《镇江市肺结核单病种付费制度与实施效果研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
一．心拍一．诗、．占巧鑛心爲＾鑛＂’’、，■户Ｒ－１０３１２分类号；１９巧舞：盗／声单位代码：；嗦转‘－－．＞：．茄皆寧＇碱—＇、＇．叩＇．＾．．１２１２３５早：成２０密级：学号：．，＞．．，．：．屬方：嘉户＇．’兰、‘‘＇－巧＇＾＇、．．．；，心．．＾＾谭…＼‘心一：＇片、．－．．一．＞＇ｒ辛铅．、＇’：：ｖ＇‘？＞八？＇？．／巧：：：，，．曝余系＠［种＊掌心■－－Ａ、二．硕±学位论文ｉｉ．．＾二‘Ｖ苗．’一诗．心’？一：？：二冷＇、，＇’－．、ｒ．Ｖ．Ｖ；ｖｓ题目：镇注市脯结核单病种付费制度ｆＩ：、、、、、■汾？若立与妻施效粟研究￣＾‘‘‘．乂＇—‘．‘．ＩＶ心疗＾夺、瑞表ｒ．．？＂：户‘＇ｖ－；古／：：：：女；ｃ产：解．＂－－．＇张思源．常．．：研究生．ｙ—＇＾Ｖ掉货Ａ，著度．，＇’＂－－陈家应教授芭棋指导教师：：，＇黨学科专业：社会医学与卫生事业管理声餐＇－＇＇‘；焉—變＂＇式、学院名称：医政学院Ｖ織：：Ｍ＇’—完成时间＇二〇五年五月义安：＂．心’ｖ、一－．－－？？一＇？．．：＊一心、？、Ｉ．？？，？一，．？？一．．，．．？一？吃．＾Ｋ，．，？一，一＇■？’？、－二’、‘—’一－－＊■■｜．、－－－Ｉ，＊、、／三，占、一二、去二＿—‘‘―—＾＇八。：－．．二、．巧．．背為庐：：：歎架＇．．…．’．＇．．＇ｒ减、朽氣冷苦摔户．．＼令萌成；艇户？＇．、．？．？’－＇．－户．卡．＇．，＇、、．．沁．／、二，．：－＼乎人／乂： 健康风险预警治理协同创新中心联合培养单位代码：10312学号：20121235硕士学位论文题目：镇江市肺结核单病种付费制度与实施效果研究研究生：张思源指导教师：陈家应教授学科专业：社会医学与卫生事业管理指导组：孙强副教授（山东大学）学院名称：医政学院完成时间：二○一五年五月 南京医科大学硕士学位论文目录摘要..........................................................................................................1Abstract.....................................................................................................3前言..........................................................................................................6一、研究背景......................................................................................6二、研究目的......................................................................................8资料来源与方法........................................................................................8一、资料来源......................................................................................8二、研究方法......................................................................................9三、定量数据收集............................................................................10四、联库处理....................................................................................11五、数据分析....................................................................................12六、技术路线....................................................................................16结果分析..................................................................................................17一、基本情况....................................................................................17二、支付方案及其执行情况............................................................18三、肺结核单病种付费实际覆盖情况............................................22四、肺结核单病种付费对医疗服务提供的影响............................23 南京医科大学硕士学位论文五、肺结核单病种付费对调整诊疗费用的影响............................25六、肺结核单病种付费对降低患者经济负担的影响....................27七、单病种付费对控制肺结核患者住院费用的深入分析...........30八、肺结核单病种付费对医院工作积极性的影响........................32九、肺结核单病种付费对结核病患者管理的影响........................35十、镇江市现行肺结核单病种付费政策的SWOT分析..............36讨论........................................................................................................39一、肺结核单病种支付制度设计和实施的讨论............................39二、肺结核单病种付费对诊疗行为的影响....................................41三、肺结核单病种付费对诊疗费用和患者经济负担的影响.......43四、肺结核单病种付费对定点医院和医生积极性的影响...........44五、研究局限性................................................................................45结论与政策建议......................................................................................46一、结论............................................................................................46二、政策建议....................................................................................47参考文献..................................................................................................50综述........................................................................................................54附录........................................................................................................65致谢........................................................................................................82 南京医科大学硕士学位论文镇江市肺结核单病种付费制度与实施效果研究摘要研究背景：中国是世界上结核病负担最重的22个国家之一。在结核病防控中，患者能否坚持完成6-8个月的治疗周期是保障结核病控制治疗效果的关键因素之一。贫困人群发生结核病的可能性远高于富有人群，而贫穷又是导致结核病患者治疗依从性差的重要原因。过去一些国际援助项目为我国贫困的结核病患者带来了免费的诊疗项目。但是随着国际援助项目的相继结束，如何通过自身努力控制结核病诊疗费用，降低患者经济负担，提高结核病患者治疗依从性，成为未来我国结防工作的关键挑战之一。随着新医改供方支付方式改革的推进，通过单病种付费解决肺结核患者诊疗费用缺口的问题成为可能。研究目的：结合肺结核病患者诊疗特点，探索建立创新的肺结核患者诊疗费用筹资与支付机制。根据镇江市现行肺结核单病种付费实施情况，评价肺结核单病种付费政策的实施效果，对如何真正发挥单病种付费的作用提供合理建议。研究对象与方法：以镇江市辖区和扬中市为样本地区，以肺结核单病种付费政策、肺结核定点医院和肺结核患者为研究对象。收集相关政策文件、住院病历首页、医保补偿信息、医院自填问卷和利益相关者访谈。采用定性与定量相结合的方法进行分析。定性分析法包括文献综述法和SWOT分析法。定量分析方法包括描述性统计分析、统计学检验和倍差法。研究结果：1.镇江市实施门诊、住院分开打包付费。门诊全疗程费用3000元，住院8000元，患者自付20%，住院率不得高于30%。2.目前肺结核单病种付费实际覆盖患者比例低，住院患者中仅22.26%被纳入单病种付费。1 南京医科大学硕士学位论文3.新政策对规范肺结核诊疗行为有积极的影响，患者人均门诊次数下降，人均住院天数下降，但住院患者比例还是高于政策要求的30%。4.新政策降低了肺结核患者经济负担，患者门诊和住院医保补偿比例提高，个人自付费用减少。但是新政策对控制患者次均住院费用没有发挥作用，且补偿水平离政策要求的80%还有差距。5.目前新政策没有对结核病医护人员工作积极性产生很大影响。但是新政策影响了市级定点医院的业务收入。6.新政策提高了贫困肺结核患者的治疗依从性。研究结论：现行肺结核单病种付费政策有助于提高补偿比例，降低患者经济负担；降低门诊次数和住院天数；提高患者依从性。但是现行政策门诊与住院分开付费导致政策变形；服务包内项目有限，服务包外费用没有控制措施；配套激励机制不完善，没有调动医院与医生积极性；定点医院医务人员对单病种付费认识不足。目前肺结核单病种付费政策实施效果不佳，还没有达到预期的目标。关键词：肺结核；单病种付费；实施效果2 南京医科大学硕士学位论文AStudyonCase-basedPaymentforTuberculosisandtheImplementationEffectinZhenjiangAbstractBackground:Chinawasoneofthe22countriesofheavydiseaseburdenofTBintheworld.IntheTBstrategy,whetherthepatientcouldfinishthe6to8monthsTBtreatmentcycleisoneofthekeyfactorthatensuringthetherapeuticeffectofTBstrategysuccessfully.ThepossibilityofTBinpovertycolonywasfarmoreabovethanthatinrich,whilepovertywasthemainreasonthatleadingtothepoortreatmentadherenceofTBpatients.SeveralinternationalassistanceprojectsofferedthefreehealthcaretoChinesepoorTBpatientsinthepast.Withtheendofthoseprojects,therewasacrucialchallengethathowtocontroltheclinicalcostsinTBviatheowneffortsofpatients,reducetheeconomicburdenandimprovethetreatmentadherenceofTBpatientsinthefuture.Asthepromotingofreforminpaymentpatternoftheon-goinghealthsystem,itispossiblethattosolvetheissueofshortfallinmedicalfundsaccordingtothecase-basedpayment.Objective:ToexplorefinancingmodelsandincentivemechanismscombinewiththecharacteristicsofTBtreatment.Accordingtoimplementationofcase-basedpaymentforTBinZhenjiang,evaluateperformanceofthepolicyandprovidereasonableproposalsabouthowtoplayaroleincase-basedpayment.Methodology:ZhenjiangcityandYangzhongcitywereselectedassamplearea,whilethepolicyofsinglediseasepayment,designatedhospitalandTBpatientswereselectedasstudyobject.Thestudycollectedrelevantfilesofpolicydocument,admissionrecord,medicalinsurancecompensationinformation,hospitalself-administeredquestionnairesandtheinterviewofstakeholder.Usingqualitative3 南京医科大学硕士学位论文andquantitativemethodstoanalyzedthedata.LiteraturereviewmethodandSWOTanalyticalmethodweremainqualitativeanalysis,whiledescriptivestatisticalanalysis,statisticaltestsandDifference-in-Differenceweremainquantitativeanalysismethod.Results:1.ApolicyofbundledpaymentforinpatientandoutpatientseparatelyhadcarriedoutinZhenjiang.Itstipulatedthathospitalizationexpenseofperpatientwas8000Yuan,andoutpatientwas3000with20%co-paymentpercentage.Thehospitalizationrateshouldlowerthan30%.2.AverysmallpercentageofTBpatientswerecovedbythenewpolicyatpresent,only22.26%ofhospitalizedpatientswereincludedinthesinglediseasepayment.3.Thenewpolicycouldstandardmedicalbehavior,reducepatientappointmentsandhospitalizationdays.Butthehospitalizationratewashigherthan30%,whichthepolicyrequired.4.Thenewpolicycouldincreasemedicalinsurancereimbursementratesbothinpatientandoutpatient,reduceout-of-pocketcosts,andlowertheeconomicburdenofTBpatients.Howeveritdidnotworkincontrollingtheirrationalincreaseofhospitalizationfees,moreover,actualcompensationratecouldnotmeettherequirementofthepolicy.5.Thenewpolicyhadnoimpactonmotivationofmedicalstaff,whereasincomeofdesignatedhospitalhaddeclined.6.ThenewpolicyimprovedthetreatmentcomplianceofimpoverishedTBpatients.Conclusion:ThecurrentpolicycouldincreasereimbursementratesandlowertheeconomicburdenofTBpatients;improvethetreatmentcomplianceof4 南京医科大学硕士学位论文impoverishedTBpatients.However,thepaymentmethodthatpaidforinpatientandoutpatientseparatelycauseddistortionoftheoriginaldesign.Also,theconstraintsofservicespackagecoveredbycase-basedpaymentmechanismandthelackofstrategytocontrolmedicalexpendituresoccurredoutofthepackageweretheweaknessesofthepolicy.Besides,thecorrespondingincentivemechanismwasincompleteandcouldnotfullymotivatethedoctors’enthusiasm.Moreover,medicalstuffwasinsufficientknowledgeofsinglediseasepayment.ItmeantthatZhenjiang’scase-basedpaymentpolicyhadnotreachedtheexpectedtarget,astheeffectwasnotgood.Keywords:Tuberculosis;Case-basedPayment;ImplementationEffect5 南京医科大学硕士学位论文肺结核单病种付费制度与实施效果研究前言一、研究背景结核病是一种结核杆菌感染引起的慢性传染病，其中以肺结核最为常见[1,2]。结核严重危害人类健康，人类长期与其斗争但一直未能消灭。1993年，世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）发布了“结核病处于全球紧急状态宣言”。1998年，WHO又重申遏制结核病行动刻不容缓。目前结核病已不仅仅是一个卫生问题，而成为一个社会、经济和政治问题[3]。中国是世界上结核病负担最重的22个国家（HighTBBurdenCountries,HBCs）之一，结核病患者数量居世界第二，仅次于印度[4]。根据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示，尽管结核病疫情有了明显下降，但是我国结核病的疾病负担仍很严重，据估算全国≥15岁人口中活动性肺结核患者高达499万[5]。为了提高结核病患者治疗完成率，遏制结核病疫情，1993年世界卫生组织在结核病紧急状态宣言的同时提出了“现代结核病控制策略（DOTS策略）”[6]。患者能否遵循DOTS策略的要求，坚持完成6-8个月的治疗周期是提高DOTS策略实施质量，保障结核病治疗效果的关键因素之一[7]。由于居住环境、卫生条件和营养状况的差异，贫困人群发生结核病的可能性远高于富有人群，而贫穷又是导致结核病患者治疗依从性差的重要原因[8]。有研究指出，在中国农村，虽然有对结核病涂阳患者免费抗结核治疗的政策，但仍有患者由于承受不了化疗期间的检查和辅助治疗费用，而导致治疗中断[9]。结核病患者对治疗的不依从性导致了传染性的增加和耐药菌的产生[10,11]，严重削弱了DOTS策略的控制效果[12]。从1992年开始，世界银行贷款结核病控制项目（卫V项目）、世界银行贷6 南京医科大学硕士学位论文款/英国赠款中国结核病控制项目（卫X项目）、全球基金项目等国际援助项目相继在我国开展，有效缓解了各级财政对防治经费投入不足的压力，为我国结防工作发挥了非常重要的作用[13,14]。伴随着国际项目而来的结核病“免费检查”、“免费药品”、“贫困患者交通补助政策”和诊疗费用减免政策提高了贫困患者的治疗依从性，抵御了潜在的结核病大规模传播和耐药菌的产生。但是随着国际援助项目的相继结束，目前我国结防工作经费和患者诊疗费用都将面临着很大的资金缺口。除了加大财政对结防经费的投入以外，如何通过自身努力控制结核病诊疗费用，降低患者经济负担，提高患者治疗依从性，是下一步的关键挑战。将结核病患者纳入医保常态化管理，通过支付方式改革控制结核病诊疗费用，降低患者经济负担，是解决患者诊疗费用缺口的一种可行方式。供方支付方式改革是医药卫生体制改革的内容之一，也是目前城乡医疗保障制度和公共卫生筹资领域创新激励机制的重要内容[15]。单病种付费，作为病种支付方式的一种初级形式[16]，是目前支付方式改革的重要内容之一。相较于传统的按项目付费，按病种付费克服了易于诱发医院过度供给的弊端[17]，对诊疗费用的不合理上涨起到了控制作用，是今后我国医疗费用控制策略的一项发展趋势[18]。单病种付费主要用于发生频率较高、疾病负担较重、诊断明确且治疗效果明显的病种，分为单病种限额付费和单病种定额付费。结核病虽然发生频率不高，但是相对于发生人群而言经济负担较重且诊断清晰、疗程规范、预后效果较好，有条件进行单病种付费的试点。本研究依托“中国国家卫生和计划生育委员会比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治合作项目”二期（以下简称中盖项目），针对项目所提出的建立创新的筹资与支付机制要求，利用江苏省镇江市所收集数据进行分析。研究旨在配合新医改背景，分析肺结核单病种付费政策与实施效果，探索利用单病种付费规范医生诊疗行为、降低患者经济负担是否可行，为政策的推广与发展提供建议。7 南京医科大学硕士学位论文二、研究目的结合肺结核病患者诊疗特点，探索能否通过建立创新的肺结核患者诊疗费用筹资与支付机制，规范定点医院诊疗行为，减轻患者经济负担，提高患者治疗依从性，用财政以外的方式解决肺结核患者诊疗资金缺口问题。三、研究内容1.梳理肺结核单病种付费设计方案与实际政策探讨建立新的肺结核筹资与支付机制的意义与目的；阐述肺结核单病种付费设计方案；总结归纳镇江市实际出台的肺结核单病种付费政策。2.评价肺结核单病种付费实际运行情况；描述镇江市肺结核单病种付费政策落实情况；评价政策对定点医疗机构诊疗行为和患者经济负担的影响；探讨利益相关者对新支付方式的意见及建议。3.探讨现行的肺结核单病种付费运行情况是否能够达到设计方案目标，并提出建议。比较镇江市肺结核单病种付费实施情况与设计方案设定目标的差异；根据实际情况对优化政策提出相应的建议。资料来源与方法一、资料来源研究资料来源于中盖项目二期，由中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心、比尔梅琳达盖茨基金会、美国杜克大学、山东大学、南京医科大学、华中科技大学、西安交通大学和项目地区各级卫生部门共同参与。该项目分别于2012年初和2014年中在江苏镇江市、湖北省宜昌市和山西省汉中市进行基线8 南京医科大学硕士学位论文调查和中期评估。调查采用定量与定性相结合的方法。调查工具包括机构自填问卷、肺结核患者问卷调查、医院和医保常规数据收集、结核病专报系统信息、医疗救助信息收集、政策文件收集、利益相关者访谈和现场检查和观察，主要收集项目地区基本情况、结核病防治体系设置、结核病服务经费投入与支出、卫生服务提供及利用情况等资料。根据研究目的，本次研究以以镇江市辖区和扬中市为样本地区，选取以下数据：1.肺结核单病种付费相关政策文件；2.镇江三院和扬中市人民医院肺结核患者住院病历首页；3.镇江三院和扬中市人民医院肺结核患者医保补偿信息；4.镇江三院和扬中市人民医院自填问卷；5.利益相关者访谈。二、研究方法1.文献研究通过收集镇江市肺结核单病种付费的相关政策，检索维普、万方、中国期刊全文数据库（CNKI）、WebofScience、Pubmed等国内外电子文献数据库和互联网信息，并查阅相关书籍，熟悉中国肺结核防治工作和样本地区社会经济情况，了解国内外对按病种支付制度的研究进展和成果，梳理镇江市肺结核单病种付费的原始设计方案与实际实施政策。2.现场调查（1）定量调查分别于2012年4月和2014年7月对样本地区进行现场调查，收集肺结核患者诊疗信息、医保补偿信息和结核病定点医院诊疗服务提供情况。数据收集情况在下一节将有详述。（2）定性调查——利益相关者访谈采用深入访谈法和小组访谈法，主要了解2014年以后肺结核单病种定额付费的落实与运行情况，探索不同利益相关者对新支付方式的看法。选取多个利9 南京医科大学硕士学位论文益相关者，包括当地的卫生局领导、疾控中心结防负责人、医保负责人、定点医院领导、定点医院临床医务人员和普通肺结核患者进行访谈，共访谈42人。每组访谈配备一名访谈主持人和至少一名记录者。访谈主持人均为大学老师，按照事先拟定的访谈提纲对被访谈者进行提问。记录者均为经过培训的高校研究生，通过录音笔记录全部访谈内容。访谈地点一般在会议室等安静、方便的场所进行。三、定量数据收集1.基线调查（1）肺结核患者住院病历首页通过医院HIS系统收集镇江三院和扬中市人民医院2010-2012年非耐多药肺结核患者的住院病历首页。住院病历首页主要包含患者姓名、住院号、住院天数、出院诊断和住院费用信息。镇江三院病历首页还包含诊疗费用结构。（2）住院补偿信息通过医保信息系统和医院HIS系统收集镇江三院和扬中市人民医院2010-2012年肺结核患者的住院医保补偿信息，主要包括患者姓名、医保类别、住院费用和补偿费用等内容。（3）门诊诊疗记录由于医院HIS系统信息记录不全，仅收集到了扬中人民医院2011-2012年肺结核患者门诊费用信息。此外，由于镇江新农合和城镇居民医疗保险基本不对门诊治疗进行补偿，城镇职工医疗保险门诊治疗先使用个人账户里的资金，所以基线调查时没有收集到肺结核患者的门诊补偿信息。10 南京医科大学硕士学位论文2.中期评估（1）肺结核患者住院病历首页通过医院HIS系统收集镇江三院和扬中市人民医院2014年1-6月肺结核患者的住院病历首页。住院病历首页主要包含患者姓名、住院号、住院天数、出院诊断和住院费用和诊疗费用结构。（2）住院补偿信息通过医院HIS系统收集镇江三院和扬中市人民医院2014年1-6月肺结核患者的住院医保补偿信息，主要包括患者姓名、医保类别、住院费用、补偿费用、服务包内外费用等内容。（3）门诊补偿信息通过医院HIS系统收集镇江三院和扬中市人民医院2014年1-6月肺结核患者的住院医保补偿信息，主要包括患者姓名、医保类别、门诊费用和补偿费用等内容。（4）结核病定点医院自填问卷采用自填问卷的形式，对肺结核定点医院的基本信息和结核病服务提供情况进行调查。调查实施以前，中国疾控中心先将问卷分发到各定点医院，调查员现场对问卷中相关问题做出解答，并进行核查和逻辑校对。对回收到的问卷中仍存在的数据缺失、不合逻辑等问题，则又由项目办通过电话和邮件的形式请各医疗机构进一步补充，核查和纠正。四、联库处理由于原始住院病历首页数据中不包含医保补偿信息，因此在分析医保补偿时先将住院病历首页库与医保补偿库进行联库处理。联库过程中均以患者姓名为关键变量进行关联，相同姓名的记录以出院日期作为关键变量进行关联。门诊费用数据库、门诊补偿数据库、住院病历首页数据库、住院医保补偿数据库原始数据量和联库后数据量见表2-1。11 南京医科大学硕士学位论文表2-1门诊与住院数据库取得情况与数据量（条）门诊信息住院信息时间费用数据库补偿数据库病历首页补偿数据库联库后镇江三院实施前——1790882882实施后3883882673937扬中人民医院实施前579—978080实施后260260562222五、数据分析1.定量分析运用Excel采集肺结核患者住院病历首页和医保补偿信息，然后由SPSS20.0进行数据核对、清理、联库，并进行统计学分析。将定点医院自填问卷经核对、整理、编码后，用EpiData软件双轨录入，然后导入SPSS20.0。所有定量资料均由SPSS20.0软件进行统计学分析。主要分析方法有：（1）一般统计学方法运用描述性统计分析描述样本地区肺结核诊疗行为、诊疗费用和定点医院诊疗服务提供与收入等指标的纵向变化。运用一般统计学检验，包括t检验、χ2检验、Mann-whitneyU检验和Kruskal-Wallis检验，比较各项指标的纵向差异是否有统计学意义。检验水准α=0.05。（2）倍差法对肺结核单病种付费实施前后患者住院费用进行分析时，采用了倍差法构建回归方程。倍差法（DifferenceinDifferences,DID），是政策分析中一种被广泛应用的计量分析方法，用于估计干预为干预对象带来的净效应[19,20]。这种方法有效消除了时间因素对干预效应的影响。它的基本思路是将调查对象分为两组，一组是干预组（A组），一组是对照组（B组）。分别计算两组在政策干预12 南京医科大学硕士学位论文前后指标的变化量，这两个指标的变化量的差值，(A1－A0)－(B1－B0)，即反映了政策对干预组产生的净效应，见图2-1。干预效果A1(A1－A0)－(B1－B0)A0B1B0干预前干预后时间图2-1倍差法示意图倍差法的具体估计方法主要有2×2方格分析法和计量模型估计法[21]。由于是对肺结核单病种付费实施前后两个时间段的住院费用数据进行分析，因此采用计量模型估计法，即构建线性回归方程的方法，分析患者住院费用的变化。回归方程模型设定如下：Feeit=α+β1Tt+β2Di+β3Tt×Di+β4Xit+εit其中Feeit为患者次均住院费用。α为常数项。T是时间哑变量，赋值1为肺结核单病种付费实施后，赋值0为肺结核单病种付费实施前。D是组别哑变量，赋值1为实验组，赋值0为对照组。T×D为交互项。X是一组解释变量，包括患者的基本信息以及疾病有关的其他变量。εit为不可观测的个体差异和时间复合误差项。β1、β2、β3和β4是各自变量的偏归回系数。β1表示时间变化引起的自然变化趋势。β2表示排除干预影响后实验组与对照组的组间差异。β3表示排除时间、组间差异以及其他混杂因素后，干预所产生的净效应。β4表示患13 南京医科大学硕士学位论文者基本信息等解释变量对住院费用的影响。相关解释变量选择如下：①患者基本信息：性别、年龄、医保类型，3个变量。②疾病有关信息：医院级别、住院天数、是否手术，3个变量。变量解释见表2-2。表2-2多元线性回归模型变量解释表变量名称变量解释因变量Fee次均住院费用（元）自变量Tt干预后=1，干预前=0Di实验组=1，对照组=0Tt×Di实验组干预后=1，实验组干预前、对照组干预前、对照组干预后=0性别男性=1，女性=0年龄年龄（岁）医保类型Insurance1新农合/城镇居民=1，自费=0Insurance2城镇职工=1，自费=0医院级别镇江三院=1，扬中人民医院=0住院天数住院天数（天）是否手术手术=1，未手术=02.定性研究将所收集到的录音资料转换成文字资料，每次访谈均转录成一份Word文档。然后将每份Word文档根据专家制定的分析框架用Nvivo10软件编码整理，以归纳不同利益相关者对同一问题相同或不同的看法，并对其进行解释。最后将整理后的定性分析结果进行汇总。主要分析方法为SWOT分析法SWOT分析法是战略管理的重要分析方法，通过全面分析组织机构的内部优势(strengths)和劣势(weaknesses)、外部机遇(opportunities)和挑战(threats)，寻求最趋利避害的发展战略和策略的一种方法[22,23]。目前SWOT分析法在卫生服14 南京医科大学硕士学位论文务策略领域中已经得到了广泛的应用。它的步骤包括：（1）内部环境分析，列出自身具有的优势和劣势；（2）外部环境分析，列出外部环境中存在的发展机遇和威胁；（3）绘制SWOT矩阵；（4）对优势、劣势、机遇和挑战进行有机组合并制定相应策略；（5）对SO、ST、WO、WT策略进行甄别和选择，确定应该采取的具体战略与策略。15 南京医科大学硕士学位论文六、技术路线基线调查实施肺结核单病种付费终末评估肺结核单病种付费制度设计与实施研究定性研究定量研究肺结核单病种付费方案设各利益相关者意见肺结核患者医疗费用、自付费计与实际实施细则比较用变化，医生诊疗行为变化评价肺结核单病种付费是否达到预期效果结论与政策建议16 南京医科大学硕士学位论文结果分析一、基本情况1.项目地区基本情况镇江市位于江苏省西南部，长江中下游平原。下设7个县（区），包括京口区、润州区、丹徒区、新区四个市辖区和丹阳市、扬中市、句容市三个县级市，总土地面积3847平方公里。2013年，镇江全市共有户籍人口271.75万人，人均地区生产总值为92633元，城乡居民人均可支配收入为32352元。根据城乡差异，选取镇江市辖区和扬中市作为样本地区。镇江市辖区总面积1082平方公里，常住人口122.37万人，人均地区生产总值10.37万元。扬中市总面积331平方公里，常住人口28.18万人，人均地区生产总值11.60万元。表3-1展示了样本地区2013年的社会经济情况。镇江全市对结核病防控采用定点医院模式，即所有结核病患者的诊断、治疗、登记和网报均由定点医院负责。疾控中心（CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC）承担对基层的培训、督导和健康教育工作，并对定点医疗机构的实验室开展质控。表3-1样本地区2013年社会经济情况*指标镇江市辖区扬中市土地面积（平方公里）1082331镇/街道数（个）264户籍人口（万人）103.3028.18常住人口（万人）122.3734.11地区生产总值（亿元）1265.96395.10人均地区生产总值（元）103675116001每千人床位数6.712.84城镇职工基本医疗保险覆盖率（%）98.898.5城镇居民/新农合覆盖率（%）100100*数据来源于镇江市2014年统计年鉴17 南京医科大学硕士学位论文2.定点医院基本情况镇江市辖区结核病定点医院为镇江三院，扬中市结核病定点医院为扬中人民医院。本次调查所获得的门诊费用、住院病历首页和机构自填问卷等大部分数据均来自这两家医院。表3-2总结了样本地区结核病定点医院的基本情况。镇江三院为传染病专科医院，开设有结核病专科，于2008年成为结核病定点医院，主要负责镇江市辖区普通结核病患者和镇江全市耐多药结核病患者的诊断和治疗，也接收全市其他区县上转的病情严重的结核病患者。作为传染病专科医院，结核病业务在镇江三院医疗业务中占有重要比重。扬中人民医院为县级综合性医院，于2011年成为扬中市结核病定点医院，主要负责扬中市普通结核病患者的诊断和治疗。医院设有感染科，但没有专门的结核科室。作为综合性医院，结核病业务在全院医疗业务中所占比例很小。表3-2样本地区结核病定点医院概况覆盖范围医院医院类型医院级别开放床位结核床位TBMDRTB镇江三院传染病院三级乙等市辖区全市40090扬中人民医院综合医院二级甲等扬中市×56015二、支付方案及其执行情况1.肺结核单病种付费设计方案为规范结核病诊疗行为，切实减轻患者经济负担，提高治疗依从性和成功率，预防结核病的产生和传播，中盖项目二期在项目地区探索建立了创新的肺结核诊疗筹资与支付机制。根据肺结核诊疗特点和项目专家意见，项目组拟定了以单病种定额付费为主要内容的支付方式改革方案。本文主要研究对象为非耐多药肺结核患者，故仅对非耐多药肺结核诊疗筹资与支付方案进行梳理。（1）基本目标18 南京医科大学硕士学位论文①提高结核病患者保障水平和治疗依从性，简化报销与结算手续。②通过支付方式改革，规范医务人员诊疗行为，控制结核病诊疗费用不合理上涨。（2）目标人群参加镇江当地基本医疗保险（新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡统筹基本医疗保险均可）制度，并在县（区）结核病定点医疗机构接受诊疗的活动性肺结核患者。（3）支付方式门诊与住院医疗费用全疗程打包，实行按病种定额付费。超出定额的诊疗费用由定点医院承担，结余部分也归定点医院支配。对于住院需要转诊治疗的患者，采用定点医院负责制，由县级定点医院负责与转诊医院结算。需要强调的是，由于结核病需要6-8个月治疗周期，所以全疗程打包付费涵盖了治疗周期内所有的门诊与住院费用，不是只针对一次门诊或一次住院实施单病种付费。（4）患者自付比例与医保补偿比例肺结核患者需要向定点医疗机构支付20%的医疗费用。当累计医疗费用低于定额标准时，患者实行按项目付费，每次治疗自付20%。当累计医疗费用超过定额标准时，患者不再支付费用。即每名肺结核患者最多需要支付定额标准的20%。属于医疗救助对象的患者，自付部分费用由医疗救助基金支付。医保部门采用首付、继付和结付相结合的方式，根据实际肺结核患者人数，无论患者实际发生费用是多少，都向定点医院支付定额标准的80%。（5）定额标准与服务包规定由医保部门根据临床路径，结合每个肺结核患者近三年平均医疗费用水平（包括门诊医疗费用、住院医疗费用、转诊住院治疗费用）确定定额标准。定额支付所指的服务包括符合结核病诊疗临床路径或诊疗习惯的所有诊疗服务。服务包外的费用主要是指有合并症或并发其他疾病的费用，这部分费用按照医保原有政策报销。19 南京医科大学硕士学位论文2.肺结核单病种付费实际执行政策2014年1月1日，镇江市正式下发并实施了《镇江市调整肺结核患者医疗保险支付方式和提高保障水平实施方案》，该方案采用了单病种支付，但实际采用的是门诊与住院分别确定支付标准的定额支付办法。根据医院自填问卷和定性访谈，将镇江市辖区和扬中市肺结核单病种付费政策落实情况归纳如下。（1）筹资来源经镇江市财政局、人社局、慈善总会、民政局、卫生局及医保结算中心多部门的协定，无论是城镇职工医疗保险还是新农合/城镇居民医疗保险所发生的费用统一由医保结算中心与医院核对结算。人社局、卫生局与医保中心负责基本医疗保险基金的管理与结算，民政局和慈善总会负责医疗救助对象的自付诊疗费用，最后由财政局负责资金兜底。（2）目标人群与原始设计方案相同，单病种付费政策针对参加镇江当地基本医疗保险，并在县（区）结核病定点医疗机构接受诊疗的活动性肺结核患者。此外，没有针对是否有合并症、肺结核是否属于第一诊断、病情严重程度等问题设定其他准入标准。（3）实际支付政策镇江在全市范围内实施了按病种定额结算的供方支付办法，但采取了门诊和住院分开结算的形式。在同一结核病定点医院接受门诊和住院治疗的肺结核患者，每例患者完成疗程所需服务打包付费的定额标准为住院8000元/例，门诊3000元/例，住院患者比例不得高于30%。在服务包内患者自付实际医疗费用的20%，住院自付不超过1600元/例，门诊不超过600元/例。服务包外费用按照医保原有政策报销。需要强调的是，镇江市实际出台的政策虽然对门诊和住院治疗分开付费，但是也是全疗程实施单病种付费，定额标准不是只针对一次门诊或一次住院。（4）结算流程20 南京医科大学硕士学位论文政策要求医院与患者的门诊与住院费用实行即时结算，每次诊疗费用累计，一旦超过自付标准就不再付费。医保结算中心根据往年费用结算金额制定本年度结算总的额度，将其中的80%-90%按月划拨给定点医院，剩余10%-20%通过年终考核进行拨付，超支不补。（5）实际执行时间镇江市要求全市于2014年1月1日开始实施肺结核单病种付费政策。从实际情况来看，镇江三院于2014年3月1日启动医院与患者的即时结算，扬中人民医院于2014年7月1日才开始启动。对于1月1日以后，政策兑现以前的这部分新发肺结核患者，两家医院均已开始追溯补偿，由医院负责按照新的支付标准将多收的自付费用返还患者。而医保、医疗救助与医院之间的结算，截止调查前均没有开始，目前所有对患者的补偿费用都由医疗机构和CDC的重大公共卫生服务项目垫付。表3-3总结了肺结核单病种付费原始设计方案与实际执行方案的差异。表3-3肺结核单病种付费原始设计方案与实际执行方案对比方案目标人群支付方式定额标准患者自付医保报销结余与超支原始参加镇江当地基门诊与住近三年平非救助对80%由医院负责设计本医疗保险，并院全疗程均肺结核象：20%；在定点医院接受打包定额诊疗费用救助对象：治疗的肺结核患付费0%（由医疗者救助支付）实际参加镇江当地基门诊、住院门诊：300020%80%医保、民政执行本医疗保险，并分开全疗元/例与医院未进在定点医院接受程定额付住院：8000行过针对性治疗的肺结核患费元/例结算，没有者详细规定定点医院和医保部门对医保和医院间结算问题的解释非常模糊，有的访谈者称目前医保部门与医院还没有开始结算；有的访谈者称这部分资金涵盖在医保部门给医院的总额预付中。可以肯定的是医保部门和医院的结算流程存在问21 南京医科大学硕士学位论文题，双方沟通不良，都没有明确哪部分资金是针对肺结核单病种付费进行的补偿。此外，在定性访谈中，有访谈者表示由于医院与医保部门还没有针对肺结核进行过结算，医院尚不清楚超支和结余的处理。三、肺结核单病种付费实际覆盖情况根据住院病历首页和医保补偿数据显示，2014年1月至6月，镇江三院结核科共收治肺结核住院患者220人，产生267条住院记录，但仅有37人被纳入单病种付费，仅为住院人数的16.82%。其中城镇职工医疗保险患者被纳入肺结核单病种付费的人数比例（47.54%）明显高于城乡居民医疗保险患者（7.14%）。扬中人民医院感染科，2014年1月至6月，共收治肺结核住院患者45人，产生56条住院记录，其中21人被纳入单病种付费，占总住院人数的46.67%。详情见表3-4。表3-4肺结核住院治疗实际运用单病种付费比例住院人数住院次数医院覆盖比例覆盖比例病历首页纳入单病种病历首页纳入单病种（%）（%）镇江三院2203716.822673713.86城乡居民医保11287.1413785.84城镇职工612947.54762938.16自费4700.005400.00扬中人民医院452146.67562239.29城乡居民医保351851.43401947.50城镇职工6350.0010330.00自费400.00600.00合计2655922.263236018.58从样本地区两家定点医院所收集到的数据来看，仅有少部分肺结核患者在定点医院住院治疗中享受到了新的筹资与支付政策，特别是在镇江三院住院治疗的城乡居民医保患者。一方面这可能与镇江三院收治了很多其他地区上转来22 南京医科大学硕士学位论文的肺结核患者有关，一方面也说明医院选择性地执行了政策，人为将一部分肺结核患者排除出了单病种付费。根据政策要求，所有参加镇江当地基本医疗保险，并在定点医院接受治疗的肺结核患者都应该采用单病种付费，且没有规定其他的准入标准。但是目前一半以上参加了基本医疗保险的患者仍在实施按项目付费。通过单病种付费住院人数与住院次数的比较可以发现，几乎每个被纳入单病种付费的患者都有且仅有一次补偿记录。将住院病历首页和医保补偿数据库联库处理，59名被纳入肺结核单病种付费的患者中有12人有过两次住院记录，1人有过3次住院记录，但是只有扬中人民医院的一名患者享受到了2次肺结核单病种付费。说明即使是被纳入新政策的肺结核患者也并没有享受到住院治疗全疗程单病种付费。对比住院病历首页和医保补偿数据，镇江三院被纳入新政策的患者都是第一次住院享受到了单病种付费，扬中人民医院被纳入新政策的患者都是住院费用较低的那次住院享受到了单病种付费。这种只将一次住院纳入单病种付费的做法严重违背了政策全疗程付费的要求，扬中人民医院7月份才开始追溯补偿更为这种选择性纳入提供了机会。综上，目前镇江市肺结核单病种付费在住院患者中执行比例低，医生选择性的开展了单病种付费，且没有做到全疗程打包付费，政策执行情况不佳。四、肺结核单病种付费对医疗服务提供的影响1.门诊诊疗服务变化表3-5展示了单病种付费前后，肺结核患者疗程内门诊诊次的变化。按照每月一次门诊治疗的频率来计算，每名肺结核患者全疗程应该接受5-6次门诊治疗。基线调查时，扬中市有一半以上的肺结核患者全疗程门诊次数超过6次，甚至有23.46%的患者超过了9次，存在明显的诊疗不规范现象。实施肺结核单病种付费政策以后，扬中人民医院肺结核患者的人均门诊次数有了明显的下降。23 南京医科大学硕士学位论文经过Mann-whitneyU检验，单病种付费实施前后，扬中市肺结核患者的人均门诊次数差异有统计学意义。目前样本地区纳入单病种付费的患者全疗程门诊诊疗次数大部分可以控制在6次以内，说明新的支付政策能够对肺结核门诊诊疗行为起规范作用。表3-5肺结核单病种付费前后人均门诊次数变化门诊频次分布（人）时间患者数人均门诊次数1-6次7-8次≥9次镇江三院*实施后924.2271129扬中人民医院实施前817.15**352719实施后743.51**6761*肺结核单病种付费实施前市级定点医院没有统计门诊费用**Z=-8.709，P＜0.0012.住院诊疗服务变化表3-6展示了单病种付费前后，肺结核患者疗程内住院次数与天数的变化。样本地区两家医院的肺结核患者在住院天数上有很大不同。镇江三院在肺结核单病种付费实施前，人均住院44天，人均住院1.63次，次均住院26.97天。实施单病种付费后，镇江三院肺结核患者的人均住院天数和住院次数得到了一定的控制，人均住院天数下降到了33.14天，人均住院次数下降到了1.21次。经过Mann-whitneyU检验，单病种付费实施前后，镇江三院肺结核患者人均住院天数和住院次数间的差异有统计学意义，但患者次均住院天数的差异没有统计学意义。说明在镇江三院，新的筹资与支付政策可以起到控制患者的住院总天数作用，虽然患者次均住院天数基本没有变化，但是由于住院次数的下降，患者住院总天数也在下降。扬中人民医院在肺结核单病种付费实施前人均住院13.21天，人均住院1.1324 南京医科大学硕士学位论文次，次均住院11.71天，各项指标均低于镇江三院。实施单病种付费后，扬中人民医院的肺结核患者住院天数与次数均没有很大变化。经过Mann-whitneyU检验，单病种付费实施前后，扬中人民医院肺结核患者人均住院天数和住院次数间的差异没有统计学意义。与镇江三院相比，扬中人民医院肺结核患者的人均住院天数与次数本来不高，在这种情况下，即使通过单病种付费也不能再减少患者的住院天数和次数。表3-6肺结核单病种付费前后住院次数与天数变化时间住院人数人均住院天数人均住院次数次均住院天数镇江三院实施前109744.00*1.63**26.97实施后22033.14*1.21**27.30单病种付费3730.701.0030.70扬中人民医院实施前8613.211.1311.71实施后4514.911.2411.98单病种付费2111.231.0510.74*Z=-2.260，P=0.024；**Z=-4.477，P＜0.001五、肺结核单病种付费对调整诊疗费用的影响1.次均门诊费用变化由于镇江三院在新政策实施前没有记录门诊费用，新政策实施后也仅统计了服务包内的门诊费用，信息不准确，所以本节仅分析了扬中人民医院的次均门诊费用情况，详情见表3-7。单病种付费实施后，扬中人民医院肺结核患者的次均门诊费用由347.48元下降到了210.05元。经过Mann-whitneyU检验，两者差异有统计学意义。新的筹资与支付政策降低了扬中人民医院肺结核患者的门诊诊疗费用，对控制门诊费用发挥了作用。25 南京医科大学硕士学位论文表3-7肺结核单病种付费前后扬中人民医院次均门诊费用情况门诊费用分布（次）时间门诊次数次均门诊费用（元）0元-300元-600元-900元-实施前579347.48*452463249实施后260210.05*1856951*Z=-5.09，P＜0.0012.次均住院费用及费用结构的变化表3-8显示了单病种付费实施前后，肺结核患者次均住院费用和费用结构的变化。从次均住院费用来看，镇江三院次均住院费用在新政策实施后不仅没有下降，反而大幅增高，从次均9292.11元上涨到12386.94元，且被纳入单病种付费的患者次均住院费用反而高于平均水平，达到了13392.05元。扬中人民医院在实施按病种付费以后，次均住院费用也有所上升，从5036.00元上涨到6842.20元。经过Mann-whitneyU检验，镇江三院在肺结核单病种付费实施前后次均住院费用之间的差异存在统计学意义，而扬中次均住院费用的差异没有统计学意义。因此，现行的筹资与支付政策并没有达到预期的控制住院费用上涨的作用，镇江三院的次均住院费用在新政策实施后反而有所上升。从住院费用结构来看，肺结核单病种付费实施以来，样本地区两家医院的住院费用中仍有30%左右为药品费用，扬中市人民医院的住院费用中有28.34%为检验检查费用。虽然Mann-whitneyU检验显示，镇江三院实施单病种付费以后药品费用的比重有所下降，但是药品费用的绝对值与政策实施之前的差异没有统计学意义。由于样本地区两家医院所记录的信息存在缺失，无法判断目前的支付政策对调整肺结核住院费用结构是否有影响。但是可以看到，药品费用与检查检验费用在住院费用中所占比重并不低，且纳入单病种付费的患者住院费用结构与未纳入的患者没有区别。26 南京医科大学硕士学位论文表3-8肺结核单病种付费前后次均住院费用及结构变化药品费检验检查费时间次均费用（元）金额（元）%金额（元）%镇江三院★实施前9292.11**3658.6635.652693.4238.21★实施后12386.94**3540.7925.69——单病种付费13392.054225.9029.29——扬中人民医院实施前*5036.00————实施后6842.202205.1929.501587.1528.34单病种付费5563.641923.4630.871321.6024.27*肺结核单病种付费实施前县级定点医院没有住院费用结构**★Z=-6.24，P＜0.001；Z=-11.76，P＜0.001根据国家规定一线抗结核药物免费，在这样的情况下，样本地区两家医院仍然产生了如此高的药品费用，推测没有完全使用国家发放的免费药品，甚至有可能存在使用二线抗结核药物代替一线的免费药品的问题。在定性访谈中，就有医生认为免费的抗结核药物副反应大、疗效不好，推荐使用自费药的情况。“医院治疗肺结核一共有三种药，免费的FDC混合药，散装药，医院自己进的药物。现在还是以复合药FDC为主。这个药患者吃了，副作用大，又需要一个一个筛查。而且副作用也会影响患者依从性。建议使用一些反应小的药物，其实医院自己配的药物治疗效果蛮好。”（结核病医生）六、肺结核单病种付费对降低患者经济负担的影响1.门诊费用负担变化表3-9显示了新政策实施前后门诊补偿和患者费用负担的变化。肺结核单病种付费实施前，样本地区两家定点医院都没有对患者门诊补偿进行记录，但是根据所收集到的政策文件显示，镇江地区城乡居民医疗保险基本不对门诊诊27 南京医科大学硕士学位论文疗费用进行补偿。因此大部分肺结核患者在新政策实施前的门诊诊疗全部自费，仅有少部分城镇职工医疗保险的肺结核患者能享受到门诊补偿。肺结核单病种付费实施以后，患者门诊补偿水平明显提高，扬中人民医院患者的门诊补偿比达到了41.00%。由于镇江三院记录的门诊费用及补偿信息中没有服务包外费用，因此此处计算出的实际补偿比例偏高。但是两家医院的数据还是可以显示，在门诊总补偿中，二次补偿（在原有医保补偿前提下为达到80%的补偿比例对患者进行的再次补偿）占到了很大比例。这说明新的筹资与支付政策不仅降低了门诊诊疗费用，还提高了患者的补偿水平。综上，在门诊治疗方面，目前实施的单病种付费政策起到了降低患者经济负担的作用，但是实际补偿水平距离政策规定的80%还有一段距离。表3-9肺结核单病种付费前后门诊次均补偿情况次均门诊费医保补偿（%）个人自付时间用（元）原补偿二次补偿总补偿金额（元）%镇江三院*实施后142.9727.5452.5180.0679.3819.94扬中人民医院*实施前347.48**—————实施后210.05**8.7632.3341.0095.1459.00*肺结核单病种付费实施前市级定点医院没有统计门诊费用，县级医院仅统计了费用没有统计补偿**Z=-5.09，P＜0.0012.住院费用负担变化表3-10显示了新的筹资与支付政策实施前后，定点医院医保补偿数据库所记录的肺结核患者住院费用补偿情况。对于样本地区参加了基本医疗保险的肺结核患者来说，虽然新政策实施后他们的次均住院费用没有下降，但是由于医保补偿比例的提高，患者次均自付费用有所下降。镇江三院的患者次均自付费用由原来的2865.31元下降到了2570.34元，扬中人民医院由原来的2776.45元28 南京医科大学硕士学位论文下降到了1411.25元。经过Mann-whitneyU检验，在肺结核单病种付费实施前后，两家医院患者次均住院自付费用的差异均存在统计学意义。从住院费用构成来看，两家医院都有25%到30%左右的服务包外费用，大量的包外费用增加了患者的费用负担。由于包外费用包含了合并症诊疗费用、并发症诊疗费用和采用服务包外项目治疗肺结核造成的费用三个部分，所以目前尚不能简单地将包外费用的产生原因归结到医生超出规范的诊疗行为之上。在定性访谈中，各利益相关者对包外费用的产生原因存在争议。卫生行政部门领导和CDC领导认为这部分费用是定点医院规避单病种付费的定额限制造成的，它变相增加了患者经济负担。而绝大部分临床医生认为这是由于服务包限制过严造成的。目前政策规定的服务包仅包含肺结核基本诊疗项目和药品，手术治疗和保肝药等项目均不在其中。医生们认为服务包内项目限制多，可选诊疗服务少，抗生素、止血药等药品目录老旧，没有考虑到患者的特殊需求，很多患者必须用到服务包以外的诊疗项目。总体来说，在住院治疗方面，肺结核单病种付费能起到降低患者经济负担的作用，且住院实际补偿比已基本达到政策要求。但目前政策的控费作用有限，患者住院费用中有相当一部分比例的包外费用，而产生包外费用的原因尚不能明确。表3-10参加基本医疗保险的患者肺结核单病种付费前后住院补偿情况次均费用服务包内费服务包外费医保补偿个人自付时间（元）用*（%）用*（%）（%）金额（元）%镇江三院★实施前7861.26——65.752865.3134.25★实施后13392.0568.7031.3073.182570.3420.58扬中人民医院◆实施前5308.66——46.05**2776.4553.95◆实施后5563.6474.9725.0370.64**1411.2529.40*肺结核单病种付费实施前不区分服务包内外费用**★◆Z=-6.18，P＜0.001；Z=-1.99，P=0.046；Z=-4.92，P＜0.00129 南京医科大学硕士学位论文七、单病种付费对控制肺结核患者住院费用的深入分析1.样本地区住院肺结核患者基本信息表3-11显示了单病种付费实施前后，样本地区定点医院肺结核住院患者的基本诊疗信息，包括年龄、性别、医保类型、医院级别、住院天数和是否进行手术治疗。表3-11样本地区住院肺结核患者基本信息政策实施后项目政策实施前纳入单病种未纳入单病种统计量P值例数188758265年龄（岁）52.5259.6455.68-1.450.148性别（例）男1403(74.35%)45(77.59%)199(75.09%)0.160.689女484(25.65%)13(22.41%)66(24.91%)医保类型（例）城镇职工693(36.72%)32(55.17%)54(20.38%)城乡居民514(27.24%)26(44.83%)157(59.25%)35.20＜0.001自费680(36.04%)0(0.00%)54(20.38%)医院级别（例）市级1790(94.86%)37(63.79%)230(86.21%)17.56＜0.001县级97(5.14%)21(26.21%)35(13.21%)住院天数（天）25.9624.6724.90-1.380.166是否手术（例）是96(5.09%)10(17.24%)50(18.87%)0.080.773否1791(94.91%)48(82.76%)215(81.13%)两次调查中，肺结核患者的平均年龄都在50-60岁之间，男性比例均在75%左右，患者次均住院天数也都在25天左右。由于新政策实施后，一部分患者被纳入了肺结核单病种付费，一部分患者没有，因此将中期评估中的患者分为纳入组和未纳入组，比较两者在诊疗信息上是否存在差异。分析后发现，纳入组患者平均年龄59.64岁，77.59%为男性，次均住院24.67天，17.24%进行手术30 南京医科大学硕士学位论文治疗。未纳入组平均年龄55.68岁，75.09%为男性，次均住院24.90天，18.87%进行手术治疗。在医保类型上，由于政策覆盖对象是参加基本医疗保险的患者，所以纳入组没有自费患者，而未纳入组有20.38%的自费患者。在医院级别上，纳入组有26.21%来自县级定点医院，未纳入组只有13.21%来自县级定点医院。通过统计学检验可以发现，在中期评估中，纳入单病种付费的肺结核患者和未纳入的患者在平均年龄、性别构成、住院天数和手术治疗比例上的差异均没有统计学意义，仅医保种类构成和医院级别间的差异有统计学意义。说明纳入组和未纳入组的肺结核患者两组患者在年龄、性别、住院天数和是否手术这几个方面没有区别，但是两家定点医院纳入患者的比例不同，不同医保类型的患者能享受到单病种付费的比例也不同。2.单病种付费对肺结核患者次均住院费用的影响表3-12显示了去除时间因素后，单病种付费对肺结核患者次均住院费用的净影响。单病种付费实施前，样本地区肺结核患者的次均住院费用为9376.96元。单病种付费实施后，纳入组的次均住院费用为11534.06元，未纳入组的次均住院费用为10930.21元。被纳入单病种付费的患者反而比未纳入的患者次均费用高603.85元。表3-12单病种付费对肺结核患者次均住院费用的影响时间纳入（元）未纳入组（元）组间差值DID值实施前9376.969376.960实施后11534.0610930.21603.85603.85时间差值-2157.10-1553.253.倍差法分析结果在分析了净升高值（二次差分值）的基础上，进一步分析单病种付费是否31 南京医科大学硕士学位论文提高了次均住院费用，考虑到患者人口学特征和病情的影响，加入协变量，构建DID线性回归模型。表3-13显示了各因素对肺结核患者次均住院费用的影响，其中患者性别、医保类型、是否被纳入单病种付费对患者次均住院费用没有影响，能对次均住院费用产生影响的因素包括：患者年龄、医院级别、住院天数和是否手术。因此，虽然纳入单病种付费组的患者次均住院费用比未纳入组高603.85元，但是单病种付费对次均住院费用的影响没有统计学意义。表3-13肺结核单病种付费对患者住院费用的线性分析结果自变量βSEtPα-2191.88646.67-3.390.001T2287.53357.776.390.000D-1080.555233.47-0.210.836T×D476.045287.860.090.928男性211.50258.750.820.414年龄38.026.316.03＜0.001医保类型1170.41289.820.590.557医保类型2462.68276.141.680.094医院级别1232.60471.062.620.009住院天数285.622.57111.17＜0.001进行手术4517.18447.2910.10＜0.001八、肺结核单病种付费对医院工作积极性的影响1.定点医院结核病业务收入变化表3-14显示了样本地区定点医院结核病业务收入情况。作为传染病专科医院，结核病业务在镇江三院业务收入中占很大一部分比例。而扬中人民医院作为综合性医院，结核病业务在医疗业务收入中所占比例很小。肺结核单病种付费实施前后，镇江三院和扬中人民医院的结核病业务收入绝对数没有很大变化，但是总医疗业务收入的增加，镇江三院结核病业务收入相对于医院整体的变化趋势而言有所缩减，从12.93%减少到了10.18%。32 南京医科大学硕士学位论文表3-14样本地区定点医院结核病业务收入情况镇江三院扬中人民医院项目201220132014.1-6201220132014.1-6医疗业务收入（万元）10469122116437248002462913486结核业务收入（万元）135414246555.99.24.6占医疗收入比例（%）12.9311.6610.180.020.040.03每医生工作收入（万元）118.87138.7669.22101.2297.3550.51每结核医生工作收入135.40118.6754.581.482.301.15（万元）每结核医生/院平均1.140.860.790.010.020.02在定性访谈中，对于肺结核单病种付费对医院总体收入的影响，两个样本地区给出了不同的态度。镇江市辖区卫生行政部门领导和镇江三院领导都提到结核病是镇江三院主要业务之一，肺结核单病种付费对医院收入的冲击远高于综合性医院。镇江三院医保科科长预计如果完全按照单病种政策标准执行，2014年全院结核病诊疗收入将比2013年减少400多万。辖区CDC结核主任也表示虽然从长远来看镇江三院可以通过控制成本、减少医师数量等方法来解决收入问题，但是短时期内新政策确实对医院收入产生了影响。镇江三院领导说到，现在镇江三院将肺结核单病种付费作为一项政治任务保证实施，但是从长远来看这项政策打击了定点医院的积极性。目前医院既不清楚医保是否能把单病种付费的结余部分交给医院，也没有获得财政的额外补助，如果政策继续实施下去可能会导致结核病业务的萎缩。而扬中人民医院的领导则认为肺结核病单病种付费对医院收入和积极性的影响很小，医院在传染病方面主要强调社会效益。“这个呢影响比较大。……（肺结核）这个收入就将近差了四百万。这个还没有考虑到增长，因为其实每年都有一个增长的，我2014年肯定要比2013年有所增长。我们今年上半年收入的增长幅度是19%，就相当于你肺科去年你做1200万，今年你最起码要增长19%。这个我们增长都不谈，光是这块的净损失就是四百多万。”（镇江三院医保科科长）“应当讲（结核）这个收入对我们没有太大的影响，只不过就是说，住院33 南京医科大学硕士学位论文的病人少了一点，可能相对来说病房上可能会有一点影响。但是我们结核这一块，反正这个感染科这一块，我们不强调它的什么经济效益，我们强调社会效益。”（扬中人民医院领导）2.结核医护人员数量及收入变化表3-15显示了样本地区定点医院结核医护人员数量及收入的变化。在医护人员数量方面，近年基本稳定，镇江三院明显多于扬中人民医院。而医护人员收入方面，目前单病种付费还没有对医护人员收入产生影响。从绝对值来看，镇江三院医护人员收入稳中有升，扬中三院上升较快，且明显高于镇江三院。从相对值来看，镇江三院结核医护人员收入低于全院平均水平，仅为平均水平的70%左右。扬中人民医院的结核医护人员收入超过全院平均收入，这与他们也收治肝炎等其他传染病患者有关。表3-15样本地区定点医院结核医务人员数量及收入情况镇江三院扬中人民医院*项目201220132014.1-6201220132014.1-6结核医生数101212444结核护士数202122555结核医护人员年收入（万元）9.019.695.9713.1917.355.47收入比：结核/全院0.680.710.631.231.641.04结核人均绩效工资（万元）5.244.302.887.259.361.31绩效工资占收入比例（%）58.1644.3848.2454.9753.9523.95*扬中人民医院统计数据为感染科医护人员收入医院医护人员收入主要由基本工资，津贴和绩效工资构成，其中绩效工资主要与科室收入有关。根据样本地区收入构成比显示，与科室收入相关的绩效工资大约占总收入的50%左右。总体来说肺结核单病种没有影响到结核医护人员的工资收入。34 南京医科大学硕士学位论文在定性访谈中，镇江CDC领导表示实施肺结核单病种付费后医护人员收入与往年相比有所下降。为了不影响医护人员工作积极性，定点医院领导考虑到中盖项目实施时间不会很长，承诺确保医护人员收入不会下降。镇江三院的结核医护人员证实了这个说法，目前他们的工资与经济效益不挂钩。扬中人民医院则因为感染科效益是内部平均分配的，所以结核病医生的收入没有变化。虽然新的支付政策对样本地区两家定点医院结核医护人员的收入都没有很大影响，但是两家医院的医护人员共同反映新的支付政策给他们带来了很多额外的公共卫生和文书工作，而且这部分工作不纳入绩效考核。这影响了他们的工作积极性，医生们甚至觉得这部分工作不应该由他们承担。“从政府啊，从老百姓啊角度讲啊是好事，但是从医生来讲，这个工作量，肯定是工作比较繁琐啊，也引起一些怨言。……我们也并没有因为这个项目，增加你的工作量就能提高你的待遇。为什么呢？因为待遇又是另外一个考核体系，根据你的病房收治啊、门诊的工作量啊来考核。”(扬中人民医院结核病医生)九、肺结核单病种付费对结核病患者管理的影响1.肺结核单病种付费对结核病患者依从性的影响在定性访谈中，镇江和扬中的访谈中都说由于镇江市经济条件较好，结核病患者的治疗依从性原来就比较高，最可能出现治疗依从性差的结核病患者一般都存在经济困难。绝大部分医院和CDC的利益相关者都认为在实施单病种付费以后，随着补偿比例的提高，患者经济负担有所下降，治疗依从性更好了，特别是对于贫困患者。在患者访谈中，有的患者认为目前治疗肺结核的经济负担还是不轻，也有患者认为没有太大经济负担，但总体来说，所有患者都抱着治愈的希望治疗肺结核，治疗依从性很好。35 南京医科大学硕士学位论文2.肺结核单病种付费对结核病患者住院率的影响新的筹资与支付政策要求非耐多药肺结核患者住院率不得高于30%。虽然在定性访谈中，很多被访谈者都说政策实施以后住院率得到了控制，但是结核病临床医生都坦言目前还达不到30%的标准。扬中人民医院的医务人员说目前他们的住院率在40%左右，正在尽量向标准靠拢，一些不需要住院但自己要求住院的患者，他们现在不再收治入院了。镇江三院的医务人员对30%住院率的要求反应很大，从医院领导到临床医生都认为这个标准太苛刻。他们强调镇江三院接受的重症病人较多，应该适当放宽要求。而且他们认为住院治疗能够提高患者依从性，控制患者不良反应。在中国人口流动性大，仅靠门诊治疗容易流失患者。患者认为门诊不能报销，也更愿意住院。“（住院率）40%左右吧，尽量往30%靠吧。以前病人要求住院的我们也可以住院，现在病人要求住院我们还要看一下，这个病人还可以嘛就不要住进来了。”（扬中人民医院结核病医生）“因为每个医院情况是不一样的。你好比，你是个大医院来的都是重病人，他肯定都要住院的。然后你是个小医院，他是乡下的，那就根本不需要住院的。光用住院率这个指标控制，叫医院很难去执行这一块任务。”（镇江三院结核病医生）十、镇江市现行肺结核单病种付费政策的SWOT分析在综合了本次调查研究和文献研究的分析结果以后，运用SWOT分析法，将镇江市现行的肺结核单病种付费政策的优势与劣势、机会与挑战进行汇总。1.现行肺结核单病种付费政策的优势(Strength)通过上文的分析可以看到，镇江市出台的肺结核单病种支付政策改变了肺结核治疗的付费方式，提高了医保对患者的补偿水平，将补偿覆盖范围扩大到了门诊与住院全疗程治疗，减少了肺结核患者的自付诊疗费用。同时，单病种36 南京医科大学硕士学位论文付费降低了肺结核患者疗程内门诊次数和住院天数，对供方不合理的诊疗行为有调整作用。由于补偿水平的提高和不合理诊疗行为的减少，肺结核患者经济负担有所下降，现行政策提高了患者，特别是贫困患者的治疗依从性，有利于结核病的防控。2.现行肺结核单病种付费政策的劣势(weaknesses)首先，镇江实际出台的肺结核单病种付费形式是门诊与住院分开付费，违背了政策设计时提出的门诊和住院打包付费。在分开付费的同时，医保部门没有采取严格的监管措施，导致了肺结核住院率居高不下和单病种付费政策在住院患者中覆盖率极低的现象。其次，新的筹资与支付政策设置了服务包的规定。目前的服务包内诊疗项目限制较多，同时服务包的设定也为医生人为规避单病种付费留下了可能性。最后，目前的支付政策缺少对服务包外费用的监管。由于没有对服务包外费用进行限制，样本地区定点医院产生了大量的服务包外费用，重新增加了肺结核患者的经济负担。3.现行肺结核单病种付费政策的机遇(opportunities)2009年中共中央、国务院明确提出“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”的要求[24]。目前全国各地都在积极探索支付方式的创新，新医改的支持是镇江市肺结核单病种支付制度改革的重要契机。此外，我国结防工作起步较早，诊疗流程相对规范，地方在推进肺结核防治和病人管理的过程中累积了大量的经验。国家层面出台的肺结核诊疗指南，包括《中国结核病防治规划实施工作指南（2008版）》、《临床诊疗指南·结核病分册》和《肺结核门诊诊疗规范（2012版）》等，都有助于医保部门确定肺结核治疗的临床路径和付费标准。同时，镇江市肺结核单病种定额付费依托于中盖项目，得到了国家CDC、江苏省级和镇江市37 南京医科大学硕士学位论文县各级卫生行政部门的支持。各级卫生行政部门的支持与配合是镇江市顺利实施肺结核单病种支付的重要保障。4.现行肺结核单病种付费政策的挑战(threats)目前医保部门对定点医院的外部激励和医院内部激励机制尚不完善，导致了定点医院与医生没有主动针对新支付方式调整诊疗行为的积极性。同时定点医院还未能从成本-效益的角度仔细考量单病种付费对医院收入的影响。医务工作者缺乏对单病种付费的正确认识是镇江市肺结核单病种付费对控制诊疗费用和调整诊疗行为效果不佳的主要原因。此外，信息系统的不健全导致了镇江市肺结核单病种付费真正落实时间的延后，也给医保对定点医院诊疗行为的监管带来了挑战。在不健全的信息系统下，科学制定单病种付费标准也存在困难。表3-16镇江市现行肺结核单病种付费政策的SWOT矩阵内部优势(Strengths)内部劣势(Weaknesses)1提高补偿比例，降低患者经济负担1.门诊与住院分开付费，政策变形2.降低门诊次数和住院天数2.服务包内项目有限，患者需求受到一定限制3.提高患者依从性3.服务包外费用没有控制措施，支付政策控制费用的作用有限外部机遇(Opportunities)外部挑战(Threats)1.新医改对积极探索支付方式改革的支持1.配套激励机制不完善，没有调动医院与医生2.结防工作起步早，流程规范积极性3.各级卫生行政部门的支持与配合2.定点医院医务人员对单病种付费认识不足3.信息系统不健全，为政策的执行和监管带来挑战38 南京医科大学硕士学位论文讨论一、肺结核单病种支付制度设计和实施的讨论1.门诊与住院分开付费，实际出台政策变形探索新型结核病筹资模式是中盖结核病二期项目的一个重要内容，旨在提高患者诊疗费用报销水平以减轻结核病患者经济负担。项目基线调查时发现，包括镇江在内的东中西部三个地区均存在着患者经济负担重、医保实际补偿水平低、结核病患者住院比例高和二线抗结核药物使用比例高的问题。在筹资与支付方案设计初期，项目专家根据基线调查中遇到的实际问题提出了提高肺结核患者医保补偿水平，覆盖患者门诊治疗服务，简化患者报销手续，全疗程打包定额付费的设计思路。主要目的是：（1）提高包括门诊治疗在内的医保补偿水平，减轻肺结核患者经济负担，提高患者治疗依从性。（2）过全疗程打包付费，让医院自行调节肺结核患者住院率水平，规范诊疗行为，减少不必要的住院、用药和检查。但是在镇江市肺结核单病种政策实际出台过程中，医保部门和定点医院因为费用问题认为无法做到门诊住院打包付费，最后采用了门诊和住院分别定价并限制住院率的方式。从本次研究是结果来看，虽然镇江市实际出台的单病种付费政策规定了肺结核患者住院比例不得超过30%，但是由于项目执行时间短和医保缺乏相应监管等原因，目前样本地区两家医院均还没有达到政策要求，很多医生甚至不认可这个住院比例，通过支付方式改革调整肺结核患者住院比例的目标没有达成。而且可以推断，如果继续采用门诊、住院分开付费的方式，即使在严格监管的情况下，医院与医生也会因为经济效益尽可能的让患者多住院，分开付费使医生没有动力降低住院比例。此外，由于没有进行全疗程打包付费，又设置了住院患者比例，出现了很多住院治疗的肺结核患者没被纳入单病种付费的问题，在下文中将有阐述。39 南京医科大学硕士学位论文2.医生选择性执行政策，医保缺乏相应监管镇江市肺结核单病种付费政策的覆盖对象是所有参加基本医疗保险且在定点医院进行治疗的肺结核患者，采用的是门诊和住院分开全疗程打包付费的方式，患者全疗程范围内所有在服务包内针对肺结核的治疗都应被纳入单病种付费。门诊3000元/例、住院8000元/例的付费标准涵盖了患者全疗程的费用，无论患者门诊或住院治疗几次。但是通过对样本地区定点医院住院病历首页的分析，仅有22.26%的住院患者采用了单病种付费。去除自费患者以后，参加了基本医疗保险的肺结核患者中也仅有不到50%被纳入单病种付费，镇江三院甚至只覆盖了7.14%的城乡居民医疗保险患者。且这部分患者基本也只享受到了一次政策规定的补偿比例，医院在执行政策时是有选择性的。样本地区单病种付费政策在住院患者中覆盖率很低，完全没有打到政策设计时的目标。首先，医保监管不严是出现这一现象的重要原因。由于目前医保部门与医院还没有针对肺结核进行过单独结算，各项处罚措施还未落实，目前的情况说明医保部门在平时的监管过程中存在问题。其次，政策存在漏洞导致医生人为设定纳入标准。在镇江市出台的政策文件中没有对单病种付费覆盖率提出要求，因此可能存在医生因为合并症等理由将患者人为排除的现象。在其他研究者的研究中，出现过医生通过增加病情难度、改变诊断等方法冲破单病种管理的现象[25,26]。同时为了达到30%住院率的要求，医生可能存在故意减少单病种付费的住院患者数量的行为。门诊和住院分开付费的方式给了结核病医生规避政策的空间，如果医保部门根据门诊诊疗人数进行全疗程打包付费，不再对结核病住院诊疗进行单独补偿，可以有效的提高单病种付费在住院患者中的覆盖率。除了上述两点原因以外，镇江三院的住院患者中城乡居民医疗保险被纳入单病种付费的比例特别低，这与镇江三院接受全市其他县级定点医院的转诊患者也有关系，如何对转诊患者的诊疗费用进行结算也是一个需要解决的问题。40 南京医科大学硕士学位论文二、肺结核单病种付费对诊疗行为的影响1.单病种付费有助于降低门诊次数和住院天数新的筹资与支付政策对样本地区两家医院的肺结核诊疗行为存在积极影响。单病种付费实施后，肺结核患者的全疗程门诊次数和住院天数得到了控制。镇江三院的人均住院天数由44天下降到了33.14天；扬中人民医院的人均门诊次数由7.15次下降到了3.51次。就住院服务来说，基线调查时，镇江市三院明显高于扬中人民医院。单病种付费实施后，镇江三院的人均住院天数有所下降，扬中人民医院基本没有变化。说明单病种付费对于可以“挤压”的诊疗服务存在控制作用，但是对于住院期限已基本接近疾病自然史的病种，所能缩短的空间有限[27]。就门诊服务来说，镇江市肺结核患者基本每月一次去定点医院结核门诊拿药，同时进行一些必要的检查。根据《肺结核门诊诊疗规范（2012年版）》规定在肺结核门诊治疗过程中患者要接受包括血常规、肝肾功能、胸片等多种检查，每种检查基本以1-2月为周期。也就是说对于病情平稳的肺结核患者，6个月治疗周期进行6次门诊治疗已经足够。然而在基线调查时，扬中人民医院有超过一半的肺结核患者接受了6次以上的门诊治疗。单病种付费实施后，这个比例明显下降。不过由于单病种付费可能导致供方对医疗服务的抑制，肺结核患者疗程内门诊次数并不是越少越好，还应该通过医保监管维持定点医院的医疗服务质量。2.住院费用结构有待优化，药品和检查费用偏高国内外很多研究证明实施单病种付费后住院费用结构会得到优化，药品费和检查费比例会下降，反映劳动价值的诊疗费用比例会上升[28]。由于信息系统记录不全，本次调查无法判断目前的支付政策对调整肺结核患者住院费用结构是否存在同样的影响。虽然单病种付费实施后，镇江三院住院费用中药品所占比例有所下降，但是药品费用的绝对值没有改变。目前样本地区两家定点医院41 南京医科大学硕士学位论文的药品费仍占到了住院费用的30%左右。高额的药品和检查费用是我国住院费用结构不合理的首要体现。2005年一项在长沙的调查也发现，药品费用占到了结核病患者住院费用的48.29%[29]。在西方发达国家，药品占住院费用的比例一般都控制在10%-15%[30]。我国为结核病患者提供免费的一线抗结核药物和必要的检查，在这种情况下，镇江三院和扬中人民医院仍然有大量的药品和检查费用，说明目前的住院费用结构仍存在不合理，甚至可能存在用二线抗结核药物代替一线免费药品的现象，这些问题都需要进一步调整优化。3.服务包内项目有限，服务包外费用缺少控制措施本次调查中样本地区两家定点医院的住院费用中有30%左右是服务包外费用，这些费用有可能是由合并症和并发症导致，也有可能来源于超出规定的结核病诊疗项目。根据目前已有的数据，尚不能判断这部分费用产生的具体原因。由于缺乏服务包外费用的构成数据，镇江市出台的政策中没有对这部分费用的控制。在缺乏控制的情况下，临床医生完全可以通过增加服务包外诊疗项目规避单病种付费，重新增加患者的诊疗费用负担。目前项目专家和临床医生对服务包外费用和服务包本身存在疑义。临床医生认为政策规定的服务包内诊疗项目有限，仅含肺结核基本诊疗项目和药品，手术治疗和保肝药等项目均不在其中，而且抗生素、止血药等药品目录老旧，没有考虑到特殊患者的需求的问题，服务包外费用不可避免。项目专家认为服务包的存在给予了医生规避单病种付费的余地。他们建议取消服务包的设定，将所有针对肺结核的治疗纳入单病种付费，用临床路径和支付定额规范医生诊疗行为。我们应该看到，单病种定额付费作为一种支付方式，存在自身的局限性。它对于一种疾病只制定一个定额标准，胜在易于管理和操作，但的确难以准确反映具有不确定性和复杂性特点的临床工作[31]。由于包外费用重新增加了患者的费用负担，破坏了单病种付费的目标，未来还需要对服务包外费用做进一步的控制。这种控制实际上是对医生不合理诊疗行为的控制，主要要减少超出规定的肺结核诊疗项目。42 南京医科大学硕士学位论文三、肺结核单病种付费对诊疗费用和患者经济负担的影响1.次均住院费用无明显下降国内外很多研究证明，相较于传统的按项目付费，单病种付费有利于降低医疗成本，减轻患者经济负担，控制医疗费用高速上涨[32,33]，是今后我国医疗费用控制策略的一项发展趋势[18]。但是本次调查，样本地区两家医院肺结核患者的次均住院费用均没有下降，单病种付费没有起到控制住院费用的作用。控费效果不佳的原因包括：（1）监管措施尚未落实。目前镇江市还没有针对肺结核出台专门的结算与监督政策，对于超支或结余没有详细规定，定点医院目前还没有因为超出定额受到处罚。（2）服务包外费用没有控制。镇江市制定的8000元住院定额仅针对服务包内诊疗项目，如果仅计算服务包内费用样本地区两家医院已经基本达到定额要求，但是大量的包外费用拉高了肺结核诊疗总费用。（3）公立医院现有财政补偿机制存在不足。目前财政对公立医院投入不足，医院为了自身生存与发展，逐渐形成了“大处方、大检查”的扭曲补偿机制[34]。肺结核单病种付费减少了医院收入，特别是传染病专科医院，在经济利益的驱使下，医院方面没有主动控制诊疗费用的动力。（4）定点医院医务人员对单病种付费认识不足。实际上，在肺结核单病种付费设计之初，项目专家之所以建议采用门诊和住院打包付费的方式，也是希望通过门诊和住院的捆绑，减少肺结核患者不必要的住院诊疗服务。按照最初的设想，新的筹资与支付方式实施后，在患者不住院的情况下，定点医院完全可以盈利，这就促使医院有动力自行控制住院服务的提供。虽然实际出台的政策采用了门诊与住院分开打包的方式，但是根据基线调查时的测算，镇江市大部肺结核患者的次均费用低于8000元，再加上3000元/例的门诊打包费用，只要规范诊疗服务，目前的支付标准足够定点医院盈利。可是目前定点医院从领导到医生均未能转变思想，还是只看到了收入的减少，没有考虑到成本是否变动，也没有计算过净收益。这是目前镇江市所出台的单病种付费政策对控制住院费用不起作用的根本原因。43 南京医科大学硕士学位论文2.新政策提高补偿比例，降低患者经济负担镇江市出台的新支付政策除了改变了肺结核治疗的付费方式外，还人为提高了医保补偿水平，包括门诊与住院，这是为了探索能否利用医保基金解决结核病国际项目离开后患者诊疗费用的资金缺口问题。目前参加了当地基本医疗保险的肺结核患者的门诊实际补偿比已经由原来的几乎没有补偿提高到了40%以上；住院实际补偿比也由45%-65%提高到了70%左右。患者住院自付费用的绝对值也在下降。根据实施效果来看来看，运用提高补偿比例的方法确实可以减少结核病患者的自付费用，减轻患者经济负担，对于提高治疗依从性有积极的影响，可以作为解决患者诊疗费用资金缺口问题的一种方式。四、肺结核单病种付费对定点医院和医生积极性的影响1.不同级别医院对肺结核单病种付费态度不一在定性访谈中不同级别的定点医院对肺结核单病种付费表现出了不一样的态度。由于结核病在县级医院业务收入中所占比例很小，医院也没有设置单独的结核科室，扬中人民医院从临床医生到分管领导都认为付费方式的改变不会对医院和医生的收入产生很大影响，对他们的工作积极性也没有改变。镇江三院由于是传染病专科医院，结核病业务占全院业务收入的很大比例，所以对肺结核单病种付费存在疑虑。单病种付费实施后，医院结核病业务收入明显下降，医院领导和财务人员都对此感到担忧。研究指出，很多医院并没有实施单病种付费的主观意愿，我国很多单病种付费都是在卫生部门的红头文件、政策决议下执行的[35]。虽然目前样本地区两家医院都在行政力量的干预下落实了单病种付费，但是并没有将它作为一项长期工作来对待。医院领导也坦诚的承认目前他们将单病种付费作为一项政治任务，如果确定要继续实施这项政策，财政必须给予补助。长期以来政府对公立医院的投入一直处于较低水平，尽管财政对公立医院的投入逐年增加，但其占公立医院收入的比重却一直在低水平俳徊甚44 南京医科大学硕士学位论文至下降[36]。单病种付费实施后，如果政府不加大对定点医院的补偿力度，政策执行的效果会大打折扣。医院在无利可图的情况下很可能缩减结核病诊疗业务，反而不利于结核病的防控。2.配套激励机制不完善，未调动医院与医生积极性单病种定额付费表面上是限定了诊疗价格，实际上限制的是医护人员的诊疗行为[37]，但目前镇江市没有将政策真正落实到结核病医护人员身上。首先医保部门对定点医院没有就肺结核单病种付费形成完善的结算机制。虽然镇江市出台的肺结核单病种付费政策要求全市于2014年1月1日开始实行，但是由于医院和医保信息系统建设等问题，镇江三院和扬中人民医院的政策实际落地时间分别为2014年3月和7月，目前医院与医保部门尚未单独对肺结核进行过结算，医保部门是否会将单病种付费偷换成单病种限价存在疑义。其次，定点医院内部没有将肺结核单病种付费的收支结余真正纳入绩效考核。扬中人民医院由于感染科内部效益平均分配，所以医生收入与肺结核诊疗收入基本没有联系。镇江三院则担心单病种付费实施后，结核病医生由于收入的降低会影响工作积极性，所以目前医生收入与科室效益还未挂钩。但从新政策实施的效果来看，这种内部激励机制与外部诊疗效益脱节的做法，导致了政策无法真正落实。全国其他地区也出现过单病种付费实施后由于利益难以协调导致医院积极性下降的问题[38]。如果镇江市肺结核单病种付费的结余款不能落实到定点医院，或者医院不能根据诊疗效益制定相应的绩效指标，将无法调动医院和医生的工作积极性，也无法真正发挥单病种付费控制诊疗费用、优化诊疗行为的作用。五、研究局限性本次研究主要有以下几点局限性：1.医院与医保部门信息系统不健全，导致部分数据和变量缺失，例如在基线调查时镇江三院没有过去门诊费用和补偿45 南京医科大学硕士学位论文信息，扬中人民医院住院病历首页没有第二诊断。信息缺乏完整性和可得性，导致深入挖掘分析受到限制。2.肺结核单病种付费政策实际落地时间晚，中期调查时，收集到的患者诊疗信息较少，部分患者尚未完成治疗周期，医院与医保部门也尚未对肺结核进行单独结算。因此无法计算肺结核患者的全疗程费用和补偿情况，患者全疗程门诊次数和住院天数也存在一定偏倚。3.在定点医院的问卷调查中，扬中人民医院没有单独的结核科，与肺结核相关的诊疗数据来源于科室负责人的估算，可能存在偏倚。结论与政策建议一、结论1.单病种付费对肺结核的防控有积极作用镇江市出台的肺结核单病种付费提高了患者补偿水平，扩大了补偿范围，降低了肺结核患者全疗程门诊次数和住院天数，对减轻患者经济负担、规范医院诊疗行为有一定的作用，提高了贫困患者的治疗依从性，对结核病防控存在积极作用。2.单病种付费政策执行过程中存在很多问题目前，新政策存在着住院患者被纳入单病种付费的比例低、医生选择性执行政策、住院费用水平得不到控制、住院费用结构没有优化、服务包外费用高等问题，单病种付费的实施效果不佳。由于实行了门诊、住院分开打包付费的形式，新政策没有做到设计时预期的调整肺结核住院率的目标，也为医生人为选择患者纳入单病种付费提供了空间。此外，政策规定的服务包内项目有限，患者需求受到一定限制；服务包外费用没有控制措施，导致了大量包外费用的产生，导致政策控费作用有限。3.缺乏相应激励机制和正确的认识是政策实施效果不佳的根本原因46 南京医科大学硕士学位论文医保部门和定点医院之间、定点医院内部缺乏有效的激励机制是新政策实施效果不佳的根本原因。医院内部也没有对单病种付费形成正确的认识，定点医院还未能从成本-效益的角度仔细考量单病种付费对医院收入的影响。单病种付费最终调整的是医生的诊疗行为，医院和医生没有实施动力使政策不能落到实处。4.信息系统不健全给政策的执行与监督带来了很大挑战医院、医保信息系统不健全是目前实施单病种付费最大的硬件挑战，不利于政策的执行和医保部门对医院的监管。缺乏详细的诊疗费用和诊疗行为信息会使政策缺乏科学性，使管理粗放。二、政策建议1.门诊住院打包付费，取消服务包的规定门诊与住院分开付费的方式不利于住院率的控制，建议镇江市将政策调整为门诊和住院打包付费，所有进行过门诊治疗的肺结核患者均纳入全疗程单病种定额付费。项目组和医保部门科学测算出定额标准，让定点医院自行调节住院率。同时建议取消服务包的设定，将所有针对肺结核的治疗纳入单病种付费的范围。对于病情确实复杂的肺结核患者，允许在住院治疗中继续采用按项目付费的支付方式或者转院治疗，但是要规定比例并严格控制。对于没有明确诊断的合并症，也要设置一定的费用比例，防止医院随意突破定额，重新增加患者负担[39]。2.完善激励机制，转变观念，调动定点医院与医生积极性医生劳动价值无法在物价政策中得到体现是医疗机构陷入“以药养医”怪圈和医生对按病种支付参与积极性不高的主要原因[40]。合理的激励机制可以转变供方的诊疗行为。目前镇江市还没有针对肺结核单病种付费出台相应的结算47 南京医科大学硕士学位论文政策，在未来的结算过程中，镇江医保部门一定不能将单病种定额付费转换为单病种限价，要将结余款项落实到医院，调动医院工作积极性。在定点医院内部也要加强政策宣传与引导，转变医院对盈利的观念，提倡成本-效益分析，早日在医院内部构建起合理的绩效指标，调动医务人员的工作积极性。政策的落实环环相扣，单病种付费政策最终调整的是医务人员的行为，卫生行政部门、医保部门、医院和临床医生中任何一个环节出现了中断，都将会使政策效果大打折扣。3.增强监管力度，细化考核标准研究证明，对供方的监管措施越严格，规避单病种定额付费、发生费用转移和编码上移(upcoding)的概率就越低，则费用控制效果越好[41]。目前镇江市肺结核单病种付费主要是由CDC对定点医院进行日常监督，虽然医院方面认为CDC的监管频率太高，但是新政策实施后出现的住院患者覆盖率低、住院率超过政策规定等问题说明日常监管存在问题。目前对定点医院的现场检查次数可能偏多，但是质量不高。同时由CDC主要负责单病种付费的监管也缺乏依据，这项工作应该由医保部门承担。建议医保部门建立诊疗行为核查制度，细化考核标准，并严格相应的奖惩措施，促进诊疗行为的规范。同时要严格诊断审查管理，预防改变第一诊断规避支付标准的行为出现。4.加大政府对结防工作的财政补偿定点医院对肺结核单病种付费可持续性的质疑实际上是对结防工作财政投入的质疑。镇江市应该进一步明确政府责任，加大对于结防工作属于公共卫生部分的财政投入，不能要求定点医院将结核病诊疗收入变相转化为结防经费。要做到医疗服务与公共卫生分开核算，防止结核病诊疗业务的萎缩。48 南京医科大学硕士学位论文5.加强卫生信息系统建设卫生信息系统的主要目的在于准确收集，并规范化管理与病人诊疗相关的数据，以便为合理决策提供依据。完备的信息系统是医院开展单病种付费的基本条件[42]。信息系统建设不健全的问题在基线调查和中期调查中均有体现。镇江市应加强卫生新系统的建设，统一录入口径，为保证医保监管、设定合理的定额标准和提高结算效率提供技术支持，早日将肺结核单病种付费纳入医保和医院的常态化管理。49 南京医科大学硕士学位论文参考文献[1]StýbloK,MeijerJ,SutherlandI.Thetransmissionoftuberclebacilli:itstrendinahumanpopulation[J].BulletinoftheWorldHealthOrganization,1968,41(1):137-178.[2]PeloquinCA,BerningSE.InfectioncausedbyMycobacteriumtuberculosis[J].TheAnnalsofpharmacotherapy,1994,28(1):72-84.[3]WorldHealthOrganization.TheglobalplantostopTB2011-2015:transformingthefighttowardseliminationoftuberculosis[J].Geneva:WorldHealthOrganization,2010:1-100.[4]GlobalTuberculosisProgramme.Globaltuberculosiscontrol:WHOreport[M].GlobalTuberculosisProgramme,WorldHealthOrganization,2010.[5]王黎霞,成诗明,陈明亭,等.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.[6]PymAS,ColeST.PostDOTS,postgenomics:thenextcenturyoftuberculosiscontrol[J].TheLancet,1999,353(9157):1004-1005.[7]孙强.山东省农村肺结核病人延迟治疗及对DOTS策略的依从性研究[D].山东大学,2007.[8]赵大海,徐飚.结核病与贫穷[J].中国防痨杂志,2004,26(3):177-179.[9]陈兆辉.世行贷款方案治疗肺结核失败227例原因分析[J].临床肺科杂志,2001,6(4):16-18.[10]AisuT,RaviglioneMC,vanPraagE,etal.PreventivechemotherapyforHIV-associatedtuberculosisinUganda:anoperationalassessmentatavoluntarycounsellingandtestingcentre[J].Aids,1995,9(3):267&hyhen.[11]周丽莎,耿文奎.结核病耐药原因分析[J].中国公共卫生,2009,25(5):5250 南京医科大学硕士学位论文4-526.[12]王晓红.山东省肺结核病人服药依从性现状及其影响因素研究[D].山东大学,2013.[13]王兴军,姜世闻,王黎霞.全球基金与我国结核病控制工作[J].中国防痨杂志,2008(3).[14]孔鹏,张本,王小华,等.世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目的成就与挑战[J].中国卫生政策研究,2011,4(1):61-65.[15]孟庆跃.新农合支付方式改革需要注意的几个问题[J].中国卫生政策研究,2011,4(2):25-26.[16]杜乐勋,武广华,朱玉久,等.医院单病种付费概念与内容,历史和现状以及政策建议[J].中国医院管理,2007,27(9):23-25.[17]尹爱田,钱东福.按病种付费方案的"费用控制"策略[J].医院领导决策参考,2006,2:34-39.[18]陶红兵.基于单病种管理的医院住院病人费用控制的管理策略研究[D].华中科技大学,2008.[19]BertrandM,DufloE,MullainathanS.Howmuchshouldwetrustdifferences-in-differencesestimates?[R].NationalBureauofEconomicResearch,2002.[20]李凯,孙强,左根永,等.山东省基本药物制度对乡镇卫生院服务量及患者费用影响研究-基于倍差法的分析[J].中国卫生经济,2012,31(4):62-64.[21]孟德锋,张兵,王翌秋.新型农村合作医疗对农民卫生服务利用影响的实证研究——以江苏省为例[J].经济评论,2009(3):69-76.[22]雷海潮,吴国安.加入WTO后我国公立医院发展的SWOT分析[J].中国医院管理,2002,22(2):1-3.[23]陆宇,薛彩霞.SWOT分析法在医院管理中的应用[J].解放军医院管理杂51 南京医科大学硕士学位论文志,2004,7(1):66-67.[24]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[M].中国方正出版社,2009.[25]高晓娜,李萍,张才华,等.湖北省某县医院单病种定额付费实施效果分析[J].中国公共卫生,2014,30(10):1299-1301.[26]王莉杨.新型农村合作医疗中按项目付费和单病种定额付费效果分析[D].华中科技大学,2007.[27]赖伟,高臻,刘国华.单病种缩短平均住院日有效性评价[J].中国医院,2009(12):47-49.[28]陈瑶,刘华林,俞鸯,等.陕西镇安县实施单病种定额付费的住院费用控制效果研究[J].中国卫生政策研究,2009,2(9):18-24.[29]王良辉.长沙市某医院结核病出院患者的基本特征与费用分析[D].中南大学,2006.[30]高晓凤,曾庆,李幼平,等.1969例卒中患者住院费用影响因素分析[J].中国循证医学杂志,2005,5(2):110-116.[31]姚岚,聂春雷,刘运国,等.论我国农村医疗机构按病种付费可行性模式构建[J].中国医院管理,2007,27(7):19-21.[32]许擎鑫.我国单病种收费制与DRGs相关情况述评[J].中国卫生经济,2011,30(8):36-38.[33]赵学英,魏亮瑜,哈波.我院2006年至2012年住院常见病种医疗费用分析[J].中华医院管理杂志,2014,30(008):594-597.[34]张君锋,刘珏,但小苹.建立公益性医院的必要性及可行性分析[J].中国卫生事业管理,2007,23(10):669-671.[35]万华军,肖嵩,罗五金,等.我国单病种付费定义和理解误区之探讨[J].中国卫生经济,2009,27(12):49-51.52 南京医科大学硕士学位论文[36]葛锋,胡静,陈芬.公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探讨[J].医学与哲学:人文社会医学版,2012,33(9):64-66.[37]孙丽,倪世树.试论单病种限价收费的财务管理和会计核算[J].卫生经济研究,2008(2):50-51.[38]郎蕊.新型农村合作医疗单病种定额付费制参与主体利益分析[D].西北大学,2014.[39]林振平,陈家应.新型农村合作医疗住院单病种定额付费的关键环节[J].中国农村卫生事业管理,2006,26(5):9-10.[40]王藩.我国单病种付费制度研究与实践效果分析[J].卫生经济研究,2009(6):37-38.[41]马国善.单病种付费和DRGs付费之比较[J].中国社会保障,2012(11):74-75.[42]刘国祥,武广华,朱玉久,等.医院开展单病种付费的基本条件[J].中国医院管理,2007,27(9):19-20.53 南京医科大学硕士学位论文综述肺结核患者经济负担与诊疗行为研究综述结核病是一种结核杆菌感染引起的慢性传染病，其中以肺结核最为常见[1,2]。结核严重危害人类健康，人类长期与其斗争但一直未能消灭。1993年，世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）发布了“结核病处于全球紧急状态宣言”。1998年，WHO又重申遏制结核病行动刻不容缓。目前结核病已不仅仅是一个卫生问题，而成为一个社会、经济和政治问题[3]。中国是世界上结核病负担最重的22个国家（HighTBBurdenCountries,HBCs）之一，结核病患者数量居世界第二，仅次于印度[4]。根据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示，尽管结核病疫情有了明显下降，但是我国结核病的疾病负担仍很严重，据估算全国≥15岁人口中活动性肺结核患者高达499万（471万~527万）。尽管活动性肺结核的患病率有所下降，但由于人口数量的增加，导致估算的全国15岁及以上人口中的活动性肺结核患者数量较2000年相比反而有所增加[5]。一、疾病经济负担研究方法与进展疾病负担（BurdenofDisease,BD）是指疾病给人类造成的损失，包括发病、死亡、残疾、生命质量下降以及经济损失等内容，概括起来主要可以分为流行病学负担和经济负担两个方面[6]。疾病经济负担分为直接经济负担（DirectEconomicBurden）、间接经济负担（IndirectEconomicBurden）和无形经济负担（IntangibleEconomicBurden）[7]。疾病的直接经济负担是指个人、家庭和社会直接用于疾病诊断、治疗以及康复过程中直接消耗的总费用，具体又分直接医疗费用（门诊、住院及急诊检查、药品和护理、康复等费用）。直接非医疗费用（包括就诊过程中的交通费、食宿等费用）[8]。疾病经济负担各部分均有多种54 南京医科大学硕士学位论文不同的测量方法。在计算疾病直接经济负担时可以应用上下法（Two-stepModel）、二步模型法（TwoStepModel）和根据调查推算出疾病平均直接费用[9]。上下法是先获取全国或地区的总的医疗费用，然后将其按住院天数分配到确诊人群中[10]。二步模型法是将卫生服务利用分为2个部分：第一部分是利用模型，第二部分是费用模型。此方法可用于估计年门诊、住院医疗费用等花费。年门诊总费用用公式可以表示为：年门诊总费用=∑（次均就诊费用×两周就诊率×年龄组就诊率×年龄组人口数×26）[11]，其他费用以此类推。疾病的间接经济负担是指由于发病、伤残（失能）以及过早死亡给患者本人和社会所带来的经济损失[12]。在计算疾病直接经济负担时有人力资本法（HumanCapitalApproach）和摩擦成本法（FrictionCostMethod）。人力资本法是将因伤害损失的时间通过一种潜在的平均劳动收入将其转化成资本。通常用疾病所致的DALY损失和年人均国民生产总之为基础，并考虑到各年龄组生产力生平的不同给予一定的权重，计算出疾病所造成的间接经济损失[13]。摩擦成本法的疾病思想为疾病和伤害导致生产损失的数量取决于组织为恢复内在生产所花费的时间，包括生产损失的价值或保持正常所需成本，如果员工被替代，其成本为填补此空缺和训练新员工投入的成本[9]。它评价的是实际的生产力损失，但在实际应用中很少见到。疾病的无形经济负担是指患者及亲友因疾病和伤害给家庭和本人造成的痛苦、悲哀与不便所带来的生活质量的下降或因该疾病而引起的相关疾病所带来的其他成本花费[13]。由于疾病无形经济负担是一种主观感受，目前没有形成统一的测量方法，多数研究采用了支付意愿法（WillingnesstoPayMethod）。该方法是测量生命和健康价值的一种可替代方法，它计算了个人为了减少疾病或死亡的可能性所采取的措施和愿意支付的金钱数量[14]，但目前在疾病无形经济负担方面的成功的研究很少。疾病负担的研究包括疾病个人负担、疾病家庭负担和疾病社会负担三个层面。根据疾病负担的这三个层面，目前在研究疾病经济负担时，研究角度主要55 南京医科大学硕士学位论文集中在两个方面：1.某种疾病的家庭疾病经济负担和社会疾病经济负担；2.某地区的全病种社会疾病经济负担。二、肺结核患者经济负担研究方法与进展1.国外研究情况结核病是一个全球性问题，大多数研究者将目光集中在肺结核的家庭疾病经济负担上。KasparWyss，PeterKilima等研究者在对坦桑尼亚三个地区的肺结核家庭经济负担进行研究后发现，在8至12个月的疗程中，肺结核患者的直接经济负担包括：检查检验2美元，诊断和药品17~50美元，住院费用小于1美元，交通费用13~20美元。由丧失劳动能力所导致的间接经济负担为154~1384美元，远远高于直接经济负担[15]。也有学者认为肺结核的直接经济负担比间接经济负担要重。D.M.Needham，P.Gogfrey-Faussett等测算了赞比亚城镇地区肺结核患者的确诊前经济负担，他们发现从出现肺结核症状到确诊前，每月疾病经济负担为59美元，占了患者平均月收入的127%，其中60%为直接经济负担[16]。KamolratanakulP.，SawertH.等研究发现结核病主要影响收入在贫困线以下的患者，这些患者的医疗自付费用占了家庭主要劳动力收入的15%以上，同时由于生病，他们的收入会减少5%[17]。2.中国研究情况1991年，WHO、世界银行和中国政府在中国联合发起了一项为期7年的结核病控制项目（卫生V项目）。该项目覆盖12省，1000多个县，接近5亿人口[18]。中国最早的结核病基本经济负担的研究就来源于这个项目。按照不同的干预措施，我国的结核病控制工作可分为“世行贷款中国结核病控制项目”（InternationalTuberculosisProgram,ITP）地区，“卫生部加强与促进结核病控制项目”（NationalTuberculosisProgram,NTP）地区和没有干预措施（指日常结56 南京医科大学硕士学位论文防工作以外的控制项目）的非项目（ConventionalTuberculosisTherapy,CTT）地区。世行贷款中国结核病控制项目从1992年开始启动（有些地区迟至1994年），项目采取的主要措施有对所有涂阳结核病人实行诊疗费全免和严格执行WHO倡导的DOTS管理策略，以加强病人服药依从性。卫生部加强与促进结核病控制项目从1993年开始启动，项目主要规定对涂阳结核病人实行诊疗费部分减免（50%左右）和对病人治疗过程进行督导[18]。龚幼龙、房俊涌、武桂英等学者分别从成本效果、成本效用、成本效益、基本经济负担、边际投入与产出5个方面对“世行贷款中国结核病控制项目”地区、“卫生部加强与促进结核病控制项目”地区和非项目地区进行了经济学评价[19,20,21]。他们发现世行项目是结核病控制措施中最具经济有效的干预措施，是值得推广的一种结核病控制措施。但是世行项目对结防机构的补偿不足，每完成1例世界银行项目内病人的治疗，结核病防治机构要贴补176元（初治）和211元（复治），长此以往会影响结核病防治机构的可持续发展[22]。在实际应用中，研究者通常会计算结核病的家庭经济负担和社会经济负担，再将它们拆分为直接经济负担和间接经济负担。其中家庭经济负担还可以根据结核病自身的特点分解为确诊前经济负担和确诊后经济负担。目前我国针对结核病基本经济负担的研究有包含了疾病经济负担全部组成部分的[8]，也有只包含其中一部分内容的。何铁牛、徐旭卿等学者比较分析了浙江省结核病控制项目县与非项目控制县两种不同的干预措施对社会产生的疾病经济负担的影响。经计算得出，项目县初治结核病人例社会直接经济负担为1529.4元，复治为3424.2元；非项目县初治为7357.6元，复治为19312.5元23]。林勇明对福建省山区3个经济欠发达县进行调查后发现，一个肺结核患者完成疗程平均需要支付5457元，患者的医疗费用超过非医疗费用，且复治患者比初治患者需要支付更多的医疗费用[24]。有的研究在计算家庭经济负担时，仅计算了门诊和住院的直接医疗费用，如：吴来娃、严非等研究者对上海7个样本区491名肺结核患者进行调查后计算出上海市肺结核患者的直接医疗费用的中位数为4000元/人57 南京医科大学硕士学位论文次，有34.4%的患者发生过住院费用，全程门诊治疗的患者和曾经住院治疗的患者的直接医疗总费用的中位数分别为3000元/人次和14955元/人次，两者存在统计学差异[25]。此外，除了世界银行所采用的疾病经济负担评价指标外，一些研究者还将医疗支出占家庭总收入/总支出纳入了肺结核经济负担的分析[24,26]。还有学者将家庭经济负担分为了有效费用和无效费用进行了研究分析，有效费用是通过专家咨询制定的最合理途径下就诊、治疗的经济负担，超出有效费用之外的治疗费用称为无效费用。这项研究指出无效费用占到了肺结核治疗总费用的84.2%，说明目前山东省肺结核治疗过程中资源浪费现象十分严重[27]。三、肺结核患者治疗依从性研究1995年，针对结核病的治疗，WHO在全球推荐直接面视下的短期督导化疗策略（DirectlyObservedTreatmentShort-course,DOTS），并将它作为遏制结核病行动的中心。该策略的关键是保证肺结核患者坚持治疗、规律用药，从而获得治愈并预防耐药的产生[28]。其中在正确的管理下，给予标准的短程化疗是DOTS的支柱。DOTS的有效实施有赖于患者能及时获得高质量的诊断和治疗，并能坚持完成规范化的疗程，即有良好的治疗依从性。研究表明，包括卫生服务提供方的原因（如卫生资源缺乏、获取医疗服务途径困难）以及与患者相关的原因（如经济困难、治疗意识底、药物副反应）等多种原因均会降低治疗依从性，从而影响患者治愈率[29]。有研究者认为实施有效的提高病人依从性的干预措施可能比任何一项具体的治疗方法在保护人群健康方面发挥更大的影响[30]。有文献指出，经济障碍是影响肺结核患者卫生服务可及性的一个重要因素[31]，因此考虑如何减轻患者疾病经济负担以提高患者治疗依从性非常有意义。58 南京医科大学硕士学位论文四、肺结核患者经济负担与诊疗行为的关系尽管中国有针对肺结核的免费治疗政策，但研究表明患者的花费依然不低，且所有收入水平的患者都需要支付自己的和医疗费用[32]。白琼丽的研究指出，肺结核患者在确诊前经济负担很重，且患者确诊前就诊次数、是否诊断延迟、延迟天数和确诊单位这4个因素对肺结核患者经济负担有着显著的影响[33]。廖唐洪、李秋燕等也发现就诊延误、就诊延迟天数长和确诊前就诊次数多均能明显增加患者经济负担[34,35]。罗惠文、丰燕等在对江苏省某农村地区结核病患者进行调查后指出，虽然我国政府承诺提供结核病免费诊断和治疗服务，但在实际操作中，病人还需支付一笔不小的费用，并没有真正体现我国政府所倡导的免费治疗策略。既往结核病史、住院治疗、药物不良反应、服用保肝药、使用二线抗结核药物、结核病诊断延误时间过长等均会影响患者的医疗费用。住院治疗所带来的住院费用在结核病人的总支出中占了较大比重[36]。陈党生等研究者也指出严格控制住院比例，以督导治疗代替传统的住院治疗，不仅可以降低诊疗费用和耐药风险，还可避免因入院造成患者的误工损失和陪护人员的经济损失[37]。林勇明认为肺结核患者支付的医疗费用大部分都发生于直接医疗费用，涂阳与涂阴患者的经济负担有所差异，同时他指出卫X项目虽然对涂阳病人有免费抗结核治疗的优惠政策，但对保肝等辅助药物及其他检查项目不免费，优惠政策只能给病人减轻极少部分负担[24]。针对目前肺结核疾病经济负担较重的情况，不同的学者提出了不同的建议。PronykP.M.等认为对肺结核病疑似病例，加强早期检测是肺结核病控制工作的基础[38]。全国第五次结核病流行病学抽样调查指出要在认真执行国家现行结核病免费诊疗政策和服务包的基础上，根据当地实际情况加大投入，扩大诊疗费用减免范围，逐步将经过科学验证的新的诊疗技术纳入服务包。对现有免费政策未覆盖的患者的其他医疗费用，通过基本医疗保险制度按规定予以支付，逐步纳入基本医疗保障报销范围，并提高报销的比例和额度，以减轻患者的负59 南京医科大学硕士学位论文担[5]。吴来娃、严非提出结核病减免政策应在保障基本需求的前提下，对不同类型的患者结合其实际诊治难易等问题有针对性的进行调整，使其更加人性化个体化，对于难以确诊的涂阴结核患者，是否可以在一定程度上给予某些辅助检查费用的减免，以切实减轻患者尤其是贫困患者的负担[25]。李秋燕，曹秀玲等提出应将肺结核纳入新型农村合作医疗等医疗保障制度中，增加对肺结核患者的报销比例，从而真正降低肺结核患者的疾病经济负担[34]。何铁牛提出要控制结核病的流行，首先要提高初治病人的治愈率，这样才能很大程度上控制和减少复治病人。因此，必须加强病人的规范治疗和督导管理（DOTS），尽可能地避免由于治疗和管理不善造成的复治，从而降低复治产生的概率[23]。黄小敏提出可以通过定额补助的方式对肺结核患者进行补偿，同时需要提高补助额度并取消起付线[39]。五、目前研究的不足与展望从研究角度来说，目前对于肺结核病患者经济负担的研究主要包括两个方面：一种是根据现况调查计算并讨论肺结核经济负担的影响因素；一种是按照肺结核患者分类探讨不同类型的肺结核患者经济负担是否存在差异。目前针对医疗保险支付方式变化对肺结核患者经济负担影响的研究很少。同时，目前的研究主要集中在需方研究，针对医疗服务供方的研究很少，但肺结核治疗的成功与否与医疗服务供方存在极大关系，严格执行WHO所推荐的DOTS策略能确保更多患者得到治愈，并减少耐多药肺结核的产生。目前国内针对肺结核疾病经济负担的研究已经取得了一定的成绩，为测量肺结核疾病经济负担和探讨其影响因素提供了参考依据。在了解了肺结核的疾病经济负担机器影响因素以后，下一步我们应该考虑采取何种方式减轻患者经济负担。降低结核病人经济负担不仅对病人个体具有重要意义，而且对整个国家的结核病控制工作也有重要价值[36]。目前，已经有一些学者开始探讨如何通60 南京医科大学硕士学位论文过改变医疗保险支付方式减轻耐多药肺结核患者的疾病经济负担[40]。但针对普通肺结核的研究仅局限于是否实施DOTS策略和是否采取免费治疗政策，很少有研究将肺结核经济负担与常规医疗保险和医疗服务供方行为相结合，此方面有待进一步研究探讨。参考文献[1]StýbloK,MeijerJ,SutherlandI.Thetransmissionoftuberclebacilli:itstrendinahumanpopulation[J].BulletinoftheWorldHealthOrganization,1968,41(1):137-178.[2]PeloquinCA,BerningSE.InfectioncausedbyMycobacteriumtuberculosis[J].TheAnnalsofpharmacotherapy,1994,28(1):72-84.[3]WorldHealthOrganization.TheglobalplantostopTB2011-2015:transformingthefighttowardseliminationoftuberculosis[J].Geneva:WorldHealthOrganization,2010:1-100.[4]GlobalTuberculosisProgramme.Globaltuberculosiscontrol:WHOreport[M].GlobalTuberculosisProgramme,WorldHealthOrganization,2010.[5]王黎霞,成诗明,陈明亭,等.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.[6]胡善联.疾病负担的研究(上)[J].卫生经济研究,2005,5:22-27.[7]吕繁,曾光.疾病负担评价的理论框架及其发展[J].中华流行病学杂志,2001,22(4):259-261.[8]白丽琼.湖南省肺结核病经济负担及其影响因素研究[D].中南大学,2009.[9]庄润森,王声湧.如何评价疾病的经济负担[J].中国预防医学杂志,2001,2(4):245-247.[10]LandefeldJS,SeskinEP.Theeconomicvalueoflife:linkingtheoryto61 南京医科大学硕士学位论文practice[J].AmericanJournalofPublicHealth,1982,72(6):555-566.[11]魏巧玲.恶性肿瘤疾病负担研究[D].厦门大学统计专业硕士毕业论文,2009.[12]贾恩志,徐耀初,沈洪兵,等.疾病的经济负担及其评价方法[J].江苏预防医学,1999,10(3):2-3.[13]庞学文.结核病经济负担研究[J].职业与健康,2011,27(12):1420-1422.[14]徐凌中.经济学评价中支付意愿的测量方法.[J].国外医学卫生经济分册,1998,15(2):63-65.[15]WyssK,KilimaP,LorenzN.CostsoftuberculosisforhouseholdsandhealthcareprovidersinDaresSalaam,Tanzania[J].TropicalMedicine&InternationalHealth,2001,6(1):60-68.[16]NeedhamDM,Godfrey-FaussettP,FosterSD.BarrierstotuberculosiscontrolinurbanZambia:theeconomicimpactandburdenonpatientspriortodiagnosis[J].TheInternationalJournalofTuberculosisandLungDisease,1998,2(10):811-817.[17]KamolratanakulP,SawertH,KongsinS,etal.Economicimpactoftuberculosisatthehouseholdlevel[J].TheInternationalJournalofTuberculosisandLungDisease,1999,3(7):596-602.[18]房俊涌,龚幼龙,武桂英,等.不同结核病控制项目的边际投入与产出分析[J].中国卫生资源,1999,2(4):16-18.[19]龚幼龙,杜乐勋.结核病控制项目的经济学评价[J].中国防痨杂志,1999,21(3):111-115.[20]房俊涌.结核病控制项目的经济学评价[A].中国科学技术协会、浙江省人民政府.面向21世纪的科技进步与社会经济发展（下册）[C].中国科学技术协会、浙江省人民政府,1999:2.[21]武桂英,龚幼龙,李玉梅,等.结核病控制项目疾病经济负担研究[J].中华62 南京医科大学硕士学位论文医院管理杂志,2001,17(12):713-716.[22]房俊涌,龚幼龙,武桂英,等.结核病控制项目的成本—效果分析[J].中华医院管理杂志,2000,16(5):316-318.[23]何铁牛,徐旭卿,李群.浙江省结核病二类不同控制模式对社会疾病经济负担的比较研究[J].中国预防医学杂志,2004,05:32-34.[24]林勇明,陈求扬,胡职权,等.不同类型肺结核病人的医疗经济负担分析[J].中国初级卫生保健,2006,20(3):8-10.[25]吴来娃,严非,王伟,等.上海市肺结核患者直接医疗费用及经济负担分析[J].中国防痨杂志,2012,10:664-669.[26]郑亦慧,邓海巨,陈俊,等.上海市普陀区非户籍人口结核病经济负担及其影响因素分析[J].中国防痨杂志,2013,35(8).[27]张乐,曹爽,徐凌中.对肺结核患者经济负担中有效费用及无效费用的分析[J].2009.[28]WorldHealthOrganization.ThefiveelementsofDOTS[J].DOTSremainsattheheartoftheStopTBStrategy.Geneva,2001.[29]林勇明,严非,陈求扬,等.肺结核病患者治疗依从性影响因素分析[J].中国公共卫生,2006,22(12):1468-1469.[30]初磊.肺结核病人门诊服务利用及影响因素研究[D].山西:山西大学社会医学与卫生事业管理系,2010.[31]NeedhamDM,Godfrey-FaussettP,FosterSD.BarrierstotuberculosiscontrolinurbanZambia:theeconomicimpactandburdenonpatientspriortodiagnosis[J].TheInternationalJournalofTuberculosisandLungDisease,1998,2(10):811-817.[32]LongQ,SmithH,ZhangT,etal.PatientmedicalcostsfortuberculosistreatmentandimpactonadherenceinChina:asystematicreview[J].BMCpublichealth,2011,11(1):393.63 南京医科大学硕士学位论文[33]白丽琼,肖水源,李艳红,等.发现延误对肺结核经济负担的影响[J].中国防痨杂志,2012,34(011):697-703.[34]李秋燕,曹秀玲,赵广通,等.山东省肺结核患者疾病经济负担及影响因素分析[J].中国卫生经济,2010,29(4):71-73.[35]廖唐洪,徐凌忠.疾病诊断水平对肺结核病人经济负担影响研究[J].中国卫生经济,2009,28(1):38-40.[36]罗惠文,丰燕,季明,等.江苏某农村地区结核病患者疾病经济负担及其影响因素分析[J].中华疾病控制杂志,2012,10:877-880.[37]陈党生,陈世金,吴慧涛.九江县2007年结核病控制项目卫生经济学评价[J].中外医疗,2010,08:188-189.[38]PronykPM,KahnK,TollmanSM.Usinghealthanddemographicsurveillancetounderstandtheburdenofdiseaseinpopulations:ThecaseoftuberculosisinruralSouthAfrica1[J].ScandinavianJournalofPublicHealth,2007,35(69suppl):45-51.[39]黄小敏.肺结核门诊费用纳入新型农村合作医疗补偿机制研究[D].山东大学,2012.[40]徐旭卿,刘北斗,李群,何铁牛.浙江省耐药肺结核病人人口学特征及家庭疾病经济负担对照研究[J].中国防痨杂志,2004,06:17-20.64 南京医科大学硕士学位论文附录附录一攻读学位期间发表的学术论文收录署名顺序论文名称刊物名称，卷（年）期，页码情况家庭收入与新发涂阳肺结核南京医科大学学报(社会科1/5/5刊出诊治延迟的关系分析学版),2015(1)):39-42实施肺结核单病种定额付费1/5/5医学与社会录用的SWOT分析2012年无锡市居民糖尿病中国现代医药杂志,2014,2/5/-刊出死亡特征及疾病负担分析16(5):13-16乡镇卫生院绩效管理研究述中国初级卫生保健,2014,3/6/6刊出评28(10):18-2065 南京医科大学硕士学位论文附录二定点医院调查问卷编号□□□□□□中盖结核病项目结核病定点医院调查问卷地址：＿＿＿＿＿省＿＿＿＿＿市＿＿＿＿＿县单位名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿填表日期＿＿＿年＿＿月＿＿日调查员＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调查介绍：您好！我们来自中盖结核病项目办，此次调查的目的是了解医院成为结核病定点医院后对医院、医护人员收入的影响，为政府完善相关政策提供信息。您的回答受到国家《统计法》的保护，您的回答将得到保密。衷心感谢您的合作！您是否同意参加？①是②否如果回答是，谢谢您！签名（代签）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿66 南京医科大学硕士学位论文一、行政区别信息1.1医院负责提供结核病诊疗服务的县区常住人口数：___________万其中农业人口：___________万1.2医院负责提供结核病诊疗服务的县区人均GDP:元二、医院基本信息填写人____________________联系电话________________________2.1医院类型1.综合医院2.传染病专科医院3.其他，请注明___________2.2医院级别1.三级甲等2.三级乙等3.三级丙等4.二级甲等5.二级乙等6.二级丙等___________2.3财政投入1.全额拨款2.差额拨款方式3.自支自收4.其他，请注明______________________________2.4成为结核病定点医院的时间_____年____月注：1.1如负责几个县区的普通肺结核患者诊疗工作，则填写几个县区人口数总和1.2如负责几个县区的普通肺结核患者诊疗工作，则填写几个县区平均的人均GDP2.1-2.4是根据基线调查结果提前填写，现场调查时进行确认核对67 南京医科大学硕士学位论文三、医院收入情况（单位：万元）填写人____________________联系电话________________________2011年2012年2013年2014上半年3.1医院年总收入____________________________________3.1.1财政补助收入____________________________________说明:3.1.1财政补助收入为常规财政补助收入，不包括3.1.3公共卫生专项补助3.1.2医疗收入____________________________________3.1.2.1门诊收入____________________________________3.1.2.2住院收入____________________________________填写人____________________联系电话________________________3.2是否有独立1.是（只填写3.2.1-3.2.2）2.否（只填写3.2.3-3.2.4）结核科室（说明：以下问题若有独立结核科室，则不填写传染科室部分）__________结核科室2011年2012年2013年2014上半年3.2.1门诊收入____________________________________3.2.2住院收入____________________________________传染病科室2011年2012年2013年2014上半年3.2.3门诊收入____________________________________其中结核病分摊________%________%________%________%3.2.4住院收入____________________________________其中结核病分摊_________%________%________%________%68 南京医科大学硕士学位论文四、医院服务提供情况填写人____________________联系电话______________________2011年2012年2013年2014上半年4.1年急诊门诊人次_______人次_______人次_______人次_______人次4.2年出院人数________人________人________人________人4.3年实际占用床日数________天________天________天________天4.4实际开放床位数________张________张________张________张4.5病床使用率_________%_________%_________%_________%4.6年结核门诊人次_______人次_______人次_______人次_______人次4.7年结核出院人数________人________人________人________人结核科室情况（若无独立结核科室，跳转至4.11）4.8年实际占用床日数________天________天________天________天4.9实际开放床位数________张________张________张________张4.10病床使用率_________%_________%_________%_________%传染科室情况（若有独立结核科室，跳转至5.1）4.11年实际占用床日数________天________天________天________天其中结核分摊_________%_________%_________%_________%4.12实际开放床位________张________张________张________张其中结核分摊_________%_________%_________%_________%4.13病床使用率_________%_________%_________%_________%说明：病床使用率=年实际占用床日数/（实际开放床位*365）69 南京医科大学硕士学位论文五、医院临床医务人员情况填写人____________________联系电话______________________2011年2012年2013年2014年上半年5.1全院临床医务人____________________________________员总数5.1.1全院医生数____________________________________5.1.3全院护士数___________________________________5.2结核科临床医务人员数（若无独立结核科室，跳转至5.3）5.2.1医生数____________________________________5.2.2护士数____________________________________5.2.3其他人员数（公卫服务等）____________________________________5.3传染科临床医务人员数（若有独立结核科室，跳转至5.4）5.3.1医生数_____________________________________5.3.2护士数____________________________________5.3.3其他人员数（公卫服务等）____________________________________说明：以上医务人员数为在医院从事诊疗，护理和管理的全部在岗人员数，包括合同制，聘用制以及借调、外聘和返聘等全部人员）70 南京医科大学硕士学位论文附录三定性访谈提纲一、市级/县级卫生行政部门分管领导访谈访谈目的：了解新的筹资与支付办法的政策出台和执行情况，及其对定点医院和结核患者的影响，并探索对定点医院补偿的看法及其原因，和对新的筹资和支付办法可持续发展的意见和建议。访谈提纲：1.请您简单谈谈目前本市（县）针对结核/耐药结核新的报销政策和提供结核/耐药患者交通和营养补助情况。--卫生行政部门是如何协助政策出台的？--目前新政策的执行情况如何？（若按出台政策实施的，主要有哪些经验，还面临哪些问题；若未按出台政策实施，主要原因或障碍是什么？）2.实行新的报销政策以后，您认为对定点医院和结核患者有何影响。--对定点医院诊疗行为，医院来自结核诊疗的收入和结核医护人员收入的影响--对结核/耐药患者就诊行为和疾病经济负担的影响若未实行新的政策，对目前的支付和报销办法有何看法，以及实行单病种付费办法，存在哪些困难和挑战，请具体举例说明。3.您如何看待定点医院承担结核诊疗服务和部分公共卫生职能，请举例简单说明。您认为是否定点医院需要补偿，为什么？若需要补偿，请您具体谈谈补偿办法（包括经费的来源和可操作性）以及与其相关的意见和建议。4．卫生行政部门是否对定点医院提供的诊疗服务进行监管？请您谈谈看法。5．对本市结防工作的发展，尤其是新的支付和报销办法的可持续发展，您有什么样的意见和建议？71 南京医科大学硕士学位论文二、市级/县级疾控中心分管结核主任/结防科长访谈目的：了解新的筹资与支付办法的政策出台和执行情况，及其对定点医院和结核患者的影响，并探索对定点医院补偿的看法及其原因，和对新的筹资和支付办法可持续发展的意见和建议。访谈提纲：1.请您简单谈谈目前本市（县）针对结核/耐药结核新的报销政策和提供结核/耐药患者交通和营养补助情况。--疾控中心做了哪些努力协助政策出台？--目前新政策的执行情况如何？（若按出台政策实施的，主要有哪些经验，还面临哪些问题；若未按出台政策实施，主要原因或障碍是什么？）2.实行新的报销和交通营养补助政策以后，您认为对定点医院和结核患者有何影响。--对定点医院诊疗行为，医院来自结核诊疗的收入和结核医护人员收入的影响--对结核/耐药患者就诊行为和疾病经济负担的影响若未实行新的政策，对目前的支付和报销办法有何看法，以及实行单病种付费办法，存在哪些困难和挑战，请具体举例说明。3.您如何看待定点医院承担结核诊疗服务和部分公共卫生职能，请举例简单说明。您认为是否定点医院需要补偿，为什么？若需要补偿，请您具体谈谈补偿办法（包括经费的来源和可操作性）以及与其相关的意见和建议。4.卫生行政部门是否对定点医院提供的诊疗服务进行监管，其中疾控中心主要承担怎样的职能？请您谈谈对其的看法。5.对本市结防工作的发展，尤其是新的支付和报销办法的可持续发展，您有什么样的意见和建议？72 南京医科大学硕士学位论文三、市级新农合/医保中心分管领导访谈目的：了解新的筹资和支付政策出台和执行情况，并探索其对新的支付方式可持续发展的看法及其原因。访谈提纲：1.请您简单谈谈农合办/医保部门是怎样协助新的结核/耐药结核报销办法出台的？目前执行情况如何？--若按出台政策实施的，主要有哪些经验，还面临哪些问题；--若未按出台政策实施，主要原因或障碍是什么？2.实行单病种付费，您认为对定点医院和结核患者有何影响？--对定点医院诊疗行为，医院来自结核诊疗的收入和结核医护人员收入的影响--对结核/耐药患者就诊行为和疾病经济负担的影响若未实行单病种付费办法，对目前的支付和报销办法有何看法。3.您认为目前的支付办法对新农合/医保基金使用有什么影响？4．对新的筹资和支付办法及其可持续发展，您有什么样的意见和建议？73 南京医科大学硕士学位论文四、县级新农合/医保中心分管领导访谈目的：了解新农合/医保中心目前对结核/耐药结核的报销办法以及新农合/医保中心与定点医院之间的结算办法，并探索其对新的支付方式可持续发展的看法及其原因。访谈提纲：1.请您简单谈谈目前新农合/医保中心是怎样对肺结核/耐药结核进行报销的？您怎样看待目前的报销办法？--住院报销--门诊报销2.请您介绍一下新农合/医保中心是怎样与定点医院进行结算的？--结算办法--结算周期--监督，评估办法3.您认为目前的支付办法对新农合/医保基金使用有什么影响？4.您认为目前的支付办法对定点医院有什么影响？--医院来自结核收入的影响--医护人员提供结核服务的影响5.与以前的报销办法相比，您认为目前的支付办法是否能减低患者负担，为什么？6．对新的筹资和支付办法及其可持续发展，您有什么样的意见和建议？74 南京医科大学硕士学位论文五、市级/县级定点医院分管院长访谈目的：了解新的筹资与支付方式在定点医院的执行情况，其间遇到的问题，并探索定点医院管理者对新的筹资和支付方式可持续发展的看法及其原因。访谈提纲：1.请问贵院是什么时候开始正式执行新的结核支付和报销办法？请您简单介绍一下执行情况。--医院如何与患者进行结算？--医院如何与医保部门（新农合和医保中心）进行结算？--卫生行政部门和相关部门提供了哪些支持？2.在执行新筹资和支付办法的期间，取得了哪些成绩，您认为仍存在哪些问题和挑战？--对医院来自结核收入的影响？--资金垫付对医院有何影响？--患者结算登记信息管理的工作量和方便程度如何？--医护人员对新的筹资和支付办法的认可度如何？--对患者就诊行为和经济负担的影响3.您认为新的筹资和支付办法对医护人员的诊疗行为（如住院率，免费一线药和二线药的使用等）有怎样的影响？为什么？对他们的收入水平有怎样的影响，为什么？--医院绩效工资发放机制是怎样的？--结核科室/传染科室医生平均收入与其他科室相比如何？4.医院或卫生行政部门是否有开展结核服务质量监督和评价工作？如果有，监督、评价工作是怎样开展的？如果没有，为什么？75 南京医科大学硕士学位论文--监督工作由谁组织？是否有监管小组？--监督工作的频率？目前为止进行了几次？效果如何？5.您对目前定点医院承担部分公共卫生职能有何看法（包括工作量，人员配置，相关激励机制等）。6.您认为是否需要对定点医院承担结核诊疗和公共卫生服务进行补偿，为什么？若需要补偿，请您具体谈谈需要哪些方面的补偿以及与其相关的意见和建议。--成为定点医院后，医院承担了哪些额外的结核诊疗和公卫服务任务？--医院现有人手是否足够？是否新增是否需要新增人员编制？--医院结核科/传染科室收入在成为定点医院后是否减少？是否需要资金补偿？7.您认为卫生行政部门还需要对医院提供哪些支持和帮助（其他政策上的补偿/支持）？8.对新的筹资和支付办法及其可持续发展，您有什么样的意见和建议？76 南京医科大学硕士学位论文六、市级/县级定点医院结核科科长/传染科主任访谈目的：了解对新的支付和报销办法的看法，以及定点医院提供结核诊疗和公共卫生服务的情况，对定点医院补偿、新支付和报销办法的可持续发展的意见和建议。访谈提纲：1.您对目前新的结核/耐药支付和报销办法了解多少？--住院和门诊报销办法--医院和患者的结算办法--医院和民政部门合作，怎样对贫困结核患者进行二次报销的？--医院和医保部门的结算办法（新农合/医保中心）2.您如何看待新的结核支付和报销办法，为什么？--临床诊疗服务包是否合理，是否具有可操作性？--对诊疗服务提供有什么样的影响（如住院率，二线药的使用等）--对医院和科室收入有怎样的影响--对医护人员收入和工作积极性有怎样的影响（结核科医生绩效收入如何分配的，医院内部对结核科室有没有补偿或其他支持，结核科室/结核科医生现在的收入与做项目前有没有变化）--对患者就诊行为和经济负担的影响3．医院或卫生行政部门是否有开展结核服务质量监督和评价工作？如果有，监督、评价工作是怎样开展的？如果没有，为什么？--监督工作由谁组织？是否有监管小组？--监督工作的频率？目前为止进行了几次？效果如何？4．您认为是否需要对定点医院承担结核诊疗和公共卫生服务进行补偿，为什77 南京医科大学硕士学位论文么？若需要补偿，请您具体谈谈需要哪些方面的补偿以及与其相关的意见和建议。5．您认为卫生行政部门或医院还需要对结核服务提供哪些支持和帮助？6．对新的筹资和支付办法及其可持续发展，您有什么样的意见和建议？78 南京医科大学硕士学位论文七、市级/县级定点医院医保科科长访谈目的：了解在定点医院新筹资和支付办法的结算流程和信息管理办法，执行过程中出现的问题，以及促进执行的意见和建议。访谈提纲：1.请您简单介绍新支付和报销办法以及结算流程。--结核/耐药结核患者住院报销--结核/耐药结核患者门诊报销--与患者结算--与医保中心/新农合的结算办法--结算信息的管理办法2.执行过程中，您认为主要存在哪些问题和挑战（工作量，结算流程的方便程度和信息管理难度等）？3.对于出现的问题，您有哪些改进的意见和建议？4.您认为新的支付和报销办法对医院的结核收入有什么样的影响，为什么？5.您认为新的筹资和支付办法对医护人员提供诊疗服务的行为有什么样的影响，为什么？对医护人员的收入水平有怎样的影响，为什么？79 南京医科大学硕士学位论文八、市级/县级定点医院门诊结核医生访谈目的：了解定点医院门诊结核医生对新的筹资和支付方式的了解程度，对新支付方式的看法以及结核服务提供过程中遇到的问题和挑战访谈提纲：1．您对目前医院实行的新结核诊疗支付和报销办法了解多少，请简单介绍。--结核/耐药结核患者住院报销/门诊报销--与患者结算--与医保中心/新农合的结算办法2．您对新报销办法有什么看法，尤其在实际工作中，新报销办法有哪些优势和不足，为什么？--对日常管理工作量的影响（是否需要承担额外的工作）--临床诊疗服务包是否合理，是否具有可操作性？--对患者就医依从性和医疗费用负担的影响--对结核服务提供数量，内容和质量的影响（住院率，二线药的使用，门诊检查等）3.在新的支付办法下，对您个人的收入和工作积极性是否有影响，请简单说明其中的原因。（科室怎样分配奖金？收入和之前相比变化了多少？若收入略有下降，医院采取了或者准备采取何种措施来鼓励服务提供的积极性？）4.医院或卫生行政部门是否有开展结核服务质量监督和评价工作？如果有，监督、评价工作是怎样开展的？这些对您的日常工作有什么样的影响？对此有何意见或建议。--监督工作由谁组织？是否有监管小组？--监督工作的频率？目前为止进行了几次？效果如何？80 南京医科大学硕士学位论文九、利福平敏感/耐药肺结核患者个人访谈访谈目的：了解耐药肺结核患者对新报销办法的了解程度，以及在新报销办法下，耐药结核患者的就诊经历，感知的经济负担以及他们对服务提供和结算方式的满意度、意见和建议。访谈提纲：1．您是否了解目前耐药结核治疗的报销办法，是从哪里得知的，了解多少，请简单谈谈。2．您最近一次住院治疗是什么时候，在哪里接受的治疗？请您简单介绍一下最近一次住院治疗情况。--服务利用情况：住院天数，住院期间检查检验项目以及抗结核药的使用，医护人员态度等--费用情况：住院报销的比例，结算的办法，自付费用--若在此次住院前，有因结核住院的经历，与之相比，有何不同，请简单举例说明（服务内容，费用负担等）3．您最近一次门诊治疗是什么时候，在哪里接受的治疗？请您简单介绍一下最近门诊治疗的情况。--门诊服务利用情况：门诊次数/频率，门诊检查和抗结核药的使用，医护人员态度等--费用情况：门诊报销，结算办法，自付费用--与以前门诊就诊相比，有何不同，请简单举例说明（就诊频次，服务内容，费用负担等）4.您对目前的结核诊疗服务是否满意，为什么？请简单举例说明。您认为目前因耐药结核就诊，其经济负担如何？81 南京医科大学硕士学位论文致谢研究生三年，时光匆匆，转眼间就到了毕业的季节。谨在此对这三年间所遇到的老师、同学、朋友以及我的家人表示最真诚的感谢。首先，谢谢我的导师——陈家应教授。您是一位认真负责的好老师，这三年来您深厚的学术研究功底、丰富的学术经验和孜孜不倦的学术精神教会了我很多做人、做事、做学问的道理。您是一位有原则的人，您对自己的严格要求是我学习的楷模。谢谢您在这三年给予我的指导和帮助，谢谢您对我选题、开题、小论文撰写、大论文撰写所投入的所有精力与时间。谢谢陈老师！感谢医政学院的各位领导老师，谢谢你们对学生的引导和照顾。感谢曾经授课的所有老师们，谢谢你们授予我的宝贵知识财富。感谢项目组所有的老师们，谢谢孙强老师、龙倩老师，谢谢你们对我的指导。感谢一起做项目的小伙伴们，很高兴认识你们。感谢三年来遇到的同学们，三年因你们而精彩。特别感谢我的同门师姐妹和师兄弟：王萱萱、康琦、朱敏、张思东、汪彦辉、贾欣欣、胡红岩等等，你们每个人都有令我向往的优点。很高兴我们相处那么融洽，感情那么好。在研究生期间能遇到你们是我的幸运。还要谢谢顾骏同学在论文答辩期间不厌其烦的帮助，让我更顺利通过答辩。感谢我的家人，爸爸、妈妈和男朋友，谢谢你们对我生活和学业上的支持和理解，你们是我前行的动力。最后，衷心感谢各位在百忙之中抽出时间对我论文进行评阅的各位专家教授，谢谢你们为论文的进一步修改和完善提出宝贵意见。在此，真心祝所有帮助过我的老师、同学、朋友们幸福快乐！谢谢你们！82
此文档下载收益归作者所有
