2型糖尿病患者白内障超声乳化术后黄斑区视网膜厚度的变化

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分类号Ｒ７７６．１密级学校代码１０３６７‘ＵＤＣ６１７编号学号２０１５７２Ｍ２３８２型糖尿病患者白内障超声乳化术后黄斑区视网膜厚度的变化Ｃｈａｎｅｓｏｆｍａｃｕｌａｒｒｅｔｉｎａｌｔｈｉｃｋｎｅｓｓａｆｔｅｒｇｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｉｎａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｅ２ｐｐｙｐｄｉａｂｅｔｅｓ论文类别：专业学位型作者姓名余芝红指导教师姓名王剑锋申请学位级别硕士学位授予单位蚌埠医学院学科专业眼科学研究方向不区分方向论文答辩时间２０１８年５月学位授予日期２０１８年６月答辩委员会主席：论文评阅人：２０１８年５月 学位论文独创性声明本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研究成果。本论文中除引文外，所有实验、数据和有关材料均是真实的。本论文中除引文和致谢的内容外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的研究成果。其他同志对本研宄所做的贡献均己在论文中作了声明并表示了谢意。？学位论文作者签名：ＷＨ＂？日期Ｊ学位论文使用授权声明研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属蚌埠医学院。学校有权保存本学位论文的电子和纸质文档，可以借阅或上网公布本学位论文的部分或全部内容，可以采用影印、复印等手段保存、汇编本学位论文。学校可以向国家有关机关或机构送交论文的电子和纸质文档（保密论文在，允许论文被查阅和借阅。解密后遵守此规定）学位论文作者签名纟Ｉ导师签名：＊曰期：曰期： 硕士学位论文2型糖尿病患者白内障超声乳化术后黄斑区视网论文题目：膜厚度的变化Changesofmacularretinalthicknessafterphacoemulsificationinpatientswithtype2diabetes研究生姓名:余芝红指导教师:王剑锋(主任医师、副教授)学科专业:眼科学研究方向:不区分方向论文工作时间:2016年12月至2018年03月 目录中文摘要……………………………………………………………………………1英文摘要……………………………………………………………………………3前言…………………………………………………………………………………6资料与方法…………………………………………………………………………8结果…………………………………………………………………………........11讨论………………………………………………………………………………19结论………………………………………………………………………………24参考文献…………………………………………………………………………25致谢...…………………………………………………………………..29附录A中英文缩略语对照表…………………………………………………………30附录B个人简历….…………………………………………………………………..31附录C综述….…………………………………………………………………..32 2型糖尿病患者白内障超声乳化术后黄斑区视网膜厚度的变化中文摘要目的：探讨2型糖尿病患者白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术后黄斑中心凹视网膜厚度（MacularfovealretinalthicknessFT）的变化及其与术后最佳矫正视力（BestCorrectedVisualAcuityBCVA)的关系。方法：选择2017年1月-2017年9月符合入选标准在我院住院的患者60例，其中2型糖尿病合并白内障患者30例（30眼）（实验组），年龄相关性白内障患者30例（30眼）（对照组），所有患者均行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术。术前、术后1天、1周、1月及3月检查黄斑中心凹视网膜厚度（FT）和最佳矫正视力（BCVA）。分析两组间及组内黄斑中心凹视网膜厚度（FT），探讨黄斑中心凹视网膜厚度（FT）与最佳矫正视力（BCVA）之间的关系，并比较两组黄斑水肿的发生情况。采用SPSS19.0软件进行分析。结果：60例患者（60眼），皆完成随访，两组之间年龄（t=-0.62，P=0.54>0.05）、性别（χ2=0.67,P=0.80>0.05）、高血压（χ2=1.09,P=0.30>0.05）等一般基本资料均无统计学差异,两组间具有可比性。1.两组术前黄斑中心凹视网膜厚度（FT）分别为：实验组：216.40±19.44μm，对照组：211.77±16.61μm。两组之间比较无统计学差异(P>0.05)。2.术后黄斑中心凹视网膜厚度（FT）：组内比较：对照组术后各时间点与术前相比较，无统计学差异（P>0.05）。实验组与术前相比较：术后1天FT无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05),术后1周、1月、3月FT均增厚，均有统计学差异(P<0.05)。组间比较：实验组术后1周、1月及3月FT较对照组均增厚，差异均具有统计学意义(P<0.05)；实验组术后FT增厚的最高值发生在术后1月。3、两组BCVA：两组术后BCVA均有改善，较术前差异均具有统计学意义（P<0.05）。组间比较：术后1天、1周两组比较，不具有统计学差异（P>0.05）,术后1月、3月实验组BCVA差于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。组内比较：对照组各时间点BCVA两两比较,差异均无统计学意义（Z=-1.84、0.00、0.00，P>0.05）；实验组术后1周与术后1天，术后3月与术后1月比较均无统1 计学差异（Z=0.00,-1.81，P>0.05），术后1月与术后1周比较差异具有明显统计学意义(Z=-3.78，P<0.01)。4、黄斑中心凹视网膜厚度（FT）与最佳矫正视力（BCVA）的相关性：实验组术后1月、3月logMARBCVA与FT呈正相关(P<0.05)，对照组术后各时间点logMARBCVA与FT无相关性(P>0.05)。5.实验组术后出现黄斑水肿5眼（5/30），对照组未出现黄斑水肿(0/30)，实验组黄斑水肿发生率（16.67%）高于对照组（0%），差异无统计学意义（P>0.05）。实验组中发生黄斑水肿患者的logMARBCVA、FT高于未发生黄斑水肿者，差异均具有明显统计学意义（P<0.01）。发生黄斑水肿者FT与logMARBCVA呈正相关性，具有统计学意义（P<0.05）。结论：1.糖尿病患者在行超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术后,黄斑中心凹视网膜厚度增加显著,随访期间黄斑水肿的发生率高于年龄相关性白内障患者。2.两组术后最佳矫正视力均有改善，但部分糖尿病患者在随访期间BCVA出现了明显的再次下降。3.糖尿病合并白内障术后发生黄斑水肿患者的最佳矫正视力明显受到影响，在术前应与病人详细沟通,取得患者的理解,并采取适当的预防措施。关键词：糖尿病；白内障；超声乳化白内障摘除术；黄斑中心凹视网膜厚度；光学相干断层扫描2 Changesofmacularretinalthicknessafterphacoemulsificationinpatientswithtype2diabetesAbstractObjective:Toinvestigatethechangesofmacularcentralretinalthickness(FT)afterphacoemulsificationandintraocularlensimplantationinpatientswithtype2diabetesmellitusanditsrelationshipwithpostoperativebestcorrectedvisualacuity(BCVA).Methods:Atotalof60patientswhomettheinclusioncriteriafromJanuary2017toSeptember2017wereselected.Allofthemrequiredphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforphacoemulsification.Thirtypatients(30eyes)withtype2diabetescombinedwithcataractsurgerywereincludedinthestudy.Inthegroup,30cases(30eyes)ofage-relatedcataractpatientswerethecontrolgroup.Allpatientsunderwentfrequency-domainopticalcoherencetomography(OCT)andbest-correctedvisualacuity(BCVA)beforesurgeryand1day,1week,1month,and3monthsaftersurgery.Themacularfovealretinalthicknessbeforeandaftersurgerywasobservedandcompared.Therelationshipbetweenmacularfovealretinalthicknessandbestcorrectedvisualacuitywasinvestigated.Theincidenceofmacularedemawascomparedbetweenthetwogroups.SPSS19.0softwarewasusedforindexanalysis.Results:Atotalof60patients(60eyes)werefollowedup,including30cases(30eyes)intheexperimentalgroupand30cases(30eyes)inthecontrolgroup.Theagebetweenthetwogroups(t=-0.62,P=0.54>0.05);Sex(χ2=0.67,P=0.80>0.05);Therewasnostatisticaldifferenceingeneralbasicdataofhypertension(χ2=1.09,P=0.30>0.05).Therewascomparabilitybetweenthetwogroups.1.Theretinalthicknessofmacularfoveabeforesurgeryineachgroupwas:experimentalgroup:216.40±19.44μm;controlgroup:211.77±16.61μm.Therewasnostatisticaldifferencebetweenthetwogroups(P>0.05).2.Postoperativemacularfovealretinalthickness(FT):intragroupcomparison:Therewasnostatisticaldifferencebetweenthecontrolgroupandthepreoperativetime(P>0.05).Theexperimentalgroupwascomparedwithpreoperative:TherewasnosignificantchangeinFTonthe1stdayaftersurgery,andthedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).TheFTwasthickenedat1week,1month,and3monthspostoperatively,withstatisticaldifference(P<0.05).Comparisonbetween3 groups:Intheexperimentalgroup,FTwasthickerat1week,1monthand3monthsaftertheoperationthanthatofthecontrolgroup(P<0.05).ThehighestvalueofFTincreaseintheexperimentalgroupoccurredat1monthaftertheoperation.3.TwogroupsofBCVA:ThepostoperativeBCVAincreasedinbothgroups,andtherewasastatisticallysignificantdifferencecomparedwithpreoperative(P<0.05).Therewasnostatisticaldifferencebetweenthetwogroups(P>0.05).BCVAoftheexperimentalgroupwassignificantlyworsethanthatofthecontrolgroupat1monthand3monthsaftersurgery(P<0.05).Within-groupcomparisons:TherewasnosignificantdifferenceinBCVAbetweenthecontrolgroupateachtimepoint(Z=-1.84,0.00,0.00,p>0.05);Theexperimentalgroupwaspostoperative1weekandpostoperative1day,postoperative3monthsComparedwithonemonthafteroperation,therewasnostatisticaldifference(Z=0,-1.81,P>0.05).ThedifferencebetweenJanuary1andpostoperative1weekwasstatisticallysignificant(Z=-3.78,P<0.01).4.Correlationbetweenmacularfovealretinalthickness(FT)andbestcorrectedvisualacuity(BCVA):TherewasapositivecorrelationbetweenlogMARBCVAandFTintheexperimentalgroupat1monthand3monthsafteroperation(P<0.05).TherewasnocorrelationbetweenlogMRABCVAandFTatalltimepointsinthecontrolgroup(P>0.05).5.Macularedemaoccurredin5eyes(5/30)intheexperimentalgroup,andmacularedema(0/30)didnotappearinthecontrolgroup.Theincidenceofmacularedemaintheexperimentalgroup(16.67%)washigherthanthatinthecontrolgroup(0%).Thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).ThelogMRABCVAandFTinpatientswithmacularedemaintheexperimentalgroupwerehigherthanthosewithoutmacularedema,andthedifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.01).TherewasapositivecorrelationbetweenFTandlogMRABCVAinpatientswithmacularedema(P<0.05).Conclusion:1.Diabeticpatientsafterphacoemulsificationcataractextractioncombinedwithintraocularlensimplantation,macularfovealretinalthicknessincreasedsignificantly,theincidenceofmacularedemaduringfollow-upwashigherthanthatofsimplecataractpatients.2.Thebestcorrectedvisualacuity（BCVA）improvedaftersurgeryinbothgroups,butBCVAinsomediabeticpatientsshowedamarkeddecreaseagainduringfollow-up.3.Therecoveryofbestcorrectedvisualacuityindiabeticpatientswithmacular4 edemaaftercataractsurgeryissignificantlyaffected.Beforetheoperation,thepatientshouldcommunicatewiththepatientindetailtoobtainthepatient'sunderstandingandtakeappropriatepreventivemeasures.Keywords:diabetes;cataract;phacoemulsificationandcataractextraction;macularthickness;opticalcoherencetomography.5 一、前言随着生活水平的不断提高，糖尿病(DiabeticmellitusDM)患者数量也在不断增加，据统计，2013年我国30岁以上的糖尿病患者约达11.6%，预计到2030年，[1]我国DM人数将突破4320万。糖尿病属于一种内分泌代谢性疾病，会对身体的多个器官产生影响。该疾病的并发症较多，可引发眼外肌麻痹、暂时性屈光不正、视网膜病变以及白内障等眼部疾病，其中白内障已成为仅次于糖尿病性视网膜病变的世界第二大眼病，临床发现患有糖尿病的人更有可能患有白内障、且发病时[2]间更早，降低了患者的生活质量。白内障患者和糖尿病患者之间的交集已成为了[3]社会的普遍现象。所以，临床上眼科医师必须要面对糖尿病患者行白内障手术的特殊问题。目前手术是白内障治疗的主要方案，近年来通过微切口超声乳化术（同轴微切口与双手微切口超声乳化白内障摘除术）的研究，使得患者术后的创口更小，[4,5]术后散光更小，恢复更快。李春亭等临床研究表明，超声乳化手术可以显著促[6]进角膜散光度的改善及视力的恢复，提高白内障患者生活质量。但是临床发现，部分糖尿病患者的术后视力往往会出现波动，在术后短期内视力会得到不同程度的提高，但随着时间的延长，约20%的患者再度出现视力下降，而近年来研究发现[7]白内障术后各种并发症的发生与围手术期的处理对术后视力有着重要影响。糖尿病合并白内障患者行超声乳化白内障手术，有一些并发症的发病率较非糖尿病患者高，约30%，如术中较易出血、虹膜色素易脱落、术后葡萄膜炎反应较重、一过性的角膜混浊、后发性白内障的发生率较高、术后引发/加剧黄斑水肿等[8,9][10]。尤其是黄斑水肿，对视力的影响较大，也是临床上最常见的并发症之一。既往Kwon等研究显示，糖尿病患者行超声乳化白内障术后1个月时出现了黄斑水肿，视力较术后1周下降，病情延长至术后3月时水肿逐渐消退，然后逐渐缓[11]解。[12]黄斑水肿不是独立的，它是黄斑区多种疾病的表现。部分黄斑水肿主要是由于血管内皮细胞的破坏导致视网膜毛细血管渗漏而形成的。黄斑囊样水肿(Cystoidmacularedema,CME)为超声乳化白内障手术导致的黄斑水肿类型之一，因黄斑区域的外丛状层纤维呈放射状排列，故表现为多囊形态。它是由Irvine提出,之后通过Gass等使用荧光素眼底血管造影术(FluoresceinfundusangiographyFFA)加以描述,又称为Irvine-Gass综合征,其起病隐匿,病程较长,对矫正视力的影响也6 [13]较明显。临床上发现黄斑水肿发生多在白内障手术后的4-12周。随着超声乳化白内障手术技术的不断提高，CME的发病率逐渐下降，目前发病率多在0～[14]7.6%。许多研究已不再将术后黄斑水肿作为研究重点。但是临床发现糖尿病患者白内障术后黄斑水肿的发生情况高于非糖尿病患者，影响患者的视力预后。所以患有糖尿病的白内障患者，术前应常规进行眼底检查，对糖尿病患者眼底情况有一个既准确又相对全面的了解，有助于预测与评估术后视力的改善情况。若术前眼底显示不清楚，术后及时重复眼底检查，将更助于术后病变的诊断、病因分析及治疗。黄斑水肿可以借助多种手段进行检查，如直接/间接检眼镜、眼底血管荧光造影、多焦视网膜电流图、裂隙灯显微镜等，但是这些检查都不能对水肿的程度做出定量分析。光学相干层析成像扫描（OpticalcoherencetomographyOCT）是一种高分辨率，非接触性，定量，非侵入性的光学生物成像技术，能获得类似眼组织[15]病理切片的精细结构，提供黄斑病变解剖结构层次活体的形态学特征，较为清晰的显示黄斑病变所在的视网膜范围、层次位置、不同的组织形态学改变及病变[16]程度等，具有较好的可重复性，已被广泛应用于临床，尤其对黄斑部疾病的诊断、治疗后随访和术后评估起到重要作用。Goebe有关OCT检测黄斑区视网膜厚[17]度报道，用OCT检测有临床意义的黄斑水肿的敏感性及特异性可高达89%、96%。有观点认为：视网膜神经上皮层的厚度与黄斑水肿的程度呈正相关关系，与患者[18]术后视力的恢复情况呈负相关关系。对患者术后视力预后影响最大的是黄斑水肿的类型,视力丧失的程度密切相关的是黄斑区视网膜增厚,而不是血管渗漏的程[19][20]度。故使用OCT比FFA更能精确地检测黄斑部位视网膜厚度。本研究采用光学相干断层扫描成像技术（OCT）观察糖尿病合并白内障患者行白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术前、手术后1日、1周、1月及3月黄斑中心凹视网膜厚度（FT），同时检查最佳矫正视力（BCVA），并分析黄斑中心凹视网膜厚度（FT）与术后最佳矫正视力(BCVA)的相关性。为今后糖尿病患者白内障术后控制黄斑水肿的发生及及时采取措施干预提供参考依据。7 二、材料与方法2.1研究对象本文所选病例均2017年1月-2017年9月在我院眼科住院并行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术治疗的患者，共60例（60眼），均为单眼手术者。其中年龄相关性白内障患者30例（30眼）为对照组，男14眼，女16眼，平均年龄（65.63±11.11）岁，合并高血压（11例），无糖尿病病史，术前空腹血糖正常；2型糖尿病合并白内障患者30例（30眼）为实验组，其中男15眼，女15眼，平均年龄（67.33±10.01）岁，合并高血压（15例），均经内分泌科确诊为2型糖尿病。两组研究对象之间在性别、年龄、高血压的对比，均无统计学意义(P>0.05)。入选标准:1)2型糖尿病合并有白内障。2）晶状体混浊，核硬度不超过IV级，最佳矫正视力≤0.3。3）晶状体混浊程度不严重影响眼底观察，能够进行OCT的检测和分析，OCT信号强度≥6，无黄斑区水肿。糖尿病性视网膜病变不超过I期，若部分患者术前OCT显像欠佳，术后第1天重复眼底检查和OCT扫描，若糖尿病性视网膜病变超过I期或伴有黄斑水肿予以排除入组，并与患者及家人解释退出原因。4）角膜内皮细胞计数正常。5）术前血糖控制平稳(至少3天)，空腹血糖浓度﹤8.3mmol/L。6）手术顺利，术中、术后无严重影响视力的并发症，后囊膜完整。7）被选入组的患者，均与患者解释入组原因，自愿参加本实验者并签署知情同意书，且具有良好的依从性，能坚持完成随访。8）患有高血压的患者，术前血压控制平稳至少3天，术时血压控制在150/90mmHg以下。9）对照组年龄相关性白内障，除患者无糖尿病史外，其他标准同合并糖尿病组。排除标准:合并有高血压、高度近视、老年黄斑变性等其它视网膜脉络膜病变，糖尿病性视网膜病变2期及以上，玻璃体积血，由于屈光间质模糊明显影响OCT检查，术前即存在黄斑水肿，明显干眼症、角膜混浊影响OCT检测及手术者。8 2.2主要仪器2.3检查方法2.3.1术前检查及准备：①使用标准对数视力表，检查裸眼视力，验光检测矫正视力，并且记录为最小分辨视角对数（LogmarMinimumresolutionAnglelogarithmLogMAR）视力。②角膜曲率检查、眼部A/B超、光学生物测量（IOL-Master）测量人工晶体度数、检查角膜内皮细胞计数、眼压、裂隙灯检查、直接/间接检眼镜检查。③OCT检查黄斑中央凹视网膜厚度(FT)。所有入组患者的OCT检查连续扫描三次，取平均值。均由同一检查者完成。④完善术前常规检查如免疫过筛、血常规、凝血功能、生化常规、心电图、胸透。⑤所有患者术前均签署手术知情同意书。2.3.2术后1天、1周、l月及3月检查：①术后1天、1周、l月及3月门诊检查裸眼视力、验光检查并记录最佳矫正视力。②通过裂隙灯检查观察并记录角膜情况，前房有无闪辉、人工晶体置及其稳定性，后囊膜是否混浊等，通过眼底检查并记录是否发生视网膜出血、脱离等。9 ③OCT检查黄斑中央凹视网膜厚度。检查方法同术前。2.3.2手术方法及术后处理所有患者均行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术，手术均由具有超声乳化手术经验丰富的同一医师完成。使用美国AMO公司WHITESTARSignature超声乳化机，设置最大超声能量为50%，负压为340mmHg，流量34ml/分钟，注/吸负压为500mmHg。使用复方托比卡胺在术前30分钟散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，在2点钟行透明角膜辅助切口，颞上方或者鼻上方行透明角膜主切口，注入黏弹剂行环形撕囊，水分离，超声乳化晶状体核，将皮质清除干净后抛光后囊，植入人工晶状体于囊袋内，平衡盐溶液冲洗前房及囊袋内粘弹剂，切口水密封闭。术后予复方妥布霉素滴眼液点眼，4次/天，每4天减去1次，玻璃酸钠滴眼液、普拉洛芬滴眼液4次/天，直至术后第4周。嘱所有患者在规定时间门诊复查。2.3.3黄斑水肿的判断标准以术前的测量值为基础对照线，当黄斑区视网膜厚度的增加超过基线水平30%[21]时，即判定为黄斑水肿。2.4观察指标在术后1天、1周、1月及3月对两组患者进行最佳矫正视力（BCVA）检测、裂隙灯和眼底检查，OCT测量黄斑中心凹视网膜厚度(FT)，观察两组术后黄斑水肿发生情况。BCVA检查使用标准对数视力表，并且记录为LogMAR视力。2.5统计学处理使用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的数据采用均数+标准差（±s）表示；计量资料使用t检验；分类计数资料组间比较采用χ2检验,不满足卡方检验时采用Fisher确切概率法比较；不符合正态分布的数据用中位数（四分位数）表示，采用Mann-Whitney检验对两组间数据进行比较，组内不同时间点数据比较采用WilcoxonSignedRanks检验。采用Pearson相关性分析，进行黄斑中心视网膜厚度与最佳矫正视力的相关性分析。检验水准均使用ɑ=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义。10 三、结果3.1两组患者的一般资料比较两组患者一般基本资料比较：年龄（t=-0.62,P>0.05）、性别（χ2=0.67,P>0.05）、高血压（χ2=1.09,P>0.05）、术前黄斑中心凹视网膜厚度（t=0.92,P>0.05），两组间差异均无统计学意义。经统计学检验可得出两组间基本资料无统计学差异，具备可比性。（表1）。其中有3例患者术前的OCT扫描不清晰，但无明显黄斑区水肿，术后1天再次进行OCT扫描，核查无黄斑区水肿。表1两组患者一般基本资料对比实验组（n=30）对照组（n=30）t/χ2P年龄67.33±10.0165.63±11.11-0.62#0.54性别（男/女）15/1514/160.67*0.80高血压(有/无)15/1511/191.09*0.30术前黄斑中心凹216.40±19.4211.77±16.610.92#0.34视网膜厚度（μm）3.2两组黄斑中心凹视网膜厚度（FT）的比较3.2.1两组黄斑中心凹视网膜厚度(FT)与术前比较实验组术后1周、1月、3月FT均较术前明显增厚，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1周开始增加，较术前差异有统计学意义(t=-2.09,P<0.05)，术后1月较术前显著增加，表现为最高值（235.17±24.42μm），有显著性统计学差异(t=-4.90,P＜0.01),术后3月黄斑中心凹视网膜厚度虽较术后1月有所下降（227.52±25.36μm），但仍高于术前，有统计学差异（t=-3.31,P＜0.01）。（表2，图1）对照组术后1天、1周、1月FT较术前均增加，但均无统计学差异(t=-0.72,-1.70，-0.98,P>0.05)，术后3月FT较术前下降，差异无统计学意义(t=0.65,P>0.05)。（表2，图1）11 表2两组术后1天、1周、1月、3月与术前FT对比(±s;μm)对照组实验组±stP±stP术前211.77±16.61216.24±19.44术后1天211.75±16.40-0.72*0.48216.20±18.940.11*0.92术后1周212.29±16.86-1.70*0.10216.94±19.00-2.09*0.045术后1月212.61±15.90-0.98*0.34235.17±24.42-4.90*<0.01术后3月211.07±17.840.65*0.52227.52±25.36-3.31*<0.01注：*代表与术前的比较3.2.2两组组内术后各时间点黄斑中心凹视网膜厚度(FT)的比较实验组术后1周FT开始增加（216.94±19.00μm），术后1月FT最高（235.17±24.42μm），术后3月FT略有下降（227.52±25.36μm）,但术后1周FT较术后1天无统计学差异（t=-1.80,P>0.05），术后1周较术后1月FT变化差异具有统计学意义（t=-4.65，P<0.01），术后3月较术后1月差异仍具有统计学意义（t=4.75,P<0.01）。（表3，图1）对照组术后1周FT开始增加（212.29±16.86μm），术后1月时FT表现最高（212.61±15.90μm），术后3月FT降低（211.07±17.84μm），这种变化规律虽与一致，但组内两两比较差异均无统计学意义（t=-0.72、-1.43、-4.34、1.47,P>0.05）。（表3，图1）12 表3两组组内术后各时间点黄斑中心凹视网膜厚度（FT）的比较（±s;μm)对照组实实验组±stP±stP术前211.77±16.61216.24±19.44术后1天211.75±16.40-0.72*0.48216.20±18.940.11*0.92##术后1周212.29±16.86-1.430.16216.94±19.00-1.800.08ΔΔ术后1月212.61±15.90-4.340.67235.17±24.42-4.65<0.01※※术后3月211.07±17.841.470.15227.52±25.364.75<0.01注：*术后1天与术前，#术后1周与术后1天，Δ术后1月与术后1周，※术后3月与术后1月比较3.2.3两组间术后各时间点黄斑中心凹视网膜厚度（FT）的比较实验组与对照组在术后1天、1周比较，差异均无统计学意(t=0.92,1.00,P>0.05)，术后1月、3月比较差异均具有明显的统计学意义（t=4.24,2.91,P<0.01），但从t值来看，两组间术后1天、1周到术后1月的差异逐渐增加（t=0.92,1.00,4.24），但术后3月与1月差异变小（t=4.24,2.91）。（表4，图1）。表4两组组间黄斑中心凹视网膜厚度（FT）的比较(±s;μm)组别术后1天术后1周术后1月术后3月实验组216.20±18.94216.94±19.00235.17±24.42227.5±25.36对照组211.75±16.40212.29±16.86214.89±16.55211.0±17.84t0.921.004.242.91P0.360.32<0.01<0.0113 图1两组黄斑中心凹视网膜厚度变化图黄斑中心凹视网膜厚度（μm）注：对照组术前、术后各时间点FT无明显变化，而实验组术后各时间点FT有波动，较术前变化明显，尤其在术后1月时，FT表现最高，到术后3月时虽有下降，但较术前仍增加。3.3两组最佳矫正视力(BCVA-LogMAR表示)的比较3.3.1两组最佳矫正视力(BCVA-logMAR表示)与术前比较两组术后1天、1周、1月、3月的logMARBCVA较术前均有下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。3.3.2两组内术后各时间点最佳矫正视力(BCVA-logMAR表示)的比较对照组术后1天、1周、1月、3月的logMARBCVA两两比较,差异均无统计学意义（Z=-1.84、0.00、0.00，P>0.05），术后视力较为平稳。（表5，图2）实验组术后1天、1周logMARBCVA随时间逐渐上升(logMARBCVA=0.2（0.2-0.2）,0.25（0.2-0.3）)，术后1月、3月logMARBCVA稍有下降(logMARBCVA=0.25（0.2-0.3）,0.2（0.2-0.3）)，术后1周较术后1天比较无统计学差异（Z=0.00,P>0.05），术后1月较术后1周比较差异具有明显统计学意义(Z=-3.78，P<0.01)，术后3月(logMARBCVA=0.2（0.2-0.3）)较术后1月（logMARBCVA=0.25（0.2-0.3））降低，但差异无统计学意义(Z=-1.81,P>0.05)。（表5，图2）14 表5两组组内最佳矫正视力（logMARBCVA）对比（中位数（四分位数）)对照组实验组中位数（四分位数）ZP中位数（四分位数）ZP术前0.7（0.5-1）0.7（0.7-1）术后1天0.2（0.1-0.2）-4.80*<0.010.2（0.2-0.2）-4.87*<0.01##术后1周0.2（0.1-0.3）-1.840.070.2（0.2-0.2）0.00>0.05ΔΔ术后1月0.2（0.1-0.3）0.00>0.050.25（0.2-0.3）-3.78<0.01※※术后3月0.2（0.1-0.3）0.00>0.050.2（0.2-0.3）-1.810.07注：*术后1天与术前，#术后1周与术后1天，Δ术后1月与术后1周，※术后3月与术后1月比较3.3.3两组间术后各时间点最佳矫正视力(BCVA-logMAR表示)的比较两组术后1天、1周logMARBCVA比较差异无统计学意义(Z=-0.85,-0.65,P>0.05)，术后1月、3月两组比较,差异具有明显的统计学意义(Z=-2.94,-2.06,P<0.05)，但从Z值来看，实验组与对照组术后3月的差异较术后1月时变小（Z=-2.94,-2.06）。（表6，图2）表6两组组间最佳矫正视力（logMARBCVA）的对比（中位数（四分位数）)group术前术后1天术后1周术后1月术后3月实验组0.7（0.7-1）0.2（0.2-0.2）0.2（0.2-0.2）0.25（0.2-0.3）0.2（0.2-0.3）对照组0.7（0.5-1）0.2（0.1-0.2）0.2（0.1-0.3）0.2（0.1-0.3）0.2（0.1-0.3）Z-1.55-0.85-0.65-2.94-2.06P0.120.400.520.0030.0415 图2两组最佳矫正视力（BCVA-LOGMAR表示）的变化折线图1-术前2-术后1天3-术后1周4-术后1月5-术后3月注：实验组BCVA在术后有波动，在术后1月时变化最明显,表现为BCVA最差时，术后3月有改善，但较术后1天、1周仍然较高。而对照组变化较为平稳。3.4两组FT与logMARBCVA的相关性两组术前FT与logMARBCVA无相关性（P>0.05）。对照组术后1天、1周、1月及3月BCVA与logMARBCVA均无相关性（P>0.05）。实验组术后1天、1周logMARBCVA与FT无相关性（P>0.05），术后1月、3月发现两者呈正相关，具有统计学意义(r=0.60,0.46,P<0.05)；两者的相关性1月(r=0.60,P<0.01)较3月更为明显（r=0.46,P=0.01）。说明术后黄斑中心凹视网膜厚度越厚，对最佳矫正视力影响越大。（表7）16 表7两组术后FT与logMARBCVA相关性比较术前术后1天术后1周术后1月术后3月grouprPrPrPrPrP实验组0.0050.98-0.170.38-0.160.410.60<0.010.460.01对照组-0.0060.98-0.080.70-0.050.780.020.930.170.373.5两组随访期间黄斑水肿的发生情况比较术后随访期间，实验组5例黄斑水肿患者(5/30，发病率16.67%)，其中3例为黄斑囊样水肿，2例为弥漫性黄斑水肿，对照组黄斑水肿0例(0/30,发生率)，实验组高于对照组。黄斑水肿发生例数经Fisher确切概率法检验P=0.052>0.05，无统计学差异。（见表8）表8两组术后黄斑水肿的发生率(%)有黄斑水肿（n）无黄斑水肿(n)发生率（%）实验组(n=30)52516.67对照组(n=30)0300.003.6实验组中有黄斑水肿和无黄斑水肿的患者FT及logMARBCVA的比较3.6.1实验组有黄斑水肿患者与无黄斑水肿患者FT与logMARBCVA比较实验组发生黄斑水肿患者的logMARBCVA、FT均高于未发生黄斑水肿患者，差异均具有明显的统计学意义，（Z=-2.91,P<0.01;t=-7.30,P<0.01）。（表9）表9实验组有黄斑水肿患者与无黄斑水肿患者FT与logMARBCVA的比较（中位数（四分位数）±s;um；）黄斑水肿Z/tP有无logMARBCVA0.4（0.3-0.5）0.2（0.2-0.3）-2.91<0.01FT272.03±9.60218.54±17.57-7.30<0.013.6.2实验组有黄斑水肿患者与无黄斑水肿患者logMARBCVA与FT相关性比较无黄斑水肿患者FT与logMARBCVA呈无相关性（r=0.23,P>0.05），黄斑水肿患者FT与logMARBCVA呈正相关性（r=0.92,P<0.05），说明黄斑水肿的发生能够导致视力减退，对视力的恢复有影响。（表10）17 表10实验组有黄斑水肿患者与无黄斑水肿患者FT与logMARBCVA相关性比较黄斑水肿有（n=5）无(n=25)rPrPFT*logMARBCVA0.920.030.230.28图3OCT检查结果图（典型糖尿病患者白内障术后黄斑水肿OCT扫描图例）图AFT=198μm图BFT=258μm图CFT=374μm注：图中对应的3组分别是：A图术前-正常无水肿，B图术后1周-水肿不伴有囊样变，C图术后1月-黄斑囊样水肿。18 四、讨论随着糖尿病发病率的不断上升，糖尿病引发的并发症逐渐增加，白内障是糖尿病的常见并发症，是导致糖尿病患者视力下降的主要原因之一，临床统计，糖[22]尿病并发白内障的风险较非糖尿病患者高2～4倍。手术是最主要的治疗方法，[23]目前超声乳化白内障联合人工晶体植入术为最有效的手术方式。随着手术技术日臻完善，手术并发症逐减少，术后视觉质量不断提高。但临床观察发现，随着术后时间的延长，有一部分糖尿病患者会再度出现视力下降。而临床观察发现，超声乳化白内障吸除术后最常见并发症是黄斑水肿,也是影响术后视力改善的常[24]见并发症之一。部分研究表明白内障术后并发症中最不容易评估的是黄斑区域[25]视网膜的改变，而且该部位的病变对视力改善的影响起主要作用。临床上黄斑水肿的表现比较隐蔽，OCT作为近年来发展起来的一种生物组织成像技术，可对视网膜疾病做出定性检查及定量测量，尤其是黄斑区病变，部分对视力无影响的黄斑区微细的改变也可使用OCT早期观察，并且无创、高效、重[26]复性好。本研究结果显示糖尿病患者白内障术后，黄斑水肿的例数多于较非糖尿病患者（发生率16.67%）。既往也有研究显示糖尿病患者较非糖尿病患者白内障术后黄[27]斑水肿的发生率高。对于非糖尿病患者，白内障超声乳化吸除手术医师若操作[28]娴熟，操作时间短，术中前房稳定，术后FT无明显变化。然而对于糖尿病患者白内障术后黄斑水肿发生率增高的的具体原因与机制目前仍然不清。1.糖尿病患者白内障术后CME的可能发生机制CME的发生可能与糖尿病、年龄、眼底相关疾病、手术方法等许多因素都有[29]联系。其中影响糖尿病患者视力下降的主要原因是视网膜血管改变。有关研究表明，患有糖尿病性视网膜病变患者在行白内障手术后，黄斑区中央凹厚度较术前增加，但黄斑中心凹下的脉络膜厚度OCT扫描未见明显改变，推测术后黄斑中[30]心凹厚度的增加，与脉络膜血管病变无关，而与血-视网膜内屏障有关。有关研究表明，糖尿病患者由于在高血糖的状态下，破坏视网膜血管的完整性，进而导致视网膜微血管循环的失常，若在这种微环境紊乱的情况下，再进行超声乳化白内障手术，会加速血浆蛋白和炎性细胞进入眼液中，术中眼压的稳定被破坏,晶状体的后囊膜破裂,玻璃体脱出时牵拉黄斑区的视网膜，手术显微镜的光毒性对视网19 膜的损害,以及混浊晶状体摘除后视网膜对于紫外线的暴露增多,诱发自由基释放[31,32]等，这些都可能会使眼的血－视网膜屏障结构被破坏，引起并加重炎症反应，使血管通透性增加，进而更容易导致液体的积聚造成黄斑囊样水肿的发生，影响[33]术后视力预后。相关研究分析，在行白内障超声乳化术后第4周时糖尿病患者房水中各种细胞因子的浓度及黄斑中心凹厚度均比非糖尿病患者高，而且房水因[34]子含量与黄斑中心凹厚度呈正相关关系。本研究黄斑水肿的判断标准是以术前的测量值为基础对照线，当黄斑区视网膜厚度的增加超过基线水平30%时，即判定[21]为黄斑水肿，此标准可以排除不同患者的个体差异的影响。2.糖尿病患者白内障术后黄斑水肿发生的原因分析关于超声乳化白内障手术是否为引起黄斑水肿的直接因素，目前仍然存在异议，在循证医学上仍缺乏有力证据。有的研究认为白内障超声乳化手术可以引起糖尿病患者术后黄斑水肿的发生，相反的研究认为白内障超声乳化手术的作用弱于其它相关因素。Chu等人对81984眼行白内障超声乳化术后人工晶状体眼发生黄斑水肿的研究总结得出，糖尿病患者即使在没有视网膜病变的情况下，术后发生[35]黄斑水肿的相对危险度也是增加的。Oh和Chuck等报道糖尿病患者在白内障[36]手术后可能会出现无临床意义的视网膜肿胀或临床意义的黄斑水肿。其他临床资料显示，由于白内障超声乳化手术破坏血－视网膜屏障导致视网膜损害，糖尿[37]病患者术后黄斑水肿发生率更高，且黄斑水肿的程度更加严重。本研究所有纳入标准的患者均行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术，手术均由具有超声乳化手术经验丰富的同一医师完成，使用同一超声乳化机，对于超声能量、负压、注/吸负压、流量等参数设置在同一范围，尽可能降低因超声手术的一些客观原因对研究结果造成的误差。但是本研究中糖尿病患者行白内障术后随访中发现，其中发生黄斑水肿者5例（发生率16.67%），而对照组中发生黄斑水肿者为0例（发生率0%），糖尿病患者术后黄斑水肿的发生率高于非糖尿病患者。结果显示,在控制超声乳化手术本身的影响因素下，糖尿病患者白内障术后黄斑水肿的发生高于非糖尿病患者。可能原因为：2.1糖尿病患者的血糖有研究发现，糖尿病患者的血糖水平越稳定，伴发全身疾病越少，白内障术[38]后视力恢复越好。对于需行白内障手术但是血糖又不稳定的患者，是否一定要20 在围手术期间，短期采取强效措施使血糖降低至手术要求范围，对于该问题依然存在争议。有关研究对需行白内障手术的糖尿病患者进行了从术前6个月-术后1年的长期随访，结果显示，对围手术期血糖高而不降的患者，给与短期的快速降[39]糖措施，最后发现该类患者的糖尿病性视网膜病变的进展会增快。而Nascimento等研究发现，糖尿病患者与非糖尿病患者术后在围手术期视力的改变与该期间并发症的发生并无统计学差异，推测术后视力的改变及围手术期并发症的发生与术[40]前进行短期血糖变化无明显的关系，可能与患者的长期血糖水平有关。目前临床上对于糖尿病患者行白内障手术时血糖控制的最佳范围，尚无明确标准，普遍观点是：若糖尿病患者的长期血糖水平控制较平稳，该类患者术后视力恢复相对较好。2.2糖尿病患者白内障手术人工晶体的选择问题临床上常用的人工晶体体积是小于人眼自身正常的晶体，放置人工晶体后会造成眼前节的空间加大，导致后面的玻璃体向前涌，前涌的玻璃体会牵拉视网膜，对于本身血-视网膜屏障已经脆弱的糖尿病患者来讲，这种玻璃体的牵拉加重刺激[41]黄斑部。临床观察发现，在植入多焦点和散光矫正型人工晶状体后，患者的术后的视觉质量主要依赖于人工晶状体的位置和视网膜的正常功能，由于糖尿病患者白内障术后很容易发生囊袋收缩和视网膜病变的进展，所以糖尿病患者白内障[42]手术不适合选择这两类型的人工晶状体。2.3患者的自身心理因素由于环境的改变，心理状态也会改变，个体的生理也会随之发生改变。患者因为住院，换了生活环境，社会角色的改变及围手术期间的紧张心理等因素，都会刺激躯体进入应激状态，导致患者血糖、血压等波动，进一步影响全身微血管循环。恐慌多源自患者对所患疾病知识的缺失，所以在术前应该与患者详细沟通，入院时告知患者此次住院的相关信息，术中、术后可能出现情况，并且将采取哪些办法解决等，做到医患的相互信任，缓解患者这种紧张情绪，可降低因血糖、血压波动和全身应激反应等引起的不必要的损伤。2.4糖尿病病程糖尿病患者病程越长，手术对其黄斑区的敏感性相应越高，主要体现在白内[43]障术后FT的增加更加明显。有文献显示，糖尿病病程大于10年的糖尿病患者[44]白内障术后1个月黄斑区中心凹视网膜厚度增加明显高于病程低于10年的患者。21 临床发现部分糖尿病患者未得到及时诊治，甚至部分患者在眼科住院时才被发现患有糖尿病。所以本研究未将糖尿病病程与FT相关性进行研究。3.超声乳化白内障术后黄斑中心凹视网膜厚度变化发生的时间超声乳化白内障术后引起的黄斑水肿多发生在术后4-12周，其起病隐匿,病程长,对矫正视力影响明显。吴葛玮等对56例超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术后患者进行观察，发现白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后1个月，[45]黄斑中心凹厚度明显增加，术后3个月大部分黄斑水肿消退。Kim和Equi对超声乳化白内障手术的糖尿病患者50只眼术后黄斑水肿的OCT分析得出，糖尿病合并白内障患者超声乳化白内障术后1个月伴有视力下降，但一般在3个月时部[46]分视力恢复。本研究结果显示：糖尿病患者术后从1周时开始黄斑中心凹视网膜厚度增加，此时患者的最佳矫正视力并未下降，在术后1月时厚度增加显著，表现为最高值，此时最佳矫正视力变化最明显（logMARBCVA=0.25（0.2-0.3）），较术后1月比较差异具有明显统计学意义(Z=-3.78，P<0.01),术后3月较术后1月FT有所降低，具有统计学差异（P<0.01），此时BCVA稍有改善，但差异无统计学意义(Z=-1.81,P>0.05)。本研究随访1月时，发现糖尿病患者中有5例发生黄斑水肿，患者的BCVA均受到影响，较术后1周均有下降，其中3例为黄斑囊样水肿，2例为弥漫性黄斑水肿。4.超声乳化白内障术后黄斑中心凹视网膜厚度与最佳矫正视力关系关于超声乳化白内障术后患者的最佳矫正视力恢复情况与黄斑中心凹视网膜厚度的联系，临床上已有结论，在一定的黄斑厚度范围内，黄斑中心凹视网膜厚[47]度越厚，黄斑区水肿就越明显，患者的术后视力恢复情况就相对越差。临床观察，黄斑水肿是影响白内障患者术后视力恢复最常见的因素之一，术后BCVA小于0.3的患者中，约50%出现黄斑区的异常[48]。郭媛在2型糖尿病患者行白内障手术第6周行FFA检查，结果显示糖尿病组出现黄斑水肿患者明显多于非糖尿病组，[23]术后非糖尿病患者的矫正视力明显优于糖尿病组。另一临床研究结果显示:非糖尿病组术后1月、3月BCVA均明显好于糖尿病组，与糖尿病组白内障术后黄[12]斑中心凹厚度较非糖尿病组明显增加相一致。本研究结果显示对照组术后1天、1周、1月及3月LogMARBCVA与FT无相关性（P>0.05）。实验组术后1天、1周LogMARBCVA与FT无相关性（P>0.05），术后1月、3月发现两者呈正相关，具有统计学意义(r=0.60,0.46,P<0.05)；对糖尿病组中发生黄斑水肿与未发生黄22 斑水肿患者BCVA、FT进行比较,结果显示：发生黄斑水肿患者的logMARBCVA、FT均高于未发生黄斑水肿患者，差异均具有明显的统计学意义（Z=-2.91,P<0.01;t=-7.30,P<0.01）。进一步对发生黄斑水肿患者黄斑中心凹视网膜厚度与LogMARBCVA相关性比较，发现二者呈正相关性，比较具有统计学意义（r=0.92,P<0.05），说明黄斑水肿的发生明显影响患者术后BCVA。总结本研究存在一些不足，第一、样本量较少，结果可能会存在一些偶然性，本文中黄斑水肿发生率因不满足卡方检验而采用Fisher确切概率法比较，发现差异无统计学意义，可能是样本量和发生水肿例数较少的原因。第二、随访时间较短，没有观察发生水肿患者进一步的转归情况。本文OCT显示不清的患者，术后应及时进行OCT检查，并进行长期随访。白内障手术医师不仅要追求手术过程的完美，还要重视糖尿病合并白内障患者的术后眼底的随访。结合本研究获得的结果,对于将行白内障手术的糖尿病患者，要在术前完善患者眼底的相关检查，尤其是黄斑区域的OCT检测。对于晶状体混浊严重无法进行OCT检查的患者，同时要对对侧眼进行该项检查以帮助评估、判断术眼术前眼底情况。术前应充分与患者沟通，尽可能减缓他们紧张心理。这与王丹丹等的研究结论相一致：对糖尿病行白内障[49]的患者要定期行OCT检查并延长随访时间。以及时观察糖尿病患者术后眼底变化，及时给与处理，使患者的损害降低到最小程度。23 五、结论1.糖尿病患者行超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术后,黄斑中心凹视网膜厚度增加显著,随访期间黄斑水肿的发生率高于年龄相关性白内障患者。2.两组术后最佳矫正视力均有改善，但部分糖尿病患者在随访期间BCVA出现了明显的再次下降。3.糖尿病合并白内障术后发生黄斑水肿患者的最佳矫正视力的恢复明显受到影响，在术前应与病人详细沟通,取得患者的理解,并采取适当的预防措施。4.做好糖尿病合并白内障患者术后眼底的随访，及时观察眼底变化，给予相应处理，使患者的损害降低到最小程度。24 六、参考文献[1]尹纯,孙艺红.2型糖尿病血脂异常及治疗[J].心血管病学进展,2017,(5):488-492.[2]HashimZ,ZarinaS.Advancedglycationendproductsindiabeticandnon-diabetichumansubjectssufferingfromcataract.Age(Dordr),2011,33(3):377-384.[3]GuptaA,GuptaVDiabeticmaculopathyandcataractsurgery[J].OphthalmolClinNorthAm,2001,14:625-637.[4]马应,赵军民.同轴微切口白内障超声乳化术与双手微切口白内障超声乳化术临床对比观察[J].安徽医药,2011,15(06):740-742.[5]赵江月,孙琦,陆博,等.双手法微切口白内障手术评价及术后早期视觉质量观察[J].中国实用眼科杂志,2009,(5):456-458.[6]李春亭,朱振流.超声乳化白内障吸出术治疗白内障的临床疗效观察[J].中国继续医学教育,2017,9(3):96-97.[7]谭舟利,范玮.糖尿病白内障术后并发症和手术时机选择[J].华西医学,2017,32(04):612-617.[8]PinarciEY,BayarSA,SizmazS,etal.Anteriorsegmentcomplicationsafterphacovitrectomyindiabeticandnondiabeticpatients[J].EurJOphthalmol,2013,23(2):223-229.[9]TakamuraY,TomomatsuT,ArimuraS,etal.Anteriorcapsulecontractionandflareintensityintheearlystagesaftercataractsurgeryineyeswithdiabeticretinopathy[J].JCataractRefractSurg,2013,39(5):716-721.[10]ZHANGLX,WANGF,WANGL,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.[11]KwonSI,HwangDJ,SeoJY.Evaluationofchangesofmacularthicknessindiabeticretinopathyaftercataractsurgery[J].KoreanJOphthalmol,2011,25(4):238-242.[12]苏盈盈,钱芳,陈晓勇,等.糖尿病与非糖尿病患者白内障术后黄斑水肿分析[J].中国实用眼科杂志,2014,(11):1281-1284.[13]Medeiros,M.D.,Navarro,R.,Garcia-Arumí,J.etal.DexamethasoneintravitrealimplantfortreatmentofpatientswithrecalcitrantmacularedemaresultingfromIrvine-Gasssyndrome[J].Investigativeophthalmology&visualscience,2013,54(5):3320-3324.[14]余秋蓉，朱思泉.自内障术后黄斑囊样水肿的研究进展[J].国际眼科杂志，2005，5(5):983-986.25 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致谢三年的研究生学习生涯即将结束，借此论文答辩之际，我要感谢蚌埠医学院、研究生部、科研科各位老师的默默奉献！我还要对我身边的人表示感谢！首先是感谢我的导师王剑锋教授，古人云一日为师，终身为母。恩师她对我们就是母亲对儿女的情怀，在生活上她无微不至的照顾，在学习上、工作上她严格要求，谆谆教诲。即使我未能达到恩师的要求，但恩师她依然对我不抛弃、不放弃、细心教导。恩师她严谨的科研态度、渊博的专业知识、诲人不倦的高尚师德，都将是我终身学习的榜样。同时我还要感谢科室的每一位老师，感谢他们曾经的关怀和帮助。感谢师兄、师姐和师弟师妹们的帮助和陪伴。还要感谢我的家人，他们的支持与鼓励，让我有了不断追求知识和坚持下去的勇气与决心。最后，衷心感谢每一位参与我论文评阅及答辩的专家老师。再次感谢大家！29 附录A中英文缩略语对照表中文全称英文全称英文缩写糖尿病DiabetesMellitusDM黄斑囊样水肿CystoidMacularEdemaCME光学相干断层扫描OpticalcoherencetomographyOCT最佳矫正视力BestCorrectedVisualAcuityBCVA黄斑中心凹视网膜厚度MacularfovealretinalthicknessFTLogmarMinimumresolution最小分辨视角对数LogMARAnglelogarithm荧光素眼底血管造影术FluoresceinfundusangiographyFFA30 附录B个人简历及发表论文个人简历基本信息姓名：余芝红出生年月：1990.02性别：女民族：汉族籍贯：安徽省宿州市毕业学校：蚌埠医学院教育经历2010.9～2015.7蚌埠医学院临床医学专业学士学位2015.9～2018.6蚌埠医学院眼科学专业硕士研究生获得证书2012年3月国家计算机二级2017年11月国家执业医师资格证书发表论文1.余芝红,王剑锋.超声乳化白内障手术对糖尿病性视网膜和黄斑病变影响的研究进展[J].医学综述,2017,23(24):4926-4930.2.《糖尿病性白内障患者房水中VEGF、IL-6水平及其与术后黄斑水肿的相关性分析》被齐齐哈尔医学院学报录用.31 附录C综述超声乳化白内障手术对糖尿病性视网膜和黄斑病变影响的研究进展※余芝红,王剑锋(蚌埠医学院第一附属医院眼科，安徽蚌埠233000)中图分类号：R774文献标识码：A文章编号：1006-2084（2017）24-4929-05摘要：糖尿病是常见的慢性病之一，引起的眼部并发症较多，其中糖尿病性视网膜病变（DR）及白内障是糖尿病患者视力下降的主要原因，两者常常并存。糖尿病患者较非糖尿病患者发生白内障的风险更大，发生时间更早。故糖尿病合并白内障患者更有必要行白内障手术，不仅可改善视力还可早发现、早诊断、早治疗DR患者。但仍有部分患者术后视力得不到改善。白内障手术可加速DR的进展，致使黄斑水肿的发生率较正常人明显增高，是糖尿病患者白内障术后视力差的主要原因。关键词：超声乳化白内障手术；糖尿病；视网膜；黄斑；病变StudyoftheEffectofPhacoemulsificationCataractSurgeryonDiabeticRetinalandMacularLesionsYUZhihong,WANGJianfeng.(DepartmenofOphthalmology，theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalSchool,Bengbu233000,China)Abstract:Diabetesisoneofthemostcommonchronicdisease,causedbyocularcomplications,includingdiabeticretinopathy(DR)andcataractisthemaincauseofvisionlossindiabeticpatients,oftencoexist.Patientswithdiabetesaremorelikelytohavecataractsandoccurearlierthannon-diabetics.Therefore,cataractsurgeryismorenecessaryforpatientswithdiabetesmellituscombinedwithcataractsurgery,notonlyforimprovingvisionbutalsofortimelyscreeningandtreatmentofDR.Buttherearestillsomepatientswhosevisionisnotimprovedaftersurgery.StudieshaveshownthatcataractsurgerycanacceleratetheprogressofDR.Theincidenceofmacularedemaissignificantlyhigherthanthatofnormalpeople,whichisthemainreasonforthepooreyesightofpatientswithdiabetesaftercataractsurgery.Keywords:Phacoemulsification;Diabetes;Retina;Maculalutea;Lesion32 据统计我国糖尿病患病率为9.7%，糖尿病患者白内障的发病风险较无糖尿病[1]患者高2～4倍。糖尿病合并白内障已成为白内障入院患者中常见的类型之一，目前超声乳化白内障手术是治疗白内障的最主要方法。临床发现，糖尿病患者术后视力在短期内得到不同程度的提高，随着观察时间的延长，约20%的患者出现视力下降，黄斑水肿加重，糖尿病视性网膜病变（diabeticretinopathy，DR）进[2]展加快，使患者再度视力下降。因此，眼科界将白内障手术后糖尿病性视网膜和[3]黄斑病变的发展作为主要研究问题，但研究结论不一。有研究显示，超声乳化白[4]内障手术可增加糖尿病性视网膜和黄斑病变，而相反的研究结果显示，病变只是疾病的自然发展。现对超声乳化白内障手术对糖尿病性视网膜和黄斑病变影响的研究进展进行综述。1超声乳化白内障手术对DR的影响DR是糖尿病性微血管相关病变的主要表现，其属于发生了特异性变化的一种眼底病变，是疾病的自行发展，随着病程时间的增加，疾病逐渐发展，是糖尿病[5]患者最严重的并发症。临床上可分为非增殖性的糖尿病性视网膜相关病变（nonproliferativediabeticretinopathy,NPDR）、增殖性的糖尿病性视网膜相关病变（proliferativediabeticretinopathy,PDR）、糖尿病性黄斑水肿（diabeticmacularedema，DME）三型。NPDR又分为轻、中、重度型NPDR。1.1不同类型白内障手术对DR的影响以往的白内障手术包括白内障囊内摘除术、白内障囊外摘除术，具有创伤大、切口长、对虹膜组织存在较大刺激、手术时间较长、炎症程度严重以及严重损坏血-房水屏障等特点，进而使术眼中血管生长因子水平提高，促进DR及黄斑水肿的快速发展，并在临床上得到证实。随着白内障手术逐渐完善，超声乳化白内障手术逐渐被广泛应用于临床，它利用超声能量去除由于混浊而变暗的晶状体，然后用人工晶体来代替浑浊的晶状体。超声乳化联合人工晶状体植入术可以通过微切口来提供令人满意的视觉效果，这使白内障手术更加安全，加速了视力的恢复和术后并发症的减少，较之前术式可明显降低术眼中血管生长因子水平，使DR及[6][7]DME的发展进程减慢。以上结论与Lara-Smalling研究结果一致，即白内障手术是影响DR进展的高风险因素。33 1.2超声乳化白内障手术对DR影响的研究结论不一2017年美国糖尿病学会在DR立场声明解读：超声乳化白内障摘除术是否对[8]DR的进程有影响还未得到循证医学证据支持。研究表明，由于超声乳化白内障手术术中的刺激可导致患者血-视网膜屏障破坏，术后炎症可使血管通透性增加，使眼内细胞因子弥散和重新分布，从而导致术后黄斑区厚度增加，黄斑水肿的发生和（或）加重，DR进展加快，其主要表现在视网膜出血、渗血以及黄斑水肿等病情加重，进而加速患者术后视力下降，甚至出现新生血管性青光眼的病症。祝[9][10]伟等研究显示，DR患者术后较单纯白内障患者更易加剧DR进展。而董宁等研究表明，行超声乳化白内障手术后糖尿病患者的DR病情进展只是表明DR病情发展是随时间变化而变化的，属于其自行发展。考虑到糖尿病病程、术前糖尿病血[11]糖控制情况是DR进展的影响因素，刘巨平等在白内障超声乳化吸除术对DR进展影响的Meta分析中将对DR进程影响最大的两个因素即糖尿病病程和糖化血红蛋白排除，数据结果在统计学上仍有明显差异，研究结论为白内障摘除术是对DR的进程有影响。虽然一些风险因素（如胰岛素治疗、血糖水平）的控制或年龄可[12]能会影响超乳术后DR进展，但Suto等研究表明这些因素不会影响糖尿病视网膜病的发展。1.3超声乳化白内障手术对不同DR分期的影响在DR患者初期，由于视网膜功能仍处于代偿阶段，该阶段DR患者手术预后[13]与单纯性白内障患者相似，这同国内外研究结论类似，并在临床上得到证实。临床上研究对象多数为不伴DR或仅伴轻中度DR的研究，得出手术前不伴DR或伴轻中度NPDR患者并未因超声乳化白内障手术增加DR进展的风险，只要过程顺利的超声乳化白内障手术并不会影响DR的进展，而DR进展仅代表了疾病的自然进[14]程，而非白内障手术创伤引起。由于该研究所选的患者主要针对不存在DR或存[15]在轻中度NPDR的糖尿病患者，因此研究结果可能不全面。而Rashid回顾5个前瞻性病例对照研究，进一步证实超声乳化白内障手术对DR患者病情的发展无明显影响，病情出现变化纯属其自然发展。而重度NPDR及PDR患者血-视网膜屏障功能更脆弱，患者机体失代偿，视网膜功能损伤重，受手术影响更大，术后恢复能[16]力更差，导致黄斑区水肿发生率高，视网膜病变进展快。刘奎香等对不同程度的DR患者进行研究得出类似结论：超声乳化白内障手术可明显加重NPDR及PDR患者黄斑部病变，患者术后黄斑区厚度增加，则术后视力的改善被影响。但亦有[17]学者认为这一结论仍待进一步前瞻性研究加以证实。34 1.4DR患者超声乳化白内障手术后视力的变化DR患者发生视力损害的风险高于非糖尿病患者，一旦DR患者发生致盲性改变，其视力的逆转非常困难。糖尿病患者在行超声乳化白内障手术后，其视力变化程[18]度与手术前患者的DR程度密切关系。与无DR患眼相比，中重度NPDR和PDR患者超声乳化白内障术后行光学相干断层扫描(opticalcoherencetomography,OCT)测量结果显示黄斑中心及旁中心视网膜的厚度明显增加，且厚度的程度与视力改[17]善呈负相关。对于合并DR患者，超声乳化白内障手术后较单纯性白内障患者的[19][16]黄斑区的结构改变以及对视力恢复影响更明显。刘奎香等在不同时期糖尿病患者白内障超声乳化吸除术后黄斑厚度比较研究显示，不存在DR或存在轻度、中度NPDR的糖尿病患者行超声乳化白内障手术的术后术眼视力恢复可达90%以上,行超声乳化白内障摘除术术后视力下降的患者多为NPDR及PDR患者，相比于轻-中度或者不存在DR患者在术后，视力下降的概率明显增加。2超声乳化白内障手术对DME的影响虽然超声乳化白内障手术的技术及设备不断完善，但部分患者术后还是会出[10]现黄斑水肿等并发症，糖尿病患者较单纯白内障患者，术后黄斑水肿发生风险[14,20]更高。DME是常见的糖尿病患者眼部并发症之一，是导致糖尿病患者视力损害的常见原因。糖尿病患者的黄斑水肿若与早期DR治疗研究中描述的现象相一致，则说明患者出现临床意义的黄斑水肿。美国DR早期治疗研究组对DME进行了分型。①囊性水肿型渗漏：患眼合并双板弥漫性水肿；②弥漫性渗漏：荧光素渗漏可能[21]占据整个黄斑区；③局限性渗漏：荧光素渗漏只发生在黄斑区局部。临床资料[22]显示，超声乳化白内障手术有诸多优点并未达到理想视觉质量，造成术后视力下降与DME存在密切关系，而DME主要通过视网膜黄斑区域厚度发生异常改变体现。临床上常把OCT作为常规、广泛的评估视网膜病理改变及评估视网膜厚度的有效手段。2.1超声乳化白内障手术影响DME的发生与DR类似，目前仍然缺少充分证据证实DME的发生和进展与超声乳化白内障手术相关。以往研究表明，糖尿病患者较非糖尿病患者白内障术后黄斑水肿的发[23][24]生率更高。Oh等研究报道，糖尿病患者在白内障手术后可能会出现术后亚临床视网膜肿胀或临床性黄斑水肿。但由于超声乳化白内障吸除术对血-视网膜屏障破坏致使视网膜损伤，其他临床资料显示，糖尿病合并白内障较单纯白内障患者35 [14,20][19]术后黄斑水肿发生率更高，且水肿程度更加严重。李昆等研究结果显示：糖尿病患者接受白内障手术后1周时，黄斑中心凹视网膜厚度就有了显著增厚，而非糖尿病患者术后1个月时，黄斑中心凹视网膜才出现显著的增厚现象，说明糖[25]尿病患者术后更易、更早发生黄斑水肿。郭媛等在2型糖尿病患者行超声乳化白内障手术后黄斑水肿状况研究中显示，两组患者在行白内障术后第6周时，通过荧光素眼底血管造影检查统计显示糖尿病组出现黄斑水肿患者明显多于对照组，术后对照组的矫正视力明显优于糖尿病组。综合以上研究结论，超声乳化白内障手术影响DME的发生与进展，但其影响机制有待进一步探寻。2.2超声乳化白内障手术后黄斑水肿与DR程度的关系超声乳化白内障手术对黄斑区厚度影响与DR程度关联密切，病变程度越严重，黄斑区水肿及厚度越明显。不存在黄斑水肿或存在轻度、中度DR的糖尿病患者，[17]其黄斑水肿的风险未出现升高情况，进而可恢复正常视力。国内相关研究显示，严重DR患者超声乳化白内障术后1个月和3个月时黄斑区视网膜厚度的增幅较轻度DR患者高达10倍，这一数据结果得出DR程度与黄斑水肿发生率及水肿程度呈[26]正相关。Hayashi等研究结果显示存在DR患者（34只眼）超声乳化白内障术后，其中8只眼发生黄斑水肿为23.5％(包括弥漫、局灶性黄斑水肿以及黄斑囊样水肿)，而非DR患者（34只眼）有1只眼术后发生黄斑水肿，概率为2.9％。在超声乳化白内障手术术后3个月时DR患者（34只眼）黄斑区中心凹视网膜厚度增加20.3％，而非DR糖尿病者增加6％，术后1年无明显差别，研究证明DR病变程度越严重，[27]黄斑区水肿及厚度越明显。Kim和Equi对行超声乳化白内障手术的糖尿病患者50只眼术后黄斑水肿的OCT分析得出结论，糖尿病合并白内障患者超声乳化白内障术后黄斑区中心凹视网膜厚度增加的发生率高，糖尿病者(50只眼)经过顺利的超声乳化白内障摘除术后，其中11只眼发生黄斑水肿，发生率为22％，且较术前黄斑区中心凹视网膜的厚度增加30％，术后1个月伴有视力下降，但一般在3个[17]月时部分视力恢复。Kwon等研究显示，104例糖尿病患者超声乳化白内障术后19只眼出现黄斑水肿，且其中有63%的黄斑水肿患者发生在术后1个月时，病情延长至术后3个月,然后逐渐缓解,有68％的患者（发生黄斑水肿中的13只眼）在术后6个月时自然消退。而且认为若糖尿病合并白内障患者行超声乳化白内障手术前2个月行眼底激光光凝治疗可防止术后黄斑水肿，还认为患者黄斑水肿不影响糖尿病视网膜病变的严重程度。36 2.3超声乳化白内障手术和糖尿病本身参与糖尿病患者术后黄斑水肿的发生国内外相关研究对于糖尿病患者术前无黄斑水肿而术后出现黄斑水肿的究竟是糖尿病进展所致还是白内障手术所致，至今鲜有报道。眼科界的一些研究者发现，糖尿病患者血管周细胞的缺失，内皮细胞及血流动力学异常是DR基本病理改变，这会导致血管通透性增加，黄斑区水肿，进一步发生出血、渗出和血管闭塞[28]等一系列变化。此外，水肿后的视网膜又可对附近的神经元、神经纤维、血管等产生压迫，造成光感受器的变性、神经细胞凋亡，这进一步加重缺血缺氧，形[29][30]成恶性循环。一方面认为，白内障术后黄斑水肿由手术创伤引起。Chu等对81984眼的白内障超声乳化术后人工晶状体眼黄斑水肿的研究总结得出，糖尿病患者即使在没有视网膜病变的情况下，术后发生黄斑水肿的相对危险度也增加。[31]Chen等研究显示，糖尿病合并白内障患者在超声乳化术后行荧光素眼底血管造影检查发现，黄斑区域的荧光强度较高，OCT检查显示黄斑区厚度增加，可能是受手术影响，而非糖尿病本身引起的并发症。另一方面认为，超声乳化白内障术后黄斑水肿是糖尿病进展的自行发展所致。国内的眼科学者研究发现，超声乳化白内障吸出术后，糖尿病患者的黄斑区OCT扫描发现该区域视网膜厚度有明显增加，[21][16]CME发病率较高，且程度较重。苏盈盈等、刘奎香等的研究得出结论超声乳化白内障术后黄斑水肿的发生与糖尿病视性网膜病变的严重程度呈正相关，在一定程度上都说明糖尿病可能促进白内障术后黄斑水肿的发生。但临床上更多研究趋向于超声乳化白内障手术和糖尿病共同参与DME的发生，而发生机制仍需进一步探寻。3小结超声乳化白内障手术对DR及黄斑病变产生一定的影响。对于不存在黄斑水肿或存在轻中度DR的糖尿病患者，行超声乳化白内障手术未增加其病变的风险；但对于重度或增殖性DR者或者术前伴有黄斑水肿的患者，行超声乳化白内障手术可使其病变风险明显增加。对于手术前或术时已存在临床意义的黄斑水肿很有可能术后持续较长时间，自然消退可能性低，其与手术后黄斑病变进展非常相关，故需尽早进行白内障手术治疗。因此，在术前需对糖尿病患者予以全面检查并将其病情进行分期，并判断临床意义黄斑水肿是否存在，定期行OCT检查并延长随访时间，针对不同病变程度的患者予以不同的治疗可不同程度改善患者术后视觉质量。但由于超声乳化白内障术后DR的进程与DME发生是否受白内障摘除术影响至37 今仍未在循证医学上得到有力证据支持，所以今后研究需要延长患者的随访时间和增加临床观察的样本量来进一步明确超声乳化白内障手术对DR和DME的影响。参考文献[1]XuL,LinJ,ZhouJ.Continuingnursingcareofpatientswithsenileanddiabeticcataract[J].EyeSci,2015,30(3):116-118.[2]KatsimprisJM,PetropoulosIK,ZoukasG,etal.Centralfovealthicknessbeforeandaftercataractsurgeryinnormalandindiabeticpatientswithoutretinopathy[J].KlinMonblAugenheilkd,2012,229(4):331-337.[3]李弘.超声乳化白内障术后糖尿病性视网膜和黄斑病变研究进展[J].中国实用眼科杂志,2014,32(5):538-542.[4]孙文涛,张小玲,高嵩.糖尿病性视网膜病变发生发展的相关因素[J].国际眼科杂志,2005,5(4):755-759.[5]袁梦华,汤绍芳,朱梅,等.糖尿病视网膜病变药物治疗的研究进展[J].山东医药,2014,54(26):92-94.[6]王儒杰,范钦华,郭斌,等.白内障超声乳化术后黄斑中心凹下脉络膜厚度的改变[J].临床眼科杂志,2016,24(2):109-112.[7]Lara-SmallingA.Diabetesandcataractsurgery:Preoperativeriskfactorsandpositivenursinginterventions[J].Insight,2014,39(2):18-20.[8]LiuJ,JonesRE,ZhaoJ,etal.Influenceofuncomplicatedphacoemulsificationoncentralmacularthicknessindiabeticpatients:Ameta-analysis[J].PLoSOne,2015,10(5):e0126343.[9]祝伟,苏冠方,王晨光,等.糖尿病视网膜病变的病理机制和新型药物研究进展[J].中国老年学杂志,2013,33(5):1207-1210.[10]董宁,汤欣,肖林,等.房水中多种细胞因子与2型糖尿病患者白内障术后黄斑水肿的关系[J].中华实验眼科杂志,2015,33(4):356-361.[11]刘巨平,胡博杰,程朝晖,等.白内障超声乳化吸除术对糖尿病视网膜病变进展影响的Meta分析[J].眼科,2013,22(6):378-382.38 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