保险；城镇居民基本医疗保险制度(BMIUR)于2007年开始启动试点，2010年在全国范围内推行，它是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民，覆盖城镇职工基本医疗保险未覆盖的城镇人群的一种自愿保险；2003年开展的新型农村合作医疗制度则以农村家庭户为参保单位，一般采取以县（市）为单位进行统筹，实行大病统筹为主的办法，并于2007年起在全国绝大多数统筹地区都陆续出台了特殊疾病门诊费用的补偿办法。重庆市于2012年7月，则将全市城镇居民医疗保险和新农合合二为一，城乡居民参加医疗保险不以户籍划分，统一参加“城乡居民基本医疗保险”，实现了城乡统筹。实行城乡居民合作医疗保险制度后，被纳入门诊报销和住院费用补助的慢性病种类比2003年增加了5种，已达到13种，并且报销和补助比例以及限额皆有所增加。基于此，本研究提出的问题是：在慢性病患病率不断增加的状态下，重庆城乡居民合作医疗保险从筹资范围、筹资水平、支付范围和支付水平等一系列的政策安排为控制慢性病患者的疾病经济风险起到多大的作用？该制度的设计是否使慢性病患者所面对的疾病经济负担有明显缓解？3 重庆医科大学博士研究生学位论文研究目标本研究旨在分析重庆市农村地区以高血压病及糖尿病患者为代表的慢性病患者在居民的基本医保险制度安排下的疾病经济风险状况。从他们的医疗服务利用水平、疾病经济负担水平和疾病经济风险在2008和2013年间的变化入手，分析目前实施的针对农村居民的基本医疗保险政策对患者疾病经济风险的控制能力，并为完善该制度在筹资和支付方面的设计提出适当的建议。具体分为以下4个分目标：（1）描述重庆农村地区高血压和糖尿病患者的患病情况（2）比较近两次NHSS中重庆农村地区患高血压和糖尿病患者医疗服务利用情况的变化，并以2013年NHSS数据和2014年定性访谈资料分析影响患者医疗服务利用的各因素（3）比较近两次NHSS中重庆农村地区高血压和糖尿病患者就医自付费用情况并分析2013年NHSS中影响患者就医费用的各因素（4）通过定量数据和定性资料分析重庆城乡居民合作医疗保险对农村地区高血压和糖尿病患者的疾病经济风险控制情况研究方法(1)研究对象以参加农村基本医疗保险的高血压和糖尿病患者为研究对象。按国家卫生服务调查问卷的设计，高血压的并发症（或伴发症）主要考虑：糖尿病、血脂异常症、脑血管病、心脏病、肾病；糖尿病的并发症（或伴发症）主要考虑：高血压、血脂异常、脑血管病、心脏病、4 重庆医科大学博士研究生学位论文视网膜病变、肾病。(2)资料来源及收集方法采集重庆地区国家卫生服务调查问卷中回答有高血压及糖尿病的患者的有关信息，包括患者的社会经济特征、患者为治疗该慢性病及其并发症（或伴发症）的门诊和住院服务利用情况、医疗费用等。以及统计年鉴和医疗保险政策文件中的相关信息。访谈资料来自对重庆两样本县（区）不同类别关键信息知情人的半结构化访谈和焦点组访谈。访谈对象共分四类，其中，个别访谈对象有：卫生管理部门分管领导、医疗服务机构相关科室负责人、医疗保险中心相关政策负责人，焦点组访谈对象为糖尿病患者。访谈前，先通过样本地区联络人与当地各相关机构负责人取得联系，告知访谈目的后由其推荐关键知情人接受个人访谈。患者的焦点组访谈由乡村医生或乡镇卫生院医务人员从慢性病管理花名册中随机抽取6~10名患者来实现。(3)分析方法国家卫生服务调查中的有关定量数据采用描述性统计分析、多元回归分析、logistic回归分析、两部模型法和卫生服务利用的间接标准化模型。定性资料采用主题框架法进行分析。研究结果与结论1．重庆农村地区高血压和糖尿病患病率增加但门诊服务利用率下降，糖尿病患者对住院服务的利用受到社会经济因素的影响较大两次国家卫生服务调查中，重庆农村地区的高血压患病率和糖尿5 重庆医科大学博士研究生学位论文病患病率分别增加了3.3%和6.3%。两类疾病患者中女性更多，年龄在60岁以上。用两周就诊率来衡量两类疾病患者的门诊服务利用情况时，该指标在这两类疾病患者中都表现出一定程度的下降。因“经济困难”而放弃就医的两类疾病患者比例2013年都比2008年有所下降。但是，不同经济条件的糖尿病患者的住院服务利用则表现为受到社会经济因素的影响，高收入组患者更多地利用了住院服务，其水平公平性较差。2．需提高慢性病管理中对健康知识的有效宣传来树立高血压和糖尿病患者对疾病的认知和健康意识，基层医疗机构的人力资源建设滞后成为构筑慢性病健康管理防线的障碍患者对疾病的科学认知不足、缺乏预防意识、以及经济条件的限制和人口流动性使慢性病管理的各项措施在实施时遇到困难，造成规定的规范管理率标准难以实现。因此，需要通过适宜的健康教育来增加患者对疾病的认知，提高农村居民的预防与健康意识。造成规定的规范管理率标准难以实现还有来自于医疗服务提供方的原因，尤其是作为慢性病管理的第一道防线的基层医疗机构（乡镇和村级）的人力资源缺乏、医技水平落后。因此，建立系统的基层医生培训制度，探索乡村医生的退出机制，都是使慢性病管理策略得以有效实施的关键。3．医疗保险的补偿水平使患者的疾病经济负担有所减缓但对慢性病患者的门诊费用补偿尚显不足；较贫困和病情严重的患者也需要更多的经济支持与2008年相比，2013年调查的两类疾病的门诊次均自付费用都显著地减少了，基本医疗保险制度中的补偿政策对患者的医疗费用负担6 重庆医科大学博士研究生学位论文起到了明显的减缓作用。但是，对于贫困患者而言，基本医疗保险还需在起付线、共付率等方面给予更多优惠来切实减少患者的自付费用。而且，倘若要满足所有慢性病患者门诊上的规范治疗，还需要加大医保基金的筹资水平和补偿水平。同时，基本医疗保险制度按医疗机构层级制订的住院差别报销比例的政策，只有建立在基层医疗机构的设施完善、人力资源数量充足和素质提高的基础上，才能实现引导患者合理配置卫生资源和减轻患者疾病经济负担的目的。4．不同经济水平患者的疾病相对风险度高低显示了低收入组患者需要更多经济支持家庭中慢性病人数、家庭中住院人次数、家庭的经济条件等仍是造成高血压和糖尿病患者家庭发生灾难性卫生支出的显著性因素。而低收入组的患者无论是门诊治疗还是住院治疗都比其他收入组的患者疾病经济风险高，因此，基本医疗保险对于低收入组的保障仍然是有限的。尽管如此，由于受到医保基金收入的限制，如何控制医疗费用成为医保部门考虑得更多的问题，在支付方式上的各种设计都是为了使有限的医保基金收支平衡，而所有这些手段无疑都影响着该政策对慢性病患者疾病经济风险的抵御能力。因此，患者得到的经济支持只能维持其基本的医疗服务。对众多中低收入的农村慢性病患者而言，他们对医疗服务的部分需要不能转化为需求，或者其疾病经济负担沉重。政策建议1．提高慢性病患者的门诊报销比例及封顶线，并将药店购药费用7 重庆医科大学博士研究生学位论文纳入福利包。2．增加对低收入患者的保障，减免低收入者的参保费或实施累进缴费来提高该项医疗保险政策的公平性3．提高慢性病预防管理效率，特别是找到农村居民喜闻乐见的健康教育方式；并且加快基层医疗机构建设，尤其是人力资源方面的建设4．增加政府财政资助在居民基本医疗保险基金上的筹资份额，增加政府对医疗机构的投入来促进公立医疗机构回归公益性的改革。关键词：农村居民,基本医疗保险,疾病经济风险,糖尿病,高血压8 重庆医科大学博士研究生学位论文ANEMPIRICALSTUDYOFFINANCIALRISKATTRIBUTETOHYPERTENSIONANDDIABETESUNDERRURALRESIDENTSBASICMEDICALINSURNACE—BASEDONNHSSDATAOFCHONGQINGRURALAREAABSTRACTBackgroundDuetochangingoflifestyleanddietarystructureandenvironmentdeteriorationandageingofpopulation,allofthesereasonshadmadediseasespectrumchanginggreatlyinChina.Manyresearchesshownthatmaindiseaseskindofaffectingpopulationhealthhadbeentransformedfrominfectiousdiseasesanddiseasesintheperinatalperiodtonon-communicablechronicdisease.Accordingtotheworldhealthreportin2004,worldwide,60%ofdeathsand47%ofdiseaseburdenattributedtonon-communicablechronicdiseasesand75%ofchronicdiseasedeathsoccurredindevelopingcountries.LongdeWang’sresearchesin2005shownthatchronicdiseasesaccountforanestimated80%ofdeathsand70%ofdisability-adjustedlife-yearslostinChina.Manyresearchesonchronicdiseasesincludinghypertensionanddiabetesdemonstratedthattheprevalencerateofthiskindofdiseasehadanincreasingtrend.InChina,adulthypertensionanddiabetesprevalencewas33.5%and11.6%,9 重庆医科大学博士研究生学位论文respectively,in2010.Moreover,thesesdiseasesmorbidityincreaseswithage.Owingtothehighprevalenceandmorecomplications,easytorelapse,longtreatmentcycleandbadprognosis,chronicdiseaseswillgraduallydamagethepatient'sabilitytoworkanddrainpatients’familyresourcesinalongperiodoftime.Eventually,thiskindofdiseasewilllowerpatients’lifelevelandabilitytocreatewealth.Comparedwiththegeneralpopulation,chronicdiseasepatientshavetofacemuchmoreeconomicalburdenofaccumulationexpenditureofoutpatientserviceanddrug.Inordertoeaseeconomicalburdenandtocontroldiseaserisk,inChina,therearemulti-levelmedicalsecuritysystemhavingbeenformed.Themainbodyofthesesystemsconsistsofthreebasicmedicalinsurance,thatis,BasicMedicalInsuranceforUrbanEmployees(BMIUE),BasicMedicalInsuranceforUrbanresidents(BMIUR)andNewRuralCooperativeMedicalscheme.Amongthem,BMIUE,ascompulsoryinsurance,whichoriginatedfromamajorrevolutionoftheoriginalpublichealthserviceandlaborinsurance,formallystartedin1998.Itsobjectcoversallemployingunitsandemployeesinurbanarea.ButBMIUR,whichisvoluntaryinsurance,coversurbannon-employedresidentswhoarenotcoveredbyBMIUE.Itwasimplementednationwidein2010.AsforNCMS,whichalsoisvoluntaryinsurance,wasimplementedforruralresidentsin2003.BothBMIURandNCMSalsomainlyreimburse10 重庆医科大学博士研究生学位论文seriousdiseasesexpenditure.From2007,outpatientexpenditureofsomespecialdiseases,includingmanykindsofchronicdiseases,begantograduallybedrawnintoaspecialreimbursementpolicyarrangementofNCMSinmostofthepoolingregions.InJuly2012,BMIURandNCMSmergedintooneschemeinChongqing.ItmeansthatresidentswherevertheylivedinruralorurbanareacouldjointhebasicmedicalinsuranceschemewhichisnamedasUrban-ruralCooperationMedicalInsurance.Accordingtotheschemearrangement,thereare13kindsofchronicdiseasesincludedinspecialdiseasereimbursementpolicy.Comparedwiththeruleofspecialdiseasemanagementin2003,notonlythekindofchronicdiseaseswhichcanbeextrareimbursedwereaddedto5kindsbutalsoreimbursementamountandceilingalsohadincreased.Consequently,thestudyfocusonfollowquestions:withtheprevalenceofnon-communicablechronicdiseaseincreasing,whatistheeffectofUrban-ruralCooperationMedicalInsurancetodecreasefinancialriskattributetochronicdieasesofruralpatients?AfterbeingreimbursedbyUrban-ruralCooperationMedicalInsurance,whetherchronicpatients’diseaseeconomicburdenisalleviatedsignificantly?ObjectivesThroughhypertensivepatientsanddiabeticsinChongqingruralareas,thestudyaimstoanalyzethesituationoffinancialriskattributetochronic11 重庆医科大学博士研究生学位论文diseases.Onthebasisofthechangeofhealthserviceutilization,diseaseeconomicburdenandfinancialriskattributetodiseasebetween2008and2013,itwillbeanalyzedthatthecontroleffectofthebasicmedicalinsuranceschemetopatients’financialriskattributetochronicdisease;finally,togivesomesuggestionsonfinancingandpaymentarrangementinordertoimproveeconomicsecurityabilityofthescheme.Fivespecificobjectiveswereincludedasfollows:(1)TodescribeprevalenceofpatientswithhypertensionanddiabetesandsocioeconomiccharacteristicsofpatientsinChongqingruralareas;(2)TocomparethechangeofhealthutilizationofpatientswithhypertensionanddiabetesinChongqingruralareasbetween2008and2013;andtoanalyzeinfluencefactorsonhealthutilizationofthesepatientsonthebasisof2013NHSSdataandqualityinterviewmaterialsofChongqingandZigongsampleareasin2014;(3)Tocomparemedicaloutofpocketexpensesofpatientswithhypertensionanddiabetesbetween2008and2013;andtoanalyzeinfluencefactorsonthesemedicalexpenditureinthelightof2013NHSSdata;(4)ByquantitydataandqualityinterviewmaterialstoanalyzethecontroleffectofUrban-ruralCooperationmedicalinsuranceschemetopatients’financialriskattributetochronicdiseaseinChongqingruralareas;12 重庆医科大学博士研究生学位论文Methods(1)StudySubject:Inthestudy,hypertensivepatiensanddiabeticsinChongqingruralareaswhoparticipatedinthebasicmedicalinsurancewillbeasresearchobjectives.AccordingtothequestionnaireofNHSS,complicationsofhypertensionmainlyincludeasfollows:diabetes,Dyslipidemia,cerebrovasculardisease,heartdisease,Nephrosis.Asfordiabetes,itscomplicationsmainlyinclude:hypertension,Dyslipidemia,cerebrovascular,heartdisease,Retinopathy,Nephrosis(2)SourceandDataCollectionTocollectconcernedinformationofhypertensivepatientsanddiabeticsfromNHSSinChongqingruralareas,including:socioeconomicscharacteristic,outpatientandinpatientutilization,medicalexpense,andsoon.Andsomerelatedinformationwillbefoundfromstatisticalyearbookandmedicalinsurancepolicydocuments.Asforqualitymaterialswereobtainedbysemi-structuredinterviewsandgroupinterviewstodifferentkindsofkeyinformantsinChongqingsamplecounties(ordistricts).Thosekeyinformantsconsistedofrelatedleadersinlocalhealthmanagementdepartment,relateddepartmentdirectorsofthelocalmedicalinstitutionsatcountyandtownshiplevel,relatedofficialsofcorrespondingpolicyinthelocalmedicalinsurance13 重庆医科大学博士研究生学位论文centeranddiabetics.Beforeinterviewing,firstly,contactedwiththeabove-mentionedlocalinstitutionsatthesesampleareasandthencommunicatedwiththosecontactsaboutinterviewobjective.Atlast,thesecontactsrecommendedcorrespondingkeypersontoacceptindividualdepthinterview.Asforthegroupinterviewmembersof6-10diabeticswereselectedfromchronicdiseasemanagementrosterofthelocalcountyortownshiplevelmedicalinstitutions.(3)AnalyticalMethodDescribedstatisticalanalysis,multivariateregressionanalysis,logisticregressionanalysis,four-partmodelandindirectstandardizationmodelofhealthutilizationwereusedtoanalyzethosedatafromNHSS.Andthemeframeworkmethodwasusedtoanalyzequalitymaterials.Resultsandconclusions1.TheprevalenceofhypertensionanddiabetesinChongqingruralareasrasebutoutpatientserviceutilizationrateofpatientsdescended.Moreover,inpatientserviceutilizationrateofdiabeticswasmoreinfluencedbysocioeconomicsfactors.TheprevalenceofhypertensionanddiabetesinChongqingruralareasincreasedby3.3%and6.3%,respectively.Andfemalepatientsweremorethanmalebesidesageingtendency.Itfellwhenthetwo-weekconsultationratewasusedtomeasuretheoutpatientserviceutilizationrate.Meanwhile,14 重庆医科大学博士研究生学位论文in2013,theproportionofthosepatientswhohadtogiveuptreatmentbecauseofeconomiclimitationalsowaslesserthanthatproportionin2008.However,inpatientserviceutilizationrateofdiabeticsindifferenteconomicconditionsgroupwasinfluencedbysocioeconomicfactors.Accordingtothestudyresult,thehighestincomegrouppatientstendedtomoreuseinpatientservices.Itmeansthattherewaspoorleveloffairness2.Itisnecessarythattoimprovepatient’slevelofhealthawarenessanddegreeofillnesscognitionbymorehealthknowledgeeducation;itbecomesabarriertobuildchronicdiseasehealthmanagementofdefensebecausehumanresourceofgrassrootsmedicalinstitutionislagbehind.Therearesomefactorsfrompatients,includinglackofillnesscognitionandpreventiveconsciousness,economicconditionslimitationandpopulationmobility,madeithadsomedifficulttoimplementmanychronicdiseasemanagementmeasuressothattheaimofstandardizedmanagementcannotberealized.Consequently,itisneededthatmorepropermodeofhealthknowledgeeducationtoimprovepatientsillnesscognitionandpreventiveconsciousnessTherewereotherbarrierstomaketheaimofchronicdiseasestandardizationmanagementdifficultlytoberealized.Theycomefromthemedicalservicesupplyside;especially,fromgrassrootsmedicalinstitutions,whicharethefirstlinedefenseofchronicdiseasemanagement.However,theseinstitutionswerelackofhumanresource15 重庆医科大学博士研究生学位论文andbackwardMedicaltechnologylevel.Hence,inordertoimprovetheimplementationefficiencyofchronicdiseasemanagementmeasures,itisthekeytobuildspecificationtrainingsystemforgrassrootsdoctorsandtoexploretheexitmechanismforcountrydoctors.3.Itwasinsufficienttocompensateoutpatientserviceexpenseofhypertensivepatientsanddiabetics;althoughthediseaseeconomicburdenofpatientswasalleviatedafterbeingreimbursedbythemedicalinsurancebutthepoorerpatientsneedmorefinancialassistance.Comparedwiththeproportionofoutpatientoutofpocketexpenseofthetwokindsofdiseasesin2008,theproportiondroppedsignificantlyin2013.Itmeansthatpaymentamountfrombasicmedicalinsurancetopatientsalleviatedtheireconomicburden.However,intermsofthepoorerpatients,theyhadheavierdiseaseeconomicburdenthanricherpatients.Itisnecessarytoreducethelevelofdeductibleandcoinsuranceratesothatthebasicmedicalinsuranceschemecangivemoreeconomicsupporttothosepoorerpatients.Moreover,sincechronicdiseasepatientsneedmoreoutpatienttreatment,thereimbursementamountofoutpatientserviceexpenseshouldbeincreased.Meanwhile,unlessthefirstdefenselineofchronicdisease–grassrootsmedicalinstitutions-werestrong,theaimthatguidepatienttousehealthresourcereasonablywouldnotberealizedonthebasisofthepolicyaboutdiscriminatingrateofinpatientserviceexpenseondifferentlevelofmedicalinstitutions.Itisurgenttoaccelerate16 重庆医科大学博士研究生学位论文thedevelopmentofgrassrootsmedicalinstitutions,especially,intheaspectofhumanresources.4.ThelowestincomegroupandseriouslysickpatientsneedsmorefinancialsupportbythebasicmedicalinsuranceastheresultofRelativeRiskamongdifferentincomegroupsshown.Thereweresomesignificantfactorstomakepatientfamilieshavecatastrophichealthexpense.Thesefactorswerethenumberofchronicdiseasepatientsinafamily,thenumberofhospitalizationinafamily,andfamilyeconomicconditions.AsformedicalexpenseRelativeRisk,thelowestgroup,whateveroutpatientorinpatientoutofpocketexpense,alwayshigherthanthatofothergroup.However,owingtothelimitationofmedicalinsurancefund,itbecomesmoreimportantfrommedicalinsurancedepartmentperspectivehowtocontrolpaymentofmedicalinsurancefund.Sothereweremanypaymentpolicyarrangementstocontroltheoutflowoffundinordertokeepfundbalance.Unfortunately,allofthesewaysofpaymentsintheschemeundoubtedlycutdownitsabilitytoresistdiseasefinancialrisk.Thoseeconomicsupportsfromtheschemeonlymaintaintheirbasichealthservicedemand.Intermsoflowandmiddleincomeruralpatients,somepartsoftheirhealthserviceneedwerenotabletotransformintodemandortherewereheavydiseaseeconomicburden.17 重庆医科大学博士研究生学位论文Recommendations1.ToimprovereimbursementratioofoutpatientserviceexpenseandthelevelofceilingandtoexpandreimbursementscopeoftheschemetodrugsboughtatPharmacy.2.Toreducepremiumoflow-incomeearners;ortoimplementmethodofprogressivepaymentforthem.3.Toimprovetheefficiencyofchronicdiseasemanagementmeasures,especiallytofindadaptiveapproachesofhealthknowledgeeducationforruralresidentsandtospeeduptheconstructionofgrassrootsmedicalinstitutions,especiallyinthehumanresourcesrespects.4.Toincreasegovernmentinvestmentnotonlyformedicalinstitutionsinordertopromotethosepublicmedicalinstitutionstoreturntopublicwelfarebutalsoforresidentsbasicmedicalinsurancefundinordertoimprovetheabilityofeconomicsecurityofthescheme.Keywordsruralresidents,basicmedicalinsurance,financialriskattributetodisease,diabetes,hypertension18 重庆医科大学博士研究生学位论文基本医疗保险制度下农村高血压及糖尿病患者疾病经济风险的实证研究——基于重庆农村地区国家卫生服务调查数据引言1研究背景由于生活方式和饮食结构变化、环境恶化以及人口老龄化进程加快等诸多原因使得我国的疾病谱发生了巨大变化。历年来各方面的研究表明，影响人群健康的主要疾病已从传染病和围生期疾病为主转变为慢性非传染性疾病[1]。MathersCDLA等人在2001年对疾病负担，死因等的研究发现，1973－1975年间，死亡率中有58.2%是因慢性病导致的，1991年上升到73.8%，到2000年则达到82.9%，并且慢性病导致70%的伤残调整生命年（DALY）的损失[2]。2002年8月到10月，在卫生部、科技部和国家统计局的共同领导下，由卫生部组织各省、自治区、直辖市相关部门在全国范围内进行“中国居民营养与健康状况调查”。首次将营养和慢性病流行病学调查作为一个综合项目进行，调查采用多阶段分层整群抽样对全国31个省、自治区和直辖市的71,280个样本住户，252,912人进行询问调查、医学体检、实验室检测和膳食调查[3]。李立明等人在2005年对这次调查的主要结果进行了描述性分析。其中，慢性病中高血压患者的情况是：18岁以上的人群高血压的患病率为18.8%，农村地区患病率为18.6%。高血压患病随年龄增长逐渐升高，18岁~45岁，45岁~60岁，60岁以上的被调查者高血压患病率依次为9.1%、29.3%、49.1%，农村地区每一年龄段的患病率皆稍低于城市地区。对糖尿病的调查结果显示为：全国18岁以上人群糖尿病患病率为2.6%，其中，城市地区患病率为4.5%，农村地区患病率为1.8%。糖尿病的患病率同样随着年龄增加逐渐升高，在全国范围内，18岁~45岁，45岁~60岁，60岁以上的被调查者糖尿病患病率依次为1.3%、4.3%、6.8%，农村地区按以上年龄分组的糖尿病患病率分别为1%、3%、4.4%，而城市人群患病率更高，且上升速度更快[4]。19 重庆医科大学博士研究生学位论文按2004年世界卫生报告，世界60％的死亡和47％的疾病负担可归于慢性非传染性疾病，其中75％的慢性病死亡发生在发展中国家。Wanglonged在2005年的研究表明，在中国，死亡率中约有80%是由于慢性非传染性疾病造成的，而失能调整生命年（DALYs）的健康丧失有70%归因于慢性非传染性疾病[5]。2006年，国家卫生部疾病预防控制局关于中国慢性病报告显示，慢性病成为人群主要死因，死亡和患病持续上升。其中，高血压、糖尿病在我国农村成为危害居民健康的主要慢性病[6,7]。中国2008年的第四次国家卫生服务调查的结果显示，全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿，平均每年新增慢性病病例1000万例，其中，高血压患病率有迅速增加的趋势，从1993年至2008年，15年增加了2.2倍，而且农村的增长速度明显快于城市，分别增加了3.4倍和1.6倍。国家卫生服务调查的调查地区中35岁以上人口高血压患病率农村为68.9‰；糖尿病患病率也随着时间迅速增加，15年增加了2.8倍（城市2.2倍、农村7.5倍）。调查地区35岁以上人口糖尿病的农村患病率为8.5‰。2010年，李镒冲等在中国162个监测点，采用多阶段分层整群随机抽样方法调查对98,548名18岁以上居民，采用电子血压计测量来调查中国成年人高血压患病情况，结果发现，中国成年人高血压患病率为33.5%，患病率随年龄增加而上升，城市与农村高血压患病率差异在统计上不显著[8]。另外，Wang等人在2009－2010间通过多阶段分层抽样的方法对13个省的50,171名被调查者的问卷调查和3次血压计测量得到的血压值发现，高血压的患病率为29.6%[9]。同年，YuXu等也利用中国162个慢性病监测点，用复杂的多阶段概率抽样方式，对98,658名18岁以上的一般人群进行了包括问卷调查在内的血糖测试，该项研究的发现成年人糖尿病患病率在2010年为11.6%，且随年龄增加而增大，具体为:18岁~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、70岁以上患病率分别为4.55%、6.6%、11.3%、17.6%、22.5%、23.5%。城市居民、发达地区的糖尿病患病率更高。在这些患者中只有25.8%接受了糖尿病的治疗，39.7%的患者血糖得以控制[10]。从以上这些包括高血压和糖尿病在内的慢性病研究发现，患病率呈现逐年升高的趋势。由于患病率高、并发症多、易复发、治疗周期长和预后差等特点，慢20 重庆医科大学博士研究生学位论文性疾病会在一个较长的时期内逐步损害患者的劳动能力，逐渐消耗患者家庭的资源，从而使患者家庭的生活水平和创造财富的能力降低。并且，到了慢性病晚期，各种并发症的出现将会使患者及其家庭支付巨额的医疗费用，从而导致沉重的疾病经济负担[11]。由2005年中国统计年鉴显示，我国高血压和糖尿病患者次均住院费用分别为4338.3元和5276.2元，是当年农村居民家庭人均年收入的1.5倍和1.8倍。另据第四次国家卫生服务调查数据（2008）显示，两周高血压病就诊费用中，次均两周高血压就农村地区的就诊费用为110.6元，比2003年上升了54.7%；次均两周糖尿病农村地区就诊费用为171.1元，比2003年上升了60.8%；高血压次均住院费用农村为1922.1元，比2003年上升了16.0%。糖尿病次均住院费用农村为3548.2元，比2003年上升了12.9%。再按中国统计年鉴中关于收入水平的统计，2003年和2008年全国农村居民人均纯收入分别为2622.2元、4760.6元，剔除价格因素影响，2008年全国农村居民人均纯收入比2003年实际增长73.2%。由此可见，在这两类疾病的直接负担中，门诊就诊费用的增长率已接近于农村居民的人均收入增长率。门诊费用支出对于患者的经济影响方面，Adamwagstaff等人在2003年对越南卫生费用的研究以及Knaul等人在2006年对墨西哥的研究发现，造成因病致贫的主要原因是门诊费用，而不是住院费用[12,13]。在vanDoorslaer等人在2005年对亚洲14个国家和地区的调查中也显示出来，在该调查研究中，门诊医药费用占家庭医药费用的比例最高达到73.80％，药店购药费用最高占到家庭疾病费用的87.98％[14]。关于慢性病所带来的经济负担的研究，WinnieYip等人于2009年对中国新农合减轻医疗贫困的作用进行研究亦发现，慢性病的治疗已成为因病致贫的主要原因[15]。慢性病患者面临的门诊及购药费用负担，尤其是累积的门诊费用及购药费用，与普通人群就医费用相比更加沉重。为了缓解疾病经济负担，给疾病经济负担提供一个“减震器”。目前，我国的基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险制度(BMIUE)、城镇居民基本医疗保险制度(BMIUR)和新型农村合作医疗制度(NCMS)三个板块构成，是全社会成员抵御疾病经济风险的主要防线。根据最近3次国家卫生服务调查数据显示，自2003年至2013年，医疗保险覆盖率已达到95.7%，覆盖了12.8亿人口，卫生服务的可及性21 重庆医科大学博士研究生学位论文和应用方面已有了显著改善。这三项基本医疗保险制度中，前两项以城镇地区为限，主要针对职工与居民。城镇职工基本医疗保险(BMIUE)是对原有的公费、劳保医疗制度的重大变革，于1998年开始正式实施，是针对城镇所有用人单位和职工的一项强制保险，根据各地的实际情况，用人单位与职工按一定的缴费比例缴纳保险费，实行统筹基金与个人账户相结合的管理模式，个人账户基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用、门诊大病费用和定点药店购药费用。统筹基金用于支付的住院费用和门诊大病费用个人账户支付不足的部分；城镇居民基本医疗保险制度(BMIUR)于2007年开始启动试点，2010年在全国范围内推行，它是以大病统筹为主，针对城镇非从业居民，覆盖城镇职工基本医疗保险未覆盖的城镇人群的一种自愿保险，按照《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，筹资标准是根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平，按低水平起步的原则，实行个人缴费、政府补贴结合的筹资模式。医疗保险基金只建立统筹基金，主要用于支付住院费用、门诊大病费用和普通门诊费用，其中，支付住院费用和门诊大病费用的标准一致，且支付比例相对较高，用于支付普通门诊的部分以门诊统筹制度为依据，支付比例相对较低。在我国农村地区，新农合制度(NCMS)则是农户的主要医疗保障制度。2002年10月，中共中央、国务院下发《关于进一步加强农村工作的决定》，提出逐步建立新农合制度，同年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，标志着新农合制度的正式开展。在2003--2005年试点工作的基础上，在构建社会主义和谐社会和“十一五规划”实施的大背景下，2006年，新农合试点工作开始加大力度，同时加快了进度。2007年新农合制度的建立从试点阶段转为在全国范围内全面推开，覆盖面达到80%，到2010年，新农合制度基本覆盖农村居民。新农合保障所有农村居民，以家庭为单位自愿参加。实行个人缴费和政府财政资助相结合的原则，2012年人均筹资290元，其中个人缴纳50元，中央、省、市、区四级财政配套资金分别为156元、74元、4元、6元，2013年人均筹资340元，其中各级财政补助280元，个人缴纳60元。新农合制度主要通过以下几个途径给予慢性病患者保障：1）普通门诊补偿，即参合农民在定点医疗22 重庆医科大学博士研究生学位论文机构门诊就医，其医药费用，可按县市制定的门诊补偿办法及补偿程序，获得补偿，但在非定点医疗机构就医的不予补偿。（2）特殊疾病、慢性疾病门诊补偿，慢性病常年门诊治疗的，如高血压病、糖尿病、肿瘤、再生障碍性贫血、肝硬化、老年慢性支气管炎、尿毒症等疾病，可在合作医疗基本用药目录以内，每年享受限额补偿，其补偿标准和具体病种由县市制定。享受慢性疾病门诊补偿的患者，同种疾病不再享受普通门诊统筹补偿。（3）住院补偿。参合农民因病需住院治疗，必须在合作医疗定点医疗机构住院，其补偿方式及补偿比例，需按县市制定的实施细则(方案)要求进行补偿。住院医疗费用补偿设起付线和封顶线，补偿标准实行总量控制、限额支付、定额支付、可核销部分分段比例补偿及定额补助相结合的原则。新农合一般采取以县（市）为单位进行统筹，实行大病统筹为主的办法，并于2008年，逐步取消家庭账户，代之以门诊统筹的方式，目前新农合统筹模式主要有，住院统筹加门诊统筹和大病统筹。由于目前我国医疗保险对“大病”的范畴尚无明确、统一的界定，还是以大额医疗费用的发生作为依据，到2014年，纳入新农合保障范围的重大疾病已达22种。具体包括儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗塞、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂。各地新农合对重大疾病医疗保障范围内相关病种的实际补偿比例原则上应当达到本省(区、市)限定费用的70%左右。原则上医疗费用越高支付比例越高。各地都将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困的问题上，因此，新农合主要补助参合农民的住院医疗费用。2013年，新农合范围内住院医疗费用报销比例约75%。由于新农合在设计之初，以住院与否作为“大病”的标准，据以判定农民疾病经济负担的大小，从而，优先补偿住院患者。已有研究结果表明，这一设计限制了对于农村慢性病患者的经济保障能力[16]。这些研究包括：AdamWagstaff等人于2009年对于新农合的影响评估表明，门诊费用并未因为该制度的实施而减少，因此，个人自付（OOP）的花费依然很大[17]；井珊珊等人对山东和宁夏农村慢性病病人家庭疾病经济风险的比较研究发现，新农合对于医疗花费巨大的慢性病，发挥的作用仍不是很明显[18]；桑新刚等的研究表明，农村居民高血压、糖尿病等慢23 重庆医科大学博士研究生学位论文性疾病负担沉重，新农合对患病人群的保障水平有待提高[19]；LuyingZhang等在2010年的研究认为，新农合对于灾难性卫生支出的缓解作用有限，发生灾难性医疗卫生支出的参合者是因为门诊上的支出造成的[20]；忽略门诊费用的补偿也降低了占参合农民比例较高的慢性病患者的满意度[19-21]；崔颖等人采用灾难性卫生支出和致贫性卫生支出的指标对西部地区4个国家级贫困县的高血压系统管理示范村的高血压及其合并症患者的家庭疾病经济风险进行了分析，发现新农合补偿后，基于高血压及其合并症导致的家庭灾难性支出仅下降3个百分点[22]。为提高新农合对门诊就医的保障水平，已有学者研究了将门诊费用纳入到大病统筹的可能性及基金管理等方面的问题[23]。实际上，自2007年起，全国绝大多数统筹地区都陆续出台了特殊疾病门诊费用的补偿办法，据统计，截止到2007年，全国91.8%和80.4%地级和县级统筹地区实行了门诊特殊疾病政策，全国纳入医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病共有175个。至少被10%以上的统筹地区确定为门诊特殊疾病的有31种。各地平均11种疾病被选为特殊疾病，其中，糖尿病、高血压等疾病有70%以上的统筹地区将其列入门诊特殊疾病的范围。尽管如此，限于医疗保险基金的承受能力，很多地区对这些被纳入门诊费用补偿的特殊疾病进行了严重程度的限定，规定只有达到严重的程度时才能纳入基金支付，比如要求高血压必须达到Ⅱ期以上，或附加患病年限，有相关并发症等，糖尿病限制在有心、肾、眼、神经等并发症的条件下。这些限定条件还是限制了新农合制度（NCMS）抵御疾病经济风险的作用。与此同时，城乡二元结构使现有城乡医疗保障和医疗服务在公平性、可及性以及费用负担方面呈现较大差异，为各方所关注。为缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一，2009年7月，卫生部等五部委联合下发《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》明确指出，要做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办等方面的衔接。2012年3月《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中要求进一步推进各项基本医疗保险制度之间衔接。2007年6月7日，国家发展和改革委员会下发《国家发展改革委关于批准重庆市和成都市设立全国统筹城乡综合配套改革试验区的通知》，正式批准重庆市和成都市设立全国统筹城乡综合配套改革试验区。这是继上海浦东新区、天津滨24 重庆医科大学博士研究生学位论文海新区被国务院批准为国家综合改革试验区之后，国家首次批准在西部地区设立的改革试验区，这标志着全国统筹城乡医疗保障制度建设工作开始启动[24]。自此，重庆在统筹城乡综合配套改革中，城乡社会保障制度改革就是要加快建立城乡一体的社会保障体制，推出“一个平台、两套标准、城乡统筹、均衡服务”的城乡合作医疗保险新模式，并在江北、九龙坡、南岸、永川、南川五区率先试点。当然，除重庆而外，全国其他地区也先后进行着统筹城乡医疗保障制度的探索，比如，天津市、浙江省嘉兴市、杭州市、湖北省鄂州市、江苏省昆山市、镇江市、四川省成都市、广东省、内蒙古等等。到2012年7月，重庆市人力社保局和市财政局联合印发了《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法》（渝人社发〔2012〕127号），对全市居民医保政策进行统一。也即是，城镇居民医疗保险和新农合不再作为独立的制度存在，城乡居民参加医疗保险不以户籍划分，统一参加“城乡居民基本医疗保险”，参保居民的待遇水平与缴费水平挂钩，即“一制多档”，个人缴费水平分为两档，具体标准于每年8月底前发布，由城乡居民自主选择。政府按实际参保人数每人每年提供补助将全额进入城乡居民医保基金。实行城乡居民合作医疗保险制度后，对于被纳入特殊疾病中的慢性疾病的门诊医药费将不设报销起付线，根据就诊医疗机构的等级实行按比例、限额的办法对参保人进行补偿。现阶段，符合重庆市城乡居民合作医疗保险特殊病种管理办法的慢性病已有13种。住院费用则按医疗机构等级及缴费档次按不同比例报销，并设有封顶线。与2003年相比，被纳入门诊报销和住院费用补助的慢性病种类增加了5种且报销和补助比例以及限额皆有增加。重庆市从2003年新型农村合作医疗制度建立到时全面推行城乡统筹医疗保险制度，城乡居民合作医疗保险制度对参保者的筹资政策、补偿政策，特别是对慢性病的门诊报销比例、患者住院治疗费用的补偿等都随时间推移而不断改善，那么，这些医疗保险政策的变迁及改进究竟对慢性病患者的疾病经济风险的缓解起到多大的作用？重庆市的针对居民的基本医疗保险制度在筹资和补偿方面实现了城乡统筹与市级统筹，这样的制度安排对慢性病患者所面对的疾病经济负担是否已有所改善？为回答这些疑问。本研究以高血压和糖尿病患者为对象，将最近两次国家卫生服务调查的数据（2008、2013）与重庆两样本区/县2014年的现场访谈25 重庆医科大学博士研究生学位论文资料相结合，分析在农村基本医疗保险的制度下，患者的卫生服务利用、疾病经济负担、疾病经济风险的情况和变化，以确定基本医疗保险制度对重庆农村地区两类慢性病患者疾病经济负担的影响和对疾病经济风险的控制。2研究意义医疗保险作为疾病风险管理的正式机制，承担着分担疾病经济风险的重要职能。在基本医疗保险制度覆盖率不断提高的背景下，随着慢性病患病率的增加，这些医疗保险政策能否抵御该类疾病风险的影响不仅为患者或家庭所期待，医疗保险政策在实施中对参保者的疾病经济负担给予的经济支持是否与原政策设计初衷相符，也是政策制定者需要时刻关注的内容，进而对已有的基本医疗保险政策不断进行改进和完善。通过此研究所提供的实证结果有利于研究者和政策制定者了解：1）在现有的基本医疗保险制度安排下，农村地区以高血压和糖尿病为代表的慢性病患者对卫生服务需要、需求状况及疾病经济负担状况；2）随着慢性病患者的不断增加，医疗费用也不断地上升，基本医疗保险制度对于以高血压和糖尿病为代表的农村慢性病患者所提供的经济支持的效果；3）随着中国慢性病患病人数显著地增加，在流行病学模式从传染病向慢性病转变的挑战中，基本医疗保险制度的筹资和支付方面还可以做哪些改进以便更好地控制慢性病患者的疾病经济风险。本研究试图为改进医疗保险筹资政策和补偿政策提供参考依据，从而实现医疗保险制度分担参保患者疾病经济风险的目的。也为城乡统筹的医疗保险制度在其他省市和地区的实施提供及时而宝贵的实证经验。3研究目的与研究内容研究总目标：本研究旨在分析重庆市农村地区以高血压病及糖尿病患者为代表的慢性病患者在居民的基本医疗保险制度安排下的疾病经济风险状况。从他们的医疗服务利用水平、疾病经济负担水平和疾病经济风险在2008和2013年间的变化入手，分析目前实施的针对农村居民的基本医疗保险政策对患者疾病经济风险的控制能力，并为完善该制度在筹资和支付方面的设计提出适当的建议。26 重庆医科大学博士研究生学位论文具体目标和研究内容是：（1）描述重庆农村地区高血压和糖尿病患者的患病情况利用2008及2013年国家卫生服务调查（NHSS）数据资料，描述重庆农村地区高血压及糖尿病患者按其社会经济特征分类的患病率情况，并与相应的流行病学调查结果进行对比分析。（2）比较近两次NHSS中重庆农村地区患高血压和糖尿病患者医疗服务利用情况的变化并以2013年NHSS数据和2014年定性访谈资料分析影响患者医疗服务利用的各因素利用2008及2013年国家卫生服务调查（NHSS）中的数据资料比较重庆农村地区高血压及糖尿病患者的医疗服务利用情况，并以2013NHSS的相关数据分析影响患者医疗服务利用的诸因素，结合2014年在自贡及重庆样本县的定性访谈资料，进一步分析慢性病管理策略在自贡和重庆两地对于糖尿病和高血压患者疾病风险的控制和对患者卫生服务利用的影响。（3）比较近两次NHSS中重庆农村地区高血压和糖尿病患者就医费用情况并分析2013年NHSS中影响患者就医费用的各因素比较近两次NHSS数据对重庆农村地区高血压和糖尿病患者疾病的门诊和住院的医疗费用情况，以2013年NHSS数据为基础，利用多元回归方法分析影响患者疾病经济负担的诸因素。并估算若要满足所有此类疾病的患者对医疗服务的需求，重庆市城乡居民合作医疗保险制度在筹资政策和补偿政策上还需要做多少准备。（4）通过定量数据和定性资料分析重庆城乡居民合作医疗保险对农村地区高血压和糖尿病患者的疾病经济风险控制情况利用近两次的NHSS数据，分别计算患者的灾难性卫生支出发生率、灾难性卫生支出平均差距集中指数和灾难性卫生支出相对差距集中指数、疾病经济风险度等等衡量患者疾病经济风险的常用指标，分析患者疾病经济风险情况，以说明医疗保险对患者的经济保障能力。用已利用医疗服务的患者的直接医疗负担平均值为基础，假设所有此类疾病的患者皆对医疗服务产生需求，来估算产生的疾病经济风险，进而说明基本医疗保险在补偿方面还需要做的改进。27 重庆医科大学博士研究生学位论文并从定性访谈资料中进一步分析自贡和重庆两样本地区不同医疗保险管理方式对高血压和糖尿病患者疾病经济风险的控制效果。基于以上分析结果，为完善重庆市城乡居民医疗保险制度提出适当建议，以更好地实现医疗保险控制疾病经济风险的目的。本研究主要的研究问题是：以高血压病和糖尿病患者为代表，基本医疗保险制度规定的服务优惠包政策是否恰当地增加了重庆农村地区慢性病患者的门诊、住院以及预防服务的利用？如何实现？基本医疗保险制度在补偿项目及补偿比例方面的安排是否能减少或分担重庆农村地区慢性病患者的疾病经济负担？实施中存在怎样的障碍或困难？4论文结构为实现研究目标，本论文分为六个部分，第一部分为引言，包括研究背景、研究意义、研究目的和内容等；第二部分为资料来源及收集方法阐述，主要阐明研究对象、资料的获取以及分析数据所使用的方法；第三部分关于医疗保险抵御疾病经济风险作用的文献研究以及本论文的分析框架阐述；第四部分关于相关政策背景的简要介绍，包括慢性病防治工作进程及慢性病管理策略、基本医疗保险政策的发展历程及样本地区针对农村居民的基本医疗保险政策规定；第五部分为研究结果，具体内容包括①重庆地区疾病患者的患病情况，描述国家卫生服务调查（NHSS）及现场调查中患者的社会经济特征和患病率的情况，并与已有研究中两类疾病的流行病学概况进行对比，分析差异；②患者的医疗服务利用情况描述统计、多元回归分析以及定性分析，以解释造成医疗服务利用情况的各原因；③患者的就医费用，描述两类患者医疗费用状况并假设所有患者以此费用水平就医，则需要医疗保险的补偿和筹资水平如何调整，并用多元回归模型分析影响直接经济负担的各因素；④患者的疾病经济风险情况，通过衡量两类患者灾难性卫生支出发生率、集中指数以及灾难性卫生支出相对差距，患者的疾病经济风险情况并假设在所有患者皆使用医疗服务时可能的疾病经济风险。利用多元回归模型，以及基本医疗保险制度实施对于患者疾病经济风险影响的定性分析，以解释影响患者疾病经济风险的主要因素。第六部分为讨论与建议，对研究结果中的主要发现28 重庆医科大学博士研究生学位论文进行总结，并给出适当政策建议，最后，说明本研究所存在的不足和进一步研究的方向。资料来源及收集方法1研究对象研究对象是参加农村基本医疗保险的高血压和糖尿病患者，具体地，在国家卫生服务调查数据中，按问卷中回答有高血压及糖尿病的患者，采集重庆农村地区高血压患者的相关数据，特别地，在2010年前，国家卫生服务调查重庆农村调查地区的患者都参加新型农村合作医疗；2010年后，重庆地区全面实施城乡居民合作医疗保险，因此，将参加城乡居民合作医疗保险的农村户口患者纳入研究。在国家卫生服务调查的数据中，对于高血压和糖尿病患者的界定，是指（按被调查者自报）调查前半年内由医生诊断明确有这两类疾病的患者；或调查前半年有医生诊断有该两类疾病且在调查前半年内有发作，采取了治疗措施的患者，但不包含调查前两周内新发的患者。在现场对患者的焦点组访谈中，高血压和糖尿病患者来自当地医疗机构慢性病管理名单。对于两类疾病的合并症，其中，高血压主要考虑：糖尿病、血脂异常症、脑血管病、心脏病、肾病；糖尿病患者主要考虑：高血压、血脂异常、脑血管病、心脏病、视网膜病变、神经病变、肾病、糖尿病足。2研究设计本研究将定量与定性方法结合以研究重庆农村地区高血压及糖尿病患者的疾病经济风险状况和基本医疗保险对控制患者疾病经济风险的作用，即通过对最近两次国家卫生服务调查（NHSS）的相关数据提取来做相应的定量分析，同时用个别访谈与焦点组访谈(FocusGroupDiscuss,FGD)所收集的质性资料作定性分析。首先，提取2008年以及2013年两次国家卫生服务调查中重庆农村地区那些自我报告为高血压及糖尿病患者的数据，这些数据包括患者的社会经济人口学特征，医29 重庆医科大学博士研究生学位论文疗服务（门诊和住院）的利用情况，医疗服务次均费用，等等。凭借描述性统计分析来描述和比较两次国家卫生服务调查（NHSS）所反映的两类疾病患者的医疗服务利用、疾病经济负担及疾病经济风险的变化，并通过多元回归分析等方法进行影响因素分析。为了对慢病管理策略的实施效果和基本医疗保险制度控制疾病经济风险的作用加深理解和解释，在以上量化分析的基础上，本研究将在重庆农村地区选择样本地区进行个案研究，进一步分析影响患者医疗服务需求和疾病经济风险的诸因素，即在重庆农村地区选择两个样本县，接下来，在各样本县中各选择两个乡镇，对样本地区中卫生管理部门、疾病控制中心、医院等机构的关键知情人利用半结构化访谈提纲进行个别访谈，并从当地乡镇医院慢性病管理花名册中的高血压和糖尿病患者中随机提取患者形成小组，利用半结构化访谈提纲进行焦点组访谈。从而获得定量数据收集中无法量化的影响因素，并借由主题框架法来分析影响基本医疗保险抵御疾病经济风险的主要因素。3数据来源3.1国家卫生服务调查数据2008年及2013年国家卫生服务调查关于重庆农村地区自我报告为高血压和糖尿病患者的数据。具体信息来自“家庭一般情况调查表”中关于患者的家庭人口数、患者的家庭生活消费性支出、是否贫困户及致贫原因等信息；（2008年）“家庭成员健康询问调查表”或（2013年）“家庭成员个人情况调查表”中关于患者的社会经济特征、慢性病患病情况调查；“调查前两周内病伤情况调查表”和“调查一年内住院调查表”中关于门诊和住院就诊次数，疾病名称，医疗机构等级，住院时间，医疗费用及补偿费用等信息。国家卫生服务调查开始于1993年，每五年开展一次，2008、2013年分别是第四次和第五次调查，调查始终保持与以往连续性的基础上，通过了解居民卫生服务需要、需求和利用以及对医疗服务的满意度等信息。国家卫生服务调查采用多阶段整群分层随机抽样，2008年第四次国家卫生服务调查，在重庆抽取了34个区县，共3970户，11570人，其中城市人口5579人，农村6146人。2013年第五次国家卫生服务调查在重庆涉及全市32个区县，88个30 重庆医科大学博士研究生学位论文街道（乡镇），170个村（居委会），共调查8310户，其中万州区、渝中区、沙坪坝区、黔江区和忠县为国家样本点，合川区、潼南县、梁平县、开县和石柱为市级样本点。3.2访谈资料定性研究方法指的是在自然环境下，使用实地体验、开放型访谈、参与型和非参与型观察、文献分析、个案调查等方法对社会现象进行深入细致和长期的研究；分析方式以归纳法为主，在收集当时当地的第一手资料后，从当事人的视角理解他们行为的意义和他们对事物的看法，然后在此基础上建立假设和理论，通过证伪法和相关检验等方法对研究结果进行检验[25]。为探讨来自研究对象更多主观方面的内容和一些无法量化的方面，个案研究利用半结构化个别访谈法、焦点组访谈法对关键知情人进行了定性访谈。个案研究地点的选择基于如下标准：①实行了城乡居民合作医疗保险制度的乡镇；②乡镇政府、当地卫生局、疾病控制中心、及乡镇卫生院/社区卫生服务中心等相关机构及相关部门慢性病管理工作开展得较好而且愿意合作。最终，重庆地区确定的样本区县是：渝北区和垫江县。表1是2013年样本地区的人口及经济水平概况。表12013年样本区县人口及经济水平概况Table11samplecountiespopulationandeconomiclevelin20132013年常住人口农业人口数地区生产总人均地区农民人均纯按各地区数（万人）（万人）值（亿元）生产总值收入（元）人均GDP排（元）位重渝北区146.5242.391001.7669125105753（38）庆市垫江县97.0974.48198.2928457923425（38）注：括号内数字分别人重庆的区县总数访谈前，对不同类别的访谈对象事先拟定了访谈提纲，将期望了解的问题逐一列出，访谈中，以各提纲的问题作为主线，并根据访谈的具体情况在顺序和内容上灵活调整。为了了解慢病患者在既有慢病管理策略和基本医疗保险政策下，其疾病风险和疾病经济风险的控制效果，访谈提纲的逻辑顺序基本上是：(1)有哪31 重庆医科大学博士研究生学位论文些政策；（2）这些政策实施的效果如何；（3）造成这些效果的原因是什么，存在怎样的困难及障碍；（4）有什么样的改进意见。3.2.1访谈对象的类别个别访谈对象共分三类：一是卫生部门管理者，包括卫生局及公卫部门负责人，疾病控制中心分管慢性病负责人；二是医疗服务机构人员，主要是医疗机构管理者，包括①县级/区医院院长或者慢性病科（内科）主任，②乡镇/社区卫生服务中心分管公卫的院长或公卫科长；三是医疗保险方，主要指是医疗保险机构中分管农村医疗保险制度实施或执行工作的负责人。焦点组访谈成员由慢性病患者构成，来自乡镇卫生院/社区卫生院中慢性病管理记录的规范管理病人花名册中糖尿病患者。3.2.2获得访谈对象的方法本研究采用目的性抽样和方便抽样相结合。按照慢性病管理工作所涉及到的三方机构：一是卫生系统相关单位，包括卫生部门管理者、医疗服务提供者，二是医疗服务的需求者，以及作为“第三方”的医疗保险机构三方，分别选择访谈对象。具体操作时，先通过样本地区联络人与当地各相关机构负责人取得联系，告知访谈目的后由其推荐关键知情人接受个人访谈。患者的焦点组访谈由乡村医生或乡镇卫生院医务人员从慢性病管理花名册中随机抽取6~10名患者来实现。最终所得的访谈对象分类及人数见表3、表4所示。3.2.3访谈场所及访谈对象基本情况在现场调查所选择的样本区县中，分别对重庆样本区县的卫生局相关负责人，疾控中心负责慢性病管理工作人员，乡镇卫生院/社区卫生中心的负责人或慢性病医疗人员，及当地医疗保险机构农村基本医疗保险制度管理负责人进行个人访谈，具体单位如表2所示，个人访谈都在相关单位工作人员办公室进行，焦点组访谈均在乡镇卫生院/社区卫生中心会议室进行。32 重庆医科大学博士研究生学位论文表2访谈地点及乡镇卫生院规范管理人数情况Table2interviewplaceandthenumbersofchronicdiseasesspecificationmanagementinsampletownshiphospitals样本地区乡镇卫生院名称疾病名称规范管理患者人数（人）垫江县高峰镇卫生院HTN600DM164桂溪社区卫生服务中心HTN745DM140渝北区双凤桥社区卫生服务中心HTN800DM200龙兴镇卫生院HTN600DM160表3个别访谈对象编号及访谈时间Table3individualinterviewsparticipants’numberandinterviewtime重庆样本区县渝北区垫江县访谈时间访谈时间参与者类型编号编号(min)(min)卫生局负责人CQKII-143CQKII-633卫生部门卫生局公卫科科长CQKII-741管理者疾控中心分管慢性病主任CQKII-239CQKII-873医保机构医保中心负责人CQKII-944人员CQKII-334CQKII-1045乡镇/社区卫生服务中心分管医院管理公卫的院长者或临床CQKII-429CQKII-1123医生县级/区医院院长或者慢性病CQKII-531CQKII-1228科(内科)主任表4样本地区糖尿病患者焦点组访谈对象的基本特征Table4basiccharacteristicsofdiabeticsingroupinterviews地点受访者编号性别年龄并发症/伴发症患病时间（年）重庆垫江县CQP1.1女70有12CQP1.2男71无5CQP1.3男67无233 重庆医科大学博士研究生学位论文CQP1.4女56无1CQP1.5男47无1CQP1.6男66无3CQP2.1男63有6CQP2.2男71有20CQP2.3女74有8CQP2.4女75有5CQP2.5女76有6CQP2.6男64有153.2.4定性调查质量控制1.访谈提纲的设计研究者首先按医疗保险对疾病经济风险的管理理论及实施过程中可能出现的来自医疗服务需求者和医疗服务供给者的障碍和困难，建立了一个概念架构（如分析框架章节中图2所示），访谈对象的不同类型，制定出4类访谈提纲，提纲的制定得到了导师的悉心指导，并经过与课题组同行专家的商讨和推敲，经过对每一类提纲进行预调查，修改后作为正式的访谈提纲（见附录四）。对所有访谈者，要求他们对访谈提纲中的问题达成一致的理解，并对他们进行访谈技巧的培训，包括如何围绕访谈目的提问，积极倾听，适时探查等。2.定性访谈的实施操作调查采取当面访问的方式进行。访谈中，由三名调查员完成，其中，一名为主持人，另两名作为辅助调查员，其中一名为记录者——关注所提的问题以及受访者的主要反应或讨论点，关注非语言的反应并作详细的记录；另一名为观察者——检查记录设备，提醒访谈者要问的问题。3.访谈资料分析和结果报告在每个参与者同意的条件下，所有的定性访谈和讨论都被录音，在访谈结束后及时将录音资料按逐字转录的方式转录为文字材料，保留频繁重复的内容，也包括了停顿、语调中的强调、以及情绪（如笑或叹息）。转录由参加访谈的调查员按照上述要求分别完成。并由研究者对转录文稿抽查以确保风格一致。并利用软件MAXQDA11对转录文稿进行编码和归档等管理。对访谈文稿进行分析时，34 重庆医科大学博士研究生学位论文建立资料分析的记录表，仔细撰写工作日志，包括记录选择文块填入矩阵表所依据的原则，引出结论的所采用的技术，所有的资料等，以确保分析可回溯，并保证研究的透明性和可重复性。文献研究与分析框架1文献研究1.1疾病经济风险的概念界定风险（risk）是在特定环境下，某种随机事件发生后给社会和人类的利益造成损失的不确定性，简单地说即是未来结果的不确定性，表现为预期与实际结果的不一致性。风险是客观且普遍存在的、具有损害性、不确定性和可测性等特征。在保险理论中，所指的风险是损害这一结果发生的不确定性，能用保险方式管理的风险是只有损失机会而无获利可能的纯粹风险。疾病风险（diseaserisk）是指由于患病或意外损伤所产生的风险[26]。是由于个人本身将来健康状况发生不良变化所引起的发生的各种潜在损失或损害[27]。疾病风险除具有上述风险的共性外，它又具有影响因素的复杂性、补偿方式的不确定性以及社会性等特征。疾病经济风险（financialriskattributetodisease）是指患者及其家庭因疾病发生而引致的现时及未来的经济损失的可能性。这种经济损失并不仅限于患者及其家庭为治疗疾病而支付的现时费用，还包括因疾病发生而导致的患者及其家庭获取未来收入的能力的弱化及给未来经济福利带来的危害[28]。从卫生经济学的角度来解释，这种经济损失包括卫生服务利用过程中发生的费用，主要包括购买卫生服务的费用（门诊费、住院费和药品费等）和为获得卫生服务机会所产生的花费（交通费、伙食营养费、住宿费及陪护人员费用等），即直接经济负担；同时，也包括因病而损失的劳动时间的机会成本，主要是指因疾病引起的劳动力（患者及陪护家人）现时工作时间减少造成的收入损失，以及因疾病或失能引起的未来有效工作时间减少或工作能力降低造成的未来经济福利的减少，即间接经济负担。35 重庆医科大学博士研究生学位论文直接经济负担与间接经济负担构成疾病经济负担。从疾病发生到形成疾病经济风险的过程，求医行为在其中发挥着关键的中间桥梁作用，患病是疾病经济风险最根本的原因，只有发生就医行为，才存在直接经济负担，但它只能作为疾病费用或者作为绝对疾病负担进行讨论，而不能作为疾病经济风险，只有当医疗费用与患者个人或家庭的经济状况结合以后，才能称为疾病经济风险[29]。当就医过程中发生的医疗费用高到使患者个人或其家庭不得不大大降低现时或未来的生活水平时，可以认为这些医疗费用是“灾难性的”[30]。这时，为应对该疾病经济风险，患者可能采用回避的方式，即放弃就医。因此，在研究疾病经济风险时，不仅需要描述因就医而造成的经济损失额，还需要对疾病风险发生可能性及服务利用情况进行描述。因此，徐成[31]在其研究中，将疾病经济风险分为广义和狭义两类，广义的疾病经济风险包括三个方面：一是发生特定疾病特定就医的可能性(疾病发生概率)；二是因特定疾病特定就医可能发生的就医费用(经济风险损失额)；三是在特定就医风险概率和经济风险损失额下，人们不得不承受的经济压力(疾病经济风险的大小是由风险概率和风险损失额两方面共同决定的)；狭义的疾病经济风险主要是个人发生疾病后产生的就医费用，并在他的研究中，采用就医费用衡量疾病经济风险。1.2测量疾病经济风险的常用指标在已有的国内外研究中，关于疾病经济风险的测量并不统一，国外研究中，基于个人或家庭为医疗服务支付不应当超过其自身承受能力的立场，从而产生出灾难性卫生支出和致贫性卫生支出两类主要的测量工具，在实证研究和评价研究中被广泛使用，其中测量灾难性卫生支出的指标主要有灾难性卫生支出发生率、灾难性卫生支出差距、灾难性卫生支出平均差距、灾难性卫生支出相对差距、灾难性卫生支出集中指数，以及结合集中指数进行调整的灾难性卫生支出发生率和差距等[12,14,32-35]。致贫性卫生支出指标主要有贫困发生率、贫困总缺口、贫困相对缺口、贫困标化缺口等[15,36-39]。所谓灾难性卫生支出（catastrophichealthexpenditure,CATA）是指当家庭成员的医疗费用高于家庭可支配收入（householdcapacitytopay,CTP）时，家庭将在一36 重庆医科大学博士研究生学位论文定时期内降低他们在其他必需品上的花费，这种医疗上的花费即是灾难性的。Wyszewianski[40]、Pradhan[41]等认为，当卫生支出占家庭预算的比例超过一个较大的数值时认为该支出为灾难性支出；陶四海等人[42]认为只有对家庭生活构成灾难性影响的卫生支出才能定义为灾难性卫生支出。按WHO[43]建议，当卫生支出大于或等于家庭支付能力的40%时，即认为该支出为灾难性的，该标准被广泛地采纳，当然，XuK认为40%的标准也可以按照不同国家的具体情况进行调整，且灾难性卫生支出是按家庭户为单位来衡量的。分析灾难性卫生支出主要涉及两个变量，一是家庭支付的医疗卫生费用（out-of-pockethealthexpenditure,OOP），一是家庭非必需品的支出（CTP），灾难性卫生支出发生与否的衡量标准如下：oop如果h0.4则，家庭发生灾难性卫生支出，即cata1ctphhoop如果h0.4则，家庭未发生灾难性卫生支出，即cata0ctphh其中，OOP是指就诊费用、购药费用、住院费用和中医治疗或其他替代性治疗（alternativeand/ortraditionalmedical）费用中剔除医保补偿后的部分，不包括为就诊而花费的交通费用以及营养品的支出。家庭可支配收入（CTPh）被定义为家庭非必需品支出，一般地，以食品支出作为生活必需品的支出水平，扣除该部分支出之外后的支出被用来衡量“支付能力”（CTP）。但在WHO的解释中，Xuke[43]指出由于在调查中所报告的食品支出未考虑到食品补贴（或优惠券）、自已生产的食品以及其他非现金支出的食品消费，因此有的家庭户所报告的食品支出可能低于家庭必需品的支出（seh>foodh)，所以，在核算家庭可支配收入（CTPh）时，应分为两种情况：当家庭必需品的花费（se）小于或等于家庭食品支出(food)时，hhctpexpsehhh当家庭必需品的花费(se)大于家庭食品支出(food)时，hhctpexpfoodhhh其中，exp是家庭消费性支出，se是家庭为维持基本生活水平而产生的最小hh花费，food是家庭在食品上的花费。h致贫性卫生支出（Impoverishinghealthcarecosts,impoor）是指家庭成员在支付了医疗卫生费用（OOP）后，导致家庭陷入贫困或致使贫困家庭的贫困程度继37 重庆医科大学博士研究生学位论文续恶化时，该支出被称为致贫性卫生支出。其衡量方式如下：如果expseandexpoopse，则家庭因病致贫，即impoor1hhhhhh否则，家庭未因病致贫，即impoor0h通过比较家庭支付的医疗卫生费用（out-of-pockethealthexpenditure,OOP）支出前后贫困发生率和缺口的变化，来衡量该卫生支出的致贫性。在vanDoorsaler等人[36]对亚洲11国政府为减少贫困人口的研究和WinnieYip等人[15]对中国西部地区所开展的一项社会医疗保障计划的效果研究中都采用了致贫率这个指标，该指标来自于目前国际上使用得最多的静态仿真模型（staticsimulationmodel），该模型实际上就是对医疗费用支出前后以及医疗保险补偿前后贫困人口（或家庭）数量的变化进行比较，以揭示医疗保险对参保人群疾病经济负担的缓解作用。值得注意的是，在以上这些国外研究的指标体系中，是以已经发生就医行为作为前提的，在这里，求医行为是关键一步，这也是医疗服务利用的第一个过程，即患者决定是否利用医疗服务，当一个人身感不适时，首先要判断所患疾病的严重程度，然后根据其对医疗服务效果、价格、方便程度的认识，以及经济承受能力，是否就医以及花多少钱就医[44]，这样才进入到医疗保健系统，产生相应的直接经济负担。KeiKawabata和XuK[45]也认为灾难性卫生支出只会在家庭需要并利用了卫生服务的情况下才会发生。因此还需要同各种患病率及医疗服务利用率相结合才能全面反映特定人群疾病经济风险的大小[46]。国内研究疾病经济风险始于对我国基本医疗保障制度进行设计和优化，郝模等人[47]在对我国农村大病统筹医疗保险制度方案的相关课题研究中指出，对特定时期、特定区域内的特定人群而言，就医经济风险的发生由以下三方面的因素共同决定：一是就医风险概率；二是因特定疾病特定就医可能发生的就医费用(就医经济损失额)；三是在特定就医风险概率和经济风险损失额下，人们不得不承受的经济压力(就医经济风险)。基于此，研究者选定疾病和疾病风险分布函数和密度函数以及相对风险度（RelativeRisk,RR）作为测量疾病经济风险的指标。其中就医经济风险概率指标包括两周患病率、两周就诊率、两周未就诊率、年住院率和年未住院率等；就医经济风险损失额指标包括门诊次费用、住院次费用、门诊次均费用、住院次均费用、年人均医疗费用和相对风险度等。相对风险度（RR）借用38 重庆医科大学博士研究生学位论文了流行病学中“相对危险度”的概念，是指在其他条件一定时，特定人群人均医药费是观察人群人均医药费的多少倍，从保险学的经济风险角度，可描述为特定人群的疾病经济风险是观察人群的多少倍。用公式表示如下：特定人群医药费用该人群人数RR观察人群总医药费用观察人群人数当RR>1时，说明特定人群的疾病经济风险高于对照人群；当RR=1时，说明特定人群的疾病经济风险等于对照人群；当RR<1时，说明特定人群的疾病经济风险低于对照人群。[48]在此基础上，为消除不同人群收入差异的影响，以对照人群的人均收入进行标准化，形成了校正相对风险度，其公式为：特定人群实际支付医疗费用对照人群总收入对照人群人均收入校正RRRR对照人群实际支付医疗总费用特定人群总收入特定人群人均收入当特定人群的人均收入低于总观察人群的人均收入时，该系数大于1，校正RR值较RR值大，反映医疗费用相同，低收入者对费用的承受能力差，所担负的经济风险相应较大。收入校正之后的RR可以更真实地反映不同收入水平的人群之间疾病经济风险的高低[49]。在此之后，相对风险度及校正相对风险度、特定人群疾病经济风险因包含筹资公平性的思想，被国内大多后续研究所采用[50-56]。近年来国内学者也逐渐把灾难性卫生支出及致贫性卫生支出引入应用到相关研究中来，使得对疾病经济风险的衡量变得更加全面[20,57-61]。于保荣[62]通过对1990至2008期间对描述中低收入国家不同医疗保险制度抵抗经济风险能力的中英文文献的系统综述，将描述疾病经济风险的指标分为疾病经济负担类和卫生服务利用二类指标共11项，其中疾病经济负担类指标，包括灾难性卫生支出、卫生花费、自付费用、支付直接的住院费用的借款金额、医疗费用补偿情况以及其他反映疾病经济负担的指标；卫生服务利用类指标，包括因病致贫率、卫生服务利用率和人次、延迟就医情况、自我医疗率、免费卫生服务的利用情况等。在这些被纳入系统评价的文章中，大多数采用经济负担类指标来衡量疾病经济风险，笔者提醒研究者，应将经济负担类指标与卫生服务类指标相结39 重庆医科大学博士研究生学位论文合测量疾病经济风险才是较为科学的方法，因为单纯的医疗药费的下降并不意味着对抵御疾病经济风险能力的加强，反到可能是人们无法支付灾难性花费而造成的对卫生服务需求的减少。吕晖[63]通过对国内外现有相关文献进行词频分析和专家咨询的方法，将疾病经济风险的评价分为二个维度，共31项指标，第一个维度是绝对经济风险，包括风险概率和风险损失额，前者利用患病率、就医（门诊和住院）率、未就医（门诊和住院）率来衡量，后者主要是指门诊和住院的次（人）均费用；第二个维度是相对经济风险，包括三个方面，一是相对风险度，包括疾病家庭经济风险度、特定人群疾病经济风险、校正相对风险度、门诊和住院就医经济风险；一是灾难性卫生支出、包括灾难性卫生支出发生率、灾难性卫生支出差距类、灾难性卫生支出发生率和平均差距的集中指数等；一是致贫性卫生支出，包括贫困发生率、贫困总缺口、贫困平均缺口、贫困相对缺口、贫困标化缺口、因病致贫家庭比重等。1.3评价医疗保险抵御疾病经济风险效果的研究方法在风险管理的研究中，风险管理方式被分为两类：控制型和财务型。控制型是在风险发生之前采取的防止和减少风险损失的技术性措施，主要有：避免、预防、抑制、分散等。其目的是降低损失频率和减少损失幅度，重点在于改变引起意外事故和扩大损失的各种条件。财务型是通过事先的财务计划，筹措资金，以便对发生的风险事故造成的损失进行及时、充分的经济补偿。其目的在于提供风险补偿基金的方式，将风险损失发生的成本均衡地分摊在一定的时期内，其实质是对无法控制的风险进行财务安排。处理方式有自留和转移[64]。医疗保险则是一种转移风险的处理方式，它通过集合多数人或经济单位参加保险，来分担少数人或经济单位的医疗服务经济损失。将多数经济单位或个人集合起来的方式主要是通过交纳医疗保险费来完成的，由于疾病风险是纯粹风险，能够根据大数法则进行估计和科学测算，预测风险发生概率及频率，从而合理地计算出保险费率，参加保险的经济单位越多，保险基金越厚，赔偿损失的能力就越强，每个单位分摊的部分就越少。在疾病经济风险的管理策略中，医疗保险制度被认为是一种正式策略，也是一种积极的“事前”预防方式。自从医疗保险制度建立后，其对疾病经济风险的控制能力的研究就在持续地40 重庆医科大学博士研究生学位论文进行着，关于医疗保险抵御疾病经济风险作用的已有文献研究中，本研究所作的综述中，共纳入58篇文献。在众多该主题的研究中，评价医疗保险制度（政策）抵御疾病经济风险效果的理论假设实际上是两方面：一是存在因果关系(attribution)，即那些产生的影响效果可以被归因于该医疗保险制度的干预，而不仅仅是评估发生了什么影响；一是反事实（counterfactual），在存在因果关系的情况下，分别测量在缺乏医疗保险制度（政策）干预时的情形和存在该制度（政策）干预时的情形，进行对比，寻找出差异。反事实分析是一种“如果……那么”的假设性问题。尽管因果关系存在，但对于该结果而言可能存在各种影响因素，在评估医疗保险制度（政策）对个人或家庭的影响时，最重要的就是将它的影响效果从其他影响因素造成的结果中分离出来，如图1所示，政策干预的净效果既不是变量在纵坐标a点所示的水平，也不是变量由b至a的纵坐标的变化（a-b），而是变量在该制度（政策）干预后的变化量(a)与如果没有该制度干预下变量的变化量（c）之差（a-c）。图1医疗保险制度（政策）干预的净效果图Figure1Graphicdisplayofthenetimpactofmedicalinsurancesystem(orpoliy)intervention注：资料来源：FransLeeuw,JosVaessen:ImpactEvaluationandDevelopment-NONIEGuidanceonImpactEvaluation.www.worldbank.org/ieg/nonie对于医疗保险制度（政策）的影响效果评估，并不存在所谓的“金标准”，但考虑到评估范围、研究对象、制度（政策）干预的设计以及数据的可获得性，两类41 重庆医科大学博士研究生学位论文方法常常在研究影响效果时被采纳。第一类是定量方法，大致可以分为实验性方法（experimentaltechniques），准实验性方法（quasi-experimentaltechniques）以及回归方法（regression-basectechniques）。若能恰当地使用这些方法，将可以很好地回答归因问题。而反事实的分析则是通过对比“处理组”（干预影响的对象）和“对照组”（未被干预影响的对象）的状况来进行的。在这类方法评估制度（政策）影响效果时，最为关键的问题是如何处理好“选择性偏倚”——在处理组中的样本对象某种程度上不同于控制组的样本对象。在实验性方法中避免选择性偏倚的技术就是在干预实施之前，随机地从同一研究总体中选择处理组和对照组的样本对象。在这样的随机对照实验（randomizedcontrolledtrial,RCT）中，两组对象只是在接受干预与否上存在差异，而其他方面应相似的特征。尽管该方法的设计清晰，但是，在控制组被暴露与制度（政策）干预之下时，仍需要小心地处理以确保两组研究对象损耗率（ratesofattrition）相同，并且将“污染”（contamination）降到最低。准实验性方法则主要有流水线法(apipelineapproach)、倾向得分匹配法（propensityscorematching）、和判断匹配法（judementalmatching）。随着某种大型的干预策略的逐渐铺开，其实施的过程对于被选定对象的影响存在着先后的时间差，因此，流水线法可以将已受到干预影响的家庭户或是社区（处理组）与尚未受到制度（政策）干预影响的家庭户或社区（对照组）进行比较。而该方法有效的关键也是两组研究对象应具有相同的特征，自我选择（self-selection）——那些期望接受干预的人可能更主动更早的参与其中——和地区性偏倚（geographicalbiases）都会带来选择性偏倚。倾向得分匹配法则是指基于可观察的和相关的特征——这些特征与处理组的成员相似——来选择对照组的成员，这是一种事后的选择。匹配的方法不是依据每一个特征进行，而是选择那些与处理组有同概率（倾向分数）的群组。但是该方法不能解决潜在的偏倚，这种潜在的偏倚可能是由于忽略了两组间存在的不可观察的特征差异而造成的。这种方法可能需要在选择对照组时有一个相当大的样本量。通常情况下，倍差法（difference-in-differenceordoubledifference，DID）可以与倾向得分匹配法一起配合使用以便剔除那些不可观察到的因素（主要是一些42 重庆医科大学博士研究生学位论文不随时间变化的因素）的影响，比如WagstaffA[65]和LeiX[66]等人在研究新农合对卫生服务利用和服务成本以及自付费用等方面的影响时，将倍差法与该匹配法结合，使评估结果更为准确。HongWang[67]等人也将倾向得分匹配法与倍差法(DID)相结合评估某种社区层次的医疗保险计划（RuralMutualHealthCare,RMHC）对健康水平的影响效果。另一种选择对照组的方法是从调查数据中使用描述性信息进行，即所谓判断匹配（judgmentalmatching），首先咨询当事人或其他知情人以确定相关的匹配特征，然后结合地理信息，二手数据，访谈资料，关键信息等来选择对照组（包括地区或个人或家庭户），为了避免这一方法可能存在的主观性偏倚，梳理出不可观察到的差异，进一步的定性研究是必需的。定量分析技术的第三类方法是回归分析，对于事后的影响评估，回归分析是一种更为灵活的方法，它既可以估计出在整体效果中某种干预措施的作用又可以估计两种干预手段的交互影响。在回归模型中，倍差法(DID)可以将不随时间变动的不可观察到的变量删除，这样可以形成固定效应模型，正如WagstaffA[65]，Babiarz[68]和井珊珊[61]等人在研究新农合影响效果所用到的方法那样，然而，DID法与其他方法相比更容易受到数据测量误差的影响。另一个消除内生性的方法是工具变量，一个好的工具变量只与内生性的变量相关而与误差项无关。当然在既定的可获得数据中，好的工具变量不总是能够被找到。在本研究所作的文献综述中，关于医疗保险抵御疾病经济风险的58篇被纳入文献中，共有4篇文献[66,69-71]的研究方法中包含了工具变量法。间断点回归法则利用间断点（干预对变量产生影响的时点作为间断点），比较在干预前后用回归曲线表达的影响结果平均值的差异。但此法只能围绕着间断点附近对干预的影响进行评估，而不能将其影响跨跃至整个影响过程。在这58篇被纳入的文献中，采用这一方法的研究包括BauhoffS等人[72]在研究格鲁吉亚为穷人提供的医疗保险计划对于医疗服务利用，经济风险保护，以及就医行为和医疗管理的影响作用；SoodN等人[73]评估在印度Karnataka政府为贫困线以下的人群提供的三级医疗服务保险计划（免费提供医疗服务）对医疗服务的OOP，医疗服务利用及死亡率的影响。在这被纳入的58篇文献中，所涉及到的回归技术还包括：21篇用logistic回43 重庆医科大学博士研究生学位论文归模型分析影响疾病经济风险的因素，以及BaorongYu等人[74]用泊松回归和对数线性回归方法、BabiarzKS等人[68]用到包括分位数回归在内的分析方法研究新农合对卫生服务利用、医疗服务自付费用的影响。当干预措施全覆盖于所研究地区时，反事实评估方法也就不适用了，因此，关注干预影响的变量的回归分析技术就显得很重要了。当然，任何单一的定量分析方法对于“复杂的”背景而言都可能不是恰当的分析方法，因此，在一个研究中出现的评估方法往往是混合的。EkmanB(2004)对中低收入国家社区医疗保险的效果进行系统综述时发现，评价医疗保险的经济风险保护作用的方法主要有三种，分别是回归分析、统计描述以及非统计描述。其中，回归分析占所有相关文献的14%（5/36），其余86%（31/36）的文章采用了定性或简单地统计描述分析的方法。第二类对于医疗保险制度（政策）的影响效果评估的分析方法是非定量的。在许多研究案例中，非定量的方法用于在复杂的研究背景下分析影响因素的问题存在着比较优势，但在处理因果关系是否成立的问题时常常显得无效。尽管如此，用非定量分析做影响评估时，仍可以保证所获得信息的广泛性，客观性，以及产生或补充新的数据或证据。参与研究法（participatoryapproaches）就是主要的非定量工具，它是指利益相关者（stakeholders）应该参与到评估的一些或整个过程，诸如决定研究目标、评估指标、甚至是收集和分析数据，按照不同的参与度——从咨询到联合做决定——就会有不同的方法学。参与研究法在认定更为综合或更确切的重要影响效果方面、加强利益相关者更多的主动权以及在他们间更好的理解方面、更好地理解干预影响人们的各种路径和变化过程方面都是很有用的。但这种方法同样不适用于大规模的综合干预，且只根据利益相关者的认知来评估影响效果也限制了分析的有效性。总而言之，在进行制度（政策）影响评估时，设计良好的定量方法往往是更受青睐的方法，而定性方法不能量化那些归因于干预的变化，但它可用于一些无法量化的重要问题，并形成补充和更深入的分析。实际上，以上方法的混合使用才能更有效地评估复杂的影响效果的不同方面。就象Zoidze等[75]在研究格鲁吉亚的一项为穷人提供的医疗保险MIP（MedicalInsuranceforthePoor）对医疗服务可及性以及对其参保人提供的经济保护的影响时，将定量和定性分析结合起来那44 重庆医科大学博士研究生学位论文样。无论是定量分析，还是定性分析，上述这些方法都各有优势，以下四种效度检验这些方法的比较优势：①内部效度，②外部效度，③结构效度和④统计结论效度。没有任何一种单一的方法可以满足影响评估中所有的效度问题，对于选定的效度而言，不同的研究方法有不同的优势，因此，“多角度”（triangulating）的不同方法结合，可以用于分析复杂的影响结果的各个方面，而且这样做比使用单一的方法能得到更大的效度。这里所谓的多角度包括数据、调查方式、理论、以及分析方法的多角度。1.4医疗保险制度抵御疾病经济风险作用效果评价的综述本综述以社会医疗保险制度（政策）对疾病经济风险的控制作用为主题，总共纳入58篇相关研究文献（纳入与排除标准详见附录二）。按纳入文献对评价医疗保险抵御疾病经济风险效果的切入角度，将其分为三类：（一）分析灾难性卫生支出和因病致贫的状态及变化的文献；（二）研究在某种医疗保险制度下，人们对医疗服务的利用及费用补偿情况和服务利用的公平性的文献；（三）分析医疗保险对疾病风险度的影响效果的文章。同时按研究者对医疗保险制度（政策）实施后的影响效果所作的评价，将其分为：①有效但还需改进；②几乎未产生影响；③正面效果；④作用不确定。（一）分析灾难性卫生支出和因病致贫的状态及变化共25篇文献以描述灾难性卫生支出（CATA）和因病致贫情况来分析医疗保险的经济保障能力，指标多采用灾难性卫生支出的发生率、灾难性卫生支出的平均差距、因病致贫率等，按其影响效果归类如下：①有效但还需改进的效果被评价为有效但还需改进的研究共计12篇，它们是10篇[20,22,48,56,57,60,76-79]以NCMS为补偿策略的研究，1篇以中国三项基本医疗保险制度(即城镇职工基本医疗保险BMIUE、城镇居民基本医疗保险BMIUR、新型农村合作医疗保险NCMS)为干预措施分析作用的文章[80]，这11篇文献研究结果认为，在影响灾难性卫生支出多种因素中，NCMS作为医疗保险策略，由于补偿水平较低，缺乏遏制医疗费用上涨的机制，限制了该医疗保险经济保障职能的发挥。研究者们认45 重庆医科大学博士研究生学位论文为，为控制医疗成本的过快上升，支付方式上需要改革，因为按项目付费的方式激励了医疗服务供方推高医疗费用。同时，中国的三项基本医疗保险制度不仅要关注覆盖面，还应考虑如何减轻患者的自付水平。另外，医疗救助制度，大病保险等相应的配套制度还需同时发挥作用。因此，加大政府投入，提高筹资水平和优化筹资结构是关键。认为社会医疗保险产生正面作用但有瑕疵的研究还包括：GroggerJ等对墨西哥“大众医疗保险”（SeguroPopular，SP)的分析，指出SP为减少城市和农村地区的灾难性自付费用方面是成功的，但是其对农村地区的灾难性卫生支出的保护效果取决于医疗机构按其等级获得优惠的类型。即医疗机构级别越高，设施越好则对患者的经济保障效果越好，这种以医疗机构的差异来提供的医疗保险计划使得为边远农村地区居民提供灾难性卫生支出的保护存在着困难[69]。②几乎未产生影响的效果共计10篇，它们是6篇[15,59,61,70,81,82]以NCMS为补偿策略的研究，4篇[58,83-85]以中国基本医疗保障制度为补偿策略的研究，这9篇文献对于包括NCMS在内的中国基本医疗保险的经济保障能力未及发挥的原因评价为其较低的补偿水平，以及其主要针对大病支出的补偿而忽略的慢性病支出的特点，使其对这部分患者的经济保护作用较弱。对于老年化，慢性病患病率增加，存在贫困者的社会现状，以上研究都呼吁提高该政策的筹资机制上的改革，加大政府对基金的投入，提高补偿水平，另外，还需改革该医保的支付方式，控制来自医疗服务者方面的成本上升。③正面作用效果共计3篇，BauhoffS等评估了在格鲁吉亚为穷人提供的医疗保险计划(MedicalInsuranceforthePoor,MIP)对于医疗服务利用，经济风险保护等方面的影响。通过间断点回归方法，证明尽管该保险计划对医疗服务的利用没有影响，但对某些群体而言减少了平均OOP支出，也减少了高额住院支出的风险[72]。GalarragaO等分析了墨西哥“大众医疗保险”（SeguroPopular，SP)对于灾难性卫生支出，医疗费用自付费用的影响，通过工具变量法证明，对整个国家而言，该保险政策使灾难性卫生支出减少了54%，而且参保者还能在门诊治疗和药品上支出更少[71]。46 重庆医科大学博士研究生学位论文再一个得到正面作用结果的研究是HeeleyE等关于中国城镇职工基本医疗保险（BMIUE）对于急性中风患者的疾病经济保护作用，通过记录研究对象的社会经济学特征，临床表现，疾病管理，医疗费用，自付费用，灾难性卫生支出（以自付的医疗支出大于家庭年收入的30%为标准），未参加该医保的患者发生灾难性自我支付的可能是参保者的7倍，城镇职工基本医疗保险(BMIUE)有效地保障他们免于灾难性卫生支出[86]。因此，该研究角度的分析认为，社会医疗保险制度（政策）若能发挥好抵御风险的作用，提高补偿水平和扩大补偿范围来切实降低患者的自付费用、改进支付方式以降低医疗服务提供方的成本从而控制医疗总费用、扩大医疗保险的覆盖范围，包括为老年人群、慢性病患者、贫困人群提供更多的经济保护，增加筹资水平都是关键的因素。（二）研究在某种医疗保险制度下，人们对医疗服务的利用、医疗费用负担及其公平性情况共计27篇文章以此角度评价社会医疗保险的作用，其中有19篇文献以NCMS为补偿策略，研究结果分为两类：①有效但还需改进的共11篇[19,68,74,87-94]；②几乎未产生影响的共计7篇[65,66,95-99]，③有正面效果的1篇文献[100]。这19篇关于NCMS对医疗服务利用和医疗费用负担的分担作用的研究中，研究者们更加关注低收入群体在新农合政策下对医疗服务需要的实现，呼吁改进筹资方式和支付方式，降低低收入人群的医疗自付费用，扩大新农合的补偿范围来实现就医机会均等。另外，对于慢性病患者、老年人群还需要特别地设计补偿范围和补偿水平，才能提高NCMS的经济保障职能力。除对NCMS的研究外，以各地所采纳的社会保险为补偿策略进行研究的文献，共计8篇，按效果分为：①有效但还需改进的效果共计4篇，它们是：ZoidzeA等对于格鲁吉亚参加MIP（medicalinsuranceforthepoor）的人群医疗服务利用和经济负担的情况进行了研究，通过统计灾难性卫生支出水平，医疗服务利用(医疗机构地理可及性，医疗人力资源可获得性，经济可及性)，自付费用（OOP），门诊和住院医疗费用，门诊和住院就诊率，说明MIP在减少住院和家庭的总体医疗费用方面是有积极的作用的，而且在MIP的参保者47 重庆医科大学博士研究生学位论文中提高了获得免费门诊的可能。然而，其对药品报销范围的限制，使其对参保人的医疗服务利用和减少家庭门诊药费支出方面没有作用[75]。HabichtJ等对爱沙尼亚的公共卫生保险（publichealthinsurance）的作用。认为该制度还应加强对贫困人群，尤其是对有老年人的贫困家庭的经济负担而言是有限的，还需要政府以“购买”医疗服务的方式来降低他们经济负担[101]。DevadasanN等检测了越南实施的社区医疗保险（communityhealthinsurance，CHI)，证明CHI提高了参保人的住院服务利用率，尤其帮助儿童，孕妇，极贫困者提高了医疗服务利用率[102]。随后，NguyenKT等也评估了CHI对于家庭医疗服务利用和医疗成本的影响，发现其直接减少医疗费用和间接地减少因病误工的天数使家庭的医疗服务支出降低。但是自付比例仍然太高且服务的可及性也还是个问题，还需要进行全面综合的医疗保险服务包和更多的医疗制度改革[103]。②几乎未产生影响的效果ZhangZ等研究在中国三种基本医疗保险制度对需长期护理的老年人的医疗费用相应与其收入分配而言的公平性状况，结果发现，医疗费用对于需长期护理的高龄者是一个巨大的负担，医疗保险在降低需长期护理的患者的不公平上作用不大[104]。VanMinhH等验证多年来越南国家医疗保险计划（thenationalhealthinsuranceschemes）对家庭户卫生支出自付费用的灾难性和致贫性的影响。结果证明国家医疗保险计划对于家庭的灾难性卫生支出或因病致贫的经济保护作用是很弱的。作者建议，政府还需要通过医疗保险法的实施为卫生提供稳定的预算来增加医疗保险的覆盖，通过医疗保险加强经济保护的作用。另外，提供者的支付方式也需要改革，医疗保险机构的管理能力也需要加强[105]。评价效果为③正面影响的文献2篇，SoodN和AggarwalA分别对于印度实施的政府为贫困线以下的人群提供的第三级医疗服务的保险项目和为农户和非正式职工提供的自愿性、非盈利的医疗保险项目（Yeshasvinihealthinsurance）的作用。SoodN的研究表明，2010~2012年该保险项目使贫困线以下的参保者死亡率显著减少，且三级医疗机构的住院费用自付费用也显著减少，但医疗服务利用未见显著变化[73]。AggarwalA利用因医疗支出而产生的资产借贷和变买的情况作为经济保护指标，结果发现参保人有更少的负债，而且被纳入该保险项目的外科治疗降低了他们因负债而致贫的结果[106]。48 重庆医科大学博士研究生学位论文所有这27篇文献关于医疗保险制度下对医疗服务公平性的影响效果的研究中，形成的共识是医疗保险所覆盖的医疗项目，以及覆盖的人群范围，尤其是针对贫困者、慢性病患者、住院者的医疗保险范围的设计，改革支付方式、降低自付费用是保证就医机会均等的关键。（三）医疗保险对疾病经济风险度的影响效果6篇文献[31,50,52,107-109]以疾病相对风险度为指标来研究医疗保险的影响效果，其中4篇[50,107-109]认为NCMS对疾病经济风险的保障①有一定的作用，但还需改进。住院费用是家庭疾病经济风险增加的原因。效果②即几乎没有影响的研究是徐成[31]分析的2005和2008年重庆黔江区和贵州贵定县的农村贫困老年人的疾病经济风险，作者发现新农合的实际补偿能力远不尽如人意。在我国广大的农村地区，非正式制度仍然将长期存在。效果④，即效果不确定的是张广科基于9省调研的实证分析[52]。这些文献利用疾病经济风险度指标，阐明新农合政策的经济保障能力的提升还需要关注老年的、低收入的、慢性病的等弱势群体，比如，提高医疗服务利用的补偿率，为慢性病患者，老年人等提供专门的医疗保险项目，扩大保险范围等等措施。综上所述，在所有被纳入文献中，医疗保险的经济保障职能的发挥取决于筹资水平，覆盖的医疗服务项目，支付水平，支付方式。凡是有正面效果的研究都表现出那些医疗保险制度有效地降低了参保者的自付部分或减少了患者及其家庭需负债的情况，或有更广的保险范围。扩大医疗保险的覆盖面，特别是诸如老龄人群、贫困人群、慢性病患者，并且社会医疗保险还需要为这类特殊人群设计更为细致的优惠包才能降低其自付费用，提高政府的投入，同时完善配套措施，如医疗救助制度、对贫困者的转移支付等政策的不断完善是被纳入文献中常常提到的改进医疗保险保障能力的建议。2分析框架和分析方法2.1分析框架根据文献研究可知，疾病经济风险是一种经济损失发生的可能性，它的发生以疾病的发生为基础，这是对卫生服务形成有需要的环节，而只有产生求医行为，49 重庆医科大学博士研究生学位论文即形成了对卫生服务的需求，才与卫生服务提供方相连接。从而这一经济损失不仅包括了间接经济负担，还包括了直接经济负担。从疾病的发生到形成需求的过程中存在着诸多影响因素，包括个体或家庭的特征和社会经济特征，如图2所示，总人群受到诸多患病因素的影响，从而分为患慢性病者和未患慢性病者，又因为疾病严重程度、各种社会经济特征和卫生服务可及性等，使患者被分为治疗者和未治疗者，不治疗的患者则会因为病情延误而导致疾病恶化从而使其其现时和未来的经济收入降低，产生疾病经济风险。对于产生了治疗费用的患者，其疾病经济风险首先以就医发生的费用表现出来，而且，考虑到其家庭的收入水平，当卫生费用占其支付能力的比例超过一定的程度时，则会导致患者及其家庭的生活水平下降甚至使之陷入灾难和贫困，进而生活质量下降，使患者健康状况进一步恶化，形成恶性循环，从而增加疾病的间接经济损失额，加剧疾病经济风险。本研究中仅用慢性病患者及其家庭为治疗疾病而支付的直接费用引致的现时经济损失来衡量慢性病的疾病经济风险。基于以上文献研究，本研究将选择如下指标对慢性病患者的疾病经济风险状况进行描述和分析：①卫生服务需要与需求类；②疾病经济负担类；③疾病经济风险结果类。如表5所示。其中，对这些指标含义及计算的具体解释详见附录二。在慢性病风险管理策略中，国家的慢性病管理政策通过广泛开展全民健康生活方式行动、疾病筛查、疾病知识宣传、干预和早诊断早治疗等方式来达到降低疾病发生概率的目的，同时，医疗保险作为应对疾病经济风险的诸多风险管理策略中的一项正式制度，通过筹集医疗保险基金，将大量同质的疾病风险集合与分散来处理风险，这种财务型的风险管理方式以提高卫生服务的经济可及性，增加患者对卫生服务的支付能力作为目的来控制疾病经济风险。本研究在评估重庆农村地区实施的基本医疗保险制度对抵御慢性病患者疾病经济风险的作用时，以参加农村基本医疗保险制度的高血压和糖尿病患者为对象，根据以上总结的疾病经济风险的常用指标为参考，分别分析患者的疾病经济负担类指标和疾病经济风险结果类指标的情况，以评估该制度对患者疾病经济风险的影响。并将定量分析与定性分析方法结合起来分析该医疗保险制度的影响效果，具体分析方法如下所述。50 重庆医科大学博士研究生学位论文图2慢性病患者疾病经济负担研究概念框架Figure2ResearchConceptualFrameworkofChronicDiseasesEconomicBurden51 重庆医科大学博士研究生学位论文表5慢性病患者疾病经济风险指标体系Table5IndexSystemofFinancialRiskAttributetoChronicDiseases类别指标名称卫生服务需要与需求类高血压和糖尿病患者患病率两周就诊率（含并发症）年住院率（含并发症）两周未就诊率疾病经济负担类次均门诊自付费用平均数次均住院直接医疗费用平均数次均住院自付费用平均数疾病经济风险结果类灾难性卫生支出发生率灾难性卫生支出平均差距灾难性卫生支出相对差距灾难性卫生支出发生率集中指数灾难性卫生支出平均差距集中指数疾病家庭经济风险度（FamilyRisk,FR）门诊就医经济风险度及校正值（门诊就医相对风险度RR）住院就其经济风险度及校正值（住院就医相对风险度RR）2.2分析方法（一）定量资料分析1.描述性统计分析描述性统计分析方法主要用于分析：农村居民主要社会人口经济学特征，慢性病患病情况，就医机构选择及原因分析，疾病负担情况以及新农合制度补偿情况，疾病经济风险度，灾难性卫生支出发生情况。数值变量主要采用均数和中位数，分类变量主要采用率、构成比、相对比或差值进行描述。2.定量数据分组方法对研究对象的社会经济人口学特征的分组主要有：（1）按年龄分组为：[0，45)、[45，60)、[60，75)、[75，+∞)。52 重庆医科大学博士研究生学位论文（2）按教育程度分组为：文盲、小学、初中及以上，分为三组。（3）按经济条件分组：分别将家庭人均收入水平、家庭人均消费水平依四分位数划分，并按从小到大的四分位数将家庭的经济水平分为低收入组、中低收入组、中等收入组、高收入组。3.logistic回归分析二元logisitc回归模型是适用于因变量y为二分变量的多元回归模型。其中，1logistic函数为PE(Y1|X)，P为事件发生（即Y=1）的概率，ii1e(12xi)iPiziPi若令Zx，则e，被称为机会比率（oddsratio），对它取自i12i1p1piiPi然对数，则有Lln()Zx，该式即为对数单位模型（logitmodel）ii12i1pi其中Li被称为对数单位。由于实际因变量的观察值Y与其总体无数比较，存在随Pi机干扰项，因此logistic回归模型被写为：Lln()x。i12ii1pi该模型将被用于分析是否就诊，是否住院，疾病风险度是否大于1的影响因素，模型的参数估计将借助于最大似然法进行。4.两部模型法美国兰德公司的研究人员针对医疗服务过程，提出“一个过程、四个组成部分”的理论假设，建立“四部模型法”即用四个独立等式分别解释门诊利用概率、住院利用概率、门诊对数费用和住院对数费用，并将四个等式的期望值有机结合，预测每一个人医疗总费用[44]。慢性病患者对于医疗服务的利用过程实际可以被分为四个步骤：（1）患者决定是否利用门诊医疗服务，影响该决定的因素包括医疗服务效果、价格、方便程度、经济承受能力、医保补偿水平等，若患者决定利用医疗服务，则其医疗费用将为正数；（2）接下来，对影响这些门诊医疗服务的利用者医疗费用的各因素就可以采用半对数模型，即将门诊医疗费用取对数再构造多元回归模型。到这里被称为两部模型(two-partModel)；(3)考虑到患者病情严重程度和权衡利弊，医生将会决定患者是否应该住院治疗。同样地，一旦住院，分析医疗服务利用的模型就从两部模型的基础上衍变为四部模型（Four-partModel）[110]。模型如下：53 重庆医科大学博士研究生学位论文Pr(MED0)(x)ii1Pr(INP0|MED0)(x)iii2log(MED|MED0,INP0)xiiii3ilog(MED|INP0)xiii45其中，E()E()0。前两个式子将研究对象分为：非利用者、门诊利用ii者和住院利用者，也即就诊概率和住院概率模型；后两个式子分别模拟门诊和住院利用者各自的费用,实际上是两个对数线性模型。在实际运用中，由于就诊概率和住院概率均为二值响应变量，采用logistic回归模型；就诊费用和住院费用均采用对数线性回归模型。[44]该模型包括影响医疗服务利用与否的多因素回归分析以及影响医疗费用各因素的多元回归分析。由于国家卫生服务调查并未就患者因何种疾病应住院而未住院进行调查，因此，本研究仅利用两部模型来分析高血压和糖尿病患者的门诊服务利用和费用情况。5.卫生服务利用的间接标准化模型直接对卫生服务利用率情况进行比较只能反映卫生服务的“需求”情况，而忽略了由“需要”因素的影响，要发现是否存在由于社会经济状况的差异造成医疗卫生利用的不平等现象，需要对卫生服务利用进行标准化。卫生服务标准化是分析横向公平性的主要方法，其设计思路是：将影响卫生服务利用的因素分为“需要变量”和“非需要变量”。其中，“需要变量”是指与居民健康状况直接相关的因素，诸如疾病种类、严重程度、性别、年龄等因素；“非需要变量”则是除去需要变量之外的影响居民健康状况的各因素，通常指的是社会经济变量，诸如家庭收入水平、职业、参保情况等。实际情况中，卫生服务还会受到卫生服务地理可及性、经济可及性、患者就医意识等多种因素的影响。在理想状况下，需要变量是影响卫生服务利用的决定因素，因此通过对“需要变量”进行标准化能够消除“非需要”因素所造成的卫生利用差异。标准化方法主要有直接标准化和间接标准化两种，由于无法获得完整的人口统计学资料和疾病组别的差异，因此在这里将采用间接标准化的方法来分析在不同收入组中卫生服务利用的情况，并特别关注作为“非需要因素”的医保对卫生服务利用的影响。54 重庆医科大学博士研究生学位论文首先以最小二乘法建立回归模型为：yixizi其中，x和z分别为“需要变量”和“非需要变量”；将z用平均值代入模型后，iii即可得到卫生服务预期利用量y，该值消除了非需要变量的影响，突出需要变量i的作用，即可以预测需要变量决定的个体卫生服务利用量；再令yyyy。iii其中，y是实际利用量、y是样本中预期利用卫生服务的均值、y表示标化后的ii卫生服务利用量，反映在“需要变量”相同时，由社会经济因素影响的卫生服务利用。[111]（二）定性资料分析主题框架法结合MAXQDA11定性分析软件对资料进行分析。按照主题框架法的步骤，在具对资料分析时：（1）熟悉资料(familiarization)将所有录音材料在Word文档中进行文字转录并打印，通过转录和逐字逐句的阅读，并结合访谈提纲和研究目的，达到对原始资料的细节和特点获得全面的认识；同时作备忘录来记录对研究主题框架的想法，将备忘录标上时间，以主要概念命名，将它们与录音文档中的相应段落连结起来，在下一步工作中，备忘录将起到“聚类”的功能，可以把具有共通用性的各个示例集中起来。（2）形成初步的主题框架(Identifyingathematicframework)根据研究问题、访谈提纲以及熟悉资料阶段所归纳出的问题，经与一个经验丰富的定性研究者讨论来形成初步的主题框架，该主题框架用于解释待研究的主要事物，包括：关键因素、概念或变量以及其间假定的关系。它可以是图形或文字形式，当然框架不是固定的，在阅读材料和编码的过程中，还将不断地发展和修正，用更有意义的概念或变量取代较无实际意义的概念或变量，并且重组其间的关系。（3）建立代码与编码（indexing）对将已转录的访谈资料进行有意义的切割，并保留概念与概念之间的关系，需要用编码的方法对这些资料进行区分与联结。编码就是利用代码为访谈资料中属于同一主题的示例标示上一个易记得的标签。因此，代码就是标签，是用来检55 重庆医科大学博士研究生学位论文索与组织文块的。组织工作即是将不同的文块归类，以便研究时针对某一特定的研究问题、假设、概念或主题，迅速找到，抽出相关的段落，并将其聚集起来，为引出结论铺平道路。在MAXQDA11中导入已转录的word文稿。根据前一步骤中所确定的编码框架建立树节点（代码），每个节点围绕一个共同的主题，包括大节点和更具体的子节点。为统一不同编码者对节点的理解，对建立的每个节点进行了详细的定义和说明。并在正式编码前，不同编码者对同一个文稿利用树节点进行预编码，再经过共同讨论，对存在异义和模糊理解的部分进一步厘清和修改，形成代码清单，再以此清单进入正式编码。在正式编码过程时，仍会对编码框架进行微调，可能需要：“填入”，即如果出现新认识以及浮现出对资料的新看法，就要加入代码，重建一个新的编码系统；“扩充”，即回到先前已编码的材料，用新方式、新主题、新结构、新关系去质疑材料；“搭桥”即在原有的类目单位之间，去探究出新关系或先前不了解的关系，这可能意味着要对原先建立起来的概念框架进行新的构造；“浮现”，即把新的项目确认出来[112]。编码时，编码文段中应将访谈者的提问也一并归纳入节点（代码）中，以避免分析的信息不连贯以致断章取义。（4）建立中介矩阵表(charting)；把归类后的节点资料，以表格的形式提取出来保存为excel文件，这张总表被称为中介矩阵表，它将每一个被访对象以节点（代码）切割后的访谈资料汇集起来，它可以由切割与聚类，逐渐个性、摘要、简化、以使其顺序更清晰。中介矩阵表的建立使分析和解释研究问题时方便随时阅读所有资料。（5）描述和解释(Mappingandinterpretation)。根据Excel表格中的编码文段进行分析，建立角色排序表，使不同角色对研究主题的答案或观点被呈现在这张矩阵表中，为引出研究结论做好准备，使阅读者了解分析的脉络或逻辑。引出结论后，为了弥补独自做研究可能出现的问题，研究者还需请经验丰富的定性研究者进行评阅再修改，最终形成对该研究问题的研究结论和提出相应的政策建议。图3为分析慢病管理策略和基本医疗保险政策实施效果及影响因素的主题框架：56 重庆医科大学博士研究生学位论文图3访谈资料分析的主题框架Figure3Theframeworkforanalysingqualitativedata3分析工具文献通过EndnoteX5建立题录管理和评阅。定量数据，包括国家卫生服务调查（NHSS）数据和现场调查数据，采用软件Stata11.0进行统计分析和模型参数估计。定性数据，采用软件Maxqda11进行文字处理及资料管理。相关政策背景概述1慢性病防治工作进程及健康管理服务规范简介随着工业化、城镇化、人口老龄化进程加快以及受不健康生活方式等因素影响，近年来中国慢性病发病呈快速上升趋势，针对疾病谱的变化，中国政府不断57 重庆医科大学博士研究生学位论文加大慢性病防治的投入和支持力度，防治工作取得积极进展。中国慢性病防治实践始于1958年，直到1994年，卫生部疾病控制司设立慢性病非传染性疾病控制处（现更名为卫生部疾病预防控制局慢性病预防控制与营养管理处），则标志着慢性病防治由原先的专家取向、大医院临床治疗为主转向为政府工作。2002年中国疾病预防控制中心（CDC）成立，内设慢性非传染性疾病预防控制中心，并促进了各地CDC系统慢性病科（所）的建设。2008年，我国省、地区和县级CDC设慢性病防控科（所）的比例分别为100%、62.8%和43.7%。尽管29.8%的地区级和41.3%的县级CDC未设专门机构，但有相应部门承担慢性病防控工作，主要分布在健康教育所、地方病防治所、计划免疫所等，此外有7.4%的地区级和15.0%的县级CDC尚无专门机构承担慢性病防控职能。除CDC系统以外，连同1969年成立的全国肿瘤防治研究办公室（1978年更名为卫生部肿瘤防治研究办公室）、1987年成立的全国脑血管病防治研究办公室、2002年成立的国家肿瘤登记中心、2003年成立的卫生部心血管病防治研究中心以及各级医疗机构，构成了我国重要的慢性病防治网络[113]。到2015年，上下联动、防治结合、中西医并重慢性病防治工作格局正在形成。同时，对慢性病的流行病学调查与监测自20世纪50年代即已开始，包括三次全国性的营养调查（1959、1982、1992年）；1959、1979－1980、1991年的三次全国性高血压调查；1984、1995年两次糖尿病调查，2002年一次中国居民营养与健康善调查，到2004年中国CDC建立了全国慢性病及其危险因素监测系统，每3年一次全国慢性病监测。目前，初步形成了覆盖居民死因、慢性病及其危险因素、肿瘤随访登记、居民营养状况等领域的综合监测系统。从2003年到2015年，近10余年来，国家多个部门陆续发布了与防控慢性病及其危险因素或间接相关的规划和政策法规，例如由多部门发布实施《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》，广泛开展全民健康生活方式行动，已覆盖全国77．4％的县区。对慢性病防治疗行动起到重要的支持作用。自20世纪90年来，我国慢性病防治实践多以“病”为出发点，重点放在恶性肿瘤和心脑血管疾病上，近10年来对2型糖尿病的关注有所增加。这10余年来，在国家层面上开展了的慢性病防治实践：以主要慢性病为主题的防治工作，包括重点癌症早诊早治、脑卒中等心脑血管疾病筛查、儿童口腔疾病综合干预和重点58 重庆医科大学博士研究生学位论文人群营养干预等工作；以主要慢性病中间危险因素为主的防治工作，将重点慢性病管理纳入国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构为平台，采用健康管理和疾病管理相结合的策略，包括免费向城乡居民提供高血压、糖尿病患者管理服务，对高危人群和患者实施干预。以及以主要慢性病行为危险因素为主题的防治实践，主要指各种控烟活动等。国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到普遍开展，到2014年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年15元提高到35元。卫生部为规范国家基本公共卫生服务项目管理，于2011年对2009年版的《国家基本公共卫生服务规范》进行修改和完善，形成了2011版的《国家基本公共卫生服务规范》（以下简称《规范》），其中，包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理在内共11项公共卫生服务规范。《规范》中所列的公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。对于高血压患者和2型糖尿病患者，《规范》要求乡镇卫生院和社区卫生服务中心对辖区内35岁及以上原发性高血压患者进行筛查、随访评估、分类干预和健康体检，其中要求对于患者每年不少于4次面对面的随访，且每年进行1次较全面的健康体检。因此，在本研究的两样本地区，皆按此《规范》要求，对高血压及2型糖尿病患者进行规范管理，具体流程请参见附件三。目前，我国已建立“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病防治新的工作机制。开展了国家慢性病综合防控示范区建设，截至2014年，已建成265个国家级示范区，542个省级示范区。2基本医疗保险政策概述中国的医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。具有城乡二元制的特点：在城镇，先后经历了公费、劳保医疗制度，城镇医疗保险改革和试点阶段，全国范围内城镇职工基本医疗保险(BMIUE)制度的确立，以及多层次医疗保障体系的探索等阶段；在农村，伴随着合作医疗制度的兴衰，努力开展新型农59 重庆医科大学博士研究生学位论文村合作医疗制度的建设工作，进而对农村医疗保障制度多样化进行探索与完善。（一）城镇基本医疗保障政策的发展历程第一阶段，时间为1978~1998年，被称为医疗保障改革试点阶段。随着改革开放的启动，一些企业和地方开始自发地对传统职工医疗保障制度进行探索，呈现出一种由公费医疗制度向适度自费制度的过渡。1984年4月28日，卫生部和财政部联合发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》，开始了政府对传统公费医疗制度改革探索的新阶段。1994年，按《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点，即著名的“两江试点”。“两江试点”初步建立了医疗保险“统账结合”(社会统筹与个人账户相结合)的城镇职工医疗保险模式。第二阶段，即1998年，以《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为标志，我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展阶段。第三阶段，时间为1999~2006，这期间进行了城镇多层次医疗保障体系的探索。一是基本医疗保险的覆盖面不断增加，从设立军人退役医疗保险基金，铁路系统职工参加基本医疗保险、建立少年儿童住院医疗互助金，到2006年将农民工列为医疗保险制度的覆盖人群；二是医疗救助体系于2005年起开展；三是各种形式的补充医疗保险的发展。第四阶段为2007年开始的城镇居民医疗保险制度试点，到2009年在全国范围内推开。（二）农村医疗保障制度发展历程农村合作医疗可追溯到20世纪40年代。建国后，农村合作医疗制度得到了很大发展。到20世纪80年代初期，农村开始实行家庭联产承包责任制，集体经济逐渐解体，使合作医疗失去了主要的资金来源。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。卫生部1993年和1998年的卫生服务调查显示，1993年，农村合作医疗的覆盖率为9.8%，1998年为6.6%。根据2003年第三次卫生服务调查，2002年，我国农村合作医疗制度的覆盖率为9.5%，79.1%的农村人口没有任何医疗保险。到2003年，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始选择新农合的试点县（市），该制度一般采取以60 重庆医科大学博士研究生学位论文县(市)为单位进行统筹，实行多方负担的筹资原则，即个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。2003年，筹资水平为农民个人每年的缴费标准不应低于10元，“地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。从2003年起，中央财政每年对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。”2006年，《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》提出全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区)总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。并增加了财政投入，《通知》称：“从2006年起，中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担”。对补偿方案也进行了调整，“新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金，也可适当用于小额医疗费用补助，提高合作医疗的补助水平。”就重庆市而言，2003启动新农合试点，在黔江区、渝北区、江津区、铜梁县、忠县和巫溪县6个县进行。试点过程中，逐步形成了以黔江为代表的渝东模式，即以“门诊统筹+大病统筹”方式和以江津为代表的渝西模式，即“家庭账户+门诊统筹+大病统筹”的方式。在总结试点经验的基础上，2007年，新型农村合作医疗制度的建设由试点阶段转入全面推进阶段，全市39区县都建立了新型农村合作医疗制度，参合农民1807万人，占全市农业人口2350万人口的76.9%[114]。同时，2007年重庆市人民政府下发了《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（渝府发（2007）113号），《意见》指根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），结合重庆统筹城乡综合配套改革试点的实际需要，市政府决定，在总结新型农村合作医疗经验的基础上，开展重庆市城乡居民合作医疗保险试点，建立覆盖全体城乡居民的医疗保险制度。并选择在江北区、九龙坡区、南岸区、永川区和南川区启动试点，5个试点区共有145万人参加了城乡居民合作医疗保险，其中，城镇居民为23.09万人，农村居民为121.91万人。2008年扩大试点范围，2009年试点区县达到80%以上，2010年在全市建立城乡居民合作医疗保险。2012年，重庆市城乡居民合作医疗保险参保61 重庆医科大学博士研究生学位论文人数达到2682万人，其中，城镇居民458万人，农村居民2224万人，参保率达到95%，从制度上实现了城乡全覆盖和“人人享有基本医疗保障”的目标。自2010年在重庆建立城乡居民合作医疗保险后，在保险基金的管理方式上实行了城乡居民统筹管理的方式。附录三中将2008年重庆市的新农合政策实施方案以及2013年重庆市城乡居民合作医疗保险的补偿方案进行了总结。研究结果1重庆农村地区高血压和糖尿病患者疾病患病情况1.1国家卫生服务调查（NHSS）的社会人口学经济特征根据2008年第四次和2013年第五次国家卫生服务调查的数据，将农村地区患有高血压及糖尿病的患者的社会人口学特征及家庭经济状况分组并统计如表6。其中，2008年中，212人在（196户家庭中）报告曾被医生诊断为高血压，其中，195人（187户）参加了新型农村合作医疗保险；到2013年1129户家庭中有高血压患者，共计1265人，其中，93.6%的被调查者参加了城乡居民合作医疗保险共计1184人，存在于1058户家庭中。2008年糖尿病患者13人，其中，8人为女性，8人年龄在60岁到75岁，7人教育程度为文盲，以中低收入水平为主，且12人（92.3%）都参加了新农合；2013年，共164户家庭中有糖尿病患者，共计170人，其中，参加城乡居民合作医疗保险的农村地区患者147人，存在于142户家庭中。由于在问卷调查中，被调查者对涉及收入水平的问题时总存在一定程度的低估，所以，衡量患者的家庭经济水平时，分别按家庭年人均收入与家庭年人均生活消费支出分组，通过家庭的消费支出水平来印证该家庭的经济生活水平。分组方法如材料与方法中所述，将经济水平分别以家庭年人均收入和家庭年生活消费支出的四分位数为标准，将患者分为四组，即低收入组、中低收入组、中等收入组和高收入组。62 重庆医科大学博士研究生学位论文从两次卫生服务调查的结果可知，高血压和糖尿病患者的性别构成中以女性为主；年龄以60岁到75岁患者最多，45岁到60岁患者仅次之；文化程度以小学及以下为主。农村基本医疗保险制度的覆盖面的扩大，保证了患者中的绝大多数都参加了这些基本医疗保险，其中，2008年是新农合制度，2013年是城乡居民合作医疗保险制度。关于并发症或伴发症方面，由于调查采用自我报告的方式，凡在调查中称有高血压或糖尿病者，且因上述高血压或糖尿病的并发症或伴发表6重庆农村地区NHSS高血压和糖尿病患者社会人口经济学特征Table6socioeconomiccharacteristicsofhypertensionanddiabetesofNHSSinChongqingruralareas重庆农村地区HTNDM调查时间（年）2008201320082013特征构成（%）N=212N=1265N=13N=170性别男48.64438.538女51.45661.562年龄0~4594-645~6032.62130.82260~7547.25361.55375~11.3227.718教育程度文盲29.13453.938小学51.45223.143初中及以上19.51423.119社会医疗保险没有5.2--城镇职工基本医疗保险2.827.75大病医疗保险----公费医疗----劳保医疗----新型农村合作医疗保险92492.38城镇居民合作医疗保险-0.08--城乡居民合作医疗保险-93.6-87其他社会医疗保险-1-1商业医疗保险-2-1医疗救助-6-8按人均年收入计算的经济水平低收入202116.717中低收入272941.731中等收入26258.3327高收入272533.325按人均年消费水平计算的经济水平63 重庆医科大学博士研究生学位论文低收入25252525中低收入242533.325中等收入272516.725高收入25252525有并发症或是8.968.31008.8伴发症否91.0491.7-91.2症（如资料来源及收集方法中研究对象所述）有门诊或住院的就医行为，则认为该患者有并发症或伴发症。1.2国家卫生服务调查中重庆农村地区高血压和糖尿病患病情况2008年第四次调查结果显示：全国范围内，农村地区慢性病患病率（按患病例数计算）为17.1%，其中农村居民慢性病患病率（按患病例数）由高到低的前四类疾病系统依次是：循环系统（与2003年相比，增加2.57%），运动系统（增加1.76%），消化系统（增加0.1.8%），呼吸系统(增加0.18%)。患病率前15位的慢性病中，高血压患病率（3.85%）在农村地区慢性病患病率中排位第一，糖尿病患病率(0.48%)排位第八。2013年第五次调查结果显示：全国范围内，慢性病患病率（按患病例数计算）为29.5%，其中，农村分疾病类别慢性病患病率前四位的疾病分别是循环系统、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病、消化系统疾病。按疾病别排序前15位的慢性病中，农村地区的高血压患病率（12.3%）和糖尿病患病率（2.13%）分别位列第一和第二。两次国家卫生服务调查中，重庆农村地区的慢性病患病率按病例数计算2008年和2013年分别为20.6%，30.95%（如表7）；其中，高血压患病率2008年为3.55%，2013年为11.1%，糖尿病患病率2008年和2013年分别为0.22%，1.38%。由表9所示，高血压患者按性别计算的患病率中，女性略高，年龄偏向老龄化，其中，2013年的调查显示，重庆农村地区的高血压患者以75岁以上者为最多。糖尿病方面，患者中女性更多，年龄在60岁到75岁为主。64 重庆医科大学博士研究生学位论文表7重庆农村地区两次NHSS两类疾病慢性病患病率（%）Table7prevalenceofthetwokindsofdiseasesofNHSSinChongqingruralareas（%）20082013农村地区全国重庆全国重庆DM患病率0.480.222.131.38HTN患病率3.853.5512.311.1慢性病患病率（按病例数）17.120.629.530.95表8重庆农村地区两次国家卫生服务调查调查人（户）数及慢性病患病人（例）数Table8chronicdiseasespatients’samplesizeofNHSSinChongqingruralareas调查年份20082013调查户数（户）19854244调查人数（人）596810627患慢性病人数（人）10262905患慢性病例数（例）12323289按慢性病例数计算的慢性病患病率（%）20.630.95表9重庆农村地区NHSS高血压及糖尿病按性别及年龄分组的患病率（%）Table9prevalenceofhypertensionanddiabetesofNHSSinChongqingruralareasaccordingtoageandgender（%）患病率（%）高血压（HTN)糖尿病(DM)两次NHSS调查时间（年）2008201320082013重庆农村地区两次NHSS患者人数(N=212)(N=1265)(N=13)(N=170)性别男3.4310.020.171.02女3.6812.220.271.74年龄0~450.560.98－0.1646~604.7810.250.281.4561~7511.3824.50.913.1376~10.2134.380.433.15合计3.5511.140.221.38注：2013NHSS中，重庆农村地区关于是否经医生诊断患有高血压的回答缺失值2327人，是否经医生诊断患有糖尿病的回答缺失值2328人。2008NHSS中，重庆农村地区自报患有慢性病人群中，关于是否经医生诊断患有高血压的回答缺失值428人，是否经医生诊断患有糖尿病的问题未在该年调查中体现。65 重庆医科大学博士研究生学位论文表10不同调查数据中农村地区的高血压和糖尿病患病率(%)Table10DisplayofprevalenceofhypertensionanddiabetesinChinaruralareasfromdifferentsurvydata(%)调查年份20032008201320022010农村地区NHSS农村地区数据农村地区数据来源农村地区数据来源患病率患病率患病率高血压3.363.8512.318.6（李立明等，32.9（李镒冲等，2005）[4]2012）[8]29(JinweiWang，2014）[9]糖尿病0.380.482.131.8（李立明等，10.3(Xu,Y.，2005）[4]2013)[10]结合已有研究，除NHSS在重庆农村地区的调查结果而外，在不同时期有关农村地区高血压及糖尿病的患病率如表10所示。由于数据来源和调查设计不同，这些已有的专门调查中显示出的高血压和糖尿病患病率的结果都比国家卫生服务调查的患病率更高。1.3讨论与小结两次国家卫生服务调查的数据显示，重庆农村地区高血压和糖尿病的患病率随调查时间推移而明显增加（如表8），并随着年龄的增长而增加；同样地，根据2002年中国营养与健康状况调查的结果以及2010年在162个慢性病监测点所做的高血压与糖尿病的调查结果也都显示患病率随时间推移而增加且随年龄增加的特点[4,9,10]。尽管设计或诊断标准有别，使已有研究结果不能直接比较，但这些研究仍表现出十年来高血压及糖尿病患病率增长迅速的趋势。由于生活水平的提高、饮食习惯的养成以及老龄化趋势，使高血压和糖尿病的患病率呈现逐渐增加的趋势。生活水平和饮食习惯方面，根据国家统计局的数据，农村家庭恩格尔系数2003年的45.6%、2008年为43.7%、2012年为39.3%，说明农村居民生活水平不断地改善。2002年第四次全国营养调查资料表明，与1992年相比，尽管农村居民膳食结构趋向合理，优质蛋白质占蛋白质总量的比例从17%增加到31%，脂肪供能比由19%增加到28%，碳水化合物供能比由70%下降到61%。但利用该次营养调查资料的数据，有研究发现食盐消费量超过建议量的居民城乡存在差异，农村居民比例超过城市居民[115]；老龄化方面，伴随着大量青壮劳动66 重庆医科大学博士研究生学位论文力向城市流动，老龄化的程度在农村已高于城市。所有这些因素都使高血压和糖尿病的患病率呈现逐渐增加的趋势。在慢性病防控方面，自20世纪90年来，我国慢性病防治实践的重点放在恶性肿瘤和心脑血管疾病上，近10年来对2型糖尿病的关注有所增加。这10余年来，国家对慢性病防治有：以主要慢性病中间危险因素为主的防治工作，将重点慢性病管理纳入国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构为平台，采用健康管理和疾病管理相结合的策略，包括免费向城乡居民提供高血压、糖尿病患者管理服务，对高危人群和患者实施干预。卫生部门将慢性病防治作为工作的重点内容，在2012~2015年的中国慢性病防治工作规划中，提出要提高慢性病防治能力，控制由慢性病造成的社会经济负担水平，具体包括构建由疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构组成的慢性病防治网络；将高血压、糖尿病患者纳入基本公共卫生服务范畴；通过广泛的健康促进和健康教育，改善全体居民的健康行为，并建立慢性病监测和信息管理系统，进行慢性病危险因素监测、患病监测、死因监测等工作。我国慢性病防治近10年来迅速发展，尤其国家层面上组织开展的慢性病防治实践进一步加强[113]，所有这些工作也使得更多的慢性病患者被发现，高危人群被关注，从2002年调查中国国民的营养与健康现状时，农村地区对高血压的知晓率还仅有22.5%[4]，到2010对高血压的患病率、知晓率、治疗率和控制率的研究中，农村地区对高血压的知晓率已为39.9%[9]，因此，这些慢性病防治的工作的加强也在一定程度上解释了这十年来慢性病患病率不断增加的原因。值得注意的是，与上述已有的对高血压和糖尿病的流行病学调查相比，由国家卫生服务调查数据统计所得到的患病率皆远低于这些已有调查结果，如表9所示。笔者认为，这与调查方式有关，其中，国家卫生服务调查的慢性病患者以自我报告作为依据，可能存在低估的情况，而上述已有的调查都包括了医学体检，与国家卫生服务调查相比，其专门性更强，因而也更准确。因此，可以解释这些调查的患病率结果比国家卫生服务调查的结果更高。67 重庆医科大学博士研究生学位论文2农村地区高血压和糖尿病患者医疗服务利用情况2.1医疗服务需求与利用描述性统计分析2.1.1门诊及住院服务利用率情况衡量各次调查中门诊和住院服务利用情况的指标包括：两周就诊率、两周患病未就诊率、年住院率。由于NHSS中关于应住院而未住院的调查不能确定疾病的名称，所以，对于高血压或糖尿病患者住院服务的利用情况只以住院率来反映。如表11所示。其中，2008年统计了参加新型农村合作医疗保险的患者门诊和住院的利用率；2013年，重庆地区统计了参加城乡居民合作医疗保险的患者医疗服务利用的情况。表11重庆农村地区NHSS两类疾病的医疗服务利用情况Table11HealthutilizationofthetwokindsofdiseasesofNHSSinChongqingruralareas病种高血压（HTN）糖尿病(DM)调查时间2008201320082013患者人数(人)212126513170两周就诊率（%）24.5319.8438.4626.47两周未就诊率（%）34.4336.5230.844.71年住院率（%）8.028.2223.0813.5从门诊服务利用方面来看，就近两次国家卫生服务调查的数据而言，重庆农村地区高血压患者的两周就诊率逐渐减少：从24.53%下降为19.84%；两周患病未就诊率略有上升。同样地，糖尿病患者的两周就诊率的近两次调查结果中表现为2013年小于2008年的结果，而两周患病未就诊率则有所上升。进一步，2013年NHSS中对两周内自我医疗者中使用了药物的患者比例是：高血压患者67.2%（其中32.5%的患者在调查前两周内新买了药品），糖尿病患者69.5%（其中，37%的患者在调查前两周内新买了药品）。这里需要注意的是，受到NHSS问卷设计的限制，以两周就诊率来统计需要长期多次门诊治疗的慢性病患者的门诊服务情况是不足的。从住院服务利用方面来看，高血压患者年住院率2008年（8.02%）与2013年(8.22%)几乎无差异；但糖尿病患者的年住院率则表现为2013年（13.5%）低于2008年（23%）的调查结果。为了解糖尿病患者住院与否的原因，可以进行logistic回68 重庆医科大学博士研究生学位论文归分析，但限于问卷中无法确定患者因何种疾病应住院而未住院，因此，该模型不适用。2.1.2未利用医疗服务的原因构成从国家卫生服务调查的数据中统计了两类疾病未使用门诊医疗服务的主要原因构成比重（如表12），其中“遵医嘱持续治疗”者是指调查前两周去找医生看过，目前持续治疗中的情况，2008及2013两年的统计结果可见，无论是高血压亦或是糖尿病，由于受到疾病治疗特点的影响，持续治疗者占两周内未使用门诊服务的比例都是主要的。但值得注意的是，遵医嘱治疗而未在两周内就诊的两类疾病的患者比例却都是下降的，其中，高血压患者因“自感病轻”而选择无就诊的高血压比例则明显上升，2008年为2.74%，2013年则占11.47%；因“经济困难”而选择两周患病无就诊的患者中，2008年高血压患者占9.59%，2013年，该比例下降到7.79%；就糖尿病患者而言，2013NHSS的调查显示，两周患病未就诊的原因中，仅次于“遵医嘱持续治疗”而未就诊的是“经济困难”，尽管该原因所占比例低于2008年的调查结果。另外，糖有6.58%的糖尿病患者在2013年的调查中认为病情不严重而未就诊，该原因在2008年的调查中并未出现。就门诊服务利用而言，比较两次国家卫生服务调查的结果发现，患者主要是遵医嘱而持续治疗，但该比例有所下降；两类疾病的患者因经济困难而在调查前两周内无门诊就诊的比例都有所下降。因自感病轻无门诊就诊的比例都有较明显的上升。其中，2013年国家卫生服务调查的结果显示，重庆农村地区高血压患者因自感病轻而无门诊治疗的比例大于因经济困难的比例，糖尿病患者则正好相反。表12重庆农村地区NHSS中两类疾病患者未使用门诊医疗服务的主要原因Table12TheproportionofmainreasonsfornonuseofoutpatientserviceofthetwokindsofdiseasesofNHSSinChongqingruralareas患者类别HTNDM调查年份2008201320082013患者人数(N=212)(N=1265)(N=13)(N=170)未使用门诊服务人数n=73n=462n=4n=76未使用门经济困难9.597.792514.47诊服务的自感病轻2.7411.47_6.58主要原因遵医嘱持87.6771.867567.11（%）续治疗69 重庆医科大学博士研究生学位论文120100100806043.7546.6732.740比重（%）2002008201320082013HTNDM图4重庆农村地区两次NHSS中两类疾病患者住院后因经济困难而自已要求出院的比重Figure4TheproportionofbeingchargedfromhospitalduetoeconomicreasonofthetwokindsofdiseasesofNHSSinChongqingruralareas在住院方面，高血压及糖尿病患者因该病及其并发症住院后，因经济困难而自己要求出院的比重两次调查的结果表现为2013年小于2008年的结果(如图4)。因此可以认为，限制患者是否继续住院的经济条件已有一定程度的缓解。2.2医疗服务利用的多因素分析为进一步分析影响患者医疗服务利用的因素，按门诊就诊与否构造logistic回归模型进行分析，其中，因变量定义为：门诊就诊概率；解释变量包括：人口学特征、社会经济状况、患病的严重程度等，变量及赋值情况见详见表13。因2008年国家卫生服务调查中关于高血压及糖尿病患者的两周患病就诊数据过少，以下仅对2013年的国家卫生服务调查数据进行了logistic回归分析。对门诊服务利用的概率通过（后退式）逐步回归的结果如表14和表15所示，其中，置信水平为0.05，对于高血压患者的logistic模型，得到的观察值为585人，衡量收入水平的变量中，分别用人均年生活消费水平和人均年收入水平进行拟合，在门诊服务的利用上，将人均收入水平变量加入模型的拟合度优于前者，因此，在该logistic回归模型中，采用人均年收入水平来衡量经济水平对于患者对医疗服务利用概率的影响。70 重庆医科大学博士研究生学位论文表13重庆农村地区2013年NHSS门诊医疗服务利用logistic回归模型变量说明及赋值Table13variatesdescriptionandassignmentoflogisticregressionmodleofoutpatientserviceutilizationin2013NHSSofChongqingruralareas变量说明赋值变量种类社会人口经济学特征性别1=男；0=女分类年龄组1=[45，60)；2=[60，75)；3=[75，+∞)。分类婚姻状况1=在婚；0=其它分类文化程度1=文盲；2=小学；3=初中及以上分类人均年收入水平1=低收入组；2=中低收入组；3=中等收入组；4=高收分类入组疾病严重程度及疾病管理情况慢性病并发症1=有；0=无分类家庭慢性病病例数例连续分类健康评分20=非常差；40＝很差；60＝一般；80＝很好；100＝非常好使用降血压药物1＝按医嘱；2＝偶尔或必要时；3＝从不使用分类最近测量血压的时间1＝一周内；2＝一月内；3＝三个月内；4＝半年内；5分类＝半年以前血压值情况1＝正常；2＝不正常；3＝不清楚分类（三个月内的）高血压防治1＝是；0＝否分类指导使用降血糖药物1＝按医嘱；2＝偶尔或必要时；3＝从不使用分类降糖药物的类别1=口服；2=注射；3=口服和注射分类最近测量血糖的时间1＝一月内；2＝三个月内；3＝半年内；4＝半年以前分类血糖情况1＝正常；2＝不正常；3＝不清楚分类卫生服务可及性到最近的医疗机构时间分钟连续71 重庆医科大学博士研究生学位论文表142013年NHSS中重庆农村地区高血压患者门诊服务利用logistic回归分析结果Table14Theresultsoflogisticregressionmodleofoutpatientserviceutilizationofhypertensivepatientsin2013NHSSofChongqingruralareas高血压患者门诊服务利用OddsRatioStd.Err.zP>|z|[95%Conf.Interval]接受了随访治疗2.300.782.450.0141.184.47血压状况（对照组=正常）血压不正常1.720.352.640.0081.152.57收入情况（对照组=低收入组）中等收入组1.650.362.330.021.082.52到最近医疗机构的时间1.010.012.20.0281.001.02在婚0.490.11-3.150.0020.310.76调查前最近一次测血压的时间（对照组=一周内测过）一月内测过血压0.400.09-3.9100.260.64半年内测过血压0.230.12-2.820.0050.080.64三个月内测过血血压0.200.06-5.1800.110.37对高血压患者的门诊服务利用的logisitc回归模型，其中，观察值共585人，对数似然估计的卡方检验统计量LRchi2(8)为62.69，p值极小（prob>chi2=0.0000）因而，模型是显著的，拟合程度较好。由表13的结果可知，显著地影响高血压患者两周内就诊与否的因素有：近三个月内医务人员的随访、血压情况、收入水平、与最近医疗机构的距离、婚姻状况、最近测量血压的时间。其中，近三个月内接受了医务人员防治指导的患者门诊就诊概率高于其对照组，血压不正常的患者门诊就诊概率也更高，与低收入组的患者相比，中等收入的高血压患者更容易选择门诊就诊，其就诊的概率比低收入患者的概率高65%；在婚的患者两周内就诊的概率只有其他婚姻状态患者的49%；测量血压的时间间隔上，一个月内测量过血压的患者其门诊就诊概率比一周内测量过血压的患者低60%，其次是最近半年内和三个月内测过血压的患者，他们门诊就诊概率也比对照组分别低77%和80%。可见，医生的指导明显地影响着高血压患者的就医行为，而且疾病的严重程度、收入状况、以及对病情的关注度都是患者作出是否就医的主要因素。72 重庆医科大学博士研究生学位论文表152013年NHSS中重庆农村地区糖尿病患者门诊服务利用logistic回归分析结果Table15Theresultsoflogisticregressionmodleofoutpatientserviceutilizationofdiabetespatientsin2013NHSSofChongqingruralareas糖尿病患者门诊就诊服务利用OddsRatioStd.Err.zP>|z|[95%Conf.Interval]健康评分（对照组=非常差）一般12.9111.472.880.0042.2773.59很好12.5612.102.630.0091.9082.97血糖不正常6.604.932.520.0121.5328.52降糖药物的使用（对照组=按医嘱服用）偶尔或必要时使用5.183.712.300.0221.2721.08家庭慢性病病例数1.350.162.570.011.071.70在对糖尿病患者的门诊服务利用的logistic回归模型中，得到观察值为85人，对数似然估计的卡方检验统计量LRchi2(8)为15.9，p值较小（prob>chi2：0.0071）因而，模型是显著的。影响糖尿病患者两周内就诊与否的显著性因素包括：患者的自评健康水平、血糖情况、使用降血糖药物的频率、以及家庭中慢性病病例数。其中，自评健康为一般和很好的患者其门诊就诊概率明显地高于其对照组（自评健康为非常差），血糖不正常的糖尿病患者更容易去门诊就医，偶尔或必要时才使用降血糖药物的患者比按医嘱每天使用药物的患者更可能去门诊就诊。而且，家庭中慢性病病例每增加一例，糖尿病患者去门诊就诊的概率就高出35%。由此可见，糖尿病患者对门诊就医的需求取决于其身体健康状况，血糖控制的效果，因为，只有血糖不正常和未按医嘱服药时，患者才更多地去门诊就医，所以血糖控制效果越好，对门诊服务的需求就越低。2.3医疗服务利用的公平性分析由于直接对卫生服务利用率情况进行比较只能反映卫生服务的“需求”情况，而忽略了由“需要”因素的影响，要发现是否存在由于社会经济状况的差异造成的医疗卫生利用的不平等现象，需要对卫生服务务利用进行标准化[116]。此处采用卫生服务利用的间接标准化模型进行，模型分别以参加城乡居民合作医疗保险的两类疾病患者两周门诊就诊次数和年住院次数作为因变量，“需要”变量主要有：患者的并发症、所患的慢性病数量，健康评分等；“非需要”变量有：年龄、性别、收入、教育程度，由于2008年国家卫生服务数据中关于高血压及糖尿病的样本容量过小，73 重庆医科大学博士研究生学位论文因此，仅对2013年的数据进行了统计分析，变量定义及赋值情况分别列于表16中。表16重庆农村地区2013NHSS医疗服务利用间接标准化模型变量说明及赋值Table16variatesdescriptionandassignmentofindirectstandardizationmodleofhealthserviceutilizationaccordingto2013NHSSdatainChongqingruralareas变量说明赋值变量种类非需要变量性别1=男；0=女分类年龄组1=[0,45);2=[45，60）；3=[60，75）；4=[75，+∞)。分类婚姻1=在婚；0=其它分类文化程度1=文盲；2=小学；3=初中及以上分类人均年收1=低收入组；2=中低收入组；3=中等收入组；4=高收入组分类入水平医疗机构1=社区卫生服务中心/卫生院；2=县/县级市/省辖市区属卫生机构；3=省辖分类层次市/地区/直辖市属卫生机构；4=省/自治区/直辖市属及以上卫生机构需要变量1=有；0=无慢性病并分类发症例家庭慢性连续病病例数健康评分20=非常差；40＝很差；60＝一般；80＝很好；100＝非常好分类利用2013年国家卫生服务调查的数据，采用最小二乘法建立回归模型，通过后退法进行逐步回归，其中，置信度为0.05，模型拟合结果中，高血压患者的门诊服务利用次数与上述解释变量所构成的多元线性回归模型拟合度较差，其判定2系数（R）仅有0.03，因此放弃该模型，糖尿病患者的门诊服务利用次数回归模型因样本容量较少而舍弃。最终结果中，对住院次数的拟合度较好且具有显著性，具体如下：74 重庆医科大学博士研究生学位论文（1）高血压患者的住院次数回归模型根据最小二乘法，以stata对以上变量进行拟合，并将回归系数标准化后，结果如表17，表172013NHSS重庆农村地区高血压患者住院次数实际值的回归结果Table17ThelinearregressionresultsofhospitaliaedrealtimesofhypertensivepatientsinChongqingruralareasaccordingto2013NHSSdata住院次数Coef.Std.Err.tP>|t|Beta常数2.400.1912.870.000.健康评分非常差2.730.456.110.0000.49健康评分很差1.270.323.940.0000.31县级卫生机构-0.600.29-2.070.041-0.162其中，该模型观察值为117，调整后判定系数（R）为30.76%，其中，“非需要”变量为县级卫生机构，将其以样本均值替换入回归模型中，可得由需要变量决定的卫生服务利用量，即需要预期利用。其中，利用stata.11回归分析输出结果如表18所示。表182013NHSS重庆农村地区高血压患者由需要变量对住院次数的回归结果Table18ThelinearregressionresultsofhospitaliaedpredicatedtimesofhypertensivepatientsinChongqingruralareasaccordingto2013NHSSdata住院次数Coef.Std.Err.tP>|t|Beta常数2.270.1613.780.000.健康评分非常差2.810.466.120.0000.49健康评分很差1.180.323.660.0000.29其中，观察值122，调整后判定系数为25.84%。(2)糖尿病患者的住院次数的回归模型同理，根据最小二乘法，就糖尿病患者的住院次数以stata.11对以上变量进行拟合，得到回归的标准化回归系数如表19中最后一栏所示。但是，该模型观察值较少为23人。调整判定系数为0.8625。“非需要”变量包括：中等收入组，年龄60岁到75岁，及75岁以上，初中以上教育程度者，省/自治区/直辖市属及以上卫生机构。75 重庆医科大学博士研究生学位论文表192013NHSS重庆农村地区糖尿病患者住院次数的回归结果Table19ThelinearregressionresultsofhospitaliaedrealtimesofdiabeticsinChongqingruralareasaccordingto2013NHSSdata住院次数Coef.Std.Err.tP>|t|Beta常数-15.373.49-4.400.001.健康评分很好24.103.566.760.0008.92健康评分非常很差25.083.507.170.0008.55慢病病例数0.330.056.480.0005.22健康评分很好21.333.506.100.0004.45初中及以上教育程度1.860.623.010.0110.28省级卫生机构-1.270.44-2.880.014-0.41中等收入水平-1.560.35-4.500.001-0.48性别-2.130.31-6.910.000-0.7975岁以上-3.330.65-5.130.000-0.9360~75岁-2.860.61-4.660.001-1.03控制回归模型中的“非需要”变量，可得由需要变量决定的卫生服务利用量，即需要预期利用。按stata回归分析的输出结果如表20所示：表202013NHSS重庆农村地区糖尿病患者由需要变量对住院次数的回归结果Table20ThelinearregressionresultsofhospitaliaedpredicatedtimesofdiabeticsinChongqingruralareasaccordingto2013NHSSdata住院次数Coef.Std.Err.tP>|t|Beta健康评分为很差1.310.532.460.0220.46常数2.810.319.140.000.接下来，将患者按其年经济水平由低到高划分为四组，分别对应低收入组、中低收入组、中等收入组、高收入组，以下同，不再赘述。卫生服务利用以住院次数为指标，经间接标准化后，结果如表21所示，就高血压患者而言，住院次数实际值中，高收入组的实际利用在所有收入组中为最少，其余收入水平患者无明显差异。同时，由需要因素决定的住院服务利用预测值显示，受健康状况的自我评分这一需要因素的影响，中等收入组对住院服务需要量最大，高收入组仍为最小。低收入组与中低收入组的实际利用值与预测值无明显差异，而中等收入组与高收入组的住院服务利用预测值略大于实际值，则意味着这些收入组的患者对住院服务利用的部分需要未能转化成为实际利用，导致这一差异的原因可能是时间、地理、以及卫生政策因素。标准化后的卫生服务利用量反映的是在“需要变量”相同时由社会经济因素影响的卫生服务利用[111]。标化后的住院服务利用表明，不同经济条件的高血压患者受到非需要因素的影响并不明显。76 重庆医科大学博士研究生学位论文表212013NHSS重庆农村地区两类疾病患者住院医疗服务利用的标准化结果Table21Thestandardizedresultsofinpatientserviceutilizationofthetwokindsofdiseasesin2013NHSSofChongqingruralareas2013NHSSHTNDM均值实际值预测值标化后实际值预测值标化后2.85302.81922.86162.64012.97662.9135低收入组中低收入组2.80252.85792.77252.90383.46882.6851中等收入组2.98973.01532.80232.85923.33752.7717高收入组2.58212.67562.73444.49463.25004.4946对于重庆地区的糖尿病患者而言，其对住院服务利用实际值显示，高收入组最大，低收入组则最小。因此，对于糖尿病患者而言，经济条件仍是影响其住院服务利用的关键。需要预期利用值显示，受健康评分这一需要因素的影响，糖尿病患者中低收入组对住院服务的需要最大，其次为中等收入组，而低收入组对住院服务的需要受健康评分的影响最小，其中，除高收入组的实际利用大于由需要因素转化的预期利用，即表明该组的部分非需要因素转化成了实际利用，由回归结果（如表19）可知，此处的非需要因素包括患者的性别、经济水平、教育水平、年龄以及省/自治区/直辖市属及以上卫生机构的医疗服务；但是，其他经济水平组的实际利用都小于预期利用，表明这些经济条件的重庆地区糖尿病患者在2013年的国家卫生服务调查中部分需要未能转化为实际利用，这可能是受到经济、卫生政策以及患者的人口经济学特征影响。标准化后的卫生服务利用表明，不同经济水平下糖尿病患者对服务利用受到非需要因素的影响差异较大，其中，以高收入组受到这些社会经济因素的影响最大。因此，就以上结果来看，重庆农村地区高血压患者因该病及其并发症而对住院服务的利用受到的社会经济因素，这类“非需要”变量的影响并不明显，但糖尿病患者对于住院服务的利用明显地受到经济条件、教育水平、年龄以及医疗机构等社会经济因素的影响，表现为高收入患者对住院医疗服务的利用大于其他收入组。2.4慢性病管理策略实施状况的定性分析2013年国家卫生服务调查中，关于高血压病的管理方面的调查包括服药频率、血压测量、血压控制以及随访，以及糖尿病患者服药频率、血糖测量、服药方式、77 重庆医科大学博士研究生学位论文血糖控制等疾病管理情况患者的比例如表22所示。与全国相比，高血压患者得到随访的比例略高于全国水平，但服药频率、血压测量的规范性管理而言却低于全国水平，因此，血压控制的结果也不如全国水平好；糖尿病方面也同样表现出规范治疗方面（包括服药频率、血糖测量）的情况弱于全国水平，因而，同样地，血糖控制的结果正常的比例也低于全国水平，而不知道血糖水平的患者与全国水平相比也明显较大。表222013NHSS高血压及糖尿病管理情况Table22Thehealthmanagementsituationofhypertensionanddiabetesin2013NHSS农村地区农村地区高血压管理重全糖尿病管理重全庆国庆国每天45.267.6每天55.180.1服药频率（%）必要时40.530.2服药频率（%）必要时3817.6从不14.32.1从不282.21周内25.537.11个月内42.2631个月内37.137.9三个月内29.923.8血糖测量（%）3个月内23.317.2半年内9.56.6血压测量（%）半年内6.84.1半年以上18.46.6半年以7.43.7口服74.882.4上正常37.354.9服药方式（%）注射2.7211.8口服和注血压控制（%）不正常39.932.54.085.8射不知道22.912.6正常20.441.9有81.880.3血糖控制（%）不正常43.545.1近3个月内的随访（%）无18.219.7不知道36.11378 重庆医科大学博士研究生学位论文高血压患者服药频率糖尿病患者服药频率120160100140120801006080406040202000每天必要时从不每天必要时从不重庆农村地区全国农村地区重庆农村地区全国农村地区高血压患者血压控制情况糖尿病患者血糖控制情况10010090908080707060605050404030302020101000正常不正常不知道正常不正常不知道重庆农村地区全国农村地区重庆农村地区全国农村地区图52013年NHSS中农村地区高血压和糖尿病患者慢病管理情况Figure5Thesituationofchronicdiseasemanagementonhyptertensionanddiabetesruralpatientsin2013NHSS按照2011版的《国家基本公共卫生服务规范》（以下简称《规范》）要求，对于高血压患者和2型糖尿病患者，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心对辖区内35岁及以上原发性高血压患者进行筛查、随访评估、分类干预和健康体检，其中要求对于患者每年不少于4次面对面的随访，且每年进行1次较全面的健康体检。为达到早发现，早治疗的目的，《规范》对于慢性病管理的策略设计可以被分为发现的策略和管理疾病的策略，其中，发现疾病的策略主要是筛查，具体有：建立健康档案、通过临床诊断发现和定期体检；管理疾病的策略则有按期随访、药物治疗、转诊和健康教育。这些对高血压及糖尿病的预防和控制的重要措施，可以减少和控制疾病风险，79 重庆医科大学博士研究生学位论文进而减少疾病经济风险，通过对两样本地区的关键知情人的个别访谈和对患者的焦点组访谈，通过对访谈的转录资料进行反复阅读后建立如下主题框架（图6）分析这些措施的效果及在实施过程中的困难和障碍：图6慢性病管理策略实施效果及影响因素分析框架Figure6Theframeworkofimplementationeffectandinfluencingfactorsonmanagementstrategyofchronicdisease（一）慢性病筛查措施的实施效果及遇到的困难和影响因素1.建档工作不规范且缺乏信息平台致使健康档案信息有效性低按照《规范》中“城乡居民健康档案管理服务规范”的要求，乡镇卫生院和社区卫生服务中心要对辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者为重点人群建立健康档案，档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。健康档案为及早发现慢性病的高危人群提供了重要的信息支持。但在建档时，工作不规范，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）存在“突击性建档，质量不高，利用价值不高，从中无法提取所需要的病人资料，”（CQKII-2）。这样就限制了依赖健康档案信息去发现高危人群，进而对预防“端口”的前移和控制疾病的发生都产生了不利的影响。“城乡居民健康档案管理服务规范”要求对常住人口健康档案的建档率要达到100%，并及时更新健康档案信息。由于乡镇卫生院和社区卫生服务中心辖区内人口流动性大，更新信息的工作量增大，但是，访谈中，来自卫生管理部门分管公卫工作的被访谈者谈到：80 重庆医科大学博士研究生学位论文“比如每个人建立健康档案，国家要求的是100%，我们实施起来就很困难，但是实际我们还不止100%，国家考核方案是按常住人口来计算的，我们有70.45万人，我们都建了八十几万人的健康档案了，建了健康档案的人中有的人走了，同时又有新来的人建健康档案，我们总共九十几万人，”（CQKII-7），同时，外出务工者的信息在实际建档中难以更新和获得，这部分人口的信息成为了无效信息。“在外打工的人都近30万人，这部分如果按考核标准做，好多人都达不到标准，”（CQKII-7）由于缺乏卫生信息共享平台，信息的有效利用包括数据交换、追踪、汇总、分析、管理常常得不到实现。卫生管理部门公卫负责人以及疾病控制中心的被访谈人都表示信息平台建设的滞后：“……也就是说信息交换，就是我们提出的电子病历和公共卫生的信息交换这块，这块也一直是个空缺，”（CQKII-1）“我觉得建立一个以身份证为唯一代码的一个档案，这个档案和现在的医保整合。只要一看病，我们的身份证一划，只要是我这个平台范围内的，任何一个点，包括药店，能够服务，我这个卡上一目了然”“应该先把这个平台建立起来，……你比如说疾控的、临床的和公卫的（信息）联系不起来”(CQKII-8)因此，另一个影响健康档案信息有效性的障碍是缺乏信息交换平台。2.临床发现患者有限且缺乏信息共享在慢性病管理的筛查策略中，依赖临床发现患者是一个重要的渠道，但是，该方式所发现的患者仅限于对医疗服务形成需求的对象，对于一些群体，比如高危人群、有家族病史的人群、易感人群等，如果他们没有就诊行为，临床渠道就不能发现可能存在的慢性病患者。访谈中临床医生就谈到“新发的糖尿病的特点是，第一就是，年轻化年龄，30多岁的人不少，40岁以上的更多，当然还有一个特点是病人发病发现比较晚，还有一点就是，年轻发病较为超前，提前这一点主要有家族史，青少年的就是胖墩，成年人发病的主要是比较壮的，胖的，也不是那种病态的……”“门诊主要人群为中老年没有常规体检人群，他一发现病情就较重，病情拖得比较长。”（CQKII-5）卫生管理部门中的公卫负责人表明：“关键就是属于发现，比如说我们高血压，提倡现在35岁的人都必须测血压，现在这些青壮的人他没得病就不会去看，是属81 重庆医科大学博士研究生学位论文于隐性的这种嘛，”（CQKII-1）到医疗机构就诊，尤其是三级医疗机构的门诊发现时，被确诊的患者病情已经较为严重，因此所产生的医疗花费也就更大，但患者仍然存在有明显症状才会求医问药的情况，“是平时自己走路都走不了了就去看，那种病要得了才知道”（CQP1.2）“早期的糖尿病病人不重视病情，有的人根本不来医院就诊；……自己主动来我们这里看病的人，很多就是已经有了并发症了，比如肾不好了、眼睛不好了、心脑血管病和并发感染了”(CQKII-12)除临床发现患者的局限性而外，一般来说，临床渠道发现的患者需由临床医生与公卫部门相联结，为该患者建立健康卡并由公卫部门医务人员将其疾病进行管理。影响这一环节实现的因素一方面在于临床医生的工作规范性，比如是否执行首诊测血压，卫生管理部门的被访谈者对此表示“每个病人来看病，首诊血压测完后，网络程序才能进行下一步，现在在临床当中，这个制度是全重庆市都在推行这个制度，在任何一个医院，除了心内科，其他科室按要求都是要测血压的，若不测血压程序不能继续进行，但是这个制度主要是在区县医院推行，省级医院没有推行这个制度，省级医院是在网上填血压值，如80mmHg-120mmHg，然后就可以进行下一步了。我们设计的时候是希望他们真实测量，”（CQKII-6）“现在实际上(首诊测血压)坚持得不好，……，一般的像内科级别可能测个血压，比如像35岁的人来测个血压，比如像是外科级别的一般都要弱些”（CQKII-1）另一方面，临床渠道发现病人依赖于临床医生对公卫工作的认识，访谈中，疾病控制中心和卫生管理部门的负责人表示：“临床与公卫有脱节情况，临床只管临床，……临床医生觉得这部分跟自己无关系，”（CQKII-2）“比如说在三医大看的病，他测血压，测的血压高了，我们不知道，除非是患者本人到我们这儿反馈我们才知道，”（CQKII-1）当然，为了促进这一渠道的畅通，部分访谈地区的采取了与财政部门联合的方式，通过经济激励的方式来加强临床发现患者的工作。“鼓励每个医院报高血压、糖尿病病人卡片给公卫科，……我们区的财政（支持）每发现一个高血压、糖尿病病人是有13块钱的补助，以前没有。”（CQKII-2）该项政策在访谈时才刚实施，因此无从评价其激励效果如何。82 重庆医科大学博士研究生学位论文与健康档案信息共享问题一样，在临床渠道发现患者方面，也遭遇到信息交换困难的问题，从而使得信息不能有效地利用。“首诊测血压落实不好的主要原因是整个网络系统跟不上，将（首诊测血压所得的）数据导入后台，进入公共卫生管理科，公共卫生管理科对数据进行汇总、分析、追踪、管理，但是具体实施的时候做不到，主要原因是网络，需要进行卫生区域平台建设，但是经费不足，所以虽然我们有这个制度、检测、考核，但是没有落到实处。”（CQKII-6）“还有就是（信息）系统问题，……钱虽然缺，但是都是其次，如果那个系统只要建立起来了，现在药店都能测血压，还可以看不吃药没有。卡一划，我就可以看你这个季度买了好多药，也可以计算你有没有每天坚持吃药，这些信息的东西大家都可以公用的，这个是当务之急。”（CQKII-8）3.定期体检是发现患者的重要渠道但仍不能覆盖全人群且易受到健康意识的影响定期的健康体检是发现慢性病的重要渠道，目前对在职职工和65岁以上的老年人已建立了定期体检制度，按《规范》中“老年人健康管理服务规范”的规定，对65岁以上常住居民的提供每年一次的生活方式和健康善评估、体格检查、辅助检查和健康指导，并将发现已确诊为原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。该制度受到服务对象和服务提供者多方面的肯定：“现在国家有了一个60岁以上的体检了。现在这种福利待遇，也就是这种健康还是在提高，毕竟国家这么大，你不可能面面俱到。”（CQKII-5）“六十五岁以上老年人体检的，他说你们这个国家政策真的是好啊，你们还专门跑下来，好辛苦，我们以前从来没检查过，就是最近几年年年检查，”（CQKII-11）“真正的一般的全体老百姓在接受一些免费的体检部分老百姓是对政府表示满意，觉得这是政府的工程，”（CQKII-1）但对于农村居民而言，每年的定期体检仍未有制度保证。所以这部分人群靠定期体检来筛查则相对簿弱。同时，由于重治疗，轻预防的观念，以及对疾病认知有限的影响，部分老年人对于定期体检的目的还存在不理解的情况，认为现在这样的体检对其疾病的好转没有实质性的帮助，不如拿到一些药物来得实惠，表现为参与定期体检缺乏主动性：83 重庆医科大学博士研究生学位论文“职工每年都有摸排体检，但是农民没有，农民只针对65岁以上老年人进行一年1次的体检，检查指标有血压、血糖、身高、体重、内科，另外还有辅助检查，肝功、肾功、B超、X光、血常规、尿常规，这些是65岁以上老年人必须要做的。”（CQKII-7）“一个方面他们是老百姓的观念呢还是在于治疗，没想到预防为主，他觉得我得了病知道去看就行了，现在我没得病你来找我去没有意义，觉得体检又浪费他的时间，还有要抽血，老百姓举得这个血很宝贵哈，我又没的问题，有些查出有病的呀，她觉得你又不给我治，又不给我免费拿点药”（CQKII-1）“他们觉得检查一阵没得作用，他们觉得没给他发药”……“像今年我们老年人体检，要查肝功，肾功，血脂血糖，这些都需要抽血，真空管要抽两管血，个体医生马上出去大肆的宣扬说我们拿去买了，有些人就不愿意来…唉！”（CQKII-10）“还有一种呢是比如说我们去做体检的时候，他们就会问，你们这个体检能不能发点药给我们嘛，免费发点药就好了”（CQKII-3）“他还是要抽血，装在两只管管里面，也不知道是检查哪里，又不跟我们讲，就拿个单子给我们，我们又认不到”（CQP1.2）为此，基层医疗机构在组织定期体检时往往需发放一些小礼品以吸引服务对象的参与。同时，由于如上所述临床与公共卫生之间信息交换的问题，使得仅仅依赖公共卫生部门所组织的老年人免费体检来发现慢性病患者的效率已降低，“连续（老年人体检）工作4、5年，我们每年发现的老年人高血压、糖尿病人已经发现完全，无法从其他途径获得病人资源。”“每年做两次体检，他也做烦了，基层医院发点小礼品他才愿意来。”（CQKII-2）为了全面及时地发现病人，慢性病管理中的各项筛查措施需要相互补充，同时发挥作用，以增加预防控制的覆盖面，才能克服单凭其中一种手段的局限性。从以上所归纳的阻碍各项筛查措施实施的因素，短期内较容易得到改善的因素包括：提高工作的规范性，即建立健康档案的规范性和临床发现的规范性，以及扩大定期体检制度的受益面；而信息平台的建设和患者疾病意识的树立则需要更多的经费和时间才能得以完善和改进。（二）慢性病管理措施的实施效果及遇到的困难和影响因素对于已确诊的患者，乡镇卫生院及社区卫生服务中心以及以下的基层医疗机84 重庆医科大学博士研究生学位论文构对其提供的健康管理服务包括随访评估、分类干预和健康教育。其中，按《规范》的规定，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访；对于确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。经访谈资料的分析，将影响随访措施的实施的因素分成两部分，即患者（医疗服务的需方）和医疗服务提供者。1.患者对疾病认识及经济条件的局限影响了随访的依从性由于预防意识缺乏和对疾病的科学认识不足，观念上还是注重治疗，一些患者对医生随访后的建议依从性很差。在对临床医生、乡镇卫生院院长等医疗服务的提供者访谈中发现，部分农村地区的患者只有在自已感觉到很严重时才去就医，在症状缓解后又忽视规范地治疗。“当然也有些病人他偶尔想起了来找医生看一下，他实在觉得不舒服了，问题很严重了，人实在挺不住了，我们建议他住院，他可能就会住一下院稍微治疗下，但是医生给他制定的方案他回去又不会照着那么做。”“……他自己偶尔觉得恼火点了就在外面个体医生和药房买点药，大多都是不正规就医；”（CQKII-12）“好点他就不治了，平时吃药也是如此，比如说吃了药把血糖血压控制住了就不吃了，这种还不少”（CQKII-11）“他们对于高血压/糖尿病是病的这种意识很差，比如你测出来他的血压已经很高很高，建议吃药或其他治疗等，他不在意；有些糖尿病人我们看都看出来很严重了，有并发症了，但是他就是不吃药或者吃得很少，”（CQKII-4）“还有呢就是他真正来医院来看病了，真正生病了，我们说他要听，真正对他的生活造成干扰的时候，他还是要听。但是，如果平时血压一百八嘛，只要对他的平时生活没得出现啥子症状的时候，他就不会在意。”“意识占很大部分原因，其实高血压的药又不贵，……就花得到几十块钱。但他不愿意花这个钱。他觉得花了这部分的钱是冤枉了。”（CQKII-10）也由于对疾病的科学认知不足，不理解慢性病只能控制，而不能根治，总期待疾病得以根治和惧怕死亡的心理也使部分患者容易放弃正规治疗，转而采用急于求成的方式或被一些虚假宣传所误导。“随便怎么吃药打针都是治疗不好的……很着急”(CQP2.6)“我的愿望就是希望给我们介绍一下能治疗好这个病的医院。”（CQP1.1）85 重庆医科大学博士研究生学位论文“有些说这个病医不好，你住院还是医不好，……他们说糖尿病就是初期的癌症，”（CQP1.6）“这些病人就觉得总是控制药又不能停下来，就觉得很烦，这时候外面一吹这个药能根除这个病，然后他们就特别相信吹的这个药。他们就停止医生的药等，然后等到他们吃了那个药，上了当病情严重了，才醒悟觉得应该听医生的话。”（CQKII-12）与定期体检所遇到的问题类似，由于对于疾病的科学认识不足，使得部分患者不理解医生随访的目的，在接受随访时更看重物质激励：“高血压病人由于血压到处都可以测，所以对随访不重视，糖尿病由于随访的时候要测血糖，这些病人觉得有实质性的东西，所以就特别积极。”“他们（患者）觉得实惠性不够，做随访时候他们说‘你怎么不发药’”。（CQKII-4）对患者以及医疗服务提供者的访谈中发现，另一个来自患者方面影响随访的因素则是患者自身的经济条件限制：“反正有钱就去买点药来吃着，没得钱或借不到钱，就不去拿药哈”（CQP1.6）“长期吃药，费用很大，对于那些农村的、经济不好的或者是一些老年人，又没得什么挣钱的渠道，……所以觉得这么长期吃药很艰难。”（CQKII-12）“第一个他觉得吃起来麻烦，第二个他觉得有经济负担，”（CQKII-10）“有些就没有进行药物的选择，一个是因为他意识上的原因，一个还是有经济上的原因。”（CQKII-3）访谈中，医疗服务提供者都反映说如果经济条件不好，会使这些病人的治疗存在拖延的情况：“这种情况应该是占到比例百分之三十是没问题的，这个还是属于家庭条件，家庭条件好的，它就不存在这些问题，家庭条件不好的，他的病情才一拖再拖，这种就很恼火，等到发现的时候在治疗，”（CQKII-11）“一般下面都是小病过施，大病才来，不到万不得已他不得进医院。一个是他的意识，还有一个还是经济负担。”（CQKII-10）“主要是说经济水平好并且文化程度高些的人会主动积极到我们门诊来随访，查出来有什么不好或者我们建议他怎么治疗这些，他都会积极配合。”（CQKII-12）2.基层医疗机构医务人员数量和素质影响随访评估和用药指导的质量86 重庆医科大学博士研究生学位论文基层医疗机构医务人员，尤其是乡村医生的数量和素质直接影响着对患者疾病管理的效果。村卫生室作为农村三级预防保健网的网底，在农村公共卫生和基本医疗服务中发挥着极其重要的作用。对农民来说，村卫生室的地理位置和价格优势使其在满足农民的基本医疗需求中起着主要作用，然而，由于相当一部分乡村医生是“农民”身份，收入偏低，很难吸引执业（助理）医师和医学院校毕业生，人才留不住。因此，数量上难以满足慢性病的随访工作的的要求。老龄化程度非常严重，基本上是50岁以上的，有的60多岁仍在乡村医生岗位上。（如表23所示）这样，基层医生知识老化，未受正规教育，能力不足，“村医生大多不是学校毕业，都是跟师带徒那种，主要以中医这块，他对西医和这个就恼火。”（CQKII-8）这就对慢性病管理策略造成了直接影响，表现为随访工作质量不佳，真实性存疑，且工作的细致程度也无法达成，从患者方面反馈的信息是：“没有（村医）到家里来（随访）”(CQP1.1)“他不得慢慢去给你解释”（CQP1.2）“没得哪个来（家里）问过”（CQP1.4）由于国家对公共卫生经费的投入尚显不足，而村医身份特殊，不属于国家正式工作人员，使其待遇较低，再加上其能力不能适应目前信息化工作的要求，其中，电脑录入资料的工作不得不交由乡镇卫生院有偿地完成，从而使其本身已不高的收入进一步降低，相比之下，其随访成本则较高。而一些乡镇卫生院的经济激励不到位，也影响了其工作积极性，因此这些经济激励方面的问题进而影响了其对慢性病随访的质量。87 重庆医科大学博士研究生学位论文表23重庆样本地区医疗服务提供方各被访谈对象对村医状况的看法Table23OpinionsofinterviewparticipantsfromhealthserviceprovideronsituationofcountrydoctorinChongqingsamplecounties村医的卫生管理部门相关负责人的看法疾病控制中心慢性病负责人看法上级医院医生及乡镇卫生院院长的看法状况村医人1（-）村医人数无法增加1(-)数量不足2(-)工作质量欠佳数不足，“村医的招入还不是这么困难，核心的问“但事实现在我们村医生这块，不仅是数“现在开发后我手头上只有7个乡村医生，工作量题是老的一批退不出去，……乡镇卫生院的量上不足，而且能力上有很大的问题。我们要做几千人的随访的话，大家都晓得这个里面大900个名额是人社局和财政局限定控制了的，想有些乡镇有些乡，平均一个乡没得一个村肯定有些水分，”(CQKII-4);限定的名额有多少就相应地发多少人的工医生。”（CQKII-8）工作量大资，即使多招人也没有多余的经费发放。”“高血压要随访，糖尿病要随访，妇幼这块（CQKII-6）要随访，还有精神病要随访”（CQKII-10）“乡村医生要做随访，但是每个村不够健全，人员分散的很，有的搬起走了，所以随访工作难度很大。”（CQKII-4）年龄老1(-)“村医严重老龄化，这个问题全国都02(-)“我们很多乡村医生六十几岁，七十几化存在，现在村医中男性60岁以上的、女性岁都还在做，像我们杨大姐，都算年轻一点的，55岁以上的大于50%。”（CQKII-6）都已经五十几岁了。”（CQKII-10）“但是我们医院年轻人少，一些老同志对电脑不熟悉，所以对于（登记，随访，体检等）资料的整理相当的恼火。”（CQKII-4）相关知1(-)“我们村医做到的通常是前面部分，1(-)随访质量不佳2(-)“我在想底下这些基层医生可能对糖尿识欠缺、后面部分网络部分他们是做不到的……但是“有些就是去做了（随访），你看他的随病的一些知识掌握还是有点欠缺，也不能很好医技水由于村医老龄化、知识落后，他们不知道怎访表都有些问题。……再一个电脑的问题，的指导病人”（CQKII-12）平有待么录入网络系统”（CQKII-6）这部分人大部分不懂电脑，我们的随访和录“量可以少，……我就是要他们做真实”“他提高入这一块”（CQKII-8）说，‘我们不懂电脑，录不来电脑，我们可以给这些人去做健康宣教，做随访’，”（CQKII-10）88 重庆医科大学博士研究生学位论文待遇低，1（+）经济激励的改善2(-)经济激励不到位1(-)待遇低经济激“我去年进行的对村医的审核改革，是按“我们直接拨款就给乡镇卫生院，或者拨“去随访一个高血压，他才得两块钱，因为励需改其工作量来进行经费发放，往常接到的对村给社区卫生服务中心，他没有直接拨给具体他录入还有两块钱(付出)，他随访一次，去呀来善医的投诉较多，从去年改革后投诉大量减少，做事的人员……，具体做事的人员不一定得呀的，有时候还骑摩托车，他的油费，还耽搁几乎没有。”到这个钱。……去随访了就没有得到这个钱，他的时间，”“所以我觉得他们退休不说有哪样2(-)经费不足他就没有积极性。工作就不会实际去做。”保障，你说这些（有村医过世），稍微的给别个“这块工作国家的投入还不够，随访一（CQKII-8）一点抚恤金啊或者安葬费啊，别个心里面好想个人达到50-60元钱的经费可能差不多，现“但是下去了之后我们的补助那些跟不点嘛，但是都没得这方面的来保障他们”在我们县乡镇卫生院都是亏着在做，”上，经费跟不上，我们的公共卫生经费是跟（CQKII-10）（CQKII-7）得上，但是拿不到人员手上，工作人员的积“我们原来测算过，要完成市卫生局安排极性就不高，”（CQKII-11）的12项公共卫生服务的话，一个人需要50元钱，但现在是一个人35元钱，当然经费主要用于老年人、小孩、孕产妇、特种病病人。”（CQKII-6）人力资1(-)老年村医退不出1(-)人才留不住1(-)人才留不住源问题“如果按照国家政策办法，要求辞退已年“有点能力的村医生，他就要跳，他就要“好点的（人）都考起走了，都到好一点的老退休的，给在职的村医买保险，新招一批走，你这个村的村医生他跑到街上去，甚至医院去了，因为，下面的待遇啊各方面肯定跟村医，（这）可能要投入1000多万，县政府跑到县城里。这是个人力问题。”（CQKII-8）不上，留不住人。”“最主要是下面条件差，他拿不出这么多钱。”(CQKII-6)们也没有施展的余地”（CQKII-10）注：数字表示持有该看法的人数，括号内的符号表示该状况对于随访工作的影响是好（+）或是不好（－）。89 重庆医科大学博士研究生学位论文因此，乡村医生在数量和素质方面的欠缺、以及乡村医生养老问题，使其不能与不愿退出乡村医生队伍，收入较低、经济激励不到位等因素成为影响对患者健康管理第一道防线不坚固的原因。这样，患者疾病的严重性可能加深，进而增加其疾病负担和疾病的经济负担。3.患者经济条件的限制和信息平台的缺乏使转诊不能实现按《规范》的要求，对于那些血压或血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）将建议其转诊到上级医院，2周内主动随访其转诊情况。此项措施在实施中遇到的问题主要是缺乏信息交换平台，使转诊无法实现。访谈中，重庆样本地区疾病控制中心的慢性病科负责人都谈到信息平台的重要性：“没有信息化系统来管理一个东西，完全靠人为双向转诊这是绝对办不到的……假如我有一个信息化的平台，也不是全重庆，就是我全垫江县，整个医疗这块的一个信息平台，你比如说张三在哪里看，我的医生点一下信息系统就转诊回改该回的地方。那我们就直接通过平台，统计转诊人数，而且可以立马将这个人转到慢性病管理系统，我们的村医生就可以去追踪，是不是嘛？”（CQKII－8）“无平台，无机制”“如果我们有个信息化系统，我这个病人什么时候转上来，处理完了过后我把信息转回去。因此，信息方面没得办法交换。”（CQKII-2）而患者由于受到经济条件的限制，往往也不愿意向上一级医疗机构转诊，“住院，他巴不得叫你住院，就是没得钱哟，要钱嘛，哪儿来的钱嘛”（CQP1.6）“住院三天才报销，一住院就是好多钱，你去医院他这样那样的给你检查，总共）起来（费用）就很多”（CQP1.5）“病人也觉得，他在这个医院看病就可以了，他不往大医院去。”（CQKII-2）由于基层医生守门人制度尚未建成，患者就诊机构的选择是存在自愿性的，患者在没有经济条件限制的情况下，往往选择他们认为医疗条件（包括医疗技术软件方面和医疗设施硬件方面）更好的医疗机构就诊，因此，乡镇卫生院对于患者流向上一级医院是不能控制的，而综合医院向下转诊也存在无相应机构与之对接的问题。“毕竟那种往上面转的就不需要通过我们了，那种很恼火的，家属就直接往中医院县医院走，直接到120”“并不是说只能通过你一个渠道才能就诊，他是自己就90 重庆医科大学博士研究生学位论文可以到上级医院就诊的，……所以这个没办法对他进行一个统一的控制，”（CQKII-11）“全市基本这一工作没做好。无平台，无机制。卫生局是在提，除了分管公卫的要专项转诊，医生方面其他项目也提出要专项转诊，无机制，基层医院不往综合医院转，综合医院不往基层医院转，没考虑它。”（CQKII-2）由于守门人制度尚未建成，基层医疗机构对其辖区内已发现的患者进行全面的规范管理也不能达成，尤其是在该地域内有更多更好的医疗资源时，一些经济条件允许、需求更多的患者往往便流向这些医疗资源中，病源的这种流向可能对于医疗资源的合理使用造成影响。因此，信息化建设滞后、患者经济条件的限制、转诊机制不健全这些因素都使得双向转诊的工作的完成得不尽如人意。4.健康教育需要探索更有效率的宣传方式《规范》关于“健康教育服务规范”中，要求对所有患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。除了针对患者的健康教育而外，也要求基层医疗机构对其辖区内居民进行健康教育，包括宣传普及健康素养的知识与技能、合理膳食、含高血压、糖尿病在内的重点疾病的健康教育，以及食品安全等相关知识、法律法规及政策的宣传。《规范》中提到的宣传的形式一般是发放印刷资料或播放音像资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询活动、举办健康知识讲座和个体化健康教育，即在乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。访谈中，健康教育的方式及其产生的效果被众多医疗服务提供方提及，(如表所示)，被访谈的患者也承认，他们从医生那里得到了一些必要的知识：“至于预防呀，要怎么改善呀，像糖尿病不能多吃饭，不吃肥肉，这些要给你说，饭也不吃多了，”（CQP1.3）“普及是普及，他给你讲哪个时间到了，比如居委检查。不仔细，他是应付人的，应付上面拨的款，”（CQP1.2）91 重庆医科大学博士研究生学位论文“他可能比较相信我们的是食物上给他的建议，这些人还是比较认可，还是比较认同你的建议和宣传，”（CQKII-11）在按《规范》规定提供上述形式的健康教育服务方面，被访谈的乡镇卫生中心及社区卫生中心的负责人都表示该项工作都按规定实行。对与健康知识宣传的方式，医疗服务提供者们对于一些形式进行了评价，如表24所示：表24重庆样本地区医疗服务方对健康教育方式效果的看法Table24OpinionofhealthserviceproviderontheeffectofapproachesofhealthknowledgeeducationinChongqingsamplecounties健康效果示例教育形式健康“可能他们的接受力度稍微要差点嘛。今天我们通知的都是目标人群，但是，2（－）知识前面的都还在认真听，后面的就摆龙门阵，要么就这点那点的望，没得好认讲座真得。”（CQKII-10）“现在讲座的问题，现在整得很恼火，我们现在规定的每两个月开展一次讲座，一次乡镇卫生院要50人，城里面要20人，那么他就把街上那些没病的人喊起来，第一次人家说你是医生就来了，第二次人家就不来了。这下为了喊人家来，医院又去买块肥皂，没包盐巴，现在就搞成大家为了盐巴，绝对不是去听你那个东西。所以这个东西效果绝对不好。”(CQKII-8)慢性3（+）“我们也组织了一个慢性病的自我管理小组，我们会召集一些慢性病意识强病小的患者说一下自己的体会，比如说一下自己吃了哪些药，觉得哪些药吃了有组自我管效果，有哪些方面需要改善等，通过这些方式呢我觉得患者的接受度还比较理好。”（CQKII-4）健康2（+）“他的接受渠道也就是平时书报呀，我们的宣传呀。（CQKII-3）教育“还是从家庭健康教育出书，让这些老百姓慢慢来接受，当然还是好，比原书籍来好些，原来根本就是老百姓都没听说过，这是个过程的问题，”(CQKII-1)电视“实际上，如果关注自己的健康的话，电视上有很多健康类的节目，会1（+）等大对他们的帮助很大，”“我们就是做公益广告，这种效果要好一些，因为大家众传2（－）媒都要看电视噻。”（CQKII-3）“发资料呀，广告呀电视呀，他知道了看到了，过了又忘了，但是这种是宣传到了的，但是没到位，没有促进它的意识，患者没有意识到需要怎么做，……”（CQKII-11）“比如我们这次搞一个高速公路边上的广告牌，一个位置一年12万，至少租半年，6万块，加上上面的画七千多，加起来差不多七万，但是效果不好，大不了内容就是个16字口号，实际你放半年也没得好大个作用，健康教育宣传这块要算投入产出”（CQKII-8）注：数字表示对该方式作过评价的人数，符号表示其效果是正性作用或是负性作用。在访谈中，医疗方对于举办健康讲座所感到的困难主要来自于患者或宣传对象的健康意识不足，几乎所有医疗方的被访谈对象都谈到他们总是需要提供一些92 重庆医科大学博士研究生学位论文物质刺激来激励对健康讲座的参与度。对于由患者主动参与的慢性病自我管理小组，其效果都得到被访谈者的肯定。另外，一些“现身说法”的方式也被认为是促进被宣传对象意识提高的有效方法。“我们都觉得是很形象的给他打了个比喻，可能别人都觉得听起来很难听，但是很形象的”（CQKII-10）“去年行为干预的问题，去年我就做了这样一个事情，一个肺癌病人，他觉得肺癌是抽烟造成的，我就把媒体喊起去，让他说，这个后来我们搞调查，还是有些震撼作用的。”（CQKII-8）访谈中发现，一方面是患者抱怨病情解释得不清楚，一方面是医疗方称患者健康意识差，疾病防控意识不足。可见，要改变这种信息不对称的情形，提高治疗的依从性，健康教育在其中便是重要的一环。慢性病知识的宣传是一个长期细致的工作，才能使更多的患者或重点人群树立对疾病科学的认知。从宏观上需要在整个社会形成一种健康生活方式的氛围，加强各部门在健康生活方式宣传上的合作，从微观上，就医疗服务提供方而言，除完成《规范》所示的各项宣传工作而外，还需要考虑一些为老百姓所喜闻乐见的宣传形式，使宣传内容能深入人心，提高健康教育的效率。综上所述，包括随访、分类干预、转诊等的患者慢性病的管理措施在实施中主要受到来自患者依从性和基层医疗服务提供者能力的影响。从而对基层医疗机构辖区内所有患者的规范管理率的实现遭遇到困难。重庆地区慢性管理策略皆来自于2011版的《国家基本公共卫生服务规范》要求，现将这些影响因素归纳入表25。93 重庆医科大学博士研究生学位论文表25两样本地区慢性病管理策略实施的结果和存在的困难及影响因素Table25Theinfluencefactorsoftheimplementationeffectofchronicdiseasesspecificationmanagementwaysintwosampleareas慢性病管效果存在的困难或影响因素医疗方的应对措施理策略来自患方来自医方来自政策制度环境筛建档信息有效性低人口流动性大工作不规范信息化建设滞后重复建档查建档工作效率低对该项工作不理解不认同突击建档临床主要的渠道临床医生无激励信息化建设滞后给临床医生经济激发现信息不能共享规范治疗难坚持，症状明显时才公卫与临床两部门不励发现时疾病偏重就医衔接按健康档案发现慢发现的患者有限性病高危人群定期有效，主要的渠道缺乏健康意识医务人员不足体检制度未覆盖全体按健康档案发现慢体检发现的患者有限要求更多的医疗服务成员性病高危人群患者不理解其目的疾随访依从性存在问题缺乏健康意识基层医生队伍老化、技能有待加强、缺乏村医的退出机制需村医登门随访病随访质量不能保证人数无法增加给村医的经费存在不请非一体化的村医管相比其所得，随访的成本较高落实的情况参加随访理药物对基层医疗机构依从缺乏对疾病的科学认知部分基层医生医技水平有待提高缺乏系统性的培训制无治疗性存在问题经济条件限制基层医疗机构留不住人才度存在对基层医疗机构的不信任转诊基本不能实现经济条件限制使之不依从守门人制度尚未建成无信息化建设滞后健康一些宣传方式效果欠理解力与意识有限存在为完成考核指标而机械地宣传采用“现身说法”的教育佳的情况方式宣传效果有待提升94 重庆医科大学博士研究生学位论文2.5讨论与小结(一)两类疾病患者医疗服务利用情况的小结1．医疗服务利用情况医疗服务利用情况分别以两周就诊率和住院率，以及（两周患病）未就诊率来衡量。并以住院后因经济困难而要求出院的患者比重来补充说明关于住院服务的利用。关于门诊服务的利用，两次国家卫生服务调查的数据来看，两周就诊率在重庆农村地区的高血压患者和糖尿病患者中都有所下降。两周未就诊率则略有上升。关于住院服务的利用，两次国家卫生服务调查（NHSS）的年住院率统计结果显示，重庆农村地区高血压患者无明显变化；糖尿病患者的住院率有所下降。2．未利用医疗服务的主要原因考查医疗服务未被利用的原因，其中门诊治疗方面，“遵医嘱持续治疗”的比例在2008年和2013年的调查中与其他原因相比，都占有相当大的比例。但与2008年相比，遵医嘱而未就诊的患者比例却有所下下降；因“经济困难”未就诊的比例中，两类疾病的患者比例都有所下降；同时，因“经济困难”住院后自已要求出院的患者占自已要求出院的比例在2013年对于两类疾病而言，都比2008年有所下降。两类疾病患者两周内未就诊的原因中因“自感病轻”的比重都有明显上升。3．影响门诊医疗服务的因素分析结果在对是否选择门诊就诊的logistic回归分析中，进一步分析了影响门诊医疗服务利用的显著性因素，在显著性水平0.05下，按2013年国家卫生服务调查（NHSS）的数据回归结果显示，医生的指导明显地影响着高血压患者的就医行为，而且疾病的严重程度、收入状况、以及对病情的关注度都是患者作出是否就医的主要因素。而糖尿病患者对门诊就医的需求则取决于其身体健康状况，血糖控制的效果，因为，只有血糖不正常和未按医嘱服药时，患者才更多地去门诊就医，所以血糖控制效果越好，对门诊服务的需求就越低。4．医疗服务利用受非需要因素影响的情况医疗服务利用的间接标化模型分析了“非需要”变量对卫生服务利用的影响，根95 重庆医科大学博士研究生学位论文据2013年国家卫生服务在重庆农村地区的调查数据，对于参加了城乡居民合作医疗制度的患者而言，①高血压患者住院次数实际值中，高收入组最少，其余收入水平患者无明显差异。高收入组受健康水平这一需要因素的影响对住院次数需要的预测值为最低；对于低收入组和中低收入组而言，实际值与预测值之间无显著差异，但中等收入组与高收入组的患者对住院服务利用的部分需要未能转化成为实际利用，导致这一差异的原因可能是时间、地理、以及卫生政策因素。标化后，即排除样本结构的影响后，不同经济条件的高血压患者对住院服务的利用受到非需要因素的影响则没有明显的差异了。因此不同经济条件的高血压患者对住院服务的利用受到非需要因素的影响并不明显，公平性较好。②糖尿病的实际住院次数以高收入组为最大，低收入组最小；预测值与实际值的差异显示，高收入组中部分非需要因素转化成了实际利用，而其他经济水平组则有部分需要未能转化为实际利用，这可能受到经济、卫生政策以及患者的人口中经济学特征影响。标化后的住院服务利用值显示，不同经济水平下糖尿病患者对服务利用受到非需要因素的影响差异较大，其中，以高收入组受到这些社会经济因素的影响最大。因此，糖尿病患者对住院服务的利用公平性仍有欠缺，与其他收入组相比，高收入组更多地利用了住院服务，其他收入组则受限于象经济条件、教育程度、年龄等因素，使其部分需要未能转化为需求。(二)两类患者医疗服务利用情况的讨论由于两类慢性病的病程长，治愈率低，需长时间门诊治疗，在这期间患者可能通过医生的帮助积累了疾病的知识，了解到治疗的规律，因此不总是经常到门诊就诊，从2008和2013的两次调查的结果也证明，两周内未使用门诊服务的原因中，“遵医嘱持续治疗”是主要的原因。而且，自我医疗的患者大都使用了家中已有的药物或到药店购买药物治疗。因此，以国家卫生服务调查（NHSS）问卷中关于“调查前两周内病伤情况”计算的两周就诊率不能全面地反映这两类疾病患者的治疗情况。考察门诊未就诊原因时发现，从2008年到2013年，因“经济因素”而未就诊的患者比例的下降，而且，住院患者因经济困难而要求出院的比例也下降，也就是说，经济因素对他们的限制已有所缓解。这与5年来基本医疗保险的覆盖面以及筹资标准不断提高是分不开的。参保率的变化为2007年重庆39个区县建立了新96 重庆医科大学博士研究生学位论文农合，参合农民1807万人，占全市农业人口2350万的76.9%[114]。2012年，重庆市城乡居民合作医疗保险参保人数达到2682万人，其中，城镇居民458万人，12农村居民2224万人，占全市农业人口2303.9万人的96.5%。筹资政策的变化有：2008年重庆新农合筹资水平为50元/人.年，对慢性病门诊的补偿规定：参合农民在定点乡级、村级医疗机构每次就诊的门诊费用按35%的比例给予补偿，每人每年累计门诊补偿费用不超过400元，到2013年的城乡居民合作医疗制度，筹资水平已为340元/人.年，按特殊疾病管理办法的规定，对特殊疾病中的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年、人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。值得注意的是，“自感病轻”而未就诊的高血压和糖尿病患者比重2013年比2008年的调查都有所增加，这与慢病防治工作加强使患者的发现率增加有关，即在被发现的患者中，病情较轻者的比例增加造成因该原因而未就诊的比例增加，另一方面，也可能是主观意识“自感病轻”。实际上，按已有研究可知，农村地区高血压患者的控制率从李立明[4]按2002年中国国民营养与健康数据分析的结果发现仅有3.5%，Wang,J[9]在2010对中国13个省50171人的调查，大于18岁的农村高血压患者中控制率为6.4%，YuXu(2013)[10]2010年的调查研究发现农村地区糖尿病患者的控制率为38.6%，由表21也可知关于两类疾病管理的2013年NHSS的统计数据，重庆农村地区这两类疾病患者按时服药和按时测血压（或血糖）的比例以及血压（或血糖）正常的比例都低于全国农村的水平。比如，40.5%的高血压患者只在认为有必要时才服药，还有14.3%的患者从不服药，由高血压患者门诊就医行为的影响因素可知，医生的随访对于患者的门诊就医起着很大的作用，患者若对其血压水平没有足够的关注，则其对门诊就医的需求就会越小，根据王彩艳的研究，高血压患者不服药或不按时服药，这与对高血压的危害认识不足，不了解无症状期高血压的危害等有关[117]。而往往到门诊就诊的患者都已表现出血压不正常的症状，这也说明重治疗的观念仍影响着患者的就诊行为。当然，高血压患者的经济收入也决定了他们对门诊服务的需求，因素分析中1中华人民共和国中央人民政府http://www.gov.cn/gzdt/2012-03/07/content_2085163.htm2中华人民共和国国家统计局http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=E0103&zb=A0O06®=500000&sj=201497 重庆医科大学博士研究生学位论文显示，中等收入的患者更多地选择门诊就诊，对于中低收入和低收入患者而言，由于受到经济条件的限制，再加上高血压病情一般不会有明显的症状，因此，这些患者往往忽略规范的治疗。同样地，糖尿病患者有28%从不服药，38%必要时才服药，影响糖尿病患者门诊就医需求的因素分析结果显示，患者们在血糖控制效果较好的时候对去门诊就医的可能性较小，去就诊的患者一般都表现为血糖不正常或未按医嘱按时服药，这也是慢性病病程长，治疗持久，病情发展缓慢的决定的。根据孙胜男[118]对糖尿病自我管理影响因素的研究，对自我管理信心越强者，遵医嘱服药的自我管理越好，文化程度越高者，血糖监测越好。访谈结果也证明，患者对疾病认知不足和缺乏预防和健康意识，使其不能坚正规的治疗。因此，对于农村地区这两类疾病的患者的治疗意识或对疾病的认知还需加强，这还有赖于慢性病管理策略中对疾病知识的教育和宣传，包括教育或宣传方式的适宜性、有效性都需要加强。值得注意的是，对于糖尿病患者而言，2013年的调查结果显示，除“遵医嘱持续治疗”的患者而外，因经济困难而放弃就诊的患者比例仍大于其他原因而放弃就诊的情况，因而治疗的经济负担对于糖尿病患者而言仍是影响其就医行为的主要因素。正如井珊珊等人[119]的研究指出的那样，经济困难仍然是农村慢性病患者不去就医的重要原因。另外，根据2013NHSS的重庆农村地区所有参加城乡居民合作医疗制度的两类患者的数据，与高血压患者的住院服务利用相比，糖尿病患者的住院服务利用公平性欠佳，在需要量相同的条件下，与其他经济条件的患者相比，高收入的糖尿病患者更多地使用了住院服务，其他经济水平的患者部分需要未能转化为需求，这些结果都说明，对于糖尿病患者的治疗方面，包括门诊和住院治疗，都还需给予更多的经济支持，尤其是经济条件较差的患者。因此，基本医疗保险需提高对该类疾病医疗费用的补偿水平。与糖尿病患者住院服务利用有关的另一个值得进一步探讨的问题是，患者年住院率下降的原因。需要考虑至少两方面的原因，一是患者的疾病控制效果，有关研究表明，从1998~2010年，糖尿病控制率从9.7%[120]上升到39.7%[10]；二是患者的经济条件限制。2002年的研究显示[121]，81%的糖尿病相关医疗费被用来治疗各种并发症，2型糖尿病合并微血管、大血管病变及同时合并两种病变患者的年直接医疗费用,分别是无并发症组的3.18倍、4.13倍和10.35倍，对于98 重庆医科大学博士研究生学位论文患者及其家庭来说,无疑是非常沉重的经济负担，当然，进一步对DM患者的专项研究是必要的。从上述高收入的糖尿病患者更多地使用了住院服务的结果看来，也可以认为，经济条件的限制仍是糖尿病患者住院利用的主要局限原因。（三）影响慢性病管理策略实施效果的定性研究结果小结为了减少患者的疾病风险和疾病经济风险，实现早发现，早治疗的效果，按照《国家基本公共卫生服务规范》的规定，对高血压和糖尿病的慢性病管理的措施可以被分为发现和管理，具体地，发现患者主要依靠对人群的筛查措施，即建立健康档案、临床治疗时发现和年度健康体检；管理患者的措施主要是对患者的定期随访、分类干预、对所有人的健康知识教育等。这些措施对疾病的防控起到非常重要的作用，本研究关注这些措施在实施中所遇到的困难或障碍，以及这些困难或障碍对措施效果的影响。对重庆样本区县的访谈结果，如表25所示，造成措施实施困难的因素可分为三方面，即患者、医疗方以及政策制度环境。因此造成两方面的结果：一是发现患者存在困难；一是对疾病的规范管理率不能实现。就发现患者的困难而言，来自患者的原因主要是①医疗需求的被动性和②缺乏健康意识，③对慢性病管理措施的目的不够理解影响了他们的参与度，且④人员流动性增加也增加了发现慢性病的困难；来自医疗提供方的主要障碍有①医疗方工作不规范、不重视降低了健康档案信息的可信性，②基层医疗服务提供方人数不足则直接导致发现困难；与此同时，信息化建设的滞后为信息的有效利用制造了障碍。体检制度未覆盖到全人群，使对农村地区居民慢性病的发现存在“盲点”。就规范管理率不能实现的原因而言，来自患者的原因主要是两方面，一是对疾病缺乏科学的认知，一是受到经济条件的限制，这两方面共同作用影响了对疾病管理各项干预措施的依从性。而来自医疗方的原因则主要是人力资源的数量及素质方面的不足，特别是基层医生（村医）队伍的老化和医技能力落后。与此同时，制度环境方面对基层人力资源的提升也不利，主要表现为缺乏基层医生（村医）的退出机制，从而使建立起一个高素质基层医疗人力资源队伍非常困难，乡镇卫生院对基层医生的经济激励上也存在不落实的情况。由于基层人力资源素质有待提高，进而也影响了患者对基层医疗机构的信任，再加上基层守门人制度尚未建成，从而使疾病防控的首要防线不够坚固，不能合理地利用卫生资源。同时，信息化的滞后影响了对疾病的动态管理，也不能帮助实现双向转诊。99 重庆医科大学博士研究生学位论文由于部分患者缺乏健康意识，重治疗轻预防的观念不利于疾病的早发现早治疗，为此，健康教育是关键。在进行各种形式的健康知识传播时，更多地还需考虑知识传播的效率，而不是机械化地进行宣传。考虑当地居民的社会经济特征，提供多样化的老百姓易于接受的方式，不仅要增加健康知识的普及率，还需增加患者的疾病认知水平。（四）影响慢性病管理策略实施效果的定性研究结果的讨论尽管自20世纪90年至今的10余年来，国家对慢性病防治不断加强，卫生部将慢性病防治作为工作的重点内容，使得更多的患者被发现。但要保证各项慢性病管理措施的效果和提高其实施效率，还需分别从患者和医疗方进行改进。关于患者方面的改进主要在于提高患者对各项慢性病管理措施的依从性，在患者经济条件不变的情况下，需从健康教育方面入手，它是解决健康知识不对称方面关键的一步，由于农村地区经济条件限制，农村居民忙于生计，尚未有足够的健康意识，而且，农村地区居民受教育程度相对较低，对健康知识的学习需要不断多次地重复和加强，因此健康教育需要医疗方工作仔细和耐心，按当地社会经济发展水平探索有效的宣传方式才能提高健康教育的效果。正如王荣付等所指出的那样，需要根据农村地区的实际情况，积极探索具有农村特色的教育方式是十分必要的，通过喜闻乐见的形式把健康理念送到农村居民的心坎里[122]，广泛地和深入地健康教育方式结合，使宣传方式多样化，营造健康生活方式的氛围，甚至邀请有号召力的公众人物进行公益宣传，加强对知识的认知。农村地区慢性病患者的规范管理中还有赖于健康守门人制度的建成和完善，鲍勇等认为，中国实施健康守门人制度已具备所需的条件[123]。但本研究认为，要使乡镇卫生院辖区内的所有慢性病患者都经过守门人的门槛，实现卫生资源合理配置，还需要对基层医疗机构的建设，包括软硬件的改善。如王荣付等人的主张，硬件的改善是指改造基本医疗设备，使其尽快达到基本医疗和公共卫生服务的条件。而软件的改善是指基层卫生服务人员素质和数量的提高，由于农村地区慢性病的防治工作的主体为卫生院防保人员和乡村医生，他们更容易获得农村地区患者的信赖，但他们的学历相对低、知识面较窄、临床经验少[122]，这就影响了慢性病管理措施效果的实现，因此，建立系统的基层医生培训制度显得尤为重要，这不仅是基层医疗机构人力资源建设的重要方面，也是留住人才的激励措施。100 重庆医科大学博士研究生学位论文另外，卫生管理部门还需监督乡镇卫生院对公共卫生服务经费的管理，以保证对村医工作的经济激励。对于乡村医生的退出机制尚有待探索，解决他们的养老问题是关键，这就意味着需要国家财政的投入。由于乡村医生无法在现行养老保险体系中得到实际的养老保障，史甲奇等（2011）等认为由政府财政投入，建立统筹资金库，对村医养老实行专项的制度保障显得很有必要[124]。赵东辉（2014）等则认为解决乡村医生养老保障问题应坚持中央顶层设计与地方探索相结合，依托现有的社会养老保险体系分类解决，确定以财政投入为主的资金筹集方式，并同步建立乡村医生的退出机制[125]。要保证患者的及时发现，单一的筛查措施则总是存在局限性的，因此，建立健康档案、临床工作中的发现、定期体检制度等手段需要互为补充才能提高发现率；这就包括：（1）规范地建立健康档案。真实地采集数据，应该在居委会的参与和帮助入户调查；建立信息交互平台，使信息得以共享和及时更新，以全程观察和治疗慢性病患者。（2）临床发现的信息与公共卫生服务及时联结。（3）定期体检制度受益面的扩大，除为老年人提供免费健康体检而外，同李友卫（2011）所指出那样，也可将健康体检纳入基本医疗保险范围[126]，为参加基本医疗保险的农村居民提供定期体检，另外，更重要的是加快信息化建设，所有这些策略和机制的配合实施才能保证患者的早发现和及时规范的治疗。3农村地区高血压和糖尿病患者疾病直接经济负担情况3.1疾病直接经济负担描述统计分析(1)门诊医疗费用情况根据两次NHSS的结果，将高血压和糖尿病患者因该病及其并发症的两周就诊自付费用进行统计，其中，2008NHSS问卷中，仅询问了两周内有就诊的患者所发生的门诊医疗总费用，为了计算患者的门诊次均自付费用，此处按2008年重庆市新农合补偿水平——“参合农民在定点乡级、村级医疗机构每次就诊的门诊按40%的比例给予补偿，每人每年累计门诊补偿费用不超过40元”——的规定（参见附录三附表3-1）进行了推算，即将回答医药费用为“部分报销或减免”的患者的医药费用按政策补偿比推算其自付部分并将结果与回答为“全部自已支付”的患者的101 重庆医科大学博士研究生学位论文医药费用合并计算；2013年NHSS则询问了患者两周内就诊的门诊费用自付费用。以2003年为基期，剔除物价上涨因素后，高血压及其并发症患者在各次NHSS中的门诊次均自付医疗费用如表26所示，两类疾病的门诊次均自付费用从2008到2013都显著地减少了。高血压患者两周内就诊的费用计算的门诊次均自付费用平均值，2013年比2008年下降了30.5%。糖尿病患者同类指标2013年比2008年下降了83.6%。表26重庆农村地区两次NHSS高血压和糖尿病患者门诊就诊次均费用(元)Table26ExpenseofperoutpatientofhypertensivepatientsanddiabeticsinChongqingruralareasaccordingtoNHSSdata(Chineseyuan)调查时间及门诊就诊次均自付费用数据来源HTNDM平均值中位数平均值中位数2008NHSS91.11104.20222.59222.592013NHSS63.3437.4336.5629.94变化率（%）-30.48-64.08-83.57-86.55(2)住院医疗费用情况表27为两次NHSS重庆农村地区高血压和糖尿病患者住院的次均自付费用及次均住院总费用，剔除物价上涨影响，与2008年相比，2013年高血压患者的住院总费用平均值的平均补偿比增加了一倍，但其住院次均自付费用平均值无明显变化（变化率3.63%）。糖尿病患者的住院次均自付费用则下降了63.9%，且其住院总费用均值的平均补偿比明显增加。表27两次NHSS重庆农村地区高血压和糖尿病患者住院次均医疗总费用及自付费用（元）Table27ExpenseandoutofpocketofinpatientpertimeofhypertensivepatientsanddiabeticsinChongqingruralareasaccordingtoNHSSdata(Chineseyuan)调查时HTNHTN住院DMDM住院间总费用均总费用住院医疗住院自付住院医疗住院自付值补偿比均值补总费用费用总费用费用(%)偿比(%)平均中位平均中位平均中位平均中位值数值数值数值数200825651050198575622.6375397534338298.5201338842021205774947.028602021123874956.7变化率51.492.43.63-1.03-23.80107.32-63.93-9.66（%）另外，结合同期重庆地区农村居民的收入的情况（如表29），查阅国家统计局102 重庆医科大学博士研究生学位论文有关重庆市农村地区人民生活类指标，可得农村居民家庭人均纯收入2008年为4126.2元，2013年为8492.55元，剔除物价变动影响后，2013年农村居民人均可支配收入比2008年农村居民家庭人均纯收入上升了83.42%。表28重庆农村地区高血压和糖尿病患者的医疗费用占农村居民家庭人均纯收入的比重（%）Table28TheproportionofmedicalexpenseofhypertensivepatientsanddiabeticsofChongqingruralareasinnetincomepercapitaofruralhouseholds(%)次均住院自付费用占家（剔除物价影响因素年门诊就诊自付费用占家庭年人均纯收入的比重调查时间后）农村居民家庭人均庭年人均纯收入比重（%）（%）纯收入（元）HTNDMHTNDM2008NHSS3465.79137.93173.2857.2499.002013NHSS6356.8041.6823.2032.3619.48按两周就诊的费用均值，推算出该两类疾病患者年门诊的就诊费用，其占农村居民家庭人均纯收入的比重到2013年时已明显地下降（如表28），就门诊医疗费用而言，就诊患者的经济负担已有所缓解。这从两类患者中因经济困难而放弃门诊治疗的比例下降也得到了印证；就住院自付费用而言，次均住院自付费用占农村居民家庭人均收入的比重也比2008年有明显地下降，且住院总费用均值的补偿比明显增加，因此，可以认为，目前基本医疗保险制度的补偿政策对患者的门诊费用及住院自付费用负担起到了明显的减缓作用。尽管如此，就糖尿病患者而言，从对门诊服务的利用来看，在使患者放弃门诊就诊的原因中，经济困难仍是主要原因（见表12），因此，尤其是贫困患者还需加大补偿水平以及医保政策的宣传。从对住院服务的利用方面来看，与2008年调查结果相比，2013年调查显示糖尿病患者的住院率有所下降（见表11），按Xu,Y（2013）[10]的研究，2010年中国农村地区成年糖尿病患者的控制率为38.6%，若该控制率到2013年未发生变化的情况下，除了患者健康的改善外，还有很多其他因素影响着住院率的下降，比如由于基本医疗保险制度对门诊报销比例的增加。无论如何，作为给予患者经济支撑的基本医疗保险制度应该对患者住院补偿政策要加强宣传，加大对于贫困患者的补偿，给予更多的优惠，包括降低起付线，或给予直接经济支持等。就高血压患者而言，尽管医疗保险对住院总费用的补偿水平增加，但其自付的住院费用两次调查中未见明显变化，因此医疗保险的补偿范围、患者的支付方103 重庆医科大学博士研究生学位论文式还需改进以减少患者的自付费用部分才能真正减少患者的疾病经济负担。3.2患者门诊费用对基本医疗保险筹资和补偿水平的要求由于慢性病病程长、难治愈、需长期规范地治疗的特点，其疾病经济负担有累计性，为了估计高血压和糖尿病患者的年门诊费用（包括药品费用）对基本医疗保险筹资与补偿水平的适宜性，本研究将作如下假设并计算：(1)假设所有患者都对门诊（含药物）治疗形成需求；(2)采用已有研究中高血压与糖尿病的患病率计算重庆农村地区两类疾病的患病人数，其中，李镒冲（2010）[8]对中国成年人高血压患病情况的调查发现，农村地区高血压患病率为32.9%；YuXu（2013）[10]对中国成年人糖尿病预防与控制的研究中，农村地区糖尿病患病率为10.3%；按重庆统计年鉴（2014）可知，2013年农村居民人数为2262.4万人。(3)利用2013年NHSS中关于重庆农村地区两类疾病患者的人均两周门诊就诊费用均值（乘以26周）换算为人均年门诊就诊费用均值；假设患者每两周购一次药品，利用本次NHSS中对人均两周新买药品费用的调查结果(乘以26周)，换算为人均年购药费用均值，将它与人均年门诊就诊费用相加，作为重庆农村地区两类疾病患者的人均年门诊医疗总费用均值。(4)按(2)中估算的两类疾病的患者人数，假设他们全部按(2)中所计算的门诊医疗总费用水平利用门诊服务，估算出两类疾病的所有患者年门诊就医（含药品费用）的总费用；(5)按2013年重庆城乡居民合作医疗保险中对慢性病门诊封顶线的规定（1000元/人.年），乘以重庆农村地区患者人数估计值，即得到估计的该基本医疗保险对两类患者补偿最大值。最后计算出重庆城乡居民合作医疗保险制度中对慢性病门诊费用的补偿比估计值。结果如表29所示。3根据中国统计年鉴的数据可知，重庆城镇居民基本医疗保险基金收入2013和2014年分别为947,433万元和1,061,040万元，表30第六栏中基本医疗保险对两类疾病患者门诊补偿最大估计值的合计结果为977,356.8万元，也就是说，如果3中华人民共和国国家统计局：http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=E0103&zb=A0S05%C2%AE=500000&sj=2013104 重庆医科大学博士研究生学位论文所有的高血压和糖尿病患者都利用门诊服务规范地治疗的话，2013年的该类医保基金收入尚不能满足农村地区两类疾病的门诊费用补偿。该表最后一栏也表明，按现有政策对特殊疾病中一些慢性病（含高血压和糖尿病）的门诊补偿封顶线的规定实施补偿，对两类疾病重庆农村地区的所有患者的年门诊总费用的估计补偿比远没有达到国家人力资源与社会保障部于2011年提出的：医保门诊统筹支付比4例原则上不低于50%的目标。表29按2013NHSS数据估算的居民基本医疗保险对重庆农村地区所有两类疾病患者门诊费用的补偿水平Table29ReimbursementestimatedamountsofresidentsbasicmedicalinsurancetooutpatientexpenseofallhypertensivepatientsanddiabeticsinChongqingruralareasaccordingto2013NHSSdata人均两周人均两周农村地区按估计患者数基本医疗保估计补偿门诊就诊购药费用患病人数计算的年门诊险门诊补偿比（%）自付费用均值（元）估计值总费用（万元）最大估计值均值（元）（万人）（万元）HTN136.1553.29744.333710789.08744329.6020.06DM75.7971.33233.03905358.81233027.2025.74合计211.94124.62977.364616147.89977356.8021.17因此，对于以高血压和糖尿病为代表的慢性病，因患者需终身门诊（含药品）治疗，其累计费用对于患者而言实际上相当沉重，而以住院补偿为主的基本医疗保险对于慢性病患者的累计门诊医疗费用补偿是不足的，为了增加每一个慢性病患者的医保补偿福利，居民的基本医疗保险基金收入还需增加，尤其是政府的财政资助。3.3影响疾病医疗费用的多因素分析为分析影响患者承担的医疗费用的各因素，本研究以两类患者的门诊自付费用和住院自付费用作为被解释变量，因费用变量不符合正态分布，对其取对数，并进行正态性检验，解释变量包括：患者的性别、年龄分组、教育程度、经济水平分组等社会经济特征变量；慢性病并发症情况、家庭慢性病病例数、慢性病管理情况、医疗机构层次、到医疗机构的距离等变量，具体的回归变量赋值见表30所示。4经济观察网：http://www.eeo.com.cn/2011/0621/204291.shtml105 重庆医科大学博士研究生学位论文其中，对高血压患者而言，门诊自付费用进行对数转换，经正态性检验后峰度P：0.58>0.05，偏度P=0.015<0.05，仅4.98%的可能不拒绝该对数值服从正态分布，为此，将该对数值进行正态性转换，用幂阶梯方法和并利用stata.11处理，结果显示将该对数值取平方根后则更对称，有86.4%的可能该值服从正态分布。表302013年NHSS高血压和糖尿病患者医疗服务（门诊和住院）自付费用线性回归变量赋值Table30varaitesassignmentoflinearregressionmodleofmedicaloutofpocketexpenseofhypertensionanddiabetesin2013NHSS变量说明赋值变量种类社会人口经济学特征性别1＝男；0＝女分类年龄组1＝[45，60)；2＝[60，75)；3＝[75，+∞)。分类婚姻1＝在婚；0＝其它分类文化程度1＝文盲；2＝小学；3＝初中及以上分类人均年收入水平1＝低收入组；2＝中低收入组；3＝中等收入组；4＝高收入分类组疾病及治疗情况慢性病并发症1＝有；0＝无分类家庭慢性病病例数例数量就诊医疗机构层级1＝门诊部卫生室/社区卫生中心；2＝县市区医院；3＝地市分类级医院；4＝省级医院门诊是否输液治疗1＝是；0＝否分类是否手术1=是；0=否分类住院天数天数值健康评分20=非常差；40＝很差；60＝一般；80＝很好；100＝非常好分类疾病管理情况降血压药物使用1＝按医嘱；2＝偶尔或必要时；3＝从不使用分类最近测量血压的时间1＝一月内；2＝一周内；3＝三个月内；4＝半年内；5＝半分类年以前血压值情况1＝正常；2＝不正常；3＝不清楚分类（三个月内）高血压防1＝是；0＝否分类治指导接下来，对该值采用（后退式）逐步回归（置信水平为0.05），并对回归系数进行标准化，回归结果如表31所示，观察值共137人，修正的判定系数（AdjR-squred）为0.2521。以下模型只用于分析影响患者医疗费用高低的各因素，并不106 重庆医科大学博士研究生学位论文对医疗费用进行预测。表31重庆农村地区2013年NHSS中HTN患者门诊自付费用半对数线性回归模型结果Table31Theresultsofsemi-loglinearregressionmodleofoutpatientoutofpocketofhypertensivepatientsof2013NHSSinChongqingruralareas门诊自付费用对数值平方根Coef.Std.Err.tP>|t|Beta常数1.870.0355.070.000.输液治疗0.310.065.090.0000.38就诊医疗机构层级（对照组=门诊部卫生室/社区卫生中心）地市级卫生机构0.480.104.700.0000.35血压情况（对照组=正常）不正常0.110.042.380.0190.18因此，对于重庆农村地区而言，影响高血压患者的门诊自付费用高低的主要因素由大到小的依次是在门诊就诊时，接受了输液治疗，在地市级医疗机构就诊以及调查时血压不正常。重庆城乡居民合作医疗制度的规定，对于符合报销政策的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为按医疗机构级别的增加从80%下降到40%，而且报销限额为1000元，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。作为地市级的医疗机构其门诊报销比列仅40%，比基层医疗机构80%的报销比例低，相应地，患者需承担的医疗费用更高。该支付政策的目的是为使医疗服务资源下沉，引导患者首先向基层医疗机构寻找服务，使医疗资源合理流向，提高效率，缓解“看病难”。回归分析结果也证明，地市级医疗机构是导致高血压患者门诊自付费用提高的原因之一；另外，输液治疗和患者血压不正常也解释了其门诊自付费用更高的原因，也即是说，患者的病情严重性与其门诊费用正相关，因此，监测血压等高血压的管理措施是减轻患者负担的重要手段。根据2013NHSS的调查数据，在对影响高血压患者住院（包含因并发症住院）自付费用的多元回归的模拟中，对患者的住院自付费用进行了对数转换后，其正态性检验不能拒绝该原假设，即用患者的住院自付费用的对数值作为被解释变量，对其进行（后退式）逐步回归（置信水平为0.05），并对回归系数进行了标化，观察值共120人，回归结果如表32所示，其中，修正的判定系数（AdjR-squred）为0.6422。在影响高血压患者住院自付费用（包含并发症）的因素中，产生正向影响的因素包括：住院天数影响最大，接下来依次为在县级医疗机构住院和在地市级107 重庆医科大学博士研究生学位论文医疗机构住院治疗、在婚者、从不服用降压药的患者和小学文化程度的患者。表32重庆农村地区2013年NHSS中高血压患者住院自付费用半对数线性回归模型结果Table32Theresultsofsemi-loglinearregressionmodleofinpatientoutofpocketofhypertensivepatientsof2013NHSSinChongqingruralareas住院自付费用对数值Coef.Std.Err.tP>|t|Beta常数5.370.1534.980.00.住院天数0.080.017.860.000.46就诊医疗机构层级（对照组=门诊部卫生室/社区卫生中心）县级卫生机构1.120.166.870.000.40地市级卫生机构1.270.314.080.000.23在婚0.470.162.940.000.17降压药使用（对照组=按医嘱）从不使用降压药1.200.462.610.010.14教育程度（对照组=文盲）小学教育0.370.162.340.020.14根据回归模型可知，除了住院天数对住院自付费用产生最大的影响而外，与基层医疗机构相比，县级和地市级医疗机构也是使患者因该病或其并发症住院后的自付费用增加的主要因素。这是重庆城乡合作医疗制度对住院费用补偿政策规定的体现，该补偿政策规定按医疗机构层次的上升而降低报销比例，并逐级提高起付线标准，因而，受此政策影响，高血压患者的住院自付费用就会随医疗层次的提高而增加；与文盲的高血压患者相比，小学程度的患者其住院自付部分也更高，这说明教育程度影响患者的疾病认知和健康意识；而从不服药的高血压患者因其对疾病没有规范地治疗可能使病情更严重，从而导致更多的医疗药费。对糖尿病患者门诊及住院自付费用的多元回归分析，由于受到观察人数过少的限制而未采纳回归模型。3.4讨论与小结（一）重庆农村地区高血压和糖尿病患者的医疗费用负担情况小结1.剔除物价上涨因素影响后，两类患者的门诊就诊自付费用均值下降。这与基本医疗保险制度对门诊医疗费用的报销比例提高有关，在2008年，重庆新农合制度中对慢性病的门诊补偿是：参合农民在定点乡级、村级医疗机构每次就诊的门诊费用按35%的比例给予补偿，每人每年累计门诊补偿费用不超过400108 重庆医科大学博士研究生学位论文元；到2013年后，实施城乡居民合作医疗保险，对慢性病门诊每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，一档、二档的年报销限额均为1000元，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。所以无论是报销比例还是封顶线都比2008年的制度规定提高了优惠程度。但是，就糖尿病患者而言，鉴于因“经济困难”而未就诊仍在两周内未就诊的原因中仅次于“遵医嘱持续治疗”而未就诊，基本医疗保险制度对于门诊费用的补偿水平还需要再提高，以使更多患者摆脱经济因素的影响而使对门诊医疗服务的需要变化需求。2．影响患者门诊自付费用的高低主要因素是医疗机构的层次与对慢性病的管理规范性；由于基本医疗保险制度的报销比例按医疗机构层次的提高而逐渐下降，该导向性的政策在患者的门诊医疗自付费用上得到了体现。血压不正常的患者的门诊自付费用也相应更高，因此，监测血压，做好慢性病的管理，是抵御疾病经济风险的重要措施。3．剔除物价上涨因素后，基本医疗保险对两类疾病及其并发症的住院医疗费用的补偿比明显增加。研究结果发现，与2008年相比，2013年两类疾病患者的住院费用得到的报销都明显地增加，其中，糖尿病患者的住院次均自付费用也比之前下降了64%；但是，对于高血压患者的住院次均自付费用却并无明显下降。再结合重庆农村地区居民的收入情况，门诊与住院医疗服务的自付部分占家庭人均纯收入的比重都有所下降，因此，基本医疗保险制度对患者因病造成的经济损失起到了减缓作用；对住院治疗的自付费用影响最大的是住院天数，基本医疗保险制度按医疗机构层次规定的报销比例也影响该费用，但家庭中慢性病病例数越多，患者住院的自付费用越低。4．慢性病患者的长期门诊治疗费用尚需更多的医保基金和更优惠的补偿水平假设所有重庆农村地区所有的高血压和糖尿病患者都利用门诊服务，基本医疗保险基金的筹资水平还需要提高才足以给所有慢性病患者提供一个坚实的经济支撑，来满足慢性病患者对门诊（含药品）治疗的需要。同时，对于慢性病门诊的补偿水平也要提高，才能进一步增加基本医疗保险对慢性病患者疾病经济损失109 重庆医科大学博士研究生学位论文的缓解作用。(二)讨论以上分析说明，重庆2012年来全面实施的城乡居民合作医疗制度中关于补偿水平和补偿范围的规定较之2008年新农合的规定取得了更好的缓解高血压和糖尿病患者的疾病经济损失的作用，明显地降低了两类疾病患者的门诊和住院费用的自付部分。但是，正如AdamWagstaff等人在2009年对新农合的评估那样，由于门诊费用并未减少，对患者的自付部分帮助并不大[17]，通过患者对门诊服务利用的假设性研究表明，对于经常需要门诊治疗的慢性病患者而言，要真正提高基本医疗保险的慢性病患者的医疗费用补偿，增加每一个慢性病患者的医保福利，不仅需要增加医保基金收入，而且还需将更多的医保基金用于慢性病的门诊治疗补偿方面，另外，尽管住院总费用的补偿水平有所增加，但与2008年相比，住院的高血压患者自付水平的减少并不明显，这说明患者实际支付的费用中可能有很大部分不属于医保的报销范围，因此，还需要从基本医疗保险的优惠包设计、供方诱导需求等方面进一步研究。在影响医疗服务费用的各项因素分析中，主要有医疗机构层次和患者对疾病的管理规范性因素，在城乡居民基本医疗保险的补偿政策中，按医疗机构层次的上升而降低的报销比例在患者的医疗自付费用中体现出来，基于政策的导向性，为了减少患者的疾病经济负担，对于门诊治疗而言，应加大基层医疗机构的人力、设备、药品等方面的投入，使患者愿意在社区和乡镇就医；加强基层医疗机构对于这两类疾病的管理，提高规范管理率，使患者能尽早治疗，减少需住院的情况。把节约的医保基金用于更贫困的疾病风险更大的患者。另外，限于糖尿病患者样本数，对于影响该疾病医疗费用负担的各因素还需通过专门调查来分析。4农村地区高血压和糖尿病患者疾病经济风险情况4.1农村地区高血压和糖尿病患者疾病患者的家庭经济状况两次国家卫生服务调查中自报有高血压或糖尿病的患者家庭收入和支出情况如表33和表34所示，由国家统计局数据可知，全国农村居民家庭恩格尔系数2008和2013年分别为43.7%和37.7%。2013年NHSS结果显示，重庆农村地区高血压110 重庆医科大学博士研究生学位论文和糖尿病患者恩格尔系数比全国数据略高。表33两次NHSS重庆农村地区高血压患者家庭的收入与支出情况Table33TheincomeandexpendituresituationoffamiliesofhypertensivepatientsofNHSSinChongqingruralareasHTN家庭户2008NHSS（N=1265)2013NHSS(N=170)均值标准差中位数均值标准差中位数年人均收入4860.543369.7540009702.6710023.808000年人均消费3992.252224.7035007364.885546.556075家庭年食品支出4928.473643.5640008224.846552.296000家庭年卫生支出2225.972857.7015004093.008141.832000恩格尔系数（%）40.7841.39表34两次NHSS重庆农村地区糖尿病患者家庭的收入与支出情况Table34TheincomeandexpendituresituationoffamiliesofdiabeticsofNHSSinChongqingruralareasDM家庭户2008NHSS（N=13)2013NHSS(N=170)均值标准差中位数均值标准差中位数年人均收入6347.446483.06375010400.517619.268000年人均消费5270.974564.7333508234.204713.897055家庭年食品支出4330.773069.5834009833.847029.488000家庭年卫生支出5323.084636.3034004941.526872.863000恩格尔系数（%）31.6442.69如表35所示，以2003年为基础，剔除物价指数后，两次国家卫生服务调查的结果中，重庆农村地区高血压患者家庭的年人均收入2013年比2008年增长77.9%，家庭卫生支出2013年比2008年增加了63.9%；同样地，糖尿病患者家庭的年人均收入水平和家庭年卫生支出2013年与2008年的变化率分别是63.9%和-7.2%。表35重庆农村地区两类疾病患者家庭两次NHSS调查中收支情况变化情况Table35ThechangeofincomeandexpenditureoffamiliesofhypertensionanddiabetespatientsofNHSSinChongqingruralareasHTNDM均值20082013变化率20082013变化率年人均收入4082.607262.5977.894751.157784.9363.85年人均消费3353.285512.7264.403945.406163.4256.22家庭年食品支出4139.666156.4148.723241.647360.77127.07家庭年卫生支出1869.703063.6763.863984.403698.80-7.17111 重庆医科大学博士研究生学位论文4.2灾难性卫生支出系列指标统计分析4.2.1高血压和糖尿病患者家庭灾难性卫生支出发生率按WHO建议，当卫生支出大于或等于家庭支付能力的40%时，即认为该支出为灾难性的，表36统计了两次国家卫生服务调查重庆农村地区高血压和糖尿病患者家庭发生灾难性卫生支出的情况。表36重庆农村地区高血压和糖尿病患者家庭灾难性卫生支出发生率及灾难性卫生支出差距Table36TheoccurrenceandgapofcatastrophichealthexpenditureofhypertensivepatientsanddiabeticsinChongqingruralareasaccordingtoNHSSdataHTNDM20082013变化率20082013变化率（%）（%）家庭户数（户）196105813142灾难性卫生支出发生率(%)20.9226.7527.8761.5436.62-40.49灾难性卫生支出平均差距(%)3.75.548.6512.56.84-45.28灾难性卫生支出相对差距(%)1720.520.5920.318.7-7.88就高血压患者家庭而言，两次调查后灾难性卫生支出的发生率略有提高，糖尿病患者家庭的灾难性卫生支出则明显地降低了。灾难性卫生支出平均差距与相对差距也呈现出类似的变化，即灾难性卫生支出对所有高血压患者家庭的平均影响略有上升，对糖尿病患者家庭的平均影响则下降了。表37和表38是可能影响患者家庭发生灾难性卫生支出的因素与灾难性卫生支出发生与否的相关分析，2008年NHSS中关于糖尿病的数据仅13人（户），因此未作相关分析。从表中可知，家庭中65岁以上的成员数、慢性病患者数和家庭中住院人次数都与发生灾难性卫生支出正相关，且相关关系显著。表37重庆农村地区2013年NHSS数据中两类疾病患者家庭灾难性卫生支出与其影响因素间的相关系数Table37Correlationcoefficientbetweenoccurrenceofcatastrophichealthexpenditureoffamiliesofhypertensionpatientsanddiabeticsanditsinfluencefactorson2013NHSSinChongqingruralareas因素HTNDM相关系数P值相关系数P值家庭中65岁以上人数0.1654*0.0000.11540.1713112 重庆医科大学博士研究生学位论文家庭中慢性病患者人数0.2304*0.0000.2281*0.006家庭中住院人次数0.2201*0.0000.3510*0.003家庭年人均收入水平-0.1527*0.000-0.2830*0.001家庭年人均消费支出水平-0.03320.2902-0.16920.0516表38重庆农村地区2008年NHSS数据中影响灾难性卫生支出发生的各因素相关分析Table38Correlationcoefficientbetweenoccurrenceofcatastrophichealthexpenditureofhypertensivepatients’familiesanditsinfluencefactorson2008NHSSinChongqingruralareas因素HTN相关系数P值家庭中65岁以上人数0.1485*0.038家庭中慢性病患者人数0.09880.1681家庭中住院人次数0.2138*0.003家庭年人均收入水平-0.2476*0.000家庭年人均消费支出水平-0.1902*0.008结合上述关于两类患者医疗服务利用的情况可知，两类疾病患者的两周就诊率皆略有下降，住院方面，与2008年调查相比，2013年高血压患者的住院率增加了2.5%，再加上家庭中其他成员因其他疾病的卫生支出合计，因此可以解释灾难性卫生支出发生率27.9%的增加以及家庭卫生支出对于高血压患者家庭的平均影响的增加，相应地，2013年糖尿病患者的住院率是下降了41.5%，部分地解释了该类疾病患者家庭的灾难性卫生支出下降原因，当然，还需要考虑家庭经济条件的变化等其因素的影响，以下将通过logistic回归模型分析影响灾难性卫生支出发生与的各项原因。4.2.2发生灾难性卫生支出多因素分析为分析影响两类疾病家庭发生灾难性卫生支出的影响因素，采用如表39的变量建立logistic回归模型，其中，高血压患者家庭发生灾难性卫生支出的影响因素如表40所示。参与模型分析的样本量为1014个，对数似然估计的卡方检验统计量LRchi2(7)为396.45，模型无效假设检验（Prob>chi2）对应的P值极小（0.0000），113 重庆医科大学博士研究生学位论文因此模型是显著的。表39重庆农村地区2013NHSS高血压患者家庭发生灾难性卫生支出的logistic回归分析变量赋值Table39variatesassignmentoflogisticregressionmodleofoccuranceofcatastrophichealthexpenditureoffamiliesofhypertensionpatientsanddiabeticsof2013NHSSinChongqingruralareas变量说明赋值变量种类灾难性卫生支出发生与否1=发生；0=未发生分类教育程度1=文盲；2=小学；3.初中以上分类年龄大于65岁以上的家庭成人数数量员数婚姻1=在婚；0=其它分类年人均收入水平1=低收入组；2=中低收入组；3=中等收入组；4=高分类收入组家庭慢性病病例数例数量家庭成员住院人次数次数量其中，与低收入组的高血压患者家庭相比，中低收入组、中等收入组和高收入组家庭发生灾难性卫生支出的概率分别降低68%、79%、98%。年龄大于65岁的家庭成员每增加一个，则灾难性卫生支出发生的概率增加53%。家庭中慢性病病例数每增加一例，则发生灾难性卫生支出的概率就增加52%。对糖尿病患者家庭而言，logistic模型的结果如表41所示，参与模型分析的样本量为133个，对数似然估计的卡方检验统计量LRchi2(7)为68.56，模型无效假设检验（Prob>chi2）对应的P值极小（0.0000），因此模型是显著的。糖尿病患者家庭发生灾难性卫生支出的影响因素中，家庭住院人次数每增加一人次，则发生灾难性卫生支出的概率则增加97%，可见，当糖尿病患者住院率比上一次调查结果下降时，相应的灾难性卫生支出发生率也是下降的，也即是说，糖尿病患者及其家庭成员住院费用花费是疾病经济负担的重要部分。而糖尿病患者家庭的经济条件在该模型中也是显著影响因素，高收入组家庭发生灾难性卫生支出的可能性比低收入组家庭低99%。114 重庆医科大学博士研究生学位论文表40重庆农村地区2013NHSS高血压患者家庭发生灾难性卫生支出的logistic回归分析结果Table40Theresultsoflogisticregressionmodleofoccuranceofcatastrophichealthexpenditureofhypertensivepatients’familiesof2013NHSSinChongqingruralareas是否发生灾难性卫生支出OddsRatioStd.Err.zP>|z|[95%Conf.Interval]家庭慢性病病例数1.520.193.290.0011.181.94年龄大于65岁以上的家庭成员数1.530.262.540.0111.102.12在婚0.650.14-2.000.0460.430.99经济水平（对照组=低收入组）中低收入组0.320.08-4.750.0000.200.51中等收入组0.210.05-6.150.0000.130.35高收入组0.020.01-9.190.0000.010.05表41重庆农村地区2013NHSS糖尿病患者家庭发生灾难性卫生支出的logistic回归分析结果Table41Theresultsoflogisticregressionmodleofoccuranceofcatastrophichealthexpenditureofdiabetics’familiesof2013NHSSinChongqingruralareas是否发生灾难性卫生支出OddsRatioStd.Err.zP>|z|[95%Conf.Interval]家庭成员住院人次数1.970.482.760.0061.223.18教育程度（对照组=文盲）初中及以上教育程度0.100.11-2.170.0300.010.80经济水平（对照组=低收入组）高收入组0.010.01-4.120.0000.000.064.2.3发生灾难性卫生支出的公平性表42中列出重庆农村地区两类疾病患者家庭两次NHSS的灾难性卫生支出发生率与灾难性卫生地支出差距的集中指数，集中指数（CI）的取值在-1到+1之间，越接近于0则显示越公平，若CI为负，则表明更多的灾难性卫生支出（或更大的灾难性卫生支出差距）发生在贫穷的家庭，若CI为正值，则表明更多的灾难性卫生支出（或更大的灾难性卫生支出差距）发生在富有的家庭里。由表42可知，灾难性卫生支出发生率集中指数皆为负值，因此，较多的贫困家庭发生了灾难性卫生支出，而灾难性卫生支出平均差距的集中指数则都为正值，即意味着在发生灾难性卫生支出的家庭中，越富裕的家庭的灾难性卫生支出差距相对较大。但是，这些集中指数都接近于0，经t检验(其中，t检验自由度为2，显著性水平为0.05，双侧检验，查表得，t临界值为±4.3027)，因此，它们在统计上皆不显著，也即是说在统计上没有充分的证据说明灾难性卫生支出的发生率和平均差距在不同经济条件的家庭中是不公平的。115 重庆医科大学博士研究生学位论文表42重庆农村地区高血压及糖尿病患者家庭灾难性卫生支出发生率及灾难性卫生支出差距的集中指数（CI）Table43ConcentationIndexofoccurrenceandgapofcatastrophichealthexpenditureofhypertensivepatientsanddiabetics’familiesinChongqingruralareasofNHSSHTN患者家庭DM患者家庭重庆农村地区NHSS数据CATA发生率CICATA差距CI2013NHSS2013200820132008CATA发生率CICATA差距CI按家庭年人均收入水平分-0.10-0.210.020.07-0.140.09组计算的CIStd.ErrorofCI0.060.050.010.030.110.04t-test(CI)-1.58-3.811.911.98-1.302.21按家庭年人均消费水平分-0.02-0.160.07*0.04-0.130.05组计算的CIStd.ErrorofCI0.030.100.010.040.030.04t-test(CI)-0.59-1.695.370.98-4.521.164.3高血压和糖尿病患者的疾病经济风险度4.3.1患者的家庭疾病经济风险度疾病经济风险度（FamilyRisk,FR）用来衡量不家庭患病的经济风险的，即将家庭年医药费用支出与年经济纯收入的价值计算出来，并将计算结果分为四个等级：FR<0.50时，为低度风险疾病家庭；0.50
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