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《朱翠玲教授辨治冠心病合并抑郁症的临床经验及用药规律分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：学校代号：10471密级：学号：20144232朱翠玲教授辨治冠心病合并抑郁症的临床经验及用药规律分析作者姓名：孙玉贞导师姓名：朱翠玲学科专业：中医内科学学位类型：临床医学专业学位所属院部：第一临床医学院２０１７年０４月３０日 河南中医药大学２０１７届硕士研究生学位论文朱翠玲教授辨治冠心病合并抑郁症的临床经验及用药规律分析研究生姓名：孙玉贞导师：朱翠玲教授指导组成员：朱明军教授闫奎坡博士孙彦琴副主任医师学科、专业：中医内科学所属院、部：第一临床医学院中国·郑州２０１７年０４月３０日 硕士学位论文原创性声明本人所呈交的硕士学位论文，是在导师朱翠玲教授的指导下，独立进行科学研宄工作所取得的成果。除文中己特别加以注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的研宄成果。对本文的研宂做出重要贡献的。个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明＾）如及及论文作者（签名：年４月如曰硕士学位论文原创性声明本人已完全了解河南中医药大学有关保留、使用硕士学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部门、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借阅。本人授权河南中医药大学可以将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文（注：保密论文在解密后适用本授权声明特此声明。（论文作者（签名）：导师签名）：２＾年＜＞月如曰年月曰７ 目录摘要..............................................................1Abstract.............................................................3前言..............................................................6第一部分理论研究..................................................71现代医学对冠心病与抑郁症关系的研究..............................71.1冠心病对抑郁的影响.........................................71.2抑郁对冠心病的影响.........................................82传统医学对冠心病合并抑郁症的认识................................92.1病因病机..................................................102.2辨证施治..................................................103导师对冠心病合并抑郁症的认识...................................11第二部分临床研究.................................................14研究目的...........................................................14研究对象与方法.....................................................141对象来源.......................................................142诊断标准.......................................................142.1西医诊断标准..............................................142.2中医诊断标准..............................................153纳入标准.......................................................154排除标准.......................................................155研究方法.......................................................155.1病例采集方法..............................................155.2病例采集要点..............................................166数据整理及统计方法.............................................166.1数据录入方法..............................................166.2质量控制..................................................166.3统计分析方法..............................................16结果.............................................................171用药频次统计...................................................172四气五味及归经统计.............................................173药物种类分布统计...............................................184朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症核心药物及配伍规律...............19 5朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症主要加减辨证用药特点.............21讨论.............................................................221朱翠玲教授临证经验.............................................221.1勤研经典，衷中参西........................................221.2辨病辨证，病证结合........................................231.3尊崇经方，兼用时方........................................242朱翠玲教授辨治冠心病合并抑郁症的用药规律讨论...................252.1常用药药性功效讨论........................................252.2治疗冠心病合并抑郁症核心药物分析..........................253从核心药物分析冠心病合并抑郁症的基本病机.......................283.1少阳枢机的生理............................................293.2少阳枢机的病理及其与冠心病合并抑郁症的关系................304从核心药物配伍挖掘朱翠玲教授辨治冠心病合并抑郁症的临证特色.....315不足与展望.....................................................32结论.............................................................33第三部分典型验案.................................................34致谢.............................................................37参考文献...........................................................38附录1.............................................................41附录2.............................................................47附录3.............................................................51 英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称CHDCoronaryheartdisease冠心病ASartherosclerosis动脉粥样硬化CHFchronicheartfailure慢性心力衰竭HCYHomocystericacid同型半胱氨酸HAMDHamiltonratingscalefordepression汉密尔顿抑郁量表HRVheartratevaribility心率变异性 摘要目的：通过整理归纳朱翠玲教授门诊治疗冠心病合并抑郁症的病案，探讨朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症的处方用药规律，总结其治疗冠心病合并抑郁症的临床经验。方法：选取2014年-2017年期间朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症患者的门诊病例共251例，共648诊次，收集整理录入病例所涉及用药，并将所有数据录入数据库，并对数据进行频次统计、复杂网络分析等数据挖掘方法，对得出的结果进行分析讨论及总结，将经典理论与临床实践相结合，归纳朱翠玲教授辨治冠心病合并抑郁症的用药规律，总结导师对冠心病合并抑郁症病因病机的认识、临床辨证及治疗特色。结果：(1)频次统计分析表明，朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症的高频药物，在648诊次中，排名前20位的是：甘草、山楂、茯苓、柴胡、丹参、枳壳、半夏、白芍、姜黄、葛根、黄芩、党参、白术、泽泻、郁金、栀子、酸枣仁、瓜蒌、黄芪、桂枝；其中，补虚药、清热药、解表药、活血化瘀药、化痰止咳平喘药居多，药性以寒凉、温性、平性药居多，主归肝、肺、脾、胃、肾、心经。体现了导师在治疗冠心病合并抑郁症时注重寒温并用，以平为期的治疗原则。(2)基于复杂网络分析法，提炼出朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症的核心药物即核心处方：柴胡、半夏、黄芩、枳壳、茯苓、丹参、姜黄、白芍、山楂、葛根、党参、甘草等，所用药物主要以小柴胡汤中药物出现频次居多。(3)基于复杂网络分析法，出现频次较高的药对组合有：①茯苓-山楂，②柴胡-茯苓，③茯苓-丹参，④枳壳-丹参，⑤半夏-柴胡，⑥半夏-茯苓，⑦柴胡-丹参，⑧山楂-白芍，⑨姜黄-山楂；此外，薤白、桂枝；僵蚕、姜黄、蝉蜕；太子参、麦冬、五味子；川芎、延胡索、当归；黄芪、桂枝、葶苈子、益母草五个组合内药物和组合外药物之间的关联度最高，反映了导师在冠心病合并抑郁症的临床辨治中，和解少阳，调畅气机的同时，兼以活血化瘀、宣痹通阳、益气养阴、利水消肿。结论：(1)朱翠玲教授主要临证经验：勤研经典，衷中参西；辨病辨证，病证结合；尊崇经方，兼用时方。(2)朱翠玲教授辨治冠心病合并抑郁症的核心药物为：柴胡、半夏、黄芩、枳壳、茯苓、丹参、姜黄、白芍、山楂、甘草。(3)冠心病合并抑郁症病机特点以少阳枢机不利，三焦气机不畅为要。1 (4)注重从和少阳而治的角度出发，疏利肝胆、调畅气机，兼以活血化瘀、除湿化痰、宣痹通阳、补益气血。(5)疏肝不忘柔肝，培土以固其本，尤为注重三焦气机的升降，肝阴、肝血的顾护。(6)以调理气机为中心多脏并调，以达气机调畅、气血冲和的理想状态。关键词：冠心病合并抑郁症；用药规律；临床经验；复杂网络分析法2 ProfessorZhuCui-ling'sClinicalExperienceinTreatingCoronaryHeartDiseasewithDepressionYuzhenSun(InternalMedicineofTCM)DirectedbyCuilingZhuAbstractObjective:ThroughsummarizingmedicalrecordsandmedicalprofessorZhuCuilingCoronaryarterydiseasewithdepressiondiseasetreatmentclinic,itsummarizedtheclinicalexperienceofProfessorZhuCuilinginthetreatmentofCoronaryarterydiseasewithdepressionmedicationregularityandtreatmentofCoronaryarterydiseasewithdepression.Methods:TheclinicwithProfessorZhuCuiling,ProfessorZhuCuilingfirsthand,collectedfrom2014to2017outpatientmedicalrecordsofProfessorZhuCuilinginthetreatmentofCoronaryarterydiseasewithdepressioninpatientswithatotalof251cases,Involvingatotalof648prescriptions,thisstudyrecruitedpatientsfirstdiagnosedmedicalrecordinformation,tocollectinputcasesinvolvingdrugs,andallthedatawereinputintothedatabasethedata,andusemedicalstatisticalmethodsforstatisticalanalysis,includingthefrequencyanalysisandassociationrules,discussionandanalysisaresummarized,analyzedtheresults,combinedwithPro.Zhu'sclinicaltreatmentCoronaryarterydiseasewithdepressiondiseasecharacteristics,summarizedtheclinicalexperienceofProfessorZhuCuilingintreatingCoronaryarterydiseasewithdepression.Combineclassicaltheorywithclinicalpractice,tosummarizePro.ZhuCuiling'streatmentofcoronaryheartdiseasewithdepression,Summarizethementorofcoronaryheartdiseasewithdepression,etiologyandpathogenesisoftheunderstanding,clinicalsyndromedifferentiationandtreatmentcharacteristics.Results:(1)Frequencyanalysisshowedthat20ChineseherbswerecommonlyusedbyProf.ZhucuilingintreatingCoronaryarterydiseasewithdepression:Licorice,Hawthorn,Poria,Bupleurum,Salvia,Citrusaurantium,Pinellia,Whitepeonyroot,turmeriscutellariabaicalensis,codonopsis,atractylodes,alisma,turmeric,puerarin,gardenia,suanzaoren,trichosanthes,astragalus,cassiatwig;themajorityofthesedrugsaretonicme3 dicine,Heatmedicine,solutionmedicine,bloodstasismedicine,Phlegcoughandasthmadrugs.Themojoritydrugsbelongtothecold-cooldrugs,warmdrugs,neutraldrugsandLivermeridian,Lungmeridian,Spleenmeridian,Stomachmeridian,Kidneymeridian,HeartMeridianaredominateinthedrugs.Reflectsthementorinthetreatmentofcoronaryheartdiseasewithdepressionandpayattentiontocoldanduse,toflatperiod.Simultaneously,syndromestocoldandheatcomplex,theactualsituationmixedwiththemain,whilebothbloodstasis,phlegmandotherpathologicalfactors.(2)Analyzebyassociationrules,thecoreingredientsforthetreatmentofCoronaryarterydiseasewithdepressioncanbesummarizedasfollowing:bupleurum,pinellia,scutellariabaicalensis,citrusaurantium,poria,salvia,turmeric,whitepeonyroot,hawthorn,licorice.etc.ThedrugsusedmainlyinthesmallChaihusoupinthefrequencyofthemajorityofdrugs.(3)Theassociationruleanalysisshowthatthehigherfrequencyofdrugcombinationsincluded:①Poria-Hawthorn,②Bupleurum-Poria,③Poria-Salvia,④Citrusaurantium-Poria-Salvia,⑤Pinellia-Bupleurum,⑥Pinellia-Poria,⑦Bupleurum-Salvia,⑧Hawthorn-Whitepeonyroot,⑨turmeric-Hawthorn;Inaddition,AssociationanalysisfoundthatamongBupleurum,codonopsis,scutellariabaicalensis,Pinellia,Whitepeonyroot;trichosanthes,Alliumwhite,Pinellia;trichosanthes,Alliumwhite,cassiatwig;Silkworms,turmeric,Cicada;PrinceEdward,Ophiopogonjaponicus,Schisandra,fiveherbsinthecompositionwerehighlyrelatedtoherbsoutofthecomposition,whic-himpliedthatProf.ZhuoftenusedthetreatmentmethodofmovementformofQiwhichconformtothecharacteristicsofdiseasedorgans,reconcileliverandspleen,accommodateprescriptionsaccordingtopathogenesis.ItalsoshowedthatsheemphasizedtheacademicthoughtsofthedeficientrootofCoronaryarterydi-seasewithdepression.Andtopromotebloodcirculation,dehumidificationphlegm,XuanbiTongYang,replenishingqiandblood.Atthesametime,combinedwiththeliverforthefiveinternalorgansofthethiefvulnerabletoevilanditsdirtyphysiologicalcharacteristicsandthefiveelementsofthelawoftransmission,throughthefourdiagnosticparameterstodeterminethedevelop-mentandoutcomeofthedisease,thefirstnonevilplaces.Conclusion:(1)ProfessorZhuCuilingmainclinicalexperience:diligentlylearningtheTraditionalChineseMedicineclassic,layingequalstressonTraditionalChineseMedicineandWesternmedicine;payingequalattentiontodifferentiationofdisease4 andsyndrome;Identifictionofdiseasedifferentiation,Syndromecombination;Respectedclassicalandtraditionalprescriptions.(2)ThecoreingredientsforthetreatmentofCoronaryarterydiseasewithdepressioncanbesummarizedasfollowing:bupleurum,pinellia,salvia,turmeric,scutellariabaicalensis,citrusaurantium,poria,whitepeonyroot,hawthorn,licorice.(3)PathogenesischaracteristicsisbasedongasstagnationofShaoyang,bothliverandgallbladderdisorders,tripleburnerpoor.(4)PayattentionfromtheperspectiveofShaoyangandgovernance,Shuheliverandgallbladder,adjusttheairmachine,andpromotebloodcirculation,dehumidificationphlegm,XuanbiTongYang,replenishingqiandblood.(5)Relievinggasstagnancyinliver,protectthespleenandstomachinordertocultivateatall,particularlypayattentiontotheQiliftofSanjiao,liveryin,liverbloodcare.(6)IntheadjustmentoftheQiasthecenterofthebasisofmoredirtyandtune,inordertoachievethetheidealstateofgassmoothflow,andthebloodrushed.Keywords:Coronaryarterydiseasewithdepression;Medicationrules;Experience;Complexnetworkanalysis5 前言冠心病即冠状动脉性心脏病(CoronaryHeartDisease,CHD)，是指由于冠状动脉粥样硬化或血栓形成、冠脉痉挛等原因引起冠状动脉管腔狭窄或阻塞，从而导致心肌缺血缺氧，甚至局部坏死的心脏疾病。本病是一种常见的心血管疾病，具有发病率高、致死率高及致残率高的特点，严重危害人类健康。近年来随着社会的飞速发展，也加快了人们生活的节奏，社会心理压力也逐步增加，越来越多的人出现抑郁焦虑等心理障碍，其中也必然包括冠心病患者。人们将冠心病患者伴有抑郁焦虑等心理疾病即称为双心疾病，目前该类疾病在证候研究及临床诊治研究方面尚缺乏报导，主要在冠心病的常规治疗上加用抗抑郁焦虑药物，然而抗抑郁焦虑药物往往价格昂贵，且存在不同的毒副作用，尤其是对心血管系统有一定的影响，临床疗效也差强人意。经方向来有效如桴鼓、覆杯而愈之隽誉。中医对冠心病的研究历史悠久，汉代张仲景在《金匮要略》中就对其病因病机及治法方药作了比较系统的论述，首次提出“胸痹”病名。对于抑郁焦虑症，根据其病因病机及临床表现，当归属于中医“郁证”范畴。历代诸多医家对胸痹和郁证各有阐述，导师朱翠玲教授临床经验丰富，对四大经典颇有研究，中医理论基础深厚。本论文以冠心病伴抑郁症的患者为研究对象，拟对朱翠玲教授临床经验进行总结，其中第一部分主要是基于文献探讨冠心病合并抑郁症的理论现状；第二部分主要是通过复杂网络分析，基于数据挖掘分析导师辨治冠心病合并抑郁症的用药规律；第三部分选取临床疗效明显的两则案例，分析导师治疗冠心病合并抑郁症的辨证特色。6 第一部分理论研究1现代医学对冠心病与抑郁症关系的研究1.1冠心病对抑郁的影响近年来随着人口老龄化和生活水平的提高，冠心病的发病率和死亡率也在逐年升高。但本病的确切病因尚不完全清楚，目前大量研究表明本病是多种危险因素综合作用所致，主要有高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、年龄、性别、饮酒等。近年来的研究发现，抑郁症在冠心病的发生发展中也发挥着重要作用。冠心病患者伴有抑郁症的患病率有逐年升高的趋势：大样本流行病学资料显示，15%～25%的冠心病患者伴有抑郁症，其发病率明显较普通人偏高，包括其他慢性患者。据统计，心肌梗死后患者抑郁症发生率为35%～45%，不稳定性心绞痛患者中抑郁症发生率约为41%，充血性心力衰竭患者中抑郁症发生率则为35%，且中重度抑郁症[1-2]者比例均高于14%。1.1.1冠心病患者易伴抑郁症的原因及可能机制关于抑郁症的病因，目前尚不明确，但所达共识是此病主要由遗传、心理和社会环境等多种因素综合作用所致。目前主要由三种抑郁症的病因学理论：认知理论、行为理论和人际关系理论。首先，认知理论认为认知扭曲是抑郁症的最主要原因，而重大生活事件刺激和认知扭曲并存，且会增加抑郁事件发生的风险性。行为理论认为生活中缺少令人愉快的事情是导致抑郁的主要原因，而人际关系理论则认为，如婚姻问题、同伴不合作等诸多人际关系问题可能对抑郁症发病有重要影响。冠心病对患者的家庭生活和社会生活都有很大影响。冠心病改变了患者的主要生活方式，常规活动会有所限制，限制患者的体力活动，包括不能照顾其他家庭成员，影响正常工作，这些角色转变对冠心病患者都是难以面对的，从而致使内心潜在的认知扭曲在这些不愉快的生活事件的刺激下被激发或加强。可见，上述三种病因学理论都可作为冠心病患者发生抑郁症的原因。1.1.2冠心病合并抑郁症的诊断抑郁症常表现为全身各系统躯体症状，这些症状常掩盖患者核心的情绪问题而导致医生漏诊。伴有抑郁症的冠心病患者常主诉胸闷、心慌、气短或窒息感，深呼吸后症状可减轻，部分患者诉胸痛，多非心绞痛典型疼痛部位，且多无规律性，与劳累等关系较小，疼痛多呈针刺状，持续时间可长可短，服用速效救心丸或硝酸酯类药物后症状缓解不明显。同时患者多伴有心境低落、兴趣和愉快感丧失，自我评价和自信降低，且多伴有睡眠障碍。此类患者的心电图改变往往不7 足以解释患者临床较重的症状表现，多数患者对常规心内科治疗反应欠佳，常反复就诊，反复“到好医院，找好大夫，要好药”。随着医学技术的发展与进步，溶栓、冠脉支架植入术等血运重建术已能明显降低冠心病患者的死亡率。但必须注意到疾病发生时的心理应激致使患者将会面对诸多的生理、心理和社会的问题，且对患者的预后有显著不良的影响。目前临床治疗大多只注重疾病的躯体治疗，而忽视心理行为治疗和干预。目前越来越多的研究表明，对伴有抑郁症的冠心病患者给予心理疏导或干预，可促进单纯心内科治疗患者的康复，有时心理治疗甚至起到比药物治疗更为积极的作用。所以临床应该倡导“双心”模式，即心理和心血管双健康模式。1.2抑郁对冠心病的影响抑郁症的核心症状为心境低落至少持续2周以上，并伴有下述症中至少4种[3]：兴趣丧失，无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责或内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍；食欲减退；性欲减退等。上述症状与冠心病症状有时难以鉴别，两者互为因果，尤其是老年患者。因此，忽视老年冠心病患者合并的抑郁症表现，不利于冠心病的治疗。流行病学调查显示，抑郁症可使冠心病的发病率上升。随着现代社会经济的高速发展与精神需求的显著增强，抑郁症的发病率逐年增高。在过去的10年中，抑郁症已经成为全球最普遍的公共卫生疾病之一，并成为“21世纪的流行病”。Ford等调查发现，抑郁症患者患冠心病和心肌梗死的危险明显增加，校正影响冠心病的其他危险因素后，抑郁症仍然是病后数十年内发生冠心病的独立危险因素[4]。而且，抑郁症可增加冠心病的死亡率，Penninx等发现，男性抑郁症者与冠状[5]动脉疾病死亡的危险增加相关，并提出抑郁症是冠心病死亡的预测因子。冠心[6]病伴发抑郁症是冠心病患者的急性生理应激反应之一，将会给患者带来心理上的影响和改变。患者对疾病的恐惧感，也会导致其产生恐惧、焦虑、抑郁心境，担心反复发作，对未来的工作和生活失去信心，担心丧失工作能力，且多数患者缺乏医学常识，这也是进一步恶化病情的因素之一。1.2.1抑郁症患者易发生冠心病的原因大多数抑郁症患者有不良的生活习惯，尤其是男性患者，常通过吸烟、酗酒等方式排解情绪。此外，抑郁症患者常伴有食欲减退、疲惫感，因而大部分患者活动减少，惯于久坐，体重增加。这些又可诱发加重冠心病。冠心病患者伴发抑郁症还会降低患者依从性，影响冠心病的正规治疗。冠心病患者长期应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子通道阻滞剂等也可不同程度增加伴发[7]抑郁症的风险。8 1.2.2抑郁症患者易发生冠心病的可能机制第一，下丘脑-垂体-肾上腺系统对自主神经功能的影响。Glassman等通过研究发现，抑郁症患者下丘脑-垂体-肾上腺系统过分活跃，导致交感神经兴奋性增[8]高及副交感神经兴奋性降低，血浆中儿茶酚胺含量增高，可导致：①心率(heartrate,HR)增快，使冠状动脉充盈时间缩短，心脏负荷加重，导致心肌缺血、心律失常、心力衰竭及猝死；②心率变异性(heartratevaribility,HRV)降低：HRV是指心电图上窦性心律两个连续R波间隔的标准差，反映血液循环动力学改变或存在其他生理干扰时自主神经系统改变心率的能力，即交感神经和副交感神经在心率调节方面的相互作用和平衡关系，HRV降低说明交感神经兴奋性过高和(或)副交感神经兴奋性过低，HRV降低导致易发生心律失常，增加冠心病患者的死亡率；③压力感受器敏感性(baroreflexsensitivity,BRS)降低：主动脉弓及颈动脉窦上的压力感受器通过改变心输出量及血管舒缩调节血压，抑郁症患者BRS降低可导致高血压及高血压持续状态，增加罹患冠心病的风险，且BRS降低可导致心律失常及心脏性猝死。第二，中枢神经系统对自主神经功能的影响。抑郁症患者及由试验诱导的负性情绪者，其大脑皮质边缘及脑干结构中存在血流动力学及糖代谢改变，这些结构的活动改变反过来可影响心脏的自主神经功能，导致交感神经兴奋性增高及副交感神经兴奋性降低。第三，血小板聚集作用增强。抑郁症患者的血小板会降低对5-羟色胺的摄取，而对5-羟色胺受体的表达增强，血小板内Ca2+活性增加，腺苷酸环化酶活性降低，促进血小板黏附聚集，而血浆儿茶酚胺含量增高也可使血小板聚集作用增强，易形成血栓，导致冠状动脉粥样硬化的发生、发展及恶化。第四，炎症反应。冠状动脉疾病被认为是一种对血管内皮损伤的慢性炎症反应，抑郁症可能通过对血管内皮的慢性损伤导致冠心病的发生与发展。如吸烟、神经激素系统支配、皮质醇及儿茶酚胺分泌失调、对血管壁上潜在的病原体(如肺炎衣原体、巨细胞病毒)敏感性增强等，这些均能导致血管内皮的损伤，从而触发动脉粥样硬化的炎症反应。所以，对伴有抑郁症状的冠心病患者首先要进行心理疏导，在进行健康教育的同时加用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(serotoninselectivere-uptakeinhibitors,SSRI)类药物进行抗抑郁治疗，可改善HRV，增加自主神经的稳定性，减少恶性心律失常的发生，获得满意效果。因此，在临床工作中应高度重视冠心病伴发抑郁症，应及时诊断治疗，以降低冠心病的恶化进展。2传统医学对冠心病合并抑郁症的认识《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”，“心者，五脏六腑9 之大主，精神之所属也”，《素问·六节藏象论》：“心者，生之本，神之变也”。说明心主司精神意识思维活动。《灵枢·本神》曰：“忧愁者，气闭塞而不行”，《景岳全书·郁证》曰：“情志之郁则总由乎心，此因郁而病也。”说明情志抑郁亦可影响心的功能。冠心病属中医的“胸痹”、“心痛”范畴，抑郁症属中医“郁证”、“百合病”、“脏躁”等范畴，两者的实证均表现为气滞血瘀痰阻，虚证均表现为气血阴阳亏虚，病位在心，涉及肝脾肾，病属本虚标实，心失所养与肝失疏泄、肾失封藏、脾失健运相互作用，加之瘀血痰浊闭阻，可出现“双心”异常。2.1病因病机中医学认为胸痹后郁证多属本虚标实，主要致病因素有气机郁滞、心脉痹阻、阴阳气血失调。胸痹为病，或闷或痛，且病程迁延，易忧思惊恐发为郁证。胸痹者“阳微”之后易导致气血阴阳失调，气血不畅，而合并郁证之后，气机郁滞更重，气为血帅，血脉更易闭塞。《灵枢》指出：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”胸痹合并郁证在病机上互为加重之势。[9]袁卓等认为冠心病抑郁是心络受损后，因虚而滞，络气郁滞，痰浊闭阻，[10]瘀血阻络，络虚不荣，络虚不荣则神伤发为郁证。蔡辉等认为，“心藏神”的生理特点是心血管病患者易发抑郁障碍的根本，心血管病合并抑郁症是“心藏神”[11]功能受到损害后出现的病机变化。张兰凤等认为冠心病合并抑郁症时证候较单纯冠心病更为复杂，在冠心病证候特点基础上肝郁与肾虚的比例明显增加。丁怀[12]莹等通过对冠心病合并抑郁症的文献对比研究发现，络损神伤是主要的病因表现之一，病机有络气郁滞、瘀血阻络、痰浊闭络、络虚不荣等。2.2辨证施治2.2.1疏肝解郁，宁心安神明代《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，心之行血功能[13]与肝之疏泄功能密切相关。姚淮芳等研究发现，欣舒颗粒系具有疏肝解郁、健脾养血之功，能够提高心率变异性（HRV），降低交感神经活性，改善心肌缺血，[14]减少心律失常发生的作用。杨精华通过对66例冠心病合并抑郁症患者进行分组观察，其中治疗组给予疏肝解郁、养血安神的中药疏肝解郁汤（柴胡15g，延胡索15g，菟丝子30g，枸杞子20g，茯苓20g，郁金15g，佛手10g，木香10g，山茱萸20g，珍珠母30g，龙骨、牡蛎各20g)，对照组给以西药赛乐特，观察8周[15]后，发现两组比较差异无统计学意义，提示舒肝解郁汤疗效确定。谢健燕通过对58例确诊的冠心病合并抑郁症患者随机分为逍遥丸配合西药治疗组和单纯西药治疗组，连续治疗4周后发现，治疗组和对照组的总有效率分别为93.3%、82.1%，有显著性差异，且对照组患者治疗前后的汉密尔顿抑郁量表评分比较有显著性差异。10 [16]程坤等将102例冠心病合并抑郁症的患者随机分为治疗组52例和对照组50例，两组均予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加服畅郁汤（柴胡、白芍、川芎、炒枳壳、远志、石菖蒲、郁金、梅花、佛手、延胡索、砂仁、炙甘草各10g，生黄芪、合欢皮各15g，茯苓20g，夜交藤30g。水煎制成每袋150mL，1次1袋，每天2次）。两组均治疗6周，治疗6周后进行心理状态评估，评定HAMD评分，并复查心脏彩超测定LVEF。结果总有效率治疗组为90.38%，对照组为72.00%，两组比较，差异有显著性意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2.2.2柔肝益气，活血安神[17]于磊通过对冠心病抑郁状态患者采用益气活血，养血柔肝法治疗，即中药组在常规冠心病治疗和心理干预的基础上，使用解郁止痛方（党参，丹参，红花，赤芍，白芍，当归，川楝子）加减治疗；对照组则给予常规的冠心病治疗和心理[18]干预，2周后，两组总有效率比较有显著性差异。张惠采用益气活血，宁心复脉法将76例冠心病抑郁症患者随机分为两组，治疗组给予西医常规治疗加参龙养心胶囊（含人参，麦冬，熟地黄，葛根，黄连，莲子心，羌活，地龙，甘草等药物），对照组给予西医常规治疗，观察症状、心电图疗效及抑郁评分治疗对比，治疗组疗效明显优于对照组，认为参龙养心胶囊改善心绞痛并抑郁症患者症状的疗效确切。2.2.3滋养肝肾，益气养血[19]曹振东等以补益肝肾法治疗冠心病合并抑郁症，将120例冠心病伴抑郁障碍的患者随机分为3组，分别给予中药活力苏口服液大剂量(观察组)、中药活力苏口服液小剂量(观察组)和盐酸舍曲林(对照组)治疗8周，采用汉密尔顿抑郁量表定期进行疗效评定。结果表明，采用补益肝肾法使用活力苏口服液对冠心病患[20]者的抑郁症状疗效确切。方刚强将60例冠心病合并抑郁症患者随机分为对照组和观察组，对照组采用西药干预治疗，观察组采用中药加味生丹蒌薤四逆方的免煎颗粒干预治疗，观察两组患者治疗效果，结果表明，采用中药干预治疗该病效果显著，可有效缓解心绞痛和其它全身症状，同时，干预后患者的HAMA、HAMD评分显著下降，且观察组优于对照组，提示中西药干预治疗可有效改善患者抑郁和焦虑状态，且中药干预效果更为突出，主要因中药基础方中多种药材具有养气补血、清肝益肾、化痰清浊等功效，可对心、肝、肾进行全方位调理，充分发挥中医治疗特色和优势。3导师对冠心病合并抑郁症的认识目前多数研究认为，冠心病合并抑郁症主要病机为本虚标实，虚实夹杂之证，病位在心、肝、肾。肝肾阴虚为其本虚，因肝肾阴虚或肝阳上亢，肝火内旺致肝的疏泄功能失调，而致情志失常而发为郁证，标实则在于气血紊乱，瘀血内阻等，11 且胸痹者多有痰浊、血瘀等病理因素，诸如痰浊、血瘀等有形之邪，常可郁滞经络，使气血运行不畅，气机郁滞。故而多认为气滞血瘀证为冠心病抑郁症主要病机之一，且具有广泛代表性。但在临床中发现，来就诊的冠心病合并抑郁症患者病情一般较为复杂、并发症较多、病情常涉及多个脏腑、多个部位，甚至合并有其他多种疾病。其病程长，影响因素多，病机不单一，往往以虚实夹杂居多。而针对诸如寒热错杂、虚实夹杂、表里相兼此类疑难疾病，仅用“寒者热之，热者寒之”，或“热因热用，寒因寒用，通因通用”等治法往往不能得到满意的效果。多年来导师在临床中以“经方”为切入点，发皇古义，融会新知，擅用六经辨证的理论，应用寒温并用、升降相因法常可取得较为理想的治疗效果。尤其对应用大小柴胡汤治疗此类患者进行了多年的探索与实践，积累了丰富的经验并取得了显著的疗效。现代中医名家李可先生认为仲景上承《内经》、《难经》，博采百家，开创中医辨证论治之先河，《伤寒论》六经辨证之法，使我们洞析病源，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。病可以有千万种，但病机则不出六经八纲之范围。临证之际，据四诊八纲以识主证，析证候以明病机，按病机立法、遣方、用药，正如同《伤寒论》中以六经理论体系分出临床治病方证。如此，可庶机见病[21]之源，少犯错误。小柴胡汤出自《伤寒杂病论》，为和解少阳之代表方。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。《素问》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，肩背肩胛间痛，两臂内痛⋯⋯”。可见肝胆两经之循行部位与心病的症状和疼痛部位相符。《诸病源候论》：“手少阳之脉，起小指次指之端，上循入缺盆，布膻中，散络心包⋯邪气迫于心络，心气不得宣畅，故烦满乍上攻于胸，或下行于胁，故烦满而又胸中痛也”同样证实了胸痹真心痛之相关症候与肝胆密不可分，并为胸痹和解少阳，调畅气机之治疗原则奠定了坚实的基础。而郁证多与情相关，如七情太过，情志不畅，或郁怒日久以致肝郁气滞而发为此病，病病位多在肝。故冠心病合并抑郁症的主要病机可归纳为气滞血瘀，以此病机为要，以和解少阳，行气理血为治疗大法，效果颇佳。这就是中医治法中异病同治理论的具体实践。小柴胡汤配伍精灵，效果确切，在临床中诸多病证皆可灵活运用，故仲景云“小柴胡汤但见一证即是，不必悉具”。导师个人体会，将临床中冠心病合并抑郁症患者邪入少阳时运用小柴胡汤治疗的主要症状归纳为：胸闷、心烦、口苦、头晕、乏力、大便不成形或成形，方药在小柴胡汤原方基础上加用栀子15g、豆豉15g清心除烦，效果颇佳，并深刻体会到在临床应用中剂量是保证疗效的主要方面，中医之秘在于量变，原方量安12 全有效。临床辨证符合即可用该方，深感小柴胡汤是解决冠心病合并抑郁症的一剂良方。大柴胡汤同样源于《伤寒杂病论》，乃少阳阳明证之主方，少阳包括足少阳胆和手少阳三焦二经二腑，从少阳的生理而言，胆为中精之府，内藏精汁，主疏泄与决断，寄寓相火，经云：“凡十一脏取决于胆也”。即少阳胆腑之气升发条达，使人体气机正常运动。三焦位居脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，为孤府，乃人体元气和水液运行的通道，三焦又能主持诸气，总司人体一身之气化。太阳为开，阳明为合，少阳为枢，对太阳、阳明经腑的开合起重要调节作用。如邪犯少阳，胆火郁热，枢机不利，胆火上逆进而影响脾胃之升降，故而会出现口苦、咽干、目眩、胸胁苦满等少阳病症候，邪入少阳三焦常反映出气机运行失常之候。少阳外邻太阳，内近阳明，居半表半里，病变每多传变，若失治误治阳盛入阳明之腑，化燥成实，此时少阳病不解，固不当用下，因兼里实，又不得不下，即形成了大柴胡汤证，故应以大柴胡汤和解与通下并行之法。近几年，导师精读经典觅新知、跟师临证勤思考，逐渐感到张仲景之大柴胡汤证无论是病机特点、还是临床症候，都与心血管疾病密切相关，且在临证中通过灵活运用大柴胡汤治疗冠心病合并抑郁症的患者常可收到意想不到的疗效。13 第二部分临床研究研究目的通过跟师坐诊，对近三年来导师治疗冠心病合并抑郁症的大量原始医案处方用药的分析整理，从多角度归纳总结、分析对比、以药证为纲领、以导师创新理论为依据，深入挖掘高频次的用药、基础方，总结出现频次较高的药物，对其药性(四气五味及归经)、药效及高频药物间的相互联系进行分析，探讨导师临床辨治思路和用药特色及规律，并凝练出能够体现导师临床遣方用药思想核心的药物，对推广其临床用药经验，具有一定的现实意义，同时，为研究导师临床学术经验开拓一个新的途径。研究对象与方法1对象来源所有处方均来自朱翠玲教授2014年-2017年期间门诊接受诊治的冠心病合并抑郁症患者。2诊断标准2.1西医诊断标准2.1.1冠心病诊断标准冠心病稳定性心绞痛诊断参照欧洲心脏病学会(ESC)2013年议定的《稳定性冠状动脉疾病管理指南》。2.1.1.1临床确诊为慢性稳定性心绞痛，且病史达到3个月以上；2.1.1.2有心绞痛症状，同时满足下列任一条件：(1)确诊的冠心病包括心梗3个月以上；(2)冠脉介入术6个月以上或冠脉搭桥术6个月以上；(3)冠状动脉造影术显示一条或一条以上动脉狭窄≥50%，或核素/超声心动图显示有运动诱发的可逆的心肌缺血；(4)缺血性心电图改变：心绞痛发作时，心电图中以R波为主的导联上，测得ST段自J点后0.08秒呈水平或下斜压低，与P-R段相比压低≥1.0mm，或ST段太高≥1.0mm；2.1.1.3超声心动图示左室射血分数≥50%；2.1.1.4洗脱期后活动平板运动实验阳性，确定为稳定型心绞痛；2.1.1.5参考加拿大心血管病学会1976年制定的心绞痛分级法:I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。14 Ⅱ级：日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上楼梯受限。Ⅲ级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100—200m或登一层楼梯时可发作心绞痛。Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞痛综合征。2.1.2抑郁症诊断标准①根据国际疾病分类第10版的标准，抑郁症的诊断：核心症状：(1)抑郁心境；(2)丧失兴趣或愉快感；(3)精力不足或过度疲劳。附加症状：(1)自信心丧失和自卑；(2)自责和自罪；(3)自杀想法和行为；(4)思维或注意能力降低；(5)激越或迟滞；(6)睡眠障碍；(7)食欲和体重改变。核心症状中的至少符合2条，同时至少4条附加症状，在此基础上，若患者符合程度标准(有主观的痛苦或社会能力减退)和时间标准(2周以上)，即可诊断抑郁症。②抑郁症评分标准：根据上述症状及汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)评分，标准：总分＜8分属于正常；在8-20分之间可能有抑郁症；在20-35分之间肯定有抑郁症；总分＞35分为严重抑郁症。2.2中医诊断标准胸痹与郁证的诊断均依据国家中医药管理局颁布的《中医内科病证诊断疗效标准》胸痹心痛及郁证的诊断标准。3纳入标准①所有入选病例应符合上述诊断标准。②患者基本信息、望闻问切四诊信息、中医证候、理法方药齐全者。③处方用药名称和用量记录清楚、完整者。4排除标准①未使用中药处方治疗的患者。②合并糖尿病酮症酸中毒等危急重症病史者。③患者基本信息、望闻问切四诊信息、中医证候、理法方药不全者。④合并急性心衰、急性心梗、重度心律失常等急性疾病者。⑤合并肝、肾功能不全者。5研究方法5.1病例采集方法整理收集冠心病合并抑郁症门诊患者251例，本研究对患者所用药物进行统计分析(包括初诊和复诊)。以上述研究目的为目标，采集了原始医案的文本信息，15 包括：一般内容、病史内容、辨证要点、中医诊断、西医诊断、治法方药等。5.2病例采集要点本研究所有病例均由笔者本人跟随导师出诊时采集并进行整理，采集时病例保持诊疗患者时的原貌，对采集收集的医案信息数据存在的错别字、同种药物的不同表述、一词多种表述等问题进行预处理。数据前期整理及规范录入完成后，进行数据汇总，形成数据库，以利于数据挖掘。6数据整理及统计方法6.1数据录入方法建立MicrosoftExcel数据库，内容包括姓名、年龄、性别、患病时间、主诉、现病史、既往史、西医诊断、中医诊断、中医证型、治疗用药，共计251例病例信息。6.2质量控制所有录入病例信息均由笔者本人严格规范的真实录入，保证病例录入的完整性，力求保持导师诊疗患者时的医案原貌。6.3统计分析方法运用复杂网络分析方法分析朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症的常用药物的频次分析及其药物间的相互关联；运用数据库统计药性、归经及药物种类，并进行基本频次分析。16 结果1用药频次统计对导师辨治冠心病合并抑郁症的648首处方中的药物频次进行统计筛选，结果发现用药频次位居前20位的分别是：甘草、山楂、茯苓、柴胡、丹参、枳壳、半夏、白芍、姜黄、葛根、黄芩、党参、白术、泽泻、郁金、栀子、酸枣仁、瓜蒌、黄芪、桂枝。见表1。表1朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症常用药物统计序号药名频次频率序号药名频次频率1甘草62596.45%11黄芩26641.05%2山楂59291.36%12党参19229.63%3茯苓48174.23%13白术18829.01%4柴胡43466.98%14泽泻18027.78%5丹参40061.73%15郁金16525.46%6枳壳37257.41%16栀子16425.31%7半夏34152.62%17酸枣仁15523.92%8白芍31748.92%18瓜蒌14822.84%9姜黄27742.75%19黄芪14722.69%10葛根27542.44%20桂枝13921.45%图1常用中药频次分布2四气五味及归经统计对治疗冠心病合并抑郁症所涉及到的所有中药进行药性统计，结果发现，导师辨治冠心病合并抑郁症临床所用184味药物中，性温、寒、平，味甘、辛、苦，17 归肝、肺、脾、胃经的药物使用频率较高。体现了导师在治疗冠心病合并抑郁症时寒温并用，以平为期的特点。图2药性分布图图3药味分布图图4归经分布图3药物种类分布统计在对184味药物进行药物种类统计中发现，使用频数排名前5位的是：补虚药、清热药、解表药、活血化瘀药、化痰止咳平喘药。提示冠心病合并抑郁症患18 者中寒热错杂、虚实夹杂居多，同时兼有血瘀、痰浊等病理因素。分布见表2，图5。表2药物种类分布情况序号药类个数序号药类个数1补虚药3110收涩药62清热药3111祛风湿药63解表药1812化湿药54活血化瘀药1713消食药45化痰止咳平喘药1614温里药46利水渗湿药1415泻下药27理气药1316止血药18平肝熄风药1217开窍药19安神药6图5药物种类分布图4朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症核心药物及配伍规律基于复杂网络分析方法，根据处方中药物的使用频次及该药与其他药物配伍的频度，结合网络图集节点大小能直观看出使用较多的药物与周围药物关联强度最高的药物，从而可得出导师治疗冠心病合并抑郁症的常用药物即核心处方，对应的可分析该病的基本病机等。复杂网络分析方法的可视化处方配伍网络见图6，图6中节点表示组成方剂的单味药，利用每一味药物与周围药物的连线表示配伍关系，药物节点之间连接线的边权重即药物配伍次数，在一定程度上表现了药物之间同时配伍应用的强度，与表3中药物配伍频度相对应。19 表3朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症常用药物配伍情况节点一节点二频度节点一节点二频度节点一节点二频度山楂甘草579柴胡枳壳251黄芩枳壳165茯苓甘草471茯苓白芍249半夏白芍164茯苓山楂448柴胡黄芩246郁金甘草163柴胡甘草420柴胡白芍244柴胡党参163柴胡山楂420黄芩山楂237栀子甘草163丹参甘草395茯苓姜黄235党参茯苓162枳壳甘草368枳壳半夏214茯苓白术162丹参山楂364半夏丹参204半夏姜黄158枳壳山楂340葛根茯苓202酸枣仁甘草155半夏甘草335黄芩茯苓199黄芩白芍155柴胡茯苓317黄芩半夏199枳壳姜黄154白芍甘草313柴胡姜黄194郁金山楂154半夏山楂305丹参白芍192姜黄白芍153茯苓丹参302丹参葛根191茯苓泽泻151山楂白芍297党参甘草187栀子山楂151枳壳丹参276白术甘草185瓜蒌甘草145枳壳茯苓275泽泻甘草179党参半夏142姜黄甘草273葛根柴胡178瓜蒌山楂139半夏柴胡268黄芩丹参177桂枝甘草136姜黄山楂266丹参姜黄177柴胡栀子136半夏茯苓263白术山楂176柴胡郁金136黄芩甘草262枳壳葛根174酸枣仁山楂135葛根甘草262枳壳白芍174黄芪甘草135柴胡丹参257党参山楂171黄芪山楂135葛根山楂251泽泻山楂16820 图6朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症核心药物图5朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症主要加减辨证用药特点为进一步挖掘导师临床随证加减用药的变化规律，在祛除核心方药物的基础上进行配伍规律分析，从而得到层次核心药物加减配伍子网络图--主要药物配伍，对应相应兼证的辨证用药规律。如图7所示：薤白、桂枝；僵蚕、姜黄、蝉蜕；太子参、麦冬、五味子；川芎、延胡索、当归；黄芪、桂枝、葶苈子、益母草五个组合内药物和组合外药物之间的关联度最高，反映了导师在冠心病合并抑郁症的临床辨治中，和解少阳，调畅气机的同时，兼以活血化瘀、宣痹通阳、益气养阴、利水消肿。图7朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症核心药物层次图21 讨论伴随着科技的进步，社会的快速发展，生活质量的提高，社会压力的逐步增加，与情志相关的疾病也是越来越多，其中，抑郁症现已成为临床常见病，而中医治疗郁病相对于西医治疗又有着明显的优势，通过对导师临证经验的总结，通过本课题的研究，总结出朱翠玲教授在临床上治疗冠心病合并抑郁症的用药规律，总结出其治疗冠心病合并抑郁症的临床经验，望在对今后各医家治疗双心疾病能够有所借鉴及指导作用。1朱翠玲教授临证经验1.1勤研经典，衷中参西导师崇尚经典，勤研古籍，尤其推崇《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《血证论》、《医林改错》等。认为中医的经典著作是几千年来中医理论的沉淀，是中医学的理论基础与临床精华所在，是各代中医学家学术思想及临床经验的总结，长期以来经典一直有效地指导着中医的临床实践。导师经常教导学生必须熟读、背诵，理解、活用经典，只有博览众家、谙熟经典，才能更深入的理解中医学的整体观念和辨证论治，更好的掌握理法方药的运用技巧，临证时方可思路开阔，信手拈来，治疗用药才能得心应手，如此才能有效地进行中医临床诊疗。现代科学技术成果在各个领域的不断渗入，促进了社会的蓬勃发展。西医学充分应用先进的科学技术阐述病因病机，生理病理，疾病的发生、发展演变，预后。导师认为中医学也要与时俱进，吸取现代各种科技化果，为中医所用，在传承的基拙上不断创新，不断发展。现代医学的检查、诊断技术是人类自然科学的成果，应为人类所共享，它不应该被定位只属于西医或者中医。中医临床要创新,应该要汲取现代科技成果与现代医学诊断技术、检查手段相结合，更深的探寻临床现象中蕴含的客观本质，更全面的了解疾病的发展动态，更有效的制定出临床治疗方案，造福患者。现代中医人做临床，不仅要中医通，更要西医精，在这个西医盛行的时代，要懂得借西医的东风，来更好的为中医所用，将中西医理论融会贯通，充分利用现代医学各种检查技术，早期准确诊断，及时有效治疗，方能更有效的阻断病情发展。导师治病时常求“双本”，即中医、西医之本，治疗用药在缓解和消除临床症状的同时，还要使诊断该病时的各项检测指标达到基本正常。此外，治疗用药时结合现代药理研究成果（包括中药成分现代研究成果），常可取得较好的临床疗效。如临床常见病之冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，现代医学认为冠状动脉内粥样斑块为脂质类物质，导师通过对中医学理论的深入研究，认为其“粥样物”应为“痰”与“瘀”之属。因为痰瘀阻滞心脉，导致胸阳痹阻，血行不畅是胸痹、心痛的核心病机。胸阳痹阻的原因一方面是痰、湿、瘀22 等邪气，同时也有正气虚衰的一面，因为气虚则推动无力，阴虚则濡润失常；故此，导师辨治此类病证，常以生脉饮、升陷汤等补气养血；以瓜蒌薤白半夏汤痰豁痰化浊；用桂枝甘草汤振奋胸阳；用茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤以行气化湿；用丹参饮、桃红四物汤、血府逐淤汤等活血化瘀。如此方虽大，但并非无制之师，无一不是针对病机。导师在遣方用药之时，常将扶正祛邪、理气活血、升阳降浊等诸法于一方之中并施，如此用之，常因此类患者多以辗转求医、罔效而求诊者居多，病程较长，病程较为复杂，临床中难以一证一方所能诊治。针对复杂性疾病，导师常擅于将病机进行合理的拆分并组合，针对病机合方施治，导师这种合理成方组方的思路和方法，是“读经典，行临床”的典范。1.2辨病辨证，病证结合病，即疾病，是致病邪气作用于人体，人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调、脏腑组织损伤、生理机能失常或心理活动障碍的完整的异常的生命过长。一般都有一定的发病原因及病理演变规律，有较固定的临床症状及体征，有诊断要点及与之相似疾病的鉴别点。因此，在中医而言，疾病反映的是某一种疾病全过程的总体属性、特征和规律。而病在西医学中，指的是机体在一定的条件下受病因损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程，在这一过程中，发生的是形态结构的改变、功能代谢的紊乱和精神社会适应异常的病理状态。因此，虽然病在中西医学中有着不同的概念，但西医学中的疾病，根据其不同的病程演变及临床表现，在中医学中会有不同的疾病与之相对应，如扩张型心肌病，可分属于“水肿”、“喘证”、“痰饮”等范畴。反之，中医学中的某一疾病，根据其证候特点，在西医学中也归属于不同的疾病，如胸痹，相当于冠状动脉粥样硬化性心脏病。辨病是以确定疾病的诊断为目的，是对疾病的病因、病变规律、转归及预后的全面认识，从而为遣方用药提供依据。证，即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成。证候是病机的外在反映，而病机是证候的内在本质。而病机的内涵中包括了病变的部位、原因、性质和邪正盛衰的变化，故证候能够揭示病变的机理和发展趋势，中医学常将其作为确定治法、处方遣药的依据。故而，辨证，是在认识疾病的过程中确立证候的思维和实践过程，即将四诊所收集的相关资料，包括症状和体征，运用中医学理论进行分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位及发展趋向，然后概括、判断为某种性质的证候的过程。由于证候是疾病过程中的某一阶段或某一类型的病理概括，只能反映疾病某一阶段和某一类型的病变本质，故中医学在辨识证候时，要求同时辨明疾病的病因、病位、病性及其发展变化趋向，即辨明疾病从发生到转归的总体病机，从而对疾病、证候作出明确的诊断，23 为治疗提供依据。如心衰病（慢性心力衰竭），在稳定期，心衰早期常表现为心肺气虚，气阴两虚，心血瘀阻证，治疗上常以益气养阴，活血化瘀为主；心衰后期，患者活动耐量明显下降，心慌气短症状明显加重，动则气喘，水肿明显，腹胀，纳少，小便少等，常辨证为肺脾两虚、痰饮阻肺，心脾阳虚、血瘀水停证，此时治法上不仅要补气、活血、化瘀，同时应兼顾阳气的顾护、津液的代谢，温阳利水，化痰祛湿等；而在慢性心衰急性加重期时，阳虚加重，脏腑功能急剧加重，常辨证为心脾肾阳虚、水气凌心，甚则正虚喘脱，此时积极运用西医急救的优势，同时辅以中医温阳利水、回阳救逆之法，诊治疾病时获得的是更大的效益。除此以外，临床中异病同治亦是常见，是指几种不同的疾病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机，大致相同的证，故可用大致相同的治法和方药来治疗。如肺源性心脏病和肺间质纤维化，在疾病后期肺肾两虚表现较为明显，临床应用补肺汤常可取得佳效，若肺阴虚表现明显，给予沙参麦冬汤亦可取得较好疗效。因此，导师认为，辨病与辨证，都是认识疾病的思维过程，都是以病人的临床表现为依据，区别在于一为确立证候，一为确诊疾病。但是，中医学虽以“辨证论治”为诊疗特点，但导师认为临床上从来就存在着“辨病施治”的方法，特别是在中医学理论体系构建之初，证候的概念尚未从疾病中分化出来，就是以“病”作为辨析目标的，治疗也就依据病来施行。如《内经》13方基本上是以病作为治疗靶点的。即便在近代，中医学在注重辨证施治的同时，也仍在运用辨病治疗思维，如肺痨、湿疹、疟疾等的防治，主要是基于辨病的思维。因此，导师认为中医学的辨病思维与辨证思维是同时存在的，交织在一起而综合运用的。1.3尊崇经方，兼用时方由于《黄帝内经》、《难经》二书主要讲述中医学基础理论、治疗法则，一书中只约十二的治疗方剂，而且一部份是食疗。《伤寒杂病论》则是张仲景对汉代以前中医临床医学的全面总结。《伤寒论》虽以“伤寒”为名，但其六经辨证方法和书中所载的大量方药却不仅仅局限于外感疾病，对临床内伤杂病同样有非常重要的理论指导意义和临床应用价值。如《伤寒论》第66条曰：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，条文中提示该方主治脾虚气滞痰湿阻滞所致的腹胀满，为“三补七消”之剂，但在临证中导师依据脾气虚、气滞、痰湿阻结的轻重程度，调整药物比例、增减药物或与其他方药合用，辨证施治，气虚腹胀症候常可得以有效缓解，若脾气虛明显者常加党参、黄芪等；气滞较甚者，常加枳实、大腹皮等；湿邪停聚明显者则加白术、砂仁、薏苡仁等健脾祛湿等；如果没有痰湿停聚，半夏之品可不保留。此外，导师对《金匮要略》也有深入的研究，且有诸多独到认识的心得体会。如导师常用甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡，而其主要的理论依据在于脾主肌肉。此病在中医上归属“口疮”范畴，其病机主要为上24 热下寒，上热多责之于胃，下寒多属脾虚，故而溃疡久不愈合、反复发作，实为胃热脾寒，治宜甘草泻心汤。但《伤寒杂病论》中甘草泻心汤有二，《伤寒论》中以甘草炙用治疗虚气痞，重在健脾益气，且不助热；《金匮要略》则以甘草生用治狐惑病，以清热解毒为主，以助黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒之效，但不至苦寒伤中。故《伤寒论》中有栀子甘草豉汤治疗胸膈郁热兼少气的虚烦证，还有甘草独用治疗少阴咽痛者。导师在治疗复发性口腔溃疡是时常生、炙甘草同用，既具清热解毒之效，又有健脾益气之功，辅加生地、牛膝等凉血活血之品以引火下行。所以学习方书之祖是由古至今每一位临床医师都要熟读熟背之经典之本。导师对仲景医学更是非常重视，孜孜不倦的教育门生对经典《伤寒论》方的推广与研习。于临床临证应用时，也更是以《伤寒论》方为主。同时也不排斥时方，更提出并主张古为今用，善于古今通变。2朱翠玲教授辨治冠心病合并抑郁症的用药规律讨论2.1常用药药性功效讨论从数据挖掘的分析结果可看出，在所用药物当中，药性温、寒、平，味甘、辛、苦，归肝、肺、脾、胃经的药物使用频率最高，根据中医传统药性理论，说明是以甘温、辛温、苦寒药作为治疗冠心病合并抑郁症的基本用药。体现了治疗冠心病合并抑郁症寒温并用，以平为期的特点。辛味药具有能散、能行的作用，如桂枝、干姜温阳散寒，柴胡、枳壳疏肝行气，丹参、姜黄活血化瘀。甘味药具有能补、能和、能缓的作用，如黄芪、太子参补气，当归补血，甘草和中，缓急止痛，又能缓和药性，缓解毒性。苦味药具有“能泄，能燥，能坚”的作用，如黄芩、栀子清热泻火，半夏降逆止呕，枳壳行气开胸；《内经》有“辛甘发散为阳”的记载；《素问·至真要大论》：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，⋯⋯，淡味渗湿为阳”即是说辛、甘、淡为阳，具有发散渗利的作用，酸、苦、咸为阴，具有涌吐、泄降作用。《神农本草经·序例》即指出药有四气、五味的不同，作用有差异。这是古人在长期医疗实践中总结出来的用药规律，也是药性理论的基本内容之一。四气，又称四性，就是寒、热、温、凉四种不同的药性，可归属于阴阳两个方面，寒凉为阴，温热为阳。《素问·至真要大论》：“寒者热之，热者寒之。”《神农本草经序例》“疗寒以热药，疗热以寒药。”这是治病方法，也是用药原则。五味，即酸、苦、甘、辛、咸五种不同的药味。《素问·至真要大论》“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。这是对五味作用的最早概括。《素问·宣明五气篇》：“辛入肺、酸入肝、苦入心、咸入肾、甘入脾”，则把五味与五脏联系起来。25 2.2治疗冠心病合并抑郁症核心药物分析通过复杂网络图分析，朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症的高频药物，见表1。在648诊次中，使用甘草625次、山楂592次、茯苓481次、柴胡434次、丹参400次、枳壳372次、半夏341次、白芍317次、姜黄277次、葛根275次、黄芩266次、党参192次、白术188次、泽泻180次、郁金165次、栀子164次、酸枣仁155次、瓜蒌148次、黄芪147次、桂枝139次等。根据处方中药物的使用频次及该药与其周边药物配伍的频度，可以初步分析出朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症的常用药物即核心处方。为基于复杂网络图分析方法的可视化的处方配伍网络，从图6可以直观地看出柴胡、半夏、黄芩、枳壳、茯苓、丹参、姜黄、白芍、山楂、葛根、党参、甘草处于处方配伍网络的核心节点。每一味药物与周围药物的边表示配伍关系。药物节点之间的连接边的权重即药物配伍次数在一定程度上表现了药物之间同时配伍应用的强度。柴胡，主入肝、胆经，其性善辛散，以调达肝气之郁滞。首载于《本经》。柴胡为上品，“味苦，平。⋯⋯去肠胃中结气，饮食积聚，⋯⋯推陈致新。久服，[22]轻身、明目、益精”。李东垣对柴胡的认识是：“引清气而行阳道，⋯⋯引胃气[23]上行升腾，行春令是也”，这也说明在金元时期就已明确了在升阳举陷方中使用柴胡的作用所在，即取其升达清阳之效。现代研究：柴胡中的皂苷成分具有一[24][25]定的抗抑郁作用，同时柴胡归于肝经又与郁病的病位相符。谢胜等通过临床研究，发现应用小柴胡汤后，患者抑郁程度有所减轻，说明其具有一定的抗抑郁[26]功效。Zhang等用高效液相检测脑内神经递质和代谢物含量，发现柴胡能够治疗难治性抑郁障碍。半夏，辛、温；有毒。归脾、胃、肺经，有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功能。主要用于痰多咳喘、痰饮眩悸、风痰眩晕、痰厥头痛、呕吐反胃、胸腕[27]痞闷、梅核气；生用外治痈肿痰核。在我国，半夏的临床应用已经有上千年的历史，取得了良好的临床疗效。除了传统功能，近年来的研究发现，半夏还具有[28]抗肿瘤、镇静催眠、降血脂、护肝和治疗冠心病等多种重要作用。黄芩，其性寒，味苦，归肺、胆、脾、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒、止血安胎之功，黄芩含多种黄酮类化合物，主要为黄芩苷、黄芩素、汉黄芩苷、[29-30][31]汉黄芩素等。Lion等以大鼠心室细胞(H9c2)为对象，研究黄芩苷对心脏的保护作用，结果表明，黄芩能抑制由缺氧或缺氧/复氧引起的细胞凋亡，同时还能[32]降低活性氧产量。Chen等研究发现黄芩黄素通过减少氧自由基的产生、抑制钙超载和使丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路失活保护心肌细胞溶血卵磷脂诱发的细胞凋亡。枳壳，味苦、辛、酸，性寒，入肺、脾、大肠经，具有理气宽中、行滞消胀的功效，能够破气、行痰、消积，主要用于治疗胸胁气滞、胀满疼痛、食积不化、26 [33-34]痰饮内挺、胃下垂、脱肛、子宫脱垂等。《伤寒瘟疫条辨》记载：“枳壳气轻，多主上行胸膈破氣，因其性缓，故用以束胎，虚者亦忌。治胸中痞塞，泄肺气，凡刺痛皆宜用，破滞气亦用，看何经分，以引经药导之。”现代药理研究发现枳壳[35]中含有对羟福林和N-甲基酪胺，它们都具有强心、增加心输出量、改善心功能；枳壳中含有川陈皮素，让大鼠服之，发现其有抑制血小板聚集的作用，说明枳壳[36]有较好的抗血栓作用。茯苓，淡渗利水而去湿，甘平补脾益胃，且能宁心安神，助黄芪、太子参健脾益气，合半夏、瓜蒌健脾除湿化痰，常用于因饮食不调，嗜酒厚味，损伤脾胃，脾阳不运，脾之运化功能失调，精微不化，而致痰湿、浊脂内积，上犯心胸，痹阻心脉之病痛。现代研究：茯苓中能够发挥作用的主要化学成分是茯苓多糖类和茯苓三萜类，其中，茯苓多糖具有抗肿瘤、保肝、抗炎、降血脂、催眠等作用；[37]并且该药同桂枝、白术等结合时能加强其药效的发挥。丹参，味苦、微辛，性微寒，主入心、脾、肝、肾经；一味丹参，功同四物汤，其具有活血祛瘀，养血安神，凉血消肿的功效。丹参及其各种制剂、复方被广泛用于冠心病患者，现代药理研究已证明丹参能扩张冠状动脉，抗凝血，促进[38]纤溶，抑制血小板凝聚，抑制血栓形成，降低血脂；诸多动物整体实验研究发现不管是冠脉结扎所致的局部缺血再灌注或是急性高脂血症期心肌梗死再灌注造成的家兔、大鼠等心肌缺血再灌注损伤，丹参对其都具有很好的保护作用，且丹[39][40]参对冠状动脉结扎所致的缺血性心肌损伤也有较好的预防作用。ShiW等通过体外培养牛内皮细胞实验，结果发现丹参及丹参素具有一定的抗凝和纤溶作用，丹参能改善内毒素引起的内皮细胞凝血和纤溶功能障碍，它也可以抑制动脉粥样硬化的形成。丹参也有较强的镇静作用，它可以减少动物的自发性活动，让其来[41]自大脑皮层的自发电活动减弱。姜黄，味辛、苦，性温，主入肝、脾两经，具有破血通经，行气止痛的功效。现代研究显示姜黄中主要含有姜黄素类和挥发油等成分，具有抗炎、抗病毒，保[42][43]肝，抗氧化、降血脂、抗肿瘤等作用。赵琳琳等对大黄和姜黄不同配比降高血脂大鼠模型疗效研究发现，各实验组与对照组差异均有统计学意义，2:1组与1:1组及1:2组的HDL-C、LDL-C、CHO差异存在统计学意义，指出姜黄提取物具有降血脂作用，并说明大黄与姜黄以2:1的比例联合应用对血脂有较好的调节作[44]用。姜黄素还可有效减少血浆中肌酸激酶和乳酸脱氢酶的含量，也可使心肌细胞在缺血情况下减少其损伤，从而对心肌具有保护作用。白芍，味苦，性微寒，主人肝经，主要功效为养血调经、敛阴止汗、缓急止痛。白芍长于敛阴柔肝，平抑肝阳，兼能安脾，黄宫绣云:“血之盛者，必赖辛为之散，故川考号为补肝之气；气之盛者，必赖酸为之收，故白芍号为敛肝之液，27 收肝之气，而令气不妄行也。”其主要有效成分为芍药苷、芍药内酯苷、氧化芍药[45]苷等，它们被通称为芍药总苷具有镇静、镇痛、抗炎、保肝、调节免疫等活性。[46]邵继红等实验结果表明，白芍的主要活性成分白芍总甙对小鼠具有抗抑郁作用，白芍高、中、低剂量组都表现出了较强的抗抑郁作用。山楂，味酸甘、性微温，归脾、胃、肝经，具有消食化积、散瘀行滞之功，养生健身之效。《本草经疏》：“《本经》云其味酸气冷，然其能消食积，散瘀血，气非冷矣。⋯⋯山楂能入脾胃以消积滞，散宿血。”现代药理发现，山碴有强心、抗心律失常、扩张血管、降血压血脂作用，对痢疾杆菌及大肠杆菌有较强的抑制[47][48]作用。刘贵京等的研究发现，口服山植使冠心病患者血浆Hcy浓度逐渐降低，同时血浆TC、TG浓度也显著降低，第12周与治疗前相比有显著差异。说明山植能够降低血浆TC、TG，同时也证实了山植能降低血浆HCy浓度，在抗动脉粥样硬化作用中具有多靶点、多环节的优势。葛根，首见于汉代《神农本草经》，记载其味甘平而略带苦涩，具有清热、[49]止渴、生津、透疹、解毒、升阳止泻、醒脾解酒之功效。而作为一种传统中药，[50]主要功能成分包括异黄酮类化合物、葛根素、葛根甙类化合物、三萜皂甙等。[51]+侯晓敏等通过试验发现，葛根素对预收缩的冠状动脉血管环的舒张作用对高K或者血栓素A2类似物U46619具有浓度依赖性，且冠状动脉的舒张作用和钙激活的钾通道或内皮释放一氧化氮等生理反应会受到葛根素含量的影响。[26]党参，甘平，归脾、肺经，补中益气、健脾益肺。清代《本草从新》记载：党参“补中益气，和脾胃，除烦渴。中气微虚，用以调补，甚为平安。”清代《本草正义》记载：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气”。现代研究发现，党参对循环系统、神经系统等都有一定的影响，具有强心、抗休克、抗心肌缺血，改善血液流变性，促进造血功能，调节血压，镇静、催眠、抗惊厥，改善记忆等[52]作用。党参水提醇沉液可降低大鼠的全血黏度；党参醚提取液可显著降低血小[53]板聚集率，降低TXB2、6-keto-PGF1a的水平、提高纤溶活性。同时，从表3所示的处方药物组合间关联规则的结果可以看出，甘草在多种药物组合中出现的频率最高，正如陶弘景所言：“此草为众药之主⋯⋯经方中少有不用者，犹如香中有沉香也。”有国老帝师之称，言其非君而为君所宗。不仅如此，生甘草的清热之功强于炙甘草，因此，对于本病，朱教授更善于应用生、甘草与其他药物组合联用。说明常用药物主要为白术、黄芪、茯苓、泽泻等益气健脾药物，柴胡、白芍、丹参、姜黄等疏肝柔肝调肝养血活血药物，枳壳、半夏等理气化痰药物。3从核心药物分析冠心病合并抑郁症的基本病机导师在临证中遵循“勤研经典，衷中参西；辨病辨证，病证结合；尊崇经方，28 兼用时方”的原则，围绕病机之间的复合、兼杂、转化等关系及疾病病机演变规律进行探索研究，指导临床辨证施治。本研究结果提示，导师辨治冠心病合并抑郁症的核心药物主要为山楂、茯苓、柴胡、半夏、黄芩、枳壳、丹参、姜黄、白芍、葛根、党参、甘草，从核心药物的选用总结出导师从“六经”立论，认为“少阳枢机不利、三焦气机不畅”为本病的基本病机。而在临证中，导师在对冠心病合并抑郁症患者邪入少阳时治疗时，常在小柴胡汤原方基础上加减用药，效果颇佳，并深刻体会到在临床应用中剂量是保证疗效的主要方面，中医之秘在于量变，原方量安全有效。临床辨证符合即可用该方，深感小柴胡汤是解决冠心病合并抑郁症的一剂良方。3.1少阳枢机的生理“少阳主枢”源于《内经》，《素问·阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢，三经者，不得相失也”，吴崑曰：“太阳在表敷畅阳气，谓之开；阳明在里，受纳阳气，谓之阖；少阳在表里之间，转斡阳气，[55]犹枢轴焉，故谓之枢”。其中“枢”的含义，《说文解字》“枢，户枢也”，《易·系辞》“制动之主日枢机”，“户枢”指转轴，其功能如门之转轴，开则外，合则内。主“制动”，表明“枢”有制约事物运动的功能。三阳离合论，“太阳为开”是阳气逐渐散发于外，“阳明为阖”为阳气缓蓄于内，“少阳主枢”可称作是阳气在内外之间，主宰内外离合的作用，张景岳提到：“少阳为枢，可称作是阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”在《辞海》中，枢机的解释是“事物运动的关键”。如此观之，作为气机交接转枢之地，枢机的功能是枢转气机，确保气机可以出入正常，升降自如，开阖有度。历代医家对少阳主枢极其重视，张志聪谓“舍枢不能开阖，舍开阖不能转榆”，伤寒大家刘渡舟指出：“少阳经络行于身侧，居于太阳阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之阖，从而起到枢机的作用”。少阳为阳气初生，能使阳气出入表里，表里内外阳气之盛衰亦随之变化，三阳经开阖枢气化作用，与少阳枢机密不可分，阳明的阳气应该内蓄，如此太阳的阳气才可以外达，另外，太阳在表的上行外达，则会有阳明在里的内行下达；这个过程是因为少阳的枢转，才可以使得内外阳气得到协调，利用一开一阖与枢转载其中的配合，才可以维持升降出入，并且才可以协调人体的气化功能。这就是三阳经分之为三，合之为一的道理。开合出入之会互义也就是开、合、枢。在三阳之中，将少阳当作是根本，由于太阳属膀胱，属小肠，作为津液所藏之所膀胱，由于得到了少阳之气才可以出现水道通畅协调，小肠主泌别清浊，由于少阳之枢得以出现食物传化；阳明属胃，属大肠，阳明属胃，属大肠，阳明胃腑是仓廪之官，得少阳之助才可受纳水谷，阳明大肠得少阳之气才可排泄糟粕。胆主枢运转如常，三焦经气则运行畅达，此升发在胆，启动枢机与脏腑之联系，三焦维持枢29 运之畅达。胆喜清净恶抑郁而主决断，升发阳气，布施相火，推动三焦之气化。三焦为水腑，胆为气腑，相火敷布熏蒸，气散水行，两者共同维持着周身气机及水液的输布、运转、代谢等，共为少阳枢机。少阳为枢，其机理一则可枢转邪气，将阳明或少阳之邪通过经脉，枢转到太阳而使邪解；二可调畅气机，畅达周身气机之运行；三则通调水道，能使三焦通利，促进津液代谢正常；四则升发输布相火，为脏腑机能启动之源。3.2少阳枢机的病理及其与冠心病合并抑郁症的关系少阳主枢，抒发调节人体一身之阳气，不郁不结，外可以达阳于表，充卫抗邪，内可以调和气机，为了能够得到三焦畅通，若卫气不固，腠理稀疏，外邪侵袭，犯及少阳，对少阳之功能活动将会产生一定的影响，这就是枢机不利。少阳为病，枢机失运，主要有其四大特征，第一，经腑同病的特征，第二，易化火、易气郁；第三，易生痰生饮；第四，易合并有太阳、阳明与太阴之气不和的特征。少阳病理变化的本质，不离“郁”这一特性，是一个具有内在联系的病变整体，病变的核心在于枢机失运，另外，胆与三焦病理可以相互影响，而且还可同时存在枢机失运的不同病理演变，所以，少阳病还可能会出现水结、气滞、火郁、寒热虚实，并且还可以相互交错。而气机升降正常及水谷津液的正常代谢都与胸痹和郁证密切相关，故而少阳枢机不利所导致的各种病理因素在一定条件下都可成为胸痹和郁证的致病因素。阳气郁闭，正气郁滞，三焦失畅，造成了正气的郁遏与邪气的稽留，相持于此，形成半表里之症候。故而临床中会出现口苦、咽干、目眩、胸胁苦满等少阳病症候；而研究所得的核心处方是由经方小柴胡汤加减化裁所得，方证病机亦相类似，重在枢转气机，开郁利胆，其特点是寒热并用，功补兼施，有疏利三焦气机、调节上下升降、宣通内外、运行气血之功。少阳枢机太过的话，那么升散逐渐向外越，不及的话，那么太阳之气不可以外达，还有可能内陷而成结胸，一则会痹阻心脉导致胸痹之症候，二则可出现情志状态的进一步恶化，郁证的表现进一步加重，对人体表里阴阳的失调产生进一步的影响。因此，冠心病合并抑郁症的辨治重在和解少阳，调畅气机，故而取柴胡轻清升发少阳之气，引领病邪趋“左半边”少阳经、厥阴经走势；俾使“热化”病邪从腠理膲膜之“原”空隙管道祛逐排除。半夏降里逆之气而化痰饮，顺气散邪；少阳病本血弱气尽，故用党参、甘草补内虚；调和少阳之枢，开合得宜，有收有散、有攻有补。脾胃为后天之本，化生气血，供养全身脏腑及脾胃升降之枢正常，是少阳枢纽功能正常发挥的物质基础；少阳枢纽通利又能助脾胃运化，促进气血津液的化生，然脾胃居中州，而司升降；肝脾左升而肺胃右降，胃腑降则胆腑亦能通降，脾健则少火生发亦随之而条达，因此脾胃之枢的协调与否能直接影响到30 少阳之枢，因此在所有用药中，茯苓的频率也居于高位，少阳与脾胃之枢两者在[54]功能上相互协调，相辅相成。4从核心药物配伍挖掘朱翠玲教授辨治冠心病合并抑郁症的临证特色从本研究中提取获得的药物关联规则网络展示图可知（图6），导师治疗冠心病合并抑郁症的常用处方多为经方、时方。如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加减、逍遥散、四逆散、归脾汤、酸枣仁汤、半夏泻心汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤加减等。在251例病案，648诊次中涉及用药182味，体现了用药的集中性，侧面反映了辨证的精确性。使用频次排在前10位的药对为：山楂-甘草、茯苓-甘草、茯苓-山楂、柴胡-甘草、柴胡-山楂、丹参-甘草、枳壳-甘草、丹参-山楂、枳壳-山楂、半夏-甘草、柴胡-茯苓，结合两部分信息，可提炼出朱翠玲教授治疗冠心病合并抑郁症的处方特点为以柴胡、半夏、黄芩、枳壳、茯苓、丹参、姜黄、白芍、山楂、甘草、葛根、桂枝等为核心，药物大多出自小柴胡汤方药之中，此方正契合本病少阳枢机不利，三焦气机不畅的病机特点，以和解少阳，调畅气机为主要治则，同时兼以补虚，处方中还体现了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之治未病辨治思想及“气血同治”的整体观；薤白、桂枝；僵蚕、姜黄、蝉蜕；太子参、麦冬、五味子；川芎、延胡索、当归；黄芪、桂枝、葶苈子、益母草五个组合内药物和组合外药物之间的关联度最高，五个组合内药物和组合外药物之间的关联度最高，反映了导师临床辨证冠心病合并抑郁症擅用和解少阳，调畅气机的治法，兼以活血化瘀、除湿化痰、宣痹通阳、补益气血。临证中常加黄芪、姜黄、僵蚕、蝉蜕、当归等品，以助力小柴胡汤合逍遥散之益气健脾、疏风清热、升清降浊、通调血脉，使肝胆气机得以条畅，脾胃升降复常，寒热得除，则疾病自愈。除此之外，冠心病合并抑郁症临床胸阳不振、痰浊壅盛及气阴两虚症状也较为常见，若辨证为胸阳不振，痰瘀互结型，常加瓜蒌、薤白等药物通阳散结，豁痰宽胸；若为气阴两虚型，常加麦冬、党参、太子参、北沙参、五味子等药物养阴生津，若偏于阴虚者，常加滋水清肝饮加减以滋肝阴、补肾阴；若瘀血较重者，常加延胡索、川芎、三棱、莪术等行气破血化瘀药物；若失眠较重者，常加酸枣仁、龙骨、茯神、栀子、淡豆豉、竹茹等清心宁心安神之品。以上研究结果印证了导师临床辨治冠心病合并抑郁症主要以小柴胡汤加减为主方，常配伍应用茯苓-白芍、姜黄-山楂以及栀子-豆豉三个主要药对。同时，在此基础之上，导师总结出了治疗本病的新方之加味小柴胡汤，今后将在大量临床经验积累的基础上，按照新药研发的标准和程序，开展相关的成药性研究，为将来将此开发为治疗冠心病合并抑郁症的临床新药奠定基础，同时，也是使长期的临床治疗经验，通过规范的基础研究，再次回归至临床，从而提高冠心病合并抑郁症的临床治疗水平，改善此类患者的生活质量。31 5不足与展望虽然此次研究对导师的临床经验总结有一些成果，但导师的著作及门诊病历数据库中庞大浩瀚的数据，仍然有更进一步深入挖掘、探索的空间，此外，目前该病例数据库若能扩充加入其著作中所涉及的数据就会更加完善。32 结论1朱翠玲教授主要临证经验：勤研经典，衷中参西；辨病辨证，病证结合；尊崇经方，兼用时方。2辨治冠心病合并抑郁症的核心药物为：柴胡、半夏、黄芩、枳壳、茯苓、丹参、姜黄、白芍、山楂、甘草。3病机特点以少阳枢机不利，三焦气机不畅为要。4注重从和少阳而治的角度出发，疏利肝胆、调畅气机，兼以活血化瘀、除湿化痰、宣痹通阳、补益气血。5疏肝不忘柔肝，培土以固其本，尤为注重三焦气机的升降，肝阴、肝血的顾护。6以调理气机为中心多脏并调，以达气机调畅，气血冲和的理想状态。33 第三部分典型验案病案一患者宋某某，男，58岁，2015年12月11日上午首诊主诉：间断胸闷10年，加重10余天首诊：患者10年前劳累后出现胸闷、心慌，汗出，持续约数2-5分钟，休息后可明显缓解，患者未予重视。此后，胸闷、心慌症状在活动或劳累后频繁出现，均未系统规范治疗。患者于1月前在本院门诊行冠脉CTA检查提示左冠状动脉主干及前降支近段低密度及高密度斑块形成，管腔中、重度狭窄（最狭窄处约70%-80%）。10天前患者活动后胸闷、心慌症状加重，偶伴有胸痛不适，持续时间不固定。现症见：胸闷，心慌，心烦，头晕、口干，口苦，纳可，眠差，入睡困难，小便正常，大便干，4-5日/次。评估汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分为37分，为重度抑郁。既往史：高血压病史10年，最高166/100mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，平素血压控制尚可。否认高脂血症、糖尿病病史。舌质暗红，苔黄腻，舌下脉络迂曲偏暗，脉弦滑。处方：柴胡15g黄芩12g清半夏12g茯苓15g枳壳12g丹参20g白芍15g姜黄12g葛根20g僵蚕12g龙骨20g大黄5g天麻15g钩藤15g山楂20g甘草6g7付，水煎服，日一付，早晚分服，忌食生冷，避免剧烈运动。二诊2015年12月19日上午：患者服药7日后，胸闷、心慌、头晕症状较前改善，仍有心烦，口干、口苦，眠差，入睡困难，纳可，二便正常。舌质暗红，苔腻，脉滑。处方：上方去天麻、钩藤、葛根、僵蚕、大黄，加生地15g百合15g姜黄10g太子参15g酸枣仁20g栀子12g淡豆豉15g。7付，水煎服，日一付。三诊2016年1月18日上午：患者上方辨证加减坚持服药1月余，胸闷、心慌、心烦症状较前明显改善，无明显胸痛，睡眠质量较前明显好转，时有口干、口苦。纳可，眠一般，大便稍干，小便正常。舌质暗，苔白腻，脉滑。处方：上方去酸枣仁、太子参、百合、姜黄，加瓜蒌20g薤白12g僵蚕12g。7付，水煎服，日一付。患者上方服药7日后，口干、口苦症状明显好转，纳眠可，二便正常。余未诉明显不适，再次评估汉密尔顿抑郁量表（HAMD）得分为20分，属轻度。后守34 上方辨证加减服药巩固治疗。半年后电话随访，病人诉胸闷、心慌、心烦急躁等症状未发作。按语：本例患者以“间断胸闷10年，加重10余天”为主诉，辨病属“胸痹”范畴，同时结合患者平素心烦易怒，且HAMD量表评估属重度抑郁范畴，故而本例患者西医诊断应为“冠心病合并抑郁”。首诊以典型的活动后即胸痛为主要症状，结合口苦、口干、头晕的临床表现，《伤寒论》少阳病提纲为“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”考虑为少阳枢机不利，兼有瘀血，以和解少阳，疏利气机，活血化瘀为法，故而方中选用柴胡既清透少阳胆热，又疏利少阳胆气，以黄芩清泻半里之少阳胆热，使胆热从内而彻；《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中有说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以此应有见胆之病，知胆传胃，当先和胃；《伤寒论》第96条曰：“伤寒五六日，⋯⋯，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕⋯⋯”也提示有少阳胆气犯胃之证，故而用茯苓健脾渗利；以半夏降泄浊气，醒脾和胃；方中不仅有小柴胡汤清解少阳气机之功，还有四逆散疏肝解郁，调理气机之效；其中以白芍敛阴柔肝，泻肝缓急，和血通痹，固藏肝血，与柴胡相伍，一疏一敛；以枳壳行气导滞，解郁降逆，与柴胡同用，一升一降，调理气机；同时，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，故而有丹参、姜黄、山楂活血化瘀。以令气机运行通畅，体现了导师临床用药的整体观念。病案二秦某，男，63岁，2016年6月4日初诊主诉：阵发性胸闷、胸痛3年现病史：患者3年前情绪激动时出现胸闷、胸痛，伴心慌气短，持续约数2-5分钟，休息后可缓解，未予重视及系统规范治疗。此后，胸闷、心慌症状在活动反复出现。遂于2015年在本院行冠脉造影提示前降支近段管腔狭窄60%。现症见：胸胁苦满，口干口苦，心烦，纳可，眠差，二便调。舌质红，舌体大，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。BP：124/70mmHg，评估汉密尔顿抑郁量表（HAMD）得分为18分，为轻度抑郁。患者以“胸闷、胸痛3年”为主诉，根据舌苔脉象，四诊合参，辨病属中医“胸痹”范畴，辨证为“肝郁脾虚”，且根据患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分结果为轻度抑郁，故治疗以“和解少阳，疏利气机”为主，并进行思想开导，嘱其放松心情，适量运动等。具体处方如下：柴胡20g黄芩10g人参6g清半夏15g茯苓20g白术15g姜厚朴15g白芍12g姜黄12g郁金12g炒酸枣仁20g山楂20g甘草6g菊花15g瞿麦15g35 10付，水煎服，日一付，早晚分服2016-06-15复诊：经上述开导并服用上方10剂后，患者诉胸痛症状较前明显好转，胸胁苦满及口干苦症状较前明显减轻，纳可，睡眠好转，二便调。舌质淡红，苔白，脉弦。BP：120/72mmHg处方调整如下：守上方加炒苍术8g，续服7剂。服用上方7剂后患者诉主症消失，再次进行HAMD抑郁评分结果恢复正常。按语：导师在临床诊疗过程中采用六经辨证，根据舌苔脉象，四诊合参，辨证属少阳病。足少阳胆经循胸部胁肋，情志不畅导致少阳经气不利，可表现为胸胁苦满，日久郁而化热，热扰心神则见心烦不寐，胆火上犯于口则见口干口苦。脾胃为气机升降之枢纽，胆气上逆影响胃之和降，故出现纳差，内有郁热则见舌质红，郁热蒸发胃中湿气上乘于口则见苔白腻。故辨证属少阳枢机不利，三焦气机不畅，导致心神不宁。治以和解少阳，调畅少阳经气，宁心安神而愈，方用小柴胡汤加减，方中柴胡、黄芩和解少阳，姜黄、郁金行气活血，通利经脉，清半夏、厚朴及山楂降逆和胃，茯苓、白术健脾祛湿以调理中焦，肝脏体阴而用阳，故佐以白芍柔肝养血，酸枣仁养血宁心安神，瞿麦通利小便，祛湿邪，再加菊花透散郁热，甘草调和诸药。二诊效不更方，稍加苍术健脾化湿。本案例，导师精当辨证，法取仲景，守法但不拘于方，辨证施药疗效显著。36 致谢三年的研究生学习生涯即将结束，回首往昔，无论在生活和学习上，还是在临床中，都让我成长了很多，让我收获了亲情、友情、师生情，这三年让我受益匪浅，这也将成为我人生中最宝贵的财富。在此，对所有关心我、帮助我、指导我的每一位良师益友表示最真诚的感谢。首先，本论文能够顺利完成，离不开导师朱翠玲教授的亲切关怀和悉心指导。导师实事求是的科学态度，迎难而上的治学精神，兢兢业业的工作作风，深深的激励鼓舞着我。不仅在学术上给予我谆谆教导，同时在生活中也给予我无微不至的关怀。老师高尚的医德、渊博的学识，都将是我一生学习的榜样。特别感谢孙彦琴老师、闫奎坡博士在研究生三年期间给予我的关心和照顾，他们不仅是良师，更是益友，无论在临床中，还是在科研上都给予我很多的指导和鼓励，是他们的信任让我在临床中得到了锻炼，也收获了很多，他们认真负责、不辞辛苦的工作态度更是我学习的榜样。感谢已经毕业步入工作岗位的师兄、师姐们，感谢仍在学校发奋图强的师弟、师妹们，感谢他们在生活和学习上给予我的莫大关心和无私帮助，也让我的研究生生活充满了温暖和欢乐。感谢河南中医药大学一附院心脏中心全体医护人员的帮助和鼓励。感恩父母，给予我比山高、比海深的亲情，感恩父母，为我付出的所有，感恩父母，给予我默默无闻的关怀和支持。最后，感谢在百忙之中能够抽出宝贵时间来审阅本论文的各位专家教授，感谢各位老师和专家们对我的论文提出的宝贵意见。37 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附录附录1朱翠玲教授辨治冠心病合并抑郁症的临床经验及用药规律分析基线调查表（CaseReportForm）患者编号：患者姓名：患者姓名缩写：门诊ID号：就诊日期：调查日期：河南中医药大学41 第一部分基本信息A1出生日期年月日年龄：A2性别口男口女A3民族口汉族口回族口满族口其他，请说明A4婚姻状况口已婚口单身口丧偶口离异口农民口工人口公务员/干部口商业人员口离退休A5职业口个体工商者口司机口学生口不详A6文化程度口文盲口小学口中学/中专口大专/大学口研究生A7身高：cm体重：Kg口1年以内口1年~5年A8患病时间口5年~15年口15年以上B1高血压口是口否口不详B2高脂血症口是口否口不详B3糖尿病口是口否口不详B4吸烟口是口否口不详B5缺血性脑卒中口是口否口不详B6冠心病家族史口是口否口不详，若是，早发冠心病家族史：口是口否B7心力衰竭史口是口否口不详B8PCI史口是口否口不详，若是，最近日期：B9CABG史口是口否口不详，若是，最近日期：B10外周血管病史口是口否口不详B11慢性肾功能不全口是口否口不详，若是，是否正在进行透析：口是口否42 B12消化道溃疡史口是口否口不详B13COPD口是口否口不详B14脑出血史口是口否口不详，若是，最近日期：B15其他第三部分院内信息及辅助检查C1主诉C2诱因口劳累口情绪激动口饱食□受寒C3症状C4舌脉C5心电图心肌缺血表现：口是口否口未做C6心脏超声□室壁运动异常口无口未做C7颈动脉超声口粥样硬化斑块形成□无口未做C8冠脉狭窄程度口<50%口>50%口未做或不详C9血常规C10血脂血糖C11肝功能C12肾功能C13其他第四部分初步诊断D1西医诊断D2中医诊断D3中医证型第五部分治疗方面E1初诊E2复诊43 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）1抑郁情绪012342有罪感01233自杀012344入睡困难0125睡眠不深0126早醒0127工作和兴趣012348阻滞012349激越0123410精神性焦虑0123411躯体性焦虑0123412胃肠道症状01213全身症状01214性症状01215疑病0123416体重减轻01217自知力0218日夜变化A．早012B．晚01219人格或现实解体0123420偏执症状0123421强迫症状01222能力减退感0123423绝望感0123424．自卑感01234总分：标准：总分＜8：正常；8~20：可能有抑郁症；20~35：肯定有抑郁症；＞35：严重抑郁症【项目和评分标准】HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法。各级的标准为：（0）无；（1）轻度；（2）中度；（3）重度；（4）极重度。少数项目采用0～2分的3级评分法，其分级的标准为：（0）无；（1）轻～中度；（2）重度。1.抑郁情绪：（1）只在问到时才诉述；（2）在访谈中自发地表达；（3）不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪；（4）病人的自发言语和非语言表达（表情，动作）几乎完全表现为这种情绪。2.有罪感：（1）责备自己，感到自己已连累他人；（2）认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；（3）认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；（4）罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。3.自杀：（1）觉得活着没有意义；（2）希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；（3）消极观念（自杀念头）；（4）有严重自杀行为。4.入睡困难（初段失眠）：（1）主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡。（要注意平时病人入睡的时间）；（2）主诉每晚均有入睡困难。5.睡眠不深（中段失眠）：（1）睡眠浅，多恶梦；（2）半夜（晚12点钟以前）曾醒来（不包括上厕所）。44 6.早醒（末段失眠）：（1）有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡（应排除平时的习惯）；（2）早醒后无法重新入睡。7.工作和兴趣：（1）提问时才诉述；（2）自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动；（3）活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时；（4）因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务（注意不能凡住院就打4分）。8.阻滞（指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退）：（1）精神检查中发现轻度阻滞；（）精神检查中发现明显阻滞；（3）精神检查进行困难；（4）完全不能回答问题（木僵）。9.激越：（1）检查时有些心神不定；（2）明显心神不定或小动作多；（3）不能静坐，检查中曾起立；（4）搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇。10.精神性焦虑：（1）问及时诉述；（2）自发地表达；（3）表情和言谈流露出明显忧虑；（4）明显惊恐。11.躯体性焦虑（指焦虑的生理症状，包括：口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗）：（1）轻度；（2）中度，有肯定的上述症状；（3）重度，上述症状严重，影响生活或需要处理；（4）严重影响生活和活动。12.胃肠道症状：（1）食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食；（2）进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。13.全身症状：（l）四肢，背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦；（2）症状明显。14.性症状（指性欲减退，月经紊乱等）：（1）轻度；（2）重度；（3）不能肯定，或该项对被评者不适合（不计入总分）。15.疑病：（1）对身体过分关注；（2）反复考虑健康问题；（3）有疑病妄想；（4）伴幻觉的疑病妄想。16.体重减轻：按病史评定：（1）患者诉述可能有体重减轻；（2）肯定体重减轻。按体重记录评定：（1）一周内体重减轻超过0.5公斤；（2）一周内体重减轻超过1公斤。17.自知力：（0）知道自己有病，表现为抑郁；（1）知道自己有病，但归咎伙食太差，环境问题，工作过忙，病毒感染或需要休息；（2）完全否认有病。18.日夜变化（如果症状在早晨或傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分）（早上变化评早上，晚上变化评晚上）：（1）轻度变化：晨1、晚1；（2）重度变化：晨2、晚2。19.人格解体或现实解体（指非真实感或虚无妄想）：（1）问及时才诉述；（2）自然诉述；（3）有虚无妄想；（4）伴幻觉的虚无妄想。20.偏执症状：（1）有猜疑；（2）有牵连观念；（3）有关系妄想或被害妄想；（4）伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。45 21.强迫症状（指强迫思维和强迫行为）：（1）问及时才诉述；（2）自发诉述。22.能力减退感：（l）仅于提问时方引出主观体验；（2）病人主动表示有能力减退感；（3）需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生；（4）穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助。23.绝望感：（1）有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受；（2）持续感到“没有希望”，但解释后能接受；（3）对未来感到灰心、悲观和失望，解释后不能解除；（4）自动地反复诉述“我的病好不了啦”诸如此类的情况。24.自卑感：（1）仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）；（2）自动地诉述有自卑感；（3）病人主动诉述；“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者只是程度上的差别；（4）自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况。46 附录2文献综述冠心病合并抑郁症的治疗进展摘要：冠心病是当今世界上致死率最高的疾病之一，而抑郁症作为冠心病的独立危险因素，在冠心病病人中发生率明显升高。本文将从药物治疗、心理治疗、运动康复治疗等方面，将有关冠心病合并抑郁症的相关治疗进行综述。关键词：冠心病抑郁症治疗进展冠心病合并抑郁症是临床常见病，而且冠心病合并抑郁的发病率也在逐年升高。在美国急性冠脉综合征的患者中，每年有超过1700万的人口存活下来，这[1]个数字平均以每年120万的比例逐年增加这些病人中，2/5的病人合并有抑郁症[2]状，并且出院后抑郁症状持续存在。《中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》表明，心血管病人伴发抑郁率为22.8%，且女性发病率高于男性。心血管医生对抑郁症患者诊断率为3.7%，对抑郁障碍患者治疗率更[3]低，平均为2.4%。近年来，人们对冠心病的传统危险因素(如吸烟、饮酒、过度劳累、高血压、高脂血症、高血糖等)日益重视，并采取了多种治疗手段进行干预，其主要治疗目的是减低抑郁症和冠心病共病患者的发病率和死亡率，但是目前尚没有明确的试验研究表明抗抑郁治疗能够改善急性冠脉综合征患者的预后。目前冠心病患者的抗抑郁治疗主要有药物、心理、运动康复疗法及健康教育等。现综述如下：1药物治疗目前抗抑郁治疗的药物主要有传统的三环类抗抑郁药物/单胺氧化酶抑制剂及新型的抗抑郁药物如选择性5-HT再摄取抑制剂等抗抑郁药物，SSRI类具有较好的心血管系统安全性，故被推荐为治疗冠心病伴发抑郁症的首选药物。一些小[4-5]规模的试验证实此类药物可以降低血小板活性，显著改善伴有抑郁症的心肌梗[6-7][8-10]死后患者的心率变异性与炎症因子水平。当然，使用需同时评估药物对心脏的影响，多项临床研究发现三环类抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂可增加抑郁症患者冠心病发病风险，比如引起心率加快，诱发心律失常、延长QT间期等不良反应，而限制了其临床应用。而新型抗抑郁药物选择性5-HT再摄取抑制剂主要[11]通过选择性阻断5-HT再摄取发挥作用。赵清珍等通过对西酞普兰治疗冠心病合并抑郁患者的疗效观察，发现此药不仅可以改善患者的抑郁症状，还能显著降低高敏C反映蛋白，降低心血管事件的发生，并且指出西酞普兰的安全性。47 2心理治疗目前循证证据较多的有关抑郁症急性期有效的心理治疗方法包括认知行为治疗(CBT)、人际心理治疗(IPT)和行为心理治疗（如行为激活），这些对轻到中度抑郁症的疗效与抗抑郁药相仿，但对严重的或内源性抑郁往往需与药物治疗合用。对于慢性抑郁，CBT和IPT的疗效可能差于药物治疗，但在急性期，心理治疗可能有助于改善慢性患者的社交技能及其与抑郁相关的功能损害。一项最近的Meta[12]分析显示，无论是单独使用IPT还是将其与药物疗法联合使用，IPT都能够有效治疗抑郁症。加强冠心病人康复(ENRICHD)试验是专门针对冠心病合并抑郁患者非药物治疗的研究，它入选了2481名同时伴有抑郁和或低社会支持度的心肌梗死[13]患者。研究者针对每位患者制定个性化的认知行为治疗方案。在心肌梗死后2-3周开始，在6个月内进行平均11个疗程的治疗。结果显示，认知行为干预治疗6个月后对患者进行评估其精神心理结果优于对照组。而且这一研究的事后分析发现，尽管成功治疗抑郁与患者心血管事件危险度的降低无明显关系，但抑郁实际[14]上是心肌梗死后死亡的独立危险因素(HR2.4，95%，CI1.2-4.7)。3运动康复治疗心脏运动康复的主要目的是促进患者回归正常生活，并且预防心脏事件的发生，鼓励患者进行生活方式的改变。而把规律的运动训练作为心脏康复治疗的主要措施是通过对心脏病患者机体状况的考察，和进一步认识到运动训练可以治疗心血管疾病而展开的。以运动为核心的心脏康复对心血管的有益作用，已从整体、器官、细胞和分子水平进行了广泛和深入的研究适度锻炼有利于血压、血脂等危[15]险因素的控制，减轻心血管疾病导致的精神压力，改善抑郁症状。Naci等进行的一项Meta分析表明，在冠心病二级预防中，运动带来的生存获益与药物干预基本相似。但目前关于冠心病合并抑郁患者运动治疗的大规模临床随机对照试验仍[16]十分有限，Trivedi等研究发现，对绝大多数久坐不动的重度抑郁症患者来说，以医生处方的锻炼作为药物治疗的补充方法，能有效缓解病症，而且锻炼量越大，症状缓解程度越高。4其他治疗方法现代医家有很多对冠心病合并抑郁患者中医药疗效的研究。张艳教授认为其最根本的病机是“气虚血瘀”，治疗当以“益气活血”为原则，并对稳定型冠心病合并抑郁症患者应用益气活血方(黄芪、丹参、川芎、瓜蒌、薤白、柴胡、白芍、[17]龙骨、牡蛎、合欢皮、炒枣仁、炙甘草)取得满意疗效。彭金祥等取例受试者，内服双心汤(柴胡、香附、川芎、降香、郁金、合欢皮、甘松等)治疗后与对比组相较汤药组患者胸闷痛缓解总有效率更高，抑郁评分下降更大，抑郁、焦虑缓解[18]程度显著，中医证候评分明显下降，差异均有统计学意义。苏建文等指出四逆[19]汤可以提高经皮冠状动脉术后冠心病患者的生活质量。杨秀娟等针刺奇经穴为48 主治疗抑郁症20例，总有效率90%，与同期使用西药阿米替林治疗21例的疗效[20]相比较无显著差异。叶国传等治疗中风后抑郁30例，取风府、百会、风池、大椎、上印堂，针刺每周3次，治愈5例，显效9例，有效8例，无效3例，总有效率90%。5结语抑郁是冠心病发生的独立危险因素，但两者间相互联系的很多机制还不是很清楚，有待大量的临床及试验研究，此外，目前尚没有明确的试验研究表明抗抑郁治疗能够改善急性冠脉综合征患者的预后，但抗抑郁治疗可以缓解患者抑郁症状，增加冠心病患者治疗依从性，纠正不良生活习惯，有利于冠心病的预防。目前面临的问题是很多医生不能有效识别躯体疾病合并抑郁情绪，需要更加健全的健康护理模式来改善抑郁症患者的抑郁症状，同时降低心血管事件的发生率及患者的死亡率。参考文献：[1]LLOYD-JONESD,ADAMSRJ,BROWNTM,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics-2010update:areportfromtheamericanheartassociation[J].circulation,2010,121(7):e46-e215.[2]CARNEYRM,FREEDLANDKE.Depressioninpatientswithcoronaryheartdisease[J].AmJMed,2008,121(11):S20-S27.[3]MusselmanDL,MarzecUM,ManatungA,etalPlateletreactivityindepressedpatientstreatedwithparoxetine:preliminaryfindings[J].ArchGenPsychiatry,2000,57:875-882.[4]SerebruanyVL,GlassmanAH,MalininAI,eta.lPlatelet/endothelialbiomarkersindepressedpatientstreatedwiththeselectiveserotoninreuptakeinhibittorsertralineafteracutecoronaryevents:theSertralineAntiDepressantHeartAttackRandomizedTrial(SADHART)PlateletSubstudy[J].Circulation,2003,108:939-944.[5]胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理--“双心医学”模式的探索[J].中国临床医生,2006,34(5):2-3.[6]McFarlaneAM.Effectofsertralineontherecoveryrateofcardiacautonomicfunctionindepressedpatientsafteracutemyocardialinfarction[J].AmHeartJ,2001,142:617-623.[7]KhaykinY,DorianP,BakerB,eta.lAutonomiccorrelatesofantidepressanttreatmentusingheartratevariabilityanalysis[J].CanJPsychiatry,1998,43:183-186.[8]MaesM,MeltzerHY,BosmansE,etalIncreasedplasmaconcentrationsofinterleukin-6,solubleinterleukin-6,solubleinterleukin-2andtransferinreceptorinmajordepression[J].JAffectDisord,1995,34:301-309.[9]MikovaO,YakimovaR,BosmansE,eta.lIncreasedserumtumornecrosisfactoralphaconcentra49 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