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分类号：公开：Ｒ６１４密级号：１０７６０２１５８８８７单位代码：１０７６０学新疆医科大学ＸｉｎＪｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ硕士学位论文ＴＨＥＳＩＳＯＦＭＡＳＴＥＲＤＥＧＲＥＥ临床医学硕士专业学位（学历教育）论文题目：靶控输注罗库溴铵对ＬＣ术患者肌松效应的影响研究生侯婷婷指导教师张希副教授／主任医师专业学位领域麻醉学研究方向靶控输注罗库溴铵研究起止时间２０１６年１２月－２０１８年０３月所在学院新疆医科大学第五临床医学院２０１８年０３月 靶控输注罗库溴铵对LC术患者肌松效应的影响研究生侯婷婷指导教师张希副教授／主任医师专业学位领域麻醉学研究方向靶控输注罗库溴铵2018年03月 EffectoftargetcontrolledinfusionofrocuroniumonmusclerelaxationeffectinLCpatientsADissertationSubmittedtoXinJiangMedicalUniversityInPartialFullfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofMedicineByHouTingtingAnesthesiologyDissertationSupervisor:AssociateProfessorZhangXiMarch,2018 论文独创性说明本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的一地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果同。与我工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：ｙＡ签字日期：＿＼＼：签字日期：，导师签名ｊ於，关于论文使用授权的说明本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定，“”下事项（选择同意／不同意）以：１．学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文；“２．学校有权将本人的学位论文提交至清华大学中国学术期刊（光盘”版）电子杂志社用于出版和编入ＣＮＫＩ《中国知识资源总库》或其他同类数据库，传播本学位论文的全部或部分内容。：日期：ｍ学位论文作者签名签字导师签名：签字日期：＾“ 中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文译名BIS脑电双频谱指数BispectralindexCe效应室靶浓度EffectsiteconcentrationLC腹腔镜胆囊切除术LaparoscopiccholecystectomyNDMRNon-depolarzingmuscularrelaxant非去极化肌松药PACUPostanesthesiacareunit麻醉后监测治疗室ROC罗库溴铵RocuroniumTCITarget-controlledinfusion靶控输注TIVA全凭静脉麻醉TotalintravenousanesthesiaTOFTrainoffourstimulation四个成串刺激TOFrTrainoffourratio四个成串刺激比值 目录摘要……………………………………………………………………………………1ABSTRACT………………………………………………………………………………2前言……………………………………………………………………………………3研究内容与方法…………………………………………………………………………………61.研究对象…………………………………………………………………………61.1纳入标准…………………………………………………………………………61.2排除标准…………………………………………………………………………………61.3剔除标准…………………………………………………………………………………62.材料与方法…………………………………………………………………………62.1药品和试剂………………………………………………………………………………62.2仪器和设备………………………………………………………………………………72.3麻醉方法………………………………………………………………………………72.4肌松效应监测………………………………………………………………………………82.5观察指标及数据采集………………………………………………………………………83.质量控制…………………………………………………………………………93.1选择偏倚………………………………………………………………………………93.2信息偏倚………………………………………………………………………………93.3对检验分析质量控制………………………………………………………………………94.统计学分析…………………………………………………………………………95.技术路线图…………………………………………………………………………10结果……………………………………………………………………………………11讨论………………………………………………………………………………16 小结……………………………………………………………………………………21致谢……………………………………………………………………………………22参考文献…………………………………………………………………………………23综述……………………………………………………………………………………29攻读硕士学位期间发表的学位论文………………………………………………………32导师评阅表………………………………………………………………………………33 新疆医科大学硕士学位论文靶控输注罗库溴铵对LC术患者肌松效应的影响研究生：侯婷婷导师：张希副教授/主任医师摘要目的：观察靶控输注国产罗库溴铵对腹腔镜胆囊切除(LC)术患者肌松效应的影响。方法：选择我院2017年2月至5月全身麻醉下择期行LC术患者60例，随机分成罗库溴铵间断静脉注射组(RI组，n=30)，给予0.6mg/kg(2ED95)麻醉诱导(6s内注射完毕)，靶控输注组(RT组，n=30)，以3.0μg/ml的效应室靶浓度(Ce)诱导；两组均在Tl＝0时行气管插管，麻醉维持期RT组罗库溴铵Ce为1.0μg/ml，术中Tl≥10%时，RI组静脉注射罗库溴铵0.15mg/kg，RT组Ce以增减0.1μg/ml进行调控，记录围术期有关肌松效应的指标。结果：两组患者气管插管时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)均明显上升，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，麻醉诱导期RT组肌松起效时间长于RI组(P<0.05)，诱导期罗库溴铵总用药量，两组差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉维持期罗库溴铵总用药量RT组低于RI组(P<0.05)，RI组的肌松恢复时间较RT组明显延长(P<0.05)，术后两组肌松残余的发生率差异无统计学意义(P<0.05)。结论：(1)靶控输注罗库溴铵不适合麻醉诱导，但适合应用于LC术患者的麻醉维持中。(2)在达到相同肌松效果的条件下，靶控输注这一给药方式节省了罗库溴铵的用量，避免了药物的浪费，且停药后恢复较快，避免了肌松残余带来的并发症。关键词：罗库溴铵，TCI，间断静脉注射1 新疆医科大学硕士学位论文EffectoftargetcontrolledinfusionofrocuroniumonmusclerelaxationeffectinLCpatientsPostgraduate:HouTingtingSupervisor:AssociateProfessorZhangxiAbstractObjective:ToobservetheeffectoftargetcontrolledinfusionofrocuroniumonmusclerelaxationeffectinLCpatients.Methods:SixtypatientswhohadunderwentselectiveLCundergeneralanesthesiabetweenFebruarytoMayof2017inourhospitalwererandomlydividedintointermittentintravenousrocuroniumgroup(RIgroup,n=30),inducedbyanesthesiaataconcentrationof0.6mg(2ED95)within6stoendtheinjection,andtargetcontrolledinfusiongroup(RTgroup,n=30),inducedbyanesthesiaataconcentrationof3.0µg/ml(Ce).BothgroupswereperformedwithtracheacannulaatT1=0,andtherocuroniumCeofRTgroupwasset0.1µg/ml.WhenTlwasupto10%,RIgroupwasinjected0.15mgrocuroniumandRTgroupwasregulatedbyincreasingordecreasing0.1µg/mlCe,thenrecordedintraoperativemusclerelaxationindex.Results:MAPandHRduringintubationweresignificantlydifferentinthetwogroups(P<0.05).TheonsetofmusclerelaxantinRTgroupwaslongerthanthatinRIgroup(P<0.05).ThetotaldosageofrocuroniuminanesthesiamaintenanceperiodwaslowerinRTgroupthanthatinRIgroup(P<0.05),whiletherecoverytimeofmusclerelaxationgroupwaslowerthanthatinRIgroup(P<0.05).Therewasnosignificantdifferenceintheincidenceofpostoperativemusclerelaxantbetweenthetwogroups(P<0.05).Conclusion:(1)Targetedinfusionofrocuroniumisnotsuitableforinductionofanesthesia,butissuitableforthemaintenanceofanesthesiainLCpatients.(2)Underthesamemusclerelaxationcondition,targetcontrolledinfusionsavesrocuronium,avoidswastingmedicineandresumesquicklyafterstoppingthemedicine,thusavoidingthecomplicationscausedbymusclerelaxants.Keywords：Rocuronium;TCI;Intravenousinjection2 新疆医科大学硕士学位论文前言随着腹部外科医疗技术在临床上的迅速发展，腹腔镜胆囊切除(LC)术已成为目前最常见的一种微创手术方式，能够减少对腹腔的干扰、损伤，减少出血和术后的[1-5]疼痛程度且恢复比较快，因此在医学界有着广泛的应用。目前腹腔镜手术建立气腹均使用二氧化碳气体，中度肌松状态下，手术需要较高气腹压力(>13mmHg)才能顺利进行。长时间的较高气腹压力的手术，可引起患者术后腰腹及手臂肌肉疼痛，也可能会出现皮下气肿。局部皮下气肿只要求麻醉医生加强对患者的术中观察，因为在术后的很短一段时间内可自行吸收。而严重的全身皮下气肿可能会导致机体出现高碳酸血症,交感神经兴奋等症状，还可能导致气道阻力增加，肺动脉栓塞等一[6,7]系列严重并发症，甚至会造成患者死亡。由于腹腔镜手术的操作部位及手术方式有一定的特殊性，就要求肌松药不仅在能够迅速充分满足手术需求的同时，又能很快消失，因此肌松药的合理使用是全身麻醉过程中需要关注的重要之重。既要求足量的肌松药为手术过程中术者的操作创造良好的条件，保证患者在麻醉过程中生命[8]体征平稳，使手术过程顺利的进行，又要防止过量造成术后肌松残余效应。临床上首次应用肌松药的报道是在1942年，加拿大的两位医生Griffith和Johnson在环丙烷麻醉下对一位20岁的患者做了阑尾切除术，将筒箭毒碱通过静脉注入其体内，从此肌松药的使用就越来越广泛。肌松药的使用使外科医学在临床上迅速的发展起来，对于原本无法完成的心胸外科、神经外科等要求术中禁止患者出现体动的[9-11]手术，因为肌松药的出现得以顺利进行。肌松药作用的受体是乙酰胆碱，乙酰胆碱位于骨骼肌神经肌肉接头(终板)后膜和前膜上，药物竞争受体，抑制终板区产[12,13]生兴奋,减弱骨骼肌张力或导致肌肉松弛。在手术麻醉期间，肌松药作用于每个患者身上时的反应是不同的，加之有多种因素可对肌松药的作用效果产生一定的[14]影响，如年龄、性别、体重、体温、肝肾功能、生理状况异常，神经肌肉系统的疾患以及麻醉过程中合用的其他药物如麻醉性吸入药等，也可能会影响肌松效应[15]。因此有越来越多的科学工作者投入大量的时间和精力，以期研究出理想的非去极化肌松药（NDMR），具有能够迅速起效、不影响血流动力学、不释放组胺、术[16]后不产生蓄积、抗胆碱脂酶药能够逆转其肌松效应等特点。[17]作为一种新合成的中效非去极化甾体类肌松药，罗库溴铵在临床上最为常见，其可靠的神经肌肉阻滞作用是在1989年动物实验中首次被证实的，1994年6[18-20]月首次在美国上市，7月相继在英国上市，1997年在我国注册。罗库溴铵的作用受体主要是位于神经肌肉上，对骨骼肌N型胆碱能受体产生竞争性的阻滞作用，[21]经肝脏代谢，胆道排泄，此过程中无有活性的中间代谢产物产生，其优点是几乎3 新疆医科大学硕士学位论文[22-24]不释放组胺，植物神经节不会被阻滞，且起效、恢复均较快等。除此之外，罗[25]库溴铵不仅特异性高，而且对血液动力学的影响比较小。布瑞亭的出现可谓是临床药理学的又一重大成果，对罗库溴铵等氨基甾体类肌松药有特异性的拮抗作用，由于其价格昂贵，临床上常用作通气困难、插管困难患者的抢救用药，可使患者的自主呼吸功能快速恢复，大大提高了使用罗库溴铵进行麻醉诱导的安全性，因此布瑞亭不仅为困难气道的患者提供了安全有效的保障，相信这也促使麻醉医生更多的[26-29]选择使用罗库溴铵用于患者的麻醉。影响罗库溴铵药效学的因素有多种，如性别、年龄、体重、体温、给药的剂量、肝肾功能、辅助用药等，另外肌松药的药效也会因给药方式的不同而发生改变。任何一种影响因素对肌松药药效的影响不同，影响的程度也有差异。因此，熟悉掌握各种因素对罗库溴铵产生的不同影响及其程度，能够更明确的指导临床以何种方式给药，应给予多大剂量的药物等。为了更好[30,31]的推广罗库溴铵应用于临床，大量科研工作者专注于基础和临床研究。目前临床上有多种监测肌松程度的技术及方法，但麻醉医生最常使用的是四个成串刺激（TOF），因其比值TOFr相对于其它肌松检测技术更能准确反映肌松程[32]度，因此临床上通常会用其作为评价肌松效果的指标。TOFr低于0.1时认为可以达到大多数手术所要求的肌松程度，当TOFr>0.9时可认为全身各部位的肌松效应[33]已经充分恢复，能达到安全拔管标准。目前间断静脉注射仍然是国内最常用最普[34]遍的肌松药的使用方式。这种间断重复给药的方法对肌松效应的可控性较差，难以维持肌松的稳定性，会使得患者体内的血药浓度波动幅度较大，使血药浓度迅速达到峰值时很容易产生相关的副作用，当血药浓度迅速降低时又满足不了手术需求，就会降低手术医生的视野，而手术医生为了扩大自己的术野范围，就会加大气腹压力，较高的气腹压力会造成明显的血流动力学波动，肺动脉栓塞等一系列严重并发症，甚至导致患者死亡。因此麻醉医生为了满足手术医生对肌松程度的要求，术中需间断给予一定剂量的罗库溴铵，这不仅容易导致术后肌松残余效应，还分散了麻醉医生对患者其它方面的观察，对术中患者的安全问题造成了一定程度的隐患[30][35]。近年来正逐渐应用于临床的靶控输注TCI是以药代动力学参数为基础，计算机程序控制输注，使用时容许麻醉医生首先设定靶浓度，麻醉维持过程中根据手术需求可增加或者减小靶浓度，以达到相应肌松效应，从而符合临床需要的一种静脉输注系统。由于罗库溴铵符合三房室模型，更适合用于靶控输注，这一特点又引起[36][37]了大批科研工作者的关注。蒋茹等根据罗库溴铵的药代动力学特点，采用Szenohradszky模型，比较罗库溴铵TCI与间断单次静注法的肌松效应，认为采用这两种给药方式均可达到相似的肌松效应，但TCI给药方式可使肌松效应更为稳定。[38]邢玉英等在研究中认为靶控输注罗库溴铵术后不会产生蓄积作用，可安全应用于临床。4 新疆医科大学硕士学位论文目前国内外可查阅到很多关于靶控输注罗库溴铵的临床研究及数据资料，但对靶控输注和间断静脉注射这两种给药方式如何更好的应用于麻醉诱导期和维持期的研究较少，因此罗库溴铵在麻醉过程中如何给药的问题还需要更深入的研究。本试验通过观察靶控输注罗库溴铵与间断静脉给药的肌松效果的不同，以期探讨出合理的给药方式，为临床肌松药的使用提供参考资料。5 新疆医科大学硕士学位论文研究内容与方法1研究对象经新疆医科大学第五附属医院伦理委员会批准，选择我院2017年2月至2017年5月择期全麻下行LC术患者60例，所有患者作为入选对象时均先签署知情同意书。1.1纳入标准（1）ASAI-II级；2（2）年龄18-60岁，体重指数(BMI)18.5-23.9kg/m；（3）肝肾功能正常；（4）1小时<手术时间<3小时。1.2排除标准（1）神经肌肉接头疾病患者；（2）对肌松药过敏患者；（3）术前评估考虑可能是困难气道患者；（4）严重肝肾功能不全患者；（5）妊娠或哺乳期妇女；（7）术前一个月内有使用对神经肌肉传导功能有影响的药物的患者；（8）语言交流障碍者以及弱智者；（9）实验对象的双上肢残缺者；（10）近期有过心脏病急性发作的患者（心肌梗死，急性冠脉综合症）；（11）凝胶电极过敏；（12）患者及家属拒绝临床试验者。1.3剔除标准（1）由于各种原因导致术中肌松监测无法正常进行；（2）实际手术时间短于1h或超过3h；（3）术中大量出血（出血量≥30%全身血量）；（4）监测时中心温度低于36°C，肌松监测部位的皮肤温度低于32°C。2材料与方法2.1药品和试剂丙泊酚注射液50ml：500mg（西安力邦制药）注射用盐酸瑞芬太尼注射液2mg/瓶（宜昌人福药业）6 新疆医科大学硕士学位论文罗库溴铵注射液5ml：50mg（浙江仙琚制药）2.2仪器和设备监护仪飞利浦MP40（美国）TCI-III-B注射靶控泵（广西威利方舟）TOFWATCHSX加速度仪（荷兰Organon公司）BIS监测仪（AspectMedical公司）2.3麻醉方法2.3.1术前准备所有患者入室后均先开放外周静脉通路，静滴复方电解质10ml/kg·h，连接心电监护，常规监测上臂BP、HR、ECG、SPO2和BIS，加速度肌松监测仪TOFWATCHSX连接到对侧上肢，所有患者均使用加温毯维持体温在36.0-37.5°C，温度传感器固定于手掌内侧大鱼际处，维持温度在32°C以上，根据实际情况增加其它监测项目（如有创血压监测、中心静脉压监测等）。三方核对完成后，信息准确，于麻醉诱导前以6L/min氧流量面罩吸纯氧3min。2.3.2麻醉诱导采用全凭静脉麻醉（TIVA）进行麻醉诱导和维持，给予咪唑安定2mg和盐酸戊乙奎醚0.3mg，如患者呼吸抑制可轻托下颌，面罩加压辅助通气，靶控输注丙泊酚4µg/ml，瑞芬太尼6µg/ml，待患者意识丧失后，纯氧正压面罩通气。间断静脉注射组静脉推注罗库溴铵0.6mg/kg，靶控输注组靶控输注罗库溴铵3µg/ml进行麻醉诱导。当两组T1为0时，快速行气管插管，由同一位有经验的麻醉医师负责完成所有患者的气管插管操作。气管插管成功后，连接德国Drager麻醉机（德国德尔格公司）进行机械通气，吸入纯氧，将氧流量调整为2L/min，术中呼吸模式采用IPPV，调整机械通气的呼吸参数，潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1:2，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35-45mmHg。2.2.3麻醉维持麻醉维持期靶控静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼，术中根据生命体征、BIS、手术医师操作部位及范围调整用量，保证血流动力学平稳的前提下维持BIS值在40-60之[12]间。RI组Tl恢复至10%时追加罗库溴铵0.15mg/kg，RT组罗库溴铵Ce为1.0μg/ml，Tl恢复至10%时，以增减0.1μg/ml的幅度进行调控。于手术结束前30min分钟停用肌松药，丙泊酚和瑞芬太尼于手术结束时停用。手术结束后将患者送入PACU，不得使用新斯的明拮抗剂，等待患者的神志自然恢复。当患者完全清醒，能睁眼并遵循指令；咳嗽反射、吞咽反射、咽喉反射已完全恢复；自主呼吸恢复，潮气量达7-8ml/kg，呼吸频率达12-20次/分，吸空气20min脉搏氧饱和度维持在≥95%，测定血气指标达正常值；估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在时拔除气管内导管，当TOF恢复7 新疆医科大学硕士学位论文至Tl≥90%时结束肌松监测。2.4肌松效应监测2.4.1肌松监测方法麻醉期间均采用加速度肌松监测仪TOFWATCHSX连续监测肌松程度。2.4.2皮肤准备和电极摆放首先清洁和酒精擦拭监测部位的皮肤，待监测部位的皮肤干燥后根据肌松监测仪的说明书粘贴电极（前端电极置于尺侧腕屈肌肌腱与桡侧腕横纹肌的交叉点近端lcm处，近端电极距离远端电极2-5cm处），两电极中心之间的距离是3-4cm。连接好导线。2.4.3术中肌松监测指标整个手术过程均采用四个成串刺激（频率为0.1Hz，波宽达0.2ms，间隔时间15s，电流强度60mA）连续监测肌松程度，皮温探头固定在大鱼际皮肤上监测手温。依据肌松监测结果追加肌松药的用量。2.5观察指标及数据采集2.5.1常规监测[39]术前嘱患者常规禁食6小时，禁水2小时。入室后，常规监测无创动脉血压BP、HR、ECG、SPO2、BIS、体温、肌松程度。2.5.2观察指标记录两组患者：（1）患者的一般情况（性别、年龄、身高、体重、BMI）、ASA分级。（2）麻醉诱导前(t1)，麻醉诱导后(t2)，麻醉诱导后T1=0时(t3)，插管后即刻(t4)，插管后5min(t5)各时间点的MAP、HR。（3）气管插管条件的Cooper评分。（4）罗库溴铵肌松起效时间(S1)、罗库溴铵恢复指数(S2)、Tl恢复至75%的时间(S3)、手术总时间(S4)。（5）罗库溴铵诱导期间总用量(W1)、罗库溴铵维持期用药总量(W2)、每公斤体重每分钟罗库溴铵用量(Wa)。（6）RT组TCI速率调整次数和RI组罗库溴铵追加次数(N)以及手术医生对肌松满意度（时点：手术开始时、手术持续1小时、手术持续2小时、关腹时）。（7）拔管时TOFr、拔除气管导管后是否出现了低氧血症、拔除气管导管后是否需要辅助通气，在TOFr为0.9时是否能够按照指令完成压舌板试验。2.5.3相关检测指标[40]2.5.3.1气管插管条件采用Cooperl评分法:优秀为8-9分，良好为6-7分，一般为3-5分，差为0-2分（见表4）。8 新疆医科大学硕士学位论文[41]2.5.3.2肌松效应指标:（1）起效时间(S1)：从给肌松药到Tl最大抑制时间。（2）恢复指数(S2)：Tl恢复至25%到恢复至75%的时间。（3）Tl恢复到75%时间(S3)：从Tl最大抑制到Tl恢复至75%时间。[33]2.5.3.3术中肌松条件分级1级：T1始终为0；2级：010%1或2级视为术中肌松条件满意2.5.3.4术后肌松残余作用观察患者拔除气管导管后是否出现了低氧血症、拔除气管导管后是否需要辅助通气，在TOFr为0.9时是否能够按照指令完成压舌板试验。3质量控制3.1选择偏倚入院率偏倚是选择偏倚当中最常见的偏倚，针对这种偏倚我们通过严格制定纳入标准、排除标准和剔除标准，精确分析两组患者一般资料的可比性。3.2信息偏倚针对此类偏倚采取的控制措施是所有研究对象的数据收集均使用同一型号仪器进行，收集资料时客观、详细、真实记录。3.3对检验分析质量控制包括常规生命体征监测、麻醉期间连续肌松监测均使用相同厂家生产的德国Drager麻醉、TOFWATCHSX加速度仪进行检测，严格按照规范进行。同一位麻醉医生和手术医生对相应监测指标进行检测评估，对符合纳入标准的患者由专人采集并记录相关数据，各项检测均采用国家标准化程序检验的方法测定，严格检查核对，确保数据的真实可靠。4统计学分析采用SPSS23.0统计软件进行分析，计量资料先进行正态分布检验，符合正态分布的采用x±s表示，不符合正态分布的则用中位数表示。组间比较采用独立样本t检验。计数资量组间比较采用卡方检验，不符合正态分布用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。9 新疆医科大学硕士学位论文5技术路线图. =;' "? :))RT030.0RI03043$5#3$3$( 6- &+*3$55/ ''SPSS23.027%9 ,27%
1810 新疆医科大学硕士学位论文结果本研究选取2017年2月至2017年5月在新疆医科大学第五附属医院全身麻醉下择期行LC术患者60例，剔除3例（1例患者监测数据受干扰，2例患者手术时间大于3h），剩下57例进行统计学分析。1一般资料比较两组患者的性别、年龄、身高、体重、BMI、ASA分级均符合正态分布，经方差齐性检验方差均齐(P>0.05)，各指标组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。（见表1）表1两组患者一般情况的比较（x±s）Table1Generalstatesofhealthintwogroups（x±s）组别性别年龄身高体重BMIASA分级（例）2（岁）（cm）(kg)kg/m男女（例）I级/II级RT161334.3±1.6168.8±5.763.5±.1.822.0±3.912/17RI131534.1±1.2166.5±6.862.6±2.323.2±3.713/152t/χ0.4360.5321.3861.6481.1910.148P0.5090.5970.1710.1050.2390.7012不同时点MAP和心率比较2.1两组患者术中MAP的数据结果比较两组患者在t2、t3时的MAP与t1明比，明显下降，其差异有统计学意义(P<0.05)；t2、t3的MAP相比，其差异无统计学意义(P>0.05)；t4的MAP较t2、t3明显上升，其差异有统计学意义(P<0.05)；t5的MAP与t2相比，其差异无统计学意义(P>0.05)；两组各时间点MAP的组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)（见表2）。11 新疆医科大学硕士学位论文表2两组患者不同时间点MAP比较（mmHg,x±s）Table2ChangesofMAPduringoperationintwogroups（mmHg,x±s）组别时间tpRT（n=29）RI（n=28）t194.2±8.992.5±9.20.7090.481aat286.7±8.385.4±9.20.5610.577aat385.6±11.186.2±10.80.2070.837a,b,ca,b,ct499.3±12.598.4±12.70.2700.788a,da,dt586.8±10.385.7±10.80.3940.695abcd注：表示与t1比，p<0.05；表示与t2比，p<0.05；表示与t3比，p<0.05；表示与t4比，p<0.05。2.2两组患者术中HR的数据结果比较两组患者在t2、t3的HR与t1相比，明显下降，其差异有统计学意义(P<0.05)；t2、t3的HR相比，其差异无统计学意义(P>0.05)；t4的HR较t2、t3明显上升，其差异有统计学意义(P<0.05)；t5的HR与t2相比，其差异无统计学意义(P>0.05)；两组各时间点HR的组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)（见表3）。表3两组患者不同时间点心率比较（次/分,x±s）Table3ChangesofHRduringoperationintwogroups（次/分,x±s）组别时间tpRT（n=29）RI（n=28）t174.2±9.776.4±10.10.8390.405aat267.5±8.969.2±8.00.7520.452aat367.2±9.168.8±8.60.6820.498a,b,ca,b,ct482.4±10.382.5±11.10.0350.972a,da,dt567.9±8.268.8±7.20.4400.662abcd注：表示与t1比，p<0.05；表示与t2比，p<0.05；表示与t3比，p<0.05；表示与t4比，p<0.05。3麻醉诱导期观察指标比较RT组、RI组气管插管条件评分进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者麻醉诱导期罗库溴铵的起效时间（单位：s）对比结果可以看出，RI组（73.6±13.4）明显短于RT组（87.0±12.6），差异有统计学意义(P<0.05)。诱导期间两组罗库溴铵总用药量相比较，差异无统计学意义(P>0.05)（见表4-6）。12 新疆医科大学硕士学位论文表4气管插管条件的Cooper评分Table4IntubationconditionsaccordingCopper’sscoreScore喉镜检查声门插管反应0无法检查紧闭咳嗽1困难靠拢轻微咳嗽2尚可活动轻微膈肌动3容易打开无表5两组患者气管插管条件比较（x±s）Table5Intubationconditionsintwogroups（x±s）组别插管条件插管成功率优秀良好一般差（100%）RT2360029/29RI2260028/28表6两组患者罗库溴铵起效时间和诱导量比较（x±s）Table6Comparisonofonsettimeandtheamountofinductionintwogroups（x±s）组别S1(s)W1(mg)RT87.0±12.645.2±3.4RI73.6±13.443.5±7.6t3.8861.097p<0.0010.2784麻醉维持期观察指标比较4.1两组罗库溴铵使用情况和恢复过程结果比较RT组和RI组S2（单位：s）分别为（18.7±1.0），（19.1±1.1），两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。RT组S3（39.1±1.7）明显低于RI组（53.7±1.5），差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的S4进行组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。RT组和RI组W2、Wa分别进行组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。RT组TCI速率调整次数（0.8±0.8）明显低于RI组罗库溴铵追加次数（6.0±2.3），差异有统计学意义(P<0.05)（见表7）。13 新疆医科大学硕士学位论文表7两组罗库溴铵使用情况和恢复过程比较（x±s）Table7Comparisonoftheusageandtherecoveryprocessintwogroups（x±s）组别S2S3S4W2WaN(min)(min)(min)（mg）(μg/kg·min)（次）RT18.7±1.039.1±1.7175.8±49.9155.3±30.213.2±0.70.8±0.8RI19.1±1.153.7±1.5176.4±54.6174.7±30.914.3±0.56.0±2.3t1.43734.3350.0432.3976.80511.314p0.156<0.0010.9660.020<0.001<0.0014.2两组罗库溴铵肌松满意度结果比较在手术就开始时，两组间手术医生对肌松满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。手术持续1h、手术持续2h，关腹时RT组明显高于RI组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)（见图1）。图1两组肌松满意度比较Fig.1Comparisonofsatisfactionofmusclerelaxationintwogroups5术后肌松残余作用比较RT组与RI组拔管时TOFr比较，差异无统计学意义(P>0.05)。RT组拔除气管导管后无1例患者出现低氧血症、需要辅助通气，全部都能在TOFr为0.9时按照指令完成压舌板试验。RI组拔管后患者出现低氧血症1例、需要辅助通气1例、全部患者都能在TOFr为0.9时完成指令，三组数据均进行组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。14 新疆医科大学硕士学位论文表8两组术后肌松残余作用的比较（x±s）Table8ComparisonofResidualparalysisofmusclerelaxationintwogroups（x±s）组别拔管时TOFr低氧血症需要辅助通气TOFr为0.9时不（例）(例)能完成指令（例）RT0.76±0.22000RI0.75±0.43110t0.111---##p0.9120.4910.491-#注：表示采用了Fisher确切概率法。15 新疆医科大学硕士学位论文讨论近年来，腹腔镜手术的应用在临床上得到迅速的发展，具有对组织创伤小、干扰机体内环境较轻、降低手术并发症和死亡率低、缩短住院天数和降低医疗费用等特点，较传统的直视手术而言有明显的优势，减轻了对许多原本只能开腹手术患者的创伤，是目前最常见的一种微创手术方式。腹腔镜手术中，为了扩大术者的视野，常用二氧化碳气体建立人工气腹，人工气腹导致的皮下气肿；气胸、纵隔气肿；气管导管进入一侧支气管；气体栓塞等是其最常见的并发症。当气腹压力>10mmHg，血液会从腹部流向胸部，对循环功能造成很大的影响，表现为心排血量较少、血压升高、血管张力升高，肝脏血流量可能会减少，从而对主要通过肝脏代谢和胆道排[42][43]泄的药物的代谢产生一定的影响，其影响程度与压力高低有关。Junghans等发[44]现猪的腹内压≥12mmHg时肝血流量大大降低，同王婷婷等人的研究结果一致。当腹内压达到15mmHg，肾血管收缩，会使肾皮质血流量降低60%，导致患者在手术期间可出现少尿症状，此时如果单纯只靠补充血容量来增加尿量，会导致肺水肿等严重并发症。有人提出精细手术如腹腔镜手术、神经外科手术以及心胸外科手术等应在术中维持充分的肌松，这样就可以在较低气腹压下为术者提供更充足的操作[45-48]空间，暴露更广阔的手术视野，减少术后相关并发症。由于特殊的手术器械及操作部位就要求肌松药不仅能够迅速充分满足手术的需求，又能很快消失，对麻醉医生提出了更高的要求。目前，临床上麻醉医生普遍使用的肌松药是罗库溴铵，作为一种中时效新型甾体类非去极化肌松药，具有起效快、恢复迅速、易逆转、无组胺释放、心血管不良反应少等特点，也可以用于紧急气管插管,急诊饱胃患者的麻醉诱导，其麻醉诱导速[49]度堪比去极化肌松药琥珀胆碱。大量科研工作者认为如果多次追加罗库溴铵会产生一定的蓄积作用，也有其他的研究者发现多次重复给予罗库溴铵会使肌松药的起效时间延长，应尽量避免反复多次给药。因此维持适当的麻醉深度，找到一种合理的罗库溴铵给药方式，避免肌松药残余作用造成的一系列严重并发症就显得尤为重要。目前，间断静脉注射仍然是临床上最普遍应用的给药方法，因其可控性较差，难以维持肌松的稳定性，会使得患者体内的血药浓度大幅度波动，血药浓度迅速达到峰值时很容易产生相关的副作用，当血药浓度迅速降低时又满足不了手术需求，就会降低手术医生的视野，而手术医生为了扩大自己的术野范围，就会加大气腹压力，较高的气腹压力会造成明显的血流动力学波动，严重者甚至会导致患者的死亡。另外麻醉医生为了满足手术对肌松程度的要求，需多次重复间断给予罗库溴铵，不仅容易导致术后肌松残余效应，还分散了麻醉医生对患者其他方面的观察，对术中16 新疆医科大学硕士学位论文患者的安全问题造成了一定程度的隐患。由于罗库溴铵符合三房室模型，更适合用[39]于靶控输注，这一特点又引起了大批科研工作者的关注。本研究对比观察了TCI和间断静注这两种给药方式下，罗库溴铵在腹腔镜胆囊切除术患者中的肌松效应的差异性。伴随着计算机技术的迅猛发展，一种新型的静脉输注方式即靶控输注技术（TCI），是运用计算机系统，在药代学和药效学研究的基础上发展起来的，正逐渐应用于临床。在使用TCI时，麻醉医生根据手术的刺激强度和患者的反应可任意调整效应室浓度或者血浆浓度。另外，TCI系统可相对更加精确地预测出肌松药在患者体内的消除时间，麻醉医生可根据TCI系统计算出的结果适时停止用药。TCI不仅能够满足术中肌松需求，又能有效减少过量肌松药所带来的不良反应，可大大提高麻醉的有效性、可控性、安全性；总体上TCI技术实现了麻醉管理由以往的经验化、粗放化转向精细化、方便化，此种给药方式是医疗发展的又一重大成果。但同时TCI系统也面临着严峻的挑战，肌松药作用于生物相（效应位），而不是作用于血浆，可以通过测量得知血药浓度，却无法测量出药物的效应室浓度，只能经推算得出，但得出的结果又与其药物峰效应滞后于血浆峰浓度这一药效学特点相矛盾；如果在加速度肌松监测仪（TOFWATCHSX）的指导下用药，可使靶控输注罗库溴铵更为安全可靠地应用于临床。目前临床上有多种监测肌松程度的技术及方法，但麻醉医生最常使用的是四个成串刺激（TOF），因其比值TOFr相对于其它肌松检测技术更能准确反映肌松程度，因此临床上通常会用其作为评价肌松效果的指标。原则上任何位于表浅的外周运动神经都可以作为神经刺激的部位，即加速度肌松监测仪作用的部位，但在临床上为了方便操作，麻醉医生最常选用的是监测尺神经。本实验采用TOF监测患者的肌松程度，TOF属于一种成串刺激，由4个频率为2Hz、波宽为0.2-0.3ms的矩形波组成。TOFr反映的是T4与Tl的比值。临床上，T4/Tl>60%时，患者已能坚持抬头持续3秒钟，T4/T1恢复至0.75时，此时患者能坚持抬头持续5秒，但要患者的肌张力完全恢复，不会产生残余肌松效应，临床上就要求T4/Tl>0.9。因此本试验结束肌松检测的标准[50]是待TOF恢复到90%。影响罗库溴铵的药效学的因素有多种，如性别、年龄、体重、体温、给药的剂[51]量、肝肾功能、辅助用药等，另外肌松药的药效也会因给药方式的不同而发生改变。任何一种影响因素对肌松药药效的影响不同，影响的程度也有差异。因此，熟悉掌握各种因素对罗库溴铵产生的不同影响及其程度，能够更明确的指导临床以何种方式给药，应给予多大剂量的药物等。普遍认为体重可影响罗库溴铵的肌松作用。体重指数（BMI）代表了肥胖程度，国外多采用这一指标评价营养状态，为临床医[52]2生所熟悉。BMI≥23.9kg/m即是肥胖患者，因肥胖患者的机体代谢异于正常体重17 新疆医科大学硕士学位论文患者，发生一定程度的改变，当罗库溴铵注入到肥胖患者体内后，药动学和药效学[53,54][55]也会相应的发生变化。Leyke等在研究中发现,肥胖患者使用罗库溴铵时，不仅能增快其起效时间，延长罗库溴铵的药效时间，而且也明显延长了术后肌松效应[56]的恢复时间。根据单次剂量法，王鑫等人建立了罗库溴铵按去脂体重给药的剂量－反应曲线，认为去脂体重患者ED95为0.43mg/kg。麻醉医生在临床工作中通常根据实际体重计算出罗库溴铵的用量，忽略了肥胖这一因素的影响，大大增加了肥胖患[57]者术后肌松残余的发生率。另外，罗库溴铵脂溶性低，水溶性高的特点，可能是影响肥胖患者肌松效应的一个重要因素，肥胖患者的体内脂肪所占比例相对较多，肌肉组织所占比例相对较少，相同体重的患者比较时，血浆和作用部位是罗库溴铵[58]在肥胖患者体内分布浓度较高的部位。所以在本实验的纳入标准中选择BMI218.5-23.9kg/m范围内的病例进行研究，排除肥胖这一干扰因素，避免肥胖对实验结果的影响。国内外许多研究工作者认为温度也是影响罗库溴铵的肌松效应的因素之一，低温能够延长罗库溴铵的作用时间。但每个研究者由于选择的研究对象和采用的研究[59]方法各不相同，造成的结果可能会产生一定的冲突。Beaufort等研究发现，肝脏内载体介导的转运系统受低温抑制，导致肝脏摄取药物的能力下降，延长了药物的清除过程。另外血浆清除率也下降，使其肌松作用时间也随之延长。低温条件直接[60]导致罗库溴铵经肾脏的排泄能力下降。肌松药的药效与中心体温有很密切的联系，中心体温较低时，同等剂量的罗库溴铵会使作用于神经肌肉接头的程度增加，肌肉的收缩功能被抑制。调节手术室温度,使患者术中的中心体温维持在36-36.5°C，肌松监测部位的温度维持在至少32°C以上。低温影响罗库溴铵肌松效应这一科学研究应该受到麻醉医生的重视。除此之外，也有相关研究表明芬太尼和丙泊酚联合罗库溴铵应用于临床时，罗[61]库溴铵的肌松效应所受影响较小。吸入麻醉药能够明显协同肌松药的药效，且在在一定范围内，使用吸入麻醉药的时间越长，吸入麻醉药的浓度越大，其协同作用[62][63]就越明显。康定等人将1.3MAC地氟烷和七氟烷平衡吸入40min与小儿丙泊酚静脉麻醉相比较，发现地氟烷和七氟烷对小儿患者有显著的肌松增效作用，其原因可能是因为七氟烷主要作用于小儿神经肌肉接头的突触后膜，神经肌肉接头能更敏感的体现出高频刺激所致的衰减程度的变化。本实验手术全程采用全凭静脉麻醉，避免了多种干扰因素对实验结果造成未预料的影响，以期得出更客观真实的实验结果。失血性休克时药物在机体内的吸收、分布及排泄会受到一定程度的影响，表现为心排血量降低、肝肾灌注量减少、器官代谢功能下降、水电解质及酸碱平衡紊乱[64,65]等，因此在选择研究对象时，对术中发生大出血（出血量≥30%全身血量）予以剔除。18 新疆医科大学硕士学位论文本实验为了研究靶控输注罗库溴铵对LC术患者肌松效应的影响，按随即数字表法把所有患者分为两组，分别为RT组和RI组，根据纳入标准、排除标准、剔除标准，最终选择对RT组（29例），RI组（28例）数据结果进行统计学分析，比较在LC术中靶控输注罗库溴铵和间断静注这两种给药方式下肌松药的作用效果。两组患者的一般情况基本相似，可避免除研究因素以外的多种因素影响研究结果。本研究中两组患者麻醉过程中BIS值维持在40-60，即两组患者麻醉深度基本一致，麻醉深度变化不是造成肌松效应差异的因素。本实验结果显示，在LC术中使用罗库溴铵维持肌松效应时,两组t2、t3的HR、MAP均较t1下降，其差异有统计学意义(P<0.05)，这一变化与常规麻醉后血流动力学的变化规律是一致的；t3与t2的HR、MAP相比，差异无统计学意义(P>0.05)，这说明两种给药方式下，罗库溴铵对心血管反应影响均较小。[66]Auer等人认为罗库溴铵对心血管反应影响较小，在临床常规剂量下患者血压、心率并无明显变化的机制可能是因为罗库溴铵的解迷走神经作用或由于患者存在潜在的缺氧所致。而t4的HR、MAP较t2、t3明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能是由于气管插管及套囊充气过程引起交感神经兴奋，机体释放儿茶酚胺，主要表现为心血管剧烈反应如血压升高、心率增快和心律失常等，这种剧烈的血压波动增加了手术和麻醉意外情况的发生率，对原有心血管疾病患者潜在的风险更大，同宋[67]雯等人的看法一致。因此随着静脉麻醉性镇静、镇痛药物的使用，及其相关药效动力学及药代动力学的研究进展，在肌松条件相同的情况下，麻醉诱导期间保证麻醉深度合适，气管插管刺激诱发的机体应激反应可大大减低。本研究t5与t2的HR、MAP数据结果显示，即在气管插管成功后的5分钟内，患者的血流动力学波动可恢复平稳。本研究中RI组和RT组气管插管条件基本相同，气管插管均能顺利完成，但RT组S1(单位：min)87.0±12.6与RI组73.6±13.4相比明显延长，提示应用TCI时并未突出罗库溴铵起效快这一特点，这可能是由于TCI诱导给药时间较长（10s以上），体内药物分布和血药浓度上升速度较慢，这一特点不同于RI组在短时间内静注，使血药浓度迅速达到峰值，但麻醉诱导的时间延长就增加了返流误吸的风险，因此靶控输注罗库溴铵并不适合在麻醉诱导期使用，本研究与Magoriam[68]等人的结论相同。[69]邬子林等认为0.59mg/kg的罗库溴铵等同于效应室靶浓度为3µg/ml的罗库溴铵用量。本实验中RT组以3µg/ml行麻醉诱导，RI组诱导剂量为0.6mg/kg，但两组罗库溴铵诱导总用量（单位：mg）45.2±3.4，43.5±7.6无明显差异(P>0.05)，说明RI组和RT组两组肌松药诱导用量基本相同。麻醉维持期内两组罗库溴铵的恢复指数基本相似，但RT组在停药后罗库溴铵的肌松效应消退较快，且在比较两组W2、Wa、即TCI速率调整次数时，RT组明显较低，则靶控输注罗库溴铵在保证肌松效应的前提下，能够维持罗库溴铵血药浓度处于平19 新疆医科大学硕士学位论文稳且较低水平，在一定程度上节省肌松药的用量，减少药物蓄积，降低术后并发症的发生率，还可使麻醉医生有更多的精力去观察患者其它方面的情况。而间断静脉多次重复给药，每一次给药都会造成患者体内的药物浓度大幅度的波动一次，在最后一次给药时间接近手术结束时，则会显著延长肌松恢复时间，进而增加恢复期发生低氧血症、误吸等一系列肌松残余效应的风险。另外在手术开始时，两组间手术医生对肌松满意度比较无明显差别。而在手术持续过程中，术者对RT组的满意度明显较高，因此麻醉维持阶段罗库溴铵的给药方式更适合采用靶控输注，这与金菊英[16]等人的研究结果一致。RT组与RI组拔管时TOFr分别为0.76±0.22，0.75±0.43，均未达到0.9，而只有TOFr达到0.9时，患者的肌张力才完全恢复。因此术毕停药时，罗库溴铵的停药时机如果只根据麻醉医生的观察和临床经验，并没有达到肌张力完全恢复的状态，可能很大程度上会影响手术进程或者造成术后苏醒延迟等。将本实验的两组术后肌松残余作用的数据结果进行比较发现，此种肌松残余效应的发生率并没有因为给药方法的不同而受到影响。说明虽然本实验中并没有根据TOF值进行拔管，但要求在当TOF恢复至Tl≥90%时才结束患者的肌松监测，这在一定程度上也大大降低了拔管后肌松残余效应的发生率。另外，出现这一结果的原因还可能是本实验的样本量少。孟冬祥[70]等人研究认为严格按照气管拔管指证进行拔管时，患者机体内的残余的肌松药的含量水平基本上大致相同，因此得出给药方式不会影响肌松残余作用这一观点。综上所述，靶控输注使罗库溴铵在麻醉诱导期间的起效时间明显延长，诱导时间越长，患者发生反流误吸的风险就越大，因此靶控输注罗库溴铵并不适合用于麻醉诱导期。但在麻醉维持期，术中达到相同肌松效果的条件下，靶控输注节省了罗库溴铵的用量，避免了药物的浪费，且停药后恢复较快,避免了肌松残余带来的并发症，适用于麻醉维持阶段。另外，国产罗库溴铵价格便宜，可为患者大大节省医疗费用。本实验的不足之处在于样本数量有限，需要大样本量才能得出更准确的肌松药效学数据。本研究纳入的实验对象只来源于本院，忽略了地域和人种差异这两种因素对肌松药效学所产生的影响。希望在今后的研究过程中，扩大样本量，开展全国范围内的多中心临床研究，相信会提供更多的临床数据，对指导麻醉医生更加合理使用肌松药更有意义。20 新疆医科大学硕士学位论文小结1.靶控输注罗库溴铵适合应用于LC术患者的麻醉维持中。在达到相同肌松效果的条件下，靶控输注方式节省了罗库溴铵的用量，避免了药物的浪费，且停药后恢复较快,避免了肌松残余带来的并发症。2.靶控输注罗库溴铵不适合应用于麻醉诱导，延长肌松起效时间，增加了反流误吸的风险。21 新疆医科大学硕士学位论文致谢岁月如梭，三年的硕士生涯即将结束，我也将走出熟悉的校园，告别美好的学生时代，带着无比的热情走上我所热爱的工作岗位。三年的临床实习经历不仅促使我夯实了基本理论知识，也提高了我临床实践技能。在此特向新疆医科大学所有关心和帮助过我的老师表示最衷心的感谢！首先感谢我的导师张希副教授。刚进科时，导师带我熟悉我所认为的新的环境，新的老师，新的同学，关心我的衣食住行等。三年来，不管是在学习方面、思想方面还是在生活中都给予了我莫大的鼓舞和关心，这使我满怀信心，取长补短，力求进步，顺利通过学校的各种考试，并多次获得自治区奖学金和国家奖学金。除此之外，导师还教导我如何去做人，如何做一个有格局、心胸宽广的人，做一个懂得感恩的人，相信在我今后的人生道路上受益匪浅，在此向您表示最真诚的感谢。很高兴能够认识这么多的同学、朋友，感谢你们在这三年来的关心和帮助！感谢我的父母和家人，无论是在学业还是在生活上不遗余力的包容和支持我，今天我的每一点进步都离都不开你们的支持和理解。今后我会努力工作来报答父母的养育之恩和家人最诚挚最真心的关怀。感谢新疆医科大学给我提供一个好的学习平台，祝母校的明天更加辉煌灿烂。最后，我还要对在百忙之中抽出时间评审我的硕士毕业论文的各位专家、老师表示衷心的感谢和敬意。22 新疆医科大学硕士学位论文参考文献[1]吴青超,李惠云.瑞芬太尼复合芬太尼静脉全麻腹腔镜胆囊手术临床体会[J].中国伤残学,2013,21(1):45-46.[2]李鄂安.罗库溴铵在老年患者LC手术麻醉中的临床应用分析[J].中国药物评价,2016,33(2):81-83.[3]陈灿栋,黄晓鸣,蔡政杰.罗库溴铵用于老年腹腔镜胆囊手术患者麻醉中的效果及安全性[J].吉林医学,2015,36(11):2250-2251.[4]牟林.罗库溴铵靶控输注用于老年患者腹腔镜手术效果观察[J].检验医学与临床,2011,8(23):2832-2833.[5]LiAX,XinWQ,KangGQ,elal.Clinicalstudiesofrocuroniumrapidsequenceinductioninpatientundergoinglaparoscopiccholecystectomy[J].ChineseJournalofPrimaryMedicineandPharmacy,2015,22(16):2485-2488.[6]MurphyGS,SzokolJW,AvramMJ,etal.ResidualNeuromeuscularBlockintheElderly:IncidenceandClinicalImplications[J].Anesthesiology,2015,123(6):1322-1336.[7]BrullSJ,MurphyGS.Residualneuromuscularblock:lessonsunlearned.PartII:methodstoreducetheriskofresidualWeakness[J].Anesthesia&Analgesia,2010,111(1):129-140.[8]PapeA,KertschoH,SteinP,etal.Neuromuscularblockadewithrocuroniumbromideincreasesthetoleranceofacutenormovolemicanemiainanesthetizedpigs[J].EuropeanSurgicalResearch,2012,48(1):16-25.[9]GriffithHR,JohnsonGE.Theuseofcurareingeneralanesthesia[J].SurveyofAnesthesiology,1942,29(6):418-420.[10]CullenSC.Theuseofcurarefortheimprovementofabdominalmusclerelaxationduringinhalationanesthesia[J].Survey,1943,14:261-266.[11]FoldesFF,McnallPG,Borrego-hinojosaJM.Succinylcholine:anewapproachtomuscularrelaxationinanesthesiology[J].NewEnglandJournalofMedicine,1952,247(16):596-600.[12]马正良,王国林,邓小明等.肌肉松弛药合理应用的专家共识(2014)[J].中华麻醉学杂志,2014,29(12):1061-1065.23 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新疆医科大学硕士学位论文综述罗库溴铵在老年患者手术中的应用侯婷婷综述张希审校罗库溴铵(ROC)是一种氨基甾体类肌松药，不产生有活性的代谢药物，心血[1][2]管副作用小，由肝脏吸收分泌至胆道，最后再由粪便和尿液排出。作为目前去极化肌松药中起效最快的一种，罗库溴铵针对老年手术患者在临床上有着广泛的应用，其肌松效应受到多种因素的影响。此外，探究罗库溴铵在老年患者手术中的有效剂量也将更好的服务于科学研究和临床实践。1ROC在老年患者手术中的临床应用ROC罗库溴铵的作用受体主要是神经肌肉，对骨骼肌N型胆碱能受体产生竞争性的阻滞作用，经肝脏代谢，胆道排泄，此过程中无有活性的中间代谢产物产生，其优点是几乎不释放组胺，植物神经节不会被阻滞，且起效、恢复均较快等，罗库溴铵除对心血管作用轻、稳定性好的特点外，其特异性高，对血液动力学的影响比较小，还具有很好的临床医学意义。应用于老年患者腹腔镜胆囊切除术时，维持时[4][5]间长，血流动力学稳定，效果较好，具有一定的安全性，因此可以在老年麻醉[3]中持续推广使用。布瑞亭的出现可谓是临床药理学的又一重大成果，能够特异性的拮抗如罗库溴铵等氨基甾体类肌松药，由于其价格昂贵，临床上常用作通气困难，插管困难患者的抢救用药，可使患者的自主呼吸功能快速恢复，大大提高了使用罗库溴铵进行麻醉诱导的安全性，因此布瑞亭不仅为困难气道的患者提供了安全有效的保障,相信这也促使麻醉医生更多的选择使用罗库溴铵用于患者的麻醉。此外，老年患者腹腔镜胆囊切除术的ROC诱导插管剂量为0.6mg/kg进行骨骼肌松松弛维持，麻醉维持期将ROC效应靶浓度设定为0.8mg/l，根据手术刺激轻度或者病人的反应，[6]可上下浮动调节用量，整个围术期就可以保证满意的肌松条件。值得注意的是，老年患者罗库溴铵的残余效应发生率高于中年患者，所以麻醉医生更要加强对其肌[7]松效应的监测，同时待拔管时机成熟时方可拔除气管导管。术后予以肌松拮抗剂可使老年患者的肌松恢复时间大大缩短，同时也可减少术后肌松残余效应等引起的[8]一系列严重并发症。2ROC在老年患者手术中肌松效应的影响因素2.1七氟烷吸入麻醉药能够明显协同肌松药的作用效果，且在一定范围内具有较强的时间依赖性和浓度依赖性。1.5MAC七氟烷用于老年患者麻醉时，发现ROC有显著的29 新疆医科大学硕士学位论文肌松增效作用，其原因可能是因为七氟烷主要作用于老年神经肌肉接头的突触后膜，[9]神经肌肉接头能更敏感的体现出高频刺激所致的衰减程度的变化。2.2地氟烷吸入1.3MAC地氟烷和七氟烷均能显著降低老年患者ROC持续输注速率，一[10]定时间内地氟烷的该作用强于七氟烷，而且肌松恢复更迅速。2.3多巴胺术中因老年患者血流动力学不稳定，需要持续使用小剂量的多巴胺时，发现罗[11]库溴铵的肌松效应延长这一现象并没有体现出来。2.4给药方式在老年患者腹腔镜胆囊切除术中ROC以3µg/ml效应室靶浓度进行麻醉诱导时，肌肉松弛作用起效较慢；术中以持续静脉输注或者靶浓度控制输注的方式给予[12]ROC，停药后患者神经肌肉传导功能恢复较迅速。2.5性别和年龄女性患者与男性患者相比，对ROC肌松效应敏感性更高，而老年患者与中年患者相比较发现，罗库溴铵的代谢过程较慢。3ROC在老年患者手术中有效剂量的探究罗库溴铵在正常体重老年人的ED50为（115.08±35.10）µg/kg，ED95为(263.10±34.15)µg/kg，分别是中青年组的76%和91.2%。提示在达到相同肌松效应的条件下，老年人机体所需要ROC的量却远远低于中青年人。造成这种明显差异的机制可能与老年患者体内的血清钾、血浆总蛋白水平均较低有关。综上所述，ROC在临床上有着广泛的应用，尤其是针对老年患者。但是在ROC应用于老年患者的手术时，要考虑到术中的各种影响因素以及术后的护理，切实服务于老年患者的健康。参考文献[1]MagonanT,etal.Anaesthesiology,1993,79:913-918.[2]CasonB,etal.Anesthesia&Analgesia,1990,70:382-388.[3]孙广平.罗库溴铵在老年患者麻醉中的临床应用[J].中国药物经济学,2012,2:73-74.[4]李鄂安.罗库溴铵在老年患者LC手术麻醉中的临床应用分析[J].中国药物评价,2016,33:81-83.[5]陈灿栋,黄晓鸣,蔡政杰.罗库溴铵用于老年腹腔镜胆囊手术患者麻醉中的效果及安全性[J].吉林医学,2015,5:2250-2251.30 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新顳医科大学硕士学位论文＿■■？＿＿—ｇｇｇ＾ｇａ—ｇ＾ｇ＿■ｍｒ■ａｓｓ＝＾＝—＿■■■■新疆医科大学硕士研究生学位论文导师评阅表研究生姓名侯婷婷学号１０７６０２１５８８８７所在学院第五临床医学院导师姓名张希专业麻醉学研究方向靶控输注罗库溴铵论文题目靶控输注罗库溴铵对ＬＣ术患者肌松效应的影响学术评语：《靶控输注罗库溴铵对ＬＣ术患者肌松效应的影响》该论文通过探讨靶控输注和间断静脉注射这两种方式下罗库溴铵的肌松效应的相关研究，为临床用药提供更加合理的给药方式该论文选题合理，资料完整、真实，思路清晰，研究方法及设计合理。，并准确处理及分析实验数据一定该生凭借较好的英语听、说、读、写能力，可查阅相关英文文献，具备的科研能力。对工作认真负责，能够掌握和正确运用所学的专业知识，很好的分析和解决问题。同意该生提交学位论文，并进行论文答辩！指导教师签字：許心月＜曰３３
